Đánh giá kết quả điều trị gãu kín 1 3 trên, 1 3 dưới xương đùi người lớn bằng kết xương nẹp vít tại bệnh viện việt tiệp hải phòng (từ 1 2012 đến 9 2014)

1

Đặt vấn đề
Gãy thân xương đùi là một loại gãy xương lớn và thường gặp, với tần
xuất: 7,1 / 100 000 người / năm; chiếm 12% trong các loại gãy xương ở cơ quan
vận động [25]. Gãy thân xương đùi thường là hậu quả của lực chấn thương mạnh
như tai nạn giao thông hay tai nạn lao động. Trong đó vị trí 1/3 giữa xương đùi
là nơi có cấu trúc tổ chức học của xương cứng nhất, còn với 1/3 trên và 1/3 dưới
thì xương bắt đầu giảm dần độ cứng, cũng là nơi ống tủy dần mở rộng ra (nó sẽ
đạt kích thước lớn nhất tại vùng đầu dưới của xương); gãy thân xương đùi ở 2 vị
trí này, hay để lại nhiều di chứng và biến chứng [64]. Đây là loại gãy xương
nặng và thường kết hợp với những tổn thương khác ở hệ vận động hoặc các cơ
quan khác nữa. Trong nhiều trường hợp, nếu người bệnh không được cấp cứu và
điều trị kịp thời, đúng phương pháp, thì có thể để lại những di chứng kéo dài, chi
thể bị tàn phế nặng nề, thậm trí có thể đe dọa tính mạng.
Có rất nhiều phương pháp (nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, kết hợp xương
bên ngoài, kết hợp xương bên trong theo kỹ thuật kín hay mở,...) để điều trị gãy
kín thân xương đùi nói chung, mỗi phương pháp lại có những ưu nhược điểm
nhất định và cần có chỉ định hợp lý. Xuất phát từ những đặc điểm tổn thương
giải phẫu bệnh của gãy kín 1/3 trên và 1/3 dưới xương đùi ở người lớn, những
yêu cầu về tập luyện phục hồi chức năng đối với loại gãy này, thì việc lựa chọn
điều trị phẫu thuật kết xương vẫn là chủ yếu [2]. Mục tiêu của phẫu thuật là: nắn
chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu xương cao nhất, cố định vững chắc ổ gãy, để
bệnh nhân có thể tập vận động gấp duỗi gối và háng sớm, nhằm tránh các biến
chứng hạn chế vận động các khớp này hoặc teo các khối cơ ở vùng đùi sau gãy
xương [63].
Với nhiều loại phương tiện kết xương đã được nghiên cứu và ứng dụng
khi điều trị gãy 1/3 trên và 1/3 dưới xương đùi, cho thấy kết quả ưu việt hơn so
với phương pháp điều trị bảo tồn. Tuy nhiên qua các nghiên cứu trên Thế giới và

2

Việt Nam đã chỉ ra: mỗi loại phương tiện kết xương đều có những ưu nhược
điểm riêng và chỉ phù hợp với một số tổn thương nhất định, nhưng không có một
phương tiện nào thích hợp với mọi loại tổn thương. Việc phẫu thuật viên chỉ định
lựa chọn phương tiện kết xương nào thích hợp nhất cho từng người bệnh cụ thể
và ở từng cơ sở điều trị cụ thể, sẽ có ý nghĩa quyết định đến sự phục hồi sớm
chức phận của chi thể và hạn chế thấp nhất các di chứng có thể xảy ra.
Hiện nay, với phương pháp kết xương bên trong để điều trị gãy kín thân
xương đùi nói chung hay 1/3 trên và 1/3 dưới xương đùi nói riêng, theo nguyên
tắc của AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), đã được khẳng định
và phổ biến trên toàn thế giới [7]. Từ nhiều năm qua, khoa Chấn thương Chỉnh
hình - bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng, đã nghiên cứu ứng dụng và
triển khai các phương pháp kết xương để điều trị gãy kín 1/3 trên, 1/3 dưới
xương đùi, trong đó có nẹp vít của AO và đã thu được kết quả nhất định. Nhằm
nâng cao hơn nữa chất lượng điều trị của phương pháp này, chúng tôi thực hiện
đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1/3 trên, 1/3 dưới xương
đùi người lớn bằng kết xương nẹp vít tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng.
Từ 1/2012 đến 9/2014”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm tổn thương gãy kín 1/3 trên, 1/3 dưới xương đùi
người lớn, từ 1/2012 đến 9/2014, tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1/3 trên, 1/3 dưới xương đùi người lớn
bằng kết xương nẹp vít, tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng (1/2012 – 9/2014).


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, cơ sinh học của xương và những liên quan đến gãy

1/3 trên và dưới xương đùi.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu xương đùi.
Xương đùi là một xương dài nhất, nặng nhất trong số các xương của cơ
thể. Xương đùi gồm có 3 phần: đầu trên, đầu dưới, thân xương [8].

Hình 1.1. Giải phẫu xương đùi. [5].
* Đầu trên: Gồm có chỏm, cổ, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé và được
dính vào thân xương bởi cổ tiếp hay cổ phẫu thuật. Cổ và chỏm hợp với thân
xương một góc 130 độ, gọi là góc nghiêng. Cổ không nằm cùng trên một mặt
phẳng với thân xương, nên khi chiếu trục cổ tiếp lên trục hai lồi cầu đùi tạo hành
một góc 30 độ, gọi là góc xiên. Đầu xương đùi có 2 mấu: mấu chuyển lớn ở trên
và mấu chuyển bé ở dưới.


4

* Đầu dưới: Đầu dưới xương đùi là một khối hơi vuông và cong ra sau,
gồm có lồi cầu trong và ngoài, được chia tách nhau bởi hố liên lồi cầu. Nhìn từ
phía trước, giữa hai lồi cầu có một diện hình ròng rọc tiếp khớp với xương bánh
chè gọi là rãnh liên lồi cầu. Nhìn từ phía dưới, giữa hai lồi cầu là hố liên lồi cầu,
nơi đây có 2 dây chằng chéo khớp gối bám vào ở mặt trong và mặt ngoài hố này.
* Thân xương: Thân xương đùi được giới hạn từ dưới khối mấu chuyển
và cổ phẫu thuật xương đùi; tới trên khối lồi cầu đùi ngang mức lồi củ cơ khép
và cong lõm ra sau [8]. Với Crenshaw A.H. [39], [63], căn cứ trên giải phẫu học
và hình ảnh X quang, thì gãy thân xương đùi là khoảng gãy có: giới hạn trên là
đường thẳng đi ngang qua bờ dưới mấu chuyển bé trở xuống (hình 1.2-A), giới
hạn dưới là đường thẳng đi ngang cách điểm bám thấp nhất của mặt khớp lồi cầu
đùi một khoảng bằng với chiều ngang lớn nhất của hai lồi cầu đùi (hình 1.2-C).

Hình 1.2. Phân chia các đoạn của thân xương đùi. [39].

Căn cứ theo giải phẫu định khu của xương [15], thân xương đùi được chia
làm 3 phần: 1/3 T, 1/3 G, 1/3 D. Ở mỗi phần này có những đặc điểm cấu trúc
xương cũng như liên quan tổ chức học riêng, nên khi xương bị gãy thì có những
đặc trưng di lệch cũng như một số chỉ định điều trị đặc thù của nó.
Những số liệu nghiên cứu nhân chủng học cho thấy: bán kính cung cong ra
sau của thân xương đùi từ 109 cm đến 134 cm, trung bình (120 ± 36) cm [42].
Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác ở đoạn 2/3 trên và dẹt dần theo chiều
trước sau ở đoạn 1/3 dưới, có 3 mặt và 3 bờ. Mặt trước trơn nhẵn lồi về phía


5

trước, có thành xương dày từ 4 đến 5 mm. Mặt ngoài và mặt trong cũng trơn
nhẵn nhưng lồi ra hai bên hơn. Bờ sau (đường ráp) xuất phát từ đoạn 1/3 T; có
thành xương dày từ 9 đến 10 mm nhô ra xù xì, đây là đường chia ranh giới giữa
mặt trong và mặt ngoài của xương đùi, là nơi cơ bám và có các nhánh mạch xiên
chạy vào nuôi thân xương đùi. Càng xuống phía đoạn 1/3 D; thì đường ráp càng
bớt dày, tách dần xa nhau thành 2 đường và đi ra 2 phía của lồi cầu trong và lồi
cầu ngoài đùi [18], [35], [61].
* Ống tủy: Ống tủy xương đùi chạy dọc trong lòng thân xương, thẳng trên
mặt phẳng ngang và cong ra sau trên mặt phẳng đứng dọc. Ống tủy có hình đồng
hồ cát (hẹp ở giữa, rộng ở hai đầu), đoạn hẹp dài từ 8 đến 10cm, nằm ở 1/3 G
thân xương đùi, nơi thiết diện ngang của xương là nhỏ nhất [8], [15].
* Đặc điểm xương đùi người Việt Nam: Chiều dài trung bình 38 cm (dài
nhất 41,8 cm, ngắn nhất 33 cm); bán kính cong ra sau của xương đùi là 150 cm,
đường kính ống tủy 8 đến 10 mm [8], [18]. So với người châu Âu đường kính và
chiều dài xương đùi của người Việt nam thường nhỏ và ngắn hơn. Đây cũng là
yếu tố cân nhắc khi lựa chọn kích cỡ của các loại phương tiện khi KX [4], [16].
1.1.2. Giải phẫu định khu vùng đùi.
* Tổ chức phần mềm: Bao bọc quanh xương đùi là những cơ to khỏe,

chúng được cân đùi bao phủ. Cân đùi ở mặt trước tách ra một chẽ bọc cơ may,
mặt trong cân tách ra vách liên cơ trong, ở mặt ngoài cân này rất dày tạo thành
một dải, có cơ căng cân đùi bám vào và cân tách ra vách liên cơ ngoài đi tới tận
xương, chia phần mềm đùi thành 2 khu trước và sau [8].
- Khu đùi trước: Nhỏ, chỉ có cơ tứ đầu đùi.
- Khu đùi sau: To, có cơ khép lớn trải rộng như một vách liên cơ chia khu
sau thành hai khu bé (có thần kinh hông to và bó mạch thần kinh đùi chạy qua).
Do các cơ ở vùng đùi rất dày và co kéo mạnh; nên khi GX thường di lệch
lớn, khó nắn chỉnh, khó cố định vững và dễ di lệch thứ phát sau nắn chỉnh. Đây
chính là một trong những lý do có chỉ định PT tuyệt đối (khi GX đùi ở người lớn


6

nói chung). Mặt khác: cân đùi rất chắc, chia làm nhiều vách, nên khi PT mở vào
ổ gãy, nếu cân nào căng quá thì phải cắt ngang, sau PT thì phục hồi lại [10], [81].

Hình 1.3. Giải phẫu định khu của vùng đùi. [5].
* Mạch máu nuôi xương đùi: Động mạch chậu ngoài khi qua cung đùi,
đổi tên là động mạch đùi chung và cung cấp máu nuôi chi dưới [18]. Động mạch
chính nuôi dưỡng vùng đùi là động mạch đùi sâu, động mạch này chia ra các
động mạch xiên và tách ra hai nhánh mạch để nuôi xương đùi bao gồm:
- Hai động mạch nuôi xương: Là nhánh của động mạch xiên, đi vào xương
ở bờ sau đoạn 1/3 G xương đùi, từ đó mỗi động mạch chia ra 2 nhánh đi dọc ống
tủy lên 1/3 T, xuống 1/3 D, đến 2 đầu và ra vỏ xương. Hai động mạch này cung
cấp 50 - 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi (nuôi 2/3 trong của vỏ xương, toàn
bộ hệ thống xoang mạch trong ống tủy và một phần xương xốp ở đầu xương).
- Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20 - 40% tổng lượng
máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương. Nguồn
này chỉ thông nối với 2 nguồn ở trên khi cơ thể đã trưởng thành.

7

- Mạch máu màng xương do các cơ đem lại nuôi 1/3 ngoài vỏ xương, cung
cấp 10 - 30% tổng lượng máu nuôi xương.
Ba hệ thống mạch nuôi xương ở trên tiếp nối với nhau phong phú và bù
trừ hỗ trợ lẫn nhau (đặc biệt trong trường hợp GX do chấn thương). Đặc điểm:
xương xốp được nuôi dưỡng nhiều hơn xương đặc; không chịu ảnh hưởng bởi
sức đẩy của tim hay sự co dãn của cơ bám vào xương, khi cơ không hoạt động
máu đọng lại trong các xoang tĩnh mạch sẽ gây ra tình trạng loãng xương [8].
Khi được KX vững, vận động chi sớm, giúp cải thiện tuần hoàn và chống loãng
xương, sẽ kích thích quá trình liền xương [42]. Ngoài ra tuần hoàn còn chịu ảnh
hưởng của nồng độ ôxy trong máu (khi bị thiếu: tuần hoàn xương chậm lại, sự
thành lập chất căn bản có thể ngừng và ảnh hưởng đến quá trình liền xương) [3].
- Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm: Tĩnh mạch tủy xương
nhận máu phần lớn của tủy, trước khi qua lỗ nuôi xương và hệ thống tĩnh mạch
của màng xương. Có sự thông nối của hệ mạch vào và hệ mạch ra qua vòng
huyết quản trong tủy xương, hoặc qua động mạch nhỏ ở hệ thống Havers không
có giường mao mạch [18]. Khi tuần hoàn tĩnh mạch của xương bị tắc nghẽn thì
không có sự liền xương [3].
* Bó mạch thần kinh đùi: Chạy ở mặt trước trong đùi, luôn là cản trở đối
với các PT thông thường trên xương. Khu đùi sau có nhiều cơ và có dây thần
kinh hông to chạy ở chính giữa, nên đây không phải là vị trí tốt nhất để đi vào
xương. Đường mổ hiện nay được nhiều tác giả ưa dùng, là đường theo vách liên
cơ ngoài, giữa khu đùi trước và khu đùi sau (đi theo vách giữa cơ nhị đầu và cơ
rộng ngoài để vào ổ gãy 1/3 T; 1/3 D của thân xương) [17], [33].
1.1.3. Một số đặc điểm cơ sinh học của xương đùi.
1.1.3.1. Các trục của xương đùi.
Ở tư thế giải phẫu, xương đùi đi chếch từ trên xuống dưới từ ngoài vào

trong có hai trục là: trục cơ học và trục giải phẫu (hình 1.4). Trục giải phẫu (AA)
đi từ bờ trên mấu chuyển lớn đến giữa hố liên lồi cầu, tạo một góc 9 độ so với


8

phương thẳng đứng và tạo một góc 81 độ so với mặt đất. Trục cơ học (AM) là
một đường thẳng đi từ tâm chỏm đến chính giữa hố liên lồi cầu, tạo một góc 3 độ
so với phương thẳng đứng và tạo một góc 87 độ với mặt đất [50], [73]. Ở đoạn
1/3 D đến đầu dưới xương đùi là nơi 2 trục này gần nhau nhất, nên khi xương bị
gãy sẽ chịu lực di lệch lớn và việc nắn chỉnh, cố định phục hồi lại giải phẫu chức
năng là khó khăn hơn cả (so với gãy 1/3 T hay 1/3 G) của thân xương [25], [51].

Hình 1.4. Các trục và đặc điểm cơ sinh học của xương đùi. [50].
1.1.3.2. Đặc điểm cơ sinh học.
* Tính bất đẳng hướng.
- Xương đùi có tính chất cơ học không đồng nhất (tính bất đẳng hướng)
theo Nordin M. [66], và Hamill J. [50]; tính này thể hiện độ bền của xương theo
hướng lực tác động. Ở mặt trước và sau (đoạn 1/3 D) độ cứng giảm hơn ở mặt
trong và ngoài (đoạn 1/3 T và 1/3 G), xương đùi chịu được lực lớn nhất khi tác
dụng theo trục xương và chịu lực yếu nhất khi tác dụng ngang với trục xương
[18], [27]. Xương đùi chịu đựng lực xoắn và lực căng giãn kém, chịu lực nén ép
gấp 1,5 lần so với chịu lực căng giãn. Điều này càng thể hiện rõ ở đoạn 1/3 T
hay 1/3 D của xương, nên nó quyết định đến việc lựa chọn phương tiện để KX
và vị trí để đặt hay uốn nẹp, khi cố định xương bị gãy ở 2 vị trí này [39], [79].
- Xương đùi là một xương chịu tải lệch tâm: Khi chịu tải thành xương phía
ngoài chịu lực căng giãn, còn thành xương phía trong chịu lực nén ép [27], [68],


9

[74]. Ở bất kỳ vị trí nào trên xương đùi, giá trị tối đa của lực nén ép cũng luôn
lớn hơn giá trị tối đa của lực căng giãn [39], [72]. Tính chịu tải lệch tâm của thân
xương đùi có ý nghĩa rất quan trọng trong việc lựa chọn phương tiện và kỹ thuật
khi KX. Vì nếu KX bằng nẹp vít, nẹp nên đặt ở thành xương phía ngoài để trung
hòa lực căng giãn, trong khi thành xương phía trong vẫn chịu lực nén ép, khi đó
sẽ làm giảm lực tác động lên nẹp và làm giảm nguy cơ gãy nẹp. Nếu đặt nẹp ở
mặt trong toàn bộ lực uốn bẻ sẽ tác động lên nẹp, thành xương phía ngoài bị hở
ra, ổ gãy không được cố định vững, nguy cơ khớp giả hay gãy nẹp cao [52], [63].
Nên khi KX điều trị gãy 1/3 T hoặc 1/3 D xương đùi, thì nẹp nên để mặt ngoài
(1/3 T) hay mặt trước ngoài (1/3 D) của thân xương là sinh lý hơn [63].
* Tính đàn hồi: Theo Hamil J. [50] và Johson K.D. [54], thì tính đàn hồi
của xương thể hiện sự biến dạng, còn đáp ứng của xương phụ thuộc vào tốc độ,
thời gian lực tác động. Với lực tác động nhanh xương không đủ nhanh để biến
dạng hay hấp thụ năng lượng, dẫn đến gẫy xương phức tạp. Nếu lực tác động
chậm xương có khả năng biến dạng để hấp thụ 1 phần năng lượng, do đó phải có
lực lớn hơn mới gây GX được.
* Lực tác động lên xương đùi và độ bền của xương đùi.
Theo Hamil J. [50], xương đùi là một trong những xương chịu tải chính
của cơ thể. Trong các hoạt động hàng ngày, các lực tác động lên xương đùi gồm
có: Lực căng giãn, lực nén ép, lực cắt, lực xoắn và lực uốn.
Theo Duda G.N. [41], trong một chu trình đi, lực tác động lên khớp háng
bằng từ 1 đến 4 lần trọng lượng cơ thể. Tại đầu trên và đầu dưới xương đùi, lực
nén ép theo trục có giá trị lớn nhất và giảm dần ở đoạn 1/3 T; 1/3 D xương đùi,
giảm thấp nhất ở đoạn 1/3 G thân xương. Tại thời điểm khoảng từ 40% đến 60%
chu trình đi, lực nén theo trục đạt giá trị lớn nhất tại vị trí 1/3 T; 1/3 D xương đùi
và bằng 50% lực tác động lên khớp háng.
Kết quả nghiên cứu lực tác động lên xương đùi và độ bền của xương đùi
cho biết một số khả năng chịu lực của nó, là cơ sở để tính toán các yếu tố nguy

10

cơ gây GX và có biện pháp phòng tránh; là cơ sở để thiết kế và lựa chọn các loại
phương tiện khi KX bên trong [6], [41], [75], [80].

Hình 1.5. Các hợp lực khi bị gãy xương và độ bền của xương đùi. [41], [50].
1.2. Phân loại gãy thân xương đùi.
1.2.1. Theo vị trí gãy và di lệch của ổ gãy.
* Gãy 1/3 Trên: Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển xoay ra
ngoài, các cơ mông kéo ra ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo gấp lên trên. Đoạn ngoại
vi bị cơ nhị đầu kéo lên trên và các cơ khép đùi xoay vào trong. Hai đoạn chồng
lên nhau và tạo thành một góc mở vào trong, ra sau [15].
* Gãy 1/3 Dưới: Đoạn trung tâm bị các cơ khép đùi kéo ra trước và vào
trong. Đoạn ngoại vi bị các cơ kéo ưỡn ra sau bởi các khối cơ của khu cẳng chân
sau. Hai đoạn gập góc mở ra trước và di lệch chồng nhiều. Gẫy ở vị trí này có
thể biến chứng gây tổn thương dây thần kinh hông to vùng trám kheo, hoặc túi
bịt của bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi [9], [12], [78].
* Gãy 1/3 Giữa: Đoạn trung tâm bị khối cơ mông, cơ thắt lưng chậu kéo
ra ngoài và ra trước. Đoạn ngoại vi bị phần lớn cơ khép xoay từ ngoài vào trong.
Hai đoạn chồng lên nhau nhiều và tạo thành một góc mở vào trong [15], [52].


11

Hình 1.6. Cơ chế di lệch ổ gãy ở các vị trí khi GX đùi. [15].
1.2.2. Phân loại theo hệ thống tổn thương xương.
1.2.2.1. Phân loại theo Winquist: Chỉ còn mang tính lịch sử, ngày nay ít còn
được ứng dụng trong lâm sàng [15], [49], [78]. Có 5 loại gãy.
- Loại 0: GX đơn giản không có mảnh rời.

- Loại I : GX có mảnh rời nhỏ, không quan trọng.
- Loại II: GX có mảnh rời lớn (nhưng < 50% bờ ngang của thân xương).
- Loại III: GX có mảnh rời ≥ 50% bờ rộng của thân xương.
- Loại IV: GX vụn nhiều đoạn (gãy nhiều tầng).
1.2.2.2. Phân loại theo AO/ASIF:
Đây là một trong những cách phân loại được sử dụng rộng rãi nhất trên
lâm sàng, vì nó cho phép PTV quyết định phương pháp điều trị bảo tồn hay PT,
và áp dụng chung cho tất cả các vị trí của gãy thân xương; Muller M.E /1997,
[63], [64], [65]. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi đã sử dụng cách phân loại
theo AO/ASIF để nghiên cứu; Gãy thân xương đùi gồm có 3 loại: A; B; C.
* Loại A: gồm có 3 típ (A1; A2; A3).
- A1: Gãy đơn giản.
- A2: Gãy xoắn; chéo, đường gãy tạo với mặt phẳng ngang một góc ≥ 30 độ.
- A3: Gãy ngang, đường gãy tạo với mặt phẳng ngang một góc < 30 độ.


12

* Loại B: gồm có 3 típ (B1; B2; B3).
- B1: Gãy có mảnh rời.
- B2: Gãy có mảnh rời; chéo vát; gãy có mảnh rời hình chêm.
- B3: Gãy có mảnh rời tách đôi (mảnh rời cả hai đầu).
* Loại C: gồm có 3 Típ (C1; C2; C3).
- C1: Gãy phức tạp.
- C2: Gãy phức tạp, xoắn vát nhiều.
- C3: Gãy phức tạp có đoạn trung gian; gãy phức tạp không theo quy luật:

Hình 1.7. Các típ gãy xương theo AO/ASIF. [39].
1.3. Các tổn thương kết hợp trong gãy 1/3 trên, 1/3 dưới thân xương đùi.
Tổn thương kết hợp trong gãy thân xương đùi xảy ra khá phổ biến, thường

gặp ở BN do bị lực chấn thương nặng [7]. Theo Charles S và Charles M.C.B
[36], [37]: có tới 38,5% gãy xương đùi có các tổn thương kết hợp khác.
1.3.1. Kết hợp gãy 1/3 T; 1/3 D xương đùi với các gãy xương khác.
* Kết hợp với gãy cổ hoặc vùng mấu chuyển xương đùi cùng bên.
Đây là tổn thương khó phát hiện và khó điều trị, chiếm 5% trong tổng số
GX đùi, nhưng có đến 30% trường hợp bị bỏ sót thương tổn này [11]; do khi
chụp X quang chỉ chú ý đến thân xương đùi, vì ổ gãy di lệch lớn và dễ nhận thấy


13

trên lâm sàng hơn cả. Chính vì vậy, khi chụp X quang xương đùi nên bắt buộc
phải lấy hết cả khớp háng và khớp gối, để đánh giá đầy đủ hết thương tổn [69].
Theo Schatzker [72], [73], phương pháp điều trị gãy thân kết hợp với gãy
cổ xương đùi cùng bên, phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể hay từng hình thái
mức độ tổn thương cụ thể, mà PTV quyết định PT ổ GX nào trước hoặc KX
cùng một lúc, cũng như lựa chọn phương tiện và kỹ thuật KX nào hợp lý nhất.
Tuy nhiên tác giả cũng khuyên rằng: sử dụng phương tiện KX riêng cho từng ổ
gãy (nhất là khi gãy cổ xương kèm theo gãy 1/3 D thân xương), sẽ thuận lợi hơn
cho kết quả điều trị và phục hồi chức năng của BN sau này [72].
* Kết hợp gãy 1/3 T; 1/3 D xương đùi với gãy đầu dưới xương đùi
hoặc với các tổn thương khác tại ổ khớp gối cùng bên.
Gãy thân có kèm theo gãy đầu dưới xương đùi cùng bên là chấn thương
hay gặp hơn cả [10], [16], [71], nhưng do tính đặc biệt của điều trị gãy đầu dưới
xương đùi, nên việc lựa chọn phương tiện để KX cho cả 2 loại gãy này cùng 1
lúc là hết sức quan trọng. Theo Schatzker J [73], thì tốt nhất trong cùng cuộc PT,
nên sử dụng loại phương tiện KX nào mà đạt mục đích điều trị cho cả 2 loại gãy
này (như sử dụng nẹp ốp lồi cầu, nẹp khóa, nẹp DCS… và loại có cán dài). Tuy
nhiên đây là kỹ thuật mà không phải bất kỳ PTV nào hay cơ sở y tế nào cũng
thực hiện được. Trong phạm vi đề tài này của chúng tôi, chỉ nghiên cứu những

trường hợp gãy 1/3 T; 1/3 D xương đùi có hay không có kèm theo gãy tiếp giáp
với trên lồi cầu đùi mà thôi (vì có cùng cách KX nẹp vít AO), còn các hình thái
gãy kèm theo khác (như liên lồi cầu, khối lồi cầu…) đã được loại trừ.
Gãy 1/3 D xương đùi có tỷ lệ gần 15% kèm theo tổn thương tại ổ khớp gối
dưới nó; theo nghiên cứu 47 BN của Vangness C.T [79]: tổn thương có thể là
một trong những dây chằng của khớp gối (19%); sụn chêm trong hay ngoài
(21%). Tác giả khuyên: nên phải khám kiểm tra BN cả trước, trong và sau khi
KX để tránh bỏ sót tổn thương các tổ chức của vùng gối cùng bên với xương đùi
bị gãy. Với Campos J. (trích [25]): sau khi điều trị cho 40 BN bị GX đùi có kèm


14

theo các tổn thương vùng khớp gối cùng bên, đã khuyên nên KX đùi trước và
chờ đến khi BN ổn định, thì mới cân nhắc điều trị chỉnh hình các tổn thương
vùng gối sau (chỉ có thể giải quyết cùng một lúc, khi các tổn thương này cùng
nằm chung trên một trường mổ mà thôi).
* Kết hợp gãy 1/3 T; 1/3 D xương đùi với gãy xương chầy cùng bên.
Theo Johson K.D [54], và John Scolaro M.D [55], thấy GX đùi có kèm
theo GX chầy cùng bên chiếm 10% trong tổng số GX đùi và chiếm tới 35%
trong số các BN bị đa chấn thương, nên tác giả khuyên: thật chú ý trong sơ cứu
và cấp cứu để tránh nguy hiểm đến tính mạng BN, và trên cùng 1 đường mổ ở
thân xương đùi và khớp gối, có thể vừa KHX nẹp vít xương đùi và vừa đóng
đinh nội tủy xương chày xuôi dòng, thấy cho kết quả khá tốt [55]. Tuy nhiên thời
gian liền xương của các ổ gãy này thường kéo dài hơn [16], [71].
* Gãy cả 2 xương đùi.
Theo Chapman [35] và Charles M.C.B [37], việc gãy cả 2 xương đùi là
một tổn thương nặng với cơ thể; gặp 5,8% trong tổng số BN bị GX đùi, và tổn
thương phần mềm xung quanh ổ GX khi đó thường nặng nề hơn so với bình
thường. Tuy nhiên tác giả cho rằng: việc lựa chọn kỹ thuật KX nào và chiến

thuật điều trị ra sao, còn tùy thuộc vào mức độ cụ thể của GX từng bên đùi hoặc
tình trạng toàn thân BN, cũng như trình độ kinh nghiệm của PTV và gây mê hồi
sức hay điều kiện, khả năng của cơ sở y tế đó.
1.3.2. Các tổn thương kết hợp khác.
Theo Charles M.C.B [37], trong số liệu các BN gãy thân xương đùi của
mình, thấy có kèm theo: 29,3% chấn thương sọ não; 16,4% chấn thương hàm
mặt; 15,4% chấn thương bụng, ngực hay tiết niệu.
Với Schmit K.P và Poortman P, (trích [25]); Đối với các trường hợp đa
chấn thương có GX đùi kèm theo, thì nên áp dụng chiến thuật điều trị 3 bước:
- Bước 1: Thực hiện các biện pháp cứu sống tính mạng BN (kiểm soát
đường thở, chống chảy máu, sử trí các tổn thương đe dọa tính mạng trước,…)


15

- Bước 2: PT kiểm soát thương tổn nặng trước (PT cấp cứu để xử lý các
tổn thương ngực, bụng, sọ não, tiết niệu…), và cố định tạm thời ổ GX đùi (bằng:
nẹp bên ngoài, kéo liên tục hay cố định khung ngoài tạm thời).
- Bước 3: Khi toàn trạng người bệnh tạm ổn định, tính mạng không còn bị
đe dọa nữa mới PT sửa chữa toàn diện xương bị gãy.
1.3.3. Một số biến chứng trong gãy 1/3 T; 1/3 D thân xương đùi.
1.3.3.1. Các biến chứng toàn thân: ( sớm và muộn ).
- Sốc: là biến chứng nặng và hay gặp trong gãy thân xương đùi nói chung
(do mất máu, do đau). Sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị GX, hoặc sau vài giờ do
vận chuyển BN mà không có sự cố định ổ GX đúng kỹ thuật. Nên khi GX đùi,
nếu không được phòng chống sốc kịp thời thì có thể gây nguy hiểm đến tính
mạng BN [11], [57].
- Tắc mạch máu: do mỡ từ tủy xương tại ổ gãy thoát vào máu gây tắc
mạch (thường mạch phổi, não, thận). Đây là một biến chứng có thể gặp trong các
GX lớn như: GX đùi, GX chậu, hoặc gãy nhiều xương cùng lúc (nhưng có tỷ lệ

thấp hơn), [53].
Theo Nguyễn Quang Long và cộng sự [14], tắc mạch máu mỡ: là do các
hạt mỡ trong tủy khi bị GX sẽ theo các xoang bạch mạch có tổn thương, rồi đi
vào vòng tiểu tuần hoàn và sau đó là vòng đại tuần hoàn. Nên tắc mạch thường
xảy ra muộn (từ 8 - 12 giờ) sau GX, và nếu tắc ở cơ quan nào thì sẽ có biểu hiện
triệu chứng lâm sàng rầm rộ ở cơ quan đó.
- Các biến chứng muộn: có thể gặp do nằm bất động lâu (viêm phổi, viêm
đường niệu, loét điểm tỳ, thưa xương, loãng xương, teo cơ… ), thường xảy ra ở
những BN điều trị bằng phương pháp bảo tồn (bó bột, kéo liên tục) là chính [44].
1.3.3.2. Các biến chứng tại chỗ: ( sớm và muộn ).
- Tổn thương mạch máu, thần kinh: Theo thống kê của Johson K.D [54];
Đặng Kim Châu và Vũ Đoan Chung [2], thấy gãy thân xương đùi có tỷ lệ tổn
thương mạch máu gần 2% (đặc biệt là gãy 1/3 D). Thường gặp là tổn thương
động mạch đùi nông, động mạch kheo, tĩnh mạch kheo, tĩnh mạch đùi chung.


16

Tiên lượng phục hồi của các tổn thương mạch máu phụ thuộc vào lưu lượng tuần
hoàn, mức độ tổn thương của xương và phần mềm khi bị GX, cũng như việc xử
trí sớm hay muộn,… Nếu sau 12 giờ mới được xử trí thì tỷ lệ cắt cụt chi là 50%,
còn trước 6 giờ đầu thì chỉ là 10%. [54], [58], [76].
Theo nghiên cứu của Ricci W.M [70], thì biến chứng tổn thương dây thần
kinh hiếm gặp hơn (dưới 1%), chủ yếu là tổn thương dây thần kinh hông to, và
thường phải do lực chấn thương thật mạnh gây nên (mà thường do vết thương
hỏa khí là chính). Mức độ phục hồi thần kinh phụ thuộc chủ yếu vào mức độ dây
thần kinh bị thương tổn và thái độ sử trí cấp cứu.
- Từ GX kín chuyển thành GX hở: do ổ gãy không được cố định tốt khi
vận chuyển BN, nên các đầu xương gãy cùng với sự co kéo của các cơ xung
quanh, làm đầu gãy chọc thủng da, gây nên GX hở thứ phát (gãy hở gián tiếp), sẽ

làm tăng nguy cơ viêm xương tủy xương [13], [49].
- Chèn ép khoang: khi GX có tổn thương dập nát cơ hay mạch máu xung
quanh ổ gãy nhiều (hai yếu tố này thường kết hợp với nhau), sẽ làm tăng áp lực
trong khoang đùi, gây nên hội chứng chèn ép khoang; tuy nhiên do phần mềm ở
vùng đùi co dãn khá tốt, nên tỷ lệ chèn ép khoang ở đùi ít gặp hơn nhiều so với ở
cẳng chân [47], [75].
- Thủng bao thanh dịch cơ tứ đầu đùi: thường chỉ gặp khi gãy 1/3 D và
đầu dưới xương đùi, lâm sàng sẽ có biểu hiện tràn dịch và máu tại khớp gối [30].
- Các biến chứng muộn: liền xương lệch, chậm liền xương và khớp giả.
Theo Boyd: thấy tỷ lệ khớp giả trong gãy thân xương đùi chiếm 19 - 20% trong
tổng số các trường hợp khớp giả khác, đứng thứ hai sau khớp giả xương chày
(trích [16]). Ngoài ra, sau khi GX đùi còn có thể gặp các biến chứng teo cơ, cứng
khớp, hoặc hạn chế vận động các khớp lân cận (nhất là gãy 1/3 T và 1/3 D: vì
đây là các vị trí ở gần các khớp),.. Tuy nhiên ngày nay, chỉ còn gặp các biến
chứng này hơn khi GX đùi mà điều trị bằng phương pháp bảo tồn và ở những
BN cao tuổi [44], [67].


17

1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến trình liền xương ổ gãy
* Liền xương ổ gãy: Là một tiến trình phức tạp của sự huy động và biệt
hóa tế bào, được điều hành bởi một loạt yếu tố phát triển và cytokine [1], [3].
Trong vòng 30 năm gần đây, sự hiểu biết về tiến trình liền xương và áp dụng
những hiểu biết đó trong điều trị gãy xương đã đạt được nhiều thành tựu quan
trọng, đồng thời cũng đã xác định rõ các yếu tố toàn thân và tại chỗ ảnh hưởng
đến tiến trình này [43], [55], [56], như:
- Yếu tố tuần hoàn: thiếu máu và oxy sẽ dẫn tới chậm liền xương [36].
- Yếu tố hormone: ảnh hưởng của hormone trên tiến trình liền xương ổ
gãy cũng tương tự như tác động của nó trên sụn phát triển. Các loại corticoid liều

cao sẽ gây ức chế biệt hóa tế bào gốc chuyển thành tạo cốt bào và gây ra chậm
liền xương [43], [56] .
- Yếu tố dinh dưỡng: chế độ ăn uống bình thường đã đủ lượng can xi thiết
yếu để bảo đảm cho tiến trình liền xương, việc kê đơn thêm các thuốc chứa can
xi là không nhất thiết; nhưng khi chế độ ăn thiếu phospho thì có thể gây chậm
liền xương, bệnh tiểu đường có ảnh hưởng tương tự như thiếu phospho [3].
- Các chất phóng xạ gây chậm liền xương, hoặc ngăn cản tiến trình này.
- Tưới rửa trường mổ quá nhiều lần trong quá trình PT làm thất thoát các
yếu tố liền xương và ảnh hưởng đến quá trình liền xương ổ gãy sau đó [1], [55].
- Tuổi: tuổi trẻ liền xương nhanh hơn. Trẻ sơ sinh chỉ mất 20 ngày để liền
xương đùi. Tuổi già liền xương chậm hơn và thường ít nhiều đều có thưa loãng
xương, hay thoái hóa xương khớp [3] .
- Giới: phụ nữ mang thai và cho con bú chậm liền xương hơn. Phụ nữ ở
tuổi mãn kinh cũng là thời kỳ thưa loãng xương tiến triển, làm tiến trình liền
xương chậm hơn sau khi bị gãy [43].
* Nguyên nhân không liền xương: Được chia thành ba nhóm: nguyên
nhân kỹ thuật, nguyên nhân sinh học và nguyên nhân phối hợp cả hai yếu tố này
[1], [3], [36], [55].
- Nguyên nhân kỹ thuật: BN ở nhóm nguyên nhân này có tiềm năng liền
xương bình thường. Nguyên nhân không liền xương là do điều trị mà bị: nhiễm


18

khuẩn; nắn chỉnh không đạt; cố định không vững chắc hay không đủ thời gian;
phá hủy nguồn cấp máu ổ gãy do các thao tác mổ thô bạo,... Theo thống kê, có
tới 70 - 80 % chậm liền xương và khớp giả thuộc nhóm nguyên nhân này. Nhóm
nguyên nhân này liên quan đến xương cứng nhiều hơn là xương xốp [3].
- Nguyên nhân sinh học: là do những bất thường về sinh học trong tiến
trình liền xương. Nhóm nguyên nhân này chiếm 20% các trường hợp chậm liền

xương, khớp giả và thường là ở xương cứng, ít xảy ra hơn ở xương xốp. Ổ gãy
không có khả năng tạo xương. Nguyên nhân được biết rõ là vùng gãy bị nhiễm
xạ hoặc dùng thuốc ức chế phân bào; khi Hernigou P (trích [3]), đã xét nghiệm tế
bào tại ổ gãy và xương mào chậu của nhóm BN này, ông thấy tế bào tạo xương
giảm ở cả hai vị trí, và có những bất thường về hiện tượng tăng tốc khu vực
(RAP: Regional Acceleretory Phenomenon) đã ngăn cản tiến trình liền xương.
Một số bệnh nhuyễn xương cũng làm mất khả năng lắng đọng can xi của khối
can xương; hay một số rối loạn phân bào sẽ dẫn đến mô xơ chiếm chỗ mô xương
(gặp trong các trường hợp: u xương do di bào ung thư, thoái hóa sợi thần kinh,
bệnh lý thần kinh do tiểu đường, khớp giả bẩm sinh,…).
- Nguyên nhân phối hợp: những sai sót kỹ thuật trên các BN có dấu hiệu
sinh học khó liền xương, thì chắc chắn sẽ dẫn tới thất bại của quá trình liền
xương sau đó [1], [21], [55], [56].
1.5. Lịch sử các phương pháp điều trị gãy thân xương đùi.
1.5.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn.
1.5.1.1. Phương pháp nắn chỉnh bó bột.
Trước thế kỷ 20, điều trị gãy kín cũng như gãy hở thân xương đùi nói
chung, ban đầu chỉ dừng lại ở mức nẹp chặt chân lại để bất động thẳng gối, hay
bó bột tròn kín kiểu: chậu - đùi - cẳng - bàn chân (bột Whitmann), hoặc bột mở
cửa sổ vết thương (khi gãy hở), mà hầu như không thể kiểm soát hết được các di
lệch tại ổ gãy [4]. Sau thời gian từ 8 – 10 tuần tháo bột, nhưng thường để lại biến
chứng nặng nề về toàn thân cũng như hạn chế vận động chức năng của chân gãy.
Ngày nay việc bảo tồn chỉ có ý nghĩa khi điều trị cho GX đùi ở trẻ em hoặc cho
các độ gãy đơn giản hay không di lệch mà thôi [15], [20].


19

Hình 1.8. Cố định, bó bột điều trị GX đùi. [15].
1.5.1.2. Phương pháp nắn chỉnh kéo liên tục.

Việc chỉnh trục của chân gãy cũng đã được chú ý vào cuối thế kỷ 19, tuy
nhiên hiệu quả rất thấp vì chỉ kéo gián tiếp qua dải băng [28], [62]. Đến đầu thế
kỷ 20, người ta đã biết kéo liên tục bằng xuyên đinh qua khối lồi cầu đùi và kéo
thẳng góc với trục của thân xương đùi, đã khắc phục một phần di lệch chồng hay
gục ra sau của đầu ngoại vi. Sau đó, có những thay đổi của kỹ thuật kéo như: kéo
1 đinh qua lồi củ chày; hoặc kéo 2 đinh (1 đinh nữa qua đầu gãy ngoại vi);
hướng kéo, lực kéo cũng được hiệu chỉnh theo hướng hiệu quả và chính xác hơn;
nhằm phục hồi lại cao nhất hình thể giải phẫu của xương bị gãy [15].
Tuy nhiên theo Charles S và Neer II [36], báo cáo so sánh khi điều trị:
thấy thời gian bất động kéo liên tục và chỉnh trục xương đùi gãy vẫn kéo dài (từ
4 – 6 tuần), và không phải trường hợp nào cũng có thể nắn chỉnh ổ gãy về được
tư thế chức năng như mong muốn; mặt khác sau khi bỏ khung kéo thì BN vẫn
phải tiếp tục bó bột tăng cường thêm khoảng 04 tuần nữa, nên việc tập phục hồi
chức năng chân thường bị hạn chế và ảnh hưởng đến lao động sản xuất hay sinh
hoạt hàng ngày sau đó.
Những nhược điểm của phương pháp điều trị bảo tồn lại là động lực phát
triển của các can thiệp PT. Đến nửa đầu thế kỉ 20, điều trị GX đùi nói chung hay
gãy 1/3 T và 1/3 D xương đùi nói riêng, bằng phương pháp KX đã cho thấy: đây


20

là hướng đi tích cực vì đã giải quyết được phần nào những tồn tại khi điều trị bảo
tồn gây ra [23], [26], [51], [77]. Tuy nhiên, kỹ thuật và phương tiện thời kỳ này
còn hạn chế, nên chưa cho phép KX được vững chắc và việc điều trị bằng PT
vẫn còn nhiều tai biến, biến chứng [28], [33].

Hình 1.9. Kéo liên tục điều trị GX đùi. [15].
Hiện nay, chỉ định điều trị bảo tồn gãy thân xương đùi ở người trưởng
thành, chỉ còn áp dụng cho những BN không có chỉ định PT, hoặc chỉ để chuẩn

bị trước cho những trường hợp PT theo chương trình sau đó mà thôi [25], [77].
1.5.2. Lịch sử các phương pháp phẫu thuật.
Phẫu thuật điều trị gãy xương đùi được biết đến đầu tiên trong y văn do
Little viết năm 1940 (trích [35], [38]). Tuy nhiên những nỗ lực ban đầu của
phương pháp nắn chỉnh mở, KX bên trong đã giải quyết được các trường hợp mà
điều trị bảo tồn thất bại hay GX có tiên lượng xấu. Nhưng phương pháp PT thời
kỳ này còn có nhiều hạn chế (do trình độ PTV hay gây mê hồi sức, do phương
tiện hoặc dụng cụ PT, do công tác vô trùng hay sự giản đơn của kháng sinh, do
kinh nghiệm hay chế độ phục hồi chức năng chi sau PT,…), nên kết quả điều trị
thường kém: tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, tỷ lệ lỏng gãy phương tiện KX khá thường
gặp, tỷ lệ di chứng nhiều [17], [33], [74].
1.5.2.1. Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy.
Đóng đinh nội tủy điều trị gãy kín 1/3 T và 1/3 D xương đùi nói riêng hay
gãy thân xương đùi nói chung, đã được một số tác giả ứng dụng từ thời kỳ Chiến


21

tranh Thế giới lần thứ hai (vào thập niên 40, thế kỷ XIX). Ba mươi năm gần đây,
phương pháp đóng đinh nội tủy để điều trị cho loại gãy này ngày càng phát triển;
tùy theo thiết kế và kỹ thuật đóng đinh (xuôi hay ngược dòng) [31], [40], [48],
[76]… mà đinh có các tên gọi và chỉ định điều trị khác nhau, bao gồm:
* Nhóm đinh nội tủy không có chốt.
Đinh Küntscher kinh điển: là đinh rỗng thẳng, thiết diện hở hình quân bài
nhép, có rãnh dọc suốt chiều dài của đinh. Khi KX đinh nằm dọc trong ống tủy
(có thể đóng xuôi hay ngược dòng, đóng kín hay mở), để cố định ổ gãy. Tuy
nhiên theo các tác giả Brumback R.J [32] và Krettek C [59], thì đinh chỉ có giá
trị KX tốt nhất khi gãy vững 1/3 G, hay khá tốt khi gãy vững 1/3 T và gãy mảnh
lớn 1/3 G thân xương đùi, còn khi gãy 1/3 D (nơi ống tủy rộng dần ra) thì đinh
không chống lại được di lệch xoay hay di lệch trượt theo trục dọc; nhất là những

trường hợp GX chéo vát lớn, không vững (ở mọi đoạn). Với Johnson K.D [54],
trong nghiên cứu của mình thấy KX bằng đinh Küntscher, gặp tỉ lệ biến chứng là
19% bao gồm: cong, gãy đinh, khớp giả, can lệch. Mặt khác nếu đinh này bị gãy
hay gấp cong thì việc tháo hết đinh trong ống tủy ra đôi khi là rất khó [1], [71].
Các loại đinh nội tủy Sampson, Diamond, Schneider, Seto,… (trích [10],
[19], [21], [60]): là đinh có thiết diện tròn kín, rỗng, nhưng có thêm các gờ (dọc
phía mặt ngoài đinh) để tựa vào thành ống tủy khi đóng, nhằm hạn chế di lệch
xoay thứ phát của đầu ngoại vi ổ gãy sau KX. Nhưng theo Acharya K.N và Rao
M.R [26], thì các đinh này đóng khó hơn, xương dễ bị vỡ và không thể đóng
theo phương pháp kín được; mặt khác đến khi xương liền, thì tổ chức can xương
trong ống tủy bao bọc xung quanh sẽ giữ chặt lấy các gờ của đinh, làm khó rút
đinh hơn, nên hiện nay ít PTV dùng đinh này KX cho thân xương đùi.
Đinh Pavlik: là đinh có đầu dưới xẻ dọc thành hai cánh, có thể xòe ra 2
bên, và ép vào lòng ống tủy ở đoạn rộng như 1/3 D xương đùi, nhằm hạn chế di
lệch xoay thứ phát tốt hơn các đinh ở trên (trích [77]). Tuy nhiên theo một số tác
giả cũng xác định: kỹ thuật đóng đinh này rất khó, phải khoan ống tủy rộng hơn


22

đinh, và trong một số trường hợp hai cánh của đinh không mở hoặc mở không
đối xứng thì sẽ ảnh hưởng lớn tới kết quả liền xương sau khi KX [20], [24], [60].
Vào năm 2009, Nguyễn Thế Thử [19], đã cải tiến đinh nội tủy Küntscher (khi xẻ
dọc đầu dưới của đinh), theo kiểu đinh Pavlik; để điều trị 43 ca gãy kín 1/3 D
xương đùi và đem lại kết quả khá tốt, tác giả cũng thống nhất với ý kiến là: đóng
đinh này không phải lúc nào cũng thuận lợi.
Theo thời gian, một số đinh nội tủy cũng đã được ứng dụng để KX khi gãy
1/3 T và 1/3 D xương đùi như: Đóng 2 đinh Rush kiểu hình tháp Effelt (xuôi từ
mấu chuyển lớn xuống hoặc ngược từ hai phía của lồi cầu đùi lên); đóng chùm
đinh Ender hoặc Gamma (theo phương pháp Hackerthall),… để điều trị (trích

[21]), [39], [57]. Tuy nhiên sau này nhiều tác giả Muller M.E, Schneider R,
Allgower M [63], [64] thấy rằng: các loại đinh này còn nhiều hạn chế trong điều
trị (vì khó KX được vững nếu các thể gãy thân xương là típ: B, C), và có một tỷ
lệ ảnh hưởng nhất định đến chức năng của chân gãy sau đó (dễ can lệch và biến
dạng chân, hay chậm liền xương hoặc khớp giả, hạn chế vận động khớp gối, nên
thường chỉ áp dụng KX cho gãy 1/3 G hơn).

Hình 1.10. Một số kiểu đóng đinh nội tủy điều trị GX đùi. [39].
* Nhóm đinh nội tủy có chốt.
Để khắc phục tình trạng di lệch xoay thứ phát sau KX của các loại đinh
nội tủy không chốt trước đó với gãy 1/3 T và 1/3 D; một thế hệ các đinh nội tủy


23

có chốt đã ra đời và đem lại nhiều giá trị tích cực. Đinh nội tủy có chốt đầu tiên
được ghi nhận bởi Mody M.T (trích [31]), thiết kế năm 1952: là đinh đặc, đóng
dọc ống tủy xương đùi, có gắn khung ngắm để bắn các chốt dọc chiều dài của
đinh. Đinh đã khắc phục được di lệch xoay thứ phát của các loại đinh không có
chốt (nhất là gãy vị trí 1/3 T và 1/3 D). Tuy nhiên lúc đầu đinh này chỉ có chốt ở
một phía (đầu xa), nên chưa hạn chế được di lệch chồng thứ phát; nên sau đó
nhiều tác giả như Schellman W, Kinast, Kluger Y, Stephan M (trích [10], [25]),
[58], [75],... đã cải tiến thành đinh có chốt cả hai đầu, nên chống được cả di lệch
xoay lẫn di lệch chồng của ổ gãy. Tuy nhiên theo Charles M.C.B [37], thì lúc
đầu thiết kế, đinh có nhược điểm lớn là hay bị gãy ở tại bờ ngoài lỗ chốt đầu
trung tâm [37], [55].

Hình 1.11. Đóng đinh nội tủy có chốt điều trị GX đùi. [25].
Sau này nhiều tác giả Chapman, Georage W, Stephan M, White G.M [35],
[46], [75], [80],... đã cải tiến và hoàn thiện nhiều loại đinh nội tủy có chốt như:

đinh Sign, Salimental, Neogen, Finnail, Gamma,... để ứng dụng và KX (theo
phương pháp đóng kín hay mở ổ gãy, xuôi hay ngược dòng; tùy thuộc từng loại
GX của từng BN và từng PTV). Chỉ định điều trị khi gãy không vững; phức tạp;
di lệch lớn; ở thân xương đùi (nhất là gãy các vị trí 1/3 T; 1/3 D) và đạt được kết
quả điều trị rất tốt. Các loại đinh này có thể là đặc hoặc rỗng nòng, có chốt ở một
hay cả hai đầu, chốt có thể kết hợp nén ép hoặc không nén, PT dưới C-Arm hay


24

không dùng,... Tuy nhiên đây cũng không phải là loại phương tiện KX thích hợp
cho tất cả mọi gãy xương [23], [29], [67].
Gần đây, trên cơ sở nguyên lý chống di lệch xoay và chồng của đinh nội
tủy có chốt; Rapido Med đã đưa ra dòng đinh nội tủy xoắn (trích [12]), hay
Metazeau đã đưa ra dòng đinh đàn hồi (trích [10]),… và đang từng bước được
thử nghiệm ở nhiều nước trên thế giới, tuy nhiên giá thành còn cao, hơn nữa kỹ
thuật đóng đinh đòi hỏi kinh nghiệm cũng như trình độ của PTV phải thật vững
[20], [25]. Đồng thời đinh loại này cũng chỉ nên điều trị cho GX ở tuổi học
đường, hay sau khi các phương pháp bảo tồn hoặc KX khác đã thất bại [20], [22]
Tuy nhiên tại Việt Nam, theo các thống kê của: Lưu Hồng Hải [6], [7];
Nguyễn Văn Tín [20] và Trần Anh Tuấn [25],.. thì giá thành các loại (đinh có
chốt, xoắn, đàn hồi) này, nhìn chung còn cao (cả loại đặc hoặc rỗng nòng), mặt
khác kĩ thuật đóng đinh cũng không phải lúc nào cũng thành công và có thể phải
sử dụng máy C-Arm nhiều lần, nên không phải bất cứ thể gãy nào, trình độ PTV
nào hay cơ sở y tế nào đều có thể thực hiện tốt được. Vì vậy, không nên bỏ qua
sự lựa chọn các loại đinh kinh điển trước đây khi KX [10], [24], [30], [81].
1.5.2.2. Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài.
Khung cố định ngoài là giải pháp tốt, đã được áp dụng cố định cho các gãy
thân xương đùi quá phức tạp (có dập nát phần mềm lớn và gãy mở không có chỉ
định KX bên trong). Tuy nhiên khung thường cồng kềnh, việc cố định ngoài

trong các trường hợp này thường phải vượt khớp, nên biến chứng cứng khớp gối
là rất khó tránh khỏi nếu giữ khung đến khi liền xương, hay nguy cơ viêm xương
tại chân đinh và lan rộng là luôn có thể xảy ra [24]; nên chỉ định điều trị là phải
cụ thể cho từng trường hợp nhất định và BN phải được theo dõi một cách chặt
chẽ sau khi đã cố định ngoài [13], [14], [65], [79].
Đã có rất nhiều các loại khung cố định ngoài như: Ilizarov, Hoffman,
Fessa, Bộ cọc ép ren ngược chiều (Nguyễn Văn Nhân),... được sử dụng, nhưng
mỗi loại lại có những ưu hay nhược điểm của nó, nên chỉ áp dụng và phù hợp


25

cho những thể gãy nhất định mà thôi [14], [49]. Ngày nay, việc áp dụng khung
cố định ngoài linh hoạt hơn, phần lớn chỉ để khung trong thời gian chăm sóc vết
thương phần mềm khi GX hở phức tạp, hay khi chờ BN ổn định các bệnh lý kết
hợp kèm theo,... Sau đó khung sẽ được tháo bỏ để điều trị cơ bản bằng phương
pháp KX bên trong, nhằm giải phóng khớp gối sớm (đặc biệt khi gãy 1/3 D và ở
gần khớp); cũng như chỉnh hình ổ gãy về giải phẫu chức năng tốt nhất [24], [46].

Hình 1.12. Cố định ngoại vi điều trị GX đùi. [24].
1.5.2.3. Phương pháp kết xương bằng nẹp vít.
Năm 1958, Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình (đại diện là Thụy sỹ):
AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Association for the
Study of Internal Fixation) được thành lập, dựa trên kết quả nghiên cứu cơ sinh
học của tiến trình liền xương, đã đề ra các nguyên tắc kết xương bên trong là:
nắn chỉnh đúng giải phẫu; kết hợp xương vững chắc; bảo vệ nguồn nuôi dưỡng
cho ổ gãy và vận động chi sớm. Nguyên tắc và phương tiện KX của AO/ASIF đã
mở ra một kỷ nguyên mới với những thành công rực rỡ và ngày càng được nhiều
tác giả ủng hộ [17], [38], [45], [65],…
Đó là kĩ thuật mở ổ gãy và KX bằng nẹp vít chắc chắn có sức ép. Lúc đầu,

AO/ASIF còn cho rằng: sức ép lên 2 đầu ổ gãy và lên xương chính là mấu chốt