Đánh giá kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC TIẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT KHI GẮNG SỨC
Ở PHỤ NỮ BẰNG GIÁ ĐỠ NIỆU ĐẠO QUA LỖ BỊT

Chuyên ngành: Ngoại – Tiết niệu
Mã số: 62.72.07.15

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2012


2

Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. DƯƠNG QUANG TRÍ
2. PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH

Phản biện 1:
PGS.TS. LÊ ĐÌNH KHÁNH
BV. Trung ương Huế

Phản biện 2:
PGS.TS. ĐÀM VĂN CƯƠNG
Trường ĐHYD Cần Thơ
Phản biện 3:
TS. TỪ THÀNH TRÍ DŨNG
BV. ĐHYD TP.HCM

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội
họp tại: Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 28 tháng 12 năm 2012

đồng

Có thể tìm luận án tại thư viện:
-

Thư viện Quốc Gia Việt Nam.

-

Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh.

-

Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

chấm

luận

án

cấp

Trường


3

CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
ĐÃ CÔNG BỐ

1. Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Tuấn Vinh và cs (2008), “Điều trị TKKSKGS ở phụ nữ bằng
phương pháp ít xâm lấn: miếng nâng đỡ dưới niệu đạo TVT và TOT, kết quả ban đầu tại bệnh
viện FV TP. Hồ Chí Minh”. Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ bản số 1, tr. 335341.
2. Nguyễn Ngọc Tiến, Trần Ngọc Sinh (2011), “Vai trò của thăm khám Niệu động học trong
điều trị ngoại khoa tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập
15, Phụ bản của số 1, tr. 1-7.
3. Nguyễn Ngọc Tiến (2011), “Các tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tiểu không kiểm soát khi
gắng sức ở phụ nữ”, Y học Thực hành, Số 11(792), tr. 160-170.
4. Nguyễn Ngọc Tiến (2011), “Nên làm gì khi thất bại sau phẫu thuật đặt giá đỡ dưới niệu đạo
qua lỗ bịt điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ”, Y học Thực hành, Số 11/(792),
tr. 140-142.


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

NGUYỄN NGỌC TIẾN


5

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu Anh - Việt
Bảng đối chiếu Pháp - Việt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................... 3
1.2. Giải phẫu học chức năng sàn chậu ở phụ nữ ........................................... 11
1.3. Sinh lý bệnh học tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ .............. 21
1.4. Niệu động lực học trong chẩn đoán và điều trị tiểu không kiểm soát
khi gắng sức ở phụ nữ ..................................................................... 28
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 34
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 48
3.1. Đặc điểm chung ....................................................................................... 48

3.2. Kết quả về mặt chức năng đi tiểu sau mổ ................................................ 63


6

3.3. Kết quả về các biến chứng sau mổ ........................................................... 66
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công về chức năng đi tiểu sau mổ ....... 67
3.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ ........................................ 68
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 69
4.1. Bàn luận về sự phát triển kỹ thuật điều trị ngoại khoa tiểu không kiểm
soát khi gắng sức ở phụ nữ ............................................................. 69
4.2. Kết quả thành công về chức năng đi tiểu sau mổ .................................... 84
4.3. Biến chứng .............................................................................................. 86
4.4. So sánh tỉ lệ thành công sau mổ và biến chứng với các tác giả khác ...... 98
4.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công về chức năng đi tiểu
và ảnh hưởng đến biến chứng sau phẫu thuật TOT ....................... 99
4.6. Về vai trò của niệu động lực học trước phẫu thuật TOT ....................... 103
KẾT LUẬN ................................................................................................. 110
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 112
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ÂĐ

: Âm đạo

BUD

: Bilan Urodynamique

CHA

: Cao huyết áp

CS

: Cộng sự

TH

: Trường hợp

TP

: Thành Phố

TTKSKGS : Tiểu không kiểm soát khi gắng sức
AFU

: Association Francaise d’Urologie

ANAES

: Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé

AUA

: American Urological Association

BFLUTS

: Bristol Female Lower Urinary Tracts Symptoms

EAU

: European Association of Urology

ECBU

: Examen Cyto Bacterio Urinaire

EMC

: Encyclopedie Médico Chirurgicale

FV

: Franco Vietnamien

HAS

: Haute Autorité de Santé

KHQ

: King’s Health Questionnaire

MHU

: Mesure du Handicap Urinaire

MMK

: Marshall Marchetti Krantz

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

PISQ

: Incontinence Sexual Questionnaire

TOT

: Trans Obturator Tape

TVT

: Tension free Vaginal Tape

TVT-O

: Tension free Vaginal Tape - Obturator

8

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
American Sociaty of Anesthesiologists

: Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

American Urological Association

: Hiệp hội Niệu khoa Hoa Kỳ

European Associationof Urology

: Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu

Magnetic Resonance Imaging

: Hình ảnh cộng hưởng từ

Stress urinary incontinence

: Tiểu không kiểm soát
khi gắng sức

Tension Free Vaginal Tape

: Giá đỡ âm đạo không căng
sau xương mu

Tension Free Vaginal Tape- Obsturator

: Giá đỡ âm đạo không căng
qua lỗ bịt

Tomodensitometrie

: Chụp cắt lớp vi tính

Transobturator Tape

: Giá đỡ qua lỗ bịt

Urgenterie de Novo

: Tiểu gấp mới xuất hiện


9

BẢNG ĐỐI CHIẾU PHÁP - VIỆT
Association Francaise d’Urologie

: Hiệp hội Niệu khoa Pháp

Bandelette sous urétrale

: Giá đỡ dưới niệu đạo

Bandelette sous urétrale transobturatrice

: Giá đỡ dưới niệu đạo qua lỗ bịt

Bandelette sous urétrale retropubienne

: Giá đỡ dưới niệu đạo
sau xương mu

Bandelette urinaire

: Xét nghiệm giấy nhúng nước tiểu

Bilan urodynamique

: Đo niệu động lực học

Erosion vaginale

: Bào mòn âm đạo

Erosion vésicale

: Bào mòn bàng quang

Examen cytobacteriologique urinaire

: Xét nghiệm tế bào vi trùng học
nước tiểu

Incontinence urinaire d’effort

: Tiểu không kiểm soát
khi gắng sức


10

DANH MỤC BẢNG
Số bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

48

3.2.

Tiền sử nội khoa của bệnh nhân trước mổ TOT

52

3.3.

Kết quả trả lời câu hỏi MHU của bệnh nhân trước mổ

53

TOT
3.4.

Kết quả khám lâm sàng về sa tạng chậu của bệnh nhân

56

trước mổ TOT
3.5.

Kết quả khám sức cơ nâng hậu môn của bệnh nhân

57

trước mổ TOT
3.6.

Kết quả trả lời câu hỏi MHU của bệnh nhân sau mổ

63

TOT
3.7.

Các rối loạn đi tiểu của bệnh nhân sau mổ TOT

64

3.8.

Các biến chứng của bệnh nhân sau mổ TOT

66

3.9.

Dữ kiện về các yếu tố ảnh hưởng đến thành công về

67

chức năng đi tiểu sau phẫu thuật TOT
3.10.

Dữ kiện về các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau

68

phẫu thuật TOT
4.1.

Các rối loạn đi tiểu sau khi đặt giá đỡ dưới niệu đạo qua

96

lỗ bịt
4.2.

Các kết quả nghiên cứu phẫu thuật qua lỗ bịt khác nhau

được báo cáo

98


11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố tuối phân tán trên dưới 55 tuổi

50

3.2.

Tiền sử sản khoa sanh khó

51

3.3.

Tiền sử mổ TKKSKGS

52

3.4.

Tiền sử ngoại khoa khác

53

3.5.

Bệnh nhân phải đặt băng âm đạo bảo vệ

54

3.6.

Ảnh hưởng tình dục và sinh hoạt xã hội

55

3.7.

Tăng dịch chuyển niệu đạo – cổ bàng quang

56

3.8.

Mức độ TKKSKGS trước mổ

57

3.9.

Bàng quang không ổn định trước mổ

58

3.10.

Áp lực cơ vòng trước mổ

59

3.11.

Độ mở cổ bàng quang trước mổ trên BUD

59

3.12.

Niệu dòng đồ tối đa của bệnh nhân trước mổ TOT

60

3.13.

Phương pháp vô cảm

61

3.14.

Thời gian mổ

61

3.15.

Phẫu thuật đi kèm

62

3.16.

Nước tiểu tồn lưu có ý nghĩa khi có rối loạn đi tiểu

65

sau mổ


12

DANH MỤC HÌNH
Số hình

Tên hình

Trang

1.1.

Cấu trúc xương

12

1.2.

Hoành chậu

13

1.3.

Hình cộng hưởng từ tái tạo không gian 3 chiều sàn

14

chậu với các cơ vân xương chậu
1.4.

Hai cấu trúc nâng đỡ chính. hoành chậu phía trên

15

vùng màng đáy chậu (hình niệu dục) ở dưới-trước và
cơ thắt hậu môn phía sau
1.5.

Cắt chéo các cấu trúc nâng đỡ niệu đạo dưới bàng

16

quang (hệ thống “võng”)
1.6.

Các dây chằng chính yếu và dây chằng tử cung cùng

17

nâng đỡ cổ tử cung và đáy bàng quang
1.7.

Tái tạo không gian 3 chiều hình ảnh niệu đạo bị chèn

20

ép bởi lực hướng xuống (mũi tên) đối nghịch với mô
nâng đỡ
1.8.

Cơ chế kiểm soát nước tiểu khi ho. đóng góc niệu

22

đạo-bàng quang và áp lực ổ bụng truyền lên niệu đạo
gần
1.9.

Sự dẫn truyền áp lực khi có tăng áp lực ổ bụng

22

1.10.

Đường biểu diễn đo áp lực đồ bàng quang

29

1.11.

Đường biểu diễn đo áp lực niệu đạo

31

1.12.

Đường biểu diễn đo niệu dòng đồ

31


13

Số hình

Tên hình

Trang

2.1.

Mâm dụng cụ mổ đặt giá đỡ TOT

35

2.3.

Dụng cụ nội soi bàng quang khi cần thiết

36

2.3.

Máy siêu âm tại phòng khám niệu

37

2.4.

Máy đo Niệu động lực học tại bệnh viện FV

37

2.5.

Định vị trí ra của giá đỡ ở vùng bẹn 2 bên

40

2.6.

Rạch niêm mạc âm đạo

40

2.7.

Tách âm đạo và mô quanh niệu đạo

41

2.8.

Tách âm đạo và mô quanh niệu đạo bằng kéo

41

Metzenbaum
2.9.

Đặt dụng cụ dẫn đường cho kim TOT

42

2.10.

Đặt kim TOT có mang dây của giá đỡ niệu đạo

43

2.11.

Giá đỡ được làm thẳng đưa vào dưới niệu đạo

43

2.12.

Cắt giá đỡ ngoài da

44

2.13.

Khâu đường rạch âm đạo

45

2.14.

Đường rạch da bẹn 2 bên

45

4.1.

Kỹ thuật Marion- Kelly. Rạch niêm mạc âm đạo hình

70

T 1 cm dưới lỗ tiểu
4.2.

Kỹ thuật Marion- Kelly. Khâu các thành phần dưới

70

mặt bụng của niệu đạo 1 hay nhiều lớp
4.3.

Giải phẫu học các cơ vùng tầng sinh môn

71

4.4.

Niệu đạo kéo ra trước và khâu lại 2 lớp cơ đã được

72

bóc tách trước đó
4.5.

Khâu phục hồi hoàn tất

72

14

Số hình
4.6.

Tên hình
a. Rạch âm đạo vòng cung hình U ngược

Trang
73

b. Bóc tách thành trước âm đạo tới gốc niệu đạo
4.7.

Bóc tách và cắt các chùm cơ mu- cụt (bờ trong) của

73

khối cơ nâng hậu môn và khâu lại các chùm cơ này
dưới niệu đạo và phía sau bàng quang
4.8.

Kỹ thuật MMK

74

4.9.

Các điểm khâu đính khác nhau trên thành bụng

75

4.10.

Đã khâu cố định cổ bàng quang 2 bên vào dây chằng

76

Cooper
4.11.

Kỹ thuật Burch-Stanton

76

4.12.

Tư thế bệnh nhân và đường rạch ở bụng

77

4.13.

Lấy mảnh ghép cân cơ thẳng

78

4.14.

Bóc tách khoang Retzius

78

4.15.

Rạch ngang thành trước âm đạo

78

4.16.

Bóc tách thành bên ÂĐ

78

4.17.

Đường đi của giá đỡ bằng cân từ trái vòng qua phải

79

sau đó đính vào thành bụng trước
4.18.

Đặt giá đỡ bằng cân không căng

79

4.19.

Vị trí giá đỡ TVT

81

4.20.

Vị trí gía đỡ TOT

83

4.21.

Khối máu tụ to vùng Retzius đè vào bàng quang sau

89

mổ TOT


15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiểu không kiểm soát khi gắng sức [5] được định nghĩa là một hiện
tượng thoát nước tiểu ra ngoài niệu đạo không theo ý muốn cũng như không
do sự co thắt của cơ détrusor. Hiện tượng này diễn ra nặng dần đến một lúc
nào đó người phụ nữ cảm thấy “tàn phế” với chất lượng cuộc sống suy giảm
[16]. Đây là một hiện tượng rất thường xảy ra trong xã hội, tỉ lệ thống kê
khoảng 20-40%, thậm chí có báo cáo lên đến 52,3% [11]. Tuy nhiên, người

phụ nữ thường giấu kín, không thổ lộ với ai, tại Mỹ theo thống kê chỉ có 20%
[117], và ở Việt Nam chỉ có 21,4% phụ nữ [11] đến khám để được điều trị.
Do đó chúng ta thấy tần suất mắc bệnh tương đối cao, tuy không ảnh
hưởng đến tính mạng người bệnh nhưng lại ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống cũng như sự hòa nhập của người phụ nữ trong xã hội, do đó có rất nhiều
tác giả đã thấy được tầm quan trọng này nên đã có nhiều nghiên cứu với rất
nhiều phương pháp điều trị khác nhau trên khắp thế giới.
Nhiều tiến bộ đã được báo cáo từ đầu thế kỷ về phát triển phẫu thuật
kiểm soát nước tiểu. Kelly, Dumm (1914) [91] và sau đó, Bonney [29] đã ghi
nhận hiện tượng mất nâng đỡ vùng niệu đạo trên những phụ nữ tiểu không
kiểm soát khi gắng sức nên đã đề nghị phương pháp khâu nếp gấp của cân
quanh niệu đạo. Đến 1949, Marshall [107] theo kinh nghiệm của mình đã
đính mô quanh niệu đạo vào xương mu để làm giảm đi hiện tương tiểu không
kiểm soát khi gắng sức. Nhiều tác giả sau đó đã phát triển kỹ thuật chống tiểu
không kiểm soát bằng cách cố định gián tiếp cổ bàng quang và mô xung
quanh niệu đạo thông qua âm đạo (treo cổ bàng quang qua dây chằng Cooper
theo Burch, treo cổ bàng quang đơn giản theo Pereyra và Raz…). Năm 1976,
Richardson [139] đã đề nghị phương pháp điều trị tùy theo từng bệnh nhân và


16

theo sinh lý bệnh học. Thật vậy, cùng giai đoạn này, người ta đã phân biệt
được hiện tượng tiểu không kiểm soát do suy yếu cơ vòng và hiện tượng tiểu
không kiểm soát do suy yếu sự nâng đỡ niệu đạo đi kèm với tăng dịch chuyển
của niệu đạo [94]. Do đó, De Lancey (1994) đã nhấn mạnh vai trò rất quan
trọng của việc nâng đỡ niệu đạo [49], [53], song song đó Petros và Ulmsten
[159] đã mô tả hệ thống nâng đỡ niệu đạo “động”, đã làm nền tảng cho kỹ
thuật đặt giá đỡ dưới niệu đạo không căng TVT và sau đó là kỹ thuật TOT .
Tại Việt Nam, từ lâu các phẫu thuật viên niệu khoa cũng đã ứng dụng

các kỹ thuật điều trị tiểu không kiểm soát như kỹ thuật Marion- Kelly,
Marshall- Marchetti, Goebell Stoeckell, Burch.... Tuy có nhiều kỹ thuật điều
trị, nhưng vẫn chưa có kỹ thuật nào có thể nói là tối ưu, do đó việc nghiên cứu
một phương pháp điều trị tốt và phù hợp nhất trong hoàn cảnh Việt Nam là rất
quan trọng và cần thiết trong giai đoạn hiện nay.
Chúng tôi tự hỏi tỷ lệ thành công của giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt trong
điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ đến khám và điều trị là
bao nhiêu? Do đó chúng tôi đề ra mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Xác định tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật TOT
trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ.
2. Xác định tỉ lệ các biến chứng ngắn hạn của phẫu thuật TOT (sau
1 năm). Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng trong
phẫu thuật TOT.


17

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.1.1. Nghiên cứu ngoài nước
Rất nhiều giai đoạn lớn được ghi nhận.
Năm 1864 tài liệu tham khảo đầu tiên trong lịch sử về điều trị ngoại khoa
tiểu không kiểm soát khi gắng sức của tác giả Baker – Brown [22]. Sau đó, có
rất nhiều kỹ thuật mổ ra đời và được báo cáo lần lượt theo quá trình phát triển
về sự hiểu biết bệnh lý.
Năm 1914, Kelly [91] đã phát triển kỹ thuật mổ gấp nếp dưới niệu đạo.
Vài năm sau, tại Đức, Goebell Stoeckel và Frangenheim đề nghị ý tưởng đặt
giá đỡ dưới niệu đạo.
Vào năm 1949, kỷ nguyên mới của đường vào sau xương mu để vào cổ

bàng quang là công trình của 3 tác giả làm việc cùng nhau: Marshall,
Marchetti và Krantz. Ý tưởng này sau đó được Burch sử dụng trở lại và biến
đổi vào những năm 60.
Năm 1957, kỹ thuật cố định bằng kim đầu tiên được Pereyra mô tả [126],
mục đích của các kỹ thuật này cũng giống các kỹ thuật khác là cố định niệu
đạo cổ bàng quang, đặt cổ bàng quang và niệu đạo ở vị trí cao và làm ổn định
các chỗ tựa của các cơ quan này ở thành sau – bên, cân chậu và thành trước
âm đạo. Mục tiêu là làm đơn giản hóa kỹ thuật của Marshall – Marchetti Krantz, tránh mổ quá rộng vùng khoang Retzius. Kỹ thuật nguyên thủy mô tả
2 kim đâm qua 1 chỗ rạch nông vùng bụng mỗi bên của cổ bàng quang đi


18

xuyên qua thành âm đạo. Các sợi chỉ treo bằng kim loại đi vòng hình chữ U
được cột phía trước cơ thẳng bụng.
Năm 1961, Burch mô tả treo cổ bàng quang và niệu đạo gần vào dây
chằng Cooper [34] qua trung gian thành trước âm đạo. Đây là kết quả từ kinh
nghiệm lâm sàng mà Burch đã trải qua để khắc phục các khó khăn trong kỹ
thuật Marshall – Marchetti – Krantz, đó là: “trường mổ thường sâu và chảy
máu; khó mà nhận ra được các bờ của niệu đạo, sự không rõ ràng và chắc
chắn của cấu trúc mô màng xương mu”. Từ dạo đó, kỹ thuật này đã trở nên
thông dụng, các phẫu thuật viên sản khoa đặc biệt ưa chuộng, được nghiên
cứu và đánh giá xem như là phương pháp điều trị tham khảo tiểu không kiểm
soát ở phụ nữ [33].
Một kỹ thuật khác có nhiều triển vọng với những khái niệm mới về sinh
lý bệnh học được đề nghị bởi Richardson [139], [140]. Kỹ thuật này nhằm
làm sáp nhập 2 bên túi cùng âm đạo được phủ bởi cân chậu với cơ mu – cụt
và cơ bịt trong ngay cung gân chậu. Như thế cơ chế treo bình thường của âm
đạo được phục hồi tính ổn định của nó, bảo đảm sự nâng đỡ bàng quang, cổ
bàng quang và niệu đạo. Lợi điểm cơ bản của kỹ thuật này là tái lập cấu trúc

cơ thể học bình thường và tránh các nguy cơ chỉnh sửa quá mức. Không có
biểu hiện đái khó sau mổ cũng như không có biến chứng thứ phát trên trạng
thái tĩnh của vùng chậu [156], [157].
Năm 1973, kỹ thuật của Stamey [152] đã mang lại đóng góp quan trọng
cho phát triển và đơn giản hóa kỹ thuật. Ba biến đổi được đề nghị liên quan
đến kỹ thuật Pereyra nguyên thủy:
+ Sử dụng nội soi bàng quang trong lúc mổ cho phép quan sát tốt nhất
trong thì đặt chỉ liên quan đến cổ bàng quang và kiểm tra không có tổn
thương bàng quang hay niệu đạo do kim [153].


19

+ Sử dụng kim đơn giản với đầu hình tam giác thay đổi phụ thuộc vào
từng bệnh nhân.
+ Sử dụng miếng ghép mạch máu nhân tạo Dacron nhỏ ghép chung sợi
chỉ treo ở mỗi bên cổ bàng quang, nhằm tăng cường cho mô cạnh niệu đạo.
Hai mươi năm sau đó, kỹ thuật vẫn còn được thực hiện bởi tác giả của nó
theo kỹ thuật mô tả ban đầu.
Sau đó, rất nhiều biến đổi khác nhau về kỹ thuật cố định cổ bàng quang
bằng kim được mô tả. Các phương pháp của Cobb và Ragde [42], sau đó là
Gittes [72] nhằm mục đích đơn giản hóa các điểm tựa ở âm đạo. Các kết quả
ngắn hạn có thể chấp nhận được [18], nhưng ít có các đánh giá về kết quả lâu
dài.
Vào năm 1978, Pereyra và Lebherz [127] nhằm tránh cắt đứt các cấu trúc
nâng đỡ bởi sợi chỉ thép kim loại và mong muốn đạt được chính xác hơn
trong quá trình đặt chỉ, tác giả đã đề nghị biến đổi kỹ thuật so với ban đầu
bằng cách rạch giữa âm đạo, bóc tách để bộc lộ cân chậu và các điểm bám của
niệu đạo, cho phép khâu bằng chỉ không tan nhờ cách khâu kiểu xoắn ốc
xuyên qua bề dày dây chằng mu - niệu đạo – cổ bàng quang mà những năm

sau đó Raz [132] gọi là dây chằng chậu niệu đạo được tách ra chỗ bám của nó
treo trên cung gân của cân chậu.
Năm 1981, Raz [133] mang lại 2 thay đổi mới:
+ Rạch âm đạo hình chữ U ngược cho phép tránh bóc tách gần với niệu
đạo và cổ bàng quang.
+ Lấy cả thành âm đạo (không lấy niêm mạc âm đạo) trong lúc khâu kiểu
xoắn ốc nhằm mục đích bảo đảm điểm tựa vững chắc.


20

Kỹ thuật này theo y văn còn gọi là phẫu thuật Pereyra cải biên hay phẫu
thuật Pereyra – Raz. Raz xác định chỉ định của kỹ thuật này phải được dành
cho tiểu không kiểm soát khi gắng sức đơn giản có kèm theo tăng dịch chuyển
niệu đạo, nhưng không kèm sa bàng quang nặng, cũng như không kèm theo
suy yếu cơ vòng [132].
Về ý tưởng đặt giá đỡ dưới niệu đạo, chính Giordano [170] đã quay trở
lại nguồn gốc của phương pháp điều trị tiểu không kiểm soát bằng cách sử
dụng giá đỡ dưới cổ bàng quang. Năm 1910, Goebell đã công bố sự chuyển vị
cơ tháp qua khoang Retzius và khâu qua ngã âm đạo phía sau cổ bàng quang.
Frangenheim sau đó là Stoeckel biến đổi kỹ thuật bằng cách phối hợp khâu
gấp nếp cổ bàng quang và sử dụng 2 giá đỡ bằng cân ở 2 bên đường giữa và
giữ chắc các cơ tháp, cho phép chuẩn bị đủ độ dài để điều chỉnh độ căng của
giá đỡ.
Chính vì thế phẫu thuật Goebell – Stoeckel – Frangenheim đã ra đời và
truyền lại cho đời sau.
Năm 1994, kỹ thuật TVT được mô tả lần đầu bởi tác giả Thụy Điển
Ulmsten, hoàn chỉnh vào năm 1996. Phương pháp này nhằm nâng đỡ niệu đạo
bằng giá đỡ polypropylène, chất liệu nhân tạo này giống như chất liệu sử
dụng để điều trị thoát vị bẹn. Kỹ thuật này phát triển rất mạnh mẽ những năm

sau đó tại Châu Âu, tại Pháp bắt đầu từ 1996 đến 2007 đã có trên 50.000
trường hợp TVT được thực hiện, với tỉ lệ thành công đáng khích lệ.
Năm 2001, từ lý thuyết võng của De Lancey, lần đầu tiên Delorme [168]
đã công bố kết quả thực hiện 40 trường hợp đặt giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt để
điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ từ 3/1999 – 12/2000 với
kết quả theo dõi 1 năm thành công 90 %.


21

Từ đó, kỹ thuật TOT đã phát triển dần đến các nước châu Âu, châu Á
cũng như châu Mỹ, cho đến hiện nay mới được xem là kỹ thuật điều trị ưa
chuộng cho các trường hợp tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ với
khá nhiều báo cáo tại nhiều quốc gia khác nhau trên thế giới.
Nhìn vào lịch sử tuy có nhiều kỹ thuật nhưng một cách khái quát vẫn là
những kỹ thuật qua 3 phương pháp: phẫu thuật qua ngã tự nhiên (kỹ thuật
Marion-Kelly, Berkow, Ingelmann-Sunberg), phương pháp treo cổ bàng
quang sau xương mu (Marshall- Marchetti- Krantz, Robert, Scali, Burch…)
và phương pháp nâng đỡ cổ bàng quang bằng dải băng (Goebell- Stoeckell,
Bologna, Ulmsten, Delorme, De Leval).
Tất cả các nghiên cứu và báo cáo đều chú trọng vào ba yếu tố : tính đơn
giản, tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều trị mà cho đến ngày
hôm nay các kỹ thuật đặt dải băng hay giá đỡ dưới niệu đạo đã cho thấy được
các ưu điểm nổi bật này.
1.1.2. Nghiên cứu trong nước
Tại bệnh viện Bình Dân, kể từ sau ngày thành lập bệnh viện 1955, từ
1956 Khoa Niệu đã bắt đầu ứng dụng những kỹ thuật mà thời điểm đó là tiên
tiến nhất như Marion Goebell Stoeckell hay Marshall-Marchetti. Tác giả Lê
Nữ Hòa Hiệp và Nguyễn Văn Hiệp đã báo cáo kết quả điều trị 24 TH
TKKSKGS tại khoa Bộ môn Niệu từ 1956-1981 trong Hội nghị Khoa học kỹ

thuật Bệnh viện Bình Dân 1985-1986 [4]. Các tác giả cho rằng, muốn đạt
được thành công cao phải lựa chọn đúng phương pháp phẫu thuật và theo mức
độ của bệnh hay nguyên nhân sinh bệnh.
Năm 1997, tác giả Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê Chuyên và cộng sự đã có
nghiên cứu và báo cáo kỹ thuật treo cổ bàng quang theo phương pháp Raz
bằng kim cải biên để điều trị TKKSKGS ở nữ [13]. Kết quả thực hiện trên 20


22

bệnh nhân với thành công 85%, thời gian phẫu thuật 10-20 phút, phương tiện
treo cổ bàng quang chỉ là chỉ Prolene 1/0. Tuy kỹ thuật đơn giản, với tỷ lệ
thành công khá cao, nhưng cũng có những biến chứng như: đâm kim vào
bàng quang (4 TH) và treo bàng quang quá cao gây bí tiểu (3 TH). Tác giả
cũng nhận định: phương tiện treo cổ bàng quang có thể còn quá mỏng manh?
Từ năm 2001 đến 2003, Đỗ Vũ Phương, Vũ Lê Chuyên và cs đã có
công trình theo dõi hiệu quả của phương pháp tập cơ đáy chậu và phẫu thuật
treo cổ bàng quang trong điều trị TKKSKGS ở phụ nữ [7]. Từ nghiên cứu
này, sau đó Nguyễn Văn Ân và cs đã ứng dụng đầu tiên kỹ thuật TVT cho 6
TH và sau đó là 12 TH trong báo cáo vào năm 2005 với tỉ lệ thành công
91,6% với thời gian theo dõi trung bình 7,7 tháng.
Năm 2005, Nguyễn Tuấn Vinh và cs đã thực hiện những trường hợp
TVT đầu tiên và đã có báo cáo với 20 TH phẫu thuật TVT so sánh với 18 TH
phẫu thuật TOT với kết quả khá tốt, hành công 94,6% cả 2 nhóm phẫu thuật
TVT và TOT.
Năm 2005, Lê Sĩ Trung tại bệnh viện Việt Pháp Hà Nội đã bắt đầu áp
dụng kỹ thuật TOT (từ ngoài vô trong) với báo cáo kinh nghiệm 15 TH đầu
tiên vào 2006 [12]. Cũng tác giả này đã báo cáo công trình về điều trị són tiểu
do gắng sức tại Đại hội Tiết Niệu Thận Học Việt Nam lần thứ ba tại Hải
Phòng tháng 11/2010.

Cùng năm 2005, tại bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Tế Kha, Trần
Thượng Phong và cs đã báo cáo kinh nghiệm ban đầu qua 8 TH điều trị
TKKSKGS bằng phẫu thuật Burch qua nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc với kết
quả thành công 7/8 TH, thời gian mổ trung bình là 90 phút, có một TH thủng
bàng quang trong lúc mổ phải khâu lại qua nội soi, một TH bí tiểu sau rút
thông phải đặt lại thông vài ngày [3].


23

Từ năm 2006 đến 2010, Trần Chí Thanh và Vũ Nguyễn Khải Ca đã
nghiên cứu 10 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội trong 4 năm với kỹ
thuật TOT (từ ngoài vào trong) để điều trị TKKSKGS ở phụ nữ [10]. Thời
gian mổ trung bình là 34 phút với tỉ lệ khỏi bệnh 9/10 TH, không có biến
chứng sau mổ cũng như không có trường hợp nào tái phát sau thời gian theo
dõi trung bình 19,8 tháng.
Năm 2007, Nguyễn Trung Vinh Bệnh viện Triều An có đề cập đến việc
thực hiện 27 TH phẫu thuật TVT cải biên qua bài báo cáo của mình về phẫu
thuật đặt mảnh ghép qua ngã âm đạo để điều trị sa tạng chậu nữ tại Hội nghị
khoa học Kỹ Thuật Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tác giả đã
trình bày phẫu thuật này với kết quả khả quan.
Năm 2007, Đỗ Vũ Phương, Vũ Lê Chuyên, Trần Lê Linh Phương và cs
đã tiến hành nghiên cứu phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng trong điều trị
TKKSKGS ở phụ nữ [8]. Nhóm nghiên cứu đã phẫu thuật 35 bệnh nhân với
thời gian mỗ trung bình 56 phút, nằm viện trung bình 3 ngày, thành công
32/35 TH (94,3%), cải thiện 3/35 TH (8,57%), 3 TH tiểu khó sau mổ, 2 TH
nhiễm trùng, không có biến chứng thủng bàng quang hay chảy máu trầm
trọng.
Từ tháng 7/2008 đến tháng 10/2009, Nguyễn Hoài Bắc (bệnh viện Việt
Đức Hà Nội) đã thực hiện một nghiên cứu chung tại Bệnh viện trường Đại

Học Chung-Ang, Seoul Hàn Quốc với các tác giả Shin Young Lee và Soon
Chul Myung về kết quả phẫu thuật trên 31 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật
TOT qua gây tê tại chỗ và gây mê trong điều trị TKKSKGS ở phụ nữ [1].
Theo báo cáo này các tác giả phẫu thuật cả những bệnh nhân có TKKSKGS
thể phối hợp tiểu gấp trước đó (14/31 TH). Các bệnh nhân được thực hiện
bằng 2 phương pháp vô cảm gây mê và gây tê tại chỗ. Kết quả thành công


24

96,8% hết TKKSKGS, 85,7% hết hiện tượng tiểu gấp, thời gian mổ trung
bình 59 phút với gây tê tại chỗ và 63 phút dưới gây mê toàn thân, thời gian
nằm viện cho bệnh nhân gây tê và gây mê là 2,64 ngày so với 3,79 ngày. Gây
tê tại chỗ là khả thi tuy nhiên cũng cần chỉ định đúng cho từng trường hợp và
cũng có những bất lợi riêng.
Năm 2009, Nguyễn Thị Thanh Tâm và cs thực hiện các trường hợp
TOT (từ ngoài vào trong) đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ [9]. Đa số các TH mổ
của các Bác sĩ sản phụ khoa này thường phẫu thuật TOT phối hợp với phẫu
thuật đặt lưới nâng đỡ sa tạng chậu (90/120 TH), thời gian theo dõi trung bình
là 10 tháng với kết quả thành công tốt (95%-98%). Biến chứng gặp phải là
thủng bàng quang (0,8%), thủng thành âm đạo (0,8%), khối máu tụ lớn phải
truyền máu (0,8%), đau vùng bẹn 6,7%, tiểu tồn lưu sau rút thông (6,7%), tiểu
gấp mới xuất hiện (6,7%).
Cũng năm 2009, các tác giả tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí
Minh: Nguyễn Tấn Cương, Trần Lê Linh Phương, Vũ Hồng Thịnh và cs cũng
có công trình nghiên cứu đánh giá kết quả ban đầu điều trị TKKS ở phụ nữ
bằng băng nâng niệu đạo kiểu TVT [1]. Phẫu thuật trên 21 bệnh nhân, thời
gian mổ trung bình 60 phút, tỉ lệ khỏi bệnh là 90,5%. Các tác giả cũng báo
cáo có các biến chứng thủng bàng quang (3 TH), có 1 TH chảy máu nặng
>300 ml, 1 TH bí tiểu kéo dài trên 2 tuần phải đặt thông cách quãng.

Năm 2010, tại báo cáo trong chương trình hội nghị Sản Phụ Khoa
Việt – Pháp – Châu Á – Thái Bình Dương tổ chức ngày 14 tháng 05 năm
2010, tác giả Hồ Nguyên Tiến khoa sản bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Huế
cũng đã báo cáo của mình về kết quả điều trị són tiểu khi gắng sức bằng phẫu
thuật đặt giá đỡ dưới niệu đạo (TOT-TVT- TVT Secur) trong 2 năm (3/20073/2009). Kết quả hết bệnh hoàn toàn 41/50 TH (82%), có cải thiện 9/50 TH


25

(18%), biến chứng thủng bàng quang (4%), chảy máu nhiều (2%), nhiễm
trùng vết mổ (2%), tiểu khó (18%), bí tiểu (2%).
Năm 2011, Lê Phúc Liên, Trần Lê Linh Phương và cs cũng đã báo cáo
về đánh giá hiệu quả của phẫu thuật TOT (từ ngoài vào trong) trong điều trị
TKKSKGS ở phụ nữ tại hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật lần thứ 28 Đại Học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh ngày 14/01/2011 [6]. Nghiên cứu thực hiện
cho tất cả bệnh nhân dưới gây tê tủy sống do 4 phẫu thuật viên khác nhau với
thời gian theo dõi tối thiểu là 1 tháng. Thời gian phẫu thuật trung bình là 47
phút, lượng máu mất không đáng kể với tỉ lệ thành công khỏi bệnh hoàn toàn
là 81,8%.
Như vậy, đa số các tác giả trong nước cũng đã tiến hành áp dụng kỹ
thuật TOT tại một vài trung tâm lớn có khoa Niệu hay khoa Niệu- Nữ. Tuy
nhiên tất cả những báo cáo này dùng đường vào của kỹ thuật đặt giá đỡ dưới
niệu đạo TOT là từ ngoài vào trong.
1.2. GIẢI PHẪU HỌC CHỨC NĂNG SÀN CHẬU Ở PHỤ NỮ
Việc điều trị một cách có hiệu quả của hiện tượng tiểu không kiểm soát
khi gắng sức ở phụ nữ đòi hỏi các hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh học đằng
sau các rối loạn này. Chìa khoá để định ra các cơ chế sinh lý bệnh học để có
được các phương pháp điều trị đặc hiệu mang lại cho người phụ nữ khi bị
hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức là các hiểu biết về giải phẫu học
và chức năng của vùng đáy chậu cũng như các cấu trúc nâng đỡ của các cơ

quan ở vùng đáy chậu.
1.2.1. Cấu trúc xương
Việc gìn giữ cho hiện tượng tiểu có kiểm soát và dự phòng sa sinh dục
cũng như sa các cơ quan vùng chậu nhờ vào cơ chế nâng đỡ của vùng đáy
chậu. Khung chậu bao gồm hai xương gọi là xương háng (xương hông) nối