tóm tắt luận an nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÕNG
HỌC VIỆN QUÂN Y


VŨ MINH HẢI





NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT TÖI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ

Chuyên ngành : Ngoại Thần kinh và Sọ não
Mã số : 62.72.01.27



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC






HÀ NỘI – 2014

CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
GS. DƢƠNG CHẠM UYÊN
PGS.TS NGUYỄN THẾ HÀO


Phản biện1: PGS.TS. PHẠM HÕA BÌNH
Phản biện 2: PGS.TS. BÙI VĂN LỆNH
Phản biện 3: PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH




Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Trường
họp tại Học viện Quân y.
Vào hồi , ngày tháng năm



Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân Y

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch não là hiện tượng giãn, lồi hoặc tạo thành túi ở
thành động mạch mà nguyên nhân là do bẩm sinh, bệnh lý hoặc vết
thương ở thành động mạch. Vỡ túi phình động mạch não chiếm 1,5-8%.
90% túi phình động mạch não thường được phát hiện khi có biến chứng

vỡ gây xuất huyết dưới màng nhện. Tỉ lệ vỡ túi phình động mạch não
hàng năm trung bình từ 10 đến 15 trường hợp/100.000 dân. Vỡ túi phình
động mạch não với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề, diễn biến của bệnh rất
phức tạp với nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong cũng như di chứng rất cao.
60% bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch tử vong trong 1
tháng đầu tiên nếu không được điều trị. 10% tử vong ngay khi khởi phát
bệnh. Nguy cơ chảy máu tái phát trong vòng 6 tháng là 50-60%, và sau
đó 3% chảy máu tái phát hàng năm. Tỷ lệ tử vong sau chảy máu tái phát
là 70%.
Ở Việt Nam việc chẩn đoán và điều trị kịp thời phình động mạch não
vỡ vẫn còn nhiều bất cập. Do đó, cần có chiến lược hợp lý, sự phối hợp
điều trị chặt chẽ giữa các chuyên khoa, trong đó phẫu thuật có vai trò quan
trọng điều trị các biến chứng và loại bỏ túi phình.
Mục đích của luận án:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và chụp mạch
số hóa xóa nền túi phình động mạch não vỡ.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ.




2
Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của luận án

Luận án được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức - Trung tâm Phẫu
thuật Thần kinh lớn ở Việt Nam nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị vi
phẫu thuật kẹp clip cổ túi phình động mạch não vỡ. Luận án cho biết:
Lâm sàng: Tuổi trung bình: 51,5±11,1tuổi; khởi phát bệnh đột ngột
(88%) với triệu chứng đau đầu dữ dội (90,5%), buồn nôn/nôn chiếm
(79,4%), hội chứng màng não (75,4%), rối loạn tri giác (67,5%), tăng huyết áp

(50%), dấu hiệu thần kinh khu trú (31,8%).
Hình ảnh học: Chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy có giá trị chẩn đoán xác
định và tiên lượng cũng như định hướng điều trị các phình động mạch
não. Khả năng phát hiện chính xác vị trí túi phình động mạch não vỡ đối
chiếu với phẫu thuật là 92,9%.
Kết quả điều trị: Vị trí túi phình ở hệ động mạch cảnh trong chiếm 92,9%,
chỉ có 7,1% túi phình nằm ở hệ động mạch sống nền; kẹp cổ túi phình bằng
clip Yasargil là phương pháp hiệu quả để loại bỏ túi phình khỏi vòng tuần
hoàn, tỷ lệ thành công 98,4%, chỉ có 1,6% bọc túi phình; kết quả theo dõi
sau mổ với thời gian trung bình 14,1±7,3 tháng cho thấy kết quả tốt 85,3%,
trung bình 2,5% và xấu 11,2% trong đó tử vong chiếm 10,3%.

CẤU TRÖC CỦA LUẬN ÁN
Luận án được trình bày trên 125 trang, không kể phụ lục và được chia
ra: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 37 trang, kết luận
2 trang, kiến nghị 1 trang. Luận án gồm 42 hình ảnh, 41 bảng, 16 biểu đồ.
Phần phụ lục gồm mẫu bệnh án nghiên cứu, các công trình liên quan đến luận
án đã được công bố, 131 tài liệu tham khảo (có 22 tiếng Việt, 109 tiếng Anh),
danh sách 126 bệnh nhân.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU MẠCH CẤP MÁU CHO NÃO
Cấp máu động mạch (ĐM) cho não bao gồm: hệ ĐM cảnh trong và
hệ ĐM sống nền, nối với nhau ở nền sọ tạo thành vòng ĐMN.
1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong
Gồm hai ĐM cảnh trong phải và trái cấp máu chính cho hai bán cầu

đại não nối với nhau qua ĐM thông trước. ĐM cảnh trong có các nhánh
bên: ĐM mắt, ĐM thông sau, ĐM mạch mạc trước, hai nhánh tận là: ĐM
não giữa, ĐM não trước.
1.1.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền
Hệ ĐM đốt sống gồm hai ĐM đốt sống phải và trái nối với nhau
tạo nên ĐM thân nền. ĐM thân nền chạy dọc phía trước thân não rồi tận
cùng bởi hai nhánh là ĐMN sau.
Các nhánh tận và nhánh bên chính của ĐM đốt sống thân nền: ĐM
tiểu não sau dưới, ĐMN sau.
1.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ TÖI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
1.2.1. Nguyên nhân bệnh sinh: Bẩm sinh và mắc phải
1.2.2. Cơ chế hình thành túi phình động mạch não: Hai yếu tố chính
là tính yếu của thành mạch và tác động của luồng máu não.
1.2.3. Phân bố vị trí túi phình động mạch não: Hệ ĐM cảnh trong
chiếm đa số: 85 - 90%. 5-15% thuộc hệ ĐM đốt sống thân nền.
1.2.4. Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não: Gồm những rối loạn
trong sọ và những rối loạn toàn thân.
1.2.5. Giải phẫu bệnh túi phình động mạch não: Thành túi phình chỉ
có lớp màng xơ mỏng và lớp nội mạc nên dễ vỡ.

4
1.3. CHẨN ĐOÁN VỠ TÖI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng vỡ túi phình ĐMN điển hình thường xảy ra ở
bệnh nhân từ 40-60 tuổi, đau đầu đột ngột dữ dội, có hội chứng màng
não, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú.
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp CLVT không thuốc cản quang có thể chẩn đoán xác định
CMDMN sớm, khi thấy máu ở dưới màng nhện, bể đáy nền sọ, khe liên
bán cầu, các khe cuốn não. Dựa vào sự phân bố đặc trưng của máu trên

chụp CLVT có thể chẩn đoán nguyên nhân của CMDMN là do vỡ túi
phình và vị trí vỡ túi phình. Khi không thấy chảy máu trên CLVT, chẩn
đoán dựa vào chọc dò DNT có nước máu không đông.
Chụp mạch CLVT 64 dãy là phương pháp ít xâm lấn cho phép chẩn
đoán nhanh túi phình ĐMN vỡ với độ chính xác cao và cho biết vị trí,
kích thước, hướng liên quan mạch máu lân cận.
Khi chụp mạch CLVT 64 dãy không xác định rõ túi phình thì chỉ
định chụp ĐMN số hóa xóa nền (DSA).

1.4. ĐIỀU TRỊ TÖI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ
Việc điều trị đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa: Hồi
sức cấp cứu, Nội thần kinh, chẩn đoán hình ảnh và PTTK, trong đó phẫu
thuật nhằm điều trị khối máu tụ, giãn não thất, loại bỏ túi phình và góp phần
điều trị co thắt mạch máu não (nếu mổ sớm). Điều trị can thiệp nội mạch là
phương pháp bổ sung cần thiết cho phẫu thuật, tuy nhiên mới áp dụng tại Việt
Nam từ 2001 còn chưa phù hợp với điều kiện kinh tế của người dân.
Phẫu thuật kẹp cổ túi phình bằng clip dưới kính vi phẫu là phương pháp
hiệu quả nếu đạt được 2 tiêu chí: loại bỏ hoàn toàn túi phình và không làm
hẹp hoặc tắc ĐM mang túi phình.


5
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả tiến cứu 126 bệnh nhân vỡ túi phình ĐMN (117
bệnh nhân túi phình ĐMN vỡ thuộc hệ động mạch cảnh trong và 9 bệnh
nhân thuộc hệ động mạch sống nền) được mổ vi phẫu tại khoa Phẫu
thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức từ 3/2010 đến 3/2012. Theo dõi,

đánh giá kết quả điều trị đến tháng 9 năm 2012.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng, chụp CLVT 64 dãy và/hoặc
chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). BN và gia đình đồng ý mổ. Trong mổ
thấy túi phình vỡ.
* Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định túi phình ĐMN vỡ nhưng bản thân
và gia đình không đồng ý mổ; BN được chẩn đoán túi phình ĐMN chưa vỡ;
BN được chẩn đoán túi phình ĐMN vỡ được điều trị can thiệp nội mạch.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu, không đối chứng
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu
* Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất, sử dụng phương pháp chọn mẫu
thuận tiện. Chọn tất cả các BN được chẩn đoán túi phình ĐMN vỡ và được
điều trị vi phẫu thuật; từ thời điểm nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu.
* Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu.

6
2
2
2/1
)1(
d
pp
Zn





Trong đó: Z
2

(1-α/2)
= 1,96 hệ số tin cậy (tra theo bảng), p là số bệnh nhân
sống, E là sai số khi ước lượng tỉ lệ sống (= 0,05). Thay vào công thức trên
lấy n = 126.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
+ Tuổi, giới, tiền sử bệnh, thời gian đến viện.
+ Các triệu chứng lâm sàng khi khởi phát bệnh: đau đầu dữ dội, đột
ngột, buồn nôn/nôn, mất tri giác tạm thời, liệt ½ gnười, co giật, động kinh,
hôn mê sau đột quỵ.
+ Hoặc các hội chứng lâm sàng khi vào viện: hội chứng màng não,
rối loạn tri giác theo thang điểm Glasgow, dấu hiệu thần kinh khu trú và
dấu hiệu sinh tồn (mạch, HA, nhiệt độ, thở).
2.2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh học
* Chụp CLVT không có thuốc cản quang: Đánh giá độ chính xác trong
phát hiện CMDMN theo thời gian, trong chẩn đoán nguyên nhân chảy máu
do phình ĐMN não vỡ. Xác định tỷ lệ và hình thức chảy máu do vỡ túi
phình ĐMN trên chụp CLVT không có thuốc cản quang: CMDMN, khối
máu tụ trong não, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não thất, giãn
não thất, phù não.
* Chụp mạch CLVT 64 dãy: Xác định tỷ lệ phát hiện phình mạch não vỡ
và vị trí vỡ túi phình ĐMN trên hình ảnh chụp mạch CLVT 64 dãy đối chiếu
khi mổ. Nghiên cứu đặc điểm vỡ túi phình qua hình ảnh trực tiếp (vị trí,

7
hình dạng, kích thước); gián tiếp (co thắt mạch máu, di lệch mạch máu)

và tỷ lệ xác định được vỡ túi phình trên CLVT 64 dãy.
* Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA): Xác định độ chính xác trong chẩn
đoán túi phình ĐMN não vỡ và vị trí vỡ túi phình đối chiếu khi mổ. Nghiên
cứu đặc điểm co thắt mạch não trên phim chụp DSA (theo George).
* So sánh giá trị chẩn đoán chụp mạch CLVT 64 dãy với DSA: Khả
năng phát hiện túi phình theo kích thước, vị trí (mức độ phù hợp), tình
trạng co thắt mạch.
2.2.3.3. Nghiên cứu điều trị vi phẫu thuật
* Chỉ định mổ: Căn cứ vào tuổi, thể trạng bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu túi
phình, diễn biến của bệnh và khả năng của phẫu thuật viên.
* Thời điểm mổ: Mổ sớm trong vòng 3 ngày đầu sau vỡ túi phình, mổ
muộn sau 10 ngày, liên quan tới tuổi, thể trạng bệnh nhân, thời gian đến
viện, đặc điểm túi phình.
* Đánh giá trong mổ
+ Xác định vị trí vỡ phình mạch trong hệ ĐMN
+ Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mổ: phù não, máu tụ trong não,
vòm túi mỏng, co thắt mạch, Canxi hóa cổ túi, mạch bên xuyên, vỡ túi
phình trong mổ (khi bóc tách, khi kẹp cổ túi phình), vị trí túi phình khó.
+ Tỷ lệ tai biến trong mổ.
* Biến chứng sau mổ: do diễn biến của bệnh, do phẫu thuật.
* Kết quả điều trị vi phẫu thuật
+ Đánh giá kết quả gần: dựa vào tình trạng lâm sàng ngay sau mổ
(một đến hai tuần).

8
+ Đánh giá kết quả xa: dựa vào tình trạng BN được theo dõi tối thiểu
trên 6 tháng sau mổ theo thang điểm GOS (Glasgow outcome scale).
+ Tử vong: sau mổ hoặc nặng xin về.
* Đánh giá trên phim chụp DSA kiểm tra sau mổ: Hết hoàn toàn túi
phình, còn túi phình, còn thừa cổ, hẹp động mạch mang túi phình (so sánh

với phim trước mổ).
* Xác định mối liên quan giữa kết quả điều trị vi phẫu với các yếu tố sau
Tuổi, phân độ lâm sàng trước mổ theo Hunt-Hess, dấu hiệu thần kinh
khu trú, rối loạn tri giác theo thang điểm Glasgow, mức độ XHDMN theo
phân độ Fisher, máu tụ não thất, máu tụ trong não, phù não, chảy máu tái
phát, vỡ túi phình trong phẫu thuật, tình trạng co thắt mạch.

2.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP KHẮC KHỤC SAI SỐ
+ Bệnh án mẫu được thử nghiệm trước khi tiến hành lấy số liệu. Số
liệu nhập 2 lần trên máy tính, so sánh giữa 2 lần nhập để loại trừ sai số
do nhập phiếu.
+ Nghiên cứu sinh trực tiếp theo dõi tham gia điều trị người bệnh.
+ Các bệnh nhân trong diện nghiên cứu được tư vấn để tạo được sự
hợp tác tốt trong quá trình thực hiện.

2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học với phần mềm
STATA 10.0. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mổ, chúng tôi
dùng phương pháp hồi quy đa biến trong phân tích nguy cơ.

2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đảm bảo quyền "tự nguyện tham gia" của đối tượng
nghiên cứu. BN hoặc người nhà có quyền lựa chọn hay từ chối tham gia

9
nghiên cứu ở bất kỳ thời điểm nào. Quyết định có hay không tham gia
nghiên cứu đều không ảnh hưởng đến quy trình điều trị tiếp theo của BN.
Vấn đề an toàn cho BN được tôn trọng. BN được cung cấp số điện thoại
của nghiên cứu sinh để có thể xin tư vấn trực tiếp.
CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Tuổi, giới: Gồm 65 nam, 61 nữ.Tuổi trung bình: 51,5±11,1( thay đổi từ
20 đến 77 tuổi), gặp nhiều nhất ở độ tuổi 41-59 (60,3%).
* Tiền sử bệnh lý: Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 23,8%;đau đầu:
7,9%; động kinh, co giật: 6,4%; đột quỵ chảy máu não 1 lần: 7,1%; thận
đa nang: 4,8%; chấn thương sọ não: 4,0%; các bệnh khác: 8,7%
* Thời gian đến viện: trong 3 ngày đầu là: 34,1%; sau 3 ngày là:
65,9%.Thời gian đến viện trung bình là: 8,3 ± 7,4 ngày.
* Tính chất khởi phát bệnh: Thường xảy ra đột ngột, chiếm đa số: 88,1%,.
* Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh: đau đầu dữ dội (90,5%); buồn
nôn/nôn:79,4%; 26,2% mất tri giác tạm thời; hôn mê sau đột quỵ
(11,9%); động kinh, co giật (4,8%).
* Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện: Hội chứng màng não: 75,4%; rối
loạn tri giác: 67,5%; huyết áp tâm thu > 150mmHg: 50,0%; dấu hiệu
thần kinh khu trú: 31,8%; sốt: 16,7%.
* Độ lâm sàng khi vào viện theo Hunt-Hess: Độ1 (32,5%), độ 2
(38,1%), độ 3 (16,7%), độ 4 (10,3), độ 5 (2,4%).


10
3.1.2. Hình ảnh học
* Chẩn đoán trên chụp CLVT: Dấu hiệu phổ biến nhất sau vỡ túi phình
ĐMN là XHDMN, chiếm 80,2 %; máu tụ trong não chiếm: 23,0%; máu
tụ trong não thất: 36,5%; máu tụ dưới màng cứng: 4,8%; phù não:
30,2%; giãn não thất: 26,2%.
Độ chính xác của chụp CLVT phát hiện CMDMN trong 24 giờ đầu
là 98,3%; trong 3 ngày đầu là 87,5%; từ 4-9 ngày là 85,2%; từ 10-14

ngày là 30%; chụp sau 14 ngày độ chính xác là 15,4%.
* Chẩn đoán trên chụp CLVT 64 dãy: BN có 1 túi phình: 101/112BN
(90,2%). Đa túi phình 11 BN (9,8%); túi phình < 5mm (4,0%); túi phình
nhỏ: 5-10mm (78,9%); túi phình lớn: 11-25mm: (14,6%); túi phình
khổng lồ (2,4%); túi phình cổ < 4mm (89,4%), túi phình cổ ≥ 4mm
(9,0%), 2 túi phình hình thoi không xác định cổ; hình dạng túi phình: đa
số không đều (nhiều thùy, nhiều múi): (95,1%).
Độ chính xác trong chẩn đoán vị trí túi phình vỡ trên CLVT 64 dãy
đối chiếu với phẫu thuật là: 92,9%.
* Chẩn đoán trên chụp DSA: Độ chính xác trong chẩn đoán vị trí túi
phình vỡ trên DSA đối chiếu với phẫu thuật là 96,9%.
Mức độ phù hợp khi phát hiện túi phình theo kích thước giữa CLVT
64 dãy và DSA là 95,9%. Nếu loại trừ những trường hợp kích thước túi
phình < 5mm thì sự phù hợp giữa CLVT 64 dãy và DSA là 98,6%. Với túi
phình trên 10mm thì sự phù hợp giữa CLVT 64 dãy và DSA là 100%.
Kích thước trung bình của các túi phình giữa 2 phương pháp CLVT 64
dãy và DSA cho thấy không có sự khác biệt, với p > 0,05.
Mức độ phù hợp về hình ảnh co thắt mạch trên CLVT 64 dãy đối chiếu
với DSA có: Độ nhạy 87,9%; Độ đặc hiệu 98,1%. Độ chính xác 94,1%.


11
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
* Thời điểm mổ: Mổ sớm trong 3 ngày đầu chiếm 3,2%; mổ từ 4-9 ngày:
27,0%, phần lớn mổ sau 10 ngày chiếm: 69,8%
* Phân độ lâm sàng trước mổ theo Hunt-Hess
34,1
30,1
19,0
15,8

0
5
10
15
20
25
30
35
Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.10: Phân độ lâm sàng trước mổ theo Hunt-Hess
Qua biểu đồ 3.10 cho thấy: Độ lâm sàng trước mổ đa số là Hunt-
Hess 1,2,3 chiếm 84,1%, độ 4 có 15,9%, 3 BN lâm sàng độ 5 trước mổ
điều trị hồi sức có kết quả tốt chuyển sang độ 4.
* Vị trí túi phình vỡ theo giải phẫu nhận định trong mổ:
Bảng 3.22: Vị trí túi phình vỡ theo giải phẫu nhận định trong mổ.
Hệ ĐM cảnh
trong (92,9%)
Vị trí vỡ túi phình
Số lƣợng
(n=126)
Tỷ lệ %
ĐM não trước
3
2,4
ĐM thông trƣớc
54
42,8
ĐM não giữa

28
22,2
ĐM yên trên
2
1,6
ĐM mắt
4
3,2
ĐM cảnh trong đoạn siphon
3
2,4
ĐM thông sau
23
18,2
Hệ ĐM
sống nền
(7,1%)
ĐM não sau
2
1,6
ĐM tiểu não sau dưới
4
3,2
ĐM đốt sống
3
2,4

12
Kết quả bảng 3.22 cho biết: Vị trí túi phình thuộc hệ ĐM cảnh
trong chiếm 92,9%, chỉ có 7,1% thuộc hệ ĐM sống nền.

* Phương pháp phẫu thuật túi phình vỡ: Phẫu thuật kẹp cổ túi phình
đơn thuần (74,6%), kẹp túi phình kết hợp lấy máu tụ (23%), 1 BN kẹp túi
phình kết hợp bắc cầu ĐM cảnh chung với ĐMN giữa cùng bên qua 1
cầu nối là tĩnh mạch hiển đảo chiều (do BN thiếu máu não). Bọc túi
phình 2 BN (1,6%).
* Các yếu tố khó khăn trong mổ: Phù não chiếm (23,8%), máu tụ lớn:
23,0%, co thắt mạch (11,1%), vòm túi mỏng (8,7%), vị trí khó (5,6%),
mạch bên xuyên gặp (4,8%), canxi hóa cổ túi (1,6%). Vỡ túi phình trong
mổ (12,7%).
* Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.27: Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng
Số bệnh
nhân
(n=19)
Tỷ lệ %
Có biến chứng
19
15,1
Các loại biến
chứng
Thiếu máu não
4
3,2
Phù não
14
11,1
Tổn thương mô thần
kinh do vén não
4

3,2
Viêm não, màng não
1
0,8
Viêm phổi
2
1,6

(Ghi chú: Một BN có thể gặp trên một biến chứng)

Chúng tôi nhận thấy: Có 19/126 bệnh nhân (15,1%) có biến chứng
sau mổ, các biến chứng gồm: Phù não 11,1%; thiếu máu não:3,2%; tổn
thương mô thần kinh do vén não: 3,2%; viêm não, màng não 0,8%; viêm
phổi: 1,6%.

13
* Kết quả điều trị xa theo thang điểm GOS
Bảng 3.30: Kết quả điều trị xa theo thang điểm GOS
Kết quả
Điểm
GOS
Số bệnh
nhân
(n=116)
Tỷ lệ %
Tốt
5
91
78,4
85,3

4
8
6,9
Trung bình
3
4

2,5
Xấu
2
1
0,9
11,2
1
12
10,3
Qua bảng 3.30 cho thấy: Số BN kiểm tra lại sau 14,1±7,3 tháng
được 116/126 BN (92%), mất tin 10 BN (8%). Kết quả tốt chiếm đa số:
85,3%; kết quả trung bình: 2,5%, chỉ có 13 BN (11,2%) có kết quả xấu.
Tử vong chung 12/116BN là 10,3%.
95,4
4,6
3,0
0
0
20
40
60
80
100

Hết túi phình Tồn dư túi
phình
Hẹp mạch mang
túi phình
Tắc mạch não
Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.12: Kết quả chụp kiểm tra DSA sau phẫu thuật.
Kết quả biểu đồ 3.12 cho biết: Chụp DSA kiểm tra sau mổ được
65/104 BN chiếm tỷ lệ 62,5% (10BN mất tin, 12 BN tử vong). Đa số túi
phình kẹp clip đúng vị trí đến cổ túi phình chiếm tỷ lệ 95,4%. Tồn dư túi
phình 3 BN chiếm tỷ lệ 4,6%, phát hiện 2 BN hẹp ĐM mang khi so sánh
với phim chụp trước mổ, mặc dù lâm sàng không có triệu chứng. Trong
số 65BN chụp lại không gặp BN nào tắc mạch não.

14
Bảng 3.35: Phân tích hồi quy logistic liên quan giữa kết quả điều trị
không tốt (trung bình, xấu) với một số yếu tố tác động tới kết quả điều trị
sau mổ
Phân tích đa biến
OR
(95% CI)
p
Tuổi ≥ 60
4,9
(1,5-16,7)
<0,01
Độ lâm sàng Hunt-Hess
45,5
(9,3-129,4)

< 0,001
Liệt khu trú
7,2
(2,3-22,6)
<0,001
Vỡ túi phình trong mổ
5,3
(1,4-20,0)
<0,01

Kết quả bảng 3.35: Các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến kết
quả điều trị là: tuổi ≥60, độ lâm sàng trước mổ Hunt-Hess 4-5, có liệt
khu trú, vỡ túi phình trong mổ.

CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.1.1. Tuổi: Tuổi từ 41 đến 59 tuổi chiếm tỉ lệ 60,3%. Tuổi trung bình
51,5 ± 11,1 tuổi, phù hợp với các tác giả Lê Văn Thính, Molyneux A.J.
Tuổi là một yếu tố tiên lượng, tuổi càng cao tiên lượng càng xấu.
4.1.2. Giới: không có sự khác biệt về giới. Các nghiên cứu khác cho biết tỉ
lệ nữ cao hơn nam, liên quan đến giảm Oestrogen ở giai đoạn tiền mãn
kinh, làm giảm các sợi collagen ở thành mạch, thành phần quan trọng trong
việc duy trì sức căng của thành mạch máu.

15
4.1.3. Tăng huyết áp: Tiền sử tăng huyết áp chiếm 23,8%, trong khi đó
tỉ lệ HA tâm thu tăng >150mHg khi đến viện chiếm 50,0%, như vậy có
khoảng 26,2% có tăng huyết áp liên quan sau CMDMN. Tỉ lệ này dao

động từ 26% đến 49%, theo Lê Văn Thính, Nguyễn Thế Hào, Vũ Đăng
Lưu, Ruiz-Sandoval J.L. Tỉ lệ có tiền sử THA trong nhóm nghiên cứu
của chúng tôi có thấp hơn một số tác giả trên. Điều này có thể do BN
không được biết về tình trạng huyết áp của mình trước khi bị bệnh.
Huyết áp tăng khi đến viện có thể là bệnh đã có sẵn hoặc là THA sau
XHDN do vỡ phình ĐMN (do phản xạ Cushing, hay do tăng
Cathecholamin).
4.1.4. Thời gian đến viện: sớm nhất là 4 giờ, muộn nhất là 35 ngày, thời
gian đến viện trung bình là 8,3±7,4 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân tới viện trong
24 giờ đầu là 9,5%, trong 3 ngày là 34,1%, sau 3 ngày chiếm 65,9%.
Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi vào viện là khoảng thời gian
quan trọng nhất đối với bệnh nhân vì nếu được chẩn đoán sớm sẽ có quyết
định xử trí phù hợp cho bệnh nhân, tránh được biến chứng như chảy máu
tái phát, co thắt mạch. Thời gian đến viện trong nghiên cứu của chúng tôi
tương tự một số tác giả trong nước, khác với các tác giả nước ngoài đa số
bệnh nhân mổ trong ngày đầu hoặc 1-2 ngày sau nhập viện.
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng
* Cách khởi phát bệnh: khởi phát đột ngột chiếm đa số (88,1%). Đa số
các tác giả nhận xét vỡ túi phình ĐMN thường xảy ra đột ngột với triệu
chứng đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, mất tri giác tạm thời, cổ cứng.
* Đau đầu: Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất, xảy ra đột ngột, với
tính chất dữ dội, dùng thuốc giảm đau ít có tác dụng. Chúng tôi thấy trên
90% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu. Tương tự Nguyễn Sơn (90,9%), Lê
Văn Thính (98,0%), Ruiz-Sandoval J.L. (90%), cao hơn Hetts S.W. (74%).

16
* Buồn nôn và nôn: gặp 79,4%, tương tự như Nguyễn Sơn (81,8%),
Nguyễn Thế Hào (79,4%), nhưng cao hơn của Ruiz-Sandoval J.L. (66%).
Triệu chứng buồn nôn, nôn cũng thường gặp ở bệnh nhân XHDMN. Khi
dấu hiệu này xảy ra cùng với đau đầu đột ngột, dữ dội là những triệu chứng

gợi ý lâm sàng vỡ túi phình ĐMN.
* Rối loạn tri giác: Mất tri giác tạm thời là dấu hiệu thường gặp (26,2%)
có thể là hậu quả của hiện tượng giảm áp lực tưới máu não do tăng áp lực
nội sọ ngang bằng với huyết áp trung bình tại thời điểm vỡ túi phình.
Nguyễn Sơn gặp (38,5%), Ruiz-Sandoval J.L.(56%). Tỷ lệ rối loạn tri giác
khi vào viện của chúng tôi là 67,5%. Nhưng khi bệnh nhân đến muộn, tri
giác xấu đi còn do biến chứng của XHDMN. Tỷ lệ này cao hơn của Ruiz-
Sandoval J.L(56%), Lê Văn Thính: (55%), tương đương với Nguyễn Sơn:
64,3%. Sở dĩ tỉ lệ giảm tri giác của chúng tôi cao hơn các tác giả khác do
bệnh nhân của chúng tôi đến muộn sau 3 ngày, chiếm tỉ lệ 60%.
* Động kinh, co giật: Tỉ lệ động kinh, co giật trong vỡ túi phình ĐMN
dao động từ 1,5 đến 25% tùy từng tác giả. Các cơn co giật thường xảy ra
ở những BN có tổn thương thần kinh nặng, vỡ phình ĐMN giữa, nhồi
máu thứ phát sau co thắt mạch và tràn máu não thất. Tỉ lệ của chúng tôi
là 4,8% tương đương với Lê Văn Thính là 5%, Nguyễn Văn Thông từ 3-
5%, Hetts S.W: 4,0%.
* Hội chứng màng não: Chúng tôi thấy 75,4% có triệu chứng điển hình:
đau đầu, cứng gáy. Tỉ lệ này tương tự với Nguyễn Sơn (72,7%), nhưng
cao hơn Lemonick (60%).
* Dấu hiệu thần kinh khu trú: 31,8% BN có dấu hiệu thần kinh khu trú,
tương tự Nguyễn Sơn (38,5%).


17
4.2. HÌNH ẢNH HỌC
4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính không thuốc cản quang: Là một thăm dò
chủ yếu và có vai trò chẩn đoán xác định XHDMN do vỡ túi phình
ĐMN. Độ chính xác trên phim chụp CLVT trong 24 giờ đầu là 98,3%,
trong khoảng thời gian từ 2-3 ngày là 87,5%, từ 4-9 ngày: 85,2%. Kết
quả trên cho thấy tỷ lệ phát hiện CMDMN trên chụp CLVT giảm dần

theo thời gian. Các tác giả đều thống nhất nhận định CMDMN là dấu hiệu
thường gặp nhất trên phim chụp CLVT, nhưng lại dễ bị biến đổi theo thời
gian do hiện tượng tiêu máu. Sau khi túi phình vỡ, máu tràn vào khoang
dưới nhện, hòa lẫn với DNT, vì vậy hiện tượng tiêu máu thường xảy ra
nhanh. Nếu máu chảy ít, có thể không thấy trên phim chụp CLVT muộn,
do vậy độ chính xác của CLVT thay đổi tùy theo thời điểm chụp.
4.2.2. Chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy: Kết quả chụp mạch CLVT 64
dãy được thực hiện trên 112 BN (88,9%) trước phẫu thuật chúng tôi thấy:
* Chẩn đoán và xác định vị trí túi phình vỡ.
Việc chẩn đoán và xác định chính xác vị trí túi phình vỡ là vấn đề
quan trọng nhất trong chẩn đoán túi phình ĐMN bằng chụp CLVT đa lớp
cắt. Khi đối chiếu với phẫu thuật chúng tôi thấy độ chính xác phát hiện vị
trí túi phình ĐNN của chụp CLVT 64 dãy là 92,8% (104/112 BN). Theo
Trần Anh Tuấn, Papke K, Pozzi-Mucelli F cho biết độ nhạy, độ đặc hiệu
và độ chính xác của chụp mạch CLVT 64 dãy rất cao (từ 90%-98%).
* Kích thước túi phình vỡ: chụp CLVT 64 dãy phát hiện kích thước túi
phình nhóm nhỏ hơn 5mm chỉ có 5 BN, nhóm 5-10mm (78,9%), nhóm
11-25 mm (14,6%), nhóm > 25mm (2,4%). Đa số túi phình trong nghiên
cứu của chúng tôi có kích thước cổ túi hẹp < 4mm có 110 BN (89,4%), kích
thước cổ túi phình ≥ 4mm chỉ gặp 11BN chiếm tỉ lệ 9%, không xác định được
cổ túi 2BN(1,6%) là túi phình hình thoi. Theo Vũ Đăng Lưu (2012) đa số túi

18
phình có kích thước từ 5 đến 15mm chiếm 60,7%, phình ĐMN nhỏ dưới
5mm chiếm 38,6%, phình ĐMN lớn > 15mm chiếm tỉ lệ 0,7%.
* Hình dạng túi phình vỡ: Chúng tôi phần lớn gặp phình ĐMN vỡ hình
túi, không đều (nhiều thùy, nhiều múi) chiếm 95,1%, hình đồng hồ cát gặp
6BN (4,9%). Theo Toshinori Hirai: 90% phình ĐM nội sọ có dạng túi. Theo
Vũ Đăng Lưu tỷ lệ phình ĐMN có dạng túi chiếm 96,4%, phình hình thoi
chiếm tỷ lệ thấp 3,6%.

* Về số lượng phình động mạch não: Trong số 112 BN chụp mạch
CLVT 64 dãy chúng tôi xác định được 123 túi phình. Trong đó có 112
túi phình vỡ, không có BN nào có 2 túi phình vỡ. Tỉ lệ BN có 1 túi phình
chiếm 90,2%, có 2 túi phình có 9,8%.
4.2.3. Chụp động mạch não số hóa xóa nền (DSA): Độ chính xác của
chụp DSA trong chẩn đoán vị trí vỡ túi phình ĐMN đối chiếu với phẫu
thuật của chúng tôi là 96,9%. Theo Nguyễn Sơn là: 95,1%, Franklin B.
độ nhạy của DSA là 96%, giá trị dự báo âm tính là 75%, độ chính xác là
96%, độ đặc hiệu 100% và giá trị dự báo dương tính 100%.
Tình trạng co thắt mạch mạch não trên DSA trong nghiên cứu của
chúng tôi là 38,4%. Theo Nguyễn Sơn (49,6%) biểu hiện co thắt mạch,
Theo Nomura Y. (34%).
4.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TÖI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ
4.3.1. Thời điểm mổ: Mổ sớm trong 3 ngày đầu có (3,2%), từ 4-9 ngày
(27%), đa số mổ sau 10 ngày (69,8%). Kết quả điều trị giữa hai nhóm mổ
sớm và mổ muộn của chúng tôi không thấy có sự khác biệt, kết quả mổ
phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân: kết quả tốt nếu tình trạng
lâm sàng trước mổ tốt, điều này cũng tương tự nhận xét của Nguyễn Sơn
(2010), Hashemi (2010). Trên thế giới mổ sớm hay muộn tùy thuộc vào
thời gian bệnh nhân đến viện, tình trạng bệnh nhân khi đến viện, điều kiện
của từng trung tâm PTTK. So với báo cáo của Nguyễn Thế Hào (2006) thì

19
tình trạng bệnh nhân mổ sau 10 ngày của chúng tôi đã giảm (20%) từ 89%
xuống còn 69,8%. Sở dĩ như vậy là do ứng dụng chụp CLVT đa dãy ngày
càng rộng rãi và bệnh viện đã tổ chức mổ cấp cứu.
4.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật
* Đường mổ áp dụng: Chúng tôi lựa chọn 2 đường mổ chính: Đường
mổ trán thái dương một bên cho những BN vỡ túi phình ĐMN nằm ở hệ
ĐM cảnh trong cùng bên. Đường mổ dưới chẩm cùng bên áp dụng cho

những BN vỡ túi phình hệ ĐM sống nền. Trong nghiên cứu của chúng
tôi có 117/126 BN (92,9%) có túi phình nằm ở hệ tuần hoàn trước, vì vậy
đường mổ áp dụng chủ yếu là đường mổ trán thái dương. Tương tự như
Sim J. H. và Nguyễn Sơn phẫu thuật kẹp clip túi phình hệ ĐM cảnh đường
mổ áp dụng chủ yếu là đường trán thái dương một bên.
Chúng tôi có 9 BN túi phình thuộc hệ ĐM mạch sống nền áp dụng
đường mổ dưới chẩm một bên, có mở rộng lỗ chẩm và cắt cung sau C1.
Chúng tôi thấy đường mổ này đủ kiểm soát được ĐM đốt sống ở trước
và sau túi phình. Khó khăn lớn khi phẫu thuật nhóm túi phình này là đáy
túi phình thường che lấp cổ túi và túi phình thường nằm dưới các dây
thần kinh sọ IX, X, XI, XII, do vậy các dây thần kinh này hay bị tổn
thương. Chúng tôi không gặp trường hợp nào vỡ túi phình trong mổ và
tổn thương dây thần kinh sọ sau mổ trong số BN này.
* Phương pháp phẫu thuật: vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình là phương
pháp hiệu quả và an toàn để loại bỏ túi phình. Nghiên cứu của chúng tôi
lựa chọn trước tiên là điều trị phẫu thuật. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật
kẹp được cổ túi phình 124/126 BN (98,4%), chỉ có 2 trường hợp áp dụng
phương pháp bọc túi phình là 2 túi phình ĐM mắt (1,6%) do đặc điểm giải
phẫu túi phình khó, kết hợp có nhánh bên xuyên. Sim J. H. cho biết 90,2%
mổ vi phẫu kẹp clip được cổ túi phình, còn lại che phủ và bao bọc 8,1%,
khâu phình mạch 0,9%, khâu phình mạch và can thiệp nội mạch 1%.

20
Schebesch K.M.(2013) 90,1% kẹp clip cổ túi phình, bọc túi phình 2,0%,
kẹp clip và bọc túi phình 5,3%, chỉ có 2,6% không thực hiện được.
Vị trí túi phình nhận định khi phẫu thuật ở 126 BN có 117 BN có túi
phình ở hệ ĐM cảnh trong (92,9%), 9 BN (7,1%) túi phình ở hệ ĐM sống
nền. Theo y văn tỉ lệ phân bố vị trí túi phình ĐMN 85-95% ở hệ ĐM cảnh
trong, 5-15% ở hệ ĐM sống nền. Kết quả điều trị phẫu thuật 9 BN hệ ĐM
sống nền của chúng tôi: Tốt (GOS 5) 8 BN (88,9%), tử vong 1 BN

(11,1%). BN này lúc xuất viện đời sống thực vật, tử vong sau 6 tháng phẫu
thuật, nguyên nhân do loét 2 mông, suy kiệt và viêm phổi cấp.
4.3.3. Các yếu tố khó khăn trong mổ: Bốn khó khăn lớn khi phẫu thuật
cho 126 BN vỡ túi phình ĐMN là: phù não, máu tụ lớn, vỡ túi phình
trong mổ, đặc điểm giải phẫu túi phình: Chúng tôi có 30 BN phù não
(23,8%). Phù não gây khó khăn trong việc phẫu tích, bộc lộ và kẹp cổ túi
phình, não bị ép nhiều hơn, tổn thương tổ chức não tăng thêm, thậm chí
trong một số trường hợp phải cắt bỏ tổ chức não. Chúng tôi thấy phù não
thường xảy ra khi mổ những túi phình vỡ, tình trạng lâm sàng nặng và
phẫu thuật sớm. Chúng tôi gặp 29/126 BN có máu tụ lớn trong não
(23,0%), tất cả đều được lấy bỏ máu tụ kết hợp kẹp clip cổ túi phình. Kết
quả tốt 19/29 BN (65,5%), xấu 7/29 (24,1%). Theo y văn những đặc
điểm giải phẫu của túi phình gây khó khăn trong mổ là kích thước lớn và
túi phình khổng lồ, ví trí đặc biệt của túi phình (cạnh mỏm yên trước,
ĐM thông trước hướng sau trên, túi phình có mạch bên, cổ rộng, không
cổ, túi phình có tình trạng xơ vữa và canxi hóa ở cổ túi). Chúng tôi có 18
BN (một túi phình có nhiều đặc điểm khó) kích thước túi phình từ 11-
25mm (14,6%), 3 túi phình khổng lồ, 4 túi phình ĐM mắt, 3 túi phình
ĐM cảnh đoạn Siphon, 11 túi phình cổ rộng, 9 túi phình ở hệ ĐM sống
nền, 6 túi phình có mạch bên xuyên. Vỡ túi phình trong phẫu thuật có 16
BN (12,7%), là một biến chứng nặng, có tần xuất từ 14-35% theo y văn,

21
phần lớn biến chứng xảy ra khi bóc tách túi phình 11BN, 5 BN vỡ khi
kẹp clip cổ túi phình mà chưa kiểm soát ĐM mang. Chúng tôi nhận thấy
vỡ túi phình trong mổ là một khả năng có thể xảy ra trong bất cứ phẫu
thuật túi phình nào. Việc khảo sát kỹ mạch não đồ trước mổ giúp cho
phẫu tích cẩn thận tránh bộc lộ sớm vòm túi phình để giảm thiểu nguy cơ
vỡ trong mổ. Ngoài ra, luôn chuẩn bị trước khả năng vỡ túi phình trong
mổ và dự kiến trước vị trí thích hợp để đặt clip tạm thời.

4.3.4. Biến chứng sau mổ: Trong 126 BN phẫu thuật chúng tôi gặp 19
BN có biến chứng sau mổ chiếm tỷ lệ 15,1%. Chúng tôi phân biệt 2 loại
biến chứng: Biến chứng sau mổ liên quan tới phẫu thuật: phù não sau mổ
có 14 BN (11,1%), tổn thương mô thần kinh do vén não 4 BN (3,2%),
tồn dư túi phình 3BN (4,6%), hẹp mạch máu mang túi phình 2 BN (3%),
viêm não, màng não 1 BN (0,8%). Nguyễn Sơn cho biết tỷ lệ tồn dư một
phần cổ túi phình 2,1%, tắc mạch bên, mạch xuyên 1,4%, hẹp ĐM mang
1,4%, tổn thương mô thần kinh do vén não 2,8%, chảy máu não 2,1%, dò
dịch não tủy 4,2%, nhiễm khuẩn sau mổ 4,2%. Tỷ lệ tai biến trong nhóm
can thiệp nội mạch điều trị vỡ túi phình của Vũ Đăng Lưu chiếm 10%
bao gồm: rách túi phình, huyết khối, thò vòng xoắn kim loại. Tỷ lệ chảy
máu tái phát sau can thiệp chiếm 2,1%.
Biến chứng không liên quan tới phẫu thuật: thiếu máu não 4BN
(3,2%), viêm phổi 2 BN (1,6%).
4.3.5. Đánh giá kết quả sau mổ
Chúng tôi theo dõi được 116 BN (92%) với thời gian theo dõi trung
bình 14,1 ± 7,3 tháng. Kết quả cho thấy tốt chiếm đa số: 85,3%; kết quả
trung bình: 2,5%, chỉ có 13 BN (11,2%) có kết quả xấu (tử vong chung
trong nhóm nghiên cứu là 10,3%). Kết quả mổ của Nguyễn Sơn tốt

22
87,4%, trung bình 7,5%, chỉ có 5,1% kết quả xấu (tử vong 4,4%). Kết
quả điều trị của Kaku Y. cho thấy vi phẫu kẹp clip cổ túi phình và làm
tắc túi phình bằng coil có đạt kết quả tốt tương tự nhau 77,1% và 71,2%.
Nhưng ở nhóm làm tắc túi phình bằng coil có 9,6% phải phẫu thuật lại,
còn nhóm vi phẫu kẹp clip cổ túi phình không có trường hợp nào. Một số
tác giả cho biết đặt coil nội mạch ở những túi phình ĐMN vỡ có nguy cơ
tràn dịch não thất 21,2% cao hơn so với vi phẫu kẹp clip cổ túi phình
14,6%. Tác giả khuyên nên kết hợp vi phẫu thuật và can thiệp nội mạch
để tăng hiệu quả điều trị vỡ túi phình ĐMN.

* Kết quả chụp động mạch não sau mổ: Chụp ĐMN (DSA) kiểm tra
sau mổ được 62,5%. Kết quả đa số kẹp clip hết túi phình 95,4%. Tồn dư
túi phình 4,6%, hẹp ĐM mang 3% mặc dù lâm sàng không có triệu
chứng. Theo y văn tỉ lệ tồn dư túi phình ĐMN từ 4-8%. Nguyên nhân của
tồn dư túi phình là do kỹ thuật mổ và đặc điểm giải phẫu của túi phình.
Chúng tôi cho rằng trình độ của phẫu thuật viên và phương tiện như siêu âm,
nội soi, chụp mạch trong mổ có thể giải quyết được nguyên nhân kỹ thuật,
còn đặc điểm giải phẫu của túi phình đôi khi khó khắc phục. Tỉ lệ tắc ĐMN
thay đổi từ 6-12%, nguyên nhân là do bị clip kẹp, hay huyết khối. Trong
nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào tắc mạch máu, có thể
do số lượng chụp kiểm tra của chúng tôi chưa phản ánh đúng thực tế vì chỉ
chụp lại được 65BN (62,5%) do BN sợ thủ thuật chụp nên không đồng ý
chụp kiểm tra sau mổ.
4.3.6. Các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật
Các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến kết quả điều trị trong
nghiên cứu là: độ tuổi 60 trở lên, độ lâm sàng trước mổ nặng (Hunt-Hess
4-5), có dấu hiệu thần kinh khu trú, vỡ túi phình trong mổ. Kết quả của
chúng tôi cũng tương tự báo cáo của Molyneux A. và cs (2005) ISAT
nghiên cứu trên 2143 bệnh nhân.



23
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và chụp động mạch
não số hóa xóa nền túi phình động mạch não vỡ
1.1. Đặc điểm lâm sàng
+ Tuổi trung bình: 51,5±11,1 tuổi, phần lớn ở lứa tuổi 41-59 (60,3%).
+ Khởi phát bệnh đột ngột (88%) với triệu chứng đau đầu dữ dội
(90,5%), buồn nôn/nôn (79,4%), hội chứng màng não (75,4%), rối loạn tri

giác (67,5%), tăng huyết áp (50%), dấu hiệu thần kinh khu trú (31,8%).
+ Biến chứng sau vỡ phình động mạch não gồm co thắt mạch (38,4%),
hạ Natri máu (24,6%), giãn não thất (26,2%) và chảy máu tái phát (17,5%).
1.2. Hình ảnh học
+ Độ chính xác của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chảy máu
dưới màng nhện khi chụp sớm trong 24 giờ đầu sau chảy máu là (98,3%).
+ Chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy có giá trị chẩn đoán xác định và
tiên lượng cũng như định hướng điều trị các phình động mạch não. Khả
năng phát hiện chính xác vị trí túi phình động mạch não vỡ đối chiếu với
phẫu thuật là 92,9%. Khả năng phát hiện túi phình có kích thước 5-
10mm của chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy đối chiếu với chụp mạch số
hóa xóa nền là 98,6%, với túi phình >10mm là 100%. Kích thước túi
phình đo trên máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy không khác biệt so với đo
trên máy chụp mạch số hóa xóa nền, với p >0,05.
2. Kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ
+ Vị trí túi phình ở hệ động mạch cảnh trong chiếm 92,9%, chỉ có
7,1% túi phình nằm ở hệ động mạch sống nền.