BDA huong dan dieu tri tang sinh lanh tinh tuyen tien liet

B. B
H

U

NG D N I U TR T NG SINH LÀNH TÍNH TUY N TI N LI T

1.

M đ u

T ng sinh lành tính tuy n ti n li t (TSLTTTL) là b nh lý g p

nam gi i l n tu i do tuy n t ng

sinh. TSLTTTL t ng lên theo tu i.
nam gi i trên 50 tu i, kho ng 40,5% có tri u ch ng đ

ng ti t ni u d

i (LUTS), 26,9% có

tuy n ti n li t l n lành tính (BPE) và kho ng 17,3% có tình tr ng dòng ti u kém nghi ng có
tình tr ng t c ngh n do tuy n ti n li t lành tính (BPO). T tu i 50 đ n 80, th tích tuy n ti n
li t có s t ng lên đáng k (24 lên 38ml) và t c đ dòng ti u gi m đi rõ (22,1 còn 13,7ml/s).
Vi t nam hi n nay v n ch a có th ng kê v t n su t m c b nh chung.
2.

Ch n đoán

2.1. Nh ng công vi c c n th c hi n

D
ÂN

 H i b nh

H i ti n s , b nh s liên quan nh ti n s ch n th

−

ng vùng ch u, ph u thu t đ c bi t

vùng ch u, t ng sinh môn, các lo i thu c đã u ng...

Xác đ nh các tri u ch ng c n ng d a trên nh ng b ng câu h i c a b ng đi m qu c t

−

hai h i ch ng th

N
H

tri u ch ng tuy n ti n li t (IPSS) và b ng đi m ch t l

ng cu c s ng (QoL). Chú ý t i

ng g p: h i ch ng kích thích bàng quang (ti u l t nh t c ngày l n
ng ti u d

i (đái khó: ch ti u, tia

BÌ

đêm, són ti u, ti u kh n.) và h i ch ng t c ngh n đ

ti u y u, ti u ng t quãng, th i gian m i l n đi ti u kéo dài.).
ánh giá đi m IPSS đ đánh giá tình tr ng t c ngh n:

BV


−

0-7 đi m: nh

−

8-19: trung bình

−

20 – 35: n ng



ánh giá đi m QoL

−

1-2 đi m: s ng t t ho c bình th

−

3-4 đi m: S ng đ

−

5-6: Không ch u đ

 Nh t ký đi ti u: h

c ho c t m đ

ng
c

c
ng d n cho b nh nhân đánh vào phi u theo dõi tình tr ng đi ti u đ

đánh giá t ng th tình tr ng đi ti u c a b nh nhân. Nh t ký đi ti u nên đ

c theo dõi t i

thi u là trong 2 ngày.
 Khám lâm sàng
−

Khám h ti t ni u: khám th n, khám c u bàng quang đ c bi t đ xác đ nh c u bàng
quang m n, khám b ph n sinh d c ngoài.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

1


Th m tr c tràng là b t bu c đ đánh giá các đ c đi m c a tuy n ti n li t nh kích th

−

c,

b m t, m t đ , gi i h n c a tuy n ti n li t v i các c quan xung quanh.
 Các xét nghi m c n lâm sàng
Phân tích n

−

c ti u: nh m xác đ nh s b tình tr ng nhi m khu n ni u (nitrite, b ch c u

ni u), h ng c u ni u, đ
−

ng ni u…

Xét nghi m máu:
ánh giá ch c n ng th n: đ nh l



 Xét nghi m đ nh l

ng creatinine, ure máu.

ng PSA: theo khuy n cáo c a H i Ti t ni u Th n h c Vi t Nam,

không th c hi n sàng l c nh ng ch đ nh cho b nh nhân nh p vi n nghi do t ng sinh
lành tính tuy n ti n li t. i) PSA < 2.5 ng/l, xét nghi m ki m tra 2 n m/l n; ii) PSA 2.5 4 ng/l, xét nghi m ki m tra m i n m/l n; iii) PSA 4-10 ng/l, th t l t do/toàn ph n.
N u t l < 20: sinh thi t tuy n ti n li t qua tr c tràng, n u t l >20: theo dõi n m/l n;
iv) PSA >10 ng/l, ch đ nh sinh thi t tuy n ti n li t qua tr c tràng, n u k t qu bình
ng, xét nghi m ki m tra PSA 1 n m/l n.

D
ÂN

th

Chú ý: PSA có th t ng theo th tích t ch c tuy n ti n li t, ho c trong tr
tuy n ti n li t, đ t thông ti u, bí ti u c p...

N
H

Siêu âm:
 Kh o sát tuy n ti n li t qua đ

ng trên x

ng mu ho c qua đ

ng h p viêm

ng tr c tràng: kh o sát

hình thái, tính ch t, th tích tuy n ti n li t.

BÌ

 Kh o sát toàn b h ti t ni u: đánh giá tình tr ng thành bàng quang, giãn đ
trên…

c ti u t n l u sau khi đi ti u. Bình th

ng < 30ml. >100ml: có tình tr ng

BV

o th tích n



ng ti t ni u

t c ngh n có ý ngh a.
Nh ng xét nghi m nên làm
ol ul

ng dòng ti u (uroflowmetry): b ng máy ho c ph

ng pháp th công đ đánh giá

t c đ dòng ti u trung bình, t c đ dòng ti u c c đ i (Qmax), l
gian đi ti u... Ch có giá tr ch n đoán t c ngh n khi l
ánh giá tình tr ng t c ngh n đ

ng ti u d

ng n

ng n

c ti u đi đ

c, th i

c ti u m i l n ti u > 150ml.

i:

Trung bình: Qmax 10-15ml/s.
N ng: Qmax <10ml/s
C yn

c ti u: trong tr

ng h p xác đ nh nhi m khu n đ

ng ti t ni u và đ nh danh vi khu n,

s nh y c m c a vi khu n v i kháng sinh.
Ch p X quang h ti t ni u: khi nghi ng có s i bàng quang ho c s i h ti t ni u kèm theo.
Soi bàng quang - ni u đ o: khi nghi ng có b nh lý khác kèm theo

bàng quang, ni u đ o

nh u bàng quang.
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

2


o áp l c bàng quang, ni u đ o: khi nghi ng có m t s b nh lý

bàng quang kèm theo nh

bàng quang t ng ho t.
3.

Phác đ x trí

3.1. Theo dõi
−

Ch đ nh: cho b nh nhân có tri u ch ng đ

ng ti u d

i nh và v a, ch a có tình tr ng

t c ngh n n ng, b nh nhân ch a có nh ng than phi n v các tri u ch ng trên. Các thông s trên
xét nghi m c n lâm sàng còn

Các ch tiêu theo dõi: theo dõi đ nh k 6 - 12 tháng
•

Th m khám đ bi t m c đ phàn nàn c a BN v các tri u ch ng đ
d

•
•
•
•

i

Siêu âm đo kích th

c tuy n ti n li t, kh o sát hình thái h ti t ni u, đo th tích

c ti u t n l u

Xét nghi m n
ol ul

c ti u

ng dòng ti u (n u c n thi t). N u các ch s trên có bi n đ i theo h

n ng d n thì c n ch n ph

ng

ng pháp đi u tr thích h p.

N
H

3.2. i u tr n i khoa
a) Các thu c

BÌ

Các thu c ch n alpha

Alfuzosin: li u 10mg x 1l n/ngày.

•

Tamsulosin: Li u dùng 0,4mg/ngày, có th t ng đ n 0,8mg/ngày (1 l n) không c n

BV

•

đi u ch nh li u. Thu c nên đ
gi a các ngày, không đ

−

ng ti t ni u

ánh giá ch s IPSS và QoL
n

−

ng ho c r i lo n m c đ nh .

D
ÂN

−

m c đ bình th

c u ng 30 phút sau b a n và cùng m t th i đi m

c nghi n, nhai hay m viên nang.

•

Doxazosin: Li u dùng 1mg/ngày, có th t ng đ n 2-4mg và t i đa 8mg.

•

Terazosin: Li u kh i đ u 1mg tr

c khi ng . Có th t ng d n đ n 5-10mg/ngày.

Thu c c ch 5-alpha reductase (5 - ARI)
•

Dutasteride: thu c c ch c hai men 5-alpha reductase type I và II, men này bi n
đ i testosterone thành dihydrotestosterone (DHT). Li u dùng 0,5 mg/ngày.

•

Finasteride: thu c

c ch men 5 alpha reductase type II, men này bi n đ i

testosterone thành dihydrotestosterone (DHT). Li u dùng 5mg/ngày.
−

Thu c kháng muscarinic
•

Các ch t d n truy n th n kinh chi m u th c a bàng quang là acetylcholine có th
kích thích th th muscarinic (m-cholinoreceptors) trên b m t t bào c tr n c a c
detrusor. Kháng th th muscarinic s làm gi m co th t c a bàng quang. Các lo i

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

3

thu c đ

c s d ng hi n nay

 Oxybutynin ER
 Solifenacin
−

Vi t Nam.

2-3 l n x 5 mg

1 l n x 5-10 mg

Thu c đ i kháng vassopressin - desmopressin
•

Ch đ nh cho b nh nhân ti u đêm do đa ni u ban đêm

•

Thu c ch ng l i ni u hóc môn arginine vasopressin (AVP) có vai trò ch đ o trong
vi c gi n

c trong c th và ki m soát s s n sinh n

c ti u do g n v i th th V2

trong ng góp c a th n.
 Desmopressin 1 l n x 0,1-0,4mg/u ng tr
Th o d
•

c

M t s các lo i cây có tác d ng lên tuy n ti n li t c ng đang đ
đi u tr

nhi u n

Ngu n g c d

c áp d ng trong

c, tuy nhiên c ch tác d ng cho đ n nay v n ch a đ

c rõ.

c th o g m: cây c lùn Nam M (serenoa repens), cây m n châu Phi

D
ÂN

−

c khi đi ng

(pygeum africanum), c ngôi sao Nam Phi (hypoxis rooperi), cây thông, cây vân

sam (pinus, picea), cây t m ma (urtica dioica et urens), ph n hoa (secale cereale),
h t b u bí (cucurbita pepo), hoa cây x

N
H

(crinum latifolium)...
b) Ch đ nh đi u tr
−

Thu c ch n alpha: đ

c s d ng u tiên cho nh ng tr

Thu c 5ARI: thu c đ
d

c ch đ nh cho nh ng tr

BV

−

ng ti t ni u d

BÌ

tuy n ti n li t có tri u ch ng đ
tác d ng s m.

ng r ng (opuntia), cây trinh n hoàng cung

ng h p t ng sinh lành tính

i, m c đ t c ngh n trung bình. Thu c
ng h p có tri u ch ng đ

ng ti t ni u

i, m c đô t c ngh n trung bình tr lên, tuy n ti n li t l n > 40ml. 5ARI có th làm

gi m nguy c bí ti u c p và ph u thu t. Thu c có công d ng làm gi m kích th

c tuy n

ti n li t và đ t hi u qu lâm sàng t i đa b t đ u t tháng th 3.
−

Phác đ ph i h p 5ARI v i thu c ch n alpha đ
tr

ng h p có tri u ch ng đ

ng ti t ni u d

c ch đ nh đi u tr

u tiên trong nh ng

i, m c đ t c ngh n trung bình tr lên,

tuy n ti n li t l n > 40ml, Qmax gi m. Phác đ ph i h p c ng có hi u qu trong nh ng
tr
−

ng h p đi u tr b ng thu c ch n alpha đ n thu n kém hi u qu .

Thu c kháng muscarinic đ
có tri u ch ng đ

c ch đ nh cho b nh nhân t ng sinh lành tính tuy n ti n li t

ng ti t ni u d

i, m c đô t c ngh n trung bình đ ng th i có tri u

ch ng c a bàng quang n i tr i. C n th n tr ng đ i v i b nh nhân có t c ngh n đ
ti t ni u d
−

H

i, ch ng ch đ nh khi th tích n

ng

c ti u t n l u > 100ml.

Phác đ ph i h p thu c kháng muscarinic v i thu c ch n alpha có th đ

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

c s d ng khi

4


m i thu c hi u qu ch a cao.
−

Thu c đ i kháng vasopressin - desmopressin đ

c ch đ nh cho b nh nhân t ng sinh

lành tính tuy n ti n li t có ti u đêm do đa ni u ban đêm.
−

Các th o d

c hi n nay ch a có khuy n cáo ch đ nh m t cách rõ ràng.

3.3. i u tr ngo i khoa
a) Ch đ nh

−

Ch đ nh tuy t đ i
•

Nhi m khu n đ

•

S i bàng quang

•

Ti u máu tái di n

•

Bí ti u c p tái di n

•

Giãn ni u qu n nguyên nhân t t c ngh n do tuy n ti n li t lành tính

•

Túi th a bàng quang

•

Suy th n nguyên nhân t t c ngh n do tuy n ti n li t lành tính

Ch t
•

ng ti t ni u tái di n

ng đ i
i u tr n i khoa không hi u qu

D
ÂN

−

−

Ph

ng pháp này đ

N
H

b) C t đ t nhân t ng sinh lành tính tuy n ti n li t n i soi qua ni u đ o
c th c hi n đ u tiên vào n m 1935, đ n nay v n đ

c xem là tiêu

Ph

ng ti n: D ng c c t đ t n i soi qua đ

−

Ch đ nh: nh ng tr

ng ni u đ o. Dao c t đ n c c.

ng h p t ng sinh lành tính tuy n ti n li t có th tích tuy n < 80ml.

BV

−

BÌ

chu n vàng trong đi u tr ph u thu t t ng sinh lành tính tuy n ti n li t.

c) Các thay đ i k thu t n i soi qua ni u đ o
− X rãnh tuy n ti n li t n i soi qua ni u đ o
•

Ch đ nh: th tích tuy n ti n li t < 30ml và không có thùy gi a l n. Nên ch đ nh
cho b nh nhân < 60 tu i.

•

Ph

ng pháp này ít bi n ch ng h n so v i c t đ t n i soi qua ni u đ o.

− C t đ t t ng sinh tuy n ti n li t n i soi qua ni u đ o b ng dao đi n l
•

Ph

•

Ch đ nh: nh đ i v i c t đ t b ng dao đ n c c.

•

ng ti n: d ng c c t đ t n i soi tuy n ti n li t. Dao c t l

ng c c
ng c c

u đi m: so v i c t đ t b ng dao đ n c c thì hi u qu t c th i t t h n. Có th s
d ng n

c mu i sinh lý trong quá trình c t đ t.

− M m
•

H

Ph

ng pháp: s d ng đ

ng vào qua bàng quang ho c đ

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

ng sau x

ng mu bóc

5


nhân t ng sinh tuy n ti n li t.
•

Ch đ nh:
 B nh nhân t ng sinh lành tính tuy n ti n li t có tri u ch ng đ

ng ti u d

i và

có th tích tuy n ti n li t > 80ml.
 Túi th a bàng quang có ch đ nh c t b .
 Ph u thu t n i soi th t b i.
 S i bàng quang l n.
−

i u tr b ng nhi t vi sóng qua ni u đ o (Transrethral Microwave Therapy- TUMT)
•

i u tr b ng nhi t vi sóng d a trên nguyên lý s d ng b c x vi sóng phát ra t m t
thi t b an-ten đ t trong ni u đ o nh m làm t ng nhi t đ
phá h y khi nhi t đ t ng lên trên ng

•

tuy n ti n li t. Mô s b

ng gây đ c t bào (>450C).

Ch đ nh: Gi ng ch đ nh c a TUNA.

•

D
ÂN

− H y TTL b ng kim nhi t qua ni u đ o (Transurethral Needle Ablation - TUNA)
TUNA ho t đ ng trên nguyên t c gây ho i t b ng s ho i t đông
ti p c a tuy n ti n li t.
•

Ch đ nh cho b nh nhân không mu n đi u tr b ng c t đ t n i soi t ng sinh lành tính
c dòng.

Chú ý: C n c nh báo cho b nh nhân v t l ph i đi u tr l i cao và ít c i thi n v tri u
ng cu c s ng. Ph

ng pháp này không ch đ nh cho b nh nhân

BÌ

ch ng c ng nh ch t l
có kích th

c tuy n ti n li t l n (>75ml).

Bóc tuy n ti n li t b ng laser Holmium:
•

S

BV

−

N
H

tuy n ti n li t v i u th làm gi m t l phóng tinh ng


vùng chuy n

d ng laser holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet (Ho:YAG) v i b

c sóng

2140nm đ bóc ho c c t tuy n ti n li t. ây là lo i laser r n.

−

•

C t tuy n ti n li t nên ch đ nh đ i v i tuy n <60ml.

•

Bóc tuy n ti n li t có th áp d ng đ i v i tuy n l n h n.

B c h i tuy n ti n li t b ng laser ánh sáng xanh (532 nm ('Greenlight') laser
•

S b c h i mô tuy n ti n li t khi có s t ng đ t ngôt nhi t đ trong mô t 50oC đ n
100oC nh n ng l

•

ng c a laser.

Ch đ nh: Bóc ho c c t tuy n ti n li t b ng laser đ

c ch đ nh nh c t đ t nôi soi

qua ni u đ o.
•

Nh

c đi m: không có m u mô đ làm gi i ph u b nh lý.

3.4. Các bi n ch ng c a ph u thu t có th g p
−

Ch y máu

−

T n th

H

ng c quan lân c n

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

6


−

H i ch ng c t đ t n i soi

−

Ti u không t ch

−

Bí ti u và nhi m trùng ni u

−

H p ni u đ o

−

X h p c bàng quang

−

Phóng tinh ng

−

R i lo n c
4.

c dòng

ng

X trí m t s tình hu ng lâm sàng

4.1. Bí ti u c p do t ng sinh lành tính tuy n ti n li t
a) Thông ni u đ o- bàng quang
Ti n hành đ t và l u thông ni u đ o- bàng quang: dùng thông Foley 16-18Fr.

−

Thu c:
Kháng sinh: đ

•

Thu c ch n alpha

ng u ng ho c tiêm

Nghi m pháp rút thông th : cho rút thông Foley, th i gian rút d

đ t thông. N u b nh nhân ti u đ
không ti u đ

c, ch n l a ph

i 3 ngày k t ngày

c, ti p t c đánh giá đ có thái đ x trí ti p. N u b nh nhân

ng pháp đi u tr ngo i khoa thích h p.

N
H

−

•

D
ÂN

−

b) Thông ni u đ o-bàng quang th t b i

Tr

ng h p đ t thông th t b i, ti n hành d n l u bàng quang trên x

BÌ

−

ca. Sau đó đánh giá l i b nh nhân và ch n ph

ng mu b ng trô-

ng pháp đi u tr thích h p.

−

BV

c) Suy th n do t ng sinh lành tính tuy n ti n li t
B nh nhân có tình tr ng giãn ni u qu n 2 bên, c u bàng quang m n, ure và creatinin

t ng cao. Ti n hành đ t thông ni u đ o-bàng quang cho b nh nhân, sau 2-3 ngày th l i các xét
nghi m đánh giá ch c n ng th n.
•

N u c i thi n và tr v bình th

ng, ti n hành đánh giá và ch n l a ph

ng pháp

đi u tr thích h p.
•

N u xét nghi m ch c n ng th n có thay đ i theo chi u h
bình th

ng t t lên nh ng ch a v

ng, ti n hành d n l u bàng quang trên mu b ng trô ca. Theo dõi và đánh

giá ti p cho đ n khi ch c n ng th n tr v bình th

ng, ch n l a ph

ng pháp đi u

tr thích h p.
d) T c ngh n do tuy n ti n li t lành tính có viêm m bàng quang, ni u đ o, viêm tinh hoàn
mào tinh hoàn, các b nh lý nôi khoa n ng: M thông bàng quang trên x

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

ng mu.

7

PHÁC
B nh nhân nam l n tu i có tri u ch ng đ

-

Khám h ti t ni u
Khám tr c tràng

-

Xét nghi m n c ti u
Xét nghi m PSA máu
Siêu âm
• Kh o sát TTL
• Kh o sát h ti t ni u
•
o V n c ti u t n

Nên làm trong m t s tr ng h p
o l u l ng dòng ti u
- C y n c ti u
- Ch p X – quang h ti t ni u
- Soi bàng quang ni u đ o
o áp l c bàng quang ni u đ o

D
ÂN

C n làm
H i b nh s

ánh giá đi m IPSS, QoL
Nh t kí đi ti u

N
H

-

ng ti t

BV

BÌ

T ng sinh lành tính tuy n ti n

Theo dõi

i u tr n i

i u tr ngo i khoa

TÀI LI U THAM KH O
1. H

ng d n x trí t ng sinh lành tính tuy n ti n li t. H i Ti t ni u Th n h c Vi t Nam

(VUNA) 2013

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

8