Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi tới:
- Đảng Ủy Ban Giám Đốc - Bệnh Viện Việt Tiệp Hải Phòng.
- Đảng Ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại Học
Y Dược Hải Phòng
- Bộ Môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
- Khoa Ngoại Thận Tiết Niệu - Bệnh Viện Việt Tiệp Hải Phòng
Đã giúp đỡ, tạo điều kiện kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
PGS. TS. Bùi Văn Chiến
PGS. TS. Nguyễn Công Bình
Thầy hướng dẫn dạy bảo, động viên, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi hoàn
thành công trình nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi tới: Cha, mẹ và gia đình tôi, cũng như
các bạn bè đồng nghiệp xa gần luôn yêu quý và động viên, tạo điều kiện để tôi
hoàn thành luận văn này.
Hải Phòng, ngày 14 tháng 12 năm 2015
Tác giả

BÙI SỸ KHANH


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Tác giả

BÙI SỸ KHANH

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ..............................................................................................3
1.1 Giải phẫu thận và phúc mạc. .................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu thận ......................................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu phúc mạc .............................................................................................8
1.1.3. Giải phẫu khoang sau phúc mạc .........................................................................8
1.2.Nang đơn thận: Giải phẫu bệnh và nguyên nhân sinh bệnh ...............................9
1.2.1. Giải phẫu bệnh .....................................................................................................9
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh: ....................................................................................10
1.2.3.Tiến triển bệnh nang đơn thận ..........................................................................11
1.3.Phân loại .................................................................................................................11
1.3.1. Bệnh nang thận không di truyền: ......................................................................11
1.3.2. Bệnh nang thận di truyền: .................................................................................13
1.3.3.Phân loại nang đơn thận theo vị trí ....................................................................16
1.3.4. Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn đoán hình ảnh .16
1.4. Chẩn đoán bệnh nang đơn thận .........................................................................17
1.4.1. Chẩn đoán xác định nang đơn thận ...................................................................17
1.5. Biến chứng nang đơn thận ..................................................................................20
1.5.1. Chảy máu trong nang .........................................................................................20
1.5.2. Nang nhiễm khuẩn .............................................................................................20

1.5.3. Vỡ nang thận ......................................................................................................20
1.5.4. Nang đơn thận và ung thư thận .........................................................................20
1.6. Điều trị bệnh nang đơn thận ...............................................................................21
1.6.1. Phẫu thuật mở: ...................................................................................................21


1.6.2. Chọc hút nang thận không hoặc có bơm thuốc gây xơ hóa:............................22
1.6.3. Mở thông nang - bể thận qua nội soi niệu quản ...............................................23
1.6.4. Phẫu thuật cắt chỏm nang bằng phương pháp nội soi ổ bụng: ......................23
1.6.5. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: .....................................................................25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ..........................................................................................27
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ...............................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................................27
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................................27
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: .................................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu và địa điểm nghiên cứu: .......................................................................27
2.3. Tiến hành nghiên cứu ...........................................................................................28
2.3.1. Cách tiến hành nghiên cứu tiến cứu .................................................................28
2.3.2. Nội dung nghiên cứu: ........................................................................................28
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .....................................................................................37
2.4. Xử lý số liệu nghiên cứu: ......................................................................................39
2.5. Đạo đức nghiên cứu ..............................................................................................39
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................40
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu .................................................................................................................................40
3.1.1. Sự phân bố tuổi, giới. .........................................................................................40
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................................41
3.1.3. Cận lâm sàng ......................................................................................................42
3.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .........................................................................44

3.3. Kết quả điều trị sau 3 tháng ................................................................................51
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...............................................................................................53
4.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang đơn thận ...................................53
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính ............................................................................53
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................................53
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................................55
4.2. Chỉ định cắt chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .....57
4.3. Phƣơng pháp cắt chỏm nang đơn thận qua nội soi sau phúc mạc ...................59


4.3.1. Vị trí và số lƣợng trocar trong phẫu thuật cắt chỏm nang đơn thận qua nội
soi sau phúc mạc ..........................................................................................................59
4.3.2. Tạo khoang sau phúc mạc ................................................................................59
4.3.3. Thời gian phẫu thuật: .......................................................................................60
4.3.4. Biến chứng sau mổ .............................................................................................61
4.3.5. Theo dõi sau khi mổ ..........................................................................................62
4.4. Kết quả điều trị sớm: ...........................................................................................63
4.5. Kết quả điều trị sau 3 tháng ................................................................................63
4.6. Những khó khăn và thuận lợi của phƣơng pháp PTNS sau phúc mạc. ..........64
KẾT LUẬN...................................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................68


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

CLVT

: Cắt lớp vi tính.

PP

: Phương pháp.

CHT

: Chụp cộng hưởng từ

PTNS

: Phẫu thuật nội soi.

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

SÂ

: Siêu âm.

HA

: Huyết áp

UIV

: Chụp niệu đồ - tĩnh mạch ( Urographie Intraveineuse ).

NĐTM

: Niệu đồ tĩnh mạch

UPR

: Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng ( Urétéro Pyelographie
Restrograde

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới

CBCC

: Cán bộ công chức

BN

: Bệnh nhân

PTV

: Phẫu thuật viên

PPPT

: Phương pháp phẫu thuật

Min

: Tối thiểu

Max

: Tối đa


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi.................................. 40
Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................... 41
Bảng 3.3. Huyết áp lúc vào viện ......................................................................... 41
Bảng 3.4. Chỉ số BMI ......................................................................................... 41
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể ......................................................................... 42
Bảng 3.6. Kích thước nang thận trên phim CLVT ............................................. 42
Bảng 3.7. Vị trí nang thận ................................................................................... 42
Bảng 3.8. Phân loại nang thận theo Bosniak ...................................................... 43
Bảng 3.9. Hình ảnh đài bể thận trên phim CLVT ............................................... 43
Bảng 3.10. Xét nghiệm nước tiểu ....................................................................... 44
Bảng 3.11. Xét nghiệm sinh hóa máu ................................................................. 44
Bảng 3.12. Số lượng Trocar đặt vào khoang sau phúc mạc ................................ 44
Bảng 3.13. Màu sắc dịch trong nang đơn thận .................................................... 45
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật ........................................................................ 45
Bảng 3.15. Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và chỉ số BMI ...................... 46
Bảng 3.16. Tương quan giữa vị trí nang và thời gian phẫu thuật ....................... 46
Bảng 3.17. Kích thước nang và thời gian phẫu thuật .......................................... 47
Bảng 3.18. Tai biến trong mổ.............................................................................. 47
Bảng 3.19. Thời gian rút ống dẫn lưu ................................................................ 48
Bảng 3.20. Thời gian nằm viện sau mổ .............................................................. 48
Bảng 3.21. Kết quả siêu âm khi BN xuất viện ................................................... 48
Bảng 3.22. Huyết áp bệnh nhân khi ra viện ........................................................ 50
Bảng 3.23. Kết quả điều trị gần........................................................................... 50
Bảng 3.24. Kết quả giải phẫu bệnh thành nang .................................................. 50

Bảng 3.25. Kết quả siêu âm sau 3 tháng ............................................................. 51
Bảng 3.26. Huyết áp khi BN khám lại sau 3 tháng ............................................ 51
Bảng 3.27. Kết quả điều trị sau 3 tháng .............................................................. 52


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1 : Hình thể ngoài của thận phải ............................................................... 5
Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang thận trái................................................................ 7
Hình 2.1. Nang đơn thận type I Bosniak ........................................................... 30
Hình 2.2: Trang thiết bị hình ảnh phẫu thuật nội soi .......................................... 31
Hình 2.3. Bộ dụng cụ nội soi cắt chỏm nang thận .............................................. 31
Hình 2.4: Tạo khoang sau phúc mạc trong phẫu thuật nội soi ........................... 33
Hình 2.5: Cơ thắt lưng chậu (mốc xác định) ...................................................... 34
Hình 2.6 : Nang đơn thận đã được giải phóng khỏi lớp mỡ quanh thận ............ 34
Hình 2.7: Hút dịch nang trước khi cắt chỏm nang .............................................. 35


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ mắc bệnh nang đơn thận ở nam và nữ .................................. 40
Biểu đồ 3.2. Bên thận có nang ............................................................................ 43


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang đơn thận được định nghĩa là tổn thương dạng nang hình thành từ nhu
mô thận, chỉ ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận. Nang đơn
thận thuộc nhóm bệnh nang thận không di truyền. Đây là bệnh lành tính. Bệnh
hay gặp ở người lớn, ít gặp ở trẻ nhỏ và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi [32]. Theo
Laucks và Mc Lachlan (1981) tỷ lệ mắc bệnh ở những người trên 40 tuổi là
20% và những người trên 60 tuổi là 33% [32]. Kissane và Smith khi mổ tử thi

thấy hơn một nửa số người trên 50 tuổi có nang thận (1975).
Nang đơn thận ít khi biểu hiện triệu chứng. Bệnh nhân thường đến viện vì
những triệu chứng không đặc hiệu: Đau thắt lưng, đái máu, tăng huyết áp, nhiễm
khuẩn niệu. Bệnh có thể gây các biến chứng: Chèn ép hệ thống đài bể thận, vỡ
tự phát hoặc vỡ do chấn thương và chảy máu trong nang [32], [47].
Có nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh nhưng đến nay vẫn chưa khẳng định rõ
ràng. Giả thuyết bẩm sinh được Kampmeire mô tả lần đầu 1923, giả thuyết mắc
phải được Feiner đưa ra năm 1981[6], [32].
Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
Điều trị chỉ đặt ra khi nang thận có biểu hiện triệu chứng. Có nhiều phương
pháp để điều trị bệnh.
Trước những năm 1970 mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần được
sử dụng. Phương pháp này có ưu điểm là điều trị triệt để song phải sử dụng
đường mổ lớn ( đường mở bụng hoặc thắt lưng ) cho một phẫu thuật đơn giản,
thời gian nằm viện kéo dài [12], [14], [16].
Giai đoạn từ 1970 đến 1990 phương pháp chọc hút nang không hoặc có bơm
thuốc gây xơ hóa nang được ứng dụng. Đây là một phương pháp điều trị đơn
giản, nhất là khi có hướng dẫn của siêu âm. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao khác
nhau tùy từng tác giả từ 21% đến 85%[16].
Từ sau năm 1990 đến nay phương pháp mổ nội soi ổ bụng cắt chỏm nang
được áp dụng rộng rãi và cho kết quả tốt [18]. Năm 2002 Trần Chí Thanh đã
nghiên cứu kết quả điều trị nang đơn thận bằng phương pháp nội soi ổ bụng
cắt chỏm nang ở 100 bệnh nhân với kết quả tốt và khá đạt 71,5% ( lần lượt là


2
58,9% và 12,6% )[6]. Từ năm 2005 đến 2007, Vũ Ngọc Thắng đã tiến hành
phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm nang thận cho 50 bệnh nhân, kết quả tốt đạt
90% [7 ].
Tại Khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng những

năm gần đây đã tiến hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận
cho nhiều bệnh nhân. Để có thể áp dụng phương pháp này một cách có hệ thống
chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị cắt
chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện
Việt Tiệp Hải Phòng” từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015 với mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang đơn thận, chỉ định phẫu
thuật nội soi sau phúc mạc.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm nang đơn thận bằng phƣơng pháp
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận tại bệnh viện
Việt Tiệp từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu thận và phúc mạc.
1.1.1. Giải phẫu thận
1.1.1.1. Hình thể ngoài:
Thận hình hạt đậu, rỗng 1/3 giữa gọi là xoang thận. Mỗi người bình thường
có 2 thận. Thận gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; 2 bờ: bờ ngoài lồi, bờ
trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước và mép sau); 2
đầu: đầu trên và đầu dưới.
1.1.1.2. Kích thước
Thận dài khoảng 11cm, rộng 6cm, dầy 3cm, nặng khoảng 150gram ở nam
và 136gram ở nữ.
1.1.1.3. Vị trí và đối chiếu:
Thận nằm ở phần sau phúc mạc ổ bụng, hai bên cột sống, được bao quanh
bởi một khối mô liên kết mỡ. Đầu trên ngang mức bờ trên đốt sống ngực
XII, đầu dưới tương đương đốt sống thắt lưng III. Thận phải thường thấp
hơn thận trái do bị gan đè xuống. Thận trái hơi dài hơn, hẹp hơn và nằm gần

đường giữa hơn thận phải. Thận phải hơi thấp hơn thận trái khoảng
1,25cm.
Ở tư thế nằm, thận đối chiếu lên bề mặt thành ngực bụng thắt lưng :
Mặt trước: rốn thận ở khoảng ngang mức mặt phẳng qua môn vị, cách
mặt phẳng giữa khoảng 5cm và hơi ở trong đỉnh của sụn sườn IX. Rốn thận
trái ở ngay trên mặt phẳng qua môn vị và rốn thận phải ở ngay dưới. Lấy vị trí
đó của rốn thận làm mốc, có thể vẽ một hình thận dài 11cm, rộng 4,5cm, cực
trên cách đường giữa khoảng 2,5cm và cực dưới khoảng 7,5cm. (Do trục ngang
thận nằm hơi chếch ra sau và ra ngoài, chiều rộng của hình đối chiếu lên bề mặt
có hẹp hơn thực độ 1,5cm).
Mặt sau: trung tâm rốn thận nằm đối diện với bờ dưới gai đốt sống thắt
lưng I, cách mặt phẳng giữa khoảng 5cm. Theo điểm mốc đó cũng có thể vẽ
hình đối chiếu tương tự như trên.


4
Cực dưới thận thường ở trên phần cao nhất của mào chậu khoảng
2,5cm. Ở tư thế đứng, thận nằm thấp hơn ở tư thế nằm khoảng 2,5cm và di
động lên xuống theo nhịp thở.
1.1.1.4. Mạc thận và ổ thận


Ổ thận (Thể mỡ quanh thận và cạnh thận)
Thận nằm trên một khối mỡ ở sát thành bụng sau gọi là thể mỡ cạnh

thận. Thận và các mạch thận còn được bao bọc bởi một khối mô liên kết mỡ
quanh thận gọi là bao mỡ. Bao mỡ dày hơn ở các bờ thận và ăn sâu vào trong
xoang thận.


Mạc thận
Mô xơ của bao mỡ quanh thận cô đặc lại để tạo thành một bao gọi là mạc

thận. Nhìn trên thiết đồ nằm ngang mạc thận gồm 2 lá trước và sau. Bắt đầu từ
bờ ngoài thận, 2 lá dính với nhau rồi tỏa ra ôm lấy thận:
Lá trước thận tỏa vào trong ở trước các mạch thần kinh thận, hòa cùng mô
liên kết ở quanh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, rồi liên tiếp với lá
trước ở bên đối diện. Phần tỏa vào trong đó của lá trước mạc thận rất mỏng và
không lên cao quá động mạch mạc treo tràng trên.
Lá sau của mạc thận tỏa vào trong ở trước cơ vuông thắt lưng và cơ thắt
lưng to, dính vào mạc đó ở bờ ngoài và bờ trong cơ thắt lưng to rồi dính vào các
đốt sống và các đĩa gian đốt.


5

Hình 1.1 : Hình thể ngoài của thận phải (mặt trước)
(Theo Frank H. Netter) [22]
1.1.1.5. Hình thể trong


Đại thể:
Thận được bọc trong một bao xơ mỏng nhưng chắc và dễ bóc. Ở một số

bệnh nhân, bao xơ dính chặt vào thận và khó bóc. Trên một thiết đồ bổ dọc thận
có thể thấy:
Xoang thận: là một khoang rỗng lõm vào từ rốn thận, hẹp, dẹt theo chiều
trước sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở ra ở rốn thận. Thành xoang
cũng được bọc bởi bao xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với các bao
sợi của các đài nhỏ và các mạch máu. Thành xoang có chỗ nổi lên những núm

lồi gọi là nhú thận là các đỉnh của các tháp thận.
Hệ thống các đài bể thận: là một hệ thống phễu hứng nước tiểu từ các nhú
thận, bắt đầu từ các đài thận nhỏ góp lại và đổ vào niệu quản. Mỗi thận có từ 7-13
đài nhỏ. Mỗi miệng đài loe rộng úp lên 1- 3 nhú thận. Các đài thận nhỏ tập trung
thành các đài thận lớn, thường chỉ có 2 đài lớn trên và dưới thu nhận các đài nhỏ


6
trên đường đi lên và đi xuống của chúng. Ở khoảng giữa chỗ tập trung của 2 đài
lớn thành bể thận cũng có thể có từ 1-3 đài nhỏ trung gian đổ trực tiếp riêng rẽ vào
bể thận, trong một số trường hợp ( 12 - 18%) gặp 3 đài lớn. Bể thận được hợp
thành chủ yếu do sự tập trung của 2 đài lớn trên và dưới thường có hình phễu, đôi
khi có hình chữ Y. Thường thì phần đầu bể thận nằm sâu trong xoang thận, mặt
sau bể lộ ra ngoài rốn thận nhiều hơn mặt trước.
Nhu mô thận: Gồm 2 phần tủy và vỏ thận:
Tủy thận: gồm những khối hình nón, màu tái có khía hình tia gọi là tháp
thận. Mỗi tháp thận hợp với phần vỏ thận tạo thành 1 thùy thận có khoảng
trên dưới 12 thùy riêng biệt, ở thai nhi các thùy thận có ranh giới rõ, ở người lớn
chúng hòa đồng không rõ ranh giới giữa các thùy.
Vỏ thận: Nằm ngay dưới bao xơ, uốn cong ở trên các tháp thận và ăn sâu vào
giữa các tháp thận về phía xoang thận.


Vi thể:
Nhu mô thận được cấu tạo từ các đơn vị chức năng gọi là Nephron. Mỗi

Nephron gồm: một tiểu thể thận và một hệ thống ống sinh niệu.
1.1.1.6. Mạch máu và bạch mạch thận:
Động mạch thận: xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch
mạc treo tràng trên, thường ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II hay thân

đốt sống thắt lưng I, khoảng 1cm dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo
tràng trên, song cũng có thể gần sát hơn. Động mạch thận phải dài hơn và thấp
hơn hoặc ngang mức động mạch thận trái. Các động mạch thận thường đi sau
các tĩnh mạch thận song đôi khi có thể thấy một số nhánh động mạch đi trước
tĩnh mạch.


7

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang thận trái
(Theo Frank H. Netter) [22]
Tĩnh mạch thận: Bắt nguồn từ vỏ thận để thành các tĩnh mạch gian tiểu
thùy. Tĩnh mạch gian tiểu thùy còn tiếp nhận sự hội tụ của các tiểu tĩnh mạch
sao và một số tiểu tĩnh mạch thẳng và tận hết ở các tĩnh mạch cung. Các tĩnh
mạch cung lại dẫn lưu về các tĩnh mạch gian thùy các tĩnh mạch này hội tụ lại
và nối tiếp với các tĩnh mạch lân cận để cuối cùng tạo thành tĩnh mạch thận.
Bạch mạch thận: Các mạch bạch huyết của thận tạo nên 3 đám rối: Một ở
trong nhu mô thận, một ở dưới bao xơ và một ở trong khối mỡ quanh thận. Hai
đám rối sau thông thương với nhau. Từ nhu mô thận thoát ra 4-5 thân bạch
huyết ở rốn thận. Ở đó chúng nhận thêm các mạch từ bao xơ và đi theo tĩnh
mạch thận tới các hạch bạch huyết thắt lưng. Đám rối quanh thận cùng đổ thẳng
vào những hạch đó. Các hạch bạch huyết thắt lưng được dẫn lưu theo các thân
thắt lưng tới bể dưỡng chấp.


8
1.1.2. Giải phẫu phúc mạc
Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc láng trơn và liên tục, che
phủ mặt trong các thành bụng và bọc tất cả các tạng thuộc ống tiêu hóa và một
vài tạng khác ở trong ổ bụng. Như vậy phúc mạc tạo thành một màng túi kín ở

trong ổ bụng.
1.1.2.1. Phúc mạc gồm có: phúc mạc thành; phúc mạc tạng; mạc treo; mạc
nối; các dây chằng.
1.1.2.2. Các cấu trúc phúc mạc khác: các nếp; các hố và các ngách; các ổ lõm (
trước đây gọi là túi cùng ).
1.1.2.3. Ổ phúc mạc và các khoang ngoài phúc mạc.


Ổ phúc mạc:
Khoang túi kín được giới hạn ở giữa các lá thành, lá tạng và các lá phúc mạc

trung gian gọi là ― ổ phúc mạc‖. Bình thường ổ phúc mạc chỉ là một khoang ảo,
vì các tạng và các phần phúc mạc lộn vào trong đều áp sát vào nhau không
còn kẽ hở.
Ổ phúc mạc gồm có hai phần: một phần chính là ―ổ phúc mạc lớn‖ và một
ngách phụ nằm trong ổ lớn gọi là ― túi mạc nối ‖.
Phúc mạc tạng là phần phúc mạc dính chặt vào tạng.
Mô liên kết ngoài phúc mạc ít nhiều tùy từng vùng, về lượng mô xơ và mỡ
chứa đựng bên trong. Mô liên kết đặc hay lỏng tùy theo nơi cần thích nghi với
sự thay đổi kích thước của các tạng. Ở thành bụng sau mô ngoài phúc mạc chứa
đầy mỡ ở chỗ liên quan đến thận.
Khoang ngoài phúc mạc: Khoang nằm ở ngoài ổ phúc mạc, giữa phúc mạc
thành và thành bụng gọi là ―khoang sau phúc mạc‖. Đặc biệt trong đó có
khoang sau phúc mạc và khoang sau mu. Các cơ quan nằm ở khoang này gọi là
cơ quan ngoài phúc mạc trong đó thận nằm ở khoang sau phúc mạc.
1.1.3. Giải phẫu khoang sau phúc mạc
Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum) được giới hạn phía trước bởi phúc
mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang. Nó thường được chia tiếp làm 3
khoang. Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc

9
mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân Gerota); nó
chứa tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc
và đại tràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên.
Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi cân
quanh thận trước và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) và chứa
thận, tuyến thượng thận. Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới nằm ở
đường giữa và được che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp cân quanh
thận, nhưng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều. Khoang quanh thận thường không
khép kín ở dưới, cho phép nó thông với khoang dưới phúc mạc (chậu hông).
Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space)

kéo dài từ cân cạnh

thận sau tới cân ngang và bình thường chứa mỡ. Kích thước thật sự của tất cả
các khoang sau phúc mạc được hình thành bởi mô mỡ. Hệ thống cơ thành
bụng sau (cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng) được phân tách với khoang
sau phúc mạc bởi cân ngang cũng như các lá cân của cơ.
1.2. Nang đơn thận: Giải phẫu bệnh và nguyên nhân sinh bệnh
1.2.1. Giải phẫu bệnh [9]:
Nang đơn thận (nang thận đơn thuần): xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn
xuất phát từ vỏ thận. Nang thường có hình cầu hoặc hình bầu dục, kích thước
khác nhau từ 1cm đến hàng chục cm.
Nang xuất phát từ vùng vỏ và vùng tủy. Những nang có thành sát với xoang
thận gọi là nang cạnh thận (parapelvic cyst hoặc peripelvic cyst). Những
nang xuất phát từ các thành phần của rốn thận mà chủ yếu từ hệ thống lympho
được gọi là nang xoang thận ( renal sinus cyst ).
Thành của nang đơn thận mỏng và căng. Thành nang được cấu tạo bởi ba
lớp: ngoài cùng là lớp vỏ thận gồm có ống thận xơ teo dày 1 - 2mm, lớp giữa là

lớp liên kết gồm một lớp sợi và một lớp cơ trơn có thể bị vôi hóa, lớp trong là
các tế bào biểu mô lát hoặc các tế bào trụ đơn. Nang đơn thận không thông với
hệ thống ống thận và cầu thận.
Tính chất của dịch trong nang: dịch của nang đơn thận không có biến chứng
thường có màu vàng rơm, chỉ có tế bào biểu mô dẹt và một số đại thực bào.


10
Hàm lượng Cholesterol, Lipid, Albumin thấp hơn trong máu. Không có sự
liên quan giữa kích thước và áp lực trong nang. Dịch trong nang có thể được
tiết ra tới 200ml trong 24 giờ.
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh:
Có rất nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh nang đơn thận.
Hiện nay có 2 giả thuyết chính.
1.2.2.1. Giả thuyết bẩm sinh:
Hildbrand (1890) đã chứng minh trong qúa trình phát triển phôi thai học của
thận, có sự khiếm khuyết của mầm hậu thận và ống góp sinh ra nang thận. Giả
thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp bào
thai thận.
Kampmeire (1923) đã chứng minh trong quá trình trong sự phát triển bào
thai thận, ở giai đoạn thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản, một ống lượn có thể
tách ra thành một ống góp để trở thành nang đơn thận. Osathnondh và Elizabeth
Potter (1964): bệnh lý nang đơn thận là do sự phát triển ở dạng bóng làm dừng
sớm sự phân chia của ống thận.
1.2.2.2 .Giả thuyết mắc phải:
Nguyên nhân viêm gây tắc ống thận: do tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi nên
Wirchow (1966) đưa ra giả thuyết nang thận là bệnh mắc phải do nguyên nhân
gây viêm. Quá trình này làm tắc nghẽn ống thận gây nang thận. Hinman và
Hepler đã làm thực nghiệm trên thỏ bằng cách thắt các ống thận và nguồn cấp
máu cho vùng đó, kết quả hình thành được nang thận.

Nguyên nhân nhiễm độc: khi theo dõi các bệnh nhân bị nhiễm acid, Asteg
thấy tỷ lệ nang thận tăng [11]. Fimer (1973) và Resnick (1976) qua nghiên cứu
thấy một số thuốc và dược liệu có thể gây nang thận đơn thuần trên thực nghiệm
như: Lithium cloride, Alloxan, Corticosteroide, Diphenilamine.
Các nguyên nhân khác: gần đây một số tác giả như Moskwitz (1994),
Okuda (1995) thấy trong dịch nang có chứa yếu tố phát triển biểu mô và yếu
tố phát triển giống Insulin có thể gây thoái hóa ống thận và hình thành nang
thận [41], [45].


11
1.2.3.Tiến triển bệnh nang đơn thận
Bệnh nang đơn thận tiến triển âm thầm, nhịp độ chậm, phần lớn ở vỏ thận và
ít gây biến chứng [9].
Chảy máu trong nang: Thường sau một chấn thương vùng thắt lưng. Nhiều
trường hợp chảy máu âm thầm và chỉ phát hiện được khi chọc hút nang.
Vỡ nang: Khi nang quá to hoặc sau một chấn thương nang bị vỡ. Nếu
nang vỡ ra ngoài ổ thận, bệnh nhân đau dữ dội, siêu âm ( SÂ) có thể thấy ổ
nang thận bị vỡ và dịch thoát ra ngoài thận. Nếu nang vỡ vào đài bể thận, có thể
gây đái ra máu. Chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV) hay chụp bể thận - niệu quản
ngược dòng ( UPR), thuốc cản quang có thể vào ổ nang.
Nhiễm khuẩn niệu: Có thể dưới hai hình thức:
Nhiễm khuẩn kết hợp ở ngoài nang như viêm thận - bể thận
Nhiễm khuẩn đơn thuần ở nang thận. Trong trường hợp này nhiều khi chẩn
đoán khó, mặc dù hội chứng nhiễm trùng biểu hiện rõ như sốt cao rét run,
bạch cầu tăng, máu lắng tăng… nhưng khi nuôi cấy vi khuẩn trong nước tiểu lại
âm tính. Siêu âm thấy dịch không thuần nhất, có thể thấy lắng cặn, âm không
đều, chọc húy dịch nang thấy dịch đục, nuôi cấy có vi khuẩn.
Ung thư nang thận: Hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp.
Đa hồng cầu: Một số nang thận có thể kích thích thận bài tiết erythropoietin

phát triển thành bệnh đa hồng cầu.
Sỏi thận: Một số trường hợp bệnh kéo dài nang chèn ép vào hệ thống bài tiết
kết hợp với sỏi thận ( 15% ), đặc biệt là sỏi acid Uric.
1.3. Phân loại
1.3.1. Bệnh nang thận không di truyền:
1.3.1.1. Nang đơn thận: Simple Renal cysts [5]
Nang đơn thận xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn từ vỏ thận, hình cầu
hay bầu dục. Kích thước nang thay đổi từ 1cm tới hàng chục cm. Thường chỉ có
1 nang trên một thận nhưng cũng có thể có nhiều nang trên một thận hoặc cả 2
thận.
Giải phẫu bệnh: Thành nang dày xơ hóa, độ dày thay đổi và không có tổ


12
chức thận. Lớp trong cùng là một lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương. Ở những
nang bể thận (pyelogenic) có thể có một lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc nang xuất
phát từ những túi thừa của hệ đài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài
tiết.
1.3.1.2. Thận đa nang: (Thận đa nang loạn sản) - Multicystic kidney Multicystic displastic kidney [9]
Giải phẫu bệnh:


Đại thể: thận gồm nhiều nang to nhỏ khác nhau. Những nang nhỏ đặc

được cung cấp bởi cuống mạch. Niệu quản hẹp một phần hay hoàn toàn, có khi
không có bể thận.


Vi thể: Nang được lót bởi biểu mô trụ, các nang được ngăn cách với nhau

bởi tổ chức xơ, còn vết tích của tiểu cầu thận và ống thận.
Biểu hiện: Là một trong các nguyên nhân gây u bụng ở trẻ nhỏ.
Triệu chứng: Thận to, đau bụng, tăng huyết áp. Siêu âm thấy thận có nhiều
nang, không thấy cuống thận. Chụp đồng vị phóng xạ thấy thận ứ nước nhưng
còn chức năng. Chụp mạch không thấy động mạch thận hoặc động mạch
thận nhỏ. Soi bàng quang không thấy niệu quản.
1.3.1.3. Nang thận nhiều vách ngăn (bệnh thận nhiều thùy) - Multilocular Cyst
Giải phẫu bệnh:


Đại thể: Nang có đường kính từ vài mm đến vài cm, các nang không thông

với nhau, chúng nằm từ vùng vỏ tới vùng tủy.


Vi thể: Nang được bao phủ bởi tế bào biểu mô trụ, có thể gặp các tế bào

trụ ưa acid lồi vào trong nang.
Biểu hiện: Nam thường xuất hiện trước 4 tuổi, nữ sau 4 tuổi. Ở trẻ nhỏ thấy
khối u vùng thắt lưng, không đau lưng. Ở người lớn có đau thắt lưng, tăng
huyết áp, đái máu.
1.3.1.4. Bệnh nang thận mắc phải - Acquired cystic disease
Gặp ở người suy thận mãn được chạy thận nhân tạo chu kỳ hoặc lọc màng
bụng . Bệnh có đặc điểm đau thắt lưng, đái máu và có sự phối hợp với tổn
thương ác tính kèm theo.


13
Giải phẫu bệnh: Thường gặp nang ở vùng vỏ, ít gặp vùng tủy. Kích thước từ
5 đến 10 mm. Nang được lót bởi lớp tế bào biểu mô dẹt. Một số trường hợp

nhân tế bào này to bất thường, lúc này gọi là Renal adenoma. U lành tính
thường xuất hiện trên 2 thận
1.3.1.5. Bệnh nang cầu thận rải rác - Sporadic glomerulocystic kidney disease.
Bệnh nang cầu thận là bệnh tổn thương thực thể, thường bị hai bên thận,
không di truyền. Tổn thương giải phẫu bệnh gồm nang to nhỏ khắp 2 thận, có
nang gan kèm theo và đặc trưng bởi khoảng trống trong bao Bowman.
1.3.1.6. Thận bọt vùng tủy - Medulary sponge kidney:
Giải phẫu bệnh: Các ống thu nhập giãn thành nang thông với nhau. Tổn
thương giống teo tiểu cầu thận ở tuổi vị thành niên nhưng chỉ gặp ở vùng tủy.
Nang có kích thước từ 1 đến 8mm, thành nang phủ bởi các tế bào ống góp.
Dịch trong nang màu vàng nâu, chứa tế bào vẩy và chất canxi lắng đọng.
Biểu hiện: Thường gặp ở bệnh nhân tuổi trên 20 tuổi, viêm đường tiết niệu,
đái máu nặng, tăng huyết áp.
1.3.1.7. Túi thừa đài bể thận:
Giải phẫu bệnh: Túi thừa nằm trong nhu mô thận thông với hệ thống đài bể
thận. Hay gặp ở đài trên. Túi thừa được lót bởi lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp.
Bệnh lý chưa được chứng minh rõ ràng. Thường được phát hiện tình cờ hoặc
trong bệnh viêm đường tiết niệu tái phát, hoặc sỏi thận.
Điều trị ngoại khoa ít được đặt ra: Phương pháp là cắt thận bán phần hoặc
cắt chỏm, khâu cổ túi thừa và đặt mỡ vào trong khoang trống [61] .
1.3.2. Bệnh nang thận di truyền:
1.3.2.1. Thận đa nang di truyền trội (biểu hiện ở người lớn) - Autosomal
dominant polycystic kidney
Giải phẫu bệnh: Kích thước nang từ vài mm đến vài cm. Nang khu trú ở
vùng tủy và vùng vỏ thận. Niêm mạc nang giống với tế bào cầu thận. Có thể
tăng sản niêm mạc hoặc ung thư hóa thành nang. Tổn thương đi kèm thường gặp
gan đa nang, nang tụy, nang lách, nang phổi, phình mạch tứ giác Willis, túi
thừa đài bể thận.

14
Nguyên nhân: Gen gây bệnh nằm ở cánh ngắn nhiễm sắc thể số 16.
Biểu hiện: Hay gặp tuổi từ 30 đến 50. Bệnh nhân vào viện vì suy thận. Siêu
âm thấy nhiều nang ở các cơ quan. Gia đình có người tăng huyết áp, đột quị,
mắc bệnh nang thận là yếu tố gợi ý.
1.3.2.2. Thận đa nang di truyền lặn (biểu hiện ở trẻ nhỏ) - Autosomal
recessive polycystic kidney
Giải phẫu bệnh: Giãn ống góp, tổn thương phối hợp gồm xơ hóa quanh
khoảng cửa gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Biểu hiện: Từ sau khi sinh đến khi trẻ lớn. Thận to 2 bên, tăng huyết áp. Siêu
âm: Tăng độ âm vùng tủy. UIV chậm: Hình ảnh giãn các ống thu nhập.
Tiến triển và tiên lượng: Diễn biến nhanh đến suy thận, nặng khi có tổn
thương phối hợp.
1.3.2.3. Thận teo ở tuổi vị thành niên và phức hợp bệnh đa nang vùng tủy
(Juvenill nephronopthisis - Medullary cystic complex ).
Giải phẫu bệnh:


Đại thể: Nang xuất hiện ở vùng ranh giới giữa vùng tủy và vùng vỏ. Giai

đoạn đầu kích thước thận bình thường, khi có biểu hiện lâm sàng thì thấy thận bị
viêm kẽ kèm theo có sự giãn các ống thận thiểu sản. Thiểu sản bắt đầu từ vùng vỏ
sau đó lan khắp thận tạo thành các nốt trên bề mặt.


Vi thể: Thiếu màng cơ bản của ống thận trong khi bao Bowman và cuộn

mao mạch cầu thận bình thường. Giai đoạn đầu người ta thấy thâm nhiễm
tế bào đơn nhân nhưng người ta chưa biết vai trò của tế bào này. Trong giai
đoạn suy thận thấy xuất hiện những nang nhỏ.

Biểu hiện: Thường phát hiện khi trẻ 6 - 12 tuổi. Đái nhiều, uống nhiều (
kháng vassopressine, mất sự cô đặc nước tiểu của thận), thiếu máu. Siêu âm thấy
thận nhỏ hơn bình thường, thấy nang thận khi thận đủ lớn. Không đái máu,
không đái protein. Suy thận từ sau 5 đến 10 năm khởi phát. Trên siêu âm
thận có kích thước nhỏ, nhu mô thận tăng âm. Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) có
giá trị hơn siêu âm.
Tổn thương kèm theo xơ gan, béo phì, viêm võng mạc, bất thường về xương.


15
Tiến triển: Nhanh chóng dẫn đến suy thận.
1.3.2.4. Bệnh thận hư di truyền (hội chứng thận hư gia đình - bệnh thận đa nang
nhỏ) - Congenital nephrosis - Microcystic disease - Familial nephrosis
syndrome.
Giải phẫu bệnh: Kích thước thận bình thường, giãn các ống lượn gần.
Biểu hiện: có 2 loại:
CNF (Congenital Nephrosis Familial): Rau thai to khi sinh, đái protein, suy
thận biểu hiện từ vài ngày đến 3 tháng, trẻ gầy hay nhiễm khuẩn. Nếu không
chạy thận hoặc lọc máu thì 1/2 số bệnh nhân chết trước 6 tháng, số còn lại sống
không quá 4 tuổi.
DMS ( Diffuse Mesanginal Sclerosis ): Bệnh cảnh đa dạng suy thận khi trẻ 3
tuổi. Kích thước thận tăng theo giai đoạn nặng của bệnh. Trên siêu âm không phân
biệt được ranh giới giữa vùng vỏ và vùng tủy, đậm độ âm giảm.
1.3.2.5. Hội chứng đa dị dạng bao gồm cả nang thận:
Nang thận là một trong những biểu hiện của hội chứng đa dị dạng:
-

Hội chứng Meckel.

-

Bệnh Von - Hippel Lindau.

-

Xơ cứng nốt.

-

Zellweger cerebrohepatorenal syndrome.

-

Orofaciodigital syndrome type I.

-

Hội chứng biểu hiện dị dạng gan, tụy, đường mật và lách.

1.3.2.6. Bệnh giảm sản cầu thận dạng nang có yếu tố gia đình ( bệnh đa nang
nhỏ vùng tủy - Familial hypoplastic glomerulocystic disease ).
Năm 1982 Rissoni và cộng sự mô tả hai gia đình có mẹ và con gái mắc
bệnh. Năm 1989 Kaplan mô tả bệnh này ở một gia đình có mẹ và con trai
mắc bệnh và tìm ra bệnh di truyền có tính trội.
Chẩn đoán dựa vào 4 tiêu chuẩn:
-

Suy thận tiến triển không hồi phục.

-

Kích thước thận nhỏ hơn bình thường, hình ảnh đài bể thận bất thường.

-

Bệnh biểu hiện qua 2 thế hệ của một gia đình.


-

16
Giải phẫu bệnh thấy nang cuộn mạch cầu thận.

1.3.3.Phân loại nang đơn thận theo vị trí
Theo vị trí tương đối từ bờ ngoài thận vào rốn thận gồm 3 loại:
-

Nang ngoại vi thận: Là nang mà một phần thành của nó đẩy lồi lên trên

bề mặt thận.
-

Nang trong nhu mô thận: Là nang mà các thành của nó được bao bọc bởi

nhu mô thận.
Nang cạnh bể thận: Là nang mà một phần thành nang áp sát vào rốn thận.
Theo vị trí tương đối với hệ thống đài bể thận:
-

Nang cực trên: Nang nằm ở 1/3 trên của thận.

-

Nang cực dưới: Nang nằm ở 1/3 dưới của thận.

-

Nang giữa thận: Nang nằm ở 1/3 giữa thận.
Theo mặt thận: Chỉ đối với nang ngoại vi.

-

Nang mặt trước.

-

Nang mặt sau.
Theo vị trí nang trên hai thận:

-

Một bên: Bệnh nhân có nang trên một thận.

-

Hai bên: Bệnh nhân có nang trên hai thận.

1.3.4. Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn đoán hình
ảnh
Những tổn thương dạng nang tại thận biểu hiện trên chẩn đoán hình ảnh là

một phổ các tổn thương. Bosniak M.A. tập hợp những tổn thương này
thành 4 nhóm [40].
Nhóm 1: Nang hình tròn hoặc hình bầu dục, thành nang mỏng. Hình ảnh
trống âm trong nang (SÂ) hoặc đồng tỷ trọng trên phim CLVT từ 10 - 20HU.
Không ngấm thuốc ở thì tiêm thuốc cản quang ( CLVT ). Tổn thương: nang đơn
thận.
Nhóm 2: Thành nang hơi dày, canxi hoá mỏng. Tỷ trọng trọng nang tăng: từ
60 - 90HU. Vách trong nang mỏng đều, dày < 1mm. Tổn thương: nang đơn thận
biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng.