Xác định vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chuẩn đoán và điều trị u trung thất

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán và điều
trò u trung thất. Điều này không chỉ do u trung thất ở nhiều vò trí
khác nhau trong lồng ngực, tiếp xúc với nhiều cơ quan quan trọng
mà còn do sự đa dạng về bản chất mô học. Tùy thuộc vào vò trí,
tính chất của mỗi loại u mà có các phương pháp khác nhau được
áp dụng để chẩn đoán và điều trò u trung thất.
Với sự phát triển mạnh mẽ của các dụng cụ nội soi cũng
như các phương tiện dẫn truyền hình ảnh, phẫu thuật nội soi (PTNS)
lồng ngực đã trở thành một phương pháp mới giúp cho các phẫu
thuật viên lồng ngực có thể tiếp cận để sinh thiết hay cắt bỏ u
trung thất với mức độ xâm lấn tối thiểu.
Ở nước ngoài, việc áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán
và điều trò u trung thất đã được thực hiện bởi nhiều tác giả như
Cirino L. [50] (1983), Roviaro G. [127] (1991)... Những năm gần đây,
PTNS lồng ngực vẫn được nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu trong
đó có Kitami A.(2004) báo cáo kết quả sinh thiết và cắt u trung
thất bằng PTNS lồng ngực [83], Gossot D. (2007) áp dụng trong cắt u
trung thất lành tính có kích thước lớn [64], Chang C. (2005) báo cáo
kết quả cắt u quái trung thất bằng PTNS lồng ngực trong 18 năm
[45], Liu H. (2000) [96] và Cardillo G. (2008) [43] báo cáo cắt u thần
kinh bằng PTNS lồng ngực.
Trong nước, nhiều nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực đã
được báo cáo: Nguyễn Hoài Nam [13],[14] ghi nhận hiệu quả PTNS
lồng ngực; Nguyễn Thanh Liêm [10] báo cáo ứng dụng PTNS lồng
ngực trong chẩn đoán, điều trò bệnh lý trong lồng ngực ở trẻ em;


2

Văn Tần [18], Trần Quyết Tiến [20] áp dụng PTNS lồng ngực trong
cắt u trung thất; Nguyễn Công Minh [11],[12] nghiên cứu về u tuyến
hung được cắt bằng PTNS lồng ngực.
Các báo cáo đều đánh giá cao ứng dụng của PTNS lồng
ngực trong sinh thiết và cắt u trung thất. Tuy nhiên, một số vấn đề
chưa được các công trình này ghi nhận như: tính chất u ảnh hưởng
như thế nào đến PTNS lồng ngực, việc áp dụng PTNS lồng ngực
trong chẩn đoán và điều trò u trung thất như thế nào là hợp lý.
Nhằm góp phần hoàn chỉnh thêm một số vấn đề nêu trên,
chúng tôi chọn đề tài: “Xác đònh vai trò phẫu thuật nội soi
lồng ngực, trong chẩn đoán và điều trò u trung thất” với các
mục tiêu:
1. Xác đònh vai trò CCLĐT trong chẩn đoán u trung thất
2. Đánh giá khả năng ứng dụng của PTNS lồng ngực trong
tiếp cận để sinh thiết và cắt u trung thất.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG
NGỰC
1.1.1. Nước ngoài
Năm 1990, thuật ngữ Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) hay
PTNS lồng ngực với sự hỗ trợ của hệ thống video ra đời để phân
biệt với những kỹ thuật nội soi lồng ngực nhìn trực tiếp trước
đây. Ngoài ra, từ “phẫu thuật” trong thuật ngữ này nhấn mạnh sự
cần thiết phải thuần thục về kỹ năng thao tác của phẫu thuật

viên cũng như khả năng giải quyết những tai biến trong lúc phẫu
thuật nội soi hay trong trường hợp cần phải chuyển sang mổ mở
[76].
Lúc đầu các nhà ngoại khoa lồng ngực đã sử dụng các
dụng cụ này trong nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trò một
số bệnh đơn giản như cắt đốt hạch giao cảm ngực trong điều trò
tăng tiết mồ hôi tay, sinh thiết u trung thất, về sau đã triển khai cho
những bệnh phức tạp hơn như cắt thùy phổi trong u phổi [142],[148],
cắt u trung thất [55].
Cirino L. nghiên cứu 73 trường hợp u trung thất từ 1983-1999,
trong đó 21 bệnh nhân được chẩn đoán bằng phương pháp kinh điển
và 52 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi [50].
Sandoval C. (1997), Partrick D. (2000), Koizumi K. (2003) áp dụng
PTNS lồng ngực để chẩn đoán và điều trò u trung thất ở trẻ em
[85],[114], [129].
Roviaro G. áp dụng PTNS lồng ngực để sinh thiết cho 47 bệnh
nhân và cắt u trung thất cho 41 bệnh nhân từ năm 1991 đến 1999
[127].


4

Solaini L. nghiên cứu 52 trường hợp (1992 – 1996) áp dụng
PTNS lồng ngực sinh thiết và cắt u trung thất [141].
Kitami A. nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực cắt u thần kinh
thuộc trung thất sau cho 34 trường hợp u kích thước nhỏ hơn hay bằng
6cm, trong khoảng thời gian từ 1993 đến 2002 [83].
Gossot D. áp dụng PTNS lồng ngực cho 14 bệnh nhân có u
trung thất kích thước lớn từ 2002 đến 2007 [64].
1.1.2. Tại Việt Nam

Năm 1996 PTNS lồng ngực bắt đầu được thực hiện thành
công tại các bệnh viện Bình Dân và Chợ Rẫy để điều trò bệnh
tăng tiết mồ hôi tay bằng PTNS lồng ngực cắt hạch giao cảm
[9],[17].
Kể từ đó PTNS lồng ngực đã có những bước phát triển
mạnh mẽ tại các bệnh viện khắp cả nước bệnh viện Bạch Mai,
bệnh viện Nhi Trung Ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình
Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh, bệnh viện Thống Nhất, bệnh
viện Trưng Vương… để điều trò các bệnh khác nhau trong lồng ngực
trong đó có bệnh lý u trung thất [2],[5],[10],[17],[21].
Bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trò
các bệnh tăng tiết mồ hôi tay, tràn khí màng phổi, máu đông
màng phổi, u trung thất, u phổi [8],[9].
Tại bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Ngọc Bích áp dụng
PTNS lồng ngực trong điều trò các bệnh tăng tiết mồ hôi tay [2].
Từ năm 1999 Nguyễn Hoài Nam tại Bệnh viện Nhân Dân Gia
Đònh áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trò các bệnh lý trong lồng
ngực trong đó có u trung thất [13],[21].


5

Tại bệnh viện Bình Dân, tác giả Văn Tần áp dụng PTNS
lồng ngực trong điều trò bướu trung thất cũng ghi nhận ưu thế ít
xâm lấn của phương pháp này [17].
Năm 2004 bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh triển khai PTNS lồng ngực trong nhiều lónh vực như thám sát
sinh thiết thương tổn trong lồng ngực, cắt u trung thất, cắt u tuyến
hung… đã đạt được nhiều kết quả khả quan [21].
Tại bệnh viện Trưng Vương, Nguyễn Công Minh áp dụng PTNS

lồng ngực trong cắt u tuyến hung trong điều trò nhược cơ ghi nhận kết
quả tốt đối với bệnh lý này [11].
1.2. GIẢI PHẪU PHÂN KHU VÙNG TRUNG THẤT
Trung thất có thể được phân chia nhiều cách khác nhau
- Chia thành hai khoang: trung thất trước và trung thất sau
[4],[16]
- Chia trung thất thành 4 khoang: trung thất trên, trung thất
trước, trung thất giữa và trung thất sau [16],[51],[73],[152].
- Chia trung thất thành 3 khoang: trung thất trước trên, trung thất
giữa và trung thất sau [73],[99],[126].
- Chia thành 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa và trung
thất sau, trong đó trung thất sau bao gồm thực quản, động mạch chủ
xuống, tónh mạch azygos, tónh mạch bán đơn, ống ngực, hạch lympho,
chuỗi

hạch

thần

kinh

giao

cảm,

thần

kinh

liên

sườn

[16],[57],[131],[140].
Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân chia
trung thất thành 3 khoang trung thất trước, giữa và sau với thực
quản, động mạch chủ xuống thuộc trung thất giữa [55],[126],[134]
(hình 1.1).


6

Hình 1.1: Phân chia trung thất
“Nguồn: Raymond D., (2005), Surgery of the Chest” [126]
1.3. ĐẶC ĐIỂM CÁC LOẠI U TRUNG THẤT
1.3.1. Các u thường gặp trong trung thất
Trên lâm sàng trung thất thường được chia làm 3 khoang, mỗi
khoang của trung thất có những loại u thường gặp như sau (bảng1.1)
1.3.2. Trung thất trước
U tuyến hung (Thymoma)
U tuyến hung có thể lành tính hay ác tính. Sự phân biệt chủ
yếu dựa vào biểu hiện xâm lấn bên ngoài hơn là vào tính chất
mô học [57]. U tuyến hung có 30-54% bệnh nhân bò nhược cơ. Ngược
lại, chỉ có 10-28% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến hung
[12],[84],[101].
Bảng 1.1: Các u thường gặp trong trung thất [51],[69],[139],[144]
TRUNG THẤT

Trước

CÁC LOẠI U THƯỜNG GẶP


U tuyến hung



Bướu giáp thòng



U quái (và các loại u tế bào mầm khác)



Lymphoma


7

Giữa

Sau



Nang phế quản bẩm sinh



Nang màng tim



U ác tính (carcinoma phế quản, hạch di căn,
lymphoma, bạch cầu cấp…)



Sarcoidosis



Nang đôi thực quản



U tế bào thần kinh (neuroblastoma, ganglioneuroma,
ganglioneuroblastoma)



U vỏ bao thần kinh (schwannoma, neurofibroma,
malignant schwannoma)



U
tế
bào

pheochromocytoma)



U cột sống (di căn, u xương nguyên phát)



U trung mô (u sợi, u mỡ, u cơ, u mạch máu, u bạch
mạch…)



Mô tạo máu ngoài cơ thể

cận

hạch

(chemodectoma,

Trên hình ảnh CCLĐT u này thường có hình cầu hay hình quả
trám, bờ có dạng nhiều thùy, cấu trúc mô mềm, có vỏ bao rõ,
thường có hình ảnh xuất huyết, hoại tử hay hình thành nang bên
trong [101].
Điều trò u tuyến hung chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ qua
đường mở ngực hay PTNS lồng ngực [1],[11].


8

Hình 1.2: Các u thường gặp trong trung thất
“Nguồn: Hansen J., (2007), Netter s’ clinical Anatomy” [69]

Hình 1.3: U tuyến hung ở trung thất trước
“Nguồn: Klein J., (2007), Fundamentals of Diagnostic Radiology” [84]
Bướu giáp thòng vào trung thất
Bướu tuyến giáp thòng vào trung thất có biểu hiện đi từ
vùng cổ xuống, tỷ lệ ung thư tuyến giáp vào khoảng 3-12% [14].
Bướu thường có giới hạn rõ, hình cầu hay từng thùy, can xi hoá.
Những khu vực can xi hóa có giới hạn rõ, hình tròn hay không đều.
Hình ảnh này có thể thấy trong những u lành tính. Những vùng can
xi hóa có dạng những đám mây không đònh hình, thường gặp trong


9

carcinoma [84]. So với mô cơ xung quanh, tuyến giáp có mật độ cao
hơn khoảng 20 đơn vò Hounsfield trước và sau khi tiêm thuốc cản
quang [79].

Hình 1.4: Bướu giáp thòng vào trung thất
“Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the
Pericardium” [101]
U quái và u tế bào mầm
U tế bào mầm lành tính thường gặp nhất ở trung thất là u
quái, chiếm 60% [131] đến 70% [84] các loại u tế bào mầm trung
thất.
Trên X quang, CCLĐT những u này có hình ảnh hình tròn,
nhiều thùy, giới hạn rõ. Trong u có thể có các thành phần mỡ,

dòch, mô mềm hay hình ảnh can xi hóa. Sự hiện diện của mỡ trong
trong thành phần của u rất có ích trong chẩn đoán u quái trung thất
dạng lành tính [84]. Nếu u lớn, bên trong u có thể chứa những khu
vực xuất huyết, hoại tử hay can xi hoá…[84],[112].
Seminoma nguyên phát hay seminoma có nguồn gốc từ tinh
hoàn rất nhạy với xạ trò, trong khi non-seminoma đáp ứng tốt với
hóa trò [112].


10

Hình 1.5: U tế bào mầm ác tính
“Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the
Pericardium” [101]
U tế bào lympho (Lymphoma)
U tế bào lympho có biểu hiện riêng lẻ ở trung thất trước và
hay đi kèm với những tình trạng tẩm nhuận nhu mô phổi. U tế bào
lympho cũng thường liên quan đến hạch ở trung thất, nách, thượng
đòn và đôi khi ảnh hưởng đến cả hạch rốn phổi. Khi u ở trung
thất trước hình ảnh trên CCLĐT của chúng tương tự u tuyến hung
hay u tế bào mầm [51].
1.3.3. Trung thất giữa
Bệnh hạch do ung thư di căn
Ung thư phổi di căn là nguyên nhân thường gặp nhất gây
nên bệnh hạch ác tính trong lồng ngực. Đường kính hạch lớn hơn
10mm được xem là tiêu chuẩn ghi nhận sự bất thường trong ung thư
phổi di căn hạch [84],[136]. Tuy nhiên nghiên cứu của Shields T. cho
thấy chỉ có 25% tới 30% trường hợp có thể phát hiện được ung thư
di căn ở các hạch có đường kính từ 11mm tới 19mm và ở một tỷ
lệ tương tự những trường hợp như vậy thì không thể phát hiện được

di căn ở những hạch to hơn 20mm [135].


11

Hình 1.6: Hệ thống hạch lympho ở ngực
“Nguồn: Shields W., (2005), Lymphatics of the Lungs” [136]
Theo hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ hạch trung thất được chia thành
14 nhóm (Hình 1.6) [136]
Nhóm hạch trung thất trên:

1. Hạch trung thất trên cùng
2. Hạch cạnh khí quản trên
3. Hạch trước và sau khí quản
4. Hạch cạnh khí quản dưới

Nhóm hạch động mạch chủ:

5. Hạch cạnh động mạch chủ
6. Hạch dưới động mạch chủ

Nhóm hạch thực quản dưới:

7. Hạch dưới ngã ba khí phế quản
8. Hạch cạnh thực quản
9. Hạch ở dây chằng phổi

Nhóm hạch rốn phổi, trong phổi: 10. Hạch rốn phổi
11. Hạch liên thùy phổi
12. Hạch thùy phổi

13. Hạch phân thùy phổi
14. Hạch hạ phân thùy phổi
U tế bào lympho


12

U tế bào lympho thường phát triển ở trung thất trước. U tế
bào lympho là một trong những u trung thất thường gặp nhất. U tế
bào lympho bao gồm cả Hodgkin hay non-Hogdkin có thể là u
nguyên phát ở trung thất hay trong bệnh cảnh toàn thân [84].
Sarcoidosis
Sarcoidosis là nguyên nhân thường gặp của bệnh hạch to ở
hai rốn phổi của người trẻ tuổi tại các nước phương Tây [125]. Khi
có nhiều nhóm hạch to ở trung thất, rốn phổi xuất hiện trên bệnh
nhân trưởng thành và không có triệu chứng thì nhiều khả năng
đó là sarcoidosis. Bệnh sarcoidosis thường có hạch to ở quanh khí
quản và hai bên khí phế quản gốc đối xứng với nhau, còn gọi là
dấu hiệu 1-2-3 [51].
Nang phế quản
Nang phế quản phần lớn không có triệu chứng, đơn độc,
nhưng khi phát triển lớn chúng có thể chèn ép các cơ quan xung
quanh, đặc biệt là đường hô hấp. Trường hợp hiếm chúng có thể
nhiễm trùng, xuất huyết trong nang. Biến chứng này có thể đe dọa
mạng sống, đặc biệt là trẻ em [88],[95].
Trên phim X quang thường quy u thường có dạng hình cầu hoặc
hình trám, bờ nhẵn, nhô ra từ một bên trung thất. Hầu hết u có
dạng một thùy, mặc dù có thể có dạng nhiều thùy. Có tới 85%
các nang này có tiếp xúc với carina hay các phế quản chính. Khi
các nang này nằm ở carina chúng có thể cho hình dạng giống như

lớn nhó trái [134].


13

Trên CCLĐT nang phế quản có giới hạn rõ, bờ nhẵn, mật
độ đồng nhất gần với nước, có giá trò từ 0 đến 20 HU. Đặc điểm
này tương tự như các nang khác trong trung thất [95].

Hình 1.7: Nang phế quản
“Nguồn: Jannette C., (2008), Mediastinal Masses, Chest Radiology” [79]
Nang màng ngoài tim
Nang màng ngoài tim là một túi bẩm sinh. Nang có hình dạng
quả trám, đôi khi có nhiều thùy, giới hạn rõ, dính vào màng
ngoài tim, mật độ gần với nước, thường gặp ở góc tâm hoành
bên phải, có thể nhận biết mật độ dòch trên siêu âm hay CCLĐT
[79],[109].

Hình 1.8: Nang màng ngoài tim
“Nguồn: Jannette C., (2008), Mediastinal Masses, Chest Radiology” [79]


14

Nang đôi thực quản
Phần lớn trường hợp nang đôi thực quản không có triệu
chứng. Tuy nhiên nang có thể gây các triệu chứng như khó nuốt,
đau khi chúng chèn ép các cơ quan xung quanh. Nếu trong lòng nang
có niêm mạc dạ dày lạc chỗ nang có thể bò xuất huyết hay thủng.
Hình ảnh của nang đôi thực quản tương tự như nang phế quản, ngoại

trừ nó có thành dày hơn, có dạng hình ống và tiếp xúc mật thiết
với thực quản [79],[163].
1.3.4. Trung thất sau
U có nguồn gốc thần kinh
U có nguồn gốc thần kinh chiếm tỷ lệ khá cao ở trẻ em,
theo Shield là 40% [135], Takeda là 46% [145]. U thần kinh ngoại biên
gồm neurofibroma, neurilemoma (Schwannoma), trên CCLĐT chúng có
mật độ thấp hơn cơ do thành phần mỡ, mucinous matrix hay do thoái
hóa dạng nang [134].

Hình 1.9: U thần kinh ở trung thất sau
“Nguồn: Klein J., (2007), Mediastinum and Hila, Fundamentals of Diagnostic
Radiology” [84]


15

Trên X quang thường quy các loại u thần kinh cho hình ảnh
tương tự nhau. Biến dạng và đẩy lệch cột sống là những hình ảnh
thường gặp, đặc biệt là với thương tổn lớn. Các khoảng gian sườn
và các lỗ liên đốt sống thường rộng ra do u. Phá huỷ xương là
dấu hiệu ác tính cho thấy đó là loại neuroblastoma hay
neurofibrosarcoma.
Các u xuất phát từ thần kinh giao cảm bao gồm các loại
neuroblastoma, ganglioneuroblastoma và ganglioneuroma. Neuroblastoma
thường gặp ở trẻ em. U thường xâm lấn mô xung quanh và cho di
căn sớm đến hạch trung thất, xương, não, gan, phổi…. Chúng chiếm
10% ung thư ở trẻ em và chiếm 15% nguyên nhân chết do ung thư ở
trẻ em [131].
U tế bào cận hạch trong lồng ngực có hai loại là:

chemodectoma và phaeochromocytoma. U có hình ảnh u mô mềm,
dạng tròn, thường có nhiều mạch máu do đó cho hình ảnh bắt
thuốc cản quang tốt trên CCLĐT.
Mô tạo máu ngoài tủy
Mô tạo máu ngoài tủy là do sự bù trừ của tủy xương trong
tình trạng thiếu máu, đặc biệt thiếu máu tán huyết bẩm sinh. Trên
hình ảnh X quang thường quy, mô tạo máu ngoài tủy điển hình cho
hình ảnh một hay nhiều u nhẵn dạng cầu hay thùy nằm ở rãnh
cạnh cột sống, thường ở phần dưới của lồng ngực. Đôi khi mật
độ mỡ của tủy xương có thể thấy được trên CCLĐT. Những u này
xuất hiện ở hai bên và đối xứng nhau [84].


16

1.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U TRUNG THẤT TRONG
CCLĐT
1.4.1. Vò trí
Với u ở trung thất trước, hình ảnh trên X quang thường quy rất
khó xác đònh được u do có xương ức che phía trước. Phương pháp
CCLĐT sẽ biết được u ở cạnh tim hay gần các mạch máu lớn, lệch
về bên phải hay trái. Hơn nữa, với hình ảnh khảo sát liên tục từ
cổ xuống ngực sẽ dễ dàng phát hiện những bướu giáp thòng
vào trung thất.
U ở trung thất giữa khá đa dạng. Phương pháp CCLĐT sẽ cho
biết rõ vò trí u ở gần cơ quan nào nhất, từ đó có những chẩn
đoán thích hợp hơn. U nằm cạnh tim thường là nang màng tim, u tiếp
xúc với đường thở thường là nang phế quản, nang đôi thực quản
ở cạnh dọc theo thực quản. Những u vùng rốn phổi thường là
hạch trung thất.

Ở trung thất sau, CCLĐT đánh giá được mức độ liên quan
giữa u với ống sống, phát hiện u có hình quả tạ đôi gồm hai
thành phần trong lồng ngực và trong ống sống.
1.4.2. Kích thước
Nhờ có thể đo được kích thước u trên máy nên CCLĐT tránh
được hiện tượng phóng đại hình ảnh khi chụp X quang thường quy
làm cho kích thước u lớn hơn thực tế.
CCLĐT không những đo chính xác trên hình ảnh khối u mà
còn có thể đo được nhiều hướng khác nhau của u, xác đònh đâu
là đường kính lớn nhất của u.


17

1.4.3. Cấu trúc
X quang thường quy chỉ có khả năng phân biệt được hình ảnh
của hơi với dòch hay mô đặc. Kỹ thuật này không thể chẩn đoán
chính xác thành phần nào là mỡ, dòch hay mô đặc.
CCLĐT có thể đo được mật độ của u theo đơn vò Hounsfield
(HU), với từng giá trò khác nhau có thể phân biệt được cấu trúc
của u [7].
Không khí : -1000

HU

Mỡ

HU

: -100

Nước

:

0

HU

Xuất huyết

: 40-90

Can xi hóa : >120

HU

Xương

HU

: 1000

HU

Klien J. ghi nhận những dấu hiệu về cấu trúc hạch là rất có
ích trong chẩn đoán bản chất của chúng [84](bảng 1.2).
1.4.4. Tăng sinh mạch máu
Ưu điểm của CCLĐT là phương pháp chụp kết hợp với tiêm
thuốc cản quang. Bằng kỹ thuật này sẽ giúp phân biệt rõ ràng

những cấu trúc nào là dòch trong nang và cấu trúc nào có nhiều
mạch máu đến.
Tăng sinh mạch máu là một trong những yếu tố đánh giá
khả năng ác tính của u. Ngoài ra, dựa vào hình tăng sinh mạch máu
hay vò trí mạch máu nuôi chính của u có thể dự đoán mức độ khó


18

khăn của cuộc mổ để có những giải pháp thích hợp tránh những
tai biến trong mổ.
Bảng 1.2: Cấu trúc hạch trung thất [84]
Cấu trúc của hạch trung thất, hạch rốn phổi trên CCĐLT
Can xi hóa
Trung tâm

Lao
Nấm

Ngoại biên

Silicosis
Sarcoidosis

Tăng sinh mạch máu

Carcinoid tumor/Ung thư tế bào nhỏ
Kaposi sarcoma
Ung thư di căn
- Ung thư thận

- Ung thư tuyến giáp
Bệnh Castleman

Hoại tử

Lao
Nấm
Di căn:
- Ung thư tế bào vảy
- Seminoma
- Lymphoma

1.4.5. Xâm lấn trung thất và thành ngực
X quang thường quy và CCLĐT là hai phương tiện quan trọng
trong chẩn đoán và đònh hướng điều trò u trung thất. Trong khi X
quang thường quy là phương tiện đơn giản giúp phát hiện ra u trung
thất thì CCLĐT cung cấp nhiều thông tin quan trọng hơn về kích


19

thước, cấu trúc u, sự liên quan của u đối với các cơ quan xung
quanh cũng như vò trí và mức độ dính của u. Với phương tiện
CCLĐT, phẫu thuật viên lồng ngực sẽ có những thông tin cần
thiết để xác đònh khả năng cắt được u trung thất cũng như mức
độï an toàn có thể chấp nhận được. Trong trường hợp có những
hình ảnh bất lợi về mặt giải phẫu thì quyết đònh mổ mở sẽ thuận
lợi hơn, tránh tai biến nguy hiểm khi cố gắng tiến hành PTNS lồng
ngực. Khi hình ảnh u cho thấy không thể cắt được hay tính chất ác
tính của u không cho phép cắt u bằng phẫu thuật thì CCLĐT giúp

đònh hướng sinh thiết u.
CCLĐT trước mổ sẽ trả lời được nhiều câu hỏi quan trọng
cho phẫu thuật viên: u dạng đặc, hỗn hợp hay nang; mục tiêu là cắt
u hay chỉ đơn giản là sinh thiết; nếu u có tính chất ác tính thì PTNS
lồng ngực có bảo đảm nguyên tắc điều trò ung thư hay không;
đường vào theo hướng nào sẽ là tối ưu trong phẫu tích u; cơ quan
nào, đặc biệt là mạch máu, liên quan đến u mà có thể bò thương
tổn trong lúc phẫu thuật.

Hình 1.10: Góc giữa u và động mạch chủ lớn hơn 900
”Nguồn: Vansteenkiste J., (2006), Imaging & Staging: Impact of New
Techniques” [151]
Trong việc đánh giá khả năng cắt được u bằng PTNS lồng
ngực thì mức độ dính của u vào thành ngực là yếu tố quan trọng
và khó đánh giá nhất. Các dấu hiệu trên CCLĐT sẽ cho biết


20

những tính chất quan trọng của u. Có nhiều dấu hiệu trên CCLĐT
cho thấy u xâm lấn ra mô xung quanh. Trong đó hình ảnh hủy xương
và xâm lấn ra mô mềm là khá chắc chắn, có giá trò chẩn đoán
dương tính là 100% trong chẩn đoán xâm lấn thành ngực [68],[151].
Các dấu hiệu xâm lấn trung thất bao gồm:
- Mất lớp mỡ bao quanh các mạch máu lớn
- Góc tạo bởi u và mạch máu lớn >900
- Chèn ép các cơ quan như khí quản, động mạch chủ…
- U tiếp xúc với động mạch chủ nhiều hơn ¼ chu vi
- U tiếp xúc với trung thất >3cm
Mamontovas V. trong nghiên cứu u phổi xâm lấn trung thất

cũng ghi nhận các dấu hiệu trên CCLĐT như góc tạo bởi u và
mạch máu lớn >900 và u tiếp xúc với trung thất >3cm làm gia tăng
độ nhạy trong trong chẩn đoán xâm lấn trung thất [103].

Hình 1.11: U xâm lấn thành ngực trước
“Nguồn: Mamontovas V., (2005), Radiological diagnostics of pleura
and mediastinum invasion in lung cancer patients” [103]
Hampton C. cho rằng dấu hiệu xâm lấn và hủy xương hay hình
ảnh tẩm nhuận vào mô mềm ở lá thành màng phổi là đặc hiệu


21

nhất trong đánh giá mức độ xâm lấn của u vào thành ngực.
Những dấu hiệu gián tiếp khác như mất lớp mỡ ở ngoài màng
phổi, tỷ lệ giữa mức độ tiếp xúc với trung thất so với đường
kính u, góc của u với màng phổi là ít có giá trò hơn [68].

Hình 1.12: Dấu hiệu còn lớp mỡ giữa u và động mạch phổi
“Nguồn: Mamontovas V., (2005), Radiological diagnostics of pleura and
mediastinum invasion in lung cancer patients” [103]
Hierholzer Z. ghi nhận nguyên nhân ác tính liên quan đến màng
phổi khi có các hình ảnh như màng phổi dày lên với bờ không
đều, xuất hiện các nốt và có hình ảnh tẩm nhuận màng phổi hay
cơ hoành. Các dấu hiệu này có độ nhạy là 93% và độ chuyên
biệt là 87% [72].

Hình 1.13: Dấu hiệu mất lớp mỡ quanh động mạch chủ ngực
“Nguồn: Mamontovas V., (2005), Radiological diagnostics of pleura and
mediastinum invasion in lung cancer patients” [103]

Với mục đích đánh giá khả năng cắt được u phổi dựa vào
các dấu hiệu có xâm lấn trung thất hay thành ngực hay không,
Vansteenkiste J. cũng đưa ra những tiêu chuẩn trên CCLĐT tương tự


22

như trên [151]. Đối với u có góc tiếp xúc với động mạch chủ
<900, tiếp xúc với trung thất <3cm và còn hình ảnh lớp mỡ giữa u
và cấu trúc trong trung thất thì có khả năng cắt được hoàn toàn u.
Những dấu hiệu ngược lại như góc tiếp xúc với động mạch chủ
>900, u tiếp xúc với trung thất nhiều hơn 3cm và mất lớp mỡ giữa
u và cấu trúc trong trung thất thì ít chính xác hơn trong đánh giá khả
năng không cắt được u.

Hình 1.14 : Hình ảnh u xâm lấn vào lòng mạch máu lớn
“Nguồn: Wallace T., (2005), Radiographic, Computed Tomographic, and
Magnetic Resonance Investigation of the Mediastinum” [154]
1.4.6. Độ ác tính
Tác giả Wegener O. ghi nhận dấu hiệu ác tính trên CCLĐT
đối với u như sau [157] (Hình 1.15)
- Bờ ngoài u nhẵn ở mọi phía.
- Hình dạng của u có thể là nhiều thùy, hình răng cưa hay hình
sao. Độ ác cũng tăng dần theo thứ tự này.
- Mức độ can xi hóa trong u tỷ lệ nghòch với độ ác tính của u.
Trong mặt phẳng cắt ngang, u ác tính thường có tỷ lệ can xi ít
hơn 10%.


23

- Phân bố can xi trong u: trong u lành tính thì can xi có dạng trung
tâm hay phân bố đồng tâm, u ác thì có dạng phân bố không
đối xứng hay lệch tâm nhất là khi u >3cm.

Hình 1.15: Mức độ ác tính theo hình ảnh can xi hóa và bờ của u
“Nguồn: Wegener O., (1992), Whole Body Computed Tomography” [157]
1.4.7. Thương tổn khác
Ngoài những thông tin chính xác về u trung thất, CCLĐT còn
có khả năng đánh giá những thương tổn đi kèm theo như: thương
tổn ở nhu mô phổi, dòch màng phổi hay hình ảnh hủy xương. Điều
này sẽ giúp có được cái nhìn tổng thể về bệnh lý trong lồng
ngực.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT MỚI
PHÁT TRIỂN:
Hiện tại CCLĐT là phương tiện chính trong đánh giá những thương
tổn ác tính hay nghi ngờ ác tính ở trung thất, rốn phổi. Tuy nhiên,
đôi khi chụp cộng hưởng từ được sử dụng để đánh giá chính xác
hơn vò trí và mức độ của thương tổ ở trung thất, rốn phổi vì độ


24

tương phản cao của nó so với CCLĐT và vì bệnh nhân không bò
ảnh hưởng của tia phóng xạ. Chụp cộng hưởng từ thường được
chọn đối vơi khối u nghi ngờ có nguồn gốc thần kinh vì nó không
chỉ xác đònh kích thước, vò trí, tính chất u mà còn mô tả sự liên
quan của u với cột sống [100]. Chụp cộng hưởng từ cũng rất hữu
ích trong chẩn đoán bản chất thương tổn dạng nang ở trung thất
nhưng có hình ảnh mật độ mô đặc trên CCLĐT, như u nang phế

quản hay để chẩn đoán cấu trúc mạch máu ở bệnh nhân có
chống chỉ đònh sử dụng thuốc cản quang [100]. Hai hạn chế của
chụp cộng hưởng từ so với CCLĐT là đánh giá hình ảnh can xi
hóa kém hơn và độ phân giải từng phần tương thấp hơn.
CCLĐT xoắn ốc đã cải thiện khả năng chẩn đoán hình ảnh trung
thất [100]. Do thời gian chụp rút ngắn đáng kể nên hình ảnh giả do
chuyển động hô hấp được khắc phục và liều thuốc cản quang
cũng giảm [38]. CCLĐT xoắn ốc cũng có thể tái tạo hình ảnh ở
các mặt phẳng khác một cách hiệu quả, điều này giúp cho việc
khảo sát thương tổn được thuận lợi hơn. Hình ảnh trên các mặt cắt
kết hợp với kỹ thuật tái tạo 3D giúp đánh giá hiệu quả những
bất thường ở khí phế quản và những mạch máu lớn. Bằng cách
tái tạo hình ảnh giải phẫu quen thuộc, kỹ thuật dựng hình giúp cho
việc đánh gía thương tổn hiệu quả hơn so với chỉ đánh giá trên
hình ảnh mặt phẳng cắt ngang.
Chụp cắt lớp tán xạ là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh y sinh. Nó
sử dụng những chất chuyển hóa được đánh dấu với hạt nhân
phát xạ positron như fluorine-18, carbon-11 hay oxygen-15. 2-fluoro-dglucose (FDG), một chất tương tự như d-glucose được đánh dấu với


25

fluorine-18, thì thích hợp để chẩn đoán hình ảnh u. Chụp cắt lớp tán
xạ sử dụng yếu tố này (FDG-PET) để dựa vào sự khác nhau về
chuyển hóa glucose giữa tế bào bình thường và tế bào tăng sinh.
Sau khi tiêm bằng đường tónh mạch, FDG có khuynh hướng tập trung
ở tế bào tăng sinh, điều này cho phép phân biệt chính xác sự
khác nhau giữa thương tổn lành tính và ác tính qua hình ảnh chụp
cắt lớp tán xạ. Hình ảnh chụp cắp lớp tán xạ rát hữu ích trong
đánh giá giai đoạn ở bệnh nhân bò bệnh lý ác tính toàn thân mà

liên quan đến trung thất, trong đó bao gồm lymphoma và ung thư phổi
và nó đã trở thành phương tiện chủ yếu để đánh giá những
thương tổn như vậy. Hình ảnh chụp cắt lớp tán xạ cũng có giai trò
quan trọng trong đánh giá giai đoạn ở những bệnh lý ác tính
nguyên phát ở trung thất như u biểu mô tuyến ức và u tế bào
mầm loại non-seminoma. Tuy nhiên, chụp cắt lớp tán xạ có vai trò
giới hạn hơn trong đánh giá những thương tổn trung thất tại chỗ như
u thần kinh. Trong loại u này, chụp cộng hưởng từ cho chẩn đoán
về vò trí và sự liên quan đến các cấu trúc xung quanh tốt hơn là
đánh giá bằng ghi nhận hoạt động chuyển hóa của u.
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT U TRUNG THẤT
1.6.1. Sinh thiết u bằng kim qua da

Hình 1.16: Sinh thiết u bằng kim qua da