Tải bản đầy đủ (.pdf) (8 trang)

Hướng dẫn điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (450.12 KB, 8 trang )

B. B
H

U

NG D N I U TR T NG SINH LÀNH TÍNH TUY N TI N LI T

1.

M đ u

T ng sinh lành tính tuy n ti n li t (TSLTTTL) là b nh lý g p

nam gi i l n tu i do tuy n t ng

sinh. TSLTTTL t ng lên theo tu i.
nam gi i trên 50 tu i, kho ng 40,5% có tri u ch ng đ

ng ti t ni u d

i (LUTS), 26,9% có

tuy n ti n li t l n lành tính (BPE) và kho ng 17,3% có tình tr ng dòng ti u kém nghi ng có
tình tr ng t c ngh n do tuy n ti n li t lành tính (BPO). T tu i 50 đ n 80, th tích tuy n ti n
li t có s t ng lên đáng k (24 lên 38ml) và t c đ dòng ti u gi m đi rõ (22,1 còn 13,7ml/s).
Vi t nam hi n nay v n ch a có th ng kê v t n su t m c b nh chung.
2.

Ch n đoán

2.1. Nh ng công vi c c n th c hi n



D
ÂN

 H i b nh

H i ti n s , b nh s liên quan nh ti n s ch n th



ng vùng ch u, ph u thu t đ c bi t

vùng ch u, t ng sinh môn, các lo i thu c đã u ng...

Xác đ nh các tri u ch ng c n ng d a trên nh ng b ng câu h i c a b ng đi m qu c t



hai h i ch ng th

N
H

tri u ch ng tuy n ti n li t (IPSS) và b ng đi m ch t l

ng cu c s ng (QoL). Chú ý t i

ng g p: h i ch ng kích thích bàng quang (ti u l t nh t c ngày l n
ng ti u d


i (đái khó: ch ti u, tia



đêm, són ti u, ti u kh n.) và h i ch ng t c ngh n đ

ti u y u, ti u ng t quãng, th i gian m i l n đi ti u kéo dài.).
ánh giá đi m IPSS đ đánh giá tình tr ng t c ngh n:

BV




0-7 đi m: nh



8-19: trung bình



20 – 35: n ng



ánh giá đi m QoL




1-2 đi m: s ng t t ho c bình th



3-4 đi m: S ng đ



5-6: Không ch u đ

 Nh t ký đi ti u: h

c ho c t m đ

ng
c

c
ng d n cho b nh nhân đánh vào phi u theo dõi tình tr ng đi ti u đ

đánh giá t ng th tình tr ng đi ti u c a b nh nhân. Nh t ký đi ti u nên đ

c theo dõi t i

thi u là trong 2 ngày.
 Khám lâm sàng


Khám h ti t ni u: khám th n, khám c u bàng quang đ c bi t đ xác đ nh c u bàng
quang m n, khám b ph n sinh d c ngoài.


H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

1


Th m tr c tràng là b t bu c đ đánh giá các đ c đi m c a tuy n ti n li t nh kích th



c,

b m t, m t đ , gi i h n c a tuy n ti n li t v i các c quan xung quanh.
 Các xét nghi m c n lâm sàng
Phân tích n



c ti u: nh m xác đ nh s b tình tr ng nhi m khu n ni u (nitrite, b ch c u

ni u), h ng c u ni u, đ


ng ni u…

Xét nghi m máu:
ánh giá ch c n ng th n: đ nh l




 Xét nghi m đ nh l

ng creatinine, ure máu.

ng PSA: theo khuy n cáo c a H i Ti t ni u Th n h c Vi t Nam,

không th c hi n sàng l c nh ng ch đ nh cho b nh nhân nh p vi n nghi do t ng sinh
lành tính tuy n ti n li t. i) PSA < 2.5 ng/l, xét nghi m ki m tra 2 n m/l n; ii) PSA 2.5 4 ng/l, xét nghi m ki m tra m i n m/l n; iii) PSA 4-10 ng/l, th t l t do/toàn ph n.
N u t l < 20: sinh thi t tuy n ti n li t qua tr c tràng, n u t l >20: theo dõi n m/l n;
iv) PSA >10 ng/l, ch đ nh sinh thi t tuy n ti n li t qua tr c tràng, n u k t qu bình
ng, xét nghi m ki m tra PSA 1 n m/l n.

D
ÂN

th

Chú ý: PSA có th t ng theo th tích t ch c tuy n ti n li t, ho c trong tr
tuy n ti n li t, đ t thông ti u, bí ti u c p...

N
H

Siêu âm:
 Kh o sát tuy n ti n li t qua đ

ng trên x


ng mu ho c qua đ

ng h p viêm

ng tr c tràng: kh o sát

hình thái, tính ch t, th tích tuy n ti n li t.



 Kh o sát toàn b h ti t ni u: đánh giá tình tr ng thành bàng quang, giãn đ
trên…

c ti u t n l u sau khi đi ti u. Bình th

ng < 30ml. >100ml: có tình tr ng

BV

o th tích n



ng ti t ni u

t c ngh n có ý ngh a.
Nh ng xét nghi m nên làm
ol ul

ng dòng ti u (uroflowmetry): b ng máy ho c ph


ng pháp th công đ đánh giá

t c đ dòng ti u trung bình, t c đ dòng ti u c c đ i (Qmax), l
gian đi ti u... Ch có giá tr ch n đoán t c ngh n khi l
ánh giá tình tr ng t c ngh n đ

ng ti u d

ng n

ng n

c ti u đi đ

c, th i

c ti u m i l n ti u > 150ml.

i:

Trung bình: Qmax 10-15ml/s.
N ng: Qmax <10ml/s
C yn

c ti u: trong tr

ng h p xác đ nh nhi m khu n đ

ng ti t ni u và đ nh danh vi khu n,


s nh y c m c a vi khu n v i kháng sinh.
Ch p X quang h ti t ni u: khi nghi ng có s i bàng quang ho c s i h ti t ni u kèm theo.
Soi bàng quang - ni u đ o: khi nghi ng có b nh lý khác kèm theo

bàng quang, ni u đ o

nh u bàng quang.
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

2


o áp l c bàng quang, ni u đ o: khi nghi ng có m t s b nh lý

bàng quang kèm theo nh

bàng quang t ng ho t.
3.

Phác đ x trí

3.1. Theo dõi


Ch đ nh: cho b nh nhân có tri u ch ng đ

ng ti u d


i nh và v a, ch a có tình tr ng

t c ngh n n ng, b nh nhân ch a có nh ng than phi n v các tri u ch ng trên. Các thông s trên
xét nghi m c n lâm sàng còn

Các ch tiêu theo dõi: theo dõi đ nh k 6 - 12 tháng


Th m khám đ bi t m c đ phàn nàn c a BN v các tri u ch ng đ
d






i

Siêu âm đo kích th

c tuy n ti n li t, kh o sát hình thái h ti t ni u, đo th tích

c ti u t n l u

Xét nghi m n
ol ul

c ti u


ng dòng ti u (n u c n thi t). N u các ch s trên có bi n đ i theo h

n ng d n thì c n ch n ph

ng

ng pháp đi u tr thích h p.

N
H

3.2. i u tr n i khoa
a) Các thu c



Các thu c ch n alpha

Alfuzosin: li u 10mg x 1l n/ngày.



Tamsulosin: Li u dùng 0,4mg/ngày, có th t ng đ n 0,8mg/ngày (1 l n) không c n

BV



đi u ch nh li u. Thu c nên đ
gi a các ngày, không đ




ng ti t ni u

ánh giá ch s IPSS và QoL
n



ng ho c r i lo n m c đ nh .

D
ÂN



m c đ bình th

c u ng 30 phút sau b a n và cùng m t th i đi m

c nghi n, nhai hay m viên nang.



Doxazosin: Li u dùng 1mg/ngày, có th t ng đ n 2-4mg và t i đa 8mg.



Terazosin: Li u kh i đ u 1mg tr


c khi ng . Có th t ng d n đ n 5-10mg/ngày.

Thu c c ch 5-alpha reductase (5 - ARI)


Dutasteride: thu c c ch c hai men 5-alpha reductase type I và II, men này bi n
đ i testosterone thành dihydrotestosterone (DHT). Li u dùng 0,5 mg/ngày.



Finasteride: thu c

c ch men 5 alpha reductase type II, men này bi n đ i

testosterone thành dihydrotestosterone (DHT). Li u dùng 5mg/ngày.


Thu c kháng muscarinic


Các ch t d n truy n th n kinh chi m u th c a bàng quang là acetylcholine có th
kích thích th th muscarinic (m-cholinoreceptors) trên b m t t bào c tr n c a c
detrusor. Kháng th th muscarinic s làm gi m co th t c a bàng quang. Các lo i

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

3



thu c đ

c s d ng hi n nay

 Oxybutynin ER
 Solifenacin


Vi t Nam.

2-3 l n x 5 mg

1 l n x 5-10 mg

Thu c đ i kháng vassopressin - desmopressin


Ch đ nh cho b nh nhân ti u đêm do đa ni u ban đêm



Thu c ch ng l i ni u hóc môn arginine vasopressin (AVP) có vai trò ch đ o trong
vi c gi n

c trong c th và ki m soát s s n sinh n

c ti u do g n v i th th V2


trong ng góp c a th n.
 Desmopressin 1 l n x 0,1-0,4mg/u ng tr
Th o d


c

M t s các lo i cây có tác d ng lên tuy n ti n li t c ng đang đ
đi u tr

nhi u n

Ngu n g c d

c áp d ng trong

c, tuy nhiên c ch tác d ng cho đ n nay v n ch a đ

c rõ.

c th o g m: cây c lùn Nam M (serenoa repens), cây m n châu Phi

D
ÂN



c khi đi ng

(pygeum africanum), c ngôi sao Nam Phi (hypoxis rooperi), cây thông, cây vân

sam (pinus, picea), cây t m ma (urtica dioica et urens), ph n hoa (secale cereale),
h t b u bí (cucurbita pepo), hoa cây x

N
H

(crinum latifolium)...
b) Ch đ nh đi u tr


Thu c ch n alpha: đ

c s d ng u tiên cho nh ng tr

Thu c 5ARI: thu c đ
d

c ch đ nh cho nh ng tr

BV



ng ti t ni u d



tuy n ti n li t có tri u ch ng đ
tác d ng s m.


ng r ng (opuntia), cây trinh n hoàng cung

ng h p t ng sinh lành tính

i, m c đ t c ngh n trung bình. Thu c
ng h p có tri u ch ng đ

ng ti t ni u

i, m c đô t c ngh n trung bình tr lên, tuy n ti n li t l n > 40ml. 5ARI có th làm

gi m nguy c bí ti u c p và ph u thu t. Thu c có công d ng làm gi m kích th

c tuy n

ti n li t và đ t hi u qu lâm sàng t i đa b t đ u t tháng th 3.


Phác đ ph i h p 5ARI v i thu c ch n alpha đ
tr

ng h p có tri u ch ng đ

ng ti t ni u d

c ch đ nh đi u tr

u tiên trong nh ng

i, m c đ t c ngh n trung bình tr lên,


tuy n ti n li t l n > 40ml, Qmax gi m. Phác đ ph i h p c ng có hi u qu trong nh ng
tr


ng h p đi u tr b ng thu c ch n alpha đ n thu n kém hi u qu .

Thu c kháng muscarinic đ
có tri u ch ng đ

c ch đ nh cho b nh nhân t ng sinh lành tính tuy n ti n li t

ng ti t ni u d

i, m c đô t c ngh n trung bình đ ng th i có tri u

ch ng c a bàng quang n i tr i. C n th n tr ng đ i v i b nh nhân có t c ngh n đ
ti t ni u d


H

i, ch ng ch đ nh khi th tích n

ng

c ti u t n l u > 100ml.

Phác đ ph i h p thu c kháng muscarinic v i thu c ch n alpha có th đ


NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

c s d ng khi

4


m i thu c hi u qu ch a cao.


Thu c đ i kháng vasopressin - desmopressin đ

c ch đ nh cho b nh nhân t ng sinh

lành tính tuy n ti n li t có ti u đêm do đa ni u ban đêm.


Các th o d

c hi n nay ch a có khuy n cáo ch đ nh m t cách rõ ràng.

3.3. i u tr ngo i khoa
a) Ch đ nh



Ch đ nh tuy t đ i


Nhi m khu n đ




S i bàng quang



Ti u máu tái di n



Bí ti u c p tái di n



Giãn ni u qu n nguyên nhân t t c ngh n do tuy n ti n li t lành tính



Túi th a bàng quang



Suy th n nguyên nhân t t c ngh n do tuy n ti n li t lành tính

Ch t


ng ti t ni u tái di n


ng đ i
i u tr n i khoa không hi u qu

D
ÂN





Ph

ng pháp này đ

N
H

b) C t đ t nhân t ng sinh lành tính tuy n ti n li t n i soi qua ni u đ o
c th c hi n đ u tiên vào n m 1935, đ n nay v n đ

c xem là tiêu

Ph

ng ti n: D ng c c t đ t n i soi qua đ



Ch đ nh: nh ng tr


ng ni u đ o. Dao c t đ n c c.

ng h p t ng sinh lành tính tuy n ti n li t có th tích tuy n < 80ml.

BV





chu n vàng trong đi u tr ph u thu t t ng sinh lành tính tuy n ti n li t.

c) Các thay đ i k thu t n i soi qua ni u đ o
− X rãnh tuy n ti n li t n i soi qua ni u đ o


Ch đ nh: th tích tuy n ti n li t < 30ml và không có thùy gi a l n. Nên ch đ nh
cho b nh nhân < 60 tu i.



Ph

ng pháp này ít bi n ch ng h n so v i c t đ t n i soi qua ni u đ o.

− C t đ t t ng sinh tuy n ti n li t n i soi qua ni u đ o b ng dao đi n l


Ph




Ch đ nh: nh đ i v i c t đ t b ng dao đ n c c.



ng ti n: d ng c c t đ t n i soi tuy n ti n li t. Dao c t l

ng c c
ng c c

u đi m: so v i c t đ t b ng dao đ n c c thì hi u qu t c th i t t h n. Có th s
d ng n

c mu i sinh lý trong quá trình c t đ t.

− M m


H

Ph

ng pháp: s d ng đ

ng vào qua bàng quang ho c đ

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

ng sau x


ng mu bóc

5


nhân t ng sinh tuy n ti n li t.


Ch đ nh:
 B nh nhân t ng sinh lành tính tuy n ti n li t có tri u ch ng đ

ng ti u d

i và

có th tích tuy n ti n li t > 80ml.
 Túi th a bàng quang có ch đ nh c t b .
 Ph u thu t n i soi th t b i.
 S i bàng quang l n.


i u tr b ng nhi t vi sóng qua ni u đ o (Transrethral Microwave Therapy- TUMT)


i u tr b ng nhi t vi sóng d a trên nguyên lý s d ng b c x vi sóng phát ra t m t
thi t b an-ten đ t trong ni u đ o nh m làm t ng nhi t đ
phá h y khi nhi t đ t ng lên trên ng




tuy n ti n li t. Mô s b

ng gây đ c t bào (>450C).

Ch đ nh: Gi ng ch đ nh c a TUNA.



D
ÂN

− H y TTL b ng kim nhi t qua ni u đ o (Transurethral Needle Ablation - TUNA)
TUNA ho t đ ng trên nguyên t c gây ho i t b ng s ho i t đông
ti p c a tuy n ti n li t.


Ch đ nh cho b nh nhân không mu n đi u tr b ng c t đ t n i soi t ng sinh lành tính
c dòng.

Chú ý: C n c nh báo cho b nh nhân v t l ph i đi u tr l i cao và ít c i thi n v tri u
ng cu c s ng. Ph

ng pháp này không ch đ nh cho b nh nhân



ch ng c ng nh ch t l
có kích th


c tuy n ti n li t l n (>75ml).

Bóc tuy n ti n li t b ng laser Holmium:


S

BV



N
H

tuy n ti n li t v i u th làm gi m t l phóng tinh ng


vùng chuy n

d ng laser holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet (Ho:YAG) v i b

c sóng

2140nm đ bóc ho c c t tuy n ti n li t. ây là lo i laser r n.





C t tuy n ti n li t nên ch đ nh đ i v i tuy n <60ml.




Bóc tuy n ti n li t có th áp d ng đ i v i tuy n l n h n.

B c h i tuy n ti n li t b ng laser ánh sáng xanh (532 nm ('Greenlight') laser


S b c h i mô tuy n ti n li t khi có s t ng đ t ngôt nhi t đ trong mô t 50oC đ n
100oC nh n ng l



ng c a laser.

Ch đ nh: Bóc ho c c t tuy n ti n li t b ng laser đ

c ch đ nh nh c t đ t nôi soi

qua ni u đ o.


Nh

c đi m: không có m u mô đ làm gi i ph u b nh lý.

3.4. Các bi n ch ng c a ph u thu t có th g p


Ch y máu




T n th

H

ng c quan lân c n

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

6




H i ch ng c t đ t n i soi



Ti u không t ch



Bí ti u và nhi m trùng ni u



H p ni u đ o




X h p c bàng quang



Phóng tinh ng



R i lo n c
4.

c dòng

ng

X trí m t s tình hu ng lâm sàng

4.1. Bí ti u c p do t ng sinh lành tính tuy n ti n li t
a) Thông ni u đ o- bàng quang
Ti n hành đ t và l u thông ni u đ o- bàng quang: dùng thông Foley 16-18Fr.



Thu c:
Kháng sinh: đ




Thu c ch n alpha

ng u ng ho c tiêm

Nghi m pháp rút thông th : cho rút thông Foley, th i gian rút d

đ t thông. N u b nh nhân ti u đ
không ti u đ

c, ch n l a ph

i 3 ngày k t ngày

c, ti p t c đánh giá đ có thái đ x trí ti p. N u b nh nhân

ng pháp đi u tr ngo i khoa thích h p.

N
H





D
ÂN



b) Thông ni u đ o-bàng quang th t b i

Tr

ng h p đ t thông th t b i, ti n hành d n l u bàng quang trên x





ca. Sau đó đánh giá l i b nh nhân và ch n ph

ng mu b ng trô-

ng pháp đi u tr thích h p.



BV

c) Suy th n do t ng sinh lành tính tuy n ti n li t
B nh nhân có tình tr ng giãn ni u qu n 2 bên, c u bàng quang m n, ure và creatinin

t ng cao. Ti n hành đ t thông ni u đ o-bàng quang cho b nh nhân, sau 2-3 ngày th l i các xét
nghi m đánh giá ch c n ng th n.


N u c i thi n và tr v bình th

ng, ti n hành đánh giá và ch n l a ph

ng pháp


đi u tr thích h p.


N u xét nghi m ch c n ng th n có thay đ i theo chi u h
bình th

ng t t lên nh ng ch a v

ng, ti n hành d n l u bàng quang trên mu b ng trô ca. Theo dõi và đánh

giá ti p cho đ n khi ch c n ng th n tr v bình th

ng, ch n l a ph

ng pháp đi u

tr thích h p.
d) T c ngh n do tuy n ti n li t lành tính có viêm m bàng quang, ni u đ o, viêm tinh hoàn
mào tinh hoàn, các b nh lý nôi khoa n ng: M thông bàng quang trên x

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

ng mu.

7



PHÁC
B nh nhân nam l n tu i có tri u ch ng đ

-

Khám h ti t ni u
Khám tr c tràng

-

Xét nghi m n c ti u
Xét nghi m PSA máu
Siêu âm
• Kh o sát TTL
• Kh o sát h ti t ni u

o V n c ti u t n

Nên làm trong m t s tr ng h p
o l u l ng dòng ti u
- C y n c ti u
- Ch p X – quang h ti t ni u
- Soi bàng quang ni u đ o
o áp l c bàng quang ni u đ o

D
ÂN

C n làm
H i b nh s

ánh giá đi m IPSS, QoL
Nh t kí đi ti u

N
H

-

ng ti t

BV



T ng sinh lành tính tuy n ti n

Theo dõi

i u tr n i

i u tr ngo i khoa

TÀI LI U THAM KH O
1. H

ng d n x trí t ng sinh lành tính tuy n ti n li t. H i Ti t ni u Th n h c Vi t Nam

(VUNA) 2013

H


NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

8



×