Tình hình tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh hà tĩnh

A. Mở đầu.

Bảo hiểm y tế là một trong các nội dung thuộc an sinh xã hội, đặc biệt có ý
nghĩa đối với cuộc sống con người. Việt Nam đã thực hiện BHYT gần 24 năm và đạt
được thành tựu đáng kể. Thực hiện BHYT sẽ tạo mọi điều kiện để mọi người dân được
chăm sóc sức khỏe. Đây là quan điểm nhất quán của Nhà nước ta hướng tới “thực
hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân”.
Chính sách bảo hiểm y tế đã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những
người tham gia bảo hiểm y tế, nhưng đồng thời cũng đảm nhận nhiều chính sách phúc
lợi xã hội khác. Đến cuối năm 2012, gần 70% dân số cả nước đã tham gia bảo hiểm y
tế, với phần đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và người dân chiếm
khoảng 58% trong tổng thu bảo hiểm y tế, tạo nền móng quan trọng để tiến tới bảo
hiểm y tế toàn dân. Tuy nhiên bên cạnh đó, Luật Bảo hiểm y tế đã bộc lộ những bất
cập gây khó khăn cho người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh. Hiện nay nhiều cuộc hội
thảo đang diễn ra trên cả nước hướng tới các nội dung cần được điều chỉnh luật BHYT
nhằm đem lại nhiều quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế: tăng mức hưởng bảo
hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng (thân nhân người có công, người thuộc hội gia
đình cận nghèo, đối tượng bảo trợ xã hội…); tăng số đối tượng được ngân sách hỗ trợ
tham gia bảo hiểm y tế (do Nhà nước thực hiện, từng bước chuyển dần từ cấp kinh phí
cho bệnh viện sang hỗ trợ cho người dân tham gia bảo hiểm y tế); tăng các dịch vụ
khám chữa bệnh được hưởng bảo hiểm y tế. Những sửa đổi này sẽ không ảnh hưởng
nhiều đến khả năng bảo toàn quỹ bảo hiểm y tế. Để chuẩn bị cho việc sửa đổi, bổ sung
Luật BHYT, có 02 vấn đề quan trọng đặt ra là đề xuất thực hiện BHYT bắt buộc toàn
dân và tính toán, dự báo cơ chế tài chính đề ra phương hướng thực hiện. Chiến lược
phát triển chính sách BHYT nhằm thay đổi cơ chế tài chính, giảm quá tải tại các cơ sở

khám, chữa bệnh; giải quyết tình trạng chuyển tuyến là những vấn đề cần thực
hiện đồng bộ, có hiệu quả sớm.
1

1

Nắm bắt đề tài đang được cả xã hội quan tâm em đã lựa chọn “Tình hình tổ
chức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Hà Tĩnh giai
đoạn 2009 - 2012” làm chuyên đề thực tập. Đề tài tập trung nghiên cứu tình hình thực
hiện chính sách, pháp luật về Bảo hiểm y tế tại một tỉnh của hệ thống BHXH Việt
Nam trong giai đoạn 2009 – 2012, sau đó đánh giá thực trạng và hiệu quả việc tổ chức
thực hiện, quản lý BHYT trên địa bàn tỉnh trên nhiều khía cạnh. Đối tượng nghiên cứu
của đề tài là các vấn đề về tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, gồm có: chế
độ, chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT, mức đóng và phương thức
đóng BHYT, sử dụng thẻ BHYT, quyền lợi khi khám chữa bệnh, tổ chức khám chữa
bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Qua đó đề
xuất giải pháp, nêu một số kiến nghị nhằm hoàn thiện chính sách, pháp luật về BHYT
ở Việt Nam nói chung, tỉnh Hà Tĩnh nói riêng, phù hợp với thực trạng và xu hướng
vận động của kinh tế xã hội trong tương lai.

Kết cấu của đề tài nghiên cứu: Nội dung nghiên cứu của đề tài ngoài phần mở
đầu và kết luận gồm có 3 chương:
Chương 1: Lý luận chung
Chương 2: Tình hình tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế
tại
BHXH tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2009 – 2012
Chương 3: Một số kiến nghị, giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách,
pháp luật BHYT tại tỉnh Hà Tĩnh

2

2

B. Nội dung chính

Chương 1: Lý luận chung
1.
1.1.

Khái quát về bảo hiểm y tế
Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm y tế
Trong đời sống xã hội,con người luôn chịu sự tác động của nhiều yếu tố từ
thiên nhiên, xã hội, kinh tế…Vì vậy, ngoài những tác động tích cực đảm bảo cho sự
tồn tại và phát triển thì sự tác động này cũng đem đến cho con người những biến cố
khôn lường như động đất, núi lửa, bão lụt, hạn hán, chiến tranh, dịch bệnh, tai nạn, mất
việc làm,… Con người thường lo ngại nhất khi gặp những rủi ro về vấn đề sức khỏe,
sự tồn tại và phát triển. Một trong những biện pháp hiệu quả mà con người tìm ra để
bảo vệ mình trước những rủi ro đó là thực hiện bảo hiểm.
Bảo hiểm chính là việc con người bỏ ra một số tiền nhất định trong kết quả lao
động của mình trong một quỹ dự trữ để đề phòng, khắc phục các thiệt hại xảy ra trong
tương lai. Qua đó sẽ phần nào nhanh chóng khôi phục sức khoẻ, đời sống, ổn định các
hoạt động. Bên cạnh những loại hình bảo hiểm mang tính thương mại thì bảo hiểm y tế
là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận được hình thành và cũng có lịch sử hàng trăm năm.
Từ cuối thế kỷ XIX, các hội tương tế đã được thành lập, ban đầu mới chỉ thành lập
trong từng phường hội, xóm làng sau đó được lan rộng hơn, rồi tiến tới toàn xã hội. Hệ
thống bảo hiểm xã hội lần đầu tiên được thành lập tại Đức, dưới thời thủ tướng
Bismack (1850) và sau đó hoàn thiện các chế độ như bảo hiểm y tế (1883), bảo hiểm
tai nạn (1884), bảo hiểm hưu trí (1889), bảo hiểm thất nghiệp (1927). Đến nay, cùng
với bảo hiểm xã hội, mô hình bảo hiểm y tế mang tính xã hội với mục đích bảo vệ sức
khỏe con người đã xuất hiện và phát triển ở hầu hết các quốc gia trên thế giới (khoảng
180 nước) từ châu Âu, châu Mỹ đến châu Phi và châu Á. Có thể nói rằng, bảo hiểm y
tế thể hiện bản chất nhân đạo, trình độ văn minh của nhân loại với mục đích đảm bảo
khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế cho dân chúng, thực hiện công bằng chăm sóc sức

khoẻ cho nhân dân.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn "Từ điển Bách khoa Việt Nam I
xuất bản năm 1995"- Nhà xuất bản từ điển Bách khoa – trang 151: "BHYT: loại bảo
3

3


hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể
và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".
Cũng như hầu hết các quốc gia, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế
giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội
dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi
phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Từ những góc độ chuyên sâu, khái niệm BHYT cũng được tiếp cận với những
nét riêng biệt:
- Dưới góc độ kinh tế, BHYT được hiểu là sự hợp nhất tài chính của số lượng
lớn những người tham gia nhằm đối phó với một loại rủi ro là bệnh tật. Nguồn tài
chính do nhiều người đóng góp nên sẽ đảm bảo chi trả chi phí y tế cho những người
không may gặp rủi ro bởi nó tạo ra một quỹ thống nhất. Những người tham gia bảo
hiểm y tế sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh trong đó khám chữa bệnh không chỉ bao
gồm vấn đề kỹ thuật y tế mà còn cả bao gồm cả yếu tố kinh tế liên quan đến chi phí
khám chữa bệnh như chi phí cho nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật của bác sỹ, chi phí
cho trang thiết bị vật tư y tế phục vụ khám chữa bệnh, chi phí thuốc men, dược liệu,…
Quá trình thực hiện BHYT cũng chính là quá trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ
tập trung. Vì vậy, phải làm thế nào để sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ đóng góp của
người tham gia BHYT nhưng đồng thời phải nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.
- Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng nhằm mục
đích bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Các thành viên trong xã hội cùng nhau đóng góp một
phần thu nhập để tạo ra quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình và các

thành viên khác không vì mục tiêu lợi nhuận. Người tham gia BHYT khi ốm đau hay
bệnh tật sẽ nhận được sự chia sẻ, giúp đỡ của cả cộng đồng do chi phí y tế của họ sẽ
được quỹ chung chi trả toàn bộ hoặc phần lớn.
Tính xã hội của BHYT cũng được thể hiện rõ trong việc không phân biệt hay
giới hạn đối tượng tham gia. Mọi thành viên trong xã hội không phân biệt tuổi tác, giới
tính, tôn giáo, trình độ, thu nhập,…đều có quyền tham gia BHYT.

4

4


Tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự giúp đỡ của Nhà nước về chăm sóc y
tế. Nhà nước luôn dành một phần trong ngân sách của mình để hỗ trợ cho các hoạt
động y tế và trợ giúp cho những thành viên yếu thế trong xã hội được tham gia BHYT.
Nhà nước với tư cách là người quản lý xã hội, điều tiết kinh tế, ổn định đời sống nhân
dân thì việc hỗ trợ kinh phí cho các hoạt động y tế sẽ góp phần thực hiện vai trò trên.
Dù ở chế độ chính trị và điều kiện kinh tế xã hội nào nhưng hầu hết các quốc gia trên
thế giới đều coi BHYT là chính sách xã hội lớn mà ở đó Nhà nước giữ vai trò là người
tổ chức, quản lý và bảo trợ.
- Dưới góc độ pháp lý, BHYT được coi là quyền quan trọng của mỗi cá nhân
trong xã hội trong việc bảo vệ sức khoẻ của bản thân và cả cộng đồng. Bởi lẽ một
trong những quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyền khẳng
định và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận đó là quyền được chăm sóc y tế. Đa
số các nước đều ghi nhận trong hiến pháp và cụ thể hoá quyền này bằng việc xây dựng
và tổ chức thực hiện hệ thống BHYT với mục đích chăm sóc sức khoẻ cho toàn xã hội.
Theo Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 (sửa
đổi, bổ sung năm 2001): “ Nhà nước đầu tư, phát triển và thống nhất quản lý quản lý
sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ của nhân dân,…thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện cho
mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ”. Và Điều 61 Hiến pháp quy định: công dân

có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ…”.
Nhìn từ các góc độ như trên, ta có thể thấy BHYT có những đặc điểm sau:
Một là, BHYT có phạm vi đối tượng rất rộng, bao gồm toàn thể thành viên
trong xã hội không phân biệt giới tính, tôn giáo, địa vị kinh tế-xã hội, tuổi tác, tình
trạng sức khoẻ…Bởi lẽ, rủi ro về sức khoẻ có thể xảy đến với tất cả mọi người ở mọi
lứa tuổi, giới tính, ở mọi điều kiện, hoàn cảnh và môi trường sống, tại bất kỳ thời điểm
nào. Chăm sóc sức khỏe là nhu cầu tất yếu của mỗi con người. Mặt khác, BHYT được
coi là quyền quan trọng của con người nên tất cả mọi người, ai cũng có quyền tham
gia BHYT. Tùy từng điều kiện kinh tế xã hội cụ thể mà pháp luật mỗi quốc gia có
những quy định khác nhau về đối tượng tham gia và hình thức tham gia. Đặc trưng về
phạm vi đối tượng là điểm cơ bản phân biệt BHYT với các chế độ khác trong hệ thống
an sinh xã hội. Có thể thấy, trong chế độ BHXH, trợ giúp xã hội hay ưu đãi xã hội thì
5

5


phạm vi đối tượng được giới hạn bởi những tiêu chí, điều kiện nhất định. Đối tượng
của BHXH là người lao động và thành viên gia đình của họ (trong một số trường hợp)
khi gặp biến cố rủi ro làm giảm thu nhập; còn trợ giúp xã hội có đối tượng bảo vệ là
toàn bộ các thành viên trong xã hội khi lâm vào tình trạng thực sự khó khăn túng quẫn
cần có sự giúp đỡ về vật chất mới có thể vượt qua; ưu đãi xã hội thì có đối tượng bảo
vệ là những người có công trong sự nghiệp cách mạng giải phóng dân tộc. Như vậy,
BHYT có mạng lưới bao trùm mọi đối tượng trong xã hội mà không một chế độ nào
trong hệ thống an sinh xã hội rộng bằng.
Hai là, đối tượng bảo vệ của BHYT là sức khoẻ của con người khi bị ốm đau,
bệnh tật…Đặt trong mục tiêu chung của an sinh xã hội là hướng tới sự bảo vệ toàn
diện đối với mọi thành viên trong xã hội, BHYT thực hiện mục đích bảo vệ sức khoẻ
cho mọi người dân. Người tham gia BHYT đóng góp bằng tiền mặt nhưng khi ốm đau,
bệnh tật sẽ được BHYT đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, bao gồm các dịch vụ y tế

như chẩn đoán, chữa trị bệnh tật, thuốc men và chăm sóc tại bệnh viện. Chi phí cho
dịch vụ khám chữa bệnh sẽ do cơ quan BHYT đảm bảo và người bệnh không phải chi
trả hoặc chi trả một phần với tỷ lệ thấp.
Nếu với người lao động, BHXH giải quyết được vấn đề bù đắp hay thay thế thu
nhập thông qua khoản trợ cấp (bằng tiền) cụ thể khi họ gặp biến cố, rủi ro như tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp, thai sản, tuổi già, mất việc làm thì BHYT đảm nhận trách
nhiệm khám chữa bệnh cho họ. Quyền lợi của người hưởng BHYT không phải là
khoản trợ cấp bằng tiền với các mức cụ thể như trong BHXH, trợ giúp xã hội hay ưu
đãi xã hội mà là các dịch vụ y tế phụ thuộc vào từng loại bệnh tật.
Ba là, chi trả trong BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không
phụ thuộc vào thời gian đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và phụ thuộc vào
nhiều khả năng cung ứng dịch vụ y tế của cơ sở khám chữa bệnh. Về nguyên tắc,
người tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí được xác định trước nhưng nếu họ bị đau
ốm hay bệnh tật sẽ được khám chữa bệnh cho đến khi khoẻ mạnh trở lại. Sự đa dạng
về các loại bệnh tật, nhu cầu cụ thể của mỗi bệnh nhân và khả năng cung cấp dịch vụ y
tế của cơ sở y tế (trình độ khoa học kỹ thuật, trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế,
thuốc men…) chính là nguyên nhân làm cho các chi phí y tế rất khó xác định trước
6

6


cho người tham gia BHYT. Phụ thuộc vào các điều kiện kinh tế xã hội của mình mà
các nước giới hạn và phạm vi thanh toán của BHYT. Ở các nước phát triển thường quy
định hưởng chế độ chi phí y tế 100% và phạm vi đáp ứng nhu cầu cao, kể cả các yêu
cầu về thẩm mỹ, dị tật bẩm sinh, các bệnh xã hội,… Ở các quốc gia có điều kiện kinh
tế kém phát triển hơn hoặc trong thời kỳ đầu triển khai thực hiện BHYT thường quy
định có thêm sự hỗ trợ của người bệnh với tỷ lệ nhỏ và giới hạn nhiều hơn về phạm vi
dân cư.
Bốn là, quan hệ BHYT là mối quan hệ diễn ra giữa ba bên gồm bên thực hiện

BHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh. Trong đó cơ quan BHXH là
chủ thể thực hiện BHYT cho người tham gia. Người tham gia BHYT vừa có nghĩa vụ
đóng phí BHYT, vừa là đối tượng trực tiếp thụ hưởng các dịch vụ khám chữa bệnh khi
sự kiện BHYT xảy ra theo quy định của pháp luật. Cơ sở khám chữa bệnh là tổ chức
thực hiện khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh BHYT. Khi
người tham gia BHYT sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh, họ sẽ đến các cơ sở y tế
và các chi phí liên quan sẽ được cơ quan thực hiện BHYT chi trả toàn bộ hoặc một
phần theo quy định. Như vậy, quan hệ BHYT vừa là loại hình dịch vụ bảo hiểm, vừa là
loại hình dịch vụ y tế.
Hệ thống thực hiện BHYT ở các nước được tổ chức theo các mô hình khác
nhau về điều kiện kinh tế xã hội, chế độ chính sách,…Tuy nhiên, dù tổ chức thực hiện
với hình thức nào đi nữa cũng không thể phủ nhận được mối quan hệ ba bên của
BHYT với vai trò quan trọng của cơ sở khám chữa bệnh.

1.2.

Ý nghĩa, vai trò của bảo hiểm y tế
BHYT có ý nghĩa rất quan trọng trong quá trình phát triển kinh tế, đời sống của
con người. Vai trò của BHYT thể hiện ở những điểm sau:
Một là, BHYT thực hiện chính sách an sinh, góp phần nâng cao chất lượng,
hiệu quả và công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ.
BHYT có vai trò nhất định cho phục vụ chăm sóc sức khỏe của người dân. Với
những đặc thù của mình, BHYT đã bảo đảm cho mọi người, nhất là những đối tượng
7

7


“yếu thế” trong xã hội, ai cũng được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản,
có chất lượng tốt; bảo vệ nhân dân khỏi gánh nặng quá sức về tài chính do chi phí của

các dịch vụ y tế mà họ cần sử dụng gây nên. Khi tham gia BHYT, những người có
điều kiện kinh tế khó khăn hay mắc bệnh hiểm nghèo thì sẽ được BHYT gánh bớt khó
khăn về chi phí khám chữa bệnh. Đồng thời, BHYT cũng đảm bảo cho những người
bệnh có cùng nhu cầu được tiếp cận như nhau đến các dịch vụ y tế hiện có; người bệnh
có nhu cầu nhiều hơn được chăm sóc nhiều hơn. Trong cuộc sống, con người có điều
kiện chăm sóc sức khỏe cho chính mình và người thân của mình. Có thể nói khi có
BHYT thì mỗi con người có điều kiện chăm sóc sức khỏe trung bình trong xã hội bất
kể là họ giàu nghèo hay ở bất kỳ vị trí nào. BHYT cùng với sự phát triển của con
người cũng sẽ được điều chỉnh phù hợp.
Từ khi ra đời, BHYT huy động và sử dụng nhiều nguồn lực để chia sẻ rủi ro;
góp phần đắc lực giảm tỷ lệ mắc bệnh tật và tử vong; nâng cao sức khoẻ, tăng tuổi thọ,
cải thiện chất lượng giống nòi và góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống.
Hai là, BHYT có vai trò quan trọng đối với sự phát triển kinh tế và thúc đẩy
tiến bộ xã hội.
Ngoài tính xã hội của mình BHYT còn thể hiện tính kinh tế của mình. BHYT
góp phần quan trọng trong việc phát trển kinh tế, thúc đẩy tiến bộ xã hội. Một xã hội
dù phát triển đến đâu thì cũng chỉ được coi là một xã hội tiến bộ khi có mạng lưới y tế
tốt và mọi người dân khoẻ mạnh. Sức khoẻ là tài sản quý nhất của mỗi người. Khi bị
ốm đau hay mắc bệnh, con người không chỉ bị suy giảm sức khoẻ, giảm khả năng lao
động mà còn ảnh hưởng đến tinh thần của họ và những người thân. Tham gia BHYT,
người lao động và thành viên gia đình họ, ai cũng được chăm sóc sức khoẻ, giảm ốm
đau, khỏi bệnh tật. Khi có BHYT, người tham gia được chăm sóc sức khỏe. Với thể
chất và tinh thần khoẻ mạnh, người lao động mới có thể đạt được kết quả cao nhất
trong công việc, năng suất lao động tăng, thu lợi về cho bản thân, gia đình, cho tổ chức
và cho cả nền kinh tế quốc dân. Mặt khác, đối với các nước đang phát triển như Việt
Nam, nhờ có BHYT mà nhà nước giảm tải được gánh nặng đối với sự nghiệp chăm
sóc sức khoẻ toàn dân, ngân sách quốc gia được tập trung hơn cho phát triển kinh tế.
Ngoài ra, với tư cách là một quỹ tiền tệ, quỹ BHYT được pháp luật nhiều nước (trong
8

8


đó có Việt Nam) cho phép sử dụng nguồn tài chính nhàn rỗi để đầu tư sinh lời, tăng
thêm nguồn thu của quỹ, từ đó quay lại phục vụ cho các hoạt động của BHYT. Qua
quá trình tồn tại và phát triển, BHYT ngày càng có nhiều đóng góp quan trọng vào sự
ổn định và tiến bộ xã hội.
Ba là, BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc.
Rủi ro về sức khoẻ thường đến bất ngờ và không loại trừ ai. Đối với đa số các
thành viên trong xã hội, chi phí y tế thực sự là một gánh nặng mà nhiều khi họ không
thể trả nổi. Vì vậy đã có không ít các trường hợp do hoàn cảnh kinh tế mà phải “sống
chung với bệnh tật” trong khi y học hoàn toàn có khả năng chữa trị được. BHYT ra đời
không nhằm mục đích kinh doanh thu lợi nhuận và xuất phát từ nhu cầu khách quan
của cuộc sống con người. Nhờ tham gia BHYT, người nghèo không phải đơn phương
chống đỡ với những khó khăn gây ra bởi rủi ro sức khoẻ. Bởi lẽ, khi đó họ nhận được
sự chia sẻ, giúp đỡ của cả cộng đồng - của người có thu nhập cao đối với người có thu
nhập thấp, của người không ốm hoặc chưa ốm với người đang ốm, của người bệnh nhẹ
với người bệnh nặng. Như vậy, khi tham gia BHYT, mọi người thể hiện trách nhiệm
của mình trước hết là đối với bản thân, sau đó là trách nhiệm với xã hội. BHYT đã góp
phần phát huy tinh thần đoàn kết, “tương thân tương ái”, “lá lành đùm lá rách” giữa
các thành viên trong xã hội. Đó là những truyền thống tốt đẹp của dân tộc Việt Nam từ
ngàn xưa.
Ngoài ý nghĩa trên, BHYT còn góp phần trong việc điều tiết thu nhập của các
tầng lớp dân cư trong xã hội, là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho
các cơ sở y tế.
2. Nội dung cơ bản của BHYT trên thế giới và Việt Nam:
2.1 Nội dung cơ bản của BHYT trên thế giới.
2.1.1. Đối tượng tham gia BHYT.
Đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ và có
nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như vậy đối tượng

tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình

9

9


hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan …đứng ra ký kết hợp đồng
BHYT cho tập thể, cơ quan ấy.
Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT , thông thường các nước đều có hai
nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp
dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu có
hưởng lương hưu,những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp
luật ... hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu
và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia.
2.1.2 Phạm vi BHYT.
Mọi đối tượng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật
đi KCB đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường nhưng không phải mọi
trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong
một phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nước.
BHYT là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho
người tham gia bảo hiểm. Mặc dù mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia
BHYT nhưng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho người mắc
bệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm.
Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được thanh
toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu KCB
trong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soát
được hành động của bản thân, vi phạm pháp luật … thì không được cơ quan BHYT
chịu trách nhiệm.
Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác

nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với người được BHYT
nếu họ KCB thuộc chương trình này.
2.1.3 Phương thức BHYT.
Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT thì BHYT
có nhiều phương thức thanh toán khác nhau, cụ thể là:
- BHYT trọn gói là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách
nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT.

10

10


- BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật là phương thức BHYT trong đó cơ
quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người
được BHYT , trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu ( theo quy định của cơ quan y
tế).
- BHYT thông thường là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ
quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được
BHYT.
Đối với các nước phát triển có mức sống dân cư cao , hoạt động BHYT đã có
từ lâu và phát triển có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các
nước đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức
BHYT thông thường.
Đối với phương thức BHYT thông thường thì BHYT được tổ chức dưới hai
hình thức đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được thực
hiện với một số đối tượng nhất định được qui định trong các văn bản pháp luật về
BHYT. Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia
BHYT, số còn lại không thuộc đối tượng bắt buộc tuỳ theo nhu cầu và khả năng kinh
tế có thể tham gia BHYT tự nguyện.

2.1.4. Phí BHYT
phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành
quỹ BHYT.
Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ
tuổi tham gia BHYT …ngoài ra có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người
có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn…Trong đó chi phí y tế là
yếu tố quan trọng nhất và nó phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người KCB ,
số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần KCB, tần suất
xuất hiện các loại bệnh…
Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và
số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó. Phí
BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện và
thường tính cho một năm. Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi

11

11


trả đủ chi phí KCB của người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí
tương ứng.
2.1.5. quỹ BHYT.
Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT được
hình thành từ phần đóng góp này.
Quỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng
thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông
thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ
BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và
người lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của người tham gia BHYT.
Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ

của Ngân sách Nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu
tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong các
văn bản pháp luật về BHYT.
Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT được sử dụng như sau:
- Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT
- Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn
- Chi đề phòng hạn chế tổn thất
- Chi quản lý
Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được qui định trước bởi cơ quan
BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể.
2. 2. Nội dung cơ bản của BHYT ở Việt Nam.
ở Việt Nam, BHYT được tổ chức thực hiện từ năm 1992 theo Nghị định
299/HĐBT ( nay là Chính phủ) ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT. Sau một thời
gian thực hiện đã sửa đổi, bổ sung theo Nghị đinh 58/CP ngày 13/8/1998 của Chính
phủ ban hành về Điều lệ BHYT, BHYT Việt Nam về cơ bản cũng thống nhất với các
nước.
2.2.1

Đối tượng tham gia.
Theo Nghị đinh 58 thì BHYT Việt Nam cũng được thực hiện dưới hai hình
thức là bắt buộc và tự nguyện.
2.2.1.1. Đối tượng tham gia bắt buộc gồm:
12

12


- người lao động Việt Nam làm việc trong:
+ các doanh nghiệp nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ
trang.

+ các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng,
các tổ chức chính trị – xã hội.
+ các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công
nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ
trường hợp các điều ước quốc tế mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có qui định khác
+ các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.
- cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chính, sự nghiệp, người
làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, cán bộ xã, phường, thị
trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo qui định tại Nghị định số 09/1998/NĐ - CP
ngày 23/1/1998 của Chính phủ, người làm việc tịa các cơ quan dân cử từ Trung ương
đến cấp xã, phường.
- người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng
do suy giảm khả năng lao động.
- người có công với các mạng theo qui định của pháp luật
- các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua
bảo hiểm xã hội.
2.2.1.2 Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện gồm:
tất cả mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập,
du lịch tại Việt Nam.
Chính phủ khuyến khích việc mở rộng và đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y
tế tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, các Hội từ thiện, tổ chức quần
chúng, tổ chức kinh tế của Nhà nước và tư nhân đóng góp để mua thẻ BHYT

cho

người nghèo. Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm quan tâm, tạo điều kiện thuận
lợi để nhân dân địa phương được tham gia BHYT tự nguyện.
2.2.2. Phạm vi BHYT
Người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi KCB ngoại trú
và nội trú gồm:

13

13


- khám bệnh, chẩn đoán và điều trị
- xét nghiệm,chiếu chụp X – quang, thăm dò chức năng
- thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế
- máu, dịch truyền
- các thủ thuật, phẫu thuật
- sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
Người có thẻ BHYT tự nguyện được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB phù
hợp với mức đóng và loại hình BHYT tự nguyện đã lựa chọn. Nếu mức đóng BHYT
tự nguyện tương đương mức đóng BHYT bắt buộc bình quân trong khu vực thì người
có thẻ BHYT tự nguyện sẽ được hưởng chế độ BHYT như người có thẻ BHYT bắt
buộc.
Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB người
có thẻ BHYT được quyền chuyển viện lên tuyến trên. Tuy nhiên Quỹ BHYT không
thanh toán trong các trường hợp sau:
- điều trị bệnh phong, sử dụng thuôc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần
phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình ( vì đây là chương trình sức khoẻ
quốc gia được ngân sách Nhà nước đài thọ)
- phòng và chữa bệnh dại, phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị nhiễm
HIV – AIDS, lậu, giang mai
- tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ điều trị vô
sinh
- chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,
máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo
- các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh
- bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạ chiến tranh và

thiên tai
- tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật
2.2.3. Phương thức BHYT
BHYT ở Việt Nam được thực hiện theo phương thức BHYT thông thường,
chi phí KCB cho người có thẻ BHYT bắt buộc được thanh toán theo mức: 80% chi
phí KCB sẽ do Quỹ BHYT chi trả còn 20% người bệnh tự trả cho cơ sở KCB.
14

14


Đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội qui định tại Pháp lệnh ưu đãi người hoạt
động cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thương bệnh binh …được quỹ BHYT chi
trả 100% chi phí KCB
Nếu số tiền mà người bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm đã vượt quá 6
tháng lương tối thiểu thì các chi phí KCB tiếp theo trong năm sẽ được quỹ BHYT
thanh toán toàn bộ.
Đối với người tham gia BHYT tự nguyện thì mức hưởng sẽ do Liên Bộ Y tế –
Tài chính qui định áp dụng cho từng địa phương sau khi có sự thoả thuận của Uỷ
ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
2.2.4. Phí BHYT .
Người có tham gia BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 4,5% tiền lương, tiền
công hàng tháng làm căn cứ đóng qui định cho từng trường hợp cụ thể trong đó cá
nhân tham gia đóng 1,5% còn người sử dụng lao động, cơ quan sử dụng công chức,
viên chức, cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 3%.
Đối với người hưởng sinh hoạt phí là đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm
các cấp không thuộc biên chế Nhà nước mức đóng là 4,5% mức lương tối thiểu hiện
hành do cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng.
Đối với người có công với cách mạng, đối tượng thuộc diện bảo trợ xã hội thì
mức đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản lý kinh

phí của đối tượng đóng.
Người đang hưởng trợ cấp hưu, hưởng các chế độ BHXH thì mức đóng bằng
4,5% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng và do cơ quan BHXH trực tiếp
đóng.
Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng do Liên Bộ Y tế - Tài chính
qui định áp dụng cho từng địa phương.
2.2.5. Quỹ BHYT
2.2.5.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT (Điều 33 Luật BHYT).
- Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT
- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài
- Các nguồn thu hợp pháp khác

15

15


2.2.5.2. Quản lý và sử dụng quỹ BHYT.
Tổng số thu BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
được phân bổ và quản lý như sau (Điều 10, Nghị định số 62):
- 90% số thu BHYT (gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại BHXH tỉnh quản
lý.
- 10% số thu BHYT chuyển BHXH Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng
KCB BHYT và chi phí quản lý BHYT. Cụ thể là:
- Tổng mức chi phí quản lý BHYT hằng năm do Tổng Giám đốc BHXH Việt
Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của BHXH Việt Nam được Thủ tướng
Chính phủ phê duyệt;
- Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT là phần còn lại sau khi đã trích
trừ chi phí quản lý BHYT.

Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý được sử dụng như sau
(Điều 11, Nghị định số 62):
- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý được sử dụng để thanh
toán các khoản chi phí của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, bao gồm:
+Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia
BHYT;
+ Trích chuyển 12% quỹ KCB của đối tượng HSSV cho cơ sở giáo dục thuộc
hệ thống giáo dục quốc dân để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV.
- Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý trong năm
không sử dụng hết được sử dụng như sau:
+ 60% sử dụng để mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế, đào tạo nâng cao
trình độ nghiệp vụ và những khoản chi khác để phục vụ KCB BHYT tại địa phương.
+ 40% chuyển về BHXH Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng KCB BHYT.
- Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý trong năm bội
chi thì BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để giải quyết từ nguồn quỹ dự phòng
KCB BHYT.
3. Chính sách, pháp luật về BHYT tại Việt Nam
3.1.

Khái niệm luật BHYT

16

16


Chính sách BHYT ở Việt Nam bắt đầu được thực hiện từ năm 1992 bằng sự ra
đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là
Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT và tiếp tục được Chính phủ điều chỉnh, sửa đổi,
bổ sung thông qua việc ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, Nghị

định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005. Sau 17 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế,
ngày 14/11/2008 Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Khoá XII, kỳ
họp thứ tư đã thông qua Luật bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009.
Luật bảo hiểm y tế là văn bản pháp lý quan trọng thể chế hoá các quan điểm của
Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế, định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển
trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân, hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tế
toàn dân. Chính phủ và các Bộ, ngành theo thẩm quyền đã ban hành các văn bản quy
phạm pháp luật nhằm hướng dẫn chi tiết các quy định của Luật bảo hiểm y tế, đưa
chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế vào cuộc sống, đảm bảo tuân thủ nguyên tắc
thực thi pháp luật, đồng thời đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của công dân.
Thực hiện chính sách, pháp luật BHYT gồm các nội dung chính liên quan đến
chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT, mức đóng và phương
thức đóng BHYT, sử dụng thẻ BHYT, quyền lợi khi khám chữa bệnh, tổ chức khám
chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ BHYT.
3.2.

Ý nghĩa của chính sách BHYT
Cùng với chính sách BHXH, chính sách BHYT là hai chính sách xã hội quan
trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công
bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội. Trong
Nghị quyết của Đại hội Đảng các nhiệm kỳ, nhất là Đại hội Đảng XI vừa qua đã nêu
rất rõ hai chính sách này đóng góp phần quan trọng trong phát triển kinh tế, đi đôi với
giải quyết tốt các vấn đề xã hội, bảo đảm an sinh xã hội của đất nước.
Hiện nay, chính sách BHXH và BHYT được thể chế hoá bằng hai Luật là: Luật
BHXH và Luật BHYT, phạm vi điều chỉnh trên phạm vi cả nước. Đối tượng gồm có
nhân dân lao động và toàn thể cán bộ, công chức, viên chức nhà nước. Như vậy, trên
phạm vi cả nước ta hiện nay, 2 Luật này điều chỉnh khoảng 86 triệu dân. Nếu chúng ta

17

17


thực hiện tốt 2 Luật này thì bảo đảm an sinh xã hội của đất nước, góp phần giữ vững,
ổn định chính trị xã hội.
3.3.
3.3.1.

Nhà nước quy định chính sách và pháp luật về BHYT
Chính sách của Nhà nước về BHYT
Chính sách của Nhà nước đối với BHYT được quy định như sau (Trích Điều 4,
Luật BHYT):
(1) Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công với cách
mạng và một số nhóm đối tượng xã hội.
(2) Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để
bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư
từ quỹ BHYT được miễn thuế.
(3) Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng
BHYT cho các nhóm đối tượng.
(4) Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật
tiên tiến trong quản lý BHYT.

3.3.2.

Cơ quan được giao tổ chức thực hiện về BHYT
Cơ quan thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT được quy định như
sau (Điều 5, Luật BHYT):
(1) Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
(2) Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về
BHYT.

(3) Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối
hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT.
(4) Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực
hiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương.
3.3.3 Các hành vi bị nghiêm cấm trong thực hiện BHYT
- Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ theo quy định của pháp luật.
- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.
- Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai mục đích.

18

18


- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của
người tham gia BHYT và của các bên liên quan đến BHYT.
- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.
- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định
của pháp luật về BHYT.
3.3.4. Quyền và trách nhiệm của người tham gia BHYT
* Quyền của người tham gia BHYT:
- Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT.
- Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy định.
- Được khám bệnh, chữa bệnh.
- Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích,
cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của người tham gia BHYT:
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.

- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.
- Thực hiện các thủ tục KCB BHYT khi đi KCB.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở KCB khi đến
KCB.
- Thanh toán chi phí KCB cho cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chi
trả.
3.3.5. Quyền và trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT
* Quyền của tổ chức, cá nhân đóng BHYT:
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ quan Nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung
cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT:
- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT.
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
19

19


- Giao thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm
thực hiện BHYT của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia BHYT
khi có yêu cầu của tổ chức BHYT, người lao động hoặc đại diện của người lao động.
- Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp
luật về BHYT.
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.
- Thực hiện các thủ tục KCB BHYT khi đi KCB.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở KCB khi đến
KCB.

- Thanh toán chi phí KCB cho cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chi
trả.
3.3.6. Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHYT
* Quyền của tổ chức BHYT:
- Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia BHYT và người
tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách
nhiệm của họ về thực hiện BHYT.
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB BHYT, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT
đối với các trường hợp vi phạm theo quy định.
- Yêu cầu cơ sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về KCB để phục
vụ công tác giám định BHYT.
- Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của pháp luật
hoặc không đúng nội dung hợp đồng KCB BHYT.
- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT
hoàn trả chi phí KCB mà tổ chức BHYT đã chi trả.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách,
pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của tổ chức BHYT:
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.

20

20


- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh
chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT.
- Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT.
- Quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
- Ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB.

- Thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở KCB BHYT và hướng dẫn người tham gia
BHYT lựa chọn cơ sở KCB ban đầu.
- Kiểm tra chất lượng KCB; giám định BHYT.
- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền các
kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT.
- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; ứng dụng CNTT
trong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về
BHYT; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc
tế về BHYT.
3.3. 7. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT
* Quyền của cơ sở KCB BHYT:
- Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan
đến người tham gia BHYT, kinh phí KCB cho người tham gia BHYT tại cơ sở KCB.
- Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo hợp
đồng KCB đã ký.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi
phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT:
- Tổ chức KCB bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người
tham gia BHYT.
- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán chi phí
KCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan Nhà
nước có thẩm quyền.
21

21

- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định;
phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho
người tham gia BHYT.
- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi
phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT
đối với các trường hợp vi phạm theo quy định.
- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định.
3.3.8. Quyền và trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại
diện người sử dụng lao động
* Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử
dụng lao động:
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB và người sử dụng lao động cung cấp đầy
đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ BHYT của người lao động.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp
luật về BHYT làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động,
người sử dụng lao động.
* Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện
người sử dụng lao động:
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT đối với người lao
động, người sử dụng lao động.
- Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về
BHYT.
- Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về BHYT.
3.3.9. Việc thanh tra, khiếu nại, tố cáo, giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm
về BHYT
* Thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về BHYT.
* Việc khiếu nại và giải quyết khiếu nại đối với quyết định hành chính, hành vi
hành chính về BHYT, việc tố cáo và giải quyết tố cáo vi phạm pháp luật về BHYT

được thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo
22

22


3.4.
3.4.1.

Thực hiện chính sách, pháp luật ở Việt Nam
Những điểm cần lưu ý trong thực hiện chính sách, pháp luật ở Việt Nam giai đoạn

2009 – 2012
(1) Về việc ban hành văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật bảo hiểm y
tế
Đến nay, Chính phủ, Bộ Y tế và bộ ngành liên quan đã hướng dẫn thi hành
15 điều tại 2 nghị định của Chính phủ, 2 quyết định của Thủ tướng Chính phủ, 14
thông tư. Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã ban hành 06 quyết định và khoảng
150 văn bản hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ; Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố (sau
đây gọi chung là cấp tỉnh) đã ban hành các văn bản hướng dẫn để tổ chức triển khai
thực hiện tại địa phương. Về cơ bản, nội dung các văn bản này phù hợp với pháp luật,
được triển khai tương đối kịp thời, đáp ứng yêu cầu của cuộc sống.
Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa ban hành Hướng dẫn về khám bệnh để sàng lọc,
chẩn đoán sớm một số bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả; chưa hướng dẫn danh
mục một số bệnh cần chữa trị dài ngày và sửa đổi quy định về xác định dịch vụ kỹ
thuật cao chi phí lớn được Bảo hiểm y tế chi trả; chưa xác định tiêu chí hộ gia đình
làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình làm cơ sở để Nhà nước hỗ
trợ mua Bảo hiểm y tế; còn vướng mắc trong các vấn đề thanh toán đối với người bị
tai nạn giao thông, hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, phân hạng bệnh viện tư
nhân, phân công trách nhiệm trong tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về Bảo

hiểm y tế.
(2) Về việc mở rộng đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế

Sau 4 năm thực hiện (2009-2012), tỷ lệ dân số tham gia Bảo hiểm y tế tăng
từ 58,2% (2009) lên 66,8% (2012) (tăng thêm 8,6% dân số tham gia Bảo hiểm y tế,
tương đương 9,24 triệu người, bình quân tăng 2,8%/năm). Có 21 tỉnh có tỷ lệ dân số
tham gia Bảo hiểm y tế tăng trên 15%. Nhiều tỉnh cơ bản đã đạt Bảo hiểm y tế toàn
dân do mở rộng số đối tượng được ngân sách cấp mua Bảo hiểm y tế. Nhóm cán bộ
công chức trong khu vực công, đồng bào dân tộc thiểu số, người nghèo, trẻ em dưới 6
tuổi, nhóm hưu trí, mất sức lao động, đối tượng bảo trợ xã hội do ngân sách nhà nước
hoặc quỹ Bảo hiểm y tế đóng tiền mua Bảo hiểm y tế đều đạt ở mức rất cao (gần
23

23


100%). Tỷ lệ nhóm tự nguyện, hộ cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế đã tăng dần từ
việc điều chỉnh chính sách nhưng còn ở mức thấp. Có khoảng 20 tỉnh hỗ trợ thêm kinh
phí từ ngân sách địa phương cho các đối tượng thuộc diện cận nghèo tham gia Bảo
hiểm

y

tế.

Tuy nhiên, đến cuối năm 2012, vẫn còn 18 tỉnh có tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế dưới
60%, trong đó có 4 tỉnh dưới 50% dân số tham gia Bảo hiểm y tế. Giai đoạn 20092012, có 14 tỉnh tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế tăng chậm (dưới 5%) và có 6 tỉnh tỷ lệ
tham gia Bảo hiểm y tế giảm từ 1-7%. Một số đối tượng bắt buộc phải tham gia Bảo
hiểm y tế nhưng tỷ lệ đạt thấp đó là người lao động, học sinh, sinh viên, người thuộc
hộ cận nghèo, nhóm người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư và diêm nghiệp có

mức sống trung bình. Nhóm tự nguyện tham gia Bảo hiểm y tế không tăng nhiều, đạt
28% (năm 2012). Còn tồn tại sự phân biệt trong khám chữa bệnh giữa bệnh nhân Bảo
hiểm y tế và bệnh nhân theo yêu cầu, tình trạng này cùng với y đức chưa được cải
thiện đã góp phần làm cho Bảo hiểm y tế gặp khó khăn trong việc mở rộng độ bảo
phủ.
Nguyên nhân là do hiệu quả công tác chỉ đạo, phối hợp trong tuyên truyền, vận
động người dân tham gia Bảo hiểm y tế của ngành y tế và Bảo hiểm xã hội còn hạn
chế; giá dịch vụ y tế ở mức thấp trong nhiều năm, đầu tư của Nhà nước cho bệnh viện
còn hạn chế cùng với quá trình thực hiện chủ trương xã hội hóa đã phát sinh một số
yếu tố tiêu cực làm ảnh hưởng đến Bảo hiểm y tế. Đa số tỉnh có tỷ lệ tham gia Bảo
hiểm y tế giảm hoặc ở mức thấp là các tỉnh thuần nông, có điều kiện kinh tế - xã hội ở
mức trung bình, ít đối tượng được ngân sách hỗ trợ tham gia Bảo hiểm y tế. Một số
quy định của Luật bảo hiểm y tế còn thiếu, chưa cụ thể hoặc chưa đồng bộ như: Chưa
quy định cụ thể trách nhiệm của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội, chính
quyền địa phương, ngành giáo dục và nhà trường đối với vấn đề cấp thẻ Bảo hiểm y tế;
chưa gắn việc triển khai chính sách Bảo hiểm y tế với hộ gia đình nên còn phổ biến
tình trạng chỉ khi ốm nặng hay phát hiện mắc bệnh nan y, mãn tính mới mua Bảo hiểm
y tế tự nguyện để đi khám chữa bệnh; quy định trẻ em dưới 6 tuổi có thể dùng giấy
khai sinh đi khám chữa bệnh làm chậm quá trình cấp thẻ Bảo hiểm y tế, gây khó khăn
trong việc thanh toán, quản lý đối tượng này.
(3) Về cơ chế tài chính để mở rộng diện bao phủ và thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế
24

24


Từ năm 2009-2012, ngân sách nhà nước hỗ trợ cho khoảng 70% số đối tượng
tham gia Bảo hiểm y tế, chủ yếu hỗ trợ cho người có công, người nghèo, cận nghèo,
đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh, sinh viên, đối tượng bảo trợ xã
hội. Số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ tăng nhanh từ 4.537 tỷ đồng (2009) lên 10.372

tỷ đồng (2010) và 16.937 tỷ đồng (2012), với tỷ lệ tương ứng so với tổng số thu Bảo
hiểm y tế các năm là 35%, 42% và 43%.
Về cơ bản, các tỉnh đã bố trí kịp thời ngân sách để mua Bảo hiểm y tế cho các
đối tượng được Nhà nước hỗ trợ. Phần ngân sách hỗ trợ cho các đối tượng tham gia
Bảo hiểm y tế so với tổng số chi thường xuyên cho ý tế hàng năm đã tăng từ 27%
(2009) lên 33% (2012). Năm 2012, ngân sách nhà nước chi thường xuyên cho các
bệnh viện trong cả nước là 17.821 tỷ đồng chiếm 27,8% tổng chi cho y tế. Việc thực
hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế được tiến hành đồng thời với việc
chuyển dần cấp ngân sách chi thường xuyên cho bệnh viện sang hỗ trợ trực tiếp cho
người dân mua Bảo hiểm y tế và là lộ trình Bảo hiểm y tế toàn dân, huy động sự đóng
góp của xã hội và người dân tham gia Bảo hiểm y tế.
Chủ sử dụng lao động và người lao động, nhóm cán bộ, công chức làm việc
trong khu vực công và đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện đóng trên 52.540
tỷ đồng chiếm 49% tổng số thu Bảo hiểm y tế, số tiền này đã tăng từ 7.170 tỷ (2009)
lên 18.072 tỷ đồng (2012), nhưng tỷ lệ này có xu hướng giảm dần (năm 2009: 55%,
năm 2010: 49%, 2011 và 2012 là 46%).
Tuy nhiên, vẫn còn tình trạng một số tỉnh nợ ngân sách hỗ trợ mua Bảo hiểm
y tế cho trẻ em, học sinh; gần 2/3 số tỉnh chưa có nguồn hỗ trợ từ ngân sách địa
phương cho hộ cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế, chưa quy định nguồn đóng Bảo
hiểm y tế cho phụ nữ trong thời gian nghỉ thai sản được hưởng Bảo hiểm y tế.
Nguyên nhân của tình trạng trên xuất phát từ chỗ chính quyền các địa phương chưa
quan tâm nhiều đến trách nhiệm của mình đối với việc mở rộng đối tượng, tăng nguồn
thu cho quỹ Bảo hiểm y tế, đồng thời, chưa thông tin, tuyên truyền đầy đủ, có tính
thuyết phục đối với việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế và một số quy định trong các văn
bản pháp luật chưa đồng bộ nên một số đối tượng chưa được hưởng Bảo hiểm y tế.
(4) Về việc quản lý, sử dụng quỹ và cấp, đổi thẻ Bảo hiểm y tế
25

25