Giá trị của siêu âm khi tiên lượng sự bất cân xứng tăng trọng trong song thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH
……………………………..

NGUYỄN HỒNG HOA

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM
KHI TIÊN LƯNG SỰ BẤT CÂN XỨNG
TĂNG TRỌNG TRONG SONG THAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH
_______________

NGUYỄN HỒNG HOA

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM
KHI TIÊN LƯNG SỰ BẤT CÂN XỨNG
TĂNG TRỌNG TRONG SONG THAI

Chuyên ngành: Sản khoa
Mã số: 62.72.13.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG
PGS.TS. LÊ HỒNG CẨM

Thành phố Hồ Chí Minh-2012

LỜI CAM ĐOAN


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nguyễn Hồng Hoa


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Đặt vấn đề .................................................................................................................. 1
Mục tiêu nghiên cứu................................................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ........................................................................ 4
1.1 Sự hình thành song thai ........................................................................................ 4
1.2 Sự phát triển trong tử cung của song thai ............................................................ 7
1.3 Sự bất cân xứng tăng trọng trong song thai ....................................................... 12

CHƢƠNG 2: PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................... 31
2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................................... 31
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................................ 31
2.3 Cỡ mẫu ............................................................................................................... 32
2.4 Các biến số dùng trong nghiên cứu .................................................................... 34
2.5 Phƣơng pháp tiến hành ....................................................................................... 39
2.6 Quản lý và phân tích số liệu ............................................................................... 44
2.7 Y đức .................................................................................................................. 45
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 47
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu.................................................................................. 47
3.2 Đặc điểm bất cân xứng tăng trọng trong các cặp song thai nghiên cứu ............ 50


3.3 Tiên lƣợng song thai bất cân xứng tăng trọng mức độ nặng ............................. 56
3.4 Tiên lƣợng khả năng sống trong song thai có chênh lệch cân nặng
giữa hai thai ≥25% .................................................................................................. 65
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 69
4.1 Bàn luận phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 69
4.2 Bàn luận đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................. 74
4.3 Bàn luận về nguy cơ của nhóm song thai có chênh lệch cân nặng
giữa hai thai ≥ 25% .................................................................................................. 77
4.4 Bàn luận về giá trị siêu âm tiên lƣợng sự bất cân xứng tăng trọng
trong song thai ......................................................................................................... 83
4.5 Bàn luận giá trị tiên lƣợng sống trong song thai có chênh lệch
cân nặng ≥25% dựa vào tỉ số chu vi vòng bụng ...................................................... 94
4.6 Tính ứng dụng của đề tài .................................................................................... 97
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 99
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
∆

Hiệu số

CDĐM

Chiều dài đầu mông

CDXĐ

Chiều dài xương đùi

CN

Cân nặng

CN≥ 25%

Chênh lệch cân nặng giữa 2 thai ≥25%

CVVB

Chu vi vòng bụng

CVVĐ

Chu vi vòng đầu

ĐKLĐ

Đường kính lưỡng đỉnh

KTC

Khoảng tin cậy

ST 1N-1O

Song thai 1 nhau 1 ối

ST 1N-2O

Song thai 1 nhau 2 ối

ST 2N- 2O

Song thai 2 nhau 2 ối

TB

Trung bình

TH

Trường hợp

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

ULCT

Ước lượng cân thai


CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
Biophysical testing

Trắc đồ sinh- vật lý

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

Cutoff

Điểm cắt/ Giá trị cắt

Data point

Điểm dữ liệu

Diamnionic, dichorionic twin

Song thai hai nhau- hai ối

Diamnionic, monochorionic twin

Song thai một nhau- hai ối

Diagnostic test

Phương pháp chẩn đoán

Dizygotic/ fraternal twinning

Song thai dị hợp tử/ song thai 2 trứng

Food and Drugs Administration (FDA)

Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm
Hoa Kỳ

Intertwin Growth Discordance

Song thai bất cân xứng tăng trọng

International Society of Ultrasound in

Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa thế

Obstetrics and Gynecology (ISOUG)

giới

Monoamnionic, monochorionic twin

Song thai một nhau- một ối

Monozygotic/ identical twinning

Song thai đồng hợp tử/ song thai 1
trứng

Receiver operating characteristic (ROC)

Đồ biểu tiếp nhận đặc tính hoạt động

The American College of Obstetrics and

Hội sản phụ khoa Hoa kỳ

Gynecology (ACOG)
The American Institute of Ultrasound in

Hiệp hội siêu âm Hoa Kỳ

Medicine (AIUM)
The Bristish Medical Ultrasound Society

Hiệp hội siêu âm Y khoa nước Anh

(BMUS)
Twin-to- twin Transfusion syndrome

Hội chứng truyền máu song thai

Vanishing twin

Song thai tiêu biến


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Bảng điểm Apgar ................................................................................ 39
Bảng 3.2: Đặc điểm thai phụ trong mẫu nghiên cứu .......................................... 47
Bảng 3.3: Đặc điểm thai kỳ trong mẫu nghiên cứu ............................................ 49
Bảng 3.4: Đặc điểm thai kỳ trong nhóm song thai chênh lệch ≥25%................. 51
Bảng 3.5: Phân bố theo cân nặng thai nhi lúc sinh giữa 2 nhóm có
và không có chênh lệch cân nặng ≥ 25% ............................................................ 52
Bảng 3.6: Tình trạng thai lưu trong tử cung vào thời điểm sinh......................... 53
Bảng 3.7: Phân bố Apgar 1 phút sau sinh giữa 2 nhóm ...................................... 55
Bảng 3.8: Phân bố Apgar 5 phút sau sinh giữa 2 nhóm ...................................... 55
Bảng 3.9: Phân bố và giá trị của tỉ số chu vi vòng bụng
trong các phân lớp tuổi thai ................................................................................ 58
Bảng 3.10: Số liệu của đường cong ROC của tỉ số CVVB tiên lượng
chênh lệch cân nặng ≥ 25% trong từng phân lớp tuổi thai.................................. 60
Bảng 3.11: Giá trị tiên đoán chênh lệch cân nặng giữa 2 thai theo tuổi thai
và số bánh nhau dựa theo tỉ số CVVB ................................................................ 60
Bảng 3.12: Phân bố mức chênh lệch cân nặng tại điểm cắt của tỉ số
chu vi vòng bụng ................................................................................................. 61
Bảng 3.13: Tóm tắt các số liệu của đường cong ROC ........................................ 62
Bảng 3.14: Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tiên đoán sống dựa vào
tỉ số chu vi vòng bụng ......................................................................................... 65
Bảng 3.15: Giá trị tiên đoán sống với tỉ số chu vi vòng bụng ≥ 0,872 ............... 68


Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tình trạng thai trong tử cung và số bánh nhau... 68

Bảng 4.17: So sánh chu vi vòng bụng của đơn thai và đa thai
với tuổi thai từ 14 đến 39 tuần ............................................................................ 86
Bảng 4.18: Giá trị tiên đoán chênh lệch cân nặng giữa hai thai
với tỉ số ≤ 0,93 theo tuổi thai và số bánh nhau của Stephanie L. Klam .............. 89


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Đường cong biểu diễn cân nặng ở bách phân vị thứ 50 của đơn
thai, song thai và tam thai. Sự khác biệt so với đường chuẩn của đơn thai xuất
hiện sau tuần 28 ................................................................................................. 8
Biểu đồ 1.2: Biểu đồ phát triển của thai trong song thai và tam thai so với
đường bách phân vị thứ 10 cho thấy trong song thai sự phát triển của thai nhỏ
hơn tuổi thai chỉ xuất hiện sau 38 tuần ............................................................. 9
Biểu đồ 1.3: Đường mô tả tỉ số cân nặng trung bình của song thai so với đơn
thai trong thai kỳ (đường liên tục) và tam thai so với đơn thai (đường vạch) 11
Biểu đồ 1.4: Tần suất cộng dồn số song thai với mức chênh lệch cân nặng .. 13
Biểu đồ 3.5: Phân bố song thai theo mức chênh lệch cân nặng ...................... 50
Biểu đồ 3.6: Sự phân tán giữa tỉ số chu vi vòng bụng và tuổi thai tại thời điểm
siêu âm............................................................................................................. 57
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ ROC của tỉ số CVVB tiên lượng chênh lệch cân nặng
trên 25% .......................................................................................................... 59
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ ROC của hiệu số CVVB tiên lượng chênh lệch cân nặng
trên 25% .......................................................................................................... 63
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ ROC của % ∆ULCT tiên lượng chênh lệch cân nặng trên
25%.................................................................................................................. 64
Biểu đồ 3.10: Biểu đồ ROC tiên đoán khả năng sống dựa trên tỉ số chu vi
vòng bụng ........................................................................................................ 67


DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1.1: Sơ đồ biểu diễn thời gian phân chia và các loại song thai đồng hợp
tử ........................................................................................................................ 7
Hình 1.2: Đo chiều dài đầu mông 1 trường hợp thai 8 tuần ........................... 20
Hình 1.3: Mặt cắt chuẩn đo đường kính lưỡng đỉnh ....................................... 22
Hình 1.4: Mặt cắt chuẩn đo chu vi vòng bụng cắt ngang qua cột sống, dạ dày
và tĩnh mạch rốn .............................................................................................. 25
Hình 2.5: Thiết đồ cắt ngang bụng thai nhi .................................................... 36
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ trình tự tiến hành nghiên cứu .............................................. 43


1

Đặt vấn đề
Song thai hay đa thai đang có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo thống
kê của Martin và cộng sự, tại Mỹ tốc độ gia tăng số trường hợp song thai là
77% và đa thai (nhiều hơn hay bằng 3 thai) là 45,7 % tính từ năm 1980 tới
năm 2001[76]. Nguyên nhân chính của sự gia tăng này phần lớn là do sự phát
triển của các phương pháp hỗ trợ sinh sản[63]. Tại Việt nam, chưa có thống kê
chính xác về số lượng sinh song thai. Nhưng, có lẽ số lượng này cũng gia tăng
bởi vì các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản của chúng ta đang phát triển không ngừng.
Theo thống kê của Bệnh viện Từ Dũ tỷ lệ song thai trên tổng số sinh 33.503
của năm 2006 là 1,7% và năm 2007 là 1,8% (trên 47.695 trường hợp sinh) so
với tỉ lệ song thai tại Mỹ (1,2 % - 2,1%), đó là một tỉ lệ đáng quan tâm.
Sự phát triển bất thường của mỗi thai trong song thai là một trong nhiều
yếu tố làm tăng bệnh xuất và tử xuất chu sinh. Sự bất cân xứng trọng lượng sơ
sinh được ghi nhận từ 15% tới 30% trên tổng số trường hợp song thai (tùy
theo định nghĩa về mức độ chênh lệch) và dẫn đến 20-25% kết quả không tốt
cho thai kỳ[61].Tử vong của thai nhi gia tăng đáng kể nếu bất cân xứng trọng
lượng cao hơn 25% nên mốc chênh lệch 25% được nhiều tác giả chọn làm
ngưỡng nguy cơ tử vong thai nhi trong song thai

[27],[35],[61]

. Nhiều nghiên cứu

khẳng định giá trị của siêu âm khảo sát các thông số sinh trắc học của thai
trong tiên đoán sự bất cân xứng tăng trọng giữa hai thai

[51]

. Tuy nhiên, theo

tác giả Stephanie L. Klam[100], tỉ số chu vi vòng bụng giữa thai nhỏ và thai lớn
trong một cặp song thai là thông số có giá trị nhất để tiên đoán sự chênh lệch
cân nặng giữa hai thai từ 3 tháng giữa của thai kỳ so với các thông số khác
như hiệu số đường kính lưỡng đỉnh, hiệu số chiều dài xương đùi, hiệu số chu
vi vòng bụng và ước lượng cân nặng thai. Kết quả ông tìm được là hai thai sẽ


2

có cân nặng chênh lệch lớn hơn hay bằng 25% nếu tỉ số này dưới 0,93 ở bất
kỳ tuổi thai nào. Tuy nhiên, nghiên cứu không tiên lượng nguy cơ tử vong và
bệnh tật chu sinh dựa trên tỉ số này.
Sự phát triển của từng thai trong song thai có xu hướng chậm lại khi
thai 28-30 tuần[79] nên thời điểm khuyến cáo bắt đầu theo dõi phát triển thai
nhi là từ tuần 28 trở đi[66],[86]; mặt khác, thời điểm thai 28-30 tuần là thời điểm
sử dụng Glucocorticoid có hiệu quả đáng kể giảm suy hô hấp sau sinh [15]. Vì
vậy, chúng ta cần thiết có một nghiên cứu kiểm định giá trị của siêu âm tại
thời điểm 28 tuần trong tiên lượng sự bất xứng trọng lượng sơ sinh lớn hơn

hay bằng 25% và tiên lượng sống còn dựa trên tỉ số chu vi vòng bụng thai
nhỏ- thai lớn. Từ đó tạo cơ sở cho các bác sĩ sản khoa xây dựng kế hoạch theo
dõi và có quyết định chấm dứt thai kỳ phù hợp, tránh tình trạng thai sinh quá
non tháng nhưng cũng không để quá muộn dẫn tới thai chết trong tử cung.
Hiện nay tại Việt nam, chúng ta đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tình
trạng phát triển của đơn thai trong tử cung bằng siêu âm như nghiên cứu của
Phan Trường Duyệt: “ Nghiên cứu biểu đồ phát triển xương đùi bằng siêu âm
để chẩn đoán tuổi thai và thăm dò thai phát triển bình thường hoặc không bất
thường”[4], nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh “ Đánh giá chỉ số ối bằng siêu
âm của thai bình thường từ 28 tuần tuổi có đối chiếu lâm sàng để phát hiện
nguy cơ thai già”[6], nghiên cứu của Lê Hoàng “ Nghiên cứu sự phát triển của
thai nhi bình thường trong tử cung thông qua một số số đo siêu âm”[7]…Trên
thực hành lâm sàng, chúng ta có thể đánh giá sự tăng trưởng của thai, đánh
giá sức khỏe thai bằng siêu âm thường và siêu âm Doppler để từ đó xây dựng
các phác đồ theo dõi và xử trí kịp thời các thai kỳ nguy cơ cao trong đơn thai
như chậm phát triển trong tử cung. Tuy nhiên, trong song thai chưa có nghiên
cứu nào đánh giá vai trò của siêu âm khi tiên đoán sự phát triển của hai thai.


3

Siêu âm đo lường các thông số cơ bản như chu vi vòng bụng cũng như đường
kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi trong song thai là một kỹ thuật căn bản,
đơn giản mà chúng ta có thể thực hiện được trong tầm tay. Trong nhiều tiêu
chí siêu âm, tỉ số chu vi vòng bụng thai nhỏ-thai lớn đang được đánh giá là
tiêu chí vừa đơn giản vừa có giá trị để cho người thầy thuốc siêu âm, thầy
thuốc sản khoa nhanh chóng định hướng chẩn đoán, tiên lượng theo dõi sự
phát triển không cân xứng giữa hai thai

[15],[100]

. Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Giá trị của siêu âm khi tiên lượng sự bất cân xứng tăng trọng
trong song thai” lấy tiêu chí tỉ số chu vi vòng bụng làm tiêu chí chính trong
phát hiện, theo dõi sự tăng trọng bất cân xứng trong song thai.

Câu hỏi nghiên cứu
Trong siêu âm song thai, tỉ số [chu vi vòng bụng thai nhỏ / chu vi vòng
bụng thai lớn] có giá trị như thế nào khi tiên lượng bất cân xứng trọng lượng
giữa hai thai?

Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định giá trị của tỉ số [chu vi vòng bụng thai nhỏ/ chu vi vòng bụng
thai lớn] qua siêu âm ở giai đoạn sớm (20-28 tuần), giai đoạn giữa (2834 tuần) và giai đoạn muộn (trên 34 tuần) trong tiên lượng song thai có
mức độ chênh lệch cân nặng giữa hai thai lớn hơn hoặc bằng 25%.
2. Xác định giá trị của tỉ số [chu vi vòng bụng thai nhỏ/ chu vi vòng bụng
thai lớn] ở lớp tuổi thai 28 tuần(± 1 tuần) tiên lượng khả năng sinh sống
của thai nhi trong các trường hợp song thai có mức chênh lệch cân
nặng giữa hai thai lớn hơn hoặc bằng 25%.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Sự hình thành song thai
Song thai hay đa thai được định nghĩa như sau: “Bất kể số thai nhi sinh ra,
đa thai là kết quả của sự phát triển trong cơ thể của nhiều hơn một hợp tử
hoặc là kết quả của sự phát triển trong cơ thể của 1 hợp tử phân tách mà hợp

tử này có thể do sự thụ tinh trong cùng hay khác chu kỳ rụng trứng”[24].
Song thai thường là kết quả do sự thụ tinh của hai noãn và được gọi là
song thai hai noãn hay dị hợp tử. Khoảng một phần ba song thai là kết quả từ
một noãn thụ tinh mà phân chia thành hai cấu trúc tương tự nhau, mỗi phần sẽ
phát triển thành một cá thể riêng. Những song thai này gọi là song thai một
noãn hay song thai đồng hợp tử.
Phân loại song thai [64]:
Song thai dị hợp tử:
- Bội thụ tinh đồng kỳ
- Bội thụ tinh khác kỳ
- Song thai khác noãn/ song thai dị hợp tử hay song thai 2 noãn
Song thai đồng hợp tử:
- Song thai 2 nhau 2 ối
- Song thai 1 nhau 2 ối
- Song thai 1 nhau 1 ối
- Song thai dính
- Song thai phân tách không đều- dính
- Thai trong thai
- Thai phụ (1 phần thai bám vào thai còn lại)


5

Song thai dị hợp tử
Song thai dị hợp tử là do sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng.
Phôi nang của mỗi hợp tử sẽ làm tổ trong tử cung và sẽ phát triển thành hai
thai với hai bánh nhau và hai túi ối riêng biệt. Nếu phôi nang làm tổ ở các vị
trí cách xa nhau trong tử cung thì hai bánh nhau của mỗi thai sẽ tách riêng.
Nếu phôi nang làm tổ ở gần nhau, thì hai bánh nhau có thể nhập chung nhưng
vẫn là hai nhau và hai ối.

Song thai dị hợp tử có xu hướng gia tăng cùng với sự gia tăng của các
phương pháp hỗ trợ sinh sản, mức dao động từ mức 1,3/1.000 trường hợp sinh
ở dân Châu Á tới mức 45/ 1.000 trường hợp sinh ở Yoruba và Nigeria[93].
Song thai dị hợp tử cũng thường xảy ra ở những người mẹ lớn tuổi, có tính
gia đình theo hệ mẹ và khi mẹ có sử dụng các thuốc kích thích noãn trong
điều trị hỗ trợ sinh sản.
Bội thụ tinh
Trong trường hợp bội thụ tinh khác kỳ, có một khoảng thời gian dài
bằng hay hơn 1 chu kỳ xen giữa những lần thụ tinh. Bội thụ tinh khác chu kỳ
đòi hỏi hiện tượng rụng trứng và thụ tinh trong quá trình hình thành thai, mà
về lý thuyết chỉ có thể xảy ra khi khoang tử cung còn trống nghĩa là màng
rụng bao chưa áp sát vào màng rụng thành. Hầu hết các tác giả tin rằng các
trường hợp được giả định là bội thụ tinh khác kỳ là do sự phát triển bất cân
xứng rõ rệt của hai thai cùng tuổi thai.
Bội thụ tinh đồng kỳ là sự thụ tinh của hai noãn trong một chu kỳ
nhưng không trong cùng một lần giao hợp, không nhất thiết từ tinh trùng của
cùng một người đàn ông. Một trường hợp được Harris [58] báo cáo: một phụ nữ
đã bị cưỡng hiếp vào ngày 10 và giao hợp 1 tuần sau với chồng: một bé da
đen nhóm máu A và một bé da trắng nhóm máu O trong khi hai vợ chồng đều
là nhóm máu O.


6

Song thai đồng hợp tử
Song thai đồng hợp tử là do sự tách ra của một phôi tạo nên hai nửa có
cùng di truyền và cùng giới tính. Song thai đồng hợp tử có tỉ lệ tương đối
hằng định qua thời gian. Sự phân chia hợp tử xảy ra trong vòng 14 ngày sau
thụ tinh, phân thành 4 loại[81] :
(1) Phân chia sớm: chiếm 18-36% các trường hợp, sự phân chia xảy ra

trong thời kỳ hợp tử tạo phôi dâu (có 1 tới 8 tế bào), nghĩa là 48 giờ đầu
sau thụ tinh nên tạo thành hai thai- hai nhau và hai ối. Trong 72 giờ đầu
tiên sau thụ tinh, đại nguyên bào (mầm phôi, cúc phôi) chưa hình thành
và lớp ngoài của phôi nang chưa trở thành màng đệm. Vì vậy, mỗi phôi
bào sẽ phát triển độc lập thành một thai, mỗi thai có một nhau riêng,
một màng đệm riêng, và một màng ối riêng. Hai bánh nhau sẽ phát
triển riêng biệt hoặc hòa nhập vào nhau.
(2) Phân chia muộn: xảy ra 60-70% các trường hợp, sự phân tách xảy ra
trong giai đoạn phôi dâu từ ngày thứ 4 tới ngày thứ 8 sau thụ tinh. Khi
đó, khối đại nguyên bào đã hình thành và phần tế bào đã biệt hóa thành
màng đệm nhưng phần màng ối thì chưa. Từ sự phân chia này hai phôi
sẽ phát triển, mỗi phôi sẽ trong một túi ối và có chung màng đệm; tạo
nên song thai đồng hợp tử hai ối, một nhau.
(3) Phân chia hiếm gặp: 1% các trường hợp, xảy ra từ ngày thứ 8 tới 12 sau
thụ tinh, khi đã có hình thành ối, tạo thành song thai một nhau- một ối .
(4) Phân chia hiếm gặp nhất: quá trình phân chia xảy ra trễ từ ngày thứ 1213 sau thụ tinh, khi đã có hình thành đĩa phôi, tạo thành song thai
dính.Tần suất của song thai dính là 1 trên 200 trường hợp song thai
đồng hợp tử, khoảng 1 trên 40.000 trường hợp song thai.


7

ST 2N-2O
4 ngày

4 – 8 ngày
ST 1N-2O

8 – 13 ngày
ngày

ST 1N-1O

>13 ngày
ST dính

Hình 1.1 Sơ đồ biểu diễn thời gian phân chia và các loại song thai đồng hợp tử
(Nguồn : Philippe Jeanty: [64])

1.2 Sự phát triển trong tử cung của song thai
Sự phát triển trong tử cung của đơn thai luôn có mối tương quan dương
giữa tuổi thai và cân nặng thai, nghĩa là kích thước thai luôn gia tăng theo tuổi
thai. Đối với đa thai, do sự hạn chế kích thước buồng tử cung, sự phát triển
của thai sẽ độc lập với số thai nhi cho tới cuối 3 tháng giữa, sau đó tốc độ sẽ
chậm lại. Trong song thai, phát triển giới hạn vào khoảng 30 tuần, tam thai là
27 tuần và tứ thai là 26 tuần[14](Biểu đồ 1.1).


8

Đơn thai

Song thai

Đa thai

Cân
nặng
lúc
sinh

Tuổi thai (tuần)

Biểu đồ 1.1 Đường cong biểu diễn cân nặng ở bách phân vị thứ 50 của đơn thai,
song thai và tam thai. Sự khác biệt so với đường chuẩn của đơn thai xuất hiện sau
tuần 28[14].

So với một thai, cân nặng của thai nhi trong các trường hợp song thai
nhỏ hơn: Alexanda và cộng sự

[14]

nghiên cứu cho thấy xuất độ trẻ sinh nhẹ

cân (dưới 2500 g) trong song thai là 52% (đơn thai: 6,1%); và xuất độ trẻ sinh
rất nhẹ cân (dưới 1500 g) trong song thai là 10,1 % (đơn thai: 1,1%). Tình
trạng trẻ sinh nhẹ cân trong các trường hợp song thai nhiều hơn trong đơn thai
không có nghĩa là sự phát triển của song thai trên cơ bản là bất thường. Vì
chưa có đường cong biểu diễn phát triển trong tử cung của song thai cho nên
đánh giá sự phát triển của 2 thai trong song thai có thể dựa trên biểu đồ phát
triển của đơn thai. Một số tác giả khuyến cáo[13], [99]: chúng ta dựa vào đường
biểu diễn phát triển của đơn thai nhưng chọn đường giới hạn thấp hơn, nghĩa
là chọn đường bách phân vị thứ 3 hay thứ 5 thay vì bách phân vị thứ 10 làm


9

mốc để xác định thai nhỏ hơn tuổi thai. Khi sử dụng đường bách phân vị càng
cao thì việc đánh giá cân nặng thai khi tuổi thai càng tăng, độ chính xác càng
thấp (Biểu đồ 1.2). Với bước đầu xác định nhóm thai nhỏ hơn tuổi thai, chúng

ta sẽ theo dõi sát hơn thai có chậm phát triển trong tử cung hay không vì khả
năng thai chậm phát triển trong tử cung cao hơn trong nhóm này. Để đánh giá
sự chậm phát triển trong tử cung, chúng ta phải thiết lập sự phát triển của thai
dọc theo thời gian[99]từ đó xác định xem đường biểu diễn có “đi ngang” nghĩa là sự phát triển của thai đi xuống hoặc không tiếp tục đi lên theo đường
cong phát triển bình thường của từng thai.
Đơn thai

Song thai

Đa thai

Cân
nặng
lúc
sinh

Tuổi thai (tuần)

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ phát triển của thai trong song thai và tam thai so với đường
bách phân vị thứ 10 cho thấy trong song thai sự phát triển của thai nhỏ hơn tuổi
thai chỉ xuất hiện sau 38 tuần. (Nguồn US Mathched Multiple Birth File [75])


10

Tốc độ phát triển của hai thai trong tử cung so với một thai đã được
nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu. Dựa vào số liệu của Alexander và cộng
sự

[14]

, Blickstein[25] đã so sánh tỉ số cân nặng trung bình lúc sinh của song

thai và tam thai so với đơn thai và ghi nhận có 4 giai đoạn phát triển (biểu đồ
1.3):
- Giai đoạn A: cân nặng lúc sinh gần giống với đơn thai (tỉ số 0,9-1,0)
cho tới 28-30 tuần tuổi, điều này cho thấy kích thước buồng tử cung đủ
cho các thai trong song thai và tam thai phát triển như trong đơn thai.
Các thai sinh vào giai đoạn này không ghi nhận sự chậm phát triển
trong tử cung, mặc dù chúng rất nhẹ cân.
- Giai đoạn B: khoảng 30 tuần, sự phát triển trong song thai chậm lại so
với đơn thai, cân nặng nhỏ hơn 15-20%, điều này chứng tỏ buồng tử
cung không còn đủ cho sự phát triển của thai.
- Giai đoạn C: tỉ số cân nặng của song thai và tam thai so với đơn thai
trong giai đoạn này không thay đổi nhiều, nghĩa là cân nặng cũng nhỏ
hơn đơn thai khoảng 15-20%.
- Giai đoạn D: chỉ có trong tam thai với sự giảm cân nặng sau 35 tuần so
với đơn thai.
Mặc dù, đường biểu diễn sự phát triển của song thai trong biểu đồ 1.3 dựa
trên nghiên cứu cắt ngang, nhưng rõ ràng có hai tình trạng phát triển của thai
nhi trong tử cung. Trong giai đoạn A và C, thai nhi tăng kích thước theo tuổi
thai, nhưng giai đoạn B và D, tuổi thai tăng nhưng kích thước thai không gia
tăng và có sự chậm phát triển trong tử cung. Nhìn chung, tuổi thai vẫn tiếp tục
gia tăng trong mọi giai đoạn, cho nên có giả thuyết cho rằng [13],[25] tình trạng
chậm gia tăng kích thước thai là một yếu tố góp phần kéo dài thời gian mang
thai vì buồng tử cung không có đủ cho thai nhi vừa gia tăng tuổi thai vừa gia
tăng kích thước.


11

Tỉ
số

Tuần

Biểu đồ 1.3: Đường mô tả tỉ số cân nặng trung bình của song thai so với đơn
thai trong thai kỳ (đường liên tục) và tam thai so với đơn thai (đường vạch)[25] .

Tốc độ phát triển của các thai trong song thai chậm lại [79] khi thai
khoảng 30 tuần tuổi. Song thai sinh vào thời điểm 40 tuần thực sự nhỏ hơn
thai sinh lúc 38-39 tuần, gợi ý rằng sự phát triển của thai dừng lại sau 39
tuần[65]. Sự phát triển của thai trong song thai đạt đỉnh sớm hơn đơn thai nên
sự sụt cân sẽ xảy ra trước khi đủ trưởng thành hơn đơn thai. Đỉnh phát triển
xuất hiện sớm với mỗi thai, nên xuất độ chết thai hay trẻ sơ sinh, hay bệnh
xuất tăng lên với tuổi thai[70]. Trong song thai, vào tuần lễ 35-36 tuần có 13%
trẻ có cân nặng nằm dưới đường bách phân vị thứ 10, tỉ lệ này tăng lên tới
23% khi thai 37-38 tuần và tới 38% khi thai 39-40 tuần. Vào tuần lễ 39-41


12

tuần, nguy cơ của chậm phát triển đối với một cặp song thai bất cân xứng
(một thai nhỏ và một thai lớn) tăng gấp 5,23 lần( 95% KTC 2,4-29,0)[70].
Min và cộng sự[80]nghiên cứu cân nặng của từng thai trong suốt thai kỳ dựa
trên kết quả siêu âm và cân nặng lúc sinh đã thiết lập được bảng cân nặng,
đồng thời thiết lập đường biểu diễn sự phát triển trong tử cung của song thai
so với đơn thai cho thấy:
- Sự chênh lệch cân nặng rõ rệt (10% hay hơn) tại đường bách phân vị
thứ 10 khi thai 28 tuần, đường bách phân vị 50 khi thai 30 tuần và tại

đường bách phân vị 90 khi thai 34 tuần.
- Tại đường bách phân vị thứ 5: chênh lệch cân nặng giữa đơn thai là
song thai là 147 g (10%) lúc thai 30 tuần, 242g (14%) lúc thai 32 tuần,
347g (17%) lúc 34 tuần, 450g (19%) lúc thai 36 tuần, 579g (22%) lúc
thai 38 tuần, và 772g (27%) lúc thai 40 tuần.
- Sự chênh lệch rất nhiều ở đường bách phân vị thứ 10 (15% lúc thai 30
tuần, tăng tới 29% lúc thai 40 tuần), và ít hơn ở đường bách phân vị 90
(5% lúc thai 30 tuần tăng tới 24% lúc thai 40 tuần).
- Tốc độ phát triển trong song thai đạt tới đỉnh khoảng 34-36 tuần
(166,5g/ tuần) so với đơn thai từ 36-38 tuần (225g/ tuần).

1.3 Sự bất cân xứng tăng trọng trong song thai
Mỗi cặp song thai bắt buộc phải thích nghi với tình trạng có sự giới hạn
nhất định về mức độ gia tăng kích thước buồng tử cung và sự cung cấp dinh
dưỡng. Trong trường hợp xấu nhất, buồng tử cung hạn chế sự phát triển của
tất cả các thai. Mặt khác, trong những trường hợp ít nặng hơn, sự giới hạn
phát triển chỉ xảy ra trong 1 thai, tạo nên hiện tượng bất cân xứng cân nặng
khi sinh của các thai qua đó có tình trạng một thai lớn và một thai nhỏ hơn.


13

Thực tế, hiếm khi có thể tìm thấy các thai trong một cặp song thai có
cân nặng bằng nhau, mà thường sẽ có những chênh lệch trong hai thai. Vì thế
mức độ khác biệt giữa hai thai phải được định nghĩa trong vấn đề bất cân
xứng trọng lượng. Thật đáng tiếc, chưa có định nghĩa nào hoàn chỉnh. Cho
đến nay, một định nghĩa được chấp nhận nhiều nhất là sự khác biệt cân nặng
được tính bằng phần trăm của thai lớn hơn[33]. Sự khiếm khuyết lớn nhất của
định nghĩa này là không mô tả cân nặng của từng thai nhi. Sẽ cùng một mức
độ chênh lệch cân nặng (20%) với một cặp 1500g/1200g và một cặp

3000g/2400g. Theo định nghĩa chênh lệch cân nặng theo phần trăm, 75% cặp
song thai có chênh lệch dưới 15%, 20% cặp song thai có chênh lệch 15-25%
và 5% cặp song thai có chênh lệch trên 25%[31] (Biểu đồ 1.4 ).

Phần
trăm

Mức độ chênh lệch

Biểu đồ 1.4 Tần suất cộng dồn số song thai với các mức chênh lệch cân nặng.
Nguồn: US. Matched Multiple Birth File,2000[75].


14

1.3.1 Sinh bệnh học của sự bất cân xứng tăng trọng
Qua nhiều năm, nhiều nghiên cứu chứng tỏ sự chênh lệch cân nặng
giữa 2 thai có thể do nhiều nguyên nhân. Với mức độ chênh lệch thấp
(<25%), sự khác biệt có thể do bản chất khác biệt của từng thai nhi. Nhưng
với mức độ chênh lệch cao hơn (> 35%), thì nguyên nhân là do môi trường
kém nuôi dưỡng của tử cung và phản ánh sự chậm phát triển thực sự [30],[31].
Trong song thai một nhau, sự bất cân xứng tăng trọng thường do thông
nối mạch máu gây ra sự mất cân bằng về huyết động học giữa 2 thai. Thai
cho- thai bơm có tình trạng giảm áp lực tưới máu dẫn tới giảm chức năng của
nhau thai[21]. Tuy nhiên, một số tác giả[68]cho rằng sự bất cân xứng về cân
nặng giữa 2 thai trong song thai một nhau không phải là do truyền máu song
thai. Trong truyền máu song thai, sự chênh lệch cân nặng giữa hai thai là do
thai nhận trở nên phù (thường kèm theo đa ối) và một thai bơm ngày càng teo
nhỏ. Khác với truyền máu song thai, sự phát triển bất cân xứng giữa 2 thai có
một thai phát triển phù hợp với tuổi thai (thường ối bình thường) và một thai

chậm phát triển trong tử cung. Đôi khi, song thai một nhau có sự khác biệt về
kích thước là do các dị dạng về cấu trúc. Đối với song thai hai nhau, vị trí làm
tổ của từng bánh nhau khác nhau nên có thể sẽ có một bánh nhau làm tổ ở vị
trí kém lý tưởng hơn dẫn tới một thai phát triển chậm hơn thai kia. Eberle và
cộng sự [49] thực hiện đánh giá giải phẫu bệnh bánh nhau trong các trường hợp
trên ghi nhận các sang thương tương tự các trường hợp đơn thai có chậm phát
triển trong tử cung.
Song thai một noãn có sự bất cân xứng tăng trọng nhiều hơn song thai
hai noãn và với một xuất độ hằng định. Các dị dạng xuất hiện sớm như thai
một mắt, lộn ổ nhớp, bất thường toàn bộ não trước, thai vô sọ là các biểu hiện
thường gặp của sự phát triển bất cân xứng trong song thai một noãn. Các bất