Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và nguyên nhân của đột quỵ chảy máu trong nhu mô não taijkhoa thần kinh bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng

LỜI CẢM ƠN
Khóa luận tốt nghiệp đã khép lại 6 năm học tập của tôi dƣới mái trƣờng
Đại học Y Dƣợc Hải Phòng. Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa
luận tốt nghiệp bác sỹ của mình, tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ nhiệt tình và quý
báu từ phía nhà trƣờng, thầy cô giáo , gia đình và bạn bè. Với tất cả niềm trân
trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới :
Đảng ủy, Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo đại học và các thầy
cô giáo trong nhà trƣờng đã nhiệt tình giảng dạy truyền đạt kiến thức và tạo điều
kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa học .
Thạc sỹ Ngô Văn Dũng: Phó Trƣởng Bộ môn Thần kinh trƣờng Đại học
Y Dƣợc Hải Phòng, Phó khoa Thần kinh bệnh viện Việt Tiệp, Thầy đã nhiệt tình
hƣớng dẫn, tận tâm chỉ dẫn, dìu dắt tôi trong suốt quá trình làm đề tài. Thầy
cũng đã chia sẻ, khơi dậy niềm đam mê nghiên cứu khoa học trong tôi.
Tiến sỹ Nguyễn Thị Thu Huyền: Trƣởng khoa Thần kinh bệnh viên Việt
Tiệp và tất cả các bác sỹ, y tá và nhân viên của khoa đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Bác sỹ Nguyễn Thị Mai Phương: Giảng viên bộ môn Sản trƣờng Đại học
Y Dƣợc Hải Phòng đã giúp đỡ, chỉ dạy cho tôi cách tiếp cận và sử dụng phần
mềm thống kê y học SPSS.
Cuối cùng tôi cũng muốn gửi lời cám ơn vô vàn và sâu sắc đến bố mẹ,
ngƣời thân trong gia đình và bạn bè thân thiết đã luôn khích lệ, động viên, giúp
đỡ tôi trong suốt 6 năm học tập và quá trình hoàn thành khóa luận này.

Hải Phòng, ngày 20 tháng 5 năm 2015
Sinh viên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi.
Các số liệu trong khóa luận là trung thực và chƣa đƣợc một tác giả nào khác
công bố. Nếu có gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả
Vũ Công Hoan


DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
AVM

:

Dị dạng động tĩnh mạch não

CAA

:

Bệnh mạch não thoái hóa dạng bột

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

CMN

:

Chảy máu não

CTA

:

Chụp cắt lớp vi tính dựng mạch.

DSA

:

Chụp mạch máu số hóa xóa nền

GCS

:

Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow

HA

:

Huyết áp

ICH

:

Chảy máu nội não

THA

:

Tăng huyết áp

TBMMN

:

Tai biến mạch máu não

OAT

Liệu pháp chống đông uống.

YTNC

Yếu tố nguy cơ.


MUC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 7
CHƢƠNG I : TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1 .Đặc điểm giải phẫu hệ mạch máu não ....................................................... 3
1.1.1 Đại cƣơng ............................................................................................. 3
1.1.2.Phân vùng tƣới máu não....................................................................... 3
1.1.3. Điều hòa cung lƣợng máu ở ngƣời bình thƣờng và ngƣời tăng huyết
áp. .................................................................................................................. 4
1.2. Định nghĩa và phân loại đột quỵ. ............................................................... 5
1.2.1. Định nghĩa: .......................................................................................... 5

1.2.2 Phân loại. .............................................................................................. 5
1.3. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân ............................................................. 6
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh. ................................................................................. 6
1.3.2 Nguyên nhân. ....................................................................................... 6
1.4. Đặc điểm lâm sàng của chảy máu nội não. ................................................ 9
1.5 . Hình ảnh học chảy máu não ...................................................................... 9
1.5.1 Đai cƣơng: ............................................................................................ 9
1.5.2. Các phƣơng pháp cụ thể: ................................................................... 10
1.6. Điểm qua một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc. ................................. 11
1.6.1 Trong nƣớc: Ở trong nƣớc cũng có các công trình nghiên cứu về
CMN: ........................................................................................................... 11
1.6.2 Ngoài nƣớc: ........................................................................................ 11
CHƢƠNG II : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 13
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: ............................................................ 13


2.2 Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................ 13
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. ........................................................ 13
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................ 13
2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................... 13
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:........................................................................... 13
2.3.2 Phƣơng pháp chọn mẫu: ..................................................................... 13
2.3.3 Phƣơng pháp thu thập thông tin. ........................................................ 13
2.4 Phƣơng pháp thống kê và xử lí số liệu. ..................................................... 15
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 15
CHƢƠNG III : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 16
3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học. ....................................................... 16
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 16
3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học của chảy máu nội não: ................................ 22
3.2 Bƣớc đầu phân loại nguyên nhân hay gặp của chảy máu nội não . ....... 24

CHƢƠNG IV : BÀN LUẬN............................................................................... 25
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ........................................................ 25
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 25
4.1.2 Hình ảnh học chảy máu nội não ......................................................... 30
4.2 Bƣớc đầu phân loại nguyên nhân thƣờng gặp của chảy máu nội não. .... 32
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi: ........................................................... 16
Biểu đồ 1: Biểu đồ tỉ lệ nam/nữ: ....................................................................... 16
Biểu đồ 2: Phân bố bệnh theo tuổi và giới ......................................................... 17
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ mạch máu qua khai thác tiền sử ......................... 17
Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh và kiểm soát tăng huyết áp. .............................. 18
Bảng 3.4 Thời gian khởi phát trong ngày: .......................................................... 18
Bảng 3.5 Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ................................... 19
Bảng 3.6. Hoàn cảnh xảy ra tai biến .................................................................. 19
Bảng 3.7 Tình trạng ý thức lúc nhập viện ........................................................ 20
Bảng 3.8. Tình trạng huyết áp lúc nhập viên ..................................................... 20
Bảng 3.9 Triệu chứng lúc khởi phát ở nhà .......................................................... 21
Bảng 3.10 Triệu chứng toàn phát khi vào viện ................................................... 21
Bảng 3.11. Thời gian chụp cắt lớp vi tính .......................................................... 22
Bảng 3.12 Đặc điểm chung của chảy máu não trên CT ..................................... 22
Bảng 3.13 Vị trí chảy máu não............................................................................ 23
Bảng 3.14 Phân loại theo thang điểm ICH score ............................................... 23
Bảng 3.15. Các nguyên nhân thƣờng gặp của chảy máu nội não ...................... 24

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là một bệnh lí phổ biến ở mọi quốc gia , đƣợc
biết đến và nghiên cứu từ lâu, tuy vậy tai biến mạch máu não vẫn luôn là một
vấn đề thời sự của y học, nhất là trên phƣơng diện tử vong và tàn phế.
Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba ở
Hoa kỳ và các nƣớc phát triển và là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tàn phế mạn
tính. Ở các nƣớc đang phát triển đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng
thứ hai. [25], [38].
Đột quỵ chảy máu não là một thể của tai biến mạch máu não, đặc trƣng
bởi sự xuất hiện của máu trong nhu mô não có hoặc không kèm theo máu trong
khoang dƣới nhện hay các não thất.Tuy chiếm tỉ lệ 15% tai biến mạch não
nhƣng chảy máu nội não có nguy cơ tử vong cao sau 1 tuần xảy ra triệu chứng
đầu tiên và tỉ lệ tử vong sau một tháng khá cao dao động từ 20-50% trung bình
là 30% .[25] Những bệnh nhân may mắn sống sót sau đột quỵ chảy máu não
thƣờng bị giảm khả năng lao động và chất lƣợng cuộc sống nhiều mức độ, cần
sự hỗ trợ chăm sóc tích cực lâu dài từ phía gia đình.
Trong khi tỉ lệ chảy máu nội não không do chấn thƣơng đang có xu hƣớng
giảm ở các nƣớc phát triển thì tỉ lệ này ở các nƣớc đang phát triển đang gia tăng
nguyên nhân có lẽ do tăng số lƣợng ngƣời cao tuổi; vấn đề kiểm soát tăng huyết
áp chƣa tốt và sự gia tăng tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống đông, kháng kết tập
tiểu cầu [21], [22].
Tại Việt Nam cũng có nhiều công trình nghiên cứu về chảy máu não trên
nhiều phƣơng diện: dịch tễ,căn nguyên, cơ chế bệnh sinh, các phƣơng pháp thăm
dò chẩn đoán, tiếp cận điều trị... Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng số lƣợng bệnh nhân đột quỵ nhập viện đang có xu hƣớng tăng lên đặc
biệt là chảy máu nội não.


Chính vì vậy nên chúng tôi đã thực hiện đề tài : „‟Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, hình ảnh học và nguyên nhân của của đột quỵ chảy máu trong nhu mô
não tại khoa Thần kinh bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 5 năm 2014 đến
tháng 5 năm 2015‟‟ với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và định hƣớng nguyên nhân
của chảy máu nội não không do chấn thƣơng ở bệnh nhân nhập viên tai
khoa Thần kinh bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp từ tháng 5 năm 2014 đến
tháng 5 năm 2015.

2


CHƢƠNG I : TỔNG QUAN
1.1 .Đặc điểm giải phẫu hệ mạch máu não
1.1.1 Đại cƣơng
Não bộ bao gồm hai bán cấu đại não, thân não (não gốc) và tiểu não và
đƣợc cấp máu bởi hai hệ động mạch : Hai động mạch cảnh trong ở phía trƣớc và
2 động mạch đốt sống ở phía sau. Hai hệ động mạch này đƣợc nối thông với
nhau ở nền não tạo ra đa giác Willis gồm 7 cạnh : 1 động mạch thông trƣớc, hai
động mạch thông sau, hai đông mạch não sau và hai động mạch não trƣớc.

Hình 1: Sơ đồ hệ thống mạch máu não ( Hình 138- Atlas F. Netter)
1.1.2.Phân vùng tƣới máu não
Theo Lazorthes (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực tƣới máu
có chế độ huyết áp khác nhau:

3

+ Tuần hoàn ngoại vi: Do các nhánh nông của mạch máu não tƣới máu
cho vỏ não và lớp chất trắng dƣới vỏ tạo thành hệ thống nối phong phú.Qua mỗi
lần phân nhánh, áp lực tại chỗ giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ
đột ngột dễ gây tổn thƣơng nhồi máu não.
+ Tuần hoàn trung tâm: Gồm các nhánh sâu của động mạch não tƣới máu
cho vùng nhân xám trung ƣơng, sau đó lan ra tận cùng của lớp chất trắng dƣới
vỏ. Các nhánh này đƣợc gọi là các nhánh động mạch xiên luôn chịu một áp lực
cao. Khi có đợt huyết áp cao đột ngột thƣờng gây tai biến chảy máu não. Đặc
biệt động mạch xiên tach ra từ động mạch não giữa cấp máu cho vùng nhân bèo
thƣờng dễ gây chảy máu, chúng đƣợc gọi là động mạch chảy máu não hay động
mạch Charcot.
1.1.3. Điều hòa cung lượng máu ở người bình thường và người tăng huyết áp.
Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa cung lƣợng máu não. Ở ngƣời
bình thƣờng cung lƣợng máu não luôn ổn định là 55ml/100gnão/phút và không
biến đổi theo cung lƣợng tim nhờ cơ chế tự điều hòa của lớp cơ trơn mạch máu
não. Khi huyết áp tăng, lƣợng máu lên não nhiều cơ trơn mạch não sẽ co nhỏ lại
hạn chế máu lên não và khi huyết áp hạ chúng lại giãn ra để máu lên não: gọi là
hiệu ứng Bayliss.
Huyết áp động mạch trung bình (HATB) đƣợc coi là huyết áp đẩy máu lên
não, đƣợc tính theo công thức huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng.
HATB =

+ HATTr

Ở ngƣời lớn số đo huyết áp bình thƣờng và không có tăng áp lƣc nội sọ,
nếu HATB dao động giữa giới hạn thấp 60mmHg đến 150 mmHg thì cung
lƣợng não không thay đổi.
Ngoài các giới hạn trên thì mất sự tự điều hòa và cung lƣợng máu não sẽ
tăng giảm theo cung lƣơng tim ( mất hiệu ứng Bayliss). Vì vậy trong điều trị,

4


việc duy trì huyết áp ổn định là rất quan trọng. Lƣu lƣợng máu não còn phụ
thuộc huyết áp đẩy máu lên não và sức cản mạch não.
Lƣu lƣợng máu não =
Ở ngƣời tăng huyết áp mạn, hiệu ứng Bayliss bắt đầu thể hiện khi
HATB>125mmHg do thành mạch thoái hóa bị dày, giảm khả năng giãn mạch,
tăng sức cản các động mạch ngoài não dƣới tác động thần kinh giao cảm nên các
giới hạn của cơ chế tự điều hòa máu não bị tăng lên dẫn đến hậu quả:
+ Khi huyết áp hạ não dễ bị tổn thƣơng
+ Sức chịu đƣng của não cao hơn khi tăng huyết áp.
+ Sự điều hòa cung lƣợng máu lên não còn ảnh hƣởng của các đậm
độ CO2, H+, O2 trong máu và sự điều hòa thần kinh giao cmả của mạch máu.
Khi PaO2 tăng và PaO2 giảm các động mạch não nhỏ sẽ giãn ra và ngƣợc lại.
1.2. Định nghĩa và phân loại đột quỵ.
1.2.1. Định nghĩa:
Theo định nghĩa của hội tim mạch và đột quỵ Hoa Kì AHA/ASA 2013:
“Đột quỵ chảy máu não là hậu quả của một mạch máu não bị vỡ ra đột ngột.
Máu chảy ra ngoài thành mạch hình thành khối máu tụ đè ép vào nhu mô não
xung quanh gây gián đoạn tưới máu não”.
1.2.2 Phân loại.
1.2.2.1. (Theo ICD X) 1992:
I61-0: Chảy máu trong bán cầu đại não dƣới vỏ
I61-1: Chảy máu não trong bán cầu đại não ở vỏ não.
I61-2: Chảy máu thân não
I61-3: Chảy máu tiểu não
I61-4: Chảy máu trong não thất
I61-5: Chảy máu trong não nhiều ổ
5

I61-6: Chảy máu trong não khác
I61-7: Chảy máu ở trong não không phân biệt rõ
1.2.2.2 Phân loại theo vị trí chảy máu não trong cao huyết áp (Harrison 1995)
• Chảy máu nhân bèo và bao trong.

• Chảy máu cầu não

• Chảy máu đồi thị

• Chảy máu tiểu não.

1.3. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân .
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh.
Cho đến nay có hai thuyết đối lập nhau giải thích hiện tƣợng chảy máu não :
+ Thuyết do vỡ mạch: Do trƣờng phái Charcot và Bouchard (1868) đƣa ra lần
đầu : Thuyết này giải thích xuất huyết não là do vỡ các túi phình vi thể ở não.
+ Thuyết không do vỡ mạch: Luận án Rouchox (1884) cho rằng: trƣớc khi có
xuất huyết não đã có tổn thƣơng thiếu máu cục bộ gây nhũn não ( nhồi máu).
Đến giai đoạn sau thành mạch máu nằm trong khu vực đã thiếu máu nên cũng
bị tổn thƣơng. Hậu quả là hồng cầu sẽ thoát ra khỏi thành mạch vào nhu mô não
gây biến từ nhồi máu não nhạt thành nhồi máu não đỏ.
+ Johaunsson (1999) cho rằng tăng huyết áp làm thay đổi cấu trúc nội mạch
và cơ trơn mạch máu, từ đó làm tăng nguy cơ vữa xơ mạch máu và giảm sức
chịu đựng của thành mạch , hậu quả mạch máu tăng nguy cơ vỡ gây chảy máu.
Tuy nhiên mỗi nguyên nhân lại có một cơ chế tổn thƣơng thành mạch khác
nhau.
1.3.2 Nguyên nhân.

1.3.2.1.Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp là một bệnh lý rất phổ biến hiện nay và đƣợc cho là
nguyên nhân quan trọng hàng đầu dẫn đến chảy máu não [32]; [33]. Theo David
và cộng sự có tới 2/3 các trƣờng hợp chảy máu nội sọ có tình trạng tăng huyết
áp tồn tại trƣớc .CapLan L.R.(1992) cũng thấy rằng tăng huyết áp là một yếu tố
nguy cơ chính của chảy máu nội não và chiếm khoảng 50% các trƣờng hợp chảy
máu nội não [43]
6


Hầu hết chảy máu não do tăng huyết áp đều gây xơ vỡ các mạch máu nhỏ
(động mạch xiên) cấp máu cho nhân xám trung ƣơng.Vị trí chảy máu não do
tăng huyết áp thƣờng gặp : nhân xám trung ƣơng; thân não và tiểu não.
Hình 2. Minh họa vị trí chảy máu não.
A-chảy máu thùy não
B- chảy máu nhân bèo
C- chảy máu đồi thị
D-chảy máu cầu não

Nguồn:Qureshi A.I., Tuhrim S. et al
(2001),“Spontaneous Intracerebral
Hemorrhage”,N Engl J Med,
344(19):pp1450-1458.

1.3.2.2.Vỡ dị dạng mạch máu não (AVM).
- Định nghĩa: Dị dạng mạch máu não là những bất thƣờng mạch não bẩm sinh,
máu từ động mạch não sẽ chảy thẳng trực tiếp vào hệ thống tĩnh mạch não mà
không qua giai đoạn mao mạch.
- Cấu trúc của ổ dị dạng AVM: Động mạch nuôi; ổ dị dạng ; tĩnh mạch dẫn lƣu.
- Hậu quả của sự kết nối trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch không qua hệ

thống mao mạch khiến áp lực trong mạch máu tăng cao. Đặc biệt là tĩnh mạch
với lớp xơ cơ dày nhƣng lớp áo chun đàn hồi không hoàn chỉnh dễ có nguy cơ bị
vỡ.
1.3.2.3 Căn nguyên do rối loạn tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương.
- Rối loạn chức năng đông máu cũng là nguyên nhân chảy máu thƣờng gặp
gây chảy máu nội não. Rối loạn đông máu có thể liên quan tiểu cầu và/hoặc các
yếu tố đông máu huyết tƣơng. Thƣờng gặp là thiếu hụt yếu tố đông máu huyết
7


tƣơng do suy giảm chức năng gan liên quan đến lạm dụng rƣợu hoặc nhiễm
virus.
- Nguyên nhân do quá liều thuốc chống đông đƣờng uống cùng với sự gia
tăng việc dùng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị
các bệnh: van tim, rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch…kéo theo tăng nguy cơ xuất
huyết nội tạng và xuất huyết não. Theo Thorsten Steiner và cs nguy cơ chảy máu
nội sọ ở bệnh nhân dùng chống đông uống cao gấp 7-10 lần so với không dùng.
1.3.2.4 Bệnh mạch não dạng bột ( CAA).
- Đặc trƣng bởi sự lắng đọng một chất protein dạng bột là Amyloid-
peptide và những thay đổi thoái hóa: vi phình mạch, thâm nhiễm viêm mạn tính,
hoại từ Fibrin trong các mao mạch nhỏ ở tiểu động mạch, các mao mạch nhỏ,
trung bình ở vỏ não.[41] . Bệnh mạch dạng bột thƣờng gặp ở ngƣời già lớn tuổi.
Chảy máu não thƣờng gặp: chảy máu não thùy.Việc chuẩn đoán xác định chủ
yếu dựa vào kết quả sinh thiệt nhu mô vỏ não làm giải phẫu bệnh. Với tổn
thƣơng bắt màu mạch với thuốc nhuộm đỏ (Conggo).[1].
1.3.2.5 Nhóm nguyên nhân do phình mạch não( aneurysms).
- Định nghĩa: Phình mạch não đƣợc định nghĩa sự giãn khu trú động mạch
não hình thoi hoặc hình túi . Vị trí thƣờng ở chỗ chia đôi của các động mạch não
lớn trong khoang dƣới nhện đặc biệt ở vùng đa giác Willis đáy não .
- Lâm sàng phình mạch não: Chảy máu dƣới nhện hay gặp nhất: Đau đầu dữ

dội, buồn nôn,nôn, giảm hoặc mất ý thức, gáy cứng, hội chứng màng nãoCó
khoảng 1/3 đến 1/2 bệnh nhân vỡ phình mạch trƣớc đó có dấu hiệu đau đầu cảnh
báo vài ngày. [1];[30]. Ngoài ra còn gặp chảy máu não thất, nội não...
1.3.2.6 Các nguyên nhân khác.
Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác : chảy máu do thuốc tiêu sợi huyết
rtPa, thuốc tránh thai nội tiết, amphetamin, cocain; viêm động mạch do lupus,
giang mai, huyết khối TM não.

8


1.4. Đặc điểm lâm sàng của chảy máu nội não.

- Khởi phát đột ngột: chảy máu não thƣờng khởi phát đột ngột trong vài giây
đến và phút, không có dấu hiệu báo trƣớc.
- Đau đầu , nôn, suy giảm ý thức : đƣợc xem nhƣ tam chứng kinh điển của chảy
máu não. Cũng thƣờng gặp và phụ thuộc vào kích thƣớc và vị trí khối máu tụ.
Wang và cs ( 2011) cũng đã thấy rằng đau đầu thƣờng gặp trong chảy máu não
thùy, buồn nôn và nôn thƣờng gặp trong chảy máu tiểu não. Còn suy giảm ý
thức thƣờng gặp ở khối máu tụ kích thƣớc lớn, chảy máu có tràn máu não thất
hay chảy máu thân não.
- Thiếu sót thần kinh cục bộ khu trú, hay gặp là liệt nửa ngƣời đối bên não tổn
thƣơng. Nguyên nhân do khối máu tụ chèn ép vào đƣờng đi của bó tháp – chi
phối vận động chủ ý của cơ thể.
Các triệu chứng khác :
- Liệt dây thần kinh sọ : thƣờng gặp là liệt dây VII trung ƣơng gây liệt mặt đối
bên tổn thƣơng. Liệt dây thần VI mất vận động liếc ngang trong chảy máu cầu
não.
- Rối loạn ngôn ngữ: Thất ngôn Broca và thất ngôn Wernicke.
- Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, rối loạn thở; tăng nhịp tim...

- Rối loạn thăng bằng, thất điều, run chi khi cầm nắm...( chảy máu tiểu não).
1.5 . Hình ảnh học chảy máu não
1.5.1 Đai cƣơng:
- Vào năm 1895 Rontgen( Đức) đã khám phá ra tia X – nền tảng của các kĩ
thuật thăm dò hình ảnh hiện đại ngày nay.Kể từ năm 1972, GN.Hounsfield giới
thiệu chiếc máy chụp cắt lớp đầu tiên ở Anh đã mở đầu cho sự phát triển vƣợt
bậc của ngành chẩn đoán hình ảnh hiện đại ngày nay.

9


1.5.2. Các phƣơng pháp cụ thể:
1.5.2.1 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang.
- Bình thƣờng nhu mô não có trọng 40-50 HU, trong giai đoạn chảy máu
cấp khối máu tụ có tỉ trọng 60-100HU. Sau đó theo thời gian khối máu tụ sẽ
giảm dần tỉ trọng từ ngoại vi vào trung tâm ( giảm khoảng 1.5HU/ngày. Hình
ảnh phụ thuộc thời gian thoái hóa Hemôglobin :
+ Cấp tính ( <3 ngày): Hình ảnh tăng tỉ trọng dạng máu, có thể có quầng phù
não giảm tỉ trọng xung quanh kèm theo hiệu ứng khối.
+ Bán cấp ( 3->14 ngày): Hình ảnh hỗn hợp tăng, đồng, giảm tỉ trọng (do
hemoglobin đang thoái hóa và do hiên tƣợng thực bào). Phù não và hiệu ứng
khối giảm dần đi.
+ Mạn tính ( >2 tuần): Hình ảnh giảm tỉ trọng, muộn hơn có xu hƣớng dịch
hóa.
1.5.2.2 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch não CTA.
Đây là phƣơng pháp cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều của hệ mạch
máu não cả động mạch và tĩnh mạch mà không xâm lấn nhƣ chụp mạch số hóa
xóa nền DSA. Theo Nguyễn Bá Thắng (2011) CTA là phƣơng pháp khảo giải
phẫu mạch não nhanh nhất và có độ chính xác cao. CTA trên lâm sàng thƣờng
đƣợc chỉ định khi các bác sĩ lâm sàng nghi ngở nguyên nhân chảy máu não là do

vỡ phình mạch hay dị dạng thông động tĩnh mạch .
1.5.2.3 Cộng hưởng từ MRI.
*Cho phép khảo sát và phát hiện tốt chảy máu não nhất là với các ổ chảy
máu nhỏ, hay ổ chảy máu ở vị trí mà CT khó quan sát nhƣ vùng thân não.
Daniel F Hanley và cs (Lancet,2009) cũng nhận định rằng MRI là lựa chọn tốt
nhất với các vi chảy máu và có khả năng phát hiện khối máu tụ ở giai đoạn tối
cấp .
* Chuỗi xung tốt nhất là chuỗi xung Flair, T2.

10


Bảng các giai đoạn lâm sàng của ICH và hình ảnh trên MRI :
Giai đoạn

Tối cấp

Cấp

Thời gian

< 24 giờ

Sản phẩm
giáng hóa

Oxyhemoglobin

Tín hiệu
T1

Trên T2

Giảm
Tăng

1-3 ngày

Bán cấp
sớm
>3 ngày

Bán cấp
muộn
>7 ngày

Deoxyhemoglobin

Methemoglobin

Methemoglobin

Tăng

Tăng

Feritin
HemoSid
eri
Giảm

Giảm

Tăng

Giảm

Đồng
Giảm

Mạn tính
>14 ngày

1.6. Điểm qua một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc.
1.6.1 Trong nƣớc: Ở trong nƣớc cũng có các công trình nghiên cứu về CMN:

Nguyễn Thƣờng Xuân và cộng sự (1961): Nhân hai trƣờng hợp tụ trong
não nhằm phổ biến những kinh nghiệm bƣớc đầu về chẩn đoán và điều trị cho
đồng nghiệp
Ngày 4/2/1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên hoạt động ở bệnh viện
Hữu Nghị giúp cho việc chẩn đoán và điều trị TBMMN chính xác và hiệu quả.
Nguyễn Văn Đăng, 1994 đã nghiên cứu đặc điểm chảy máu nội sọ ở bệnh
nhân dƣới 50 tuổi, đƣa ra tỷ lệ các YTNC theo lứa tuổi và đặc điểm lâm sàng,
chẩn đoán và điều trị.
Lê Đức Hinh (1993-1994) nghiên cứu tình hình tử vong do TBMMN tại
Bạch Mai đã chỉ ra tỉ lệ tử vong do CMN là 67,3%.
1.6.2 Ngoài nƣớc:

Năm 1819, Serres lần đầu tiên phân biệt chảy máu trong não và chảy máu
dƣới nhện.
Năm1881, Quincke tìm ra phƣơng pháp chọc dò dịch não tủy giúp chẩn

đoán chảy máu dƣới nhện là chọc dò dịch não tủy có máu không đông.
Năm 1953, Seldinger phát minh ra phƣơng pháp chụp chọn lọc các mạch
máu ngoại vi và trung tâm của cơ thể.
11


Năm 1971, Housfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy chụp CLVT
đầu tiên tạo thuận lợi cho chẩn đoán điều trị TBMMN nói chung và CMN nói
riêng.
Năm 1999, Jonhason đã nghiên cứu và làm sáng tỏ cơ chế gây tai biến
CMN liên quan đến tăng huyết áp.
Hiện tại có nhiều công trình nghiên cứu thử nghiệm lớn về điều trị THA ở
bệnh nhân CMN trong đó có các

thử nghiệm lớn INTERACT (2008) và

ATACH I (2004-2008) đã đƣa ra những khuyến cáo ban đầu về mức hạ huyết áp
thích hợp cho điều trị nội khoa CMN.

12


CHƢƠNG II : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
+ Địa điểm: Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại khoa Thần Kinh bệnh viện Việt Tiệp.
+ Thời gian: Từ tháng 1/ 2015 đến tháng 6/ 2015
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu.
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Các bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng: + Có triệu chứng lâm sàng gợi ý và đƣợc khám bởi các bác sỹ

chuyên khoa thần kinh: khởi phát đột ngột, đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, liệt
khu trú....
- Cận lâm sàng : Chụp CLVT có chảy máu não, đây là tiêu chuẩn bắt buộc.
- Bệnh nhân và ngƣời nhà đồng thuận cho phép thu thập thông tin nghiên cứu.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân; gia đình bệnh nhân không đồng ý cung cấp thông tin
- Bệnh nhân có liệt từ trƣớc do các nguyên nhân: TBMMN cũ, u não hoặc nghi
ngờ u não, chấn thƣơng sọ não, viêm não
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là: nhồi mãu não; chảy máu dƣới nhện...
2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu.
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:
Chúng tôi tiến hành thiết kế nghiên cứu theo phƣơng pháp mô tả một chùm ca
bệnh kết hợp phân tích tiến cứu.
2.3.2 Phƣơng pháp chọn mẫu:
Chúng tôi chọn mẫu theo phƣơng pháp chọn mẫu thuận tiện. Cỡ mẫu : n = 109
bệnh nhân.
2.3.3 Phƣơng pháp thu thập thông tin.
Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu do chính chúng tôi soạn ra
trong đó ghi đầy đủ các mục:

13


2.3.3.1 Phần hỏi bệnh
Đƣợc chúng tôi thực hiện bao gồm các biến số sau:
 Đặc điểm chung:
- Tuổi bệnh nhân ; giới tính (Nam; nữ); địa chỉ; nghề nghiệp.
 Bệnh sử:
- Khởi phát bệnh: Đột ngột hay từ từ; thời gian cụ thể; thời gian từ khi khởi phát
đến khi vào viện là mấy giờ, ngày. Huyết áp đo đƣợc ngay lúc khởi phát : có hay

không đo, giá trị bao nhiêu mmHg.
- Triệu chứng khởi phát bao gồm : Đau đầu, buồn nôn, nôn, suy giảm ý thức,
liệt thần kinh khu trú...và dấu hiệu khác: rối loạn tiểu; nói khó, co giật
 Tiền sử: gợi ý nguyên nhân chảy máu nội não.
+ Tăng huyết áp: bị từ bao giờ; có điều trị hay không; đều hay không đều...
+ Sử dụng thuốc chống đông: lí do sử dụng ( bệnh van tim, rung nhĩ...; liều
dùng; kết quả xét nghiêm đông máu lần trƣớc( nếu có).
+ Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải: xơ gan ; suy giảm chức năng
gan...
+ Sử dụng thuốc tránh thai; các thuốc gây nghiện : cocain; amphetamin...
Tiền sử khác : Đái tháo đƣờng; lạm dụng rƣợu; hút thuốc lá.
Tiền sử gia đình: có ngƣời bị TBMMN; chết đột tử; dị dạng mạch não; rối loạn
đông máu bẩm sinh.
2.3.3.2 Phần thăm khám.
Chúng tôi trực tiếp tiến hành thăm khám bệnh nhân khi nhập viện bao gồm các
biến số sau:
+ sự suy giảm ý thức: Chúng tôi đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm hôn
mê Glasgow.
+ Tăng huyết áp: Phân loại theo Hiệp hội Tim mạch và Tăng huyết áp châu Âu.
+ Khám dâu hiệu khác: liệt vận động; cảm giác; phản xạ gân xƣơng; rối loạn
nuốt, rối loạn cơ tròn; dấu hiệu tiểu não...

14


2.3.3.3 Các xét nghiệm:
 Hình ảnh học :
- Chúng tôi sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính sọ não ( 32 dẫy, MSCT 64 dãy
có kết hợp dựng hình mạch máu não) và máy chụp cộng hƣởng từ 0.2 Tesla tại
khoa CĐHA bệnh viện Việt Tiệp .Kết quả do các bác sĩ chuyên khoa CĐHA và

chuyên khoa Thần kinh đọc.
- Điện tâm đồ: đƣợc làm thƣờng quy tai khoa cấp cứu, kết quả do bác sĩ
chuyên khoa Tim mạch đọc.
 Huyết học, và chức năng đông máu: Đƣợc làm tại khoa huyết học và truyền
máu bệnh viện Việt Tiệp; Hóa sinh maú : Đƣợc làm tại khoa hóa sinh bệnh viện
Việt Tiệp.
2.4 Phƣơng pháp thống kê và xử lí số liệu.
- Chúng tôi tiến hành xử lí số liệu theo chƣơng trình xử lí trên máy vi tính bằng
phần mềm thống kê SPSS 20.0
- Dùng thuật toán tính giá trị trung bình; độ lệch chuẩn ; so sánh tỉ lệ phần
trăm..; kiểm định phù hợp theo khi bình phƣơng (2).
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Việc tiến hành đề tài khóa luận tốt nghiệp này hoàn toàn không vi phạm vấn đề
đạo đức trong nghiên cứu y học bởi lẽ:
Tất cả bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân đã đƣợc chúng tôi giải thích rõ
ràng và họ đồng ý tham gia một cách tự nguyện.
Đề tài nghiên cứu đã đƣợc thông qua và chấp thuận của Hội đồng y đức
trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải Phòng.
Nghiên cứu này không có bất cứ ảnh hƣởng nào tới phong tục tập quán,
truyên thống văn hóa hay sức khỏe của bệnh nhân.

15


CHƢƠNG III : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học.
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi: n = 109
Số lƣợng

Nam

Nữ

Tổng

%

Nhóm tuổi
< 30

0

0

0

0

30-39

1

0

1

0,9

4

22
21
9
11
68
62,4 %

1
12
16
10
2
41
37,6 %

5
34
37
19
13
109

4,6
31,2
33,9
17,4
11,9
100

40 - 49

50-59
60- 69
70- 79
≥ 80
Tổng
Tỉ lệ %
Nhận xét:

100%

- Nhóm tuổi thƣờng gặp chảy máu não nhất là 50 – 70 tuổi (71/109 chiếm
65,1%). Trong đó nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ = 1.66.
- Nhóm tuổi trung bình 64 ±11,1. Tuổi thƣờng mắc là 60.
- Tuổi cao nhất bị bệnh là 89, thấp nhất là 35.
Biểu đồ 1: Biểu đồ tỉ lệ nam/nữ:

nữ, 37.60%

nam,
62.40%

16


3.1.1.2 Các yếu tố nguy cơ mạch máu.
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ mạch máu qua khai thác tiền sử
Các yếu tố nguy cơ

Nam

Nữ

Tổng

%

Tăng huyết áp

41

20

61

56

Đái tháo đƣờng
Lạm dụng rƣợu bia

4
28

4
0

8
28

7,3
25,7

Hút thuốc lá

14

0

14

12,8

Tai Biến mạch não cũ
Rối loạn chức năng gan
Giảm tiểu cầu

10
6
1

7
1
0

17
7
1

15,6
6,4
0,9

Nhận xét:
- Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất của TBMN là tăng huyết áp chiếm 56%. Nam
giới sử dụng rƣợu bia và hút thuốc lá thuốc lào nhiều hơn nữ giới.

17


3.1.1.3 Thời gian mắc và vấn đề kiểm soát tăng huyết áp .
Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh và kiểm soát tăng huyết áp.
Điều trị (n=61)
Thời
gian
N

1 năm 2 năm 3năm

>3năm

13

14

7

%

21,3

23

11,5

Đều

Ko đều Không

27

21

36

4

44,2

34,4

59

6,6

Nhận xét: Có tổng số 61 bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp trƣớc đó chiếm 56
%. Chủ yếu cao huyết áp trên 3 năm chiếm 44,2 %. Số bệnh nhân cao huyết áp
điều trị không đều chiếm 59 % và có 4 bệnh nhân không điều trị cao huyết áp .
3.1.1.4 Thời gian khởi phát trong ngày.
Bảng 3.4 Thời gian khởi phát trong ngày:
Số trƣờng hợp
N

%

Thời gian (giờ)
0- 5

25

22,9

6- 11

30

27,5

12-17

20

18,3

18-24
Không rõ
Tổng

17
17
109

15,6
15,6
100

P

P < 0,05

Nhận xét: Giờ xảy ra tai biến mạch máu não thƣờng vào ban ngày 6h-18h
( 50,5 %) . Trong đó, TBMMN hay xảy ra nhất lúc 6-12 giờ sáng 27,5%.

18


3.1.1.5 Thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện
Bảng 3.5 Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện n = 109
Thời gian

Tần số

Tỉ lệ (%)

6h đầu

76

69,7

7h -24h

27

24,8

2- 3 ngày

4

3,7

4 – 10 ngày

2

1,8

0

0

109

100

> 10 ngày
Tổng

Nhận xét: Đa số bệnh nhân nhập viện trong ngày đầu tiên sau khi khởi phát
chiếm 94,5 %. trong đó 6 giờ đầu chiếm 69,7 %.
3.1.1.6 Hoàn cảnh xảy ra tai biến chảy máu não.

Bảng 3.6. Hoàn cảnh xảy ra tai biến n = 109
Hoàn cảnh xảy ra

Số bệnh nhân

%

Đang ngủ

28

25,7

Sau ngủ dậy
Nghỉ ngơi

8
37

7,4
33,9

Đang lao động
Sau gắng ,sức uống rƣợu

20
6

18,3
5,5

Không rõ

10

9,2

Nhận xét: Tai biến mạch não xảy ra chủ yếu vào thời điểm nghỉ ngơi 33,9 %
đang ngủ chiếm 25,7 %.

19