Nghiên cứu kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay trong điều trị đục thể thủy tinh tuổi già

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC TOẢN

NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT NHŨ TƢƠNG HÓA
KIỂU XOAY TRONG ĐIỀU TRỊ
ĐỤC THỂ THỦY TINH TUỔI GIÀ
Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số: 62 72 56 01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. LÊ MINH THÔNG
2. PGS.TS. LÊ MINH TUẤN

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2012


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

NGUYỄN QUỐC TOẢN

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Thuật ngữ Anh Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1. Phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh .............................................. 4
1.1.1. Cấu tạo và chức năng máy phaco ................................................... 5
1.1.2. Các bước chính trong phẫu thuật .................................................... 8
1.1.3. Các biến chứng trong phẫu thuậ

ể thủy tinh..... 13

ể thủy tinh hiện đại ............................... 16

1.2

1.2.1. Cải tiến chức năng quản lý dịch ................................................... 16
1.2.2. Cải tiến chứ

.......................................................... 17

1.3. Phương pháp nhũ tương hóa kiểu xoay ................................................ 20
1.3
1.3

ả

................................................................ 20
....................................................................... 21

1.4. Các công trình nghiên cứu kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay trong
và ngoài nước ................................................................................ 25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 31


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 32
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 32
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 33
2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 33
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu .............................................................. 41
2.3. Phương tiện nghiên cứu ......................................................................... 49
2.3.1. Phương tiện phục vụ khám, theo dõi và đánh giá ......................... 49
2.3.2. Phương tiện phục vụ phẫu thuật.................................................... 49
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 51
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 52
3.1. Đặc điểm

...................................................................... 52

3.1.1. Giới tính ....................................................................................... 52

3.1.2. Tuổi ............................................................................................... 53
3.1.3. Thị lực trướ

................................................................ 53

3.1.4. Nhãn áp trung bình trướ

............................................ 54

ứng của nhân.......................................................................... 55
3.1.6. Số lượng tế bào nội mô giác mạc trướ

...................... 55

3.1.7. Chiều dày giác mạc trung tâm ...................................................... 56
.............................................................. 56
3.2. Đánh giá tính hiệu quả của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay ............. 57
....................................................................... 57
3.2.2

.......................................................................... 60


3.2.3. Loạn thị do phẫu thuật .................................................................. 64
3.3. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay ............... 66
ẫu thuật ......................... 66

3.3.1. Tỷ lệ mất tế bào nộ

3.3.2. Chiều dày giác mạc trung tâm sau phẫu thuật .............................. 68

3.3.3. Bỏng vết mổ ................................................................................. 70
3.3.4. Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật ............................................... 70
3.3.5. Đục bao sau ................................................................................... 71
3.3.6. Các biến chứng khác .................................................................... 72
3.3.7. Mối tương quan giữa tổng năng lượng phaco, thời gian phaco,
lượng dịch sử dụng đối với số lượng tế bào nội mô mất
sau phẫu thuật ............................................................................... 72
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 75
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu...................................................................... 75
4.2. Tính hiệu quả của nhũ tương hóa kiểu xoay ......................................... 76
4.2.1. Thị lực ........................................................................................... 76
.......................................................................... 78
4.2.3. Loạn thị do phẫu thuật .................................................................. 88
4.3. Tính an toàn của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay ............................. 91
4.3.1. Tỷ lệ mất tế bào nội mô giác mạ

......................... 91

4.3.2. Chiều dày giác mạc trung tâm ...................................................... 95
4.3.3. Biến chứng bỏng vết mổ ............................................................... 97
4.3.4. Biến chứng đục bao sau ............................................................... 99
4.3.5. C

................................................................... 102


4.3.6. Mối tương quan giữa tổng năng lượng phaco, thời gian phaco,
lượng dịch sử dụng và số lượng tế bào nội mô mất
sau phẫu thuật ............................................................................. 102
KẾT LUẬN ................................................................................................ 107

KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 108

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Hình ảnh minh họa
2. Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu
3. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu


CÁC THUẬT NGỮ SỬ DỤNG
TIẾNG ANH – VIỆT TƢƠNG ỨNG
Age – related cataract

: Đục thể thủ

Anterior capsule

: Bao trước

Aqualase

: Nhũ tương hoá thể thủy tinh bằng
dòng nước ấm

Central corneal thickness

: Độ dày giác mạc trung tâm
ục

Continuous curvilinear apsulorhexis

Cortex

: Vỏ

Cut lens

: Cắt thể thủy tinh

Endocapsular Vortex Emulsification : Nhũ tương hoá thể thủy tinh bằng
dòng xoáy trong bao
Epinucleus

: Thượng nhân

Hydrodelamination

: Tách nội nhân khỏi ngoại nhân

Hydrodissection

: Tách bao khỏi vỏ

Irrigation/Aspiration Tip

: Đầu tưới/hút

Laser phacoemulsification

: nhũ tương hoá thể thủy tinh bằng
laser

Nucleus

: Nhân

Ozil® Torsional

: Nhũ tương hoá thể thủy tinh kiểu
xoay

Phacoemulsification

: Nhũ tương hoá thể thủy tinh

Phacoemulsification NeoSoniX

: Nhũ tương hoá thể thủy

/ giây
Posterior capsule

: Bao sau

Phaco power

: Năng lượng phaco

Sleeve
Sonic phacoemulsification

: Nhũ tương hoá thể thủy tinh tần số
âm thanh (tần số thấp)

Standard phacoemulsification

: Nhũ tương hoá thể thủy tinh tiêu
chuẩn

Stop and Chop

: Kỹ thuật đào và chẻ nhân

Surge (anterior chamber collapse)

: Xẹp tiền phòng

Surgically induced astigmatism

: Loạn thị do phẫu thuật

Vacuum

: Áp lực âm

Vitrectomy

: Cắt dịch kính

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Thông số

ểu xoay nhân mềm ................... 37

Bảng 2.2. Thông số

kiểu xoay nhân cứng ................... 37

Bảng 3.1. Phân loại theo tuổi ......................................................................... 53
Bảng 3.2. Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật ............................................ 54
Bảng 3.3. Số lượng tế bào nội mô giác mạc trung tâm trướ
Bảng 3.4. Chiều dày giác mạc trung tâm trướ
ớ

Bả
Bả

...... 55

............................ 56
............................................. 56

ạn thị gây ra do phẫu thuậ

2 lô........................ 64

Bả

2 lô .................................... 64

Bả

ị thuận và nghịch ............................................. 65

Bảng 3.9. Loạn thị sau mổ trên 1D ................................................................ 65
Bảng 3.10. Số lượng tế bào nội mô bị mấ
và tỷ lệ mất tế bào nộ

...................................... 66

Bảng 3.11. Bỏng vết mổ ................................................................................. 70
Bảng 3.12. Nhãn áp trung bình sau mổ ......................................................... 70
Bảng 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................ 75
Bả

ị lực Log Mar sau mổ

ả ..... 77

Bảng 4.3. Đối chiếu tổng năng lượ
Bảng 4.4. Đối chiếu thờ

......................... 80
ả...................................... 83

Bảng 4.5. Đối chiếu lượng dịch sử dụ
Bảng 4.6. Đối chiếu loạn thị do phẫu thuậ

ả ............................... 87
........................... 88

Bảng 4.7. Đối chiếu tỷ lệ mất tế bào nội mô giác mạc với một số tác giả .... 93
Bảng 4.8. Đối chiếu chiều dày giác mạc trung tâm
Bảng 4.9. Đối chiếu kết quả

............... 96
ả ............................. 100


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
3.1. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo giới tính ................................... 52
3.2. Phân chia theo nhóm thị lực thập phân trước mổ ...................... 54
....................................................... 55
Biểu đồ 3.4. Thị lực LogMar không chỉ

.................... 57

Biểu đồ 3.5. Diễn biến thị lực LogMar có chỉ

........... 58

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ mức thị lực có kính ≥ 8/10 củ
Biểu đồ 3.7. So sánh tổng năng lượ

...... 59
2 lô ................................. 60

Biểu đồ 3.8. So sánh tổng năng lượng p
Biểu đồ 3.9. So sánh thờ

........... 60
2 lô.............................................. 61

Biểu đồ 3.10. So sánh thờ

... 62

Biểu đồ 3.11. So sánh lượng dịch sử dụ

2 lô ..................................... 62

Biểu đồ 3.12. So sánh lượng dịch sử dụng
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ mất tế bào nội mô theo
3.14
Biểu đồ 3.15.

............... 63
............................ 67
.................. 68

ạc trung tâm trướ

.......... 69

3.16. So

...... 71

Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa tổng năng lượng phaco và số lượng
tế bào nội mô giác mạc mất sau 1 tuần .......................................... 72
Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa thời gian phaco và số lượng tế bào
nội mô giác mạc mất sau 1 tuần ..................................................... 73
Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa lượng dịch sử dụng và số lượng tế bào
nội mô giác mạc mất sau 1 tuần ..................................................... 74
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 35
Sơ đồ 4.1. Nhũ tương hóa thể thủy tinh kiểu xoay ...................................... 104


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Máy phaco đầu tiên của Kelman ...................................................... 5
Hình 1.2. Cấu tạo máy phaco ........................................................................... 6
Hình 1.3. Đường rạch giác mạc ....................................................................... 8
Hình 1.4. Xé bao tròn liên tục .......................................................................... 8
Hình 1.5. Kỹ thuật thủy tách ............................................................................ 9
Hình 1.6. Kỹ thuật Divide & Conquer ........................................................... 11
Hình 1.7. Kỹ thuật Chop ngang ..................................................................... 12
Hình 1.8. Kỹ thuật Stop & Chop .................................................................... 13
Hình 1.9. Kỹ thuật đặt kính ............................................................................ 13
Hình 1.10. Phù hoàng điểm dạng nang trên chụp mạch huỳnh quang .......... 15
Hình 1.11. Phù hoàng điểm dạng nang trên OCT .......................................... 15
Hình 1.12. Cấu tạo bộ phận cảm biến ............................................................ 17
Hình 1.13. Laser Erbuim và Laser Neodymium ............................................ 18
Hình 1.14. Phaco bằng dòng nước ấm ........................................................... 18
Hình 1.15. Đầu kim xoay trong bao ............................................................... 19
Hình 1.16. Cài đặt kiểu xoay trước-tiêu chuẩn sau chống bít tắc .................. 20
Hình 1.17. Hệ thống quản lý dịch Intrepid so với các hệ thống khác............ 21

Hình 1.18. Cấu tạo bên trong tay cầm kiểu xoay ........................................... 21
Hình 1.19. So sánh nhiệt giữa phaco kiểu xoay và phaco tiêu chuẩn ............ 23
Hình 1.20. Sự di chuyển của dòng thủy dịch trong tiền phòng ..................... 24
Hình 1.21. Giác mạc trong sau mổ 1 ngày ..................................................... 25
Hình 2.1. Rạch giác mạc sát rìa phía thái dương ........................................... 38
Hình 2.2. Xé bao trước ................................................................................... 38
Hình 2.3. Thủy tách bao khỏi vỏ .................................................................... 38
Hình 2.4. Thủy tách ngoại nhân khỏi nội nhân .............................................. 39


Hình 2.5. Đào hố ở trung tâm của thể thủy tinh ............................................ 39
Hình 2.6. Chẻ nhân đưa đầu kim phaco giữ chặt thể thủy tinh...................... 39
Hình 2.7. Cắt nhân: sử dụng Sinsky đưa các mảnh nhân vào trung tâm
của hố tán nhuyễn và hút ra ngoài ................................................. 39
Hình 2.8. Hút lớp vỏ: từ ngoại vi vào trung tâm ............................................ 40
Hình 2.9. Đặt kính nội nhãn ........................................................................... 40
Hình 2.10. Các thông số trên màn hình máy phaco ....................................... 43
Hình 2.11. Đo loạn thị giác mạc bằng Javal kế ............................................. 46
Hình 2.12. Đếm tế bào nội mô giác mạc bằng máy Specular Microscopic
SP 2000P ........................................................................................ 46
Hình 2.13. Hệ thống máy mổ Infiniti ............................................................. 50
Hình 4.1. Thủy tách nhân khỏi ngoại nhân ................................................... 79
Hình 4.2. Đào và chẻ nhân ............................................................................ 80
4.3.

y.................................................. 92

4.4.

n ............................. 92

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đục thể thủy tinh là một trong những nguyên nhân gây mù chiếm
vị trí hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của bệnh
viện Mắt Trung ương, năm 2007 có khoảng 251.700 người mù do đục thể
thủy tinh [3]. Nếu không được phẫu thuậ

ục thể thủy tinh sẽ dẫn đến

, làm tăng gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội. Phẫu

mù lòa

thuật là phương pháp duy nhất để trả lại ánh sáng cho bệnh nhân khi bị đục
thể thủy tinh [103].
Từ trước đến nay có nhiều phương pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh,
các phương pháp phẫu thuật này không ngừng được cải tiến và hoàn thiệ
ấy thể thủy tinh ngoài bao có ưu điểm hơn hẳ

ấy thể

thủy tinh trong bao, nhưng còn nhiều biến chứng trong và sau phẫu thuật do
đường mổ rộng [24].
Với mục đích làm giảm biến chứng của phương pháp mổ ngoài bao,
năm 1967, Charles Kelman đã phát minh ra phương pháp nhũ tương hóa thể
thủy tinh còn gọi là phương pháp phaco [1]. Nhũ tương hóa thể thủy
bộ cảm ứng áp điện” trong tay cầm phaco
phaco thành năng lượng dạng công
năng của tay cầm phaco, có tác dụng làm cho đầu kim phaco

ngoài thông qua hệ thống quản lý dịch [1], [32], [83].
Phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh của Kelman đã được các nhà
nhãn khoa hoàn thiện và trở thành phương pháp nhũ tương hóa thể thủy
, đượ

ố
ều trị đục thể thủ


[24], [32], [80].
Để khắc phục hạn chế của phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh
tiêu chuẩn, các hãng chế tạo máy và các nhà nhãn khoa đã có nhiều phát minh
và cải tiến, chế tạo ra các máy phaco hiện đại. Các máy phaco hiện đại đã cải
tiến chức năng quả

ằng phần mềm điều khiển vớ

đã giúp cho tiền phòng ổn đị

ẹp tiề
. Đồng thời các máy phaco hiện đại cũng đưa ra

các kỹ thuật cắt nhân mới như: nhũ tương hóa thể thủy tinh bằng laser, nhũ
tương hóa thể thủy tinh ở tần số âm thanh, dòng xoáy trong bao và nhũ tương
hóa thể thủy tinh bằng dòng nước ấ
. Ngược lại kỹ thuật nhũ tương
hóa thể thủy tinh NeoSoniX có ưu điể

ố

mất tế bào nội mô giác mạc [24], [61], [78].
Các phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh hiện đại nói trên vẫn
chưa giải quyết được vấn đề đặt ra của nhũ tương hóa thể thủy tinh tiêu chuẩn
là giảm năng lượng phaco và tăng hiệu quả cắt nhân. Do đó, tháng 1/2006, kỹ
thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh kiểu xoay đã được giới thiệu trên hệ thống
máy Infiniti [62]. Kỹ thuật này đã làm thay đổi toàn bộ cách thứ
tồn tại trên 40 năm của kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu chuẩn. Trong kỹ thuật nhũ
tương hóa tiêu chuẩn, đầu kim phaco di chuyể

- lui theo trục trước sau

với tần số 40.000 lần/giây (40.000 chu kỳ tớ –
cơ chế cắt dọc. Trong mỗi chu kỳ, đầu kim phaco chỉ có tác dụ
đầu kim di chuyển ra trước,
n 50%. Đầu kim phaco di chuyển ra trướ
đồng thời cũng đẩy mả

ả
[61].


Kỹ thuật

20

độ, kim

ồi lạ
ả

ế cắ
ới tần số 32.000 lần/giây, năng lượng thấ

nhân gấp đôi so với kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu chuẩn.
Đồng thời, do nhũ tương hóa kiểu xoay không có lực đẩy nhân, mảnh nhân
luôn áp sát đầu kim phaco nên chỉ cần sử dụng lực hút thấp mà vẫn cắt nhân
ử dụng năng lượng phaco, lượng

hiệu quả. Kỹ thuậ

dịch tưới / hút ít hơn, nhưng hiệu quả cắt nhân cao hơn so với kỹ thuật nhũ
tương hóa tiêu chuẩn. Chính những yếu tố này làm cho kỹ thuật nhũ tương
hóa

ổn thương tế bào nội mô giác mạc hơn so kỹ thuật nhũ tương

hóa tiêu chuẩn nên thị lực sau mổ phục hồi nhanh hơn [22], [61], [65].
Trên thế giới đã và đang có nhiều công trình nghiên cứu, ứng dụng kỹ
thuật nhũ tương hóa kiểu xoay. Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu
nào chứng minh cho tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu
xoay, do đó tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay thông
qua các biến số: thị lực, tổng năng lượng phaco, thời gian phaco, lượng dịch
sử dụng, loạn thị do phẫu thuật, so với kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu

.
của kỹ

thông qua

thuật nhũ tương hóa kiểu xoay: tỷ lệ mất tế bào nội mô giác mạc, chiều dày
giác mạc trung tâm, bỏng vết mổ...

tiêu

.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
Năm 1967, Charles D. Kelman đã phát minh ra máy phaco và đặt tên là
máy phaco Cavitron/ Kelman, cũng trong năm đó Ông đã tiến hành mổ trên
mắt người [1], [6], [9], [10], [32], [61].
Máy phaco Cavitron/ Kelman, tuy còn đơn giản nhưng đã có đầy đủ
chức năng cơ bản như máy phaco hiện nay đó là chức năng cắt nhân và chức
năng quản lý dịch.
Kelman đã phẫu thuật với đường rạch giác mạc rộng 3,2 mm và sử
dụng kỹ thuật “Chip & Flip”,
rộng giác mạc để đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng, vì lúc đó chưa có thể thủy
tinh nhân tạo mềm, nên phương pháp

thể thủy tinh lúc này

không được các nhà nhãn khoa trên thế giới ủng hộ [24], [32].
Năm 1976, khi Epstein người Chile phát minh ra kính nội nhãn mềm,
lúc này các nhà nhãn khoa trên thế giới mới quay trở lại phương pháp
tương hóa thể thủy tinh. Có rất nhiều phát minh và sáng chế của các nhà khoa
học, các nhà nhãn khoa và các hãng chế tạo máy nhằm hoàn thiện và chuẩn
hóa phương pháp

thể thủy tinh, phương pháp này đã trở thành

phương pháp tiêu chuẩn trong phẫu thuật đục thể thủy tinh [4], [24], [32].


Hình 1.1. Máy phaco đầu tiên của Kelman
“Nguồn: Cionni (2006)” [32]

1.1.1. Cấu tạo và chức năng máy Phaco:
1.1.1.1. Cấu tạo máy Phaco:
Cấu tạo máy Phaco bao gồm các bộ phận chính:
- Thân máy phaco
- Tay cầm phaco và tay cầm tưới/hút
- Chai nước, đường tưới và đường hút
- Nguồn điện có công suất 40 w
- Máy bơm
- Bàn đạp điều khiển


A: thân máy phaco
B: chai nước và đường tưới
F: tay cầm phaco
J: máy bơm
H: lỗ tưới
I: đầu kim phaco
L: đường hút
M: nguồn điện
N: bàn đạp

Hình 1.2. Cấu tạo máy phaco.
“Nguồn: Lindstrom (2007)” [24]
1.1.1.2. Chức năng máy phaco: Máy có hai chức năng là chức năng cắt nhân
và chức năng quản lý dịch:
- Chức năng cắt nhân: năng lượng từ máy phaco dưới dạng điện năng
thông qua “

qua hệ thống quản lý dịch [24], [61].
- Chức năng quản lý dịch: dịch từ chai nước theo trọng lực chảy xuống
theo đường ống tưới, qua ống bọc kim phaco vào tiền phòng rồi được máy
bơm hút ra ngoài qua lòng kim, qua đường ống hút rồi vào túi chứa dịch kín.
- Thông số phaco: thông số phaco có vai trò rất quan trọng trong phẫu
thuật bao gồm các thông số chính sau:
+ Áp lực âm (mmHg): có vai trò hút và giữ mảnh nhân ngay tại đầu
kim phaco, giúp cho việc chẻ nhân và cắt nhân được dễ dàng. Nếu áp lực âm
thấp sẽ không có tác dụng giữ nhân, ngược lại nếu áp lực âm cao, tiền phòng
sẽ không ổn định, tăng nguy cơ xẹp tiền phòng và rách bao sau, đặc biệt khi


cắt mảnh nhân cuối cùng nếu áp lực âm tăng nguy cơ hút vào bao sau sẽ rất cao.
Áp lực âm phụ thuộc vào máy và sự cài đặt của phẫu thuật viên [24], [61].
+ Lực hút (ml/phút): là tốc độ hút của máy bơm, có tác dụng đưa các
mảnh nhân lại đầu kim phaco cắt nhuyễn và hút ra ngoài. Khi tốc độ hút thấp,
khả năng hút và giữ các mảnh nhân lại đầu kim phaco giảm đi. N
tiêu chuẩn do có lực đẩy nhân nên phải sử dụng lực hút cao để kéo các mảnh
nhân lại đầu kim phaco. Sử dụng lực hút cao gây mất ổn định tiền phòng, tăng
nguy cơ xảy ra biến chứng như rách bao sau, xẹp tiền phòng, tổn thương nội
mô giác mạc [24].
+ Chiều cao chai nước (cm): chai nước có tác dụng cung cấp dịch để
nhũ tương hóa thể thủy tinh, khi chai nước treo quá thấp tiền phòng sẽ nông,

dễ gây biến chứng xẹp tiền phòng và rách bao sau, ngược lại khi chai nước
treo quá cao dòng chảy mạnh sẽ gây xáo trộn tiền phòng, tăng áp lực nội
nhãn, dòng nước cũng trực tiếp gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc. Chiều
cao chai nước bình thường từ 80-120cm kể từ mắt bệnh nhân và lượng dịch
tốt nhất là lượng dịch ít nhất mà vẫn an toàn cho phẫu thuật [24], [61].
+ Năng lượng phaco (%): là biên độ di chuyển của đầu kim phaco,
100% năng lượng có nghĩa là đầu kim di chuyển biên độ tối đa 90 μm, 50%
năng lượng có nghĩa là đầu kim di chuyển với biên độ là 45 μm. Khi năng
lượng phaco cao, hiệu quả cắt nhân tăng đồng thời cũng sinh nhiệt tăng,
ngược lại khi năng lượng phaco thấp hiệu quả cắt nhân giảm đi [24], [61].
Đây là 4 thông số chính trong phẫu thuật
sự

thể thủy tinh,

ừng loạ

phaco
ối hợ

ữa các thông số phaco

trong phẫu thuật thông qua bàn đạp điều khiển là yếu tố quan trọng giúp cho
tiền phòng ổn định, hạn chế biến chứng và tăng hiệu quả cắt nhân [24], [61].


1.1.2. Các bƣớc chính trong phẫu thuật
- Kỹ thuật rạch giác mạc: trong phẫu thuật

thể thủy tinh,

đường rạch giác mạc cũng không ngừng được cải tiến, từ đường rạch củng giác mạc vị trí 12 giờ, năm 1973, Howard Fine đã giới thiệu đường rạch giác
mạc trực tiếp phía thái dương, đường rạch này có ưu điểm thoát dịch dễ và
thuận lợi cho phẫu thuật [24], [61].

Hình 1.3. Đường rạch giác mạc.
“Nguồn: Boyd (2001)” [24]
- Kỹ thuật xé bao: kỹ thuật xé bao không ngừng được hoàn thiện. Năm
1984, Neuhanne đã giới thiệu kiểu xé bao tròn liên tục và sau đó Gimbel đã
hoàn chỉnh kỹ thuật này. Xé bao cho phép đặt kính nội nhãn trong bao vững
chắc, chính tâm và quan trọng là giúp cho các kỹ thuật chẻ
thực hiện ở trong bao và mặt phẳng sau mống mắt [24], [25], [61].

Hình 1.4. Xé bao tròn liên tục
“Nguồn: Boyd (2001)” [24].


- Kỹ thuật thủy tách: năm 1990, Howard Fine và Anis đã giới thiệu kỹ
thuật thủy tách, bao gồm thủy tách bao ra khỏi lớp vỏ và thủy tách nội nhân ra
thể thủy tinh trở

khỏi ngoại nhân, nhờ kỹ thuật này phẫu thuậ
nên an toàn và thuận lợi [24], [25], [61].

Hình 1.5. Kỹ thuật thủy tách
“Nguồn: Boyd (2001)” [24]
- Kỹ thuật nhũ tương:

thủy tinh là: để nguyên

thể thủy tinh và chia nhỏ thể thủy tinh rồi n
[16], [24], [61]:
+ Kỹ thuật „Chip & Flip‟: Năm 1991, Howard Fine đã mô tả kỹ thuật
„Chip & Flip‟, tác giả thủy tách nội nhân khỏi ngoại nhân rồi sau đó thủy tách
bao ra khỏi vỏ, dùng đầu kim

ễn nội nhân nhưng vẫn để lại lớp

ngoại nhân và vỏ để bảo vệ bao sau. Sau khi nội nhân được lấy hết, lớp ngoại
nhân và vỏ được chia thành ba hoặc bốn phần, các mảnh ngoại nhân và vỏ
được hút một cách nhẹ nhàng. Ưu điểm của kỹ thuật này là toàn bộ quá trình
nhũ tương đều thực hiện ở trong bao và mặt phẳng sau mống mắt, phần ngoại
nhân được lấy ra nhẹ nhàng và an toàn. Nhược điểm là kỹ thuật này chỉ sử
dụng cho
nên năng lượng phaco cao [16], [24].

dùng năng lượng phaco để


+ Kỹ thuật Flip: Năm 1995, Brown đã mô tả kỹ thuật Flip, là kỹ thuật
nhũ tương hóa trên bao. Nhân được thủy tách ra khỏi vỏ rồi xoay 900 theo trục
trước sau, sau đó để nguyên khố

ễn.

Tác giả cho rằng do nhân không bị chẻ ra nên giảm nguy cơ va đập của các
mảnh nhân vào nội mô giác mạc và giảm nguy cơ rách bao sau. Nhược điểm
kỹ thuật này là dễ làm đứt dây Zinn và do nhũ tương hóa trong tiền phòng nên
nguy cơ tổn thương tế bào nội mô giác mạc cao [16], [24], [61].
+ Kỹ thuật Roll: Năm 2004, Jose L. Guell đã mô tả kỹ thuật Roll, tác

giả thủy tách bao ra khỏi vỏ và nội nhân khỏi ngoại nhân, đầu kim phaco
được đặt cạnh mép đường xé bao và tiếp xúc trực tiếp với bờ xích đạo của thể
thủy tinh, dùng năng lượng phaco và lực hút để vừ

ừa xoay nhân từ

ngoài vào trong cho đến khi chỉ còn mảnh nhân nhỏ ở trung tâm. Ưu điểm kỹ
thuật này

ợc thực hiện ở trong bao nên tổn thương lớp tế bào

nội mô giác mạc giảm, nguy cơ rách bao sau ít, năng lượng phaco thấp.
Nhược điểm là kỹ thuật này dựa vào sự xoay tự do của nhân trong bao, nếu
nhân không xoay được tự do thì biến chứng có thể xảy ra, đầu kim phaco để
gần với mép xé bao nên nguy cơ rách bao trước và bao sau có thể xảy ra và kỹ
thuật này chỉ sử dụng cho nhân mềm [16].
-

:

and Conquer, Chop, Stop and Chop và nhiều kỹ thuật cải biên khác:
+ Kỹ thuật Divide and Conquer: Năm 1990, John R. Shepherd đã giới
thiệu kỹ thuật Divide and Conquer và sau đó Gimbel đã hoàn chỉnh kỹ thuật
này. Tác giả đào một rãnh hình chữ thập ở trung tâm của

, cách xa giác mạc nên


bảo vệ được nội mô

sử dụng thì đào

nhân nhiều nên năng lượng phaco cao, có thể

ằng Zinn,

thậm chí rách bao sau [16], [24], [44], [61].

Hình 1.6. Kỹ thuật Divide & Conquer
“Nguồn: Boyd (2001)” [24]

+ Kỹ thuật phaco Chop: Năm 1993, Nagahara đã giới thiệu kỹ thuật
Chop tại hội nghị Cataract và khúc xạ thế giới, kỹ thuật này đã được các phẫu
thuật viên bậc thầy về chẻ nhân thừa nhận đây là một kỹ thuật chẻ nhân nhanh
nhất và hiệu quả nhất để chia nhân thành các mảnh nhỏ. Sau đó, David
F. Chang đã chia kỹ thuật Chop thành kỹ thuật Chop ngang và Chop dọc. Ưu
điểm của kỹ thuật Chop là năng lượng và thời gian phaco thấp. Chẻ nhân chủ
yếu sử dụng các thao tác bằng tay nên ít có lực co kéo lên các dây Zinn. Hạn
chế của kỹ thuật này là nguy cơ rách bao trước hoặc đứt Zinn nếu dụng cụ
chopper đặt không đúng vị trí và gặp khó khăn đối với đục thể thủy tinh cứng,
dai, đặc biệt là các trường hợp đục thể thủy tinh nâu đen, dễ xảy ra biến chứng
đứt Zinn [16], [24], [44], [61].


Hình 1.7. Kỹ thuật Chop ngang.
“Nguồn: Boyd (2001)” [24]

+ Kỹ thuật Stop and Chop: Cùng năm 1993, Paul Koch giới thiệu kỹ
thuật Stop & Chop, tác giả đào một rãnh ở trung tâm thể thủy tinh sau đó
dùng áp lực âm đầu kim phaco và chopper chia nhân thành các mảnh nhỏ, rồi

kéo các mảnh nhân vào hố trung tâm hố vừa đà

. Ưu điểm của

kỹ thuật này là đào rãnh ở trung tâm giúp cho phẫu thuật viên nhìn rõ dụng cụ
chopper khi chẻ nhân và kỹ thuật này

, trong

bao và mặt phẳng sau mống mắt nên bảo vệ được nội mô giác mạc. Sử dụng
năng lượng và tác động lên dây Zinn ít hơn so với kỹ thuật Divide and
Conquer. Nhược điểm của kỹ thuật này là sử dụng năng lượng cao hơn so với
kỹ thuậ
kỹ thuật Chop [16], [24], [61].

ể thủ

Zinn


Hình 1.8. Kỹ thuật Stop and Chop
“Nguồn: Boyd (2001)” [24]
- Kỹ thuật đặt kính:
, rửa sạch chất nhầy và tái tạo tiền phòng [24],
[61].

Hình 1.9. Kỹ thuật đặt kính.
“Nguồn: Boyd (2001)” [24]
1.1.3. Các biến chứng trong phẫu thu
1.1.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật: thường gặp các biến chứng sau:

- Bỏng vết mổ:
3, gây bỏng vết mổ. Bỏng vết mổ làm cho vết mổ
không kín và gây loạn thị. Để đề phòng bỏng vết mổ, đường rạch giác mạc
không nên quá chặt để không làm nghẹt dòng nước tưới. Hút chất nhầy ở
vùng trung tâm trước khi dùng năng lượng phaco giúp cho dòng thủy dịch