Nghiên cứu rối loạn lipid huyết tương và hiệu quả điều trị của atorvastatin trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại tỉnh Trà Vinh (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SƠN HUYỀN VŨ

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA ATORVASTATIN
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ
TẠI TỈNH TRÀ VINH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SƠN HUYỀN VŨ

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA ATORVASTATIN
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ

TẠI TỈNH TRÀ VINH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã Số: CK 62 72 20 40

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. HOÀNG VIẾT THẮNG

HUẾ - 2015


Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế
- Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Huế
- Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nội Tiêu hóa trường Đại học Y Dược Huế
- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế
- Ban giám đốc Bệnh viện Quận 10 TPHCM
- Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Quận 10- TPHC
- Ban giám đốc Bệnh viện Trà Vinh, cùng tập thể Khoa Hồi sức tích cực
chống độc - Thận nhân tạo đã tạo điều kiện và giúp đỡ cho Tôi trong quá trình
thực hiện đề tài.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến Quý
Thầy Cô đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng
như nghiên cứu.
Phó giáo sư Tiến sĩ Hoàng Viết Thắng, người Thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu hoàn thành luận án.
Xin cám ơn các bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân, những người tham gia vào

nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu.
Xin cám ơn Ba Mẹ, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như nghiên cứu để hoàn thành luận án.
BS Sơn Huyền Vũ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác. Nếu có gì xảy ra tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận án

Sơn Huyền Vũ


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
BMV

:

bệnh mạch vành

BN

:

Bệnh nhân

BTMXV

:

Bệnh tim mạch xơ vữa

CHO

:

Cholesterol

ĐM

:

động mạch

ĐTN

:

Đau thắt ngực

HDL.C

:

Hight-density lipoprotein
(lipoprotein tỷ trọng phân tử cao)

HSTT

:

Hệ số thanh thải

HSTT

:

Hệ số thanh thải

KDOQI:
LDL.C

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
:

Low-density lipoprotein
(lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp)

MLCT

:

Mức lọc cầu thận

NC

:

nguy cơ

NKF

:

National Kidney Foundation
Hội thận Quốc gia Hoa Kỳ

RLLP

:

Rối loạn lipid

LMCK

:

Lọc máu chu kỳ

SGOT

:

Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT

:

Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

STM

:

Suy thận mạn

TG

:

Triglyceride

XVĐM

:

xơ vữa mạch máu

YTNC

:

Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. SUY THẬN MẠN ..................................................................................... 3
1.1.1. Định nghiã ............................................................................................... 3
1.1.2. Sinh lý bệnh ............................................................................................. 3
1.1.3. Chẩ n đoán suy thâ ̣n ................................................................................ 4
1.1.4. Biến chứng của STM............................................................................... 7
1.1.5. Các liệu pháp điều trị trong STM............................................................ 9
1.2. TỔNG QUAN VỀ LIPID MÁU .............................................................. 12
1.2.1. Cholesterol toàn phầ n (TC) ................................................................... 12
1.2.2. Triglyceride (TG) .................................................................................. 13
1.2.3. Các loại Lipoprotein .............................................................................. 13
1.2.4. Chuyể n hóa lipoprotein ......................................................................... 14
1.2.5. Xơ vữa đô ̣ng ma ̣ch liên quan đế n lipporotein ...................................... 16
1.3. THUỐC HẠ LIPID MÁU (STATIN) ..................................................... 17
1.3.1. Cơ chế tác động ..................................................................................... 17
1.3.2. Một số khái niệm về Atorvastatin ........................................................ 18
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI........................................................................................... 21
1.4.1. Các nghiên cứu trong nước ................................................................... 21
1.4.2. Các nghiên cứu ngoài nước .................................................................. 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 26
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .................................................. 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: .............................................................................. 29


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 29
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 29
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 29

2.3. CÁC PHƯƠNG TIỆN VÀ XÉT NGHIỆM SỬ DỤNG
TRONG NGHIÊN CỨU ......................................................................... 32
2.3.1. Xét nghiệm chức năng thận .................................................................. 32
2.3.2. Phương pháp định lượng các thông số sinh hóa ................................... 34
2.3.3. Thu thập biến số .................................................................................... 42
2.3.4. Theo dõi trong quá trình điều trị .......................................................... 43
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .............................. 43
2.5.Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................................. 44
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 46
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 46
3.1.1. Phân bố theo tuổi các bệnh nhân suy thận mạn ................................. 46
3.1.2. Phân bố theo giới các bệnh nhân suy thận mạn ................................. 46
3.1.3. Phân bố tuổi và giới của các bệnh nhân suy thận mạn ........................ 47
3.1.4. Tình trạng huyết áp của bệnh nhân STM .............................................. 47
3.1.5. Chỉ số khối cơ thể phân bố theo giới .................................................... 48
3.1.6. Thời gian lọc máu trung bình bệnh STM theo giới .............................. 49
3.1.7. Triệu chứng thiếu máu .......................................................................... 49
3.2. RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG Ở bệnh nhân
SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ ............................................ 50
3.2.1. Rối loạn các thành phần lipid máu ........................................................ 50
3.2.2. Rối loạn các thành phần lipid máu theo nguy cơ .................................. 51
3.2.3. Rối loạn các thành phần lipid máu theo giới......................................... 52
3.2.4. Rối loạn các thành phần lipid máu theo thời gian lọc máu ................... 53
3.2.5. Rối loạn các thành phần lipid máu theo huyết áp ................................. 54


3.2.6. Nồng độ trung bình của các thành phần lipid máu theo giới ................ 55
3.2.7. Nồng độ trung bình của các thành phần xơ vữa động mạch theo giới . 55
3.2.8. Nồng độ trung bình của các thành phần lipid máu theo tuổi ................ 56
3.2.9. Nồng độ trung bình của các thành phần xơ vữa động mạch theo tuổi .. 56

3.2.10. Nồng độ trung bình của các thành phần lipid máu theo huyết áp ....... 57
3.2.11. Nồng độ trung bình của các thành phần xơ vữa động mạch
theo huyết áp ......................................................................................... 57
3.3. SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA LIPID MÁU VÀ CÁC THÔNG SỐ .......... 58
3.3.1. Tương quan giữa cholesteron với glucose ............................................ 58
3.3.2. Tương quan giữa LDL-c với Urê .......................................................... 58
3.3.3. Tương quan giữa HDL-c với MLCT ................................................... 59
3.4. HIỆU QUẢ CỦA ATORVASTATIN SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG Ở bệnh nhân
SUY THẬN MẠN LMCK ................................................................... 59
3.4.1. Hiệu quả trên biland lipid máu .............................................................. 59
3.4.2. So sánh rối loạn TC trước và sau điều trị theo ATP III ....................... 60
3.4.3. So sánh rối loạn TG trước và sau điều trị theo ATP III ....................... 60
3.4.4. So sánh rối loạn LDL-c trước và sau điều trị theo ATP III .................. 61
3.4.5. So sánh rối loạn HDL-c trước và sau điều trị theo ATP III .................. 61
3.4.6. So sánh phân độ STM mức lọc cầu thận trước và sau điều trị ............. 62
3.4.7. Các biểu hiện CLS trước và sau điều trị ............................................... 62
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 64
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 64
4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới các bệnh nhân suy thận mạn ...................... 64
4.1.2. Tình trạng huyết áp của bệnh nhân STM .............................................. 64
4.2 RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG Ở bệnh nhân
SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ ............................................ 67
4.2.1 Rối loạn các thành phần lipid máu ......................................................... 67


4.2.2. Rối loạn các thành phần lipid máu theo nguy cơ .................................. 68
4.2.3. Rối loạn các thành phần lipid máu theo huyết áp ................................. 69
4.2.4. Nồng độ trung bình của các thành phần lipid máu .............................. 70
4.2.5. Liên quan giữa nồng độ các thành phần lipid ...................................... 74

4.3. TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU
VÀ CÁC YẾU TỐ KHÁC Ở bệnh nhân SUY THẬN MẠN
LỌC MÁU CHU KỲ .............................................................................. 75
4.3.1. Tương quan giữa cholesterol với các yếu tố khác ................................ 76
4.3.2. Tương quan giữa triglycerid với các yếu tố khác ................................. 76
4.3.3 Tương quan giữa LDL-C với các yếu tố khác ....................................... 77
4.3.4. Tương quan giữa HDL-C với các yếu tố khác ...................................... 77
4.4. . HIỆU QUẢ CỦA ATORVASTATIN SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG Ở bệnh nhân
SUY THẬN MẠN LMCK ...................................................................... 77
4.4.1. Hiệu quả trên biland lipid máu .............................................................. 77
4.4.2. So sánh rối loạn TC trước và sau điều trị theo ATP III ...................... 78
4.4.3. So sánh rối loạn TG trước và sau điều trị theo ATP III ....................... 79
4.4.4. So sánh rối loạn HDL-c trước và sau điều trị theo ATP III ................ 80
4.4.5. So sánh rối loạn LDL-c trước và sau điều trị theo ATP III .................. 81
4.4.6. So sánh tỷ TC/HDL-C, LDL-C/HDL, Non HDL trong quá trình
điều trị ................................................................................................... 82
4.4.7. So sánh tỷ lệ nguy cơ của lipid trước và sau điều trị ............................ 83
4.4.8. Tác dụng phụ của thuốc atorvastatin..................................................... 83
4.4.9. Các biểu hiện CLS trước và sau điều trị .............................................. 84
KẾT LUẬN .................................................................................................... 85
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn theo NKF (2002)
và KDOQI (2012). .................................................................................... 7
Bảng 1.2. Các thuốc statin.............................................................................. 18

Bảng 2.1. Phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn ......................................... 27
Bảng 2.2. Đánh giá các mức độ RLLM theo NCEP ATP III (2004)............. 28
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo các nước ASEAN giống
với tiêu chuẩn Châu Á trưởng thành ................................................... 30
Bảng 2.4. Phân loại tăng huyết áp (WHO/ISH 2003) .................................... 30
Bảng 2.5. Chẩn đoán thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin(g/l)
theo WHO 2011 [94]............................................................................... 31
Bảng 3.1. Tỷ lệ tuổi các bệnh nhân suy thận mạn ....................................... 46
Bảng 3.2. Phân bố tuổi và giới của các bệnh nhân suy thận mạn .................. 47
Bảng 3.3. Tỷ lệ huyết áp của bệnh nhân STM ................................................ 47
Bảng 3.4. Tỷ lệ THA theo giới........................................................................ 48
Bảng 3.5. Tỷ lệ THA theo tuổi ....................................................................... 48
Bảng 3.6. Tỷ lệ BMI theo giới ........................................................................ 48
Bảng 3.7. Thời gian lọc máu trung bình bệnh STM theo giới ........................ 49
Bảng 3.8. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu theo giới .......................... 50
Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ...................................... 51
Bảng 3.10. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu theo giới ........................ 52
Bảng 3.11. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu theo thời gian lọc máu .. 53
Bảng 3.12. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu theo huyết áp ................. 54
Bảng 3.13. Nồng độ trung bình của các thành phần lipid máu theo giới ....... 55


Bảng 3.14. Nồng độ trung bình của các thành phần xơ vữa
động mạch máu theo giới ...................................................................... 55
Bảng 3.15. Nồng độ trung bình của các thành phần lipid máu theo tuổi ....... 56
Bảng 3.16. Nồng độ trung bình của các thành phần xơ vữa
động mạch máu theo tuổi ...................................................................... 56
Bảng 3.17. Nồng độ trung bình của các thành phần lipid máu theo huyết áp 57
Bảng 3.18. Nồng độ trung bình của các thành phần xơ vữa
động mạch máu theo huyết áp .............................................................. 57

Bảng 3.19. Kết quả Biland lipid sau 3 tháng điều trị ...................................... 59
Bảng 3.20. So sánh rối loạn TC trước và sau điều trị theo ATP III............... 60
Bảng 3.21. So sánh rối loạn TG trước và sau điều trị theo ATP III .............. 60
Bảng 3.22. So sánh RL LDL-c trước và sau điều trị theo theo theo ATP III 61
Bảng 3.23. So sánh RL HDL-c trước và sau điều trị theo ATP III................ 61
Bảng 3.24. Phân độ STM theo mức lọc cầu thận trước và sau điều trị .......... 62
Bảng 3.25. Các biểu hiện CLS trước và sau điều trị ....................................... 62


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân STM theo giới .................................................. 46
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân STM theo giới .......................... 49
Biểu đồ 3.3. Phân bố thành phần rối loại lipid máu ........................................ 50
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ..................................... 51
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa cholesteron với glucose.................................. 58
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa LDL-c với Urê .............................................. 58
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa HDL-c với MLCT ......................................... 59

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1. Máy xét nghiệm sinh hóa ARCHITECT i1000 SR
của hãng Arbort (USA). ........................................................................ 33
Hình 2.2. Máy huyết đồ CELL-DYN 3200 – Abott USA ............................ 40
Hình 2.1. Bệnh nhân STM đang LMCK tại bệnh viện đa khoa Trà vinh. ...... 41
Hình 2.4. Tên thuốc Statinagi 10 .................................................................... 42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi một hay nhiều thành phần lipid

máu, là yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, là
nguyên nhân gây tử vong chính ở các nước phát triển và đang phát triển.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về các chỉ số lipid máu ở
người bình thường, người đái tháo đường. Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và
cộng sự ở Viện Tim mạch học Việt Nam trên 236 người từ 25 tuổi trở lên được
chọn ngẫu nhiên tại cộng đồng ở Hà Nội năm 2001 cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid
máu khá cao: 54,7% tăng cholesterol; 41,9% tăng triglyceride; 40,7% giảm
lipoprotein tỷ trọng cao và 51,3% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp. Vì vậy, rối
loạn lipid máu máu là một vấn đề rất thường gặp và rất trầm trọng. [2]
Ở Mỹ, theo NCEP - ATP II năm 1993 thì 25% người trưởng thành từ 20
tuổi trở lên có cholesterol toàn phần > 6,2 mmol/1. [2]
Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh xơ vữa động mạch
thành lập, chẳng hạn như đột quỵ và bệnh tim thiếu máu cục bộ, và thường
được phát hiện ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính [12]. Rối loạn lipid huyết
tương làm tăng nguy cơ suy thận (STM) trong dân số trung niên và người già
Trung Quốc. Tăng cholesterol máu đóng một vai trò quan trọng trong việc làm
giảm mức lọc cầu thận (MLCT). Cả HDL-c thấp và tăng cholesterol máu có
liên quan với tăng nguy cơ albumin niệu [19].
Theo Tổ chức sức khỏe thế giới cho biết nếu cholesterol toàn phần giảm
được 23 mg% ở người tuổi 40 sẽ giảm 54% nguy cơ bệnh tim mạch còn ở tuổi
70 thì giảm 20% nguy cơ bệnh tim mạch. Còn nếu lipoprotein tỷ trọng cao tăng
1,2 mg% thì giảm được 3% nguy cơ bệnh tim mạch. Nét mới trong các công
trình nghiên cứu can thiệp gần đây là đã nêu lên khái niệm rất tích cực trong
điều trị tăng lipoprotein trọng lượng phân tử thấp là: “lipoprotein trọng lượng
phân tử thấp càng thấp càng tốt”. Ở bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng suy


2

chức năng thận đã tạo nhiều nguy cơ thúc đẩy xơ vữa động mạch, thúc đẩy

bệnh tim mạch tiến triển. Chính vì thế, điều chỉnh rối loạn lipid máu trên bệnh
nhân suy thận mạn là cấp thiết.
Để điều chỉnh tình trạng tăng cholesterol, tăng lipoprotein trọng lượng
phân tử thấp thì có nhiều giải pháp được chọn: thay đổi lối sống, dùng thuốc.
Thuốc nhóm statin là nhóm thuốc được chọn đầu tiên để hạ cholesterol và hạ
lipoprotein trọng lượng phân tử thấp. Trên cơ sở phân tích cơ chế tác dụng, tác
dụng phụ, tiện dụng và giá thành,… “Thuốc atorvastatin là thuốc được ưu tiên
chọn lựa điều trị ở bệnh nhân rối loạn lipid máu trên bệnh nhân suy thận mạn vì
tần suất nhập viện vì biến cố thận thấp nhất ở bệnh nhân đơn trị bằng
atorvastatin” [5]
Ở Trà Vinh, sự quan tâm đến việc điều trị rối loạn lipid (RLLP) ở bệnh
nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ chưa đúng mức, các công trình nghiên cứu
để đánh giá về hiệu quả điều trị rối loạn lipid ở bệnh nhân lọc máu bằng thận
nhân tạo chu kỳ còn rất ít. Vì vậy, nghiên cứu tình trạng rối loạn lipid và hiệu
quả điều trị của atorvastatin ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ đã trở
thành mục tiêu quan trọng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị điều trị, phòng
ngừa biến chứng tim mạch, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ của
bệnh nhân, giảm tỉ lệ tử vong.
Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu rối loạn
lipid huyết tương và hiệu quả điều trị của atorvastatin trên bệnh nhân suy
thận mạn lọc máu chu kỳ tại tỉnh Trà Vinh”. Nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát tình trạng rối loạn lipid huyết tương và xác định mối tương
quan giữa các thành phần lipid máu với các yếu tố: ure, creatinine và mức lọc
cầu thận ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ (LMCK)
2. Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của atorvastatin sau 3 tháng điều trị
rối loạn lipid huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SUY THẬN MẠN
1.1.1. Đinh
̣ nghiã
Suy thâ ̣n ma ̣n (STM) được xác định với sự giảm thường xuyên, tiến triển
và không hồi phục mức lọc cầu thận (MLCT), là hâ ̣u quả trong diễn tiến của
bênh
̣ thận ma ̣n. [8],[27],[4],[ 24].
STM tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V (mức lọc cầu
thận <60ml/phút).
Suy thận mạn biểu hiện có sự bất thường về chức năng hoặc cấu trúc
thận tiến triển hơn 3 tháng, có bất thường về mặt hình thái, về mặt mô học hoặc
bất thường các thành phần trong máu, trong nước tiểu thứ phát sau tổn thương
thận và hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút/1,73m2 hơn 3 tháng
[24],[11].
Đặc trưng của STM là: [1].
- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài.
- MLCT giảm dần.
- Nitơ phiprotein máu tăng dần.
- Kết thúc trong hội chứng urê máu cao.
1.1.2. Sinh lý bệnh
Trong suy thận mạn những đơn vị thận còn lại đã thích nghi một cách
đáng kể bằng gia tăng công việc bài tiết nước, điện giải và những chất azốt.
Chính nhờ vào sự thích nghi này mà sự hằng định của môi trường nội môi được
giữ vững trong một thời gian. Với sự giảm đơn vị thận chỉ còn lại 25% so với
bình thường, nhưng do sự làm việc bù trừ của những đơn vị thận nên không có
một triệu chứng gì của tăng urê máu, ngay cả khi còn 10% khả năng bài tiết

4

nước muối cũng không gặp khó khăn, tuy nhiên khẩu phần muối, nước hàng
ngày phải được giữ trong giới hạn.
Tác giả Bricker và cộng sự đã đưa ra giả thuyết “Nephron nguyên vẹn”
và được thừa nhận cho đến bây giờ để giải thích cơ chế thích nghi của đơn vị
thận còn lại trong việc gia tăng đào thải nước, muối và các chất azốt.
Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức
ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò
chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron
nguyên vẹn còn lại. Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương quá
nhiều, số còn lại không đủ duy trì hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện
các biến loạn về nước, điện giải, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, về thần kinh tạo
nên hội chứng suy thận mạn [48],[20].
1.1.3. Chẩ n đoán suy thâ ̣n
1.1.3.1 Chẩ n đoán nguyên nhân suy thận ma ̣n
Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến STM. [4],[23],[24].
Một số nguyên nhân thường gặp gây STM:
* Bệnh viêm cầu thận mạn
Thường hay gặp nhất chiếm tỉ lệ khoảng 40%.
Viêm cầu thận mạn ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các
bệnh toàn thân như lupud ban đỏ hệ thống, đái đường, Schonlein Henoch.
* Bệnh viêm thận bể thận mạn
Chiếm tỉ lệ khoảng 30%, viêm thận bể thận mạn có sỏi thận tiết niệu là
nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.
* Bệnh viêm thận kẽ
- Nguyên phát
- Thứ phát:
+ Sỏi tiết niệu

5

+ Dị dạng đường tiết niệu
+ Trào ngược bàng quang – niệu quản
+ U tuyến tiền liệt
+ Thuốc kháng viêm không steroid kéo dài
+ Nhiễm độc kim loại nặng: chì, cadmium
+ Do chuyển hóa: tăng acid uric máu, tăng calci máu
+ Viêm hạt thận: lao thận, sarcoidose, sjogren
* Bệnh mạch máu thận
- Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.
- Viêm mạch thận.
- Huyết khối vi mạch thận.
- Tắc tĩnh mạch thận.
* Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không do di truyền
- Thận đa nang.
- Loạn sản thận.
- Hội chứng alport.
- Bệnh thận chuyển hóa (cystinose, oxalose).
* Bệnh hệ thống, chuyển hóa
- Đái tháo đường.
- Các bệnh lý tạo keo: lupus, ban xuất huyết dạng thấp…
Hiê ̣n nay nguyên nhân chính gây suy thâ ̣n ma ̣n của các nước phát triể n
là các bệnh chuyển hóa và ma ̣ch máu thâ ̣n (đái tháo đường, bênh
̣ lý ma ̣ch máu
thận). Trong khi các nước đang phát triể n nhóm nguyên nhân viêm cầu thâ ̣n,
viêm thận bể thận là thường gặp nhất.
1.1.3.2. Chẩn đoán xác định STM

Dựa vào:
* Dấu chứng của suy thận đã tiến triển trên 3 tháng
- Tăng urê, creatinine máu


6

- MLCT giảm
* Tính chất mạn của suy thận
Có 3 tiêu chuẩn
- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng creatinine máu
- Về hình thái: kích thước thận giảm chiều cao dưới 10 cm trên siêu âm
(đối với người Việt Nam dưới 9 cm), dưới 3 đốt sống trên phim thận không
chuẩn bị.
- Về sinh học: có hai bất thường định hướng đến STM
+ Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng
sắc.
+ Hạ canxi máu.
1.1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn STM
Thời gian tiến triển từ tổn thương thận mạn tính thành STM có thể kéo
dài từ 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy theo sự giảm sút số lượng Nephron chức năng
biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận.
Trong chẩ n đoán STM đánh giá MLCT là rất quan trọng. Để thuâ ̣n tiêṇ
viêc̣ đánh giá nhanh và theo dõi MLCT, người ta thường dựa vào công thức hệ
số thanh thải (HSTT) creatinine của Cockcroft và Gault đưa ra từ năm 1976.
Công thức dựa vào creatinine máu (PCr), tuổ i, giới, cân nặng của người bê ̣nh.
Công thức của Cockcroft – Gault:
[140 – tuổ i (năm)] x cân nă ̣ng (kg)
HSTT Cr =
0,814 x PCr (µmol /1)

(Đối với nữ thì nhân kết quả với 0,85)
Dựa vào HSTT creatinine tính toán hoặc ước đoán, Hội thận Quốc gia
Hoa Kỳ (NKF) năm 2002 và sau đó là Hội thảo thế giới (KDOQI- 2012). đã
chia bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn. Lợi ích của bảng phân loại này là mỗi
giai đoạn tương ứng với một bước chẩn đoán và điều trị đặc hiệu.


7

Bảng 1.1. Phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn theo NKF (2002) và KDOQI
(2012).
Giai đoạn

1

Mô tả

Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1.73m2)

Bệnh thận mạn* với chức năng

≥90

thận bình thường

2

Suy thận mạn nhẹ

60-89

3

Suy thận mạn trung bình

30-59

4

Suy thận mạn nặng

15-29
<15

5

Suy thận mạn giai đoạn cuối

Hoặc điều trị thay thế
thận**

*Những bất thường thận về mặt sinh hóa, mô học và hình thái học.
**Trong trường hợp bệnh nhân lọc máu gọi là giai đoạn 5D (Dialyse),
trường hợp ghép thận gọi là giai đoạn 5T (Transplantation) [24],[60],[61].
1.1.4. Biến chứng của STM
Bệnh thận mạn tính ngay từ giai đoạn đầu có thể gây tăng huyết áp và có
nguy cơ về tim mạch. có mối quan hệ rất rõ giữa STM và bệnh tim mạch đã
được nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh [4],[80].
Trong phần tổng quan này chúng tôi chỉ nêu ra một số biến chứng có liên

quan đến rối loạn lipide huyết tương chứ không đề cập đến tất cả các biến
chứng khác có thể gặp trong STM.
1.1.4.1. Biế n chứng tim ma ̣ch
- Tăng huyế t áp
Tăng huyế t áp gă ̣p ở 80 – 90% bênh
̣ nhân STM giai đoa ̣n cuố i và chiế m
10 – 25% số bênh
̣ nhân thâ ̣n nhân ta ̣o chu kỳ. Trong STM thường gă ̣p tăng


8

huyế t áp tâm thu và tâm trương, tăng huyế t áp tâm thu đơn đô ̣c, hoặc tăng
huyế t áp tâm thu nổi trội hơn.
Tăng huyết áp ở bệnh nhân STM và bệnh nhân STM LMCK, cũng đã
đưa đến hàng loạt các biến chứng nặng nề ở tim, não, mắt… làm tăng tỉ lệ tử
vong ở những bệnh nhân này [8].
Tăng huyết áp phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn đến STM: bệnh lý mạch
máu thận, bệnh lý cầu thận, tăng huyết áp đến sớm và nặng hơn với bệnh viêm
thận bể thận mạn. STM có từng đợt tăng huyết áp nặng làm chức năng thận suy
sụp nhanh chóng, có thể gây tử vong nhanh nếu không điều trị kịp thời [A].
- Bênh
̣ lý ma ̣ch vành
Suy vành và nhồ i máu cơ tim cũng chiế m mô ̣t tỉ lê ̣ đáng kể , chiế m 24% ở
bệnh nhân STM. Nhiều tác giả khác cũng cho thấy tầm quan trọng của bệnh
mạch vành ở bệnh nhân STM, nhất là ở những bệnh nhân LMCK. Rối loạn
chuyển hóa lipid máu ở những bệnh nhân này là một yếu tố nguy cơ của suy
mạch vành [8].
Biến chứng tim mạch là thường gặp trong bệnh thận mạn, phổ biến ở
bệnh nhân STM giai đoạn cuối với các bệnh phì đại tâm thất, xơ vữa động

mạch, bệnh van tim và bệnh mạch vành. Tăng huyết áp và RLLM là yếu tố
nguy cơ thường liên quan đến bệnh tim mạch và tác động đến tiến triển của suy
thận [83],[85].
- Phì đại thất trái
Phì đại thất trái là ảnh hưởng thường gặp ở bệnh nhân STM, chiếm tỷ lệ
cao 40% số bệnh nhân STM giai đoạn cuối và 60 – 80% số những bệnh nhân
LMCK [8].
1.1.4.2. Biến chứng rố i loa ̣n lipid máu
Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ đã có thể thấy thành phần của Apoprotein
thay đổi. Tăng lipid máu biểu hiện rõ nhất khi mức lọc cầu thận giảm dưới 30
ml/phút. Thường gặp tăng lipid máu type IV có kèm tăng VLDL và IDL, có thể


9

kèm theo giảm HDL-C. Tăng LDL và giảm HDL đôi lúc xuất hiện trước khi
tăng triglycerid. Cho dù STM do nguyên nhân nào thì thành phầ n ApoAI,
ApoAII cũng giảm, còn ApoB tăng nhe ̣ hoă ̣c không tăng, đă ̣c biê ̣t ApoCII tăng
rõ rêt.̣ Tăng cholesterol thường hiế m gă ̣p, HDL-C giảm và tỷ lệ HDL-C/LDL-C
cũng giảm. Giảm HDL-C kéo theo cùng một lúc giảm HDL2 và HDL3. Giảm
HDL2 có liên quan đến tăng tần suất của tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những
bệnh nhân STMLMCK [8].
1.1.5. Các liệu pháp điều trị trong STM
1.1.5.1. Khái quát chung trong điều trị STM
Trong giai đoạn sớm của STM (giai đoạn 1-3): Biện pháp điều trị chủ yếu
là điều trị bảo tồn (ĐTBT) bao gồm chế độ dinh dưỡng, thuốc, điều trị nguyên
nhân, với mục đích làm chậm diễn tiến đến giai đoạn cuối.
Trong giai đoạn nặng của STM (giai đoạn 4): Triệu chứng thường rầm rộ
và nhiều biến chứng, ngoài biện pháp ĐTBT tích cực cần có bước chuẩn bị sẳn
sàng cho bệnh nhân chọn lựa biện pháp ĐTTT thận [4], [17].

1.1.5.2. Điều trị bảo tồn suy thận mạn
Mục đích của ĐTBT là đảm bảo giữ được chức năng thận còn lại của bệnh
nhân ổn định kéo dài, giảm các biến chứng có thể dẫn đến tử vong, đặc biệt là
biến chứng tim mạch, nhờ giữ hằng định nội môi mặc dù có giảm chức năng
thận.
1.1.5.3. Điều trị thay thế thận suy
- Các biện pháp điều trị thay thế thận suy hiện nay [28].
+ Thận nhân tạo (lọc thận)
+ Thẩm phân phúc mạc (lọc màng bụng)
+ Ghép thận


10

1.1.5.4. Điều trị thay thế thận suy bằng thận nhân tạo
Năm 1925, Geory Hass lần đầu tiên tiến hành thận nhân tạo trên người.
Năm 1943, Williem Jhan chế tạo ra quả lọc thận đầu tiên và tiến hành TNT cho
bệnh nhân suy thận cấp. Từ đó đến nay, khoa học ngày càng tiến bộ, nhiều lĩnh
vực trong TNT như trang thiết bị, dụng cụ lọc, kỷ thuật lọc phát triển mạnh và
ngày càng hoàn thiện đem lại hiệu quả tốt và an toàn cho bệnh nhân lọc máu
bằng TNT[25]
* Những nguyên lý chính của thận nhân tạo
- Nguyên lý của bộ lọc: Là bộ máy giúp trao đổi chất giữa máu của bệnh
nhân và dịch thẩm phân [15], được xem như là “Thận nhân tạo”, gồm một
màng bán thấm ngăn một bên là tuần hoàn máu của người bệnh, một bên là lưu
thông dịch thẩm phân ngược chiều, sự chênh lệch nồng độ và áp lực giữa 2
khoang quyết định hiệu quả lọc[17]
- Nguyên lý lọc máu: Sự trao đổi giữa dịch và máu bởi cơ chế vật lý, hóa
học qua màng bán thẩm gọi là thẩm phân.
* Bộ lọc (Dialyzer)

Đặc tính của một màng lọc phụ thuộc:
- Chất liệu màng lọc: Cellulose, “Substituted” cellulose, cellulosesynthetics
và synthetics.
- KUF (hệ số siêu lọc) (ml/mmHg/giờ): Thể hiện tính thấm của màng đối
với nước.
- Diện tích màng lọc (từ 0,5 đến 2,5m2) và thể tích mồi (từ 40 đến 150ml).
- Khả năng thanh lọc urê, creatinine, a.uric, phosphate: KoA là chỉ số đo
hiệu quả lọc chất hòa tan, chịu ảnh hưởng của độ dầy và kích thước lỗ lọc của
màng.
- Phương pháp tiệt khuẩn: Bằng tia gamma hoặc hơi nước, Ethylene oxide
rất ít sử dụng vì nguy cơ phản ứng phản vệ và dị ứng.


11

* Đường mạch máu để chạy thận nhân tạo
- Đường dò động tĩnh mạch ở cẳng tay: Dò giữa động mạch quay và tĩnh
mạch đầu ở phần trước trong cẳng tay, thường sử dụng nhất, chiếm 85- 90%.
Sự sẹo hóa chỗ nối và động mạch hóa tĩnh mạch cần nhiều tuần đến nhiều
tháng.
- Catheter tĩnh mạch trung tâm: Được sử dụng trong trường hợp cấp cứu
cần có một đường mạch máu tạm thời để lọc máu, thường được sử dụng là tĩnh
mạch đùi và tĩnh mạch cảnh trong.
- Những đường mạch máu ngoại biên khác: Khi dò động tĩnh mạch không
thể làm được hoặc dò trước đây đã bị biến chứng.
*Máy thận nhân tạo
Máy thận nhân tạo hiện đại bao gồm: (1) Hệ thống bơm máu tạo vòng
tuần hoàn máu, (2) hệ thống vận chuyển dịch lọc tạo vòng tuần hoàn dịch lọc,
(3) các bộ phận theo dõi an toàn [29],[51]
* Thành phần dịch thẩm phân

Hai loại dịch thẩm phân hiện nay là acetate và bicarbonate, thành phần
điện giải của dịch lọc gần giống với thành phần huyết tương. Tuy nhiên, nồng
độ chất đệm HCO3- (bicarbonate) cao ở dịch lọc để sự hấp thu đệm diễn ra
suốt quá trình lọc máu và kali thấp cho phép loại trừ kali tích tụ giữa 2 chu kỳ
lọc máu [25]
* Xử lý nước
Hệ thống xử lý nước cho lọc thận thường qua một số phương pháp xử lý
nước như lọc cặn, lọc than hoạt tính, máy khử nước cứng, khử trùng bằng tia
cực tím và có thể qua hệ thống máy khử ion cặn.
Kiểm tra nước máy thường xuyên 1-3 tháng là rất cần thiết.
+ Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả lọc thận chu kỳ [11], [30]
+ Tiêu chuẩn lâm sàng


12

o Tình trạng toàn thân và dinh dưỡng tốt.
o Huyết áp bình thường, không có biểu hiện thiếu máu.
o Bilan muối, điện giải, acid bazơ bình thường.
o Chế ngự tốt canxi máu, phốt pho máu và tăng hoạt cận giáp thứ phát.
o Không có biến chứng tăng urê máu.
o Hồi phục lại những hoạt động thể lực gắng sức.
o Giữ cuộc sống nghề nghiệp, gia đình, cá nhân bình thường.
+ Tiêu chuẩn về sinh hóa: theo cập nhật hướng dẫn của NKF- K/DOQI 2007. [64]
o Kt/V khoảng 1,2 -1,4
o PRU: 65-70%
PRU(hiệu suất lọc urê)=(urê trước lọc máu- urê sau lọc máu)/urê sau lọc
máu
Kt/V = ln (urê trước lọc máu/urê sau lọc máu)
1.2. TỔNG QUAN VỀ LIPID MÁU

Lipid máu lưu hành dưới hai dạng chính gồm [41].
- Lipid đơn như cholesterol, acid béo bảo hòa và không bảo hòa
- Lipid phức gồm cholesterol ester, triglycerid và phospholipid
1.2.1. Cholesterol toàn phầ n (TC)
Bao gồ m cholesterol tự do và cholesterol este hóa. Cholesterol là tiề n
chấ t của các hormon steroid, acid mâ ̣t và là mô ̣t trong những thành phần cơ bản
của màng tế bào. Cholesterol được hấ p thụ ở ruô ̣t non và gắ n vào chylomicron
trong niêm mạc ruột non. Sau khi chylomicron chuyể n TG cho mô mỡ, phần
còn la ̣i của chylomicron sẽ mang cholesterol đến gan. Tất cả cholesterol huyết
tương đều ở dưới dạng tiể u phân lipoprotein. Cholesterol huyế t tương tăng
trong suy giáp, tắ c mâ ̣t, rối loạn globulin miễn dịch, hô ̣i chứng thâ ̣n hư, suy
thâ ̣n… [7].


13

1.2.2. Triglyceride (TG)
Là este của một phân tử glycerol với ba phân tử acid béo. TG đươ ̣c tổ ng
hợp ở gan và mô mỡ. TG trong thức ăn đươ ̣c thủy phân thành glycerol và acid
béo. Trong tế bào niêm mạc ruô ̣t, glycerol và acid béo đươ ̣c tổ ng hơ ̣p la ̣i thành
TG, sau đó đươ ̣c chuyển thành chylomicron và đưa vào hê ̣ ba ̣ch huyế t rồ i vào
hệ tuần hoàn. Khoảng 90% TG trong huyết thanh có nguồn gố c ngoa ̣i sinh, số
còn lại bắ t nguồn từ acid béo nô ̣i sinh chủ yế u đươ ̣c phóng thích từ gan dưới
da ̣ng lipoprotein tỉ trọng rất thấ p (VLDL). Acid béo tự do đươ ̣c thu na ̣p vào gan
và sẽ được oxy hóa và tổ ng hơ ̣p thành triglycerid. Khi no, gan có đầ y đủ
carbohydrat để oxy hóa thành năng lượng sau đó acid béo chủ yế u đươ ̣c tổng
hơ ̣p thành triglyceride. Khi nhịn đói, tốc độ oxy hóa acid béo gia tăng, acid béo
được oxy hóa nhiều hơn là tổ ng hơ ̣p thành triglycerid. Quá trình este hóa
glycerol để ta ̣o thành triglycerid không bao giờ bão hòa.
Tăng Triglycerid máu có thể phản ánh tình trạng quá tải VLDL, song

cũng có thể là hậu quả của một tích tụ bất thường khi đói của các chylomicron.
Tăng triglycerid ở mức độ vừa phải có thể thấ y trong bê ̣nh đái đường, cường
hoă ̣c suy tuyến thươ ̣ng thâ ̣n, bê ̣nh gan, bệnh thâ ̣n, hoă ̣c dùng một số thuố c kéo
dài như thuố c tránh thai hoặc corticoide [41].
1.2.3. Các loại Lipoprotein
Lipoprotein là những phần tử hỗn hợp có chức năng quan trọng trong
việc vận chuyển cholesterol và triglycerid trong máu. Phần tử này bao gồm lõi
lipid được bao bọc bỡi các phospholipid và các protein đặc biệt [33].
Lipoprotein đươ ̣c phân loa ̣i thường dựa vào đặc điểm tỷ tro ̣ng tăng dầ n
như sau [29].
- Chylomicron,
- Lipoprotein tỷ tro ̣ng rấ t thấ p (VLDL- Very low density lipoprotein)
- Lipoprotein tỷ tro ̣ng thấ p (LDL- Low densiy lipoprotein)