đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương đòn bằng kết xương nẹp vít tại bênh viên trung ương quân đội 108

1
Đặt vấn đề
Gẫy xương đòn là một gẫy xương thường gặp, chiếm khoảng 2,5% –
5% trong tổng số gẫy xương nói chung và khoảng 10% - 15% trong tổng số
gãy xương chi trên [8], [41].
Theo thống kê của Phạm Ngọc Nhữ [13], nguyên nhân gây ra gẫy
xương đòn gặp nhiều nhất trong tai nạn giao thông là 85,4%.
Xương đòn cong hình chữ S theo 2 chiều, nằm nông ngay dưới da, nên
cố định khó vững khi bị gãy. Cho tới nay có tới 160 phương pháp cố định gẫy
xương đòn đã được mô tả (Watson – Johnes 1962, Wetzen 1968). Tuy nhiên
việc điều trị gẫy xương đòn chủ yếu là theo các phương pháp bảo tồn nắn
chỉnh và cố định bằng các loại băng hoặc bột. Điều trị phẫu thuật kết hợp
xương chỉ trong một số trường hợp như gãy xương đòn có biến chứng tổn
thương mạch máu thần kinh, đỉnh phổi, gãy hở hoặc khi điều trị bảo tồn
không đạt kết quả. Nhiều phương pháp kết xương đã được các tác giả áp dụng
như kết xương bằng nẹp vít, đinh nội tủy hoặc buộc vòng dây thép. Cùng với
sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương tiện kết xương cũng được cải
tiến có thể uốn cong theo các vị trị gãy của xương đòn để cố định xương đòn.
Tuy vậy, các phương pháp này thường cố định ổ gãy không vững nên dễ dÉn
đến một số biến chứng như di lệch ổ gãy hoặc giãn cách ổ gãy làm chậm liền
xương hoặc không liền xương, viêm rò ổ gãy [14], [27], [39].
Theo thống kê của Ngarmukos C. Nghiên cứu trên 108 bệnh nhân gãy
xương đòn được xử trí bằng đinh nội tủy Kirschner, biến chứng chậm liền
xương 10,91%. Theo Cheng Mien Chu và cộng sự đánh giá kết quả gãy
xương đòn được xử trí kết hợp xường bằng đinh nội tủy Knowles biến chứng
chậm liền xương 3,85%. Siebenman R. P. đãng đinh nội tủy bằng đinh RUSH
gặp 4,6% chậm liền xương [59].

2
Ở Việt Nam, điều trị gãy xương đòn chủ yếu là bảo tồn, kết hợp xương

được áp dụng phổ biến hiện nay để điều trị gãy xương đòn ở các bệnh viện là
đãng đinh nội tủy kết hợp buộc dây thép vòng số tám. Tuy nhiên, sau kết
xương đòn còn để lại biến chứng khá nhiều nh- : không liền xương, khớp giả,
viêm rò ổ gãy, di lệch ổ gãy…
Nguyên nhân có biến chứng trên có thể là do chỉ định mổ kết xương
đòn quá rộng rãi, phương tiện kết xương không được vững chắc, kỹ thuật mổ,
vô trùng mổ chưa tốt…
Cho đến nay trong nước chưa có công trình nào nghiên cứu kết quả
điều trị biến chứng khớp giả sau kết xương bên trong điều trị gãy xương đòn.
Do đè, chúng tôi chọn đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị khớp giả
xương đòn bằng kết xương nẹp vít tại BVTW QĐ 108”
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Chỉ ra một số nguyên nhân gây biến chứng sau kết xương bên
trong xương đòn.
2. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng khớp giả xương đòn sau
kết bên trong.












3
Chương 1

Tổng quan
1.1. Giải phẫu:
Xương đòn là một xương nằm ngang ở phía trên và trước ngực, từ xương
ức đến mỏm cùng vai. ở 2/3 trong xương đòn cong lâng ra sau, ở 1/3 người
xương cong lâm ra trước tạo nên xương hình chữ S. Vì thế, điểm yếu của
xương là chỗ nối 2/3 trong và 1/3 ngoài [1], [3], [5].
Xương đòn có hai mặt, hai bờ và hai đầu. Mặt trên (hình 1.1) của xương
phẳng ở phần ba ngoài và lồi ở 2/3 trong; ở giữa nhẵn, hai đầu xương gồ ghề.
Mặt dưới rất gồ ghề (hình 1.2). Bờ xương cong hình chữ S, bờ trước dầy, bờ
sau mỏng. Đầu trong to hơn đầu ngoài có diện khớp với xương ức, đầu ngoài
dẹt rộng có diện tiếp khớp với mỏn cùng vai.







Hình 1.1 xương đòn
( 1. Củ nón 2. Diện khớp cùng vai 3. Vừt Ên của dây chăng sườn đòn)
Xương đòn có ống tuỷ ở giữa và tổ chức xốp hai đầu.
Liên quan về cơ: Cơ ức đòn chũm và cơ ngực lớn bám ở nửa trong của
xương, cơ denta và cơ thang bám ở nửa ngoài của xương. Khi gãy xương đòn

4
ở 1/3 giữa thì cơ denta, cơ dưới xương đònvà trọng lượng chi kéo đoạn ngoài
xuống dưới, cơ ức đòn chũm kéo đoạn trong lên và ra sau làm xương gãy di
lệnh nhiều [3].

Hình 1.2. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt trước).

5


Hình 1.3. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt sau).

Liên quan về mạch máu thần kinh: động mạch dưới đòn ở cổ, lách qua
khe giữa xương đòn và xương sườn một, để vào nách và đổi tênn là động
mạch nách.Đám rối thần kinh cánh tay nguyên pháp từ vùng trước bên cổ đi
qua một phần ba ngoài xương đòn đến vùng nách [5].
Xương đòn nằm ở vị trí nông. Xương đòn gắn bó mật thiết với xương
bả vài bởi khớp cùng vai đòn và dây chằng quạ đòn, đồng thời gắn chặt với
phần ngực bởi khớp đòn- ức và dây chằng sườn đòn.Vì vậy, chức năng

6
xương đòn là cùng với xương vai nằm sau lồng ngực tạo cho chi trên cử động
rộng rãi và đảm bảo nối giữ trực tiếp chi trên với thân người. Như vậy về giải
phẫu xương đòn có 2 đặc điểm nổi bật ảnh hưởng rõ đến kết xương bên trong
xương đòn đó là:
- Xương đòn cong hình chữ S.
- Nằm nông ngay dưới da.
Do vậy kết xương khó vững và dễ nhiễm trùng vết mổ.
1.2. Đặc điểm dịch tễ của gẫy xương đòn
Gẫy xương đòn xảy ra ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất là ở trẻ em. Các
nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao
và trong sinh hoạt. Tỷ lệ gãy xương đòn trong chấn thương theo các tác giả
có khác nhau nhưng nhìn chung đều có tính phổ biến. J. Nowak, H. Mallmin,
S. Larsson ( 2000) [60] nghiên cứu dịch tễ mỗi năm gãy xương đòn chiếm
5 ‰ dân số Thuỵ Điển, Thái Văn Dy [3] gặp 2,5% trong gãy xương chi

trên. Chen và cộng sự gặp 74,36% vì số bệnh nhân bao gồm cả gãy xương
đòn bệnh lý [32].
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Chấn thương trực tiếp hay gián tiếp lên xương đòn đều có thể gây ra
gẫy
xương đòn ở các mức khác nhau.
Allman chia gẫy xương đòn ra thành 3 nhóm cơ chế chấn thương khác
nhau: nhóm 1 là gãy 1/3 giữa xương đòn do ngã chống tay hoặc ngã đập khớp
vai xuống đất; nhóm 2 là gẫy xương đòn ở 1/3 ngoài và đứt dây chằng quạ
đòn do lực đánh vào khớp vai làm cho xương cánh tay và xương bả vai bị kéo
mạnh xuống; nhóm 3 gẫy 1/3 trong xương đòn là do lực đánh trực tiếp vào
góc ức- đòn.

7
Stanley, Trowbridge và Norris cho rằng xương đòn hay bất cứ một
xương nào nói chung của cơ thể đều có độ đàn hồi nhất định, khi xương bị và
đập mạnh làm biến dạng quá mức sẽ dẫn đến gẫy xương.
Cơ chế ngã chống tay: khi ngã thì tay sẽ chống xuống đất, nén cả trọng
lượng cơ thể đè Ðp lên khớp vai, như vậy lực từ cánh tay đẩy lên, đẩy xương
bả vai lên trên và giật mạnh ra sau đồng thời lực do trọng lượng cơ thể đè
xuống hợp lại đập vuông góc với trục xương đồn hoặc di lệch khớp vai.
Các tác giả đều cho rằng cơ chế gãy xương khác nhau thì gây nên gãy
xương đòn ở vị trí khác nhau, nhưng không có sự tương quan giữa vị trí gãy
và cơ chế chấn thương.
Hình thể giải phẫu của xương đòn cong hình chứ S tại chỗ tiếp giáp 1/3
ngoài và 1/3 giữa. Vì vậy đây là điểm chủ yếu của xương nên rất dễ xảy ra
gãy xương khi bị chấn thương và gãy xương hầu hết do cơ chế chÊn thương
gián tiếp [3].
1.2.2. Tính chất và thời gian liền xương
Watson Johnes [68], cho rằng gãy xương đòn rất dễ liền, ngay cả khi

hai đầu gãy có di lệch xa nhau, nhất là đối với trẻ em. Hầu hết ổ gãy
xương đều có thể liền trongkhoảng 3 tuần với phương pháp điều trị bảo
tồn đơn giản nhất.
Thái Văn Dy [3] gặp một số trường hợp gãy xương đòn ở trẻ em, hai
đoạn gãy chồng lên nhau 2 cm, chỉ sau 3 tuần đã liền xương, sau hơn 1 năm
thì không thấy biến dạng gì ở vai.
Muller M.E. còn cho rằng gãy xương đòn rất dễ liền, ngay cả khi ổ gãy
không được cố định vững chắc thì vẫn có thể liền xương được [56].
Theo Grassi F.A, đối với người lớn, gãy xương đòn thường lực chấn
thương mạnh gây nên như tai nạn giao thông và thời gian liền xương chậm

8
hơn trẻ em. Khi điều trị gãy xương đòn bằng phương pháp cố định ổ gãy kiểu
số tám thời gian liền xương từ 4 - 8 tuần [21], [38].
1.2.3. Biến chứng sau gãy xương xương đòn
Gãy xương đòn thường Ýt gây biến chứng nặng nề. Hay gặp là biến
chứng về thẩm mỹ như những trường hợp xương liền gập góc, ngắn đoạn
xương đòn và sẹo xấu. Tiếp đó, biến chứng chậm liền xương là Ýt xảy ra đặc
biệt là ở trẻ em. Cuối cùng, biến chứng tê liệt đám rối kinh cánh tay và ca
xương phì đại đè Ðp hoặc căng dãn cho chấn thương.
1.2.3.1. Không liền xương
Gãy xương đòn không liền là một biến chứng Ýt gặp. R.Williams và
cộng sự gặp không quá 2% gãy xương đòn. Grassi F.A [38] gặp 1% trong
tổng số gãy xương đòn . J. Nowak, H. Mallmin, S. Larsson [60] nhận thấy
95 gãy xương tốt, chỉ có 5% xương không liền. Campbell gặp 0,1%, J.B.
Jupiter và cộng sự [47] gặp 3%, theo Rowe tỷ lệ không liền xương là 0,8%.
Khi xương gãy chậm liền dễ dẫn đến không liền và tạo thành khớp giả, gây
đau cho bệnh nhân, làm giảm chức năng vận động khớp vài và chi trên. Mặt
khác , sự biến dạng của ổ gãy sẽ đè Ðp lên tĩnh mạch dưới đòn hoặc đám rối
thần kinh cánh tay, do đó làm ch việc điều trị càng thêm khó khăn và phức

tạp .J.B. Jupiter và cộng sự gặp 5 trường hợp trong sè 23 bệnh nhân gẫy
xương không liền đè Ðp đám rối thần kinh và một trường hợp thiếu máu thứ
phát do tắc động mạch dưới đòn [47].
J.B.Jupiter và cộng sự [47], nhận thấy tỷ lệ xương không liền thường
gặp ở gãy phần ba giữa xương đòn. Bởi vì theo các tác giả, về giải phẫu phần
ba giữa xương đòn là chỗ nối hai đoạn cong, đoạn trong thì cong ra trước và
đoạn ngoài cong ra sau, nên khó có một phương tiện nào hay phương pháp cố
định điều trị bảo tồn nào có thể uốn cong dọc xương đòn, mặt khác ở chỗ nối

9
này xương xốp Ýt, cơ xương phủ chỉ phần vỏ xương và phần lớn cơ ở vùng
này là yếu.
Trái lại, Grassi F.A [38] cho rằng gãy phần ba ngoài xương đòn tỷ lệ
chậm liền hoặc xương không liền cao ơn gẫy phần ba giữa xương đòn, đặc
biệt là sau điều trị bảo tồn.
J.Nowak, [60] gặp tỷ lệ không liền xương ở gãy phần ba giữa và phần
ba ngoài xương đòn là như nhau.
Các tác giả đều thống nhất cho rằng những yếu tố có thể dẫn đến không
liền xương là gãy xương có di lệch lớn, chấn thương mạnh làm xương gãy
nhiều mảnh và cố định ổ gẫy không vững chắc.
Về điều trị, tất cả các trường hợp chậm liền xương hoặc xương không
liền hay khớp giả đều có chỉ định phẫu thuật.
Đối với gãy xương đòn không liền, nhiều tác giả đều cho rằng mổ cố
định trong kết hợp với ghép xương tự thân, tốt nhất là nẹp vít sẽ cố định vững
chắc, tập vận động sớm sau 1 tuần, là phương pháp điều trị hiệu quả và hạn
chế tối thiểu các biến chứng [34], [35], [40], [51], [55], [60].
1.2.3.2. Can xương phì đại, gập góc:
Trong một số trường hợp gãy xương đòn đã liền nhưng gặp góc nhiều
và xương chồi gẫy đau khi gánh, đôi khi can gập góc gây biến dổi hư khớp
cùng đòn. Nguyên nhân can gập góc thường là do gãy xương di lệch lớn hoặc

do nắn chỉnh cố định không vững.
Đối với những trường hợp can xương xấu, chụp Xquang kiểm tra và đo
so với bên lành. Nếu ngắn từ 0,9 – 2,2 cm, lâm sàng bệnh nhân đau và giảm
chức năng thì nên mổ cố định trong kết hợp với ghép xương tự thân cho kết
quả tốt [61], [63], [67].

10
Điều trị bằng phẫu thuật đục bỏ xương chồi. Trường hợp can gập góc
thì phải cắt xương, chỉnh trục sau đó kết hợp xương bằng các phương
pháp nh- nẹp vít, buộc dây hoặc đính nội tuỷ Bất động trên nẹp xương
đòn một tuần.

Hình ảnh khớp giả xương đòn
BN Nguyễn Thanh X
1.2.3.3. Tổn thương tĩnh mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay
Watson Johnes [68], J.B Jupiter và cộng sự [47], ,CK.Kitsis [48] trong
trường hợp gãy có nhiều mảnh rời do lực chấn thương quá mạnh, các đầu
xương nhọn của mảnh rời chọc thủng da gây gẫy hở, hoặc đâm vào đám rối
thần kinh cánh tay, hoặc bó mạch dưới đòn, hoặc màng phổ và đỉnh phổ. Tuy

11
các biến chứng Ýt gặp nhưng rất nguy hiểm nhất là mảnh rời chọc vào động
mạch dưới đòn gây máu tự lớn chèn Ðp và thiếu máu chi thể.
Gãy xương đòn đôi khi làm tổn thương đám rối thần kinh. Tỷ lệ tổn
thương đám rối thần kinh do gãy xương đòn rất thấp. Hầu hết các trường hợp
tổn thương đều làm tê liệt đám rối thần kinh nên tiên lượng rất xấu, trong
trường hợp nh- vậy gay xương đòn chỉ là thứ yếu. Những triệu chứng tổn
thương thần kinh có thể xuất sớm hoặc rất muộn. Gãy xương đè Ðp trực tiếp
ngay tù đầu đám rồi thần kinmh là rất hiếm gặp, mà thông thường là do can
xương phì đại hoặc xương không liền đè Ðp lên đám rối. Hội chứng thần kinh

chủ yếu là tổn thương dây trụ hoặc dây giữa.
Nói chung, biến chứng tổn thương tĩnh mạch dưới đòn và đám rối thần
kinh cánh tay là rất hiếm gặp nhưng cần phải chú ý khi khám xét và theo dõi
nhất là trong những trường hợp có gãy xương, di lệch lớn. Chẩn đoán sớm và
điều trị kịp thời thì kết quả sẽ tốt.
1.2.4. Một vài khái niện về khớp giả
1.2.4.1. Định nghĩa
Về thời gian, các tác giả trong nước cũng như nước ngoài đều thống
nhất nhận định: Đối với một ổ gãy xương ở từng vị trí, từng loại xương cụ thể
đều có thời hạn liền xương trung bình. Trong điều kiện được điều trị đúng,
quá thời gian liền xương trung bình mà xương vẫn không liền thì gọi là chậm
liền xương, quá hai lần thời gian liền xương trung bình mà xương vẫn không
liền thì được gọi là khớp giả [6], [7], [11], [15], [19].
Tuy nhiên, để xác định một khớp giả cũng phải dựa vào nhiều yếu tố
tiêu chuẩn khác như
Lâm sàng: ổ gãy còn lúc lắc nhẹ, tỳ nén đau, không tỳ nén được.
Hình ảnh Xquang: khe ổ gãy còn rộng.

12
Giải phẫu bệnh: ổ gãy phát triển thành một khớp nhân tạo, có chất hoạt
dịch ở trong như khớp bình thường.

1.2.4.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân của chậm liền xương và tiếp theo là không liền xương
hoặc khớp giả là vận động sớm, lỗ hổng (thiếu hụt xương), mất sự cấp máu,
nhiễm khuẩn và một số yếu tố khác (tuổi, dinh dưỡng, dùng thuốc Steroit,
Corticoit ), tia xạ, bỏng [37],
Các nguyên nhân dẫn đến khớp giả
1. Vận động quá mức dẫn tới bất động không hoàn toàn
2. Kết hợp xương không đủ vững chắc

a. Đinh, nẹp vít quá ngắn.
b. Gãy, lỏng phương tiện kết xương.
c. Phương tiện kết xương không tương xứng với ổ gãy.
3. Có lỗ hổng giữa ổ gãy
a. Phần mền chèn vào ổ gãy.
b. Ổ gãy xa nhau bởi kéo liên tục hoặc cố định vững.
c. Sai lệch ổ gãy khi cố định ổ gãy.
d. Mất xương.
4. Mất cung cấp máu
a. Tổn thương tới sự cung cấp của hệ thống mạch máu.
b. Bong lóc quá mức hoặc do vết thương làm tổn thương mà xương và
cơ.
c. Mảnh gãy rời, một vài gãy phức tạp.

13
d. Thiếu mạch nuôi dưỡng dẫn tới xơ hóa.
5. Nhiễm khuẩn
a. Làm chết xương.
b. Viêm xương.
c. Làm láng dụng cụ kết xương (do vận động + nhiễm khuẩn).
6. Những yếu tố khác.
a. Tuổi.
b. Nuôi dưỡng.
c. Dùng thuốc (Steroit, Corticoit ).
d. Tia xạ.
e. Yếu tè sinh điện (điện hóa).
f. Mắc các bệnh toàn thân (bỏng ).
1.2.4.3. Phân loại
Hiện nay có rất nhiều tác giả có các cách phân loại khác nhau.
* Theo Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc, Nguyễn Ngọc Liêm, Nguyễn

Quang Long, khớp giả được phân ra làm 3 loại [6], [11].
- Khớp giả chặt (khớp giả sơ sợi).
- Khớp giả thực thụ (khớp giả điển hình có bao khớp và chất hoạt dịch).
- Kgowps giả mất đoạn xương.
* Theo Nguyễn Đức Phúc khớp giả được phân thành 2 loại [15]:
- Khớp giả lủng lẳng do mất đoạn xương.
- Khớp giả chặt.

14
* Theo Mathieu (1937) phân ra 5 loại theo giải phẫu bệnh, trong thực tế
đó là các giai đoạn kế tiếp nhau của một quá trình bệnh lý giải phẫu chung,
trừ khớp giả với khe giãn cách rộng do mất tổ chức xương.
* Paley và cộng sự (1989) chia khớp giả làm 2 loại:
- Loại A mất xương ngắn hơn 1 cm. Loại A chia làm 2 loại:
A1: Di động.
A2: Cố đinh. Loại này lại chia làm 2 loại
A2-1: Không biến dạng cố định.
A2-2: Biến dạng cố định.
- Loại B mất xương lớn hơn 1 cm. Loại B chia làm 3 loại.
B1: Khuyết xương nhưng không ngắn chi.
B2: Ngắn chi không khuyết xương.
B3: Ngắn chi có khuyết xương.
* Judet J, Cech O, Weber B.G và Muller M.E [25], [33], [57], [69],
theo tình trạng tại chỗ của xương phân ra làm hai loại chính.
- Khớp giả phì đại:
Là loại khớp giả mà ở hai đầu gãy vẫn được cung cấp máu nhiều.
Thường gặp loại này trong các loại khớp giả do nguyên nhân cố định ổ gãy
không đảm bảo. Trên Xquang biểu hiện bằng sự loãng xương. Có thể liền
xương nếu được tăng cường cố định đúng ơhwowng pháp. Điều trị đơn thuần
bằng cố định vững chắc các đầu gãy, ghép xương không cần thiết.

- Khớp giả xơ teo:
Là loại khớp giả mà hai đầu gãy được cung cấp Ýt máu. Biểu hiện trên
Xquang là xơ kết đông đặc, nguyên nhân do mạch máu bị tổn thương co thắt
hoặc chít tắc, không bao giờ liền xương nếu không can thiệp. Điều trị ngoài

15
cố định vững chắc cần ghép xương xốp và bóc vỏ xương các đầu gãy tạo
nguồn nuôi dưỡng mới hoặc các đầu xương xơ chai phải được cắt bỏ và
xương phải được thu ngắn thích hợp cho phép tiếp xúc xương với xương.
Theo tình trạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn tại ổ khớp giả mà
các tác giả còn chia 2 loại [6], [11], [33], [62], [65], [69]:
- Khớp giả nhiễm khuẩn.
- Khớp giả không nhiễm khuẩn.

1.2.4.4. Giải phẫu bệnh khớp giả
Theo Urist M.R, Mazet R và Mc Lean F.C. Khớp giả là kết quả của
một thoái hóa fibrin ở phía trong của can và làm thất bại việc tạo ra sự bắc
cầu ổ gãy. Nghiên cứu giải phẫu bệnh lý của Urist dựa trên 3 mẫu.
- Những mẫu lấy khi ghép xương trong khớp giả.
- Những mẫu lấy khi cắt cụt.
- Những mẫu lấy từ sinh thiết.
+ Từ 3 đến 6 tháng liền xương ở ổ gãy gần như bình thường trừ sự tồn
tại của một lớp sụn và sụn Hyalin nằm giữa các đaauf xương gãy. Sự thoái
hóa fibrin kéo dài dẫn đến sự tồn tại của một khoang tế bào giữa các đầu
xương gãy.
+ Từ 6 tháng đến 2 năm, người ta quan sát thấy một sự đậm đặc xương
ở hai đầu xương gãy với một khoang ranh giới rõ chứa Mucine.
+ Từ 2 năm đến 5 năm khớp giả được hình thành hoàn chỉnh, nó tồn tại như
một khớp. Mặc dù không liền xương nhưng có những bằng chứng về sự phát
triển tạo xương tại ổ gãy.

1.3. Các phương pháp điều trị khớp giả

16
1.3.1. Các quan điểm trong điều trị khớp giả
Nguyên tắc chung.
1. Nguyên nhân đẫn đến khớp giả do vận động quá mức. Phẫu thuật cố
định vững chắc ổ gãy là một yếu tố quan trọng giúp cho liền xương.
2. Nếu nguyên nhân là còn lỗ hổng ổ gãy thì dùng phương pháp cố định
bên trong, tao nén Ðp giữa các đầu gãy hoặc cố định bên trong với ghép
xương sẽ tạo thuận lợi cho liền xương.
3. Nếu nguyên nhân do thiếu cung cấp máu. Cần vận động sớm
hoặc vận động các khớp lân cận sẽ làm tăng cung cấp máu tới ổ gãy và
giảm cứng khớp.
4. Ổ khớp giả là một tổ chức sống có khả năng hồi phục lại nếu người
ta đặt trong nó những điều kiện thuận lợi.
5. Ghép xương tự thân là phương pháp tốt nhất tạo điều kiện liền ổ khớp
giả.
6. Chỉ can thiệp vào xương nếu phần mềm trên vùng khớp giả đảm bảo.
1.3.2. Phương pháp kết xương có sức Ðp
Các nhà chấn thương chỉnh hình đều thống nhất là tạo được một cố
định vững có sức Ðp giữa hai đầu gãy thì một ổ gãy sẽ nhanh chóng liền
xương [33], [50], [56], [70].
Theo Crenshaw A.H, sức Ðp giúp cho cố định chắc hơn, duy trì tiếp
xúc tốt hơn và để Ýt khoảng trống hơn giữa các mảnh gãy do đó ngăn chặn
được sự xâm lấn tổ chức xơ [33].
1.3.3. Phương pháp bóc vỏ xương

17
Đây là phương pháp kinh điển để điều trị khớp giả, được Judet.R đề
xuất vào những năm 1960, với phương pháp này những mảnh xương ghép

nhỏ được tạo ra xung quanh ổ khớp giả và chậm liền xương vẫn có mạch nuôi
nhờ dính vào cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh. Chúng được tưới
máu nhiều tạo điều kiện cho sự liền xương nhanh và chống nhiễm khuẩn tốt
hơn [], [24], [25], [29]. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi phẫu thuật viên
có kinh nghiệm và không áp dụng dược cho khớp giả mất đoạn xương lớn
hơn 1 cm, những khớp giả có thưa xương nặng, đầu xương teo mòn nhọn,
thành xương cứng teo mỏng, ống tủy rộng.

1.3.4. Điều trị khớp giả bằng dòng điện một chiều
Điều trị kích thích điện với chậm liền xương, khớp giả bằng rất nhiều
loại sóng: lan tỏa, khu vực, không lan tỏa. Tuy nhiên, điều trị kích thích điện
thường không có tác dụng với khe hở > 1 cm và trong khớp giả hoạt dịch,
những nơi vận động của ổ gãy khó như đầu trên xương cánh tay, xương đùi
hoặc những vùng xương dài.
1.3.5. Điều trị khớp giả bằng từ trường
Bassett C.A.L, Pilla A.A, và các tác giả khácddax chủ trương điều trị
khớp giả bằng từ trường. Tuy nhiên, kết quả còn hạn chế. Phương pháp này
hiện nay chỉ còn sử dụng để điều trị chậm liền xương.
1.3.6. Phương pháp ghép xương
Có thể nói điều trị kinh điển là ghép xương cho đến nay vẫn được áp
dụng rộng rãi trong nước cũng như trên thế giới [8], [9], [10]. Nguồn xương
ghép có thể là tự thân lấy từ xương mào chậu, xương mác, xương chày, đầu
dưới xương đùi hoặc xương đồng loại, bảo quản bằng hóa chất, mật ong, đông
khô, đông lạnh ở nhiệt độ thấp đến -25
o
C. Cũng có thể là xương dị loại, do

18
đặc điểm về miễn dịch ngày nay không còn được ưa dùng. Hiện nay vẫn coi
miếng ghép tự thân là chất lượng nhất [22].

Điều trị khớp giả nên điều trị bằng nẹp vít phối hợp với ghép xương tự
thân sẽ cho kết quả tốt và chắc chắn hơn cố định ngoài [28], [30], [31], [40],
[46], [52], [60].
1.4. Kỹ thuật lấy xương xốp để ghép
Theo AO – ASIF xương chậu là nơi thông thường để lấy xương xốp [57].
Phương pháp lấy nh- sau:
- Lấy ở mặt trong cánh chậu
Rạch da cách phía trên mào chậu 2 cm, xương xốp ghép có thể lấy bằng
Gouge hoặc bằng đục cong và cắt ra những mảnh nhỏ kích thước 15 mm x 5
mm x 5 mm. Các tác giả hay sử dụng những mảnh xương ghép nhr gồm có cả
vỏ xương và xương xốp. Kiểu ghép này cho sự liền xương một cách nhanh
chóng vì nó tạo điều kiện cho mạch máu xâm nhập phát triển dễ ràng.
- Lấy ở mặt ngoài cánh chậu
Rach một đường rạch da ở phía ngoài gai chậu trước trên của mào
chậu. Sau đó rạch cân và bóc tách khối cơ ở hố chậu ngoài, sự bộc lộ rộng
nh- vậy có thể lấy được những mảnh xương ghép có kích thước tùy ý.
1.5. Diễn biến của mảnh ghép sau khi ghép
Vai trò của mảnh ghép trong quá trình liền xương đã gây nhiều tranh
luận. Albee cho rằng: mảnh xương ghép sống và phát triển như cành cây được
ghép vào thân cây nếu nó được ghép vào đúng vị trí.
Quan điểm của Albee đã bị nhiều tác giả mà đại diện là Leriche và
Policard bác bỏ. Các tác giả cho rằng mảnh xương ghép đã bị chết đi và bị
thay thế dần, nó chỉ đóng vai trò như một sự định hướng, sự bắc cầu cho

19
xương mới phát triển đòng thời cung cấp canxi. Quan điểm này đã được
Greig ủng hộ.
Xong trong thực tế, cả hai quan điểm trên đều không hoàn toàn đúng.
Bằng các công trình nghiên cứu của mình, Hygroves, Gallie, Phemiser và các
tác giả khác đã xác nhận: phần lớn mảnh xương ghép bị tiêu dần đi đồng thời

thay thế bởi xương tân tạo nhưng với hai điều kiện là vô trùng tuyệt đối và bất
động vững chắc mảnh ghép. Phemister gọi hiện tượng này là thay thế dần [2].
Quá trình trên diễn ra thông qua hai quá trình đồng hóa và dị hóa
Giai đoạn đầu sau khi ghép xương xuất hiện phản ứng viêm tại chỗ.
Hầu hết xương ghép bị hoại tử do thiếu nuôi dưỡng. Chỉ các tế bào ngoài
cùng có khả năng sống nhờ nhận được dinh dưỡng từ tổ chức phần mềm xung
quanh, các tế bào lớp sâu bị hoại tử sẽ được tiêu đi nhờ các đại thực bào. Sau
đó tổ chức hạt sẽ phát triển thay thế các vùng xương bị tiêu. lớp tổ chức hạt
bao gồm các mạch máu nhỏ và tổ chức trung mô đa thể. Tổ chức trung mô đa
thể tập chung xung quanh mao mạch. Giai đoạn này tiếp diễn Ýt nhất hai tuần
sau khi ghép xương. Không có sự khác biệt giữa xương ghép xốp và xương
ghép cứng trong giai đoạn này.
Giai đoạn tiếp theo, ở trường hợp ghép xương xốp các tế bào trung mô
đầu tiên nhanh chóng biệt hóa thành các tế bào sinh xương. Phần lớn các tế
bào sinh xương này được cung cấp từ nơi nhận. Phần trung tâm mảnh ghép bị
tiêu mòn và hoại tử nhờ các hủy cốt bào. Mảnh ghép dần được thay thế bởi tổ
chức xương mới sinh tại xương nhậu.
Giai đoạn cuối cùng là sự thay thế các khoang tủy cũ bằng các tế bào
tủy mới.
Với trường hợp ghép xương cứng, quá trình chuyển hóa khác một chút.
Giai đoạn hình thành lớp mô hạt kéo dài hơn ghép xương xốp. Các ống Haves

20
biến đổi thành các khoang nhỏ nhờ các hủy cốt bào, tổ chức hạt xâm nhập vào
kèm theo các tế bào trung mô lấp đầy các khoang này. Các nguyên bào xương
hình thành và tạo ra các té bào dạng xương, trong khi xương mới được hình
thành ở mặt ngoài thì bên trong mảnh ghép, các hủy cốt bào làm tiêu mòn dần
các lớp xương bị hoại tử và tạo điều kiện cho các mô hạt thay thế xâm nhập
dần. Enneking và cộng sự đã chứng minh rằng các mảnh xương ghép cũng bị
tiêu mòn lớp bên trong và dễ bị gãy bắt đầu vào tuần thứ 6 và kéo dài Ýt nhất

6 tháng sau ghép. Chỉ sau 1 năm mảnh ghép mới có sự hồi phục chắc chắn về
mặt cơ học [23].
1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương
Theo Heiple, Herndon (1965) ngoài những yếu tố toàn thân thì những
yếu tố tại chỗ như bất động ổ gãy không đủ vững chắc, sự cấp máu nuôi
dưỡng ổ gãy nghèo nàn, chèn phần mềm vào giữa ổ gãy, dãn cách hai đầu
xương gãy, gãy nát vụn, nhiễm khuẩn ổ ggayx là những yếu tố quan trọng
ảnh hưởng không tốt đến quá trình liền xương tại ổ gãy.
* Giãn cách hai đầu ổ gãy: giãn cách hai đầu ổ gãy được biết đến như
là một trong những nguyên nhân chậm liền xương, không liền xương. Giãn
cách hai đầu ổ gãy thường gặp nhiều trong điều trị gãy xương bằng phương
pháp kéo liên tục, nhưng không được kiểm tra theo dõi thường xuyên.
Giãn cách hai đầu ổ gãy cùng với gián đoạn màng xương, tạo điều kiện
cho tổ chức xơ phát triển tại ổ gãy. Thực nghiệm của Pichard (1963) đã chỉ ra
rằng: nếu màng xương còn nguyên vẹn thì khoảng giãn cách có thể được bắc
cầu thành công.
* Nén Ðp: ngược lại với kéo giãn, nén Ðp có tác dụng kích thích tạo
xương, nhưng nếu Ðp quá mạnh thì sẽ gây gãy vi thể các bè xương tạo thành
những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu nén Ðp thích hợp tương

21
đương với cơ sở sinh lý sẽ làm giảm khoảng giãn cách tối thiểu, tao ra ổ máu
tụ và là tăng hiệu quả bất động ổ gãy, giúp cho liền xương nhanh hơn.
* Bất động ổ gãy không tốt: ổ gãy không được bất động tốt, bất động
không đủ thời gian gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các mạch máu
nhỏ gây ra các vùng hoại tử ảnh hưởng đến liền xương. Cử động sẽ làm tăng
khối lượng sụn trong can, sụn sẽ ngăn chặn liền xương, làm cho quá trình liền
xương lâu hơn.
* Do phẫu thuật không hợp lý: phẫu thuật làm mất khối máu tụ, là yếu
tố tạo can xương, phẫu thuật lóc cốt mạc rộng gây tổn thương các mạch máu

nuôi xương. Sử dụng các phương pháp kết hợp xương không hợp lý, không
đồng bộ sẽ sinh điện cản trở ổ gãy liền xương. Phẫu thuật không phục hồi tốt
các cấu trúc giải phẫu, kết hợp xương không vững chắc đều ảnh hưởng bất
lợi đến liền xương tại ổ gãy.
* Do nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải
phóng những sản phẩm phân giải protein gây sưng nề, phá hủy, chít tắc mạch
nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử xương.
* Do phương tiện kết xương: Khi khoan xương và bắt vít, tủy xương bị
phá hủy nhưng chức năng tạo huyết không bị ảnh hưởng, nguy cơ tắc mạch
do giọt mỡ cũng không sẩy ra.
Các mao mạch của tủy xương bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật kết
xương nhất là khi đóng đinh nội tủy nhưng thích nghi nhanh chóng, can
xương it bị ảnh hưởng, Qua thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer [] cho
thấy hệ thống mao mạch màng xương phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch
tủy xương, nên bù đắp nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tủy xương.

22
Các tác giả đều thấy can màng xương phát triển mạnh và quan trọng.
Nhưng khi bắt vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho can trong phát triển
mạch nhiều khi còn can nhanh hơn cả vỏ xương.
* Tập vận động: cố định tốt ổ gãy chứ không phải là bất động hoàn
toàn chi thể và cơ thể. Khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ xung
quanh ổ gãy hoạt động sẽ phục hồi cơ lực và trương lực, các huyết quản lưu
thông, tăng sinh sẽ tăng cường dinh cho ổ gãy.
1.7. Các loại nẹp vít hiện dùng trong kết xương
1.7.1. Nẹp xương
Vào những năm đầu của thế kỷ 20 vật liệu titan nguyên chất hay thép
không gỉ trở thành vật liệu phổ biến để làm phương tiện kết xương. Đây là vật
liệu có rất nhiều ưu điểm về độ cứng, độ dẫn điện, độ đàn hồi, vv Về công
nghiệp hiện nay có trên 50 loại thép không gỉ nhưng chỉ có hai loại được dùng

để sản xuất đinh, nẹp vít gọi là loại 316 và 316L. Loại 316L được trường phái
AO sử dụng có công thức Sắt 60%, Crôm 17% - 20%, Nickel 10% - 14%,
Molypden 2% - 4%, Silicon Ýt hơn 3%, Mangan, Cacbon [20], 53], [54].
Kim loại (đinh, nẹp, vít) rất cứng song không dẻo nên chúng có thể bị
nứt, gãy. Xương chỉ cứng bằng 1/10 kim loại nhưng dẻo. Xương gãy được mổ
với đinh nẹp vít thì đinh nẹp vít chỉ là phương tiện định hình, giá đỡ phải chờ
xương liền chắc mới tỳ nhiều được. Nếu tỳ nặng sẽ bị gãy [16], [17].
Nẹp vít cố định vững chắc, không di động nên can xương liền kỳ đầu
không thấy can sùi, kém bền vững, bỏ nẹp sớm dễ bị gãy lại. Cho nên mổ với
nẹp vít phải để Ýt nhất 18 tháng mới được lấy bỏ [16], [17].
Năm 1949, Dannis người Bỉ có lẽ là người đầu tiên sử dụng nẹp Ðp
xương thực sự trong điều trị gãy xương, nẹp lỗ tròn không tạo được sức Ðp,
ngày nay không dùng.

23
Năm 1961, nẹp nén Ðp Muller đã được đưa ra dựa trên thiết kế cơ bản
của Dannis, dùng một thiết bị nén Ðp đặt ở đầu nẹp. Loại này có lỗ tròn, khi
muốn gây lực Ðp phải rạch phần mềm thêm 2 cm, gá tạm thiết bị gây lực Ðp,
làm xong thì bỏ [58].
Nẹp Hirschorn cũng giống nẹp Muller nhưng bộ phận néo Ðp được đặt
vào trung tâm nẹp.
Năm 1965, nẹp Ðp động khác hẳn với nẹp lỗ tròn, nó là một nẹp tự nén
Ðp do cấu trúc của lỗ nẹp có hình bầu dục. Khi khoan xương cho lỗ vít luôn
khoan vào mép lỗ bầu dục ở xa so với ổ gãy để khi bắt vít thành bên của mũ
vít tỳ vào diện trượt ở thành lỗ làm cho nẹp dịch chuyển và sẽ kéo hai đầu gãy
của xương khít lại với nhau tạo được sức Ðp diện gãy.
Năm 1988, ra đời nep LC – DPC. Nó khắc phục nhũng nhược điểm của
nẹp DPC, mặt dưới của nẹp được khoét lõm tiếp xúc Ýt với thân xương để cải
thiện nguồn cấp máu, tránh loãng xương và là nơi để cho can xương lấp đầy
cho vững [58].

Tại Việt Nam, đề tài KC – DL 20 -92 đã cho phép chế tạo thành công
hợp kim có chất lượng đạt tiêu chuẩn cơ, lý, hóa tương đương với hợp kim
ngoại khoa của những nước có ngành luyện kim phát triển [4].
1.7.2. Vít xương
Hiện nay thường dùng với 5 loại phổ biến cho xương cứng:
- Cỡ vít 4.5 mm.
- Cỡ vít 3.5 mm.
-Cỡ vít 2.7 mm.
Cỡ vít 2.0 mm.
Cỡ vít 1.5 mm.
1.8. Kỹ thuật kết xương nẹp vít
Nguyên tắc

24
Từ năm 1958 nhóm AO – ASIF của nhiều nước Tây Âu và Bắc Âu do
Muller đứng đầu đã nêu ra 4 nguyên tắc để nâng cao kết quả điều trị kết
xương vững chắc.
- Nắn đúng giải phẫu
- Cố định bên trong vững chắc.
- Bảo tồn cung cấp máu nuôi cho các đầu xương.
- Cử động sớm, chủ động ngăn ngừa bệnh gãy xương [16], [17].
Đường rach da phải dựa trên nguyên tắc
- Đường rạch phải đủ rộng để tiến hành phẫu thuật.
- Đường vào ổ khớp giả phải ngắn nhất nhưng không được làm dập nát
tổ chức.
Nắn xương gãy đảm bảo
- Thẳng trục tránh gấp góc (chấp nhận 5
0
– 10
0

).
- Tránh xoay (không xoay là lý tưởng nhất).
- Độ dài phải đảm bảo.
Đặt nẹp kết xương
Phải đặt đinh vít vào tất cả các lỗ có trên nẹp. Khoảng các hai đinh vít
kế cận ổ khớp giả phải cách xa khe 10 mm.
Khi đặt nẹp tuân theo nguyên tắc néo Ðp của pauwel, luôn đặt nẹp ở
phía trục xương cong lồi, không đặt ở phía cong lõm, để tạo sức Ðp của
diện gãy.
Dùng nẹp 8 lỗ trở lên, không dùng nẹp ngắn.
Bắt vít
Dùng mòi khoan, khoan vào vỏ xương cứng với mũi khoan nhỏ hơn vít
0,5 đến 1 ly.
Dùng vít có số to hơn mũi khoan 0,5 đến 1 ly. mới bắt đầu vít ở hai đầu
ổ gãy xong mới bắt các vít còn lại, phải vít bắt chặt.

25

Kết hợp xương bằng nẹp vít và buộc vòng chỉ thép
BN Phạm Huy H

Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
25 BN được chẩn đoán khớp giả xương đòn tại viện Chấn thương -
Chỉnh hình Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 2002 đến tháng 03/2009.
Trong 25 BN nghiên cứu của chúng tôi, có 18 BN là hồi cứu, 7BN là
tiến cứu.