Đáp ứng miễn dịch và hiệu quả đối với vắc xin ngừa viêm gan siêu vi b ở trẻ sau sinh tại bệnh viện đa khoa trà vinh

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HÙNG VIỆT

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ
ĐỐI VỚI VẮC-XIN NGỪA VIÊM GAN
SIÊU VI B Ở TRẺ SAU SINH TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HÙNG VIỆT

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ

ĐỐI VỚI VẮC-XIN NGỪA VIÊM GAN
SIÊU VI B Ở TRẺ SAU SINH TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH
Chuyên ngành: Sản khoa
Mã số: 62.72.13.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. LÊ HỒNG CẨM
2. PGS. TS. HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2012


3

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu các từ Anh Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................

4

1.1. Một số đặc điểm cơ bản của HBV..................................................................

4

1.2. Vắc-xin ngừa bệnh viêm gan B...................................................................... 15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................

33

2.1. Đối tượng nghiên cứu….………………………………………………........ 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………...…………......... 36
Chương 3: KẾT QUẢ……………………………………………….................

59

3.1. Đặc điểm của mẹ và trẻ……………………………………………...…....... 60
3.2. ĐƯMD sau tiêm r-HBvax...........................…………..………………......... 64
3.3. Các phản ứng sau tiêm r-HBvax..................................................................... 75
3.4. Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax.....……………...……………......... 83
Chương 4: BÀN LUẬN....................................................................................... 86
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu......…………………...…………….............. 86
4.2. ĐƯMD sau tiêm r-HBvax theo lịch 0 2 4.………………….........................

91

4.3. ĐƯMD sau tiêm các liều tăng cường r-HBvax.............................................. 107
4.4. Các phản ứng sau tiêm r-HBvax..................................................................... 110
4.5. Trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax.....……………...………......................... 114
KẾT LUẬN.......................................................................................................... 119

KIẾN NGHỊ......................................................................................................... 120


4

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: Bản đồ phân bố nhiễm HBV trên thế giới
PHỤ LỤC 2: Thư mời tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 4: Thư mời trẻ đi xét nghiệm
PHỤ LỤC 5: Thư trả lời các kết quả xét nghiệm của trẻ
PHỤ LỤC 6: Bảng ghi nhận các đặc điểm của mẹ và con
PHỤ LỤC 7: Bảng ghi nhận các phản ứng trong 5 ngày đầu tiên sau tiêm
vắc-xin r-HBVax
PHỤ LỤC 8: Bảng ghi nhận các phản ứng xảy ra từ ngày 6 đến ngày 30 sau
tiêm vắc-xin r-HBVax
PHỤ LỤC 9: Danh sách mẹ và con trong nghiên cứu


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AntiHBs

Antibody against Hepatitis B surface Antigen

AntiHBe

Antibody against Hepatitis e Antigen

AntiHBc

Antibody against Hepatitis B core

BCG

Bacillus Calmette-Guérin Vaccine

BVĐKTV

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CHO

Chinese Hamster Ovary

CNV

Công nhân viên

CS

Cộng sự

CTV

Cộng tác viên

DNA

Deoxy Nucleotid Acid

ĐLC

Độ lệch chuẩn

DTP

Dipthteria - Tetanus - Pertussis Vaccine

ĐƯMD

Đáp ứng miễn dịch

ELISA

Enzyme Linked Immunosorbent Assay

EPI

Expended Program on Immunisation

GMT

Geometric Mean Titer

HBV

Hepatitis B Virus

HBeAg

Hepatitis B e Antigen

HBIG

Hepatitis B Immunoglobuline

HBsAg

Hepatitis B surface Antigen

HiB

Haemophilus influenza type B

HLA

Human Leucocyte Antigens

IU

International Unit

KN

Kháng nguyên

KT

Kháng thể

Liều 0

Liều vắc-xin sau sinh, liều vắc-xin đầu tiên


6

NCS

Nghiên cứu sinh

Nhóm A

Nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (-)

Nhóm B

Nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg +) và HBeAg (-)

Nhóm C

Trẻ sinh từ mẹ có HBsAg +) và HBeAg (+)

Nhóm B + C

Trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+)

OR

Odds Ratio

RIA

Radioimmunoassay

RNA

Ribodeoxy Nucleotid Acid

RR

Relative Risk

SGOT

Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT

Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

Subunit

Không hoàn chỉnh

TC

Tăng cường

TCMR

Tiêm chủng mở rộng

TCYTTG

Tổ chức Y tế Thế giới

TTKSPNBT

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật

TTYHDP

Trung tâm Y học Dự phòng

Th

T helper

TP

Thành phố

VG

Viêm gan

VSDTTW

Vệ sinh Dịch tễ Trung ương


7

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ ANH VIỆT
Adverse Events

Những phản ứng không mong muốn

Centers for Disease Control

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa

and Prevention

Bệnh tật

Cellular immunity

Miễn dịch tế bào

Enzyme linked immunosorbent assay

Kỹ thuật miễn dịch gắn emzyme

Escape mutant

Đột biến thoát

Geometric Mean Titer

Trung bình nhân

Humoral immunity

Miễn dịch dịch thể

Hypo-responder

Đáp ứng kém

Immunogenicity

Đáp ứng miễn dịch

Labeled

Được đánh dấu

Long term

Dài hạn

Monovalent

Đơn giá

Non-responder

Không đáp ứng

Out of cold chain

Ngoài dây chuyền lạnh

Screening

Sàng lọc

World Health Organisation

Tổ chức Y tế Thế giới

Expended Programme Immunization

Chương trình Tiêm chủng mở rộng

Immunochromatography

Sắc ký miễn dịch

Memory cells

Tế bào trí nhớ

Radioimmunoassay

Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ

Specific immune globulin

Globulin miễn dịch đặc hiệu

Subtype

Thứ týp

Test kit

Bộ sinh phẩm chẩn đoán

Universal

Phổ thông


8

DANH MỤC CÁC BẢNG
BẢNG

TRANG

1.1

Ý nghĩa các dấu ấn huyết thanh trong nhiễm HBV………………….

1.2

Phân bố các vùng dịch bệnh nhiễm HBV trên thế giới……………… 10

1.3

Các dấu ấn huyết thanh nhiễm HBV theo từng nhóm tuổi
tại Thanh Hóa……………………………………………………..

9

11

1.4

Một số nghiên cứu về nhiễm HBV ở thai phụ Việt Nam………… 12

1.5

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV theo tuổi…………………….. 13

1.6

Tình trạng nhiễm HBV ở mẹ và khả năng lây nhiễm cho con……… 13

1.7

Một số nghiên cứu trong nước về nhiễm HBVở trẻ sau sinh…….. 14

1.8

Một số vắc-xin ngừa VG B đang được sử dụng trên thế giới….…… 17

1.9

Một số phác đồ phòng nhiễm HBV ở trẻ sau sinh trên thế giới……. 21

1.10

Một số nghiên cứu tiêu biểu trong nước sau tiêm vắc-xin ngừa
VG B ở trẻ sau sinh……………………………………………….

23

3.11

Các đặc điểm của mẹ trong mẫu nghiên cứu……………………... 60

3.12

Các đặc điểm của trẻ trong mẫu nghiên cứu……………………… 62

3.13

Mô tả thống kê biến số thời gian tiêm liều sau sinh……………… 63

3.14

ĐƯMD chung của 241 trẻ………………………………………….. 64

3.15

ĐƯMD của 232 trẻ không nhiễm HBV………… ……………….

3.16

Các mức độ ĐƯMD sau tiêm r-HBvax theo lịch 0 2 4…...……… 65

3.17

Nồng

độ

antiHBs

với

số

liệu

được

biến

đổi

bằng

64
hàm

Log10……………………………………............................ …….. 65
3.18

Trung bình nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax……..…………… 66

3.19

Liên quan giữa ĐƯMD với thời gian tiêm liều sau sinh……………. 67

3.20

Liên quan giữa ĐƯMD với tình trạng VG B ở mẹ…………………. 67

3.21

Liên quan giữa ĐƯMD với các đặc điểm về dân số học ở mẹ…… 68

3.22

Liên quan giữa ĐƯMD với các đặc điểm ở trẻ sau sinh…………. 70

9

BẢNG

TRANG

3.23

Kết quả sau tiêm r-HBvax TC lần 1……………………………… 71

3.24

Các mức độ ĐƯMD sau tiêm r-HBvax TC lần 1………………… 72

3.25

Nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax TC lần 1 với số liệu
được biến đổi bằng hàm log10………………………………………. 72

3.26

Trung bình nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax TC lần 1………... 73

3.27

So sánh GMT antiHBs ở 3 nhóm trẻ sau tiêm r-HBvax
sau 3 liều cơ bản và sau 1 liều TC…………………………………. 73

3.28

Tỷ lệ các phản ứng thông thường sau tiêm 746 liều r-HBvax……. 76

3.29

Tỷ lệ các phản ứng thông thường trong 5 ngày tiêm r-HBVax…….. 78

3.30

So sánh tỷ lệ các phản ứng xảy ra sau tiêm 3 liều cơ bản
0 2 4 và sau tiêm các liều tăng cường................................................ 80

3.31

Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân xuất hiện muộn………………….. 82

3.32

Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax ……………..…………….. 83

3.33

Phân tích hồi quy logistic tình trạng trẻ nhiễm HBV
sau tiêm r-HBvax với một số yếu tố liên quan ……………….......... 84

4.34

Tỷ lệ ĐƯMD và nồng độ antiHBs ở các trẻ sinh từ mẹ có
HBsAg (-) qua một số nghiên cứu tiêu biểu trong và ngoài nước.…. 94

4.35

Tỷ lệ ĐƯMD và nồng độ antiHBs ở các trẻ sinh từ mẹ có
HBsAg (+) qua một số nghiên cứu tiêu biểu trong và ngoài nước….. 96


10

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
HÌNH

TRANG

1.1

HBV dưới kính hiển vi điện tử...........................................................

4

1.2

Siêu vi hoàn chỉnh...............................................................................

5

1.3

Bộ gen của HBV.................................................................................

6

2.4

Vắc-xin r-HBvax................................................................................

4

SƠ ĐỒ
2.1

Mô tả các bước thực hiện chính trong nghiên cứu............................ 42

3.2

Tóm tắt các kết quả chính đạt được trong nghiên cứu....................... 85


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm virus viêm gan B (HBV) là một vấn đề y tế nghiêm trọng mang
tính toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trên 2 tỉ người, chiếm khoảng 1/3 dân số
thế giới, đã phơi nhiễm với HBV trong đó khoảng 350 - 400 triệu người nhiễm
HBV mạn tính; trung bình hàng năm từ 1 - 2 triệu người chết do các bệnh có liên
quan đến HBV như viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan [147].
Việt Nam nằm trong vùng lưu hành cao của HBV với tỷ lệ HBsAg (+)
trong cộng đồng dao động từ 10 - 20% [9]. Trong các con đường lây nhiễm HBV tại
nước ta, lây nhiễm HBV từ mẹ sang con gây hậu quả nghiêm trọng nhất vì hầu như
trẻ nhiễm HBV trong giai đoạn này đều sẽ trở thành người nhiễm HBV mạn tính
[17] [25]. Các trẻ này, ngoài là nguồn lây chủ yếu cho cộng đồng, dự đoán khoảng
25% trẻ sẽ chết vì các biến chứng do nhiễm HBV mạn tính như xơ gan và ung thư

gan khi trưởng thành [50], [64], [147].
Trà Vinh là một tỉnh nghèo vùng đồng bằng sông Cửu Long có dân số
trên một triệu người, trên 30% là người dân tộc Khmer. Một nghiên cứu tại Trà
Vinh năm 2004 cho thấy, tỷ lệ thai phụ có HBsAg (+) là 10%, trong đó 31% thai
phụ có HBeAg (+) [32]. Với số sinh hàng năm khoảng 16.000 ca, dự đoán tại tỉnh
Trà Vinh, mỗi năm có khoảng 1600 trẻ có nguy cơ lây nhiễm HBV từ mẹ có
HBsAg (+), trong đó 500 trẻ có nguy cơ lây nhiễm rất cao từ mẹ HBeAg (+). Trà
Vinh chắc chắn sẽ đối diện với gánh nặng y tế từ các biến chứng của nhiễm HBV
chu sinh nếu không có biện pháp phòng ngừa hiệu quả.
Rất may HBV đã có vắc-xin phòng ngừa. Được xem là thành tựu y học
quan trọng của con người trong thế kỷ 20, vắc-xin là biện pháp phòng ngừa HBV
hiệu quả nhất hiện nay. Tại Việt Nam, từ năm 1997, vắc-xin ngừa viêm gan B bắt
đầu được sử dụng tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2003, vắc-xin được
lồng ghép vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng và được tiêm miễn phí cho tất cả
trẻ sau sinh trên toàn quốc [25].


12

Không thể phủ nhận những thành quả vượt trội do vắc-xin ngừa viêm gan
B đem lại. Tuy vậy, do chỉ mới áp dụng tại Việt Nam trong khoảng một thập niên
trở lại đây, việc sử dụng vắc-xin ngừa viêm gan B ở trẻ sau sinh có những vấn đề
cần đặt ra, đặc biệt tại Trà Vinh:
Ở trẻ sau sinh từ mẹ có HBsAg (-), tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch của
vắc-xin ngừa viêm gan B theo lịch tiêm chuẩn 0 - 1 - 6 là trên 90% [90], [111].
Với vắc-xin r-HBvax do Việt Nam sản xuất, hiện đang sử dụng tại Trà Vinh
theo lịch tiêm 0 - 2 - 4, kết quả đáp ứng miễn dịch sẽ như thế nào, đặc biệt ở
nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+)? Mặt khác, sau khi tiêm đủ 3 liều vắc-xin
cơ bản, sẽ có một số trẻ không có đáp ứng miễn dịch; nếu được tiêm thêm các
liều vắc-xin tăng cường, sẽ có bao nhiêu trẻ có đáp ứng? Có yếu tố nào từ mẹ

hay trẻ liên quan đến các đáp ứng miễn dịch này? Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa
có các nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch của vắc-xin r-HBVax.
Vắc-xin ngừa viêm gan B được xem là loại vắc-xin an toàn và ít phản
ứng phụ nhất trong tất cả các loại vắc-xin hiện đang sử dụng [46], [65], [72].
Thế nhưng trong 2 năm 2007 và 2008 tại Việt Nam, đã xảy ra một số trường
hợp tai biến sau tiêm vắc-xin ngừa viêm gan B trong đó có r-HBVax. Chúng ta
hiện vẫn chưa có các nghiên cứu về phản ứng xảy ra sau tiêm r-HBvax.
Đối với trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+), để phòng ngừa nhiễm HBV hiệu
quả, trẻ cần được tiêm đồng thời vắc-xin và globulin miễn dịch, nhưng theo
quy định tại Việt Nam, các trẻ này chỉ được tiêm vắc-xin. Hiệu quả phòng
ngừa nhiễm HBV ở nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+) nhất là trẻ từ mẹ có
HBeAg (+), sẽ như thế nào khi trẻ chỉ được tiêm r-HBVax đơn thuần không
kèm globulin miễn dịch?
Với các lý do nêu trên, việc thực hiện đề tài “Đáp ứng miễn dịch và hiệu
quả đối với vắc-xin ngừa viêm gan siêu vi B ở trẻ sau sinh tại Bệnh viện Đa khoa
Trà Vinh” được xem là cần thiết với câu hỏi nghiên cứu được đặt ra như sau:
“Tại Trà Vinh, tỷ lệ trẻ có đáp ứng miễn dịch, tỷ lệ các phản ứng phụ và tỷ
lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm vắc-xin r-HBVax là bao nhiêu?”.


13

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định đáp ứng miễn dịch của 3 nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (-),
HBsAg (+)/HBeAg (-) và HBsAg (+)/HBeAg (+) sau tiêm vắc-xin r-HBvax theo
lịch tiêm 0 - 2 - 4 và sau các liều tăng cường tại Trà Vinh.
Mục tiêu phụ
1. Xác định tỷ lệ các phản ứng phụ xảy ra sau tiêm vắc-xin r-HBvax.
2. Xác định tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm vắc-xin r-HBvax.

14

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA HBV
1.1.1. HÌNH THỂ NGOÀI CỦA HBV
HBV là kiểu đầu tiên được phát hiện trong một họ siêu vi mới gây bệnh ở
gan gọi tên là hepadnaviridae. Hai đặc tính nổi bật của họ siêu vi này là tính hướng
gan do siêu vi chỉ tăng sinh ở tế bào gan và mang bộ gen DNA. Hai đặc tính khác
của hepadnaviridae là cơ chế phiên mã ngược từ RNA thành DNA và có khuynh
hướng gây nhiễm mạn tính [9].
Quan sát dưới kính hiển vi điện tử huyết thanh bệnh nhân có HBsAg (+)
trong giai đoạn tăng sinh, người ta thấy có ba loại cấu trúc: siêu vi hoàn chỉnh, cấu
trúc hình cầu và cấu trúc hình ống [hình 1.1].

Hình 1.1: HBV dưới kính hiển vi điện tử
Nguồn: hepnet.com
1.1.1.1. Siêu vi hoàn chỉnh
Còn được gọi là virion hay tiểu thể Dane, có đường kính 42 nm, bao gồm 2
lớp vỏ [hình 1.2]:
 Lớp vỏ bên ngoài dày khoảng 4 nm là KN bề mặt hay HBsAg.
 Lớp vỏ bên trong là phần lõi capsid có đường kính 28 nm, còn gọi là KN lõi
HBcAg. Bên trong lõi có chứa cấu trúc DNA, enzym DNA polymerase và các
protein kinase. Khi xử lý lõi này với chất tẩy mạnh sẽ phóng thích ra một KN hòa


15

tan, gọi là HBeAg [1]. Nồng độ virion trong huyết thanh của bệnh nhân nhiễm HBV

thay đổi rất nhiều, có thể đến 1010 copies/ml, nhưng đôi khi lại rất thấp, không thể
phát hiện được.

Hình 1.2: Siêu vi hoàn chỉnh
Nguồn: medscape.com
1.1.1.2. Các hạt siêu vi không hoàn chỉnh
Các hạt siêu vi không hoàn chỉnh chính là các KN Úc (KN Australia) từng
được Blumberg mô tả vào năm 1963. Có 2 loại hạt siêu vi không hoàn chỉnh:
 Loại cấu trúc hình cầu
Chiếm đa số ở hạt siêu vi không hoàn chỉnh, có đường kính 22 nm, nồng độ
khoảng 1013/ml hoặc cao hơn.
 Loại cấu trúc hình ống
Đường kính 22 nm nhưng chiều dài rất thay đổi, có thể đến hàng trăm nm.
Thông thường, nồng độ của loại cấu trúc hình ống khoảng 1011/ml.
Các cấu trúc hình ống và hình cầu chính là các KN bề mặt - HBsAg do sản
xuất dư thừa tại bào tương của tế bào gan. Trong huyết thanh của bệnh nhân nhiễm
HBV, các hạt siêu vi không hoàn chỉnh chiếm một số lượng lớn so với virion, có thể
nhiều hơn từ 103 - 105 lần. Hai loại cấu trúc siêu vi không hoàn chỉnh do không
chứa HBV DNA nên không có khả năng gây nhiễm.


16

1.1.2. CẤU TRÚC BỘ GEN VÀ CÁC SẢN PHẨM PROTEIN
Bộ gen của HBV cấu tạo từ một đôi DNA xoắn tròn, dài khoảng 3200
nucleotid (3.2 kb) và hiện là bộ gen DNA nhỏ nhất của siêu vi đã được ghi nhận.
DNA của HBV gồm có 2 sợi với các chiều dài khác nhau [1]:

Hình 1.3: Bộ gen của HBV
Nguồn: hepatitis.org

 Sợi DNA dài, nằm ngoài (ký hiệu L), có cực tính âm, tạo nên một vòng tròn
liên tục, khép kín với chiều dài 3.2 kb. Sợi DNA dài mã hoá toàn bộ thông tin di
truyền của HBV.
 Sợi DNA ngắn, nằm trong (ký hiệu S), có cực tính dương, sợi ngắn tạo nên
một vòng tròn không toàn vẹn với chiều dài thay đổi từ 50 - 100% chiều dài bộ gen.
Chỉ có sợi DNA cực tính âm mới được mã hoá cho các thông tin di truyền
[1]. Trên sợi DNA này, có 4 đoạn gen: S, C, P và X mã hoá cho 4 protein tương ứng
là protein của KN bề mặt, protein của KN lõi, enzym polymerase, protein X.
Với nguyên tắc là một gen sẽ mã hoá cho một protein. Trong cấu trúc bộ gen
của HBV, các gen nằm gối chồng lên nhau: gen S nằm hoàn toàn chồng trên gen P,
gen P và gen C nằm gối đầu lên nhau một phần. Trên từng gen lại có codon khởi
đầu nằm ở các vị trí khác nhau. Như vậy với chiều dài rất hạn chế chỉ 3.2 kb, bộ gen
của HBV có thể tạo ra 7 protein quan trọng lớn và quan trọng [1], [9] [Hình 1.3].


17

1.1.2.1. GEN S VÀ CÁC PROTEIN BỀ MẶT
Gen S mã hoá cho protein bề mặt hay KN HBsAg, có 3 vị trí codon khởi đầu
khác nhau và chung một codon kết thúc. Gen S chia làm 3 đoạn gen: đoạn gen S,
đoạn gen Pre-S1 và đoạn gen Pre-S2. Nếu quá trình đọc mã khởi đầu và kết thúc
trong đoạn gen S sẽ tổng hợp được protein S, nếu quá trình đọc mã từ Pre-S2 hoặc
Pre-S1 đến hết vùng S sẽ tạo được protein M và protein L.
 Đoạn gen S
Đoạn gen S mã hoá cho protein S, là protein chiếm đa số trên KN bề mặt
HBsAg. Protein S gồm có 226 acid amin.
Protein S mang ít nhất 5 quyết định KN. Dựa trên sự phân bố các KN người
ta chia thành các thứ týp khác nhau. Mỗi thứ týp có một quyết định KN a chung và
khác nhau ở các quyết định KN khác là d hoặc y và w hoặc r, tạo nên các thứ týp
tương ứng như adw, adr, ayw, ayr [1].

Quyết định a có tính sinh miễn dịch mạnh, nằm ở vị trí acid amin từ 120 147 tạo nên cấu trúc 2 vòng lồi lên lớp vỏ ngoài của HBV. Đột biến ở vùng quyết
định KN a, trong đó arginine đã thay thế cho glycine ở vị trí acid amin thứ 145, dẫn
đến thay đổi cấu hình của KN HBsAg, làm mất tác dụng trung hòa của KT antiHBs.
Đột biến này thường xảy ra sau tiêm ngừa vắc-xin hoặc HBIG gọi là đột biến thoát.
Đột biến vùng KN a ngoài việc không đáp ứng với vắc-xin ngừa VG B còn làm cho
việc chẩn đoán HBsAg có thể bị âm tính giả [9] [99].
 Đoạn gen Pre-S1/ S
Đoạn gen Pre-S1/S tổng hợp protein M gồm 281 acid amin. Protein M có thể
có vai trò giúp HBV bám dính và xâm nhập vào tế bào gan qua trung gian một loại
albumin pHSA (pHSA: polymerazied human serum albumin).
 Đoạn gen Pre-S1/Pre-S2/S
Đoạn gen này tổng hợp protein L gồm 400 acid amin. Đây chính là protein
của HBV gắn kết trực tiếp với các thụ thể của tế bào gan giúp cho HBV di chuyển
vào bên trong tế bào gan. Các protein L và M chỉ chiếm khoảng 5 - 15% và 1 - 2%
so với protein S.


18

1.1.2.2. GEN C VÀ CÁC PROTEIN LÕI
Sản phẩm protein của gen C là KN lõi hay KN HBc và KN HBe. Gen C có 2
codon khởi đầu ở vùng C và pre-C. Nếu quá trình đọc mã khởi đầu ở vùng Pre-C và
đọc suốt chiều dài đoạn gen C sẽ tổng hợp nên HBeAg. Nếu quá trình đọc mã khởi
đầu từ vùng C sẽ tạo nên KN lõi hay KN HBc.
KN HBcAg không được bài tiết khỏi tế bào gan và không hiện diện trong
huyết thanh. Một đột biến ở vùng Pre-C trong đó guanosine đã thay thế bằng
adenine tạo nên trình tự 3 acid amin TAG là một codon kết thúc, chính codon kết
thúc này chấm dứt giải mã ở vùng Pre-C làm cho sự tổng hợp của HBeAg không
thực hiện được mặc dầu quá trình sao chép của HBV vẫn tiếp diễn [9].
1.1.2.3. GEN P VÀ ENZYM POLYMERASE

Là gen lớn nhất chiếm 80% chiều dài bộ gen. Sản phẩm của gen P là enzym
polymerase giúp tổng hợp sợi DNA (-) từ RNA pregenome. Enzym polymerase còn
có vai trò trong việc tạo capsid bao bọc bên ngoài cấu trúc RNA pregenome.
1.1.2.4. GEN X
Sản phẩm của gen X là protein X có chiều dài 154 acid amin. Chức năng của
gen X vẫn chưa được biết rõ.

1.1.3. HUYẾT THANH HỌC TRONG NHIỄM HBV
Các phương pháp xét nghiệm dấu ấn huyết thanh học trong dựa trên nguyên
tắc phát hiện sự hình thành phức hợp “KN - KT” trong huyết thanh bệnh nhân
nhiễm HBV gồm có [9]:
 Phương pháp dựa vào chất đánh dấu: chất đánh dấu có thể là enzyme hay
chất phóng xạ được gắn trên KN hoặc KT. Qua chất đánh dấu này, người ta có thể
nhận biết được có hình thành phức hợp KN - KT hay không (định tính) và nếu có,
thì lượng KN - KT được hình thành sẽ là bao nhiêu (định lượng). Kỹ thuật đánh dấu
bằng enzyme hay ELISA là phương pháp phổ biến nhất hiện nay trong định tính và
định lượng các dấu ấn huyết thanh khi nhiễm HBV.
 Ngoài ELISA, người ta còn dùng phương pháp sắc ký miễn dịch hay còn gọi
là xét nghiệm nhanh. Sắc ký miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu gần tương đương


19

với phương pháp ELISA, nhưng kỹ thuật thực hiện nhanh, đơn giản đã trở nên
phương pháp xét nghiệm về nhiễm HBV phổ biến nhất trên thế giới hiện nay [147].
Bảng 1.1: Ý nghĩa của các dấu ấn huyết thanh trong nhiễm HBV
Ý nghĩa

HBsAg

AntiHBs

AntiHBc

HBeAg

AntiHBe

+

-

IgM

+

-

Nhiễm HBV cấp, lây (+++)

+

-

IgG

+

-

Nhiễm HBV mạn, lây (+++)

+

-

IgG

-

+

1. Nhiễm HBV cấp gđ muộn
hay nhiễm mạn tính, lây (+)
2. Đột biến precore

+

+

+

+/-

+/-

1. HBsAg và antiHBs không
cùng phân nhóm (subtype)
2. GĐ chuyển huyết thanh từ
HBsAg sang antiHBs

3. Đột biến thoát

-

-

IgM

+/-

+/-

Nhiễm HBV cấp, gđ cửa sổ

-

-

IgG

-

+/-

1. Giai đoạn cửa sổ
2. Nhiễm HBV nồng độ thấp
3. Hồi phục sau nhiễm HBV,
antiHBs thấp không phát
hiện được.

-

+

IgG

-

+/-

-

+

-

-

-

Hồi phục, có miễn nhiễm
1. Miễn dịch sau chích ngừa,
antiHBs >10mUI/ml
2. Sử dụng HBIG
3. Dương tính giả

Nguồn: [96] [108]
Hiện nay, việc định lượng hay định tính DNA của HBV trong huyết thanh là
một trong các phương pháp chẩn đoán hiện đại. HBV DNA không được sử dụng
thường quy, được chỉ định trong chẩn đoán một số trường hợp nhiễm HBV đặc biệt

hoặc để đánh giá đáp ứng sau khi điều trị thuốc kháng siêu vi [9].

1.1.4. DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV


20

1.1.4.1. TÌNH HÌNH NHIỄM HBV TRÊN THẾ GIỚI
TCYTTG dự đoán trên 2 tỉ người, chiếm khoảng 1/3 dân số thế giới, đã từng
bị nhiễm HBV. Hàng năm có trên 50 triệu người nhiễm HBV mới. Hiện trên thế
giới có khoảng 350 - 400 triệu người nhiễm HBV mạn tính.
Tuy HBV lưu hành trên toàn cầu, nhưng mức độ lưu hành trong từng vùng
địa lý là khá khác biệt. Sự khác biệt này thể hiện rõ qua tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính,
tỷ lệ phơi nhiễm với HBV ở người lớn, lứa tuổi nhiễm HBV và cách thức lây truyền
HBV. Dựa vào tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính, TCYTTG đã chia các quốc gia trên thế
giới thành 3 vùng dịch tễ chính: cao, trung bình và thấp. Khoảng 45% dân số thế
giới nằm trong vùng lưu hành cao, 43% trong vùng lưu hành trung bình và chỉ có
12% trong vùng lưu hành thấp [147].
Trong vùng lưu hành cao, nhiễm HBV thường xảy ra qua con đường chu
sinh và lây nhiễm ngang giữa các trẻ nhỏ. Do đó, nguy cơ nhiễm HBV mạn tính
cũng như các biến chứng như ung thư gan rất cao; nhiễm HBV ở vùng lưu hành cao
thường không triệu chứng. Trái lại, ở vùng lưu hành thấp, nhiễm HBV thường cấp
tính và xảy ra ở người lớn thuộc những nhóm đối tượng nguy cơ cao [50], [110].
Bảng 1.2: Phân bố các vùng dịch bệnh nhiễm HBV trên thế giới
Vùng lưu hành
Đặc điểm

Thấp

Trung bình

Cao

Tỷ lệ nhiễm mạn tính

< 2%

2% - 7%

> 8%

Tỷ lệ phơi nhiễm

< 20%

20% - 60%

> 60%

Phân bố địa lý

Bắc Mỹ

Đông Âu

ĐNÁ, T.Quốc

Tây Âu

Trung Á

Châu Phi

Australia

Nhật, Ấn

Vùng Amazone

New Zealand

Israel

Đảo quốc TBD

Nam Mỹ

Alaska

Người lớn

người lớn, trẻ em

Trẻ em

tiêm, tình dục

hỗn hợp

chu sinh, trẻ nhỏ

Tuổi nhiễm
Cách lây nhiễm

Nguồn: [93]
1.1.4.2. TÌNH HÌNH NHIỄM HBV TẠI VIỆT NAM


21

Việt Nam là một trong số các quốc gia nằm trong vùng lưu hành cao của
HBV. Tỷ lệ có HBsAg (+) trong cộng đồng thay đổi nhiều theo các nghiên cứu
trong nước, dao động khoảng từ 8 - 25%. Theo nghiên cứu của TCYTTG, cả 3 nước
Việt Nam, Campuchia và Lào, tỷ lệ người có HBsAg (+) là 12% [146].
Tại các quốc gia như Hoa Kỳ, nhóm các dân tộc có nguồn gốc từ Châu Á,
nhóm người Eskimo ở Alaska hoặc ở nhóm các thổ dân tại Úc có tỷ lệ nhiễm HBV
cao hơn nhiều so với cộng đồng chung. Tại Việt Nam, qua các nghiên cứu về nhiễm
HBV ở các dân tộc Kinh, Chăm, Khmer, Hoa ở đồng bằng sông Cửu Long hoặc
giữa người Kinh và người Mường tại Thanh Hóa cho thấy sự khác biệt về nhiễm
HBV giữa các dân tộc tại Việt Nam không có ý nghĩa thống kê [9], [27], [31], [81].
Nghiên cứu phân tầng theo nhóm tuổi được thực hiện tại Thanh Hoá, đã cho
thấy rõ những đặc trưng về nhiễm HBV theo từng lứa tuổi tại Việt Nam, đặc biệt
việc nhiễm HBV xảy ra khá phổ biến ở trẻ nhỏ [16].
Bảng 1.3: Các dấu ấn huyết thanh nhiễm HBV theo nhóm tuổi tại Thanh Hóa
Các dấu ấn

Nhóm 1 (%)

Nhóm 2 (%)

Nhóm 3 (%)

Nhóm 4 (%)

huyết thanh

(9 - 18 tháng)

(4 - 6 tuổi)

(14 - 16 tuổi)

(25 - 40 tuổi)

AntiHBc (+)

18.4

35.5

54.8

81.4

HBsAg (+)

12.8

18.4

20.5

18.8

HBeAg (+)

85.5

88.1

71.1

30.4

AntiHBs (+)

3.4

13.6

71.1

50.8

Nguồn: [16]
NHIỄM HBV Ở THAI PHỤ VIỆT NAM
Do con đường lây nhiễm HBV từ mẹ sang con là con đường lây nhiễm HBV
cực kỳ nguy hiểm, đã có rất nhiều nghiên cứu tại Việt Nam về tình trạng nhiễm
HBV trong thai kỳ. Các nghiên cứu [2], [17], [27], [31] đều cho thấy, hầu như các
thai phụ có HBsAg (+) đều có các đặc điểm chung như không có triệu chứng lâm

sàng, không có tiền sử vàng mắt, vàng da, enzym gan SGOT và SGPT trong giới
hạn bình thường. Thai phụ trong các nghiên cứu trên là những người nhiễm HBV
mạn tính, việc lây nhiễm HBV có thể đã bắt đầu từ thời thơ ấu, phù hợp với cách


22

thức lây nhiễm ở các nước có tỷ lệ lưu hành cao của HBV là lây nhiễm HBV chu
sinh và lây nhiễm ngang ở trẻ dưới 5 tuổi với diễn tiến mạn tính.
Bảng 1.4: Một số nghiên cứu về nhiễm HBV ở thai phụ tại Việt Nam
HBsAg (+)

HBeAg (+)

Tác giả

Nơi thực hiện

(%)

(%)

Đinh Thị Bình & CS [2]

BV 108

14,9

25,5

Trần Thị Lợi [17]

BV Từ Dũ

11,6

Hoàng Công Long [15]

BV Lâm Đồng

22,9

44

Diệp Minh Nhật [19]

BV Cai Lậy

5

12

Nguyễn Minh Trung [27]

TP Long Xuyên

9,9

39,5

Phan Hùng Việt [32]

BVĐK Trà Vinh

9,6

31,2

Các nghiên cứu trên cho thấy, thai phụ Việt Nam có tỷ lệ HBeAg cao. Tỷ lệ
HBeAg cao sẽ làm tăng khả năng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con.
1.1.4.3. CÁCH THỨC LÂY NHIỄM CỦA HBV
Hiện nay, theo TCYTTG, có 4 cách thức lây truyền HBV chủ yếu đã được
ghi nhận trên thế giới hiện nay [147]:
 Lây nhiễm chu sinh từ mẹ sang con
 Lây nhiễm ngang giữa các trẻ nhỏ
 Lây nhiễm qua đường tình dục
 Lây nhiễm qua da
Trên thực tế, khoảng 30 - 40% số trường hợp nhiễm HBV không thể xác
định được đường lây [147].
LÂY NHIỄM CHU SINH
Lây nhiễm chu sinh là cách thức lây nhiễm HBV nguy hiểm nhất và khá phổ
biến ở vùng lưu hành cao như Trung Quốc và các nước ở Đông Nam Á. Con đường
lây nhiễm chu sinh chịu trách nhiệm đến 50% tổng số người nhiễm HBV mạn tính
trên toàn thế giới [101]. Lây nhiễm chu sinh chiếm tỷ lệ cao ở các nước châu Á do
tỷ lệ HBeAg ở thai phụ cao từ 35 - 50% [143].
 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV chu sinh


23

Hầu hết những trường hợp nhiễm HBV chu sinh đều có diễn tiến đến nhiễm
HBV mạn tính [17]. Tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính càng giảm khi tuổi càng lớn [64].
Bảng 1.5: Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV theo tuổi
Tuổi nhiễm HBV

Nhiễm HBV cấp (%)

Nhiễm HBV mạn (%)

< 1 tuổi

<1

90

1 - 5 tuổi

5 - 10

25 - 50

> 5 tuổi

20 -50

6 - 10

Nguồn:[98]
 Các yếu tố nguy cơ của tình trạng nhiễm HBV chu sinh
Khả năng nhiễm HBV ở trẻ tùy thuộc vào tình trạng nhiễm HBV ở mẹ như:

nhiễm HBV cấp hay mạn tính, HBeAg/mẹ, thời điểm nhiễm HBV trong thai kỳ.
Bảng 1.6: Tình trạng nhiễm HBV ở mẹ và khả năng lây nhiễm cho con
Tình trạng nhiễm HBV của mẹ
Nhiễm HBV cấp trong các tháng đầu thai kỳ
Nhiễm HBV cấp trong 3 tháng cuối

Tỷ lệ con nhiễm HBV (%)
5 -10
70 - 90

Nhiễm HBV cấp trong thời kỳ hậu sản

90

Nhiễm HBV mạn: HBsAg (+) /HBeAg (+)

90

Nhiễm HBV mạn: HBsAg (+)/HBeAg (-)

20 - 30

Nhiễm HBV mạn: HBsAg (+)/antiHBe (+)

10

Nguồn: [9]
Lây nhiễm HBV chu sinh có thể xảy ra ở 3 thời kỳ: trước sinh, trong sinh và
sau sinh. Cơ chế lây nhiễm chu sinh hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ tường tận, tuy
vậy đa số tác giả đều đồng ý rằng việc lây nhiễm HBV từ mẹ sang con chủ yếu xảy

ra trong chuyển dạ và thời kỳ hậu sản [84].
Tình trạng nhiễm HBV trước sinh rất hiếm, thường ở những thai phụ đang có
tình trạng tăng sinh HBV biểu hiện qua xét nghiệm HBeAg (+) và nhất là HBV
DNA (+). Tỷ lệ nhiễm HBV trước sinh hay trong tử cung ở thai phụ có HBeAg (+)
khoảng từ 5 - 10% [104], [159].
Bảng 1.7: Một số nghiên cứu trong nước về nhiễm HBV ở trẻ sau sinh


24

Tỷ lệ trẻ có HBsAg (+)
Tác giả

Nơi thực hiện

Trần Thị Lợi [17 ]

BV Từ Dũ -TP HCM

Đinh Thị Bình & cs [2]

BV 108 - Hà Nội

Hoàng Công Long [15]

BV ĐK Lâm Đồng

Đinh Văn Phương [24]

BV Long Thành

Diệp Minh Nhật [19]

BV Cai Lậy

Phan Hùng Việt [32]

BVĐK Trà Vinh

ngay sau sinh (%)
0
21.3
48
36,25*
9
19.4

*

: Xét nghiệm HBV DNA máu cuống rốn

1.1.5. DỰ PHÒNG NHIỄM HBV
1.1.5.1. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG KHÔNG ĐẶC HIỆU
 Giáo dục cộng đồng về phòng ngừa nhiễm HBV
 Kiểm soát môi trường chứa HBV
 Kiểm soát nguồn lây trong gia đình và cộng đồng
1.1.5.2. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG ĐẶC HIỆU
 Tạo miễn dịch thụ động: HBIG (Hepatitis B immunoglobulin)
Globulin miễn dịch đặc hiệu chống HBV (HBIG) là thuốc đầu tiên
được sử dụng để phòng ngừa nhiễm HBV [157], [161]. HBIG lấy từ huyết thanh

của người phục hồi sau nhiễm HBV và hiện nay HBIG được sản xuất từ huyết
thanh của người có nồng độ antiHBs cao sau tiêm vắc xin ngừa VG B với các
liều tăng cường [33]. HBIG đã được sử dụng để phòng ngừa bệnh VG B từ
trước năm 1982, thời gian trước khi vắc xin ngừa VG B bắt đầu được sử dụng
[97]. HBIG hiện được dùng chủ yếu trong dự phòng sau tiếp xúc, chỉ định phổ
biến nhất của HBIG là phối hợp với vắc xin ngừa VG B trong phòng ngừa
nhiễm HBV cho trẻ sau sinh từ mẹ có HBsAg (+) [84], [118]. HBIG hiện đang
lưu hành tại Việt Nam có biệt dược là Hepabig của hãng Green Cross
Corporation, chứa 100UI/ 0.5ml [4].
 Tạo miễn dịch chủ động: Vắc-xin ngừa VG B

1.2. VẮC-XIN NGỪA VG B


25

Vắc-xin ngừa VG B là biện pháp phòng ngừa nhiễm HBV hiệu quả nhất hiện
nay. Được xem là một trong những thành tựu y học quan trọng nhất của con người
trong thế kỷ 20 và là vắc-xin ngừa ung thư đầu tiên trên thế giới [111].
Giữa thập niên 1960, B.S Blumberg phát hiện ra KN Úc mà hiện nay được
gọi là KN HBsAg. Năm 1968, Bayer và Loeb trên kính hiển vi điện tử đã chứng
minh rằng các KN Úc này chính là các hạt tử không toàn vẹn, không chứa DNA và
không có tính gây nhiễm [84]. Năm 1969, Blumberg điều chế vắc-xin ngừa VG B
bằng cách ly trích các hạt tử này ra khỏi huyết thanh của người mang HBV mạn
tính. Năm 1971, Krugman đã nhận thấy, pha loãng 1/10 và đun sôi huyết thanh của
bệnh nhân nhiễm HBV trong vòng 1 phút sẽ phá hủy tính gây nhiễm của HBV, chất
liệu huyết thanh này khi đưa vào cơ thể sẽ tạo kháng thể. Nhận biết về tính KN của
HBsAg là tiền đề cho việc sản xuất ra vắc-xin ngừa HBV đầu tiên từ huyết tương
người đầu thập niên 1980, sau đó là vắc-xin tái tổ hợp từ nấm men và từ tế bào động
vật có vú từ cuối thập niên 1980.

1.2.1. CÁC LOẠI VẮC-XIN NGỪA VG B
1.2.1.1. Vắc-xin ngừa VG B thế hệ 1
Vào đầu thập niên 1970, dựa trên nguyên tắc của Blumberg, hai nhà khoa
học Saul Krugman (Mỹ) và Philippe Maupas (Pháp) lần đầu tiên đã bào chế vắc-xin
ngừa VG B từ huyết tương người nhiễm HBV mạn hay còn gọi là vắc-xin ngừa VG
B thế hệ 1. Năm 1980, các vắc-xin thế hệ 1 đã bắt đầu được sản xuất. Vắc-xin được
điều chế qua những bước cơ bản như sau [90]: Huyết thanh chứa HBsAg được tinh
lọc bằng cách siêu ly tâm, hoặc sắc ký cột để tách các hạt HBsAg 22 nm; các hạt
HBsAg này tiếp tục được bất hoạt bằng formaline hay nhiệt để không còn khả năng
gây nhiễm và loại trừ các siêu vi khác; thêm tá chất như hydroxyde nhôm để tăng
tính sinh miễn dịch và chất bảo quản như thimerosal.
Hai vắc-xin thế hệ 1 đầu tiên trên thế giới được cấp phép lưu hành là
Hepatavax B của Merck (Mỹ) và Hevac B của Viện Pasteur (Pháp). Ngoài thành
phần chủ yếu là KN SHBs, vắc-xin thế hệ 1 còn chứa thêm một ít các KN khác là
MHBs, LHBs, HBeAg và KT antiHBe [90],[111].
1.2.1.2. Vắc-xin ngừa VG B thế hệ 2