Nghiên cứu vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (spect) quy trình hai đồng vị trong chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH KIM PHƯNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU
CƠ TIM BẰNG CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
BỨC XẠ ĐƠN PHOTON (SPECT) QUY TRÌNH
HAI ĐỒNG VỊ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH
ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2007


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH KIM PHƯNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU
CƠ TIM BẰNG CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
BỨC XẠ ĐƠN PHOTON (SPECT) QUY TRÌNH
HAI ĐỒNG VỊ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH
ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

Chuyên ngành: BỆNH HỌC NỘI KHOA
Mã số: 3.01.31

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TSKH Vũ Cơng Lập
2. TS Trương Quang Xn

TP Hồ Chí Minh – Năm 2007


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận án là trung thực và
chưa từng được ai công bố.

HUỲNH KIM PHƯỢNG


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình , biểu đồ, sơ đồ
MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1 Bệnh động mạch vành

4

1.1.1 Đònh nghóa

4

1.1.2 Sinh lý bệnh

4

1.1.3 Giải phẫu học hệ động mạch vành

5

1.1.4 Bệnh động mạch vành mạn tính

8

1.2 Các phương pháp không xâm lấn chẩn đoán

9

bệnh động mạch vành
1.2.1 Điện tâm đồ tónh

10

1.2.2 Điện tâm đồ gắng sức

10

1.2.3 Siêu âm tim gắng sức

11

1.2.4 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với bệnh động
mạch vành
1.2.5 Xạ hình tưới máu cơ tim SPECT

13
14

 Nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc Dipyridamole

15

 Các dược chất phóng xạ

17

 Các quy trình ghi hình

23

 Quy trình ghi hình hai đồng vò (Dual-Isotopes)
với Tl-201 nghỉ tónh/Tc-99m mibi gắng sức

 Phân tích bán đònh lượng bằng mắt..

26
30


 Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức trong phát hiện bệnh
động mạch vành.

32

 Vai trò xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức trong phát hiện
cơ tim sống còn.

35

1.2.6 Xạ hình tim PET

37

1.3 Chụp động mạch vành có cản quang
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

40
42

2.1 Thiết kế nghiên cứu

42

2.2 Đối tượng nghiên cứu

42

2.3 Phương pháp và cách thức tiến hành

43

2.4 Thu thập số liệu

52

2.5 Xử lý và phân tích số liệu

52

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và một số đánh giá khác

55
55

3.2 Khảo sát các giá trò chẩn đoán của xạ hình tưới máu cơ tim
gắng sức quy trình hai đồng vò.

62

3.3 Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán vùng cơ tim tổn thương
của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu

69
73
73

4.2 Khảo sát các giá trò chẩn đoán của xạ hình tưới máu cơ tim
gắng sức SPECT quy trình hai đồng vò.

81

KẾT LUẬN

111

KIẾN NGHỊ

113

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối lượng cơ thể
BN: Bệnh nhân
BS: bác só
CĐTN: Cơn đau thắt ngực
Cs: Cộng sự
DSA: Chụp động mạch vành với thuốc cản quang bằng kỹ thuật số xóa
nền
ĐM: Động mạch
ĐMM: Động mạch mũ
ĐMV: Động mạch vành
ĐMV (P): Động mạch vành phải
ĐMV (T): Động mạch vành trái
ĐMVXTT: Động mạch vành xuống trước trái
ĐTĐGS: Điện tâm đồ gắng sức
ĐVPX: Đồng vò phóng xạ
NMCT: Nhồi máu cơ tim
NPGS: Nghiệm pháp gắng sức
(P): Phải


SAT: Siêu âm tim
SATGS: Siêu âm tim gắng sức
SPECT: Kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (Single Photon
Emission Computed Tomography)
(T): Trái
Tăng HA: Tăng huyết áp
TB: Tế bào
TCĐMV (T): Thân chính động mạch vành trái.
VLT: Vách liên thất

XHTMCT: Xạ hình tưới máu cơ tim
XHTMCTGS: Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức

TỪ KHÓA

Chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (SPECT)
Hai đồng vò (Dual-Isotope)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm của Tl-201 khi được sử dụng để
khảo sát tình trạng tưới máu cơ tim:

20

Bảng 1.2: Độ nhạy, độ đặc hiệu của XHTMCT SPECT quy trình
một đồng vò.

25

Bảng 1.3: Độ nhạy và độ đặc hiệu của XHTMCTGS quy trình 1
đồng đối với chẩn đoán tổn thương các nhánh ĐMV
(khi hẹp ĐMV≥50%).
Bảng 1.4: So sánh giữa Tl-201 và Tc-99m

26
28

Bảng 1.5: Độ nhạy, độ đặc hiệu của XHTMCT SPECT quy trình
hai đồng vò (Tl-201 nghỉ tónh/Tc-99m mibi gắng sức)

29

Bảng 2.6: Các thông số ghi hình dựa trên hướng dẫn ghi hình
của Hội Tim Mạch Hạt Nhân Hoa Kỳ

46

Bảng 3.7: Phân bố theo tuổi

55

Bảng 3.8: Phân bố theo phái tính.

56

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa phái tính và kết quả chụp ĐMV

57

Bảng 3.10: Phân bố theo chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

58

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa chỉ số khối lượng cơ thể và kết
quả chụp XHTMCTGS quy trình hai đồng vò.

58

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa chỉ số khối lượng cơ thể và kết
quả chụp ĐMV.

59

Bảng 3.13: Phân bố theo các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV.

59

Bảng 3.14: Tác dụng phụ của Dipyridamole.

60

Bảng 3.15: Phân bố theo kết quả siêu âm tim 2D

60

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa rối loạn vận động vùng và kết
quả chụp XHTMCTGS.

61

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa rối loạn vận động vùng và kết
quả chụp ĐMV.

61

Bảng 3.18: Phân bố theo kết quả ĐTĐGS.

62

Bảng 3.19: Phân bố theo kết quả SATGS Dobutamine.

62

Bảng 3.20: Phân bố theo kết quả chụp XHTMCTGS quy trình
hai đồng vò.

62

Bảng 3.21: Phân bố theo mức độ hồi phục khiếm khuyết tưới
máu dựa trên kết quả dương tính của XHTMCTGS
quy trình hai đồng vò.
Bảng 3.22: Phân bố theo kết quả chụp ĐMV.

63
63

Bảng 3.23: Phân bố theo nhánh ĐMV tổn thương dựa trên kết
quả chụp ĐMV.

63

Bảng 3.24: Phân bố theo nhánh ĐMV tổn thương dựa trên kết
quả chụp ĐMV dương tính (liên quan các nhánh
ĐMVXTT, ĐMM, ĐMV (P), TCĐMV (T))

64

Bảng 3.25: Phân bố theo mức độ hẹp của các nhánh ĐMV bò tổn
thương (chỉ tính đến các nhánh ĐMVXTT, ĐMM,
ĐMV (P))

64


Bảng 3.26: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương và giá trò
tiên đoán âm của XHTMCTGS so với chụp ĐMV trong
chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính.

65

Bảng 3.27: Độ nhạy phát hiện bệnh ĐMV ở mức độ hẹp ≥50%
và ≥70% (tính theo tổn thương các nhánh ĐMVXTT,
ĐMM, ĐMV (P))

65

Bảng 3.28: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương tính,
giá trò tiên đoán âm tính của XHTMCTGS so với
chụp ĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMVXTT (hẹp

≥50% có 29 nhánh).

66

Bảng 3.29: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương tính và
giá trò tiên đoán âm tính của XHTMCTGS so với

chụp ĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMM (hẹp ≥50% có
18 nhánh).

67

Bảng 3.30: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương tính và
giá trò tiên đoán âm tính của XHTMCTGS so với
chụp ĐMV trong chẩn đoán hẹp ĐMV (P) (hẹp ≥50%
có 17 nhánh).

68

Bảng 3.31: So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán tổn
thương hẹp các nhánh ĐMV

68

Bảng 3.32: Các vùng cơ tim ghi nhận tổn thương trên
XHTMCTGS

69

Bảng 3.33: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng
cơ tim ghi nhận tổn thương liên quan ĐMVXTT trên
XHTMCTGS.

70


Bảng 3.34: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng

cơ tim ghi nhận tổn thương liên quan ĐMM trên
XHTMCTGS

70

Bảng 3.35: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng
cơ tim ghi nhận tổn thương liên quan ĐMV (P) trên
XHTMCTGS

71

Bảng 3.36: Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng
cơ tim ghi nhận tổn thương liên quan 3 nhánh chính
ĐMV trên XHTMCTGS.

71

Bảng 3.37: So sánh mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng cơ
tim tổn thương liên quan đến 3 nhánh ĐMV

72

Bảng 4.38: Mối liên quan giữa bệnh ĐMV với tuổi và phái tính

74

Bảng 4.39: Tác dụng phụ của Dipyridamole trên 3911 BN

76

Bảng 4.40: Kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện nhánh
ĐMV tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi

97


DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
HÌNH
Hình 1.1: Xạ hình tim Tc-99m mibi ghi nhận hình ảnh thiếu
máu cơ tim hồi phục không hoàn toàn (cơ tim sống
còn) tại thành dưới (từ mỏm đến đáy ).

22

Hình 1.2: Cơ chế tác dụng của FDG, Tl-201, Tc-99m mibi tại TB
cơ tim.

37

Hình 2.3: Các trục cắt của tim.

48

Hình 2.4: Kết quả XHTMCTGS SPECT Tl-201 bình thường

48

Hình 2.5: Các phân vùng cơ tim trên XHTMCT

49

Hình 4.6: Kết quả XHTMCTGS của trường hợp 1

88

Hình 4.7: Kết quả XHTMCTGS của trường hợp 2

89

Hình 4.8: Kết quả XHTMCTGS trường hợp 3

90

Hình 4.9: Kết quả XHTMCTGS của trường hợp 4

91

Hình 4.10: Kết quả XHTMCTGS

95

Hình 4.11: (BN Nguyễn Thò A.) Xạ hình tưới máu cơ tim SPECT
hai đồng vò bình thường trong hai giai đoạn nghỉ tónh
T-201 và gắng sức Tc-99m-mibi, hình chụp ngày
10/12/2001 (tại khoa Y Học Hạt Nhân-BVCR).

101

Hình 4.12: Kết quả chụp ĐMV bình thường (tại Viện Tim TP

HCM) của BN Nguyễn Thò A. 63 tuổi với chẩn đoán:
theo dõi bệnh cơ tim thiếu máu-tăng HA.

102


Hình 4.13: (BN Phạm Đình T.) Xạ hình tưới máu cơ tim SPECT
hai đồng vò ghi nhận hình ảnh khiếm khuyết tưới máu
trên mức trung bình có hồi phục nhưng không hoàn
toàn tại vùng dưới bên (Inferolateral) từ phần mỏm
đến phần đáy.

103

Hình 4.14: Kết quả chụp ĐMV tại Viện Tim TP HCM (chụp
ngày 06/11/2002): Hẹp khít lỗ xuất phát nhánh xiên
thứ nhất và nhánh bờ thứ nhất, tắc nhánh bờ thứ ba.
BN Phạm Đình T. 58 tuổi với chẩn đoán theo dõi
bệnh cơ tim thiếu máu - rối loạn chuyển hóa lipid
máu.

104

Hình 4.15: (BN Nguyễn Văn Đ.) Xạ hình tưới máu cơ tim ghi
nhận hình ảnh khiếm khuyết tưới máu mức độ trung
bình có hồi phục hoàn toàn thành trước và trươc mỏm
(Anterior và Anteroapical).

105

Hình 4.16: Kết quả chụp ĐMV có bán tắc đoạn giữa nhánh
ĐMVXTT và hẹp 40% lỗ xuất phát của nhánh liên
thất sau. BN Nguyễn Văn Đ. 78 tuổi với chẩn đoán
theo dõi suy ĐMV mạn tính-Tăng HA- Rối loạn
chuyển hóa lipid máu- Viêm khớp Gout mạn tính.
Hình 4.17: (BN Phạm Văn Đ.) Xạ hình tưới máu cơ tim hầu như
không ghi nhận hình ảnh hấp thu chất ĐVPX tại vùng
dưới và dưới bên (Inferior và inferolateral) từ phần
mỏm cho đến đáy trong giai đọan gắng sức, tuy nhiên
trong giai đoạn nghỉ tónh và tiêm lại còn ghi nhận

106


hình ảnh hấp thu phóng xạ ít tại các vùng cơ tim nói
trên, hình ảnh này phù hợp với chẩn đoán NMCT cũ
với một số ít cơ tim còn sống (viable).

107

Hình 4.18 và 4.19: Kết quả chụp ĐMV ghi nhận hẹp khít đoạn
giữa nhánh ĐMVXTT và đọan giữa ĐMV (P), giảm
động nặng thành dưới vùng đáy và vùng giữa (hình
chụp của BN Phạm Văn Đ. 48 tuổi với chẩn đoán
NMCT cũ).

108

Hình 4.20: (BN Hoàng Minh Q.) Xạ hình tưới máu cơ tim gắng
sức ghi nhận hình ảnh khiếm khuyết tưới máu rất

nặng có hồi phục ít tại thành trước, trước vách (cơ tim
còn sống) và hình ảnh không hấp thu phóng xạ vùng
mỏm.

109

BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi.

56

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo phái tính

57

Biểu đồ 3.3: Độ nhạy phát hiện bệnh ĐMV của XHTMCTGS
khi hẹp ĐMV≥50% và hẹp ĐMV≥70%.

66

Biểu đồ 3.4: Độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện tổn thương hẹp

≥50% tại 3 nhánh ĐMVXTT, ĐMM và ĐMV (P).

69

Biểu đồ 3.5: Mức độ phù hợp chẩn đoán của các vùng cơ tim tổn
thương liên quan 3 nhánh ĐMV được ghi nhận trên
XHTMCTGS

72

SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim

5


MỞ ĐẦU
Trong vòng 3 thập kỷ qua, mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trò bệnh ĐMV (Coronary Artery Disease) hay còn gọi là
bệnh tim thiếu máu cục bộ (Ischemic Heart Disease), nhưng bệnh ĐMV
vẫn còn là nguyên nhân tử vong chính trên toàn thế giới và là nguyên
nhân tử vong hàng đầu tại Mỹ.
Tại Mỹ, hiện nay có gần 1 triệu người bò NMCT cấp hàng năm, mặc dù
tỷ lệ tử vong của NMCT cấp có giảm đi 30% trong 10 năm qua, nhưng hiện
nay tỷ lệ tử vong của NMCT cấp vẫn còn rất cao vào khoảng 1/3 trường hợp.
Tại Việt nam [12], theo thống kê của GS Võ Quảng và Cs tại BV
Thống Nhất TPHCM từ 1986 đến 1996 có 149 trường hợp NMCT tử vong
(tỷ lệ tử vong của NMCT là 18,6%). Theo GS Trần Đỗ Trinh nghiên cứu
tại BV Bạch Mai từ 1980 đến 1990 có 108 trường hợp NMCT tử vong (tỷ
lệ tử vong của NMCT là 11%). Theo BS Lê Thò Thanh Thái và Cs thống
kê tại BV Chợ Rẫy từ 1991 đến 1998 có 335 trường hợp NMCT tử vong
(tỷ lệ tử vong của NMCT là 21%) [9].
Theo GS Nguyễn Mạnh Phan [11], tại Việt Nam chưa có thống kê
chính thức nào về nguyên nhân gây suy tim, nhưng theo một số thống kê
cho thấy ở người trung niên và lớn tuổi, tăng huyết áp – bệnh ĐMV và
bệnh phổi mạn tính là những nguyên nhân chính gây suy tim.
Như vậy, bệnh ĐMV là một bệnh nguy hiểm gây biến chứng tử vong
và tàn phế rất cao không chỉ ở các nước tiên tiến mà cả các nước đang

phát triển và nó đã tạo nên gánh nặng cho gia đình cũng như cho xã hội.


Vì vậy, nhu cầu đặt ra cần phải cải tiến liên tục các phương pháp
chẩn đoán nhằm phát hiện sớm bệnh ĐMV là rất cần thiết. Việc đòi hỏi
có nhiều phương pháp chẩn đoán chính xác với độ nhạy và độ đặc hiệu
cao đối với chẩn đoán bệnh ĐMV, đánh giá tốt tình trạng sống còn cơ tim
cũng như tiên lượng bệnh nhằm đưa ra sớm biện pháp điều trò thích hợp điều trò nội khoa hay cần phải can thiệp ĐMV. Chụp ĐMV hiện vẫn được
xem là tiêu chuẩn vàng đối với chẩn đoán bệnh ĐMV, nhưng đây là
phương pháp chẩn đoán có tính xâm lấn (invasive) không thể thực hiện
một cách thường qui được. Do đó, yêu cầu đặt ra chúng ta nên có những
phương tiện chẩn đoán mang tính chất không xâm lấn (noninvasive) có giá
trò chẩn đoán cao đối với bệnh ĐMV. Ngoài ra, trong tình hình quả tải
hiện nay tại các bệnh viện lớn trong cả nước, vấn đề còn đặt ra đối với
phương pháp chẩn đoán là được thực hiện một cách nhanh chóng tốn ít
thời gian.
Hiện nay, đã có nhiều phương pháp không xâm lấn nhằm phát hiện
và đánh giá bệnh ĐMV như: ĐTĐGS, SATGS, hoặc những phương tiện
khảo sát bằng ĐVPX như chụp XHTMCT bằng kỹ thuật chụp cắt lớp điện
toán bức xạ đơn photon (gọi tắt là SPECT: single photon emission
computed tomography) hoặc kỹ thuật chụp cắt lớp bức xạ positron (gọi tắt
là PET: positron emission tomography) với những chất ĐVPX khác nhau,
hoặc bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như: chụp CT-Scan
ĐMV, chụp cộng hưởng từ MRI ĐMV, những kỹ thuật siêu âm cản âm,
siêu âm doppler mô… Trong đó, phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim
SPECT được xem là một trong những phương pháp có nhiều ưu điểm,


phương pháp này có thể khảo sát tình trạng tưới máu cơ tim, chức năng
tim, độ sống còn cơ tim cũng như tiên lượng bệnh ĐMV…

Trong vòng 10 năm qua, ngành Tim Mạch Học Hạt Nhân trên thế
giới đã phát triển rất nhiều và đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng của kỹ
thuật chụp SPECT trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Quy trình ghi hình thường
được sử dụng trong chụp xạ hình tưới máu cơ tim SPECT đối với chẩn
đoán bệnh ĐMV là quy trình với 1 chất đồng vò (Tl-201, chất gắn kết Tc99m …). Trong vài năm gần đây tại Mỹ, Thái Lan, Singapore … đã ứng
dụng một kỹ thuật ghi hình mới với hai chất đồng vò và ghi nhận kỹ thuật
ghi hình này có nhiều ưu điểm như giá trò chẩn đoán cao và thời gian thực
hiện nhanh chóng. Hiện nay, tại Việt Nam chưa có một công trình nào
nghiên cứu về xạ hình tưới máu cơ tim bằng máy SPECT với quy trình ghi
hình hai đồng vò. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải
quyết 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương tính, giá
trò tiên đoán âm tính của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức bằng kỹ
thuật SPECT quy trình ghi hình hai đồng vò trong chẩn đoán bệnh
ĐMV mạn tính và chẩn đoán nhánh ĐMV tổn thương khi xem kết quả
chụp ĐMV là tiêu chuẩn vàng.
2. Khảo sát mức độ phù hợp chẩn đoán vùng cơ tim tổn thương
thiếu máu của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức bằng kỹ thuật SPECT
quy trình hai đồng vò trong bệnh ĐMV mạn tính khi xem kết quả chụp
ĐMV là tiêu chuẩn vàng.

CHƯƠNG 1


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Từ năm 1927, chất ĐVPX Radium-C đã được sử dụng trong tim mạch,
từ đó đến nay việc ứng dụng các chất ĐVPX trong lónh vực tim mạch đã
phát triển rất nhiều và hình thành khái niệm Tim Mạch Học Hạt Nhân
(Nuclear Cardiology). Một trong những ứng dụng quan trọng của lónh vực
này chính là đánh giá tình trạng tưới máu cơ tim, chức năng cơ tim, mức

độ sống còn cơ tim cũng như tiên lượng bệnh ĐMV.
1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1 Đònh nghóa:
Bệnh ĐMV hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ xảy ra khi có
sự mất cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho TB cơ tim, trong đó
nguyên nhân thông thường là do giảm lưu lượng mạch vành.
1.1.2 Sinh lý bệnh:

 Tình trạng giảm tưới máu mô cơ tim đưa đến không đủ cung cấp
oxy cho quá trình chuyển hóa hiếu khí.

 Tích tụ độc chất hậu quả từ chuyển hóa yếm khí.
 Sự xuất hiện của toan máu.
Tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim gây ảnh hưởng quá trình chuyển
hóa carbohydrate, chuyển hóa lipid, chuyển hóa đạm trong cơ thể.


Tự điều chỉnh
Chuyển hóa
Lực chèn ngoài
mạch máu
Yếu tố thể dòch
Yếu tố thần kinh
Kháng lực
thành mạch

Lưu lượng
mạch vành

Pha tâm trương

Tần số tim
Cung cấp O2

Nhu cầu O2

Co bóp cơ
tim
Áp lực thành
từ tâm thu

Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim
1.1.3 Giải phẫu học hệ động mạch vành
Động mạch cung cấp máu nuôi cơ tim được gọi là ĐMV, các nhánh
ĐMV xuất phát từ ĐM chủ đến nuôi cơ tim và lớp thượng tâm mạc, còn nội
tâm mạc và mô dưới nội tâm mạc nhận oxy và các chất dinh dưỡng trực tiếp
từ máu trong buồng tim thông qua hiện tượng khuếch tán và vi tuần hoàn
Hệ ĐMV bao gồm : ĐMV (P) và ĐMV (T) xuất phát từ xoang ĐM
chủ tương ứng nằm ở đoạn gần của ĐM chủ lên, ngay trên van ĐM chủ.
Các ĐMV cung cấp máu cho cả nhó và thất, tuy nhiên các nhánh nuôi tâm
nhó thường có kích thước rất nhỏ khó nhận diện trên tim tử thi.
1.

ĐMV (P) (RCA): Xuất phát từ lá van có ĐMV (P) của van ĐM

chủ, đi vào rãnh nhó thất (rãnh ĐMV) và cho nhánh đầu tiên nuôi nút xoang


nhó (sinoatrial nodal branch). ĐMV (P) cung cấp máu cho các vùng sau: Nhó
trái, phần lớn thất (P), vùng hoành của thất (T), 1/3 sau vách liên thất, nút
xoang nhó (khoảng 60% trường hợp), nút nhó thất (khoảng 60% trường hợp).

2.

Thân chính ĐMV (T) (left main-LM): Xuất phát từ lá van có

ĐMV (T) của van ĐM chủ và đi giữa tiểu nhó (T) với thân ĐM phổi trong
rãnh ĐMV. Đến đầu bên (T) của rãnh ĐMV, ĐMV (T) chia thành hai
nhánh: ĐMVXTT (hay còn gọi ĐM liên thất trước) và ĐMM.

 Nhánh ĐMVXTT (LAD): di dọc theo rãnh liên thất đến mõm,
tại đây vòng xuống bờ dưới tim và cho nhánh nối với ĐM liên thất sau của
ĐMV (P). ĐMVXTT nuôi dưỡng hầu hết vách liên thất bởi các nhánh
xuyên vách (septal branch) và một số nhánh bên hay còn gọi nhánh chéo
(diagonal branch) để nuôi dưỡng phần cơ trước bên thất (T).
Theo phân loại của AHA/ACC thì nhánh ĐMVXTT chia làm 3
đoạn: đoạn I (tính đến nhánh xuyên vách Septal I), đoạn II (tiếp đến
nhánh chéo Diagonal II) và đoạn III là phần xa còn lại.

 Nhánh ĐMM (LCx): chạy theo rãnh nhó trái và chia ra các
nhánh bờ (marginal branch) để nuôi dưỡng phần bên cơ thất trái. ĐMM có
đường đi dài ngắn khác nhau tùy từng cơ thể, ở những BN có nhánh này
ưu thế (dominant) thì nhánh này chạy theo rãnh nhó thất cho tới tận phía
sau của tim và có một số nhánh nối với ĐM liên thất sau của ĐMV (P).
Trong 40% trường hợp, nhánh nuôi nút xoang nhó xuất phát từ nhánh
ĐMM (đi lên mặt sau nhó (T) đến nút xoang nhó).
Theo phân loại của AHA/ACC thì ĐMM chia làm hai đoạn: đoạn
gần (tính đến nhánh bờ Marginal I) và đoạn xa là phần còn lại.


Tóm lại ĐMV (T) có nhiệm vụ cung cấp máu cho: nhó (T), phần lớn
thất (T), một phần thất (P), 2/3 trước của vách liên thất, nút xoang nhó

(khoảng 40% trường hợp).
Tuy nhiên, khi chụp ĐMV có thuốc cản quang chỉ quan sát được một
phần rất nhỏ của hệ tuần hoàn mạch vành gồm những nhánh chính dưới
thượng tâm mạc và phân nhánh cấp 2,3 và đôi khi có thể nhận thấy được
những phân nhánh cấp 4.
Còn vô số những vi mạch máu nằm sâu trong cơ tim thì không thể quan
sát được do:
-

Kích thước của các nhánh này quá nhỏ.

-

Hoạt động liên tục của tim.

-

Hạn chế về độ phân giải của kỹ thuật ghi hình.

Tuần hoàn bàng hệ của ĐMV
Khi có tắc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn một ĐMV thì phần lớn cơ
tim thiếu máu cục bộ sẽ được tưới máu bằng các nhánh tuần hoàn bàng hệ.
Bình thường các mạch máu bàng hệ có cấu trúc thành mạch rất mỏng
đường kính từ 20-200µm, trong điều kiện bình thường các mạch máu này
được đóng kín và không có chức năng.
Khi một ĐMV bò tắc thì áp lực trong lòng mạch ở đoạn sau hẹp giảm
đột ngột và hậu quả là hệ mạch máu bàng hệ mở ra tức thời.
1.1.4 Bệnh động mạch vành mạn tính
Cơ tim ngủ đông
Khái niệm cơ tim ngủ đông được sử dụng lần đầu tiên bởi Rahimtoola

[147], và được mô tả như một tình trạng rối loạn chức năng thất (T) kéo
dài trong điều kiện nghỉ tónh do giảm dòng máu ĐMV kéo dài và tình


trạng này có thể hồi phục khi tái lưu thông dòng máu ĐMV. Tình trạng hồi
phục này có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tháng.
Phát hiện các dấu hiệu của tình trạng cơ tim ngủ đông bao gồm dấu
hiệu các vùng cơ tim giảm động hoặc vô động nhưng vẫn còn sống. Tình
trạng sống còn cơ tim được phát hiện do vùng cơ tim vẫn còn hoạt động
chuyển hóa hoặc có sự cải thiện tính co bóp cơ tim khi có kích thích co cơ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐMV:

o Đau ngực khi gắng sức điển hình hay tương đương cơn đau
thắt ngực.

o Bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tim, hình ảnh cơ
tim, xạ hình tưới máu cơ tim.

o Khả năng có tắc nghẽn ĐMV qua bệnh sử hay bằng chứng
khách quan của NMCT cũ.

o Biết bệnh ĐMV qua chụp ĐMV.
Bệnh ĐMV mạn tính bao gồm hai bệnh cảnh chính: BN có triệu
chứng đau ngực và BN không có triệu chứng. Triệu chứng chính của bệnh
ĐMV mạn tính thường là cơn đau thắt ngực với một số đặc điểm lâm sàng
như sau: cảm giác căng, đè nặng, nhói vùng ngực thường là vùng sau
xương ức lan xuống mặt trụ cánh tay trái, liên quan đến tình trạng gắng
sức thể lực hoặc tâm lý. Cơn đau thắt ngực điển hình thường thoáng qua
hoặc kéo dài trong vòng 30 phút và giảm trong vòng vài phút sau khi nghỉ
ngơi hoặc sử dụng thuốc Nitroglycerin.

Nguyên nhân:
1. Xơ vữa động mạch: Xơ vữa ĐMV là nguyên nhân thường gặp nhất
của bệnh ĐMV mạn tính. Các yếu tố nguy cơ thường gặp của xơ vữa


ĐMV là: đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp,
béo phì, tiền căn gia đình có bệnh ĐMV, hút thuốc lá. Một số yếu tố nguy
cơ khác như: mãn kinh ở phụ nữ, ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý
kéo dài…[15], [41]
2. Một số nguyên nhân khác [15]:

 Nguyên nhân cố đònh: bất thường bẩm sinh ĐMV, cầu cơ
(myocardial bridging), viêm mạc h máu (bện h mạc h máu tạo keo,
giang mai…), bóc tách ĐM chủ, u hạt, u bướu, tổn thương do chấn
thương, tia xạ.

 Nguyên nhân thoáng qua: co thắt mạch máu, thuyên tắc lấp mạch,
huyết khối tại chổ.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐMV
Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim
bằng phương pháp không xâm lấn. Việc đánh giá ưu khuyết điểm của
từng phương pháp giúp cho người thầy thuốc có điều kiện lựa chọn
phương pháp chẩn đoán nào thích hợp, hiệu quả kinh tế cũng như ít
nguy hiểm cho tính mạng BN.
1.2.1 ĐIỆN TÂM ĐỒ TĨNH
Dấu hiệu thường gặp của bệnh ĐMV là sự thay đổi của ST-T, trong
đó ST chênh xuống có ý nghóa hơn so với ST chênh lên. Tuy nhiên, một số
thay đổi của ST-T thì không đặc trưng, bởi vì [7]:

 Phân nửa số BN đau thắt ngực ổn đònh có biểu hiện bình thường

trên ĐTĐ [5], [7].

 Biểu hiện bất thường trên ĐTĐ cũng thường gặp ở người bình
thường: tỷ lệ nam là 8,5% và ở nữ là 7,7% [7]


 Sự biến đổi của ST-T cũng gặp trong một số bệnh như: phì đại
thất trái, rối loạn điện giải, sử dụng Digoxin…
Biến đổi ST-T trên ĐTĐ tónh trên những BN bệnh ĐMV có ý nghóa
tiên lượng xấu và liên quan mức độ thiếu máu, số lượng ĐMV bò hẹp
cũng như tình trạng rối loạn chức năn g thất trái. Ngược lại, BN bệnh
ĐMV đã được xác đònh mà có ĐTĐ tónh bình thường thì có ý nghóa tiên
lượng tốt. Ngoài sự biến đổi ST-T, bệnh ĐMV còn có những biểu hiện
bất thường khác trên ĐTĐ tónh như: rối loạn dẫn truyền (blốc nhánh trái
và phân nhánh trái trước), rối loạn nhòp (ngoại tâm thu thất).
1.2.2 ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC
Trên lâm sàng, ĐTĐGS được sử dụng như là phương tiện phân
tầng (stratification) trong chẩn đoán bệnh ĐMV. ĐTĐGS bằng thảm lăn
hoặc xe đạp, quy trình thông dụng nhất là quy trình Bruce.
Đáp ứng huyết động và ĐTĐ:
ĐTĐGS được xem là dương tính khi ST chênh lên hoặc chênh xuống
(dạng nằm ngang và dạng chếch xuống) bằng hoặc lớn hơn 1mm và kéo
dài hơn 0,06-0,08 giây sau điểm J .
ST chênh xuống là dạng thường gặp nhất trong thiếu máu cơ tim, ST
chênh xuống dạng nằm ngang (horizontal) và dạng chếch xuống
(downsloping) là những thay đổi có ý nghóa. Các yếu tố như : độ chênh ST,
thời gian xuất hiện cũng như thời gian kéo dài của chênh ST, số chuyển đạo
của chênh ST có ý nghóa tiên lượng mức độ nặng của bệnh ĐMV [7].
ST chênh lên là dạng hiếm gặp nếu ĐTĐ trước gắng sức hoàn toàn
bình thường, nguyên nhân thường do thiếu máu cơ tim xuyên thành hoặc

do co thắt mạch vành [5].


Theo nghiên cứu gộp của nhiều tác giả, độ nhạy của ĐTĐGS trung
bình là 68%  18% và độ đặc hiệu trung bình là 77%  17%. [30], [40].
Nguyên nhân của NPGS âm tính giả: thường gặp trên BN sử dụng
thuốc ức chế bêta, thuốc ức chế canxi, nhóm thuốc Nitrate.
1.2.3 SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC
Nguyên tắc của SATGS phát hiện vận động bất thường của thành cơ
tim khi có bất cân xứng giữa nhu cầu oxygen cơ tim và dòng máu ĐMV bò
giảm do hẹp ĐMV [63].
Gắng sức thể lực: được thực hiện bằng thảm lăn hoặc xe đạp lực kế ở tư
thế nằm ngửa, đáp ứng được gọi là dương tính khi xuất hiện những vùng
co bóp bất thường khi gắng sức.

Gắng sức Dobutamine: Dobutamine là chất gây tăng co bóp cơ tim, khi có
tổn thương hẹp ĐMV nặng, Dobutamine cần có lưu lượng mạch vành dự
trữ đủ để duy trì khả năng co bóp cơ tim gây ra bởi kích thích  giao cảm,
do vậy khi được truyền tónh mạch Dobutamine sẽ làm tăng nhu cầu tiêu
thụ oxy của cơ tim tương tự như khi gắng sức thể lực. SAT Dobutamine
gây ra đáp ứng hai pha của cơ tim: tăng co bóp cơ tim ở liều thấp – chứng
tỏ tính sống còn của TB cơ tim, sau đó lại xuất hiện tình trạng giảm hoặc
vô động khi tăng liều Dobutamine đến 30-40µg/kg/phút – chứng tỏ có sự
rối lọan chức năng co bóp của vùng cơ tim ngủ đông.
Dựa trên nhiều nghiên cứu, độ nhạy của SATGS vào khoảng từ 75%
đến 85%, và độ đặc hiệu vào khoảng 90% [31], [141].

 Các kỹ thuật mới của siêu âm tim