Nghiên cứu giá trị siêu âm tim dobutamine trong tiên đoán hồi phục chức năng thất trái sau can thiệp mạch vành qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TIM DOBUTAMINE
TRONG TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TIM DOBUTAMINE
TRONG TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA
Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2013

MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa ....................................................................................................
L i cam đđoan ....................................................................................................
Mục lục ..............................................................................................................
Danh mục chữ viết tắt .......................................................................................
Danh mục các bảng, biểu và hình ....................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Đặc tính của vùng cơ tim còn sống ................................................. 4
1.2. Các kỹ thuật đánh giá sống còn cơ tim ........................................... 19
1.3. Ý nghóa của đánh giá sống còn cơ tim ............................................ 36
1.4. Các nghiên cứu về siêu âm tim dobutamine trong tiên đoán sự hồi
phục chức năng thất trái sau điều trò tái thông mạch vành cơ học .. 39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu và đòa điểm nghiên cứu ............................... 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 43
2.3. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................ 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .................................................................................... 59
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .................................................... 59
3.2. Giá trò của siêu âm tim dobutamine trong tiên đoán hồi phục
chức năng vùng thất trái trong vòng 6 tháng sau CTMVQD ......... 71
3.3. Giá trò của siêu âm tim dobutamine trong tiên đoán cải thiện
chức năng toàn bộ thất trái sau CTMVQD 6 tháng ........................ 78


3.4. Các biến cố trong thời gian theo dõi 6 tháng sau CTMVQD .......... 88

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................. 89
4.1. Tiêu chuẩn vàng của các kỹ thuật đánh giá sống còn cơ tim và
phương pháp đánh giá chức năng co bóp vùng và toàn bộ của thất
trái ................................................................................................... 89
4.2. Tính chủ quan của siêu âm tim và siêu âm tim dobutamine trong
đánh giá vận động vùng thất trái.................................................... 91
4.3. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .................................................. ..93
4.4. Kỹ thuật siêu âm tim dobutamine trong đánh giá tính sống còn
tim sau NMCT cấp ........................................................................ ..95
4.5. Giá trò của SATD liều thấp trong tiên đoán hồi phục chức năng vùng
thất trái........................................................................................... ..97
4.6. Giá trò của SATD trong tiên đoán hồi phục chức năng toàn bộ thất
trái ................................................................................................. 107
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
Phụ lục 1: Danh sách 20 bệnh nhân khảo sát biến thiên đo phân suất tống máu
thất trái.
Phụ lục 2: Kết quả đo phân suất tống máu thất trái bởi 2 bác só trên 20 bệnh
nhân.
Phụ lục 3: Danh sách 56 bệnh nhân nghiên cứu.
Phụ lục 4: Các biến số được chọn từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Phụ lục 5: Mẫu bệnh án nghiên cứu.


CHỮ VIẾT TẮT
BĐMV = Bệnh động mạch vành
BCTTMCB = bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
bn = bệnh nhân

CMV = Chụp mạch vành
cs = cộng sự
CSTTtt-TT = chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (ESVI: End Systolic
Volume Index)
CSTTtt-TTr= chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (EDVI: End Diastolic
Volume Index)
CSĐVĐT= chỉ số điểm vận động thành (WMSI: Wall Motion Score Index)
CTMVQD = can thiệp mạch vành qua da (Percutanous Coronary
Intervention)
ĐCB = độ chuyên biệt
ĐCX = độ chính xác
ĐMV = Động mạch vành
ĐMVMT = động mạch vành mũ trái (Left Circumflex)
ĐMVP = động mạch vành phải (Right Coronary Artery)
ĐMVXTT = động mạch vành xuống trước trái (Left Anterior Descending)
ĐN = độ nhậy
GTTĐÂ = giá trò tiên đoán âm
GTTĐD = giá trò tiên đoán dương
NMCT = Nhồi máu cơ tim
PSTMTT = phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction)
RLVĐ = rối loạn vận động
SAT = siêu âm tim
SATD = siêu âm tim dobutamine
TMCB = Thiếu máu cục bộ


DANH MỤC CÁC BẢNG

Thứ tự

Nội dung

Trang

Bảng 1.1

Một số đặc điểm của các trạng thái cơ tim còn sống

11

Bảng 1.2

So sánh khả năng phát hiện vùng cơ tim còn sống của

28

SATD, PET và SPECT dựa trên khảo sát mô học
Bảng 1.3

Diễn giải kết quả SATD trong đánh giá sống còn cơ tim

30

Bảng 1.4

So sánh chi phí, liều xạ và nguy cơ ung thư do xạ của

37

các kỹ thuật SATD, SPECT và PET

Bảng 1.5

So sánh tỷ lệ tử vong hàng năm giữa các bệnh nhân có
và không có cơ tim còn sống đáng kể được điều trò tái
thông ĐMV cơ học hoặc điều trò nội khoa

38

Bảng 1.6

Khả năng của SATD trong tiên đoán cải thiện chức năng

40

vùng sau điều trò tái thông ĐMV trên các bệnh nhân sau
NMCT cấp
Bảng 1.7.

Khả năng của SATD trong tiên đoán cải thiện chức năng

41

toàn bộ thất trái sau điều trò tái thông ĐMV
Bảng 2.1

Giới hạn bình thường và các mức độ bất thường của một

50

số thông số thất trái theo khuyến cáo của Hiệp hội Siêu

âm tim Mỹ và Hiệp hội Siêu âm tim châu Âu
Bảng 3.1

Phân bố theo nhóm tuổi

59

Bảng 3.2

Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch

60

Bảng 3.3

Bệnh cảnh lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu

61

Bảng 3.4

Một số thông số thất trái trước CTMVQD

62

Bảng 3.5

Biến đổi huyết động qua các giai đoạn của SATD

63

Bảng 3.6

Tỉ lệ tổn thương các nhánh ĐMV

66


Bảng 3.7

Đặc điểm tổn thương các nhánh ĐMV chi phối các vùng

67

cơ tim RLVĐ khi nghỉ
Bảng 3.8

Đặc điểm tổn thương các nhánh ĐMV thủ phạm

67

Bảng 3.9

Các loại stent sử dụng

68

Bảng 3.10

Các thuốc tim mạch sử dụng trong nhóm bệnh nhân

69

nghiên cứu
Bảng 3.11

Hồi phục chức năng vùng sau CTMVQD cho mọi mức

74

độ RLVĐ vùng khi nghỉ
Bảng 3.12

Khả năng của SATD liều thấp trong tiên đoán cải thiện

74

chức năng vùng cho mọi mức độ RLVĐ vùng khi nghỉ
sau CTMVQD
Bảng 3.13

Hồi phục chức năng vùng sau CTMVQD cho các mức độ

76

RLVĐ vùng khác nhau
Bảng 3.14

Khả năng của SATD liều thấp trong tiên đoán hồi phục

76

chức năng vùng sau CTMVQD cho các mức độ RLVĐ
vùng khác nhau
Bảng 3.15

Mối quan hệ giữa một số yếu tố với sự cải thiện

79

PSTMTT sau CTMVQD 6 tháng
Bảng 3.16

Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố tiên đoán

81

cải thiện PSTMTT sau CTMVQD
Bảng 3.17

Diện tích dưới đường cong ROC

83

Bảng 3.18

Các tọa độ của đường cong ROC

84

Bảng 3.19

Phân bố bệnh nhân cải thiện PSTMTT sau CTMVQD

84


6 tháng ở điểm cắt n ≥ 3 vùng cơ tim còn sống
Bảng 3.20

So sánh một số đặc điểm giữa 2 phân nhóm có ≥ 3 (phân

86

nhóm A) và < 3 vùng cơ tim còn sống (phân nhóm B)
Bảng 3.21

So sánh sự thay đổi các thông số của thất trái sau
CTMVQD 6 tháng giữa hai phân nhóm có số vùng cơ
tim còn sống ≥ 3 và < 3 vùng

87


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Thứ tự
Biểu đồ 1.1

Nội dung
So sánh độ nhậy và độ chuyên biệt của các kỹ thuật

Trang
35

tiên đoán hồi phục chức năng vùng sau điều trò tái
thông ĐMV
Biểu đồ 1.2

So sánh giá trò tiên đoán dương và giá trò tiên đoán âm

35

của các kỹ thuật tiên đoán hồi phục chức năng vùng sau
điều trò tái thông ĐMV
Biểu đồ 3.1

Phân bố theo giới tính

59

Biểu đồ 3.2

Tỉ lệ các mức độ giảm PSTMTT

62

Biểu đồ 3.3

Phân bố các kiểu đáp ứng với dobutamine liều thấp của

64

các vùng RLVĐ khi nghỉ
Biểu đồ 3.4

Tỉ lệ dùng các thuốc tim mạch ở các thời điểm theo dõi

70

trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Biểu đồ 3.5

So sánh khả năng của SATD liều thấp trong tiên đoán

75

hồi phục chức năng vùng ở hai thời điểm 3 tháng và 6
tháng sau CTMVQD
Biểu đồ 3.6

Khả năng của SATD liều thấp trong tiên đoán hồi phục

77

chức năng vùng sau CTMVQD cho các mức độ RLVĐ
vùng khác nhau
Biểu đồ 3.7

Tương quan giữa số vùng cơ tim còn sống với mức cải

81

thiện PSTMTT sau CTMVQD 6 tháng

Biểu đồ 3.8

Đường cong ROC

83


Biểu đồ 3.9

Khả năng của SATD tiên đoán hồi phục chức năng toàn

85

bộ thất trái sau CTMVQD 6 tháng.
Sơ đồ 2.1

Quy trình nghiên cứu

47

Sơ đồ 3.1

Tỉ lệ đáp ứng kiểu còn sống và không còn sống dưới

65

dobutamine liều thấp của các mức độ RLVĐ khi nghỉ
khác nhau
Sơ đồ 3.2.

Hồi phục chức năng vùng: A/ trên toàn bộ 56 bệnh
nhân theo dõi trong vòng 6 tháng sau CTMVQD; B/
trên 46 bệnh nhân so sánh ở 2 thời điểm 3 tháng và 6
tháng sau CTMVQD

73


DANH MỤC CÁC HÌNH

Thứ tự

Nội dung

Trang

Hình 1.1

Sinh lý bệnh cơ tim choáng váng

7

Hình 1.2

Sinh lý bệnh cơ tim ngủ đông

8

Hình 1.3

Giảm đáp ứng về chuyển hóa và chức năng của cơ tim

13

ngủ đông (trên heo) với kích thích catecholamine
Hình 1.4

Giải phẫu bệnh của cơ tim ngủ đông

14

Hình 1.5

Hình ảnh cơ tim còn sống trên Thallium-201 SPECT

24

Hình 1.6

Đánh giá sống còn bằng PET

26

Hình 1.7

Minh họa một trường hợp có vùng cơ tim còn sống trên

31

SATD
Hình 1.8

So sánh giữa cộng hưởng từ tim (CMR), chụp cắt lớp phát

34

photon đơn với chất đồng vò Tc-99m (SPECT) và giải
phẫu bệnh trong NMCT dưới nội mạc.
Hình 2.1

Mô hình hình học để tính thể tích thất trái theo phương

49

pháp Simpson
Hình 2.2

Tính PSTMTT theo phương pháp Simpson bốn buồng

50

Hình 2.3

Phân chia 17 vùng của các thành thất trái

51

Hình 2.4

Phân bố điển hình các ĐMV nuôi dưỡng 17 vùng thất trái

53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chức năng tâm thu thất trái là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng
nhất của bệnh động mạch vành (BĐMV) nói chung và sau nhồi máu cơ tim
(NMCT) cấp nói riêng. Dữ liệu từ nghiên cứu GISSI II cho thấy sau NMCT
cấp, tỉ lệ sống còn giảm tỉ lệ thuận với độ nặng của rối loạn chức năng tâm
thu thất trái [79]. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau NMCT cấp có thể
là hậu quả của thiếu máu cục bộ, hoại tử cơ tim hay cơ tim cơ tim choáng
váng và cơ tim ngủ đông. Hai trạng thái cơ tim choáng váng và cơ tim ngủ
đông được gọi là cơ tim còn sống (viable myocardium). Khác với vùng cơ
tim đã bò hoại tử, vùng cơ tim còn sống được cung cấp máu bởi các động
mạch vành (ĐMV) còn hẹp tới hạn có khả năng hồi phục chức năng sau
điều trò tái thông ĐMV cơ học. Trên các bệnh nhân NMCT cấp, lợi ích của
điều trò tái tưới máu sớm đã rõ ràng. Đối với các bệnh nhân NMCT cấp đến
muộn quá thời gian điều trò tái thông ĐMV sớm, ngoài tình trạng thiếu máu
cục bộ tồn lưu, quyết đònh điều trò tái thông ĐMV cơ học còn dựa trên một
thông số quan trọng nữa là lượng cơ tim còn sống. Cần một ngưỡng nhất
đònh số lượng vùng cơ tim còn sống để tái thông ĐMV trong giai đoạn
muộn sau NMCT cấp đạt được lợi ích về sự hồi phục chức năng thất trá i và
cải thiện tiên lượng sống còn [81]. Chính vì vậy trên các bệnh nhân NMCT
cấp đến muộn, đánh giá một cách hệ thống mức độ và lượng cơ tim còn

sống cần thiết cho việc lập kế hoạch điều trò và tiên lượng bệnh.
Nhiều loại kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn hiện tại có thể đánh
giá tính sống còn cơ tim cũng như tiên đoán sự hồi phục chức năng vùng thất
trái sau điều trò tái thông ĐMV. Nguyên lý chính của các kỹ thuật này dựa
trên các đặc tính cơ bản của tế bào cơ tim còn sống, đó là khả năng bảo tồn


2

sự nguyên vẹn của màng tế bào, bảo tồn chức năng chuyển hóa và bảo tồn
dự trữ co bóp. Kỹ thuật chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT: Single Photon
Emission Computed Tomography) đánh giá sống còn cơ tim thông qua xác
đònh sự nguyên vẹn của màng tế bào cơ tim. Khảo sát sự bảo tồn chức năng
chuyển hóa là vai trò của kỹ thuật chụp cắt lớp phát positron (PET: Positron
Emission Tomography) và siêu âm tim dobutamine (Dobutamine
Echocardiography) có khả năng đánh giá dự trữ co bóp cơ tim của vùng cơ
tim còn sống. Chụp cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance
Imaging- CMRI) là một kỹ thuật khá mới mẻ, nguyên lý của nó trong khảo
sát sống còn cơ tim là không có sự hiện diện của mô sẹo ở vùng cơ tim còn
sống.
So với các kỹ thuật khác, siêu âm tim dobutamine (SATD) là một kỹ thuật
rất tiện lợi, ít tốn kém, dễ thực hiện và khá an toàn. Tại các nước Âu – Mỹ,
kỹ thuật này được áp dụng khá phổ biến và các đề tài nghiên cứu về khả
năng của SATD xác đònh tính sống còn của cơ tim đã bắt đầu được thực hiện
từ những năm 1980 [12]. Một phân tích gộp của Schinkle và cs thực hiện
trên 41 nghiên cứu đánh giá sống còn bằng SATD được công bố trên các tạp
chí có uy tín từ năm 1980 đến tháng 01/2007 cho thấy SATD là một kỹ thuật
đánh giá sống còn cơ tim có giá trò với trung bình độ nhạy là 80% và độ
chuyên biệt là 78% [60]. Tuy nhiên, có ít nghiên cứu thực hiện trên các
bệnh nhân NMCT cấp đến muộn do đối tượng các bệnh nhân này có tỉ lệ

thấp tại các nước Âu – Mỹ (tỉ lệ các bệnh nhân đến muộn sau NMCT cấp
ST chênh lên 12 giờ đến 28 ngày ở các nước Âu – Mỹ theo dữ liệu đăng ký
sổ bộ trong thời gian từ 1994 – 2003 là 9 – 30% [14]).
Tại Việt nam, mặc dù tim mạch can thiệp ngày càng phát triển, vẫn có một
tỉ lệ đáng kể các bệnh nhân NMCT cấp đến muộn quá thời gian thích hợp


3

cho điều trò tái thông mạch vành sớm (theo số liệu năm 2004 – 2006, tỉ lệ
bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) cấp
cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 của chúng tôi chỉ có 7.5%, [4]). Việc đánh
giá sống còn cơ tim bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nói chung và
SATD nói riêng cho nhóm đối tượng bệnh nhân này còn khá mới mẻ. Cho
đến thời điểm hiện tại chưa có đề tài nghiên cứu nào về vấn đề này được
công bố ở trong nước. Trên cơ sở đó, nghiên cứu này được thực hiện với các
mục tiêu nghiên cứu sau:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá khả năng của SATD trong tiên đoán hồi phục chức năng thất
trái sau điều trò tái thông ĐMV bằng CTMVQD thông qua đánh giá sống
còn cơ tim trên quần thể các bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu
thất trái sau NMCT cấp đến muộn tại Bệnh viện Nhân dân 115.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Khảo sát độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trò tiên đoán dương, giá trò tiên
đoán âm và độ chính xác của SATD trong tiên đoán cải thiện chức năng
vùng của thất trái (regional LV function) sau điều trò tái thông ĐMV
bằng CTMVQD.
2. Xác đònh mối tương quan giữa số lượng vùng cơ tim còn sống với sự cải
thiện phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) sau điều trò tái thông ĐMV
và xác đònh số lượng tối thiểu vùng cơ tim còn sống cần thiết để

PSTMTT cải thiện có ý nghóa sau CTMVQD.


4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Trong phần tổng quan này, chúng tôi đề cập đến các đặc tính của cơ tim còn
sống, các kỹ thuật hình ảnh đánh giá sống còn cơ tim trong đó có SATD và lược
qua kết quả các nghiên cứu về SATD trong tiên đoán sự hồi phục chức năng
thất trái sau điều trò tái thông ĐMV thông qua đánh giá sống còn cơ tim, đặc
biệt là các nghiên cứu trên đối tượng các bệnh nhân sau NMCT cấp.
1.1.

ĐẶC TÍNH CỦA CƠ TIM CÒN SỐNG:

1.1.1. Sinh lý bệnh của cơ tim choáng váng, cơ tim ngủ đông và mối liên
quan của chúng với thiếu máu cục bộ cơ tim:
Sự cung cấp oxy cho tim gắn liền với lưu lượng máu ĐMV, vì vậy khi tưới máu
vùng bò ngưng đột ngột, chuyển hóa theo con đường hiếu khí sẽ bò ngưng lại,
giảm creatine phosphate và bắt đầu quá trình ly giải glucose theo con đường
yếm khí. Theo sau đó là sự tích tụ lactate mô và các sản phẩm dò hóa, giảm
ATP mô. Nếu thiếu máu cục bộ (TMCB) tiếp diễn không đảo ngược được, mô
sẽ bò nhiễm toan và kali sẽ đi từ trong tế bào ra ngoại bào. Tiếp đó, ATP giảm
xuống dưới mức cần thiết để duy trì chức năng then chốt của màng tế bào và tế
bào cơ tim bắt đầu chết, tổn thương tế bào không đảo ngược được.
TMCB đảo ngược được thường gặp hơn. TMCB do giảm cung (supply-induced
ischemia) xuất phát từ co thắt ĐMV tạm thời hoặc huyết khối thoáng qua trên
nền hẹp ĐMV tới hạn gây TMCB xuyên thành. TMCB do tăng nhu cầu
(demand-induced ischemia), xảy ra trên nền hẹp đáng kể động ĐMV do xơ vữa,
mất khả năng tăng lưu lượng đáp ứng với tình trạng tăng tiêu thụ oxy của cơ tim

gây tác động chủ yếu lên lớp dưới nội mạc. Khi TMCB xảy ra, rối loạn co bóp
vùng sẽ xuất hiện sớm nhất do giảm sản xuất ATP, sau đó là biến đổi ST do
kali đi ra khoang ngoại bào đạt mức tới hạn. Triệu chứng đau ngực thường thay


5

đổi và thường là biến cố cuối cùng trong chuỗi tiến triển của TMCB. Khi tưới
máu được khôi phục lại, trình tự hồi phục của các biến đổi trên sẽ theo chiều
ngược lại. Rối loạn co bóp vùng có thể còn tồn tại một thời gian phản ánh trạng
thái cơ tim choáng váng sau TMCB.
Một số hậu quả muộn theo sau TMCB khi tưới máu cơ tim đã được thiết lập lại.
Nó phản ánh tác động cấp cũng như ảnh hưởng kéo dài hơn trên chức năng
vùng, đồng thời bảo vệ tim ở những đợt TMCB tiếp theo sau. Các hậu quả
muộn này bao gồm:
-

Trạng thái cơ tim tiền thích nghi (preconditioning): TMCB ngắn có thể
đảo ngược đi trước tắc nghẽn ĐMV kéo dài làm giảm hoại tử cơ tim,
hiện tượng này được gọi là tiền thích nghi. Vì đau thắt ngực thường đi
trước NMCT cấp, tiền thích nghi là cơ chế nội sinh làm trì hoãn tiến trình
tổn thương cơ tim bất hồi phục khi NMCT xảy ra.

-

Trạng thái cơ tim choáng váng (stunning): là tình trạng rối loạn chức
năng cơ tim còn tồn tại trong khi tưới máu cơ tim lúc nghỉ đã trở về bình
thường.

-

Cơ tim ngủ đông (hibernating): là trạng thái mạn tính đặc biệt trong đó
tim tự điều hòa giảm chức năng co bóp cũng như chuyển hóa tương ứng
với tình trạng giảm tưới máu từ từ mạn tính để bảo vệ cơ tim khỏi tổn
thương bất hồi phục.

Trên lâm sàng, rất khó phân biệt tất cả các cơ chế khác nhau góp phần trong
rối loạn chức năng của vùng cơ tim còn sống do TMCB gây ra vì chúng có thể
cùng tồn tại ở một mức độ nào đó trên cùng một trái tim, thậm chí trên cùng
một vùng cơ tim. Tuy nhiên, có thể phân biệt chúng trên thực nghiệm về cơ chế
cũng như các đặc điểm quan trọng [19].


6

1.1.1.1.

Cơ tim choáng váng [20], [36], [37], [64]:

Cơ tim choáng váng là cụm từ lần đầu tiên được mô tả bởi Heyndrickx và cộng
sự (cs) vào năm 1975 khi tiến hành thực nghiệm trên chó, mô tả trạng thái bất
thường vận động vùng của thành thất trái có thể kéo dài cho tới 6 giờ khi làm
tắc hoàn toàn ĐMV trong khoảng thời gian rất ngắn 15 phút (không gây chết tế
bào cơ tim) và khôi phục lại dòng máu sau đó. Nếu cơn TMCB chỉ kéo dài dưới
2 phút, chức năng co bóp cơ tim sẽ trở lại bình thường rất nhanh. Khi tình trạ ng
TMCB tăng về thời gian và mức độ, chức năng co bóp cơ tim sẽ hồi phục chậm
hơn, có thể vài ngày đến một tuần, dù lưu lượng máu đã được hồi phục.
Từ đó, cơ tim choáng váng được đònh nghóa là tình trạng rối loạn chức năng co
bóp cơ tim còn tồn tại trong khi tưới máu cơ tim lúc nghỉ bình thường (Hình 1.1).
Nghóa là, có sự phân ly của mối liên hệ thường là rất chặt giữa lưu lượng máu

dưới nội mạc và chức năng của cơ tim.
Cơ tim choáng váng theo sau NMCT khi lưu lượng máu đã được phục hồi có
thể là yếu tố quan trọng gây rối loạn chức năng cơ tim có hồi phục sau NMCT.
Cơ tim choáng váng cũng có thể xuất hiện sau TMCB do tăng nhu cầu, ví dụ
TMCB gây ra do vận động thể lực có thể làm giảm chức năng vùng nhiều giờ
sau khi tưới máu đã khôi phục. Cơ tim choáng váng cấp sẽ hồi phục chức năng
trong vòng 1 tuần miễn là không có TMCB tái phát. Nếu TMCB lặp đi lặp lại
tiến triển trước khi chức năng trở về bình thường, rối loạn chức năng sẽ kéo dài,
được gọi là cơ tim choáng váng mạn.
Kim và cs đã xem xét lại các nghiên cứu thực nghiệm về sinh bệnh học của cơ
tim choáng váng và nhận thấy trên các mẫu thí nghiệm lớn ở động vật, trạng
thái choáng váng tạo nên sự thay đổi đáng kể về điều hòa gen và protein, làm
tăng tổng hợp một dãy các gen cứu mạng như protein shock nhiệt (heat shock
protein) 72, do đó gia tăng bảo vệ cơ tim để tránh tổn thương bất hồi phục [36] .


7

1.1.1.2.

Cơ tim ngủ đông:

Năm 1982, Rahimtoola lần đầu tiên sử dụng cụm từ “cơ tim ngủ đông” mô tả
trạng thái cơ tim còn sống nhưng suy giảm chức năng kéo dài trong hoàn cảnh
giảm lưu lượng máu ĐMV mạn tính. Trong các thử nghiệm lâm sàng, ông quan
sát thấy những bất thường vận động thành thất trái cải thiện tăng dần sau phẫu
thuật bắc cầu chủ - vành nếu không bò hoại tử xuyên thành (Hình 1.2). Hồi
phục chức năng co bóp thất trái có thể một phần hay hoàn toàn.
Cơ tim choáng váng

% giá trò bình thường

Chức năng
bình thường

RLVĐ vùng trong
giai đoạn TMCB

Tồn tại RLVĐ vùng dù lưu
lượng vành đã hồi phục

Chức năng trở
về bình thường

Chức năng vùng
Tưới máu vùng

TMCB cấp

Khôi phục lưu lượng vành

Hình 1.1. Sinh lý bệnh cơ tim choáng váng. (Nguồn: Udelson JE, et al. Brownwald’s
heart disease, a texbook of cardiovascular medicine. 8thedition, 2008; pp. 368 [75]).

Cơ tim ngủ đông có thể hồi phục hoàn toàn hay gần như hoàn toàn nếu cán cân
cung cầu oxy cơ tim thay đổi thuận lợi, phần lớn nhờ cải thiện lưu lượng vành
(sau điều trò tái thông ĐMV). Ngược lại, tổn thương tế bào tiến triển, TMCB cơ
tim tái phát, NMCT, suy tim và tử vong có thể xảy ra nếu cơ tim ngủ đông

8

không được điều trò kòp thời [17], [18], [19], [20], [30], [46], [78].
Cơ tim ngủ đông

% giá trò bình thường

Chức năng
bình thường

RLVĐ vùng do giảm tưới máu mạn tính, không tổn
thương cấp tính

Chức năng bình
thường dần

Chức năng vùng
Tưới máu vùng

Lưu lượng vành
bình thường

Hẹp tiến triển do xơ vữa
gây giảm lưu lượng vành
bình thường

Khôi phục lưu lượng nhờ
tái thông ĐMV

Hình 1.2. Sinh lý bệnh cơ tim ngủ đông. (Nguồn: Udelson JE, et al. Brownwald’s

heart disease, a texbook of cardiovascular medicine. 8thedition, 2008; pp. 368 [75]).

Trên lâm sàng, đau thắt ngực ổn đònh, đau thắt ngực không ổn đònh và NMCT
đều có thể xảy ra trên nền cơ tim ngủ đông.
Người ta có thể tạo ra các giai đoạn ngủ đông cấp, bán cấp hay mạn tính trên
thực nghiệm. Cơ tim ngủ đông cấp thường hồi phục chức năng sau vài ngày,
bán cấp sau vài tuần và mạn tính hồi phục chậm sau vài tháng, có khi hơn một
năm:
-

Cơ tim ngủ đông cấp tính hay cơ tim ngủ đông ngắn hạn (acute
hibernation hoặc short-term hibernation): xảy ra khi TMCB ở mức trung


9

bình kéo dài trong hội chứng mạch vành cấp. Trạng thái này được chứng
minh trên thực nghiệm ở động vật, trong đó tình trạng giảm co bóp tương
ứng với giảm tưới máu. Thường trạng thái cân bằng này rất mong manh,
nếu TMCB nặng lên hoặc tiếp tục kéo dài quá 24 giờ mà không được
hóa giải, NMCT dưới nội mạc (bò trì hoãn) sẽ xuất hiện sau đó. Nếu tưới
máu được phục hồi ở thời điểm chưa xuất hiện nhồi máu dưới nội mạc,
cơ tim sẽ phục hồi hoàn toàn chức năng co bóp sau vài ngày.
-

Cơ tim ngủ đông gọi là bán cấp khi thời gian tính từ lúc khởi phát triệu
chứng mới là < 50 ngày, cơ tim ngủ đông gọi là trung gian nếu thời gian
này > 50 ngày và mạn tính nếu > 6 tháng. Nhóm bán cấp có PSTMTT
cao hơn và hồi phục chức năng sau tái thông mạch tốt hơn so với nhóm
trung gian và mạn tính do thời gian ngủ đông càng dài cơ tim càng bò

thoái hóa và xơ hóa.

Trên lâm sàng khó mà phân đònh giai đoạn của cơ tim ngủ đông nhưng khái
niệm này giúp ta hiểu rõ tại sao thời gian hồi phục chức năng cơ tim sau điều trò
tái thông ở các bệnh nhân thay đổi khác nhau [59], [64].
1.1.1.3.

Liên quan giữa cơ tim choáng váng, cơ tim ngủ đông và TMCB:

Yếu tố tiên quyết của cơ tim choáng váng và cơ tim ngủ đông là tình trạng
giảm lưu lượng vành. Nếu không tính đến tuần hoàn bàng hệ, hình thể mảng xơ
vữa và những bất thường vi tuần hoàn, khi đó nếu hẹp ĐMV tới 40% sẽ không
làm thay đổi lưu lượng máu tối đa, tức là dự trữ vành còn bình thường. Hẹp 4080%, lưu lượng vành lúc nghỉ còn bình thường, nhưng lưu lượng vành tối đa sẽ
giảm. Trong tình huống này, những đợt tăng nhu cầu oxy có thể gây TMCB,
theo sau là trạng thái choáng váng. Hẹp trên 80% thường gây giảm lưu lượng
vành lúc nghỉ, có thể dẫn tới trạng thái cơ tim ngủ đông trong đó giảm co bóp
mạn tính tương ứng với tình trạng giảm tưới máu vành mạn khi nghỉ [36], [59],


10

[64], [78]. Như vậy, trạng thái choáng váng và ngủ đông chỉ khác biệt về mức
độ giảm lưu lượng vành: lưu lượng máu lúc nghỉ giảm trong cơ tim ngủ đông,
còn với cơ tim choáng váng lưu lượng máu lúc nghỉ bình thường nhưng lưu
lượng máu tối đa giảm [64].
bệnh nhân bò BĐMV mạn với giảm lưu lượng vành tối đa, TMCB xuất hiện
khi gắng sức, theo sau đó là trạng thái choáng váng. Nếu co bóp cơ tim chưa
hồi phục, các đợt TMCB lặp đi lặp lại sẽ gây ra trạng thái choán g váng mạn
với rối loạn chức năng co bóp cơ tim kéo dài giống cơ tim ngủ đông. Cơ tim
choáng váng lặp đi lặp lại mạn tính chuyển sang trạng thái ngủ đông có thể

tiến triển trong một thể liên tục [18], [20], [36], [46], [64]. Kết quả một số thử
nghiệm trên động vật đã ủng hộ cho quan niệm cơ tim choáng váng mạn tiến
triển sang cơ tim ngủ đông, ví dụ thử nghiệm của Canty và cs cho thấy trạng
thái choáng váng mạn tính với tưới máu lúc nghỉ bình thường hiện diện trong
vòng 2 tháng, sau đó chuyển sang trạng thái cơ tim ngủ đông với giảm tưới máu
lúc nghỉ do tăng dần độ nặng hẹp ĐMV. Thực nghiệm trên động vật cũng cho
thấy yếu tố suy giảm dự trữ vành có vai trò quan trọng hơn yếu tố thời gian
trong sự chuyển trạng thái từ choáng váng mạn sang ngủ đông và thời gian
chuyển tiếp từ choáng váng sang ngủ đông tối thiểu là 1 tuần [18], [19], [31].
Cơ tim ngủ đông và choáng váng còn chia nhau những đặc điểm khác chứng tỏ
không thể tách biệt hoàn toàn. Trong cả hai tình trạng, đều có bất thường vận
động thành lúc nghỉ xảy ra do hậu quả của BĐMV, cải thiện sau hồi phục dòng
máu. Hơn nữa, cả hai tình trạng đều có đáp ứng cải thiện co bóp với các tác
nhân kích thích co bóp cơ tim [18], [20], [31], [36], [39]. Bảng 1.1 tóm tắt một
số đặc điểm của các trạng thái cơ tim rối loạn chức năng co bóp nhưng còn
sống.


11

1.1.2. Những biến đổi về chuyển hóa và cấu trúc mô học của cơ tim ngủ
đông:
Trong trạng thái ngủ đông với lưu lượng máu khi nghỉ giảm, cơ tim có thể giảm
nhu cầu chuyển hóa thông qua cơ chế thích ứng mạn tính liên quan tới những
thay đổi về chuyển hóa, hình thái và trữ lượng protein cơ tim.
Bảng 1.1. Một số đặc điểm của các trạng thái cơ tim còn sống [20]
Dự trữ co
bóp
(contractile
reserve)

Hiện diện

TMCB
Choáng
ngắn, đảo váng
sau
ngược được TMCB
Ngủ đông Hiện diện
ngắn hạn
Hiện diện
TMCB mạn Choáng
lặp đi lặp váng mạn
lại
Ngủ đông Thay đổi
mạn

1.1.2.1.

Lưu lượng Mức độ hồi
vành khi phục
chức
nghỉ
năng (sau tái
thông ĐMV)
Bình
Hoàn toàn
thường

Tiến trình
thời

gian
hồi phục

Bình
thường
Bình
thường
giảm

Hoàn toàn

< 7 ngày

Cải thiện

Vài ngày 
vài tuần
Tới 12
tháng

Cải thiện

< 24 giờ

Thích nghi về chuyển hóa và năng lượng của cơ tim ngủ đông:

Trong điều kiện đủ oxy bình thường, 60 – 80% năng lượng được tạo thành từ
quá trình beta oxy hóa axít béo (fatty acid oxidation) và 20 – 40% năng lượng
được sản sinh từ quá trình oxy hóa glucose (glucose oxidation) diễn ra trong ty
thể của tế bào cơ tim.

Khi TMCB xảy ra, chuyển hóa qua đường oxy hóa trong ti lạp thể suy giảm, tức
là quá trình oxy hóa acid béo và glucose giảm, lúc này ly giải glucose là nguồn
tạo ATP nổi trội hơn. Dự trữ glycogen cũng được huy động để hỗ trợ ly giải
glucose. TMCB dù nhẹ hay nặng, tăng ly giải glucose và giảm oxy hóa glucose
dẫn đến gia tăng sản xuất lactate ở tim và tạo ra các proton tương bào. Sự tích


12

tụ proton dẫn đến sự gia tăng độ toan nội bào. Các proton này trao đổi với các
cation khác và có thể gây tăng ion Na+ và Ca2+ nội bào. Nhu cầu sử dụng ATP
để tái thiết lập sự ổn đònh nội môi của H+, Na+, Ca2+ dẫn đến suy giảm công
năng tim vì ATP được sử dụng để tái lập hằng đònh nội môi ion thay vì hỗ trợ
chức năng co bóp. Sự tích tụ proton nội bào cũng làm giảm trực tiếp công năng
của các proteine co thắt, do đó cũng góp phần làm giảm hiệu quả co bóp. Vì
vậy, tích tụ proton có thể là một yếu tố đóng góp quan trọng đối với suy giảm
co bóp và tổn thương cơ tim trong quá trình TMCB.
Một câu hỏi được đặt ra là cơ tim ngủ đông có thực sự TMCB hay không? Nếu
xem bất thường co bóp là một thành phần quyết đònh cho xác đònh TMCB thì
vùng ngủ đông có thể được xem là TMCB thực sự. Tuy nhiên, nếu đònh nghóa
TMCB là tình trạng giảm lưu lượng máu đủ nặng để gây ra chuyển hóa yếm
khí thì mô cơ tim ngủ đông có thể không phải thực sự TMCB vì các bằng chứng
trên thực nghiệm ở động vật cho thấy vùng ngủ đông có sự thích nghi về
chuyển hóa hay còn gọi là sự điều chỉnh đi xuống (downregulation) với giảm
tiêu thụ oxy cơ tim. Canty và cs tiến hành thực nghiệm trên động vật tạo ra
trạng thái ngủ đông cấp (acute or short-term hibernation) bằng cách gây hẹp
ĐMV mức độ trung bình kéo dài trong vòng 180 phút với giảm chức năng co
bóp vùng đã cho thấy: trong vòng vài phút đầu của TMCB, lượng creatine
phosphate giảm nhưng sau đó trở về bình thường trong vòng 60 – 85 phút. pH
máu tónh mạch ở vùng này cũng giảm đáng kể trong 5 phút đầu nhưng trở về

bình thường sau 180 phút. Tiêu thụ lactate chuyển sang sản xuất lactate sau khi
gây hẹp ĐMV 5 phút, hồi phục về trạng thái tiêu thụ lactate sau 120 phút [17].
Như vậy, mặc dù gây ra tình trạng giảm tưới máu liên tục kéo dài đi kèm với
rối loạn co bóp, cơ tim vẫn còn sống và sau đó không còn chuyển hóa theo con
đường yếm khí. Canty đã phát biểu rằng: “Điểm then chốt của cơ tim ngủ đông


13

là giảm cả lưu lượng máu vùng khi nghỉ lẫn tiêu thụ oxy, khác biệt với trạng
thái choáng váng” . Thêm vào đó, mức ATP và creatine phosphate vùng cũng
không thay đổi, trái với mức ATP giảm trong trạng thái choáng váng [19], [39].
Nhòp tim (l/ph)

Tiêu thụ oxy
(µL/gr/ph)

Phân suất co ngắn (%)

Hấp thu lactate
(µmol/gr/ph)

Lưu lượng / bề dầy tối
đa (mL/ph/gr)

pH máu
tónh mạch

Hình 1.3. Giảm đáp ứng về chuyển hóa và chức năng của cơ tim ngủ đông
(trên heo) với kích thích catecholamine. E1-E4: các mức kích thích bằng

epinephrine (Nguồn: Canty JM, Fallavollita JA (2005). “Hibernating myocardium”. J Nucl
Cardiol (12), pp. 107 [19])

Hình 1.3 cho thấy giảm đáp ứng về chuyển hóa và chức năng của cơ tim ngủ
đông trong điều kiện gắng sức dưới mức tối đa. Tiêu thụ oxy cơ tim lúc nghỉ
giảm và giảm đáng kể mối liên hệ giữa tiêu thụ oxy vùng và tăng công tim.
Không có bằng chứng TMCB về mặt chuyển hóa lúc nghỉ cũng như trong lúc
gắng sức dưới tối đa. Sự co ngắn của lớp dưới nội mạc (subendocardial segment
shortening), là một chỉ số rất nhậy của TMCB dưới nội mạc, cũng gia tăng khi
gắng sức. Thêm vào đó, tiêu thụ lactate gia tăng ở vùng ngủ đông khi gắng sức,
không chứng cứ của phóng thích lactate và giảm pH máu tónh mạch vành.


14

Những dữ liệu này gới ý cơ tim ngủ đông không thực sự là tình trạng TMCB mà
là một trạng thái trong đó sự thích nghi nội tại với TMCB giúp nó hoạt động
trong một vùng thấp hơn và trong phạm vi hẹp hơn của mối quan hệ cung – cầu
oxy cơ tim. Như vậy, mức tiêu thụ năng lượng và oxy giảm ở vùng cơ tim ngủ
đông.
1.1.2.2.

Thay đổi cấu trúc cơ tim trong cơ tim ngủ đông [19], [20], [40]:
Phì đại tế bào

Hủy cơ

Cơ tim
Vùnnggngủ
vù

ngủ
đô
ngđông

Cơ tim
xa vùng
ngủ đông

Cơ tim
chứng

Hình1.4. Giải phẫu bệnh của cơ tim ngủ đông (ở heo). (Nguồn: Canty JM,
Fallavollita JA (2005). “Hibernating myocardium”. J Nucl Cardiol (12), pp. 111 [19]).

Các mẫu sinh thiết cơ tim trên động vật và người đã cho thấy các điểm đặc
trưng về giải phẫu bệnh của cơ tim ngủ đông. Hình 1.4 tóm tắt những thay đổi
về cấu trúc mô học của vùng ngủ đông so với vùng cơ tim ở xa được tưới máu
bình thường và vùng chứng bình thường (sham), bao gồm:
-

Gia tăng mô liên kết: Có sự gia tăng số lượng mô liên kết ở vùng ngủ
đông liên quan tới mức độ, số lượng ĐMV bò tổn thương cũng như thời
gian TMCB. Tình trạng xơ hóa nhiều có thể gặp ở những bệnh nhân suy
tim và có vai trò của hoạt hóa thần kinh thể dòch và tăng áp lực đổ đầy