Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u màng não xương đá mặt dốc bằng đường mổ qua xương đá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN PHONG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
U MÀNG NÃO XƯƠNG ĐÁ - MẶT DỐC
BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA XƯƠNG ĐÁ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN PHONG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
U MÀNG NÃO XƯƠNG ĐÁ - MẶT DỐC
BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA XƯƠNG ĐÁ
Chuyên ngành: Ngoại- Thần Kinh và Sọ Não
Mã số: 62.72.07.20

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Trương Văn Việt
2. PGS.TS Trần Thò Liên Minh

TP Hồ Chí Minh – Năm 2012


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng
tôi. Các số liệu và kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Phong


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1.

3

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UMNXĐMD

1.1.1. Lòch sử nghiên cứu điều trò UMNXĐMD trên thế giới

3

1.1.2. Lòch sử nghiên cứu điều trò UMNXĐMD trong nước

4

1.2.

5

GIẢI PHẪU XƯƠNG THÁI DƯƠNG

1.2.1. Phần trai

7

1.2.2. Phần nhó

8

1.2.3. Phần chũm

9

1.2.4. Phần đá

10


1.2.5. Vùng xương đá mặt dốc

12

1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA UMNXĐMD

14

1.3.1. Liên quan giữa u với xương sọ

14

1.3.2. Liên quan giữa u và não

15

1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC UMNXĐMD

15

1.4.1. Đặc điểm lâm sàng

15

1.4.2. Hình ảnh học thần kinh

17

1.5.

GIẢI PHẪU BỆNH U MÀNG NÃO

22

1.6.

ĐIỀU TRỊ UMNXĐMD

24

1.6.1. Lựa chọn bệnh nhân và điều trò

24

1.6.2. Các đường mổ qua xương đá và thuật ngữ

29

1.6.3. Lựa chọn đường mổ

32

1.6.4. Lưu đồ lựa chọn bệnh nhân UMNXĐMD

35

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

36

2.1. Đối tượng nghiên cứu

36

2.2. Phương pháp nghiên cứu

36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

36

2.2.2. Cỡ mẫu

36

2.2.3. Phương pháp thực hiện

36

2.2.4. Phương pháp khảo sát triệu chứng

37

2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá

40


2.2.6. Lưu trữ và xử lý số liệu

45

2.2.7. Kỹ thuật mổ đường qua xương đá

45

2.2.8. Theo dõi dài hạn và tái khám

51

Chương 3: KẾT QUẢ

52

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA UMNXĐMD 52
3.1.1. Đặc điểm dòch tễ học

52

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng

54

3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh học

57

3.2. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

59

3.2.1. Các đặc điểm chung của phẫu thuật

59

3.2.2. Các đặc điểm trong lúc phẫu thuật

60

3.2.3. Kết quả điều trò ngắn hạn

62

3.2.4. Kết quả phân loại mô học

64

3.3. CÁC BIẾN CHỨNG DO PHẪU THUẬT

65

3.3.1. Biến chứng tổn thương dây sọ

65

3.3.2. Các biến chứng khác

66

3.4. THEO DÕI SAU MỔ

67

3.5. MỘT SỐ BỆNH ÁN MINH HỌA

68


Chương 4: BÀN LUẬN

73

4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC

73

4.1.1 Các đặc điểm dòch tễ học

73

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng

76

4.1.3. Chẩn đoán hình ảnh học

82

4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

88

4.2.1. Chỉ đònh phẫu thuật

88

4.2.2. Lượng máu mất

89

4.2.3. Kỹ thuật mổ

90

4.2.4. Kết quả phân loại mô học

96

4.2.5. Kết quả điều trò ngắn hạn

96

4.3. BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

98

4.3.1. Biến chứng tử vong và dấu thần kinh khu trú

98

4.3.2. Biến chứng tổn thương dây sọ

99

4.4. KẾT QUẢ THEO DÕI DÀI HẠN

100

4.4.1. Kết quả lâm sàng

100

4.4.2. Xạ trò phối hợp

101

4.4.3. Lưu đồ điều trò UMNXĐMD

103


KẾT LUẬN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ Lục 1: Bảng câu hỏi nghiên cứu
Phụ Lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại Bệnh Viện Chợ Rẫy
Phụ Lục 3: Danh mục thuật ngữ Anh-Việt

105


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT
AICA

VIẾT ĐẦY ĐỦ
Anterior-Inferior Cerebellar Artery: Động mạch tiểu não
trước dưới

BA

Basilar Artery: Động mạch thân nền

CTSCAN

Computed Tomography: Chụp cắt lớp điện toán

DSA

Digital Subtraction Angiography: Chụp mạch máu xoá nền

GCS

Glasgow Coma Scale: Thang điểm đánh giá mức độ tri giác
bệnh nhân

GOS

Glasgow Outcome Scale: Thang điểm đánh giá mức độ hồi
phục của bệnh nhân

KPS

Karnofsky Performance Scale: Thang điểm đánh giá khả
năng hoạt động của bệnh nhân

MRA

Magnetic Resonance Angiography: Chụp mạch máu bằng
cộng hưởng từ

MRI

Mangetic Resonance Imaging: Cộng hưởng từ

ĐMQXĐ

Đường mổ qua xương đá

PICA

Posterior-Inferior Cerebellar Artery: Động mạch tiểu não
sau dưới

UMN

U màng não

UMNXĐMD U màng não xương đá mặt dốc
WHO

World Health Organization: Tổ chức y tế thế giới

GK

Xạ Phẫu Gamma Knife


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

TÊN BẢNG

TRANG

1

Bảng 2.1: Phân loại GOS

43

2

54

3

Bảng 3.1: Lý do nhập viện của 35 bệnh nhân UMNXĐMD
được phẫu thuật qua đường xương đá.
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng

4

Bảng 3.3: Tỷ lệ tổn thương các dây thần kinh sọ

56

5

Bảng 3.4 : Các đặc điểm hình ảnh MRI

57

6

Bảng 3.5 : Phân loại kích thước u

58

7

Bảng 3.6: Chiều ngang khối u

58

8

Bảng 3.7: Chiều dài u

59

9

Bảng 3.8: Chiều cao khối u.

59

10

Bảng 3.9: Số lượng máu truyền

60

11

Bảng 3.10: Mức độ lấy u

60

12

61

13

Bảng 3.11: Các mức độ lấy u theo phân nhóm có và
không xâm lấn xoang hang.
Bảng 3.12: Thang điểm Glasgow

14

Bảng 3.13: Bảng phân loại GOS bệnh nhân lúc xuất viện.

63

15

Bảng 3.14: Phân loại mô học

64

16

Bảng 3.15: Bảng biến chứng

66

17

Bảng 4.1: Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện của các
tác giả

77

56

62


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT
1

TÊN HÌNH

TRANG
5

2

Hình 1.1: Liên quan xương thái dương với các xương khác
ở hộp sọ
Hình 1.2: Sàn sọ nhìn từ trên

3

Hình 1.3: Xương thái dương trái (mặt ngoài)

7

4

Hình 1.4: Xương thái dương phải nhìn từ sau

8

5

Hình 1.5: Phần đá xương thái dương

11

6

Hình 1.6: Các cấu trúc trong xương đá

12

7

Hình 1.7: Phân chia 3 vùng mặt dốc

13

8

Hình 1.8: Hình ảnh MRI sọ não có tiêm thuốc tương phản

từ
Hình 1.9: Hình ảnh CTSCAN của UMNXĐMD

19

Hình 1.10: Hình DSA mạch máu não thì tónh mạch của
UMNXĐMD
Hình 1.11: Đường mổ qua xương đá

22

Hình 1.12: Nhìn từ trên xuống các đường mổ qua xương
đá sau và ngoài
Hình 2.1: Tư thế phẫu thuật

32

48

15

Hình 2.2: Đường mổ qua xương đá sau: phác họa các
đường mở màng cứng thái dương, trước xoang xích ma
Hình 2.3: Phần xương đá được cắt bỏ

16

Hình 2.4: Đường mổ qua xương đá saá

50

17

Hình 3.1: Minh họa bệnh nhân 1

69

18

Hình 3.2: Minh họa bệnh nhân 2

71

19

Hình 3.3: So sánh trước và sau mổ bệnh nhân 2

72

20

Hình 4.1: Phác đồ điều trò UMNXĐMD

9
10
11
12
13
14

6

20

30

46

49

104


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT

TÊN BIỂU ĐỒ

TRANG
52

3

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của 35 bệnh nhân
UMNXĐMD được mổ qua đường xương đa
Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ phân bố giới tính của 35 trường hợp
UMNXĐMD được phẫu thuật qua đường xương đá
Biểu đồ 3.3: Thời gian khởi phát đến khi nhập viện

4

Biểu đồ 3.4: Mức độ lấy u

61

5

Biểu đồ 3.5: Bảng phân loại GOS lúc xuất viện

63

6

Biểu đồ 3.6: Biến chứng tổn thương các dây thần kinh sọ.

65

7

74

11

Biểu đồ 4.1: phân bố tuổi của tác giả với các nghiên cứu
khác
Biểu đồ 4.2: So sánh về giới tác giả và một số nghiên
cứu khác
Biểu đồ 4.3: So sánh triệu chứng lâm sàng của tác giả
và các nghiên cứu khác
Biểu đồ 4.4: So sánh triệu chứng tổn thương dây sọ của

tác giả và các nghiên cứu khác
Biểu đồ 4.5: so sánh kích thước u với các tác giả

12

Biểu đồ 4.6 : So sánh mức độ lấy u các tác giả khác

94

13

Biểu đồ 4.7: So sánh GOS với các tác giả khác

98

14

Biểu đồ 4.8: So sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật với các tác
giả khác
Biểu đồ 4.9: So sánh các biến chứng tổn thương dây
sọvới các tác giả khác

99

1
2

8
9
10

15

53
55

75
79
81
84

100


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não xương đá - mặt dốc (UMNXĐMD) xuất phát trong khu
vực mặt dốc và đỉnh xương đá và có thể liên quan với phần trong lều tiểu
não, hố Meckel, hố sọ giữa, khu vực cạnh xoang hang và các lỗ thông của
các dây thần kinh sọ từ dây III đến dây XII. Loại u này thường chèn ép
thân não, có thể đẩy, ôm các dây thần kinh sọ, động mạch thân nền và
động mạch cảnh và các nhánh của chúng, có thể xâm lấn qua màng cứng
vào xương và xoang hang. Chính vì vậy, UMNXĐMD là loại u khó nhất về
mặt kỹ thuật đối với chuyên nghành phẫu thuật thần kinh.
UMNXĐMD là loại u phát triển chậm, chỉ gây các triệu chứng khi
khối u lan rộng và đạt đến kích thước đáng kể, nếu không điều trò sẽ dẫn
tới tử vong. Có hai vấn đề mà phẫu thuật viên gặp phải khi quyết đònh
điều trò UMNXĐMD là:
(1) đây là loại u lành tính về mặt mô học nên bệnh nhân vẫn có thể

sống thêm một thời gian dù không điều trò.
(2) phẫu thuật lấy u khó khăn với nhiều nguy cơ bò tổn thương thần
kinh thêm.
UMNXĐMD là loại u hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 3% đến 10% các
u màng não thuộc hố sau (0,3% – 1% các u màng não trong sọ)
[11],[12],[13],[14,[15],[24],[32],[43]. Tuy nhiên, tỷ lệ thực sự thì khó xác
đònh vì đây là loại u khó, chỉ được phẫu thuật tại một số ít các trung tâm
ngoại thần kinh chuyên về phẫu thuật sàn sọ. Các đường mổ sàn sọ sau
hoặc ngoài chủ yếu được áp dụng cho loại u này, cho nên các tiến bộ của


2

phẫu thuật UMNXĐMD cũng chính là tiến bộ của phẫu thuật sàn sọ. U
màng não là loại u lành tính cho nên mục tiêu của phẫu thuật là lấy toàn
bộ u. Nhiều đường mổ được áp dụng với loại UMNXĐMD. Mỗi đường mổ
có những ưu thế, hạn chế của nó và được áp dụng tùy theo mỗi trung tâm,
mỗi phẫu thuật viên. Đường mổ qua xương đá (ĐMQXĐ) (là đường mổ kết
hợp của đường mổ dưới thái dương sau và đường mổ trước xoang xích ma
để đi vào hố sau và hố thái dương) ngày càng được các trung tâm phẫu
thuật thần kinh trên thế giới sử dụng vì các ưu thế rõ ràng của nó.
Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy đã mổ thành công
trường hợp UMNXĐMD đầu tiên bằng đường mổ qua xương đá tháng
3/2003. Từ thời điểm đó chúng tôi áp dụng ĐMQXĐ cho UMNXĐMD một
cách thường qui. Trước tình hình này đặt ra yêu cầu cho chúng tôi cần phải
nghiên cứu sâu về loại bệnh lý này cũng như về ĐMQXĐ. Đường mổ này
còn được sử dụng cho các loại thương tổn khác như: u bao sợi thần kinh
dây V dạng quả tạ, u thân não, u nang thượng bì mặt trước thân não có lan
lên hố sọ giữa...
Trong công trình nghiên cứu này, tôi cần phải thực hiện được 2 mục

tiêu sau:
1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của UMNXĐMD.
2. Đánh giá kết quả điều trò UMNXĐMD bằng phương pháp vi phẫu
thuật qua đường xương đá.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UMNXĐMD

1.1.1. Lòch sử nghiên cứu điều trò UMNXĐMD trên thế giới
Hallopeau là người đầu tiên mô tả một trường hợp u màng não rãnh
nền (basilar groove) năm 1874. Năm 1938, Cushing và Eisenhardt phân
loại u màng não phù hợp với màng cứng mà u bám vào và xếp
UMNXĐMD nằm trong nhóm xương đá gasser (gasseropetrosal group).
Thuật ngữ UMNXĐMD được Yasargil và cộng sự đề xuất năm 1980 và
được sử dụng phổ biến ngày này.
Từ 1970 trở về trước, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật UMNXĐMD trên
50%, và chỉ có một trường hợp được thông báo khối u được cắt bỏ hoàn
toàn thành công.
Phẫu thuật qua đường xương đá đầu tiên được sử dụng cho các
thương tổn vùng góc cầu tiểu não từ 1970. (King 1970 [60], House 1973
[51], Bochenek và Kawase 1975 [56],[57],[58], Kanzaki 1977, Hakuba
1978 [46] và Shiobara 1989…). Năm 1977, Hakuba sử dụng ĐMQXĐ cho u
màng não - mặt dốc. ĐMQXĐ với các thay đổi khác nhau được các phẫu
thuật viên áp dụng cho UMNXĐMD: Al-Mefty và cộng sự 1988 [11],
Samii và Ammirati 1988, Samii và cộng sự 1989 [88], Sen và Sekhar 1990

[90]…). Từ thập niên 1990, có nhiều báo cáo kết quả phẫu thuật
UMNXĐMD bằng ĐMQXĐ với kết quả tốt hơn: tỉ lệ tử vong giảm nhiều
(2-10%), tuy nhiên tỉ lệ tổn thương thần kinh vẫn còn cao (trên 50%). Vì
vậy, phẫu thuật UMNXĐMD vẫn còn là loại phẫu thuật khó, chỉ có các
trung tâm phẫu thuật thần kinh chuyên về sàn sọ mới có thể thực hiện.


4

Trong thập niên 1990 và 2000, có các nghiên cứu về xạ phẫu
gamma knife (xạ phẫu GK) trong điều trò u màng não nền sọ nói chung và
UMNXĐMD nói riêng với kết quả kiểm soát tốt sự phát triển của khối u.
Với chỉ đònh điều trò thích hợp, xạ phẫu GK được chọn là phương pháp điều
trò đầu tiên hoặc phối hợp với vi phẫu thuật.
1.1.2. Lòch sử nghiên cứu điều trò UMNXĐMD trong nước
Cho đến nay, ít có bài báo và chưa chi tiết về UMNXĐMD cũng như
về ĐMQXĐ trong các tạp chí y học cũng như trong sách giáo khoa. Về u
màng não có rất nhiều báo cáo cũng như nhiều luận văn cao học được
công bố, duy nhất chỉ có tác giả Phạm Hòa Bình đề cập tới một trường hợp
UMNXĐMD, tuy nhiên chỉ mổ thăm dò chứ không lấy được u [2],[6],[7].
Năm 2003, tại hội nghò ngoại khoa toàn quốc tổ chức tại trường đại học YDược thành phố Hồ Chí minh, khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt –
Đức có thông báo về hai trường hợp UMNXĐMD được các chuyên gia
nước ngoài mổ với nhiều khó khăn và kết quả không khả quan. Từ tháng 3
năm 2003, khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ rẫy bắt đầu sử dụng
ĐMQXĐ cho UMNXĐMD và từ thời điểm này, chúng tôi áp dụng thường
qui. Qua kinh nghiệm sử dụng ĐMQXĐ cho loại u này, chúng tôi cũng sử
dụng đường mổ này cho các loại bệnh lý khó khác như: u bao sợi thần kinh
dây V hình quả tạ, u nang thượng bì góc cầu tiểu não có lan lên hố sọ giữa
hay sang mặt trước thân não, một số thương tổn của cầu-cuống não, túi
phình thuộc tuần hoàn sau...

5

1.2.

GIẢI PHẪU XƯƠNG THÁI DƯƠNG
Để thực hiện những đường mổ trực tiếp qua xương thái dương cần

hiểu biết về phức hợp giải phẫu các phần của xương thái dương và nhất là
các mối liên quan của vùng xương đá - mặt dốc. Bảo toàn dây thần kinh
mặt, động mạch cảnh đoạn trong xương đá, các cơ quan cảm giác của tai
trong nằm trong xương thái dương là yêu cầu quan trọng khi thực hiện
đường mổ trực tiếp đi qua của nền sọ.

A: Liên quan xương thái dương với

B: Liên quan xương thái dương với

các xương khác nhìn từ ngoài

các xương khác nhìn từ trong

Hình 1.1: Liên quan xương thái dương với các xương khác ở hộp sọ.
“Nguồn: Atlas giải phẫu người”[3]
Xương thái dương tạo thành một phần vòm sọ ngoài và nền sọ.
Xương thái dương gồm có năm phần (có tác giả chia làm ba phần: phần
chũm và trâm thuộc về phần đá [3],[8]) (hình 1.1):
1. Phần trai.
2. Phần đá.

6

3. Phần chũm.
4. Phần nhó.
5. Phần trâm.
Phần trai tạo thành một phần vòm sọ ngoài.
Phần đá (hay gọi là xương đá) chứa đựng tiền đình, ốc tai, các ống
bán khuyên, ống mặt và ống cảnh.

Hình 1.2: Sàn sọ nhìn từ trên
“Nguồn: Stewar D.L., 2002”[113]


7

Phần chũm (thường được gọi là xương chũm) chứa đựng hang chũm và
thông khí với các mức độ khác nhau.
Phần nhó tạo thành vách của khoang nhó và ống tai ngoài.
Mỏm trâm hướng xuống dưới và là nơi bám của một số cơ.

Hình 1.3: Xương thái dương trái (mặt ngoài).
“Nguồn: Rohen, 2001”[9]”[3].
1.2.1. Phần trai
Là một phần thành bên của hộp sọ. Tiếp khớp với xương đỉnh ở trên,
với xương bướm ở trước, và với xương chẩm ở sau. Phần trai gồm hai mặt
và hai bờ.
Mặt ngoài (mặt thái dương) có phần trên hơi lồi và tròn, có đường
cong kéo dài ra sau là nơi bám của cân và cơ thái dương. Phần dưới ngang

đính vào xương đá. Giữa phần đá và phần trai là mỏm gò má hướng ra
trước và cùng với xương gò má tạo thành cung gò má, hố hàm và củ khớp.
Cân cơ thái dương bám vào bờ trên của cung gò má và cơ cắn bám vào bờ


8

dưới. Và ngay phía sau củ khớp có mặt khớp để tiếp khớp với xương hàm
dưới tạo thành khớp thái dương hàm dưới [8],[81].

Hình 1.4: Xương thái dương phải nhìn từ sau (A:Phần trai tạo thành một
phần nền sọ và thành ngoài hố sọ giữa. Lỗ tai trong đi vào trung tâm của
xương đá. B: Hình ảnh phóng lớn. Mào ngang chia đáy ống tai trong thành
phần trên có dây VII và tiền đình trên, phần dưới có ốc tai và tiền đình
dưới. Mào thẳng tách dây VII và tiền đình trên).
“Nguồn: Rhoton, 2003” [82].
Mặt trong (mặt não) nằm phía trong, liên quan với não (thùy thái
dương) và tiếp khớp với cánh lớn xương bướm ở phía trước. Có nhiều rãnh
động mạch màng não giữa.
Bờ đỉnh ở trên và tiếp khớp với xương đỉnh. Bờ bướm dầy, hình răng
cưa, phía trong tiếp khớp với bờ sau cánh lớn xương bướm. Phía sau phần
trai có khuyết đỉnh nối với nền xương đá.
1.2.2. Phần nhó
Phần nhó của xương thái dương có hình tứ giác, phía trên lõm. Phía
trước và dưới phẳng tạo nên thành trước của ống tai ngoài, một phần thành


9

sau ngăn cách với mỏm chũm bởi khe nhó chũm. Đi qua khe có một nhánh

tai của dây thần kinh lang thang. Khe nhó trai và khe đá nhó nằm giữa trần
hòm nhó và phần nhó xương thái dương. Qua khe đó có nhánh màng nhó
trước của động mạch hàm, dây thừng nhó và dây chằng trước của xương
búa [8].
Phần nhó có hai mặt và bốn bờ:
- Mặt trước dưới liên quan với tuyến mang tai.
- Mặt sau trên tạo thành ống tai ngoài và hòm nhó. Mặt này có rãnh ở
phía trong là rãnh màng nhó để màng nhó gắn vào đó.
- Bờ ngoài tạo thành phần lớn ống tai ngoài.
- Bờ trên có khe đá nhó.
- Bờ dưới kéo dài thành bao mỏm trâm.
- Bờ trong ngắn, nằm ngang phía dưới và phía ngoài lỗ ống tai ngoài.
1.2.3. Phần chũm
Là phần sau của xương thái dương. Nó hướng xuống dưới và tạo
thành cái mỏm và là nơi bám của các cơ ức đòn chũm, cơ gối đầu, cơ dài
của đầu và bụng sau của cơ hai thân. Xương chũm có hai mặt và một chu
vi.
- Mặt ngoài lồi như một chũm cau. Ở phía sau có hai rãnh: rãnh cơ hai
thân hay còn gọi là rãnh khuyết chũm và rãnh động mạch chẩm. Ở
phía trên thì gồ ghề để cơ ức đòn chũm, cơ gối đầu và cơ dài của đầu
bám vào. Ở trên cùng có lỗ chũm để mạch máu đi qua.
- Mặt trong lõm, liên quan với tiểu não. Ở phía trước có rãnh sigma để
xoang tónh mạch nằm.


10

- Chu vi tiếp khớp ở trên và sau với xương đỉnh và xương chẩm. Ở
dưới và trước tiếp với phần trai và phần đá.
1.2.4. Phần đá

Xương đá có dạng hình tháp không đều chêm vào giữa xương bướm
và xương chẩm. Xương đá chứa ốc tai và tiền đình và là vò trí của hố tónh
mạch cảnh, các ống mặt và cảnh. Xương đá nằm ngang hướng vào trung
tâm nền sọ. Gồm một đáy, một đỉnh, hai bờ trên và sau (bờ thứ ba là bờ
trước không rõ ràng), và ba mặt: trước, sau và dưới [8],[81].
- Đỉnh xương đá: nằm trong góc giữa cánh lớn xương bướm và xương
chẩm, và là nơi ống cảnh mở vào trong sọ. Nó tạo thành giới hạn sau
ngoài của lỗ rách.
- Bờ trên xương đá: là rãnh xoang tónh mạch đá trên đi từ đỉnh xương
đá tới xoang tónh mạch sigma, nó là chỗ dính của lều tiểu não.
- Bờ sau xương đá: đi từ đỉnh xương đá tới khuyết tónh mạch cảnh có
rãnh xoang tónh mạch đá dưới. Khuyết cảnh là bờ sau lỗ tónh mạch
cảnh. Phần bờ sau dính với xương chẩm gọi là bờ chẩm.
- Mặt trước xương đá nằm phía trong sọ, đối diện với nền hố sọ giữa,
được ngăn cách với mặt sau bởi bờ trên xương đá. Mặt trước có hình
bầu dục và nghiêng về phía trước và gồm các thành phần:
+ Trần hòm nhó
+ Lồi cung là chỗ lồi cung ứng với vò trí ống bán khuyên trước
+ Vết ấn dây thần kinh sinh ba: nằm gần đỉnh xương đá, chứa hạch
dây thần kinh sinh ba.
+ Hai rãnh dây thần kinh đá lớn và đá nhỏ.


11

Hình 1.5: Phần đá xương thái dương (A: Mặt sau xương đá. Lỗ tai trong
nằm gần trung tâm xương đá và lỗ cảnh nằm tại bờ dưới mặt sau xương đá.
Xoang xích ma chạy xuống dọc theo mặt sau xương chũm và hướng ra trước
tới lỗ cảnh. Xoang đá dưới chạy xuống dọc theo khe đá-mặt dốc tới lỗ cảnh.
B: Mặt sau xương đá và các dây thần kinh. Dây VI đi hướng lên vào ống

Dorello. Dây V vượt qua đỉnh xương đá đi vào hố Meckel. Dây VII và dây
VIII đi vào ống tai trong. Dây IX, X và XI đi vào lỗ cảnh).
“Nguồn: Rhoton, 2003” [82].
- Mặt sau xương đá (hình 1.5): đối diện với hố sọ sau và góc cầu tiển
não, gồm có:
+ Lỗ ống tai trong thông vào ống tai trong. Ở đáy ống tai có hai mào
bắt chéo chữ thập chia đáy ống tai làm bốn khu vực (khu vực trên
ngoài có dây thần kinh mặt đi qua, ba khu vực còn lại có các ngành
của dây thần kinh tiền đình, ốc tai đi qua).
+ Rãnh xoang tónh mạch đá trên nằm ở bờ trên xương đá.
Mặt dưới xương đá: rất không đều, phần đỉnh tiếp nối với mặt dốc,
gồm có:


12

Hình 1.6: Các cấu trúc trong xương đá
“Nguồn: Chanda A., (2002)”[28]
+ Ở khu ngoài có mỏm trâm. Sau mỏm trâm có lỗ trâm chũm để dây
thần kinh mặt chui ra.
+ Mỏm bọc bao bọc mỏm chũm.
+ Ở khe giữa có hố tónh mạch cảnh.
+ Lỗ ốc tai thông với ngoại dòch của tai trong qua cống ốc tai.
+ lỗ động mạch cảnh thông với ống động mạch cảnh ở trong xương
đá.
1.2.5. Vùng xương đá - mặt dốc
Chỗ tiếp nối giữa xương đá và phần mặt dốc xương chẩm tạo thành
một đường kéo dài từ lỗ cảnh tới đỉnh xương đá. Về phương diện ngoại
khoa, khoang trong màng cứng của vùng xương đá - mặt dốc này được chia
thành ba phần dọc theo đường xương đá - mặt dốc [81],[113].

13

A: Phân vùng mặt dốc nhìn thẳng

B: Phân vùng mặt dốc nhìn nghiêng

Hình 1.7: Phân chia 3 vùng mặt dốc
“Nguồn: Stewar D.L., 2002”[113]
- Phần ba dưới xương đá - mặt dốc: tương ứng với mặt trước hành não
và các cấu trúc quanh vùng lỗ chẩm. Các cấu trúc thần kinh mạch
máu trong vùng này được chứa đựng trong bể trước hành não. Giới
hạn trên là chỗ tiếp nối của cầu não và hành não. Giới hạn dưới là vò
trí tiếp nối tủy sống và hành não. Phần xương đá - mặt dốc dưới này
có bốn đôi dây thần kinh sọ thấp, phần dưới của tiểu não, động
mạch cột sống và các nhánh của nó và các cấu trúc quanh lồi cầu
chẩm. U màng não xuất phát từ vùng này được xếp vào nhóm u
màng não lỗ chẩm.
- Phần ba giữa xương đá - mặt dốc: vùng này tương ứng với mặt trước
ngoài của cầu não và tiểu não. Giới hạn trên của nó là rãnh cầu não
giữa và giới hạn dưới là rãnh hành cầu. Giới hạn ngoài được tạo nên
bởi mặt sau xương đá và các thành phần của góc cầu tiểu não: dây
V, VI, VII và VIII, động mạch thân nền, động mạch tiểu não trước
dưới và tónh mạch đá trên. U màng não xuất phát từ vùng này được
gọi là u màng não góc cầu tiểu não.