Thực trạng tàn tật do bệnh phong tại hải dương và kết quả điều trị tàn tật bệnh phong ở bệnh viện phong chí linh trong 5 năm (2008 2012

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phong là một bệnh nhiễm khuẩn mạn tính do trực khuẩn Mycobacterium
leprae gây nên. Bệnh diễn biến âm thầm, chậm chạp có thể tiến triển kéo dài hết
cuộc đời nếu người bệnh không được phát hiện và điều trị kịp thời, đúng cách
[20], [22], [27]. Bệnh phong không gây chết người nhưng thường để lại di
chứng tàn tật với nhiều mức độ khác nhau có khi hậu quả là hết sức nặng nề cả
về mặt thể chất và tinh thần cho người bệnh [9], [30], [43]. Phát hiện bệnh nhân
bị bệnh phong là công việc quan trọng của ngành y tế các cấp nhưng điều quan
trọng không kém của công tác này là ngăn chặn, phòng tránh, phục hồi tàn tật
cho các bệnh nhân phong để họ có cuộc sống hòa nhập cộng đồng. Di chứng tàn
tật do bệnh phong ở mỗi giai đoạn phát triển của một cộng đồng nào đó được
xem như bức tranh phản ánh khá rõ phần nào trình độ dân trí và năng lực của
màng lưới y tế của cộng đồng đó [6], [23], [29]. Một trong những công việc có ý
nghĩa của chương trình phòng chống bệnh phong là phục hồi chức năng cho các
bệnh nhân có di chứng tàn tật. Các biện pháp điều trị phục hồi đã được thực hiện
và luôn cải tiến để tăng hiệu quả, nhưng còn chưa thật sự thành một phác đồ
chung thống nhất giữa các cơ sở điều trị, nó tùy thuộc vào năng lực chuyên môn
và điều kiện trang bị kỹ thuật của các cơ sở đó [35], [36], [45]. Với số lượng
bệnh nhân phong ở nhiều cộng đồng vẫn còn là con số khá lớn, thì công tác điều
trị phục hồi di chứng tàn tật giúp cho người bệnh có cuốc sống tốt hơn luôn là
vấn đề đáng quan tâm của các nhà chuyên môn y tế và cả của toàn xã hộ [65],
[67], [68]. Hải Dương cũng như một số tỉnh thành khác của nước ta nơi mà bệnh
phong còn chưa được thanh toán hoàn toàn, thì bệnh viện phong được thành lập
ở đây nhằm thu dung những bệnh nhân nặng, những người có hoàn cảnh khó
khăn vào điều trị và đặc biệt là để chữa tàn tật, phục hồi chức năng. Vấn đề đặt


2

ra là tần suất và mức độ tàn tật ở các bệnh nhân phong ở Hải Dương ra sao, cách
điều trị tàn tật cho các bệnh nhân phong tại bệnh viện như thế nào, kết quả ra
sao, lý do của những ưu điểm và tồn tại là gì? Đó là những câu hỏi cần thiết phải
có lời giải đáp thỏa đáng để có thể rút kinh nghiệm cho công tác này trong thời
tới, đồng thời hy vọng có thể đóng góp những cứ liệu khoa học và thực tiễn cho
công tác phòng chống phong của quốc gia nói chung. Chính vì thế, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng tàn tật ở các bệnh nhân phong tại tỉnh Hải Dương
trong thời gian từ 2008-2012.
2. Mô tả kết quả điều trị tàn tật ở các bệnh nhân phong tại bệnh viện
phong Chí Linh, Hải Dương trong thời gian nói trên.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Khái quát về lịch sử bệnh phong
Bệnh phong theo ngôn ngữ dân gian từ xưa còn gọi là bệnh hủi, bệnh “cùi cụt” ,
với tên gọi ấy phần nào đã nói hậu quả di chứng dị hình của bệnh này. Qua các
dấu hiệu của khảo cổ học thì căn bệnh này đã từng được nhân loại nhắc tới từ
năm 1400 trước công nguyên [3], [22], [27] và cũng chính vì các dị hình tàn tật
xấu xí đó mà xã hội thời xưa đã có cái nhìn hết sức lệch lạc về nó như xa lánh,
kỳ thị với người bệnh, nó được xem như là một trong 4 tứ chứng nan y [9], [20],
[21]. Thậm chí cho đến tận những thập niên đầu của thế kỷ XX, bệnh nhân
phong ở đâu đó vẫn bị mọi người trong xã hội xua đuổi, xa lánh. Chính vì lẽ đó
mà bệnh phong đã để lại trong xã hội những mặc cảm nặng nề và những thành
kiến sai lầm [4], [11].
Năm 1941, Faget là người đầu tiên sử dụng Diamino Diphenyl Sulfone (DDS)
điều trị cho bệnh nhân phong. Từ đó hàng triệu bệnh nhân phong trên thế giới

được điều trị khỏi. Nhưng sau đó 23 năm (năm 1964) DDS đã bị trực khuẩn
Hansen kháng lại với trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Malaysia [17], [46],
[47]. Công tác phòng chống bệnh phong lại gặp nhiều khó khăn do hiện tượng
kháng thuốc DDS [28], [46], [60]. Tỷ lệ tái phát bệnh phong sau dùng DDS ngày
càng gia tăng và xuất hiện ở nhiều nơi trên thế giới làm cho số bệnh nhân tàn tật
do phong cũng tăng lên đáng kể [68], [72], [74], một vấn đề mới được đặt ra cho
các nhà y học trên thế giới nhằm khắc phục hiện tượng kháng DDS đã xảy ra và
việc phục hồi chức năng do tàn tật cũng là một thách thức đối với cộng đồng
quốc tế [71], [77].


4

Sau nhiều năm nghiên cứu, đến năm 1981 tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa
đa hóa trị liệu vào điều trị cho bệnh nhân phong thay cho đơn hóa trị liệu bằng
DDS đơn thuần [31], [35], [52]. Đa hóa trị liệu không chỉ rút ngắn thời gian điều
trị bệnh phong mà còn làm giảm nguy cơ mắc bệnh phong mới cho cộng đồng
cũng như hậu quả tàn tật do bệnh gây ra [52], [55]. Tuy nhiên với số lượng người
mắc bệnh phong còn được cho là một con số đáng kể ở nhiều cộng đồng khác
nhau thì việc khám phát sớm bệnh phong và điều trị kịp thời cho mọi bệnh nhân
còn hạn chế ở đâu đó, đã làm cho những hậu quả tàn tật do bệnh phong để lại
cho các cộng đồng, và cũng như của toàn nhân loại nói chung không phải là nhỏ
[40], [43], [44]. Công tác điều trị tàn tật do phong đã và đang được cộng đồng y
khoa, các nhà lãnh đạo xã hội quan tâm, với nỗ lực nghiên cứu tìm các biện pháp
khác nhau để điều trị phục hồi nhằm làm giảm những hậu quả về thể chất và tinh
thần cho người bệnh [59], [75], [76]. Điều đó đã đem lại cho nhiều người bệnh
phong những niềm vui cải thiện chất lượng cuốc sống và các hy vọng. Mặc dù
vậy, những hậu quả của tàn tật do bệnh phong luôn luôn là những thách thức,
khó khăn lớn đối với người bệnh và cộng đồng xã hội vì tính chất phổ biến của
nó [78].

2. Dịch tễ học bệnh phong
2.1 Tình hình bệnh phong trên thế giới
Bệnh phong đã từng xuất hiện ở hầu hết các nước trên thế giới và đã từng
coi là căn bệnh nan y không thể cứu chữa [7], [20], [22]. Nhưng nhờ có thành
tựu của y học bằng việc áp dụng đơn hóa trị liệu DDS và đặc biệt là đa hóa trị
liệu cho bệnh nhân bị bệnh phong đã được tổ chức y tế thế giới WHO áp dụng
cho nhiều nước, vì thế đến năm 2000 nhiều nước trên thế giới cũng đã hoàn
thành chương trình loại trừ bệnh phong [5], [12], [25]. Hiện nay có nhiều nước


5

trên thế giới được xem như là đã thanh toán được bệnh phong với tỷ lệ lưu hành
bệnh <1 người bệnh/10000 người dân, chỉ còn 22 nước hiện có tỷ lệ lưu hành
cao hơn 1/10000 người dân. Chính vì thế mà tỷ lệ tàn tật do bệnh phong hiện
nay trên thế giới đã giảm đi đáng kể. Tuy nhiên với tỷ lệ tàn tật ở các bệnh
nhân phong nói chung ở nhiều cộng đồng còn khá cao khoảng 30- 70,% thì số
những người bệnh nhân phong bị tàn tật lại là con số không nhỏ [24], [30], [43].
Theo dự đoán tương lai trong chương trình gánh nặng toàn cầu của bệnh phong
trong 5 triệu trường hợp mắc bệnh phong mới dự kiến từ năm 2000 - 2020 thì có
khoảng 1 triệu người mắc tàn tật độ 2 [35], [62], [75].
2.2 Tình hình bệnh phong tại Việt Nam
Từ sau hòa bình lập lại 1954, Nhà nước Việt Nam bắt đầu quan tâm đến
công tác phòng chống bệnh phong, đã có những cuộc điều tra quy mô về bệnh
phong rộng lớn. Năm 1975, ước tính tỷ lệ bệnh phong tại đồng bằng là 3-4/1000
người, ở miền núi và cao nguyên thì tỷ lệ mắc bệnh còn cao hơn 55/1000 người,
và hầu như những bệnh nhân phong đều có tàn tật do không được điều trị đúng
cách, gây nên sự ám ảnh kỳ thị đối với người bệnh phong. Cùng với việc điều
tra xác định mức độ lưu hành của bệnh thì công tác điều trị bệnh phong cũng
được Nhà nước ta quan tâm thực hiện một cách bài bản có hệ thống, thành lập

chương trình quốc gia phòng chống bệnh xã hội, trong đó có bệnh phong. Sau
khi Việt Nam áp dụng đa hóa trị liệu vào điều trị bệnh phong thì hàng vạn bệnh
nhân đã được chữa khỏi và dần dần kiểm soát bệnh phong theo tiêu chuẩn của
WHO là 0,23/10000 dân số [14], [15], [16]. Cùng với sự tiến bộ của công tác
phòng chống phong trong việc giảm tỷ lệ người mắc bệnh phong thì tỷ lệ người
bị tàn tật do phong cũng giảm theo qua từng thời kỳ [28], [53], [56]. Theo một
số nghiên cứu của Trần Hậu Khang thì tỷ lệ khuyết tật mới của những bệnh


6

nhân mới mắc phong ở nước ta khoảng 18,3% [17] và tỷ lệ tàn tật cũng như
mức độ nặng của tàn tật ở các bệnh nhân phong ở các vùng miền khác nhau
cũng khác nhau rõ rệt [12], [15], [16].
3. Nguyên nhân và cách lây truyền của bệnh phong
3.1 Nguyên nhân
- Bệnh phong gây ra bởi trực khuẩn Hansen (Mycobacterium Leprae) được nhà
bác học Armeuer Hansen người Nauy tìm ra vào năm 1873. Trực khuẩn phong là
một trực khuẩn hình que, khi nhuộm Zichl-Neelsen bắt màu đỏ. Trực khuẩn nằm
trong tế bào, có ái tính đặc biệt với tế bào thần kinh ngoại biên. Hiện nay vẫn
chưa nuôi cấy được trực khuẩn Hansen trên môi trường nhân tạo nhưng có thể
tiêm truyền và làm nhân lên ở gan bàn chân chuột [13], [22], [30]
- Hình thái vi khuẩn: trực khuẩn hình que dài khoảng 1- 8 µm, đường kính 0,3
µm
Có 3 dạng: thể chắc, thể bụi hay còn gọi là thể hạt, thể đứt khúc [20], [22], [30]
- Trên bệnh phẩm nhuộm Zichl-Neelsen vi khuẩn bắt màu đỏ trên nền xanh rải
rác không có trật tự nhất định, có khi thành đám, đống lộn xộn (amas) trong bệnh
phong đang phát triển, hoặc thành cụm (globi) song song dày sít nhau.
- Về đặc điểm vi khuẩn thì đây là loại vi khuẩn ái thần kinh ngoại biên, ưa nhiệt
độ lạnh.Trực khuẩn Hansen chết khi ở nhiệt độ cao nên khi đun sôi giết chết

được trực khuẩn phong, khi ở ngoài cơ thể trực khuẩn Hansen sống được từ 1- 7
ngày tùy thuộc vào điều kiện môi trường.
3.2 Cách lây truyền
- Bệnh phong là bệnh lây truyền, nhưng rất khó lây [20], [22], [24]
- Nguồn lây chủ yếu là từ các bệnh nhân phong mang vi khuẩn: vi khuẩn lây
truyền trực tiếp từ người này sang người khá qua các con đường bài xuất vi


7

khuẩn từ người bệnh ra ngoài, nhất là qua đường mũi họng từ những thể bệnh có
nhiều vi khuẩn rồi xâm nhập vào cơ thể người lành qua những vết loét, nứt ở các
tổn thương da, vùng da bị sây xước, lở loét. Tuy nhiên cũng có thể trực khuẩn
Hansen xâm nhập và gây bệnh cho người lành thông qua đường hô hấp trên.
- Yếu tố nguy cơ dễ mắc bệnh (Susceptibility factor): Những yếu tố cấu thành
nên cơ địa của những người dễ bị mắc bệnh phong cũng là chủ đề được quan tâm
của giới y học đã từ lâu và ngày càng được làm sáng tỏ; người ta thấy rằng
những người có đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào yếu thì dễ mắc bệnh
phong hơn và khi bị bệnh thì dễ bị thể bệnh nhiều vi khuẩn [2], [18], [30] . Điều
đó cũng phù hợp với hiểu biết chung về miễn dịch học của chúng ta hiện nay là
miễn dịch qua trung gian tế bào giữ vai trò chủ đạo trong việc bảo vệ cơ thể
chống vi khuẩn ký sinh nội bào, mà vi khuẩn Hansen là một loại vi khuẩn ký
sinh nội bào [9], [21], [30].
- Đặc điểm lây lan trong bệnh phong:
Do đặc điểm của trực khuẩn Hansen là có chu kỳ sinh sản chậm (13 ngày), nên
thời gian ủ bệnh thường kéo dài từ 2 đến 3 năm, thậm chí có trường hợp hàng
chục năm, bệnh diễn biến chậm và mạn tính [21], [22], [30]. Những điều kiện để
một người lành có thể bị lây bệnh là: tiếp xúc với bệnh nhân nhiều vi khuẩn chưa
được điều trị, da người lành bị sây xước, lở loét và miễn dịch yếu. Để có thể cắt
đứt việc lây lan bệnh phong tại các cộng đồng thì điều hết sức quan trọng là phải

điều trị triệt để những bệnh nhân mắc bệnh phong, tức là loại bỏ nguồn lây bệnh
[24], [26], [73].
Một số yếu tố có liên quan đến việc dễ mắc bệnh là
- Giới: Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh ở nam cao hơn nữ [13], [17], [22].


8

- Tuổi: tuổi càng trẻ thì càng dễ bị bệnh (trẻ em tỷ lệ mắc phong cao hơn người
lớn) [22], [26], [34].
- Các yêu tố khác như: vệ sinh môi trường, hoàn cảnh sống, đều tuân theo quy
luật của các bệnh nhiễm trùng [26], [33].
- Bất kỳ ai hoặc chủng tộc nào trên thế giới cũng đều có thể mắc bệnh phong
[22], [30], [64].
4. Đặc điểm lâm sàng bệnh phong
4.1. Thời kỳ ủ bệnh:
Là thời kỳ tính từ khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể đến khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên của bệnh thông thường từ 2 – 3 năm, cá biệt có trường hợp thời
kỳ ủ bệnh ngắn chỉ có 48 ngày… hoặc ngược lại đã gặp bệnh nhân ủ bệnh kéo
dài tới 32 năm [31], [69], [73] (nhìn chung rất khó xác định thời kỳ ủ bệnh).
4.2. Tổn thương đầu tiên:
Tổn thương đầu tiên của bệnh hay ở vùng trực khuẩn xâm nhập qua da vào cơ
thể: Phần lớn phát hiện ở vùng hở: mặt, cổ, tay, chân … nhưng cũng có thể xuất
hiện ở vùng da kín: ngực, lưng, mông …
4.3. Triệu chứng toàn thân sớm:
Nhìn chung không đặc hiệu, bệnh nhân không để ý, có thể chỉ mệt mỏi, nặng
chân tay, sốt nhẹ, buồn ngủ, dấu hiệu vướng mạng nhện (dấu hiệu này chỉ có giá
trị khi kết hợp với tiền sử gia đình của bệnh nhân có người mắc bệnh phong).
4.4. Thời kỳ bắt đầu:

- Vị trí tổn thương: hay gặp nhất là ở chi dưới chiếm 49,4% các trường hợp; tổn
thương ở đầu cổ chiếm 29,5%; ở chi trên 14,9%; ở thân mình 6,2% [14], [57],
[70].


9

- Dấu hiệu lâm sàng phổ biến của thời kỳ này là xuất hiện một đám tổn thương
da dưới dạng thay đổi màu sắc kèm theo mất hay giảm cảm giác tại đó. Theo một
nghiên cứu gần đây trên số 1.108 bệnh nhân phong điều trị tại khu Quỳnh Lập
Thanh Hóa thì triệu chứng ngoài da chiếm 51,6% các trường hợp bao gồm các
thay đổi trên da đó là: vết đỏ hồng 15,7%; vết trắng 15,0%; còn lại là vết sẫm
màu [13], [31], [39].
- Triệu chứng thần kinh gặp ở 47,3% các trường hợp bệnh nhân mắc bệnh
phong, gồm có tê, mất cảm giác đau 23,1% [42], [61], [66].
- Một số trường hợp bệnh phong bắt đầu bằng sốt cao liên miên, bệnh nhân bị
mất cảm giác dẫn đến bị bỏng rồi đi khám chữa bệnh vì bỏng mới phát hiện ra
mắc phong, lại có trường hợp đi khám bệnh vì chảy nước mũi dai dẳng, đau
nhức xương, viêm tinh hoàn, loét ổ gà, như vậy phát hiện ra bệnh là do có biến
chứng dị tật do phong [33], [79].
- Có khi rối loạn cảm giác xuất hiện trước mà chưa có thay đổi màu sắc da, còn
ngược lại thay đổi màu sắc da mà không có rối loạn cảm giác thì rất hiếm gặp.
- Triệu chứng tăng cảm giác ít gặp ở giai đoạn đầu [38], [42].
- Có khi triệu chứng đầu tiên lại là sưng, viêm thần kinh trụ, thần kinh hôngkhoeo ngoài.
- Thông thường triệu chứng cảm giác nóng, lạnh mất trước, sau đó đến mất
cảm giác đau trong khi vẫn còn cảm giác sâu [41], [45], [67].
4.5. Thời kỳ toàn phát:
Có sáu triệu chứng nhưng thông thường nhất là triệu chứng ngoài da và
thần kinh.
4.5.1. Triệu chứng ngoài da: Là triệu chứng hay gặp nhất [17], [22], [39].

- Thường biểu hiện bằng một dát màu hồng đỏ, trắng, sẫm màu .


10

- Biểu hiện bằng các củ ăn sâu vào hạ bì, để lại sẹo teo. Tổn thương củ hay ăn
vào lông mày, dái tai làm sùi lên. Độ lớn của củ có thể nhỏ lấm tấm, củ to bằng
hạt đỗ, hạt ngô.
- Mảng cộm là đám thâm nhiễm, nó còn được gọi là u phong. U phong màu đỏ
sẫm, bóng, ấn vào cộm lên, giới hạn không rõ hay ăn sâu vào lông mày, trán làm
cho bộ mặt như sư tử.
- Phỏng nước: Tổn thương này hay xuất hiện trong đợt vượng bệnh của bệnh.
4.5.2. Triệu chứng thần kinh: Phổ biến nhất [45], [48], [51].
- Vị trí tổn thương: Viêm dây thần kinh trụ 27,9%; Viêm nhánh cổ 3,42%; Ngoài
ra còn tìm thấy viêm dây thần kinh ở đầu chi dưới biểu hiện bằng “đi bốt”, tê từ
đầu chi lan lên gốc chi theo một dải hẹp rồi lan dần ra xung quanh [55], [58].
- Biểu hiện: Bệnh nhân mất cảm giác nóng, lạnh, đau, mất cảm giác sờ thường
muộn hơn, trong khi cảm giác sâu như đè ép, tì nén, phân biệt đồ vật vẫn còn.
Trái lại bệnh nhân với biểu hiện u phong có khi không có triệu chứng này (triệu
chứng mất cảm giác) mà ngược lại còn tăng cảm giác. Ở những trường hợp này
phải dựa vào tính chất mảng cộm, xét nghiệm để chẩn đoán.
4.5.3. Triệu chứng vận động các cơ:
Teo cơ đầu chi: cơ liên cốt 44,31%, cơ ụ ngoài, cơ ụ trong bàn tay bị teo làm
ngón cái không đối chiếu được với các ngón khác, liệt trụ, bàn tay khỉ. Ở chi
dưới bàn chân bị rủ (cất cần) chiếm 20,66%, ngoài ra còn tổn thương những cơ
do thần kinh giữa, thần kinh quay, thần kinh hông khoeo ngoài, liệt mặt.
4.5.4. Triệu chứng bài tiết:
Ở những vùng da bị tổn thương thường biểu hiện da khô hoặc da bị mỡ nhiều,
không ra mồ hôi.

11

4.5.5. Triệu chứng dinh dưỡng:
- Thường biểu hiện bằng rụng lông mày là phổ biến 47,92%; rụng lông mi
33,26%; rụng lông nách 14,54%; rụng lông sinh dục 7,2%; rụng tóc 3,33% [37],
[39], [41].
- Hoặc biểu hiện bằng rụt các đầu ngón chân, rụt ngón tay do thưa xương, teo
xương rồi dẫn đến hỏng móng chân, hỏng móng tay.
- Tổn thương loét ổ gà thường ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động và để lại
ấn tượng ghê tởm trong xã hội, vị trí của loét ổ gà thường ở gót trước, gót sau, có
khi ở cạnh ngoài bàn chân . Nguyên nhân, cơ chế của loét ổ gà: do rối loạn thần
kinh dinh dưỡng, do tỳ ép, do sang chấn mà bệnh nhân không biết cách xử lý
đúng
4.5.6. Triệu chứng rối loạn ngũ quan và phủ tạng:
Phong u hay có tổn thương ở mắt 50%; viêm giác mạc 30%, chảy nước mũi,
điếc mũi, xẹp mũi, thủng vách giữa mũi. Tổn thương ở họng gây khản tiếng. Các
hạch ở khuỷu tay, ở nách cũng có thể bị tổn thương. Ngoài ra còn thấy tổn
thương ở xương, lách, gan, viêm tinh hoàn, viêm xương, mềm xương, xốp
xương, gây teo xương hình mũi tên.
4.6. Bệnh phong tái phát
4.6.1. Định nghĩa tái phát bệnh phong
Nếu bệnh nhân sau khi đã không còn hoạt tính nữa và đã hoàn thành xong đợt
điều trị trong giai đoạn giám sát nhưng sau đó mà thấy tái hiện những triệu
chứng hoạt tính thì coi như đã bị tái phát bệnh [28], [32], [60]
4.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát trong bệnh phong
Bệnh nhân đã hoàn thành đầy đủ đợt điều trị theo đúng quy định và đã bất hoạt
[34], [40], [41]

12

Trong thời gian theo dõi sau đó bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng tái hoạt
tính về lâm sàng, vi khuẩn, giải phẫu bệnh: tăng diện rộng thương tổn và độ đỏ ở
nơi thương tổn trên da, có những thương tổn da và thần kinh mới, xét nghiệm
rạch da thấy chỉ số vi khuẩn tăng lên so với bất kì chỉ số nào xét nghiệm trước đó
và xác định trong 2 lần xét nghiệm. Trường hợp dễ nhầm với phản ứng phong
đảo ngược, cần thực hiện một đợt điều trị bằng corticosteroid, nếu bệnh không
giảm thì đó là bệnh phong tái phát.
4.6.3. Biểu hiện của bệnh phong tái phát.
Khi tái phát bệnh phong thường có biểu hiện lâm sàng giống như thể bệnh đã
được chẩn đoán trước kia. Có thể khi tái phát bệnh nhân có biểu hiện bệnh trầm
trọng hơn về mặt lâm sàng, miễn dịch học so với chẩn đoán trước đó. Nhưng
cũng có thể tái phát bệnh phong với thể lâm sàng và miễn dịch tiên lượng tốt hơn
lần mắc phong trước đó [28], [32], [60].
5. Tàn tật trong bệnh phong
Tàn tật: là một thuật ngữ chỉ sự giảm khả năng, giới hạn hoạt động hoặc
giới hạn sự tham gia ảnh hưởng của một cá nhân.
5.1. Nguyên nhân gây tàn tật
5.1.1. Tàn tật tiên phát: Là những tàn phế do bản thân trực khuẩn Hansen trực
tiếp gây nên, tổn thương dây thần kinh cảm giác làm mất cảm giác đau, nóng
và tổn thương thần kinh vận động dẫn đến những tổn thương đặc trưng thường
gặp như: Cò mềm các ngón tay, chân, bàn tay rủ - bàn tay ngửa, chân cất cần,
liệt cơ mi mắt “mắt thỏ”. Những tổn thương của các dây thần kinh chi phối
hoạt động của một cơ hay nhóm cơ nào đó phản ánh ra ngoài bởi các dấu hiệu
lâm sàng tàn tật rất đặc trưng như: bàn tay rủ là do tổn thương thần kinh quay,
bàn tay ngửa do tổn thương thần kinh giữa [33], [36], [42].


13

* Ở tay thường gặp: [17], [26], [29].
- Thần kinh trụ đơn thuần: Nếu tổn thương dây thần kinh trụ sớm thì bàn tay
có dạng và khép ngón cái được không. Nếu tổn thương dây thần kinh trụ đơn
thuần nhưng muộn thì bàn tay có dạng vuốt trụ, cò nặng ngón tay 4, 5. Nếu tổn
thương nặng ngón 4, 5 là do tổn thương cơ và cơ liên cốt. Nếu tổn thương nhẹ
ngón 2, 3 là do tổn thương cơ liên cốt.
- Thần kinh giữa đơn thuần: nếu tổn thương dây thần kinh giữa đơn thuần thì
gây cò nhẹ ngón 2, 3.
- Thần kinh trụ + giữa: nếu tổn thương cả dây thần kinh trụ và dây thần kinh
giữa kết hợp tại nơi thấp thì bàn tay có hiện tượng cò cả 4 hoặc 5 ngón. Nếu tổn
thương dây thần kinh trụ và giữa ở vị trí cao thì bàn tay có hiện tượng cò cả ngón
1 ngón 5 kết hợp bàn tay ngửa
- Thần kinh quay: tổn thương dây thần kinh quay thì gây bàn tay rủ + các ngón
cò.
* Ở chân thường gặp:
- Tổn thương thần kinh chày sau gây mất cảm giác gan bàn chân, cò ngón
chân, loét ổ gà.
- Tổn thương thần kinh chày trước gây hiện tượng bàn chân rủ, đi cất cần.
* Ở mặt thường gặp:
- Tổn thương thần kinh VII ngoại biên: Thường tổn thương nhánh dây VII chi
phối cho cơ vòng mi gây hở mi (mắt nhắm không kín hay còn gọi là mắt thỏ).
- Tổn thương thần kinh V gây mất phản xạ giác mạc.
5.1.2. Tàn tật thứ phát: Là do hậu quả của tổn thương tiên phát hay hậu quả
của mất cảm giác, của yếu và liệt cơ vật động, gây những thương tích: [10],
[37], [51].


14

- Bỏng, các thương tích khác.
- Cò cứng.
- Loét ổ gà (có loét ổ gà đơn thuần và loét ổ gà kèm viêm xương không hội
phục).
- Cụt, rụt ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân, giảm thị lực, mù lòa, sập cầu
mũi.
5.1.3. Phân loại độ tàn tật của bệnh phong
- Cơ sở đánh giá mức độ dựa vào thương tổn ở tay - chân - mắt (vì làm ảnh
hưởng trực tiếp đến đời sống sinh hoạt của người bệnh). [3], [2], [14]
Được chia làm 3 mức độ tàn tật: Độ 0 - 1 - 2.
a) Ở tay:
Độ 0: Không có bất cứ thương tổn gì.
Độ 1: Bàn tay giảm hoặc mất cảm giác nép mô, chưa có biến dạng ngón.
Độ 2: Cò mềm, cò cứng ngón, cụt rụt ngòn - bàn và các thương tích khác.
b) Ở chân:
Độ 0: Không có tàn tật gì.
Độ 1: Bàn chân giảm hoặc mất cảm giác bàn chân, chưa có biến dạng
ngón.
Độ 2: Cò mềm, cò cứng ngón, cụt rụt ngón, bàn, loét ổ gà và có thương
tích khác.
c) Ở mắt:
Độ 0: Không có tàn tật gì.
Độ 1: Thị lực giảm nhẹ (còn đếm được ngón tay khi đứng xa 6m).
Độ 2: Thị lực giảm nặng hoặc mù loà (không đếm được ngón tay khi đứng
xa 6m), mắt thỏ, viêm giác mạc, đục thuỷ tinh thể.


15

5.2. Cơ chế bệnh sinh của tàn tật

Tàn tật trong bệnh phong được chia làm hai loại, tàn tật tiên phát và tàn
tật thứ phát. Tàn tật tiên phát là do trực khuẩn phong xâm nhập vào dây thần
kinh ngoại biên gây viêm, tổn hại dây thần kinh dẫn đến các thương tổn như
mất cảm giác nóng lạnh, sờ mó, đau; liệt cơ, teo cơ, có ngón tay chân, bàn chân
rủ, liệt cơ mi làm mắt thường xuyên mở hoặc không nhắm kín “mắt thỏ”, tiêu
xương, giảm tiết mồ hôi làm da bị khô.
Các tàn tật thứ phát do người bệnh không biết bảo vệ chăm sóc bàn tay,
bàn chân mất cảm giác: đó là loét ổ gà bàn chân, cụt rụt ngón tay chân, nặng
hơn có thể cụt rụt cả bàn tay, bàn chân; không phòng được các thương tích ở
mắt do chứng hở mi, mất cảm giác giác mạc mà gây nên các tàn tật như viêm
kết mạc, giác mạc dẫn đến mù lòa... Các tàn tật thứ phát trên bệnh nhân phong
thường nhiều và nặng hơn tàn tật tiên phát; tuy nhiên nếu người bệnh được giáo
dục y tế và biết chăm sóc tốt bàn tay, bàn chân mất cảm giác và mắt bị hở mi
thì sẽ hạn chế và tránh được các tàn tật loại này.
Khi vi khuẩn xâm nhập vào dây thần kinh cảm giác gây tổn thương thần
kình làm mất cảm giác ,bệnh nhân không còn biết đau, nóng, lạnh nữa, chính vì
thế khi bị sang chấn, đè ép gây thương tổn ở bất kì chỗ nào bị mất cảm giác thì
bệnh nhân sẽ không nhận biết được, không cảm giác được vì thế các phản xạ tự
nhiên bảo vệ bản thân sẽ không được phát huy tác dụng . Ví dụ như bệnh nhân
bị bỏng nhưng không có cảm giác thì sẽ bị bỏng sâu hơn và khi bị va chạm vào
vết thương cũng không còn cảm giác vì thế làm vết thương ngày một nặng
lên…


16

Chính vì thế có 5 hình thái tàn tật thông thường có ảnh hưởng đến cuộc
sống hàng ngày của các bệnh nhân phong và cũng có nhiều bệnh nhân phong
gặp phải nhiều vấn đề cùng một lúc:
-

Khó nhắm mắt: không nhắm được mắt do yếu cơ dẫn đến giác mạc

luôn tiếp xúc với môi trường bên ngoài nên dễ bị tổn thương dẫn đến hiện
tượng loét giác mạc. Các vết loét có khả năng lành lại nhưng các vết loét lành
sẽ để lại sẹo giác mạc làm giảm thị lực có khi dẫn đến mù lòa.
-

Mất cảm giác bàn tay: cảm giác tê bì thường đi kèm với biểu hiện

da không tiết mồ hôi dẫn đến da rất khô. Từ những nguyên nhân đó mà bệnh
nhân rất dễ bị chấn thương dai dẳng, tái diễn nhiều lần dẫn đến nứt và loét ở
bàn tay. Những hiện tượng trên có thể dẫn đến nhiễm trùng mạn tính, cứng
khớp và mất mô làm cho bàn tay tàn tật ngày một nặng hơn
-

Yếu cơ và biến dạng bàn tay: bản thân yếu cơ đã là một loại tàn tật,

dần dần sẽ dẫn đến co cứng và dị hình không phục hồi được.
-

Mất cảm giác và loét bàn chân: bàn chân mất cảm giác cũng

thường kèm theo hiện tượng khô da do không bài tiết được mồ hôi sẽ dẫn đến
hiện tượng tổn thương da tái diễn nhiều lần kèm theo nứt và loét da, các biến
chứng muộn bao gồm nhiễm trùng mạn tính, viêm tủy xương, đôi khi phải cắt
cụt chi.
-

Bàn chân yếu cơ và dị hình: dấu hiệu yếu cơ ngón chân cái rất

thường gặp nhưng không ảnh hưởng đến việc đi lại nhưng dấu hiệu chân cất
cần lại ảnh hưởng đến việc đi lại của bệnh nhân.


17

SƠ ĐỒ DẪN ĐẾN TÀN PHẾ: ( của Ellen David Kely)
Trực khuẩn
Hansen gây nên

Nguyên phát

Thứ phát

TK cảm
giác

TK thực
vật

Tk vận
động

Mất cảm
giác

Khô da

Yếu, liệt cơ +

cò, rụt.

Bị bỏng,
thương tích da

Nứt rạn da

Rối loạn
dinh dưỡng

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng

Cò, rụt, loét

Nhiễm trùng


18

5.3 .Phân loại mức độ tàn tật
Phân loại tàn tật theo WHO dựa vào vị trí như: tay, chân, mắt người ta chia làm
03 mức độ tàn tật [63], [70], [77].
- Độ 0: Tức là không có tàn tật
- Độ 1: Tàn tật mất cảm giác ở chân hoặc ở tay (mắt không có tàn tật độ 1)
- Độ 2: Tàn tật nhìn thấy được như cò ngón, cất cần, loét ổ gà…
a. Ở tay
- Độ 0: Không có tàn tật
- Độ 1: Khi bàn tay mất cảm giác, có teo cơ nhưng chưa có biến dạng.

- Độ 2: Cò, rụt, có thương tích.
b. Ở chân:
- Độ 0: Không có tàn tật
- Độ 1: Bàn chân mất cảm giác, chưa có biến dạng.
- Độ 2: Cò, rụt, ngón bàn ….có thương tích như loét ổ gà..
c.Mắt:
- Độ 0: Không có tàn tật
- Độ 1: Giảm thị lực: còn đếm được ngón tay khi đứng xa 06 mét.
- Độ 2: Giảm thị lực nặng hoặc mù: đứng xa 6 mét không đếm được
ngón tay; thường gặp: mắt thỏ, đục nhân mắt, mù loà.
6. Điều trị bệnh phong
Hiện nay phương pháp điều trị bệnh phong được áp dụng rộng rãi tại các
bệnh viện phong. Đó là phương pháp điều trị bằng đa hóa trị liệu đã được áp
dụng từ những năm 1982[8], [19], [49].
 Chỉ định chung khi áp dụng MDT:
- Bệnh nhân phong mới phát hiện.


19

- Bệnh nhân phong đã điều trị bằng DDS nhưng còn hoạt tính.
- Bệnh nhân đã điều trị bằng DDS bất hoạt chuyển sang điều trị củng cố.
- Bệnh nhân phong tái phát sau khi điều trị bằng DDS.
7. Điều trị tàn tật do bệnh phong
Có nhiều cách thức điều trị tùy theo loại và mức độ tàn tật của người bệnh,
thường một bệnh nhân có thể có sự kết hợp nhiều biện pháp [67], [72], [74]
7.1. Vật lý trị liệu: Áp dụng tại Bệnh viện phong Chí Linh.
- Ngâm bàn tay, bàn chân vào nước ấm ngày 20 – 30 phút, kèm xoa nắn
các ngón, bàn (có sự hỗ trợ của thầy thuốc) nhằm tăng cường sức mạnh và phòng
ngừa cứng khớp.

- Xoa dầu thực vật: để tránh da khô, nứt nẻ.
7.2. Phương pháp nội khoa: Áp dụng cho các trường hợp loét ổ gà đơn thuần.
- Kháng sinh toàn thân: 7- 10 ngày /1 đợt điều trị.
- Vệ sinh rửa, thay băng hàng ngày.
- Phòng ngừa tàn tật theo hướng dẫn của thầy thuốc.
- Nghỉ ngơi.
7.3. Phương pháp ngoại khoa: Áp dụng cho các trường hợp loét ổ gà kèm viêm
xương và các thương tích khác nếu có.
- Nạo vét loại bỏ mô hạt xấu, mô chết, tổ chức xơ hoá.
- Có thể phẫu thuật cắt bỏ ngón bàn hoặc cẳng chân.
- Phối hợp phương pháp nội khoa sau khi được phẫu thuật.
7.4. Phục hồi bằng phương pháp đi giày, dép: Phòng tránh loét ổ gà và phục
hồi chức năng cho tàn tật ở chân.
Đây là phương pháp được Bệnh viện Da liễu Trung ương khuyến cáo thực hiện:
- Giày, dép phải đúng quy cách với các tiêu chuẩn sau:


20

+ Đế phải rộng để bảo vệ toàn bộ bàn chân.
+ Phần đế dưới phải có lớp cứng để ngăn các vật nhọn xuyên thủng.
+ Phần đế trên phải mềm để dàn đều lực tỳ đè.
+ Các quai đủ rộng tránh cọ xát.
+ Giày vừa vặn (không rộng quá, không chặt quá).
- Giày giảm áp cho bàn chân có loét ổ gà đã lành thì ngoài những tiêu
chuẩn của giày bảo vệ cần phải có lỗ giảm áp ở chỗ sẹo cũ, để áp lực lên vết sẹo
đó sẽ giảm đi tối thiểu khi đi lại.
- Đối với bàn chân có biến dạng: giày có tác dụng hữu hiệu phòng các
thương tích và ngăn ngừa sự tái phát của ổ gà.
(Chú ý: 100% bệnh nhân phong tại bệnh viện phong Chí Linh được đi

giày này)
7.5. Phục hồi và phòng chống tàn tật ở mắt:
- Bệnh nhân được đeo kính mắt đủ tiêu chuẩn.
- Nhỏ thuốc mắt hàng ngày theo chỉ dẫn.
- Dùng kháng sinh toàn thân nếu có chuẩn đoán là viêm giác mạc.
- Một số hướng dẫn khác của thầy thuốc như:
Tạo thói quen cho người bệnh như khi đi ngủ phải đắp khăn ướt lên mắt; khi
bụi vào mắt phải dùng khăn sạch hoặc bông sạch (bông gòn), nếu không được thì
phải tìm đến thầy thuốc của bệnh viện; phải nhớ chớp mắt thường xuyên .
7.6. Điều trị tàn tật bằng phối hợp các phương pháp
- Vật lý trị liệu + nội khoa + đi giày dép + đeo kính.
- Vật lý trị liệu + ngoại khoa + đi giày dép + đeo kính.
- Vật lý trị liệu + nội khoa + ngoại khoa + đi giày dép + đeo kính.


21

8. Vài nét về địa bàn nghiên cứu.
Tỉnh Hải Dương là tỉnh thuộc đồng bằng sông Hồng, phía bắc giáp với tỉnh
Bắc Giang, phía tây giáp tỉnh Bắc Ninh, phía đông giáp tỉnh Quảng Ninh, phía
tây nam giáp Hưng Yên, phía đông nam giáp Hải Phòng và Thái Bình với dân
số khoảng gần 2 triệu người. Kinh tế, nông nghiệp và gần đây công nghiệp đang
trên đà phát triển. Toàn tỉnh có 12 huyện thị và 1 thành phố thuộc tỉnh. Mô hình
mạng lưới y tế được hình thành theo mô hình chung của y tế Việt Nam, về công
tác phòng chống các bệnh xã hội cũng theo mô hình chung của y tế Việt Nam,
trong đó có chương trình phòng chống bệnh phong được quản lý, theo dõi bởi
trung tâm phòng chống các bệnh xã hội của tỉnh. Hiện nay có khoảng trên 300
bệnh nhân phong được quản lý theo dõi chặt chẽ bởi TTPCCBXH tỉnh Hải
Dương và bệnh viện phong ở thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương.
Bệnh viện phong Chí Linh là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh trực thuộc

Sở Y tế Hải Dương. Bệnh viện được giao nhiệm vụ chăm sóc, điều trị phục hồi
chức năng cho bệnh nhân phong tàn tật điều trị nội trú tại bệnh viện.


22

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
1.1. Đối tượng:
- Gồm có 372 bệnh nhân phong đủ tiêu chuẩn tham gia vào nhóm đối
tượng nghiên cứu. Đó là những bệnh nhân phong vào điều trị nội trú tại bệnh
viện phong Chí Linh tỉnh Hải Dương và các bệnh nhân phong đang được quản lý
theo dõi tại cộng đồng bởi TTPCCBXH của tỉnh. Tất cả các bệnh nhân này đã
điều trị hết vi khuẩn (không còn vi khuẩn phong). Các đối tượng phải có bệnh án
điều trị nội trú hoặc hồ sơ quản lý tại TTPCCBXH của tỉnh từ năm 2008 – 2012
tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phong: có 1 trong 3 triệu chứng sau:
1. Tổn thương da (dát, củ, cục, u, mảng thâm nhiễm) kèm mất hay giảm
cảm giác.
2. Có viêm dây thần kinh và biểu hiện mất chức năng: Dây thần kinh
ngoại biên to, đau hoặc nhạy cảm kèm theo rối loạn cảm giác và/hoặc có teo cơ
và/hoặc tàn tật khác.
3. Tìm thấy trực khuẩn phong tại tổn thương da.
- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân phong với hồ sơ không đầy đủ hoặc
không đồng ý tham gia khám, phỏng vấn bởi người điều tra .
1.2. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện phong Chí Linh và TTPCCBXH tỉnh
Hải Dương
1.3.Thời gian nghiên cứu: Những bệnh nhân phong được theo dõi trong 5
năm. Thời gian tiến hành điều tra thu thập số liệu khoảng 01/2013-12/2013

23

2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu các ca bệnh.
2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, 372 bệnh nhân phong
tại Hải Dương trong đó có 149 bệnh nhân phong được nhập viện điều trị tại bệnh
viện phong Chí Linh và 223 bệnh nhân phong được quản lý và theo dõi bởi
TTPCCBXH tỉnh Hải Dương trong thời gian từ tháng 1/ 2008 đến 12 /2012
2.3.Các biến số trong nghiên cứu:
Nhóm biến
số

Phƣơng
Tên biến số

Khái niệm

pháp thu
thập

Tay,chân, mắt
Vị trí tàn tật

Công
cụ
thu
thập

Qua đối
chiếu hồ sơ,

PĐT

phỏng vấn
Loại tàn tật

Nguyên phát, thứ

Qua đối

phát

chiếu hồ sơ,
phỏng vấn

Biến số cho
mục tiêu 1:
Thực trạng

PĐT

Theo độ: 0, 1,2
Mức độ tàn tật

Qua đối
chiếu hồ sơ,

tàn tật

PĐT

phỏng vấn

Nguyên nhân tàn
tật

Do nguyên nhân

Qua đối

cụ thể gây ra

chiếu hồ sơ,

(bỏng, chấn

phỏng vấn

thương, nhiễm
khuẩn)

PĐT


24

Phương pháp điều nội khoa, ngoại
trị (chính và các

khoa, khác

kết hợp)
Kết quả đánh giá
phục hồi chung
Kết quả đánh giá
phục hồi chức
năng tàn tật chân

Qua đối
chiếu hồ sơ,
phỏng vấn

Các tàn tật nói

Qua đối

chung được điều

chiếu hồ sơ,

trị

phỏng vấn

Các mức: tỷ lệ

Qua đối

phục hồi hoàn

chiếu hồ sơ,

toàn, một phần,

phỏng vấn

PĐT

PĐT

không phục hồi

Biến số cho

Kết quả đánh giá

Các mức: tỷ lệ

Qua đối

mục tiêu 2:

phục hồi chức

phục hồi hoàn

chiếu hồ sơ,

kết quả

năng cho tàn tật

toàn, một phần,

phỏng vấn

điều trị tàn

tay

không phục hồi

tật

Kết quả đánh giá

Các mức: tỷ lệ

Qua đối

phục hồi chức

phục hồi hoàn

chiếu hồ sơ,

năng cho tàn tật

toàn, một phần,

phỏng vấn

mắt

không phục hồi

Cảm nhận chủ

Hài lòng, tốt, khá,

Qua đối

quan của người

trung bình hoặc

chiếu hồ sơ,

bệnh về kết quả

kém

phỏng vấn

điều trị

PĐT

PĐT

PĐT

PĐT


25

2.4.Nội dung nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá
- Cách xác định tàn tật
Đối với bất cứ một bệnh nhân nào cũng cần đánh giá tàn tật. Tàn tật có 3 độ
[1], đánh giá tàn tật riêng rẽ cho mắt, bàn tay, bàn chân riêng biệt từng bên.
Tàn tật độ 0: Không có tàn tật
Tàn tật độ 1: Là mất cảm giác bàn chân hoặc bàn tay. Mất cảm giác ở bàn
tay hoặc bàn chân có nghĩa là một trong trục dây thần kinh ngoại biên đã bị tổn
thương. Bệnh nhân bị mất cảm giác ở gan bàn chân, bàn tay nhưng không kèm
các dấu hiệu bất thường nào khác.
Tàn tật độ 2: Là các tàn tật có thể nhìn thấy được: đối với mắt thì mất khả
năng nhắm kín, hoặc đỏ mắt rõ rệt (trong bệnh phong thường là loét giác mạc do
viêm mống mắt) giảm chức năng nhìn hoặc mù lòa cũng được coi là tàn tật độ 2.
Đối với bàn chân, bàn tay tổn thương nhìn thấy được bao gồm các vết thương và
ổ loét cũng như các dị hình gây ra do yếu cơ như chân, tay cò rụt; mất mô.
Cách khám và ghi chép tàn tật:
- Mắt:
Khám thị lực riêng từng mắt bằng bảng Snellen, nếu không có bảng đó thì
bảo bệnh nhân đếm ngón tay cách 6 mét, nếu bệnh nhân không đọc được dòng
đầu tiên trên bảng hoặc không đếm được ngón tay cách 6 mét thì kết luận bệnh
nhân có vấn đề về thị lực và bị tàn tật độ 1.
Khám mắt xem bệnh nhân có nhắm kín được mắt hay không, mắt có bị đỏ

không khám cơ lực của mí mắt. Nếu bệnh nhân không nhắm kín mắt được hoăc
cơ lực yếu thì là tàn tật độ 2.