Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vè kết quả điều trị viêm phổi ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

CÁC CH

































VI T T T

A. baumanii: Acinetobacter baumannii.
BN: Bệnh nhơn.
BCĐNTT: B ch cầu đa nhơn trung tính
CLVT: Ch p cắt lớp vi tính.
C. pneumoniae: Chlamydia pneumonia.
Ch. violacum: Chromobacterium violacum.
CMV: Cytomegalovirus.
CHMP: Committee on the drug use : y ban thuốc sử d ng trên người.
De-Escalation Therapy:Liệu pháp xu ng thang.
E. faecalis: Enterococcus faecalis.
EMA: Pharmaceutical management agencies in Europe :cơ quan quản lý dược
phẩm châu âu.
HSV: Herpes Simplex virus .
H. influenzae: Hemophylus influenzae.
HAP:Hospital acquired pneumonia or Nosocominal pneumonie: Viêm ph i mắc
ph i bệnh viện.
HACP:Healthcare-associated pneumonie: Viêm ph i liên quan tới chăm sóc y
t .
H/C: Hội ch ng.
KS: Kháng sinh.
KN: Kháng nguyên.
K. pneumoniae: Klebsiella pneumoniae.
NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance). Hệ th ng giám sát nhiễm
khuẩn qu c gia Hoa Kỳ.
M. Pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae.
P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa(Trực khuẩn m xanh).

P.putida: Pseudomonas putida.
RSV: Respiratory syncytial virus.
S. pneumoniae: Streptococcus pneumoniae.
SGMD: Suy gi m miễn d ch.
SHH: Suy hô h p.
S. aureus: Staphylococcus aureus (t cầu vàng).
TDMP: TrƠn d ch mƠng ph i.
VPMPCĐ: Viêm ph i mắc ph i cộng đ ng.
VP: Viêm ph i.


 VK: Vi khuẩn.
 VAP (Ventilator- associated pneumoniae): Viêm ph i liên quan tới th
máy.
 XN: Xét nghiệm.


M CL C
Đ TV NĐ

1

Ch

3

ng 1. T NG QUAN

1.1. Đ i c

ng v viêm ph i

3

1.2. D ch tễ học viêm ph i

3

1.3. Nguyên nhơn gơy viêm ph i

5

1.4. Hệ th ng b o vệ, đ

8

ng vƠo vƠ c ch bệnh sinh c a viêm ph i

1.5. Đ nh nghĩa vƠ phơn lo i lơm sƠng viêm ph i

11

1.6. Chẩn đoán viêm ph i

13

1.7. Đi u tr viêm ph i bệnh viện

15

1.8. Đ i c

24

ng v suy th n m n

1.9. Th n trong một s bệnh nội khoa

24

1.10. Th n nhơn t o

27

1.11. Tình hình bệnh nhơn viêm ph i suy th n m n lọc máu chu kỳ
vƠ Việt Nam
Ch

ng 2. Đ I T

2.1. Đ i t
2.2. Ph

th giới
29

NG VÀ PH

ng nghiên c u
ng pháp nghiên c u

NG PHÁP NGHIểN C U

34
34
36


2.3. Xử lỦ s liệu

46

2.4. Đ o đ c trong nghiên c u

47

Ch

48

ng 3. K T QU NGHIểN C U

3.1. Đ c đi m c a đ i t

ng nghiên c u

3.2. Đ c đi m lơm sƠng c a đ i t

48

ng nghiên c u

3.3. Đ c đi m c n lơm sƠng c a viêm ph i
3.4. Nguyên nhơn vi sinh c a viêm ph i

51
55

bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc

máu chu kỳ

62

3.5. K t qu đi u tr viêm ph i

71

Ch

77

ng 4. BÀN LU N

4.1. Đ c đi m c a đ i t

ng nghiên c u

77

4.2. Đ c đi m lơm sƠng

78

4.3. Đ c đi m c n lơm sƠng

80

4.4. Nguyên nhơn vi sinh c a viêm ph i

bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc

máu chu kỳ

83

4.5. K t qu kháng sinh đ

85

4.6. Đi u tr

90

4.7. BƠn lu n v 22 bệnh nhơn ph i đ t ng nội khí qu n vƠ th máy

91


4.8. BƠn lu n v lọc máu tích cực

bệnh nhơn viêm ph i

93

4.9. BƠn lu n v k t qu đi u tr

94

K T LU N

95

KI N NGH

97


DANH M C B NG
Tên b ng

Trang

B ng 3.1.Phơn b bệnh theo tu i

48

B ng 3.2. Phơn b bệnh theo giới

49

B ng 3.3. Th i gian lọc máu

50

B ng 3.4. D u hiệu sinh t n c a viêm ph i

51

B ng 3.5. D u hiệu lơm sƠng c a viêm ph i

52

B ng 3.6. Tính ch t s t khi nh p viên

53

B ng 3.7. M c độ viêm theo CRP

58

B ng 3.8. Phơn lọai tình tr ng toan hóa máu

59

B ng 3.9. Phơn lo i suy hô h p theo PaO2 vƠ PaCO2

60

B ng 3.10 Đánh giá tình tr ng lúc nh p viện theo FINE

61

B ng 3.11. Tỷ lệ phơn l p đ

62

c vi khuẩn

B ng 3.12. Ch ng vi khuẩn phơn l p đ

các m u bệnh phẩm
c

B ng 3.13. Tỷ lệ ch ng vi khuẩn phơn l p đ

63
c

64

B ng 3.14. Tỷ lệ kháng kháng sinh c a các ch ng vi khuẩn gơy viêm ph i

65

B ng 3.15. Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a A.baumannii

66

B ng 3.16. Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a K.pneumoniae

67

B ng 3.17. Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a P. aeruginosa

68

B ng 3.18. Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a E.coli

69

B ng 3.19. Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a S.aureus

70

B ng 3.20. Nhóm kháng sinh đ

72

c sử d ng khi ch a có kháng sinh đ

B ng 3.21. Các ph

ng pháp đi u tr k t h p

75

B ng 3.22. Các ph

ng th c lọc máu

75

B ng 3.23. K t qu đi u tr

bệnh nhơn viêm ph i

76


DANH M C CÁC BI U Đ
Bi u đ 3.1: Phơn b bệnh theo giới ............................................................... 49
Bi u đ 3.2: Triệu ch ng

ph i ..................................................................... 54

Bi u đ 3.3: Các d ng t n th ong trên Xquang ph i, CT-scanner ngực ....... 55
Bi u Đ 3.4: V trí t n th

ng trên Xquang ph i vƠ CT-scanner ngực ......... 56

Bi u Đ 3.5: Các ch s th hiện tình tr ng viêm c p .................................... 57
Bi u Đ 3.6: Ch ng vi khuẩn phơn l p đ

c .................................................. 63

Bi u Đ 3.7: Tỷ lệ kháng kháng sinh c a ch ng vi khuẩn phơn l p đ

c ..... 71

Bi u đ 3.8: Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a A.baumannii.............. 73
Bi u đ 3.9: Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a K.pneumonia ............ 74
Bi u đ 3.10: Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a P.aeruginosa ............ 76


Đ TV NĐ
Viêm ph i
đ

bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc máu chu kỳ lƠ một v n đ

c y học quan tơm từ lơu. Khi b viêm ph i, bệnh nhơn th

ph i n m trong các đ n v chăm sóc đ c biệt, viêm ph i g p
c u th

ng r t n ng, có th
các khoa H i s c c p

ng cao h n các khoa khác từ 2-5 lần, chi m 75-80% trong s các nhiễm trùng

bệnh viện.
Sự phát tri n c a khoa học kỹ thu t nói chung vƠ chuyên ngƠnh lọc máu nói
riêng đƣ đem l i c hội s ng cho nhi u ng

i bệnh. Trong hai th p kỷ gần đơy, sự

ra đ i c a nhi u th hệ máy mới, sự nắm bắt, lƠm ch đ

c kỹ thu t nƠy c a đội

ngũ nhơn viên y t với sự ng d ng c a thu c t o máu, chuyên ngƠnh lọc máu đƣ
phát tri n m nh, những bệnh nhơn suy th n m n giai đo n cu i t

ng chừng nh

vô vọng, gi đơy n u tuơn th ch độ đi u tr đúng có th có cuộc s ng gần nh
bình th

ng [3], [6], [28].

Do hai th n không còn ch c năng, bệnh nhơn suy th n m n giai đo n cu i
ph i s ng trong một c th có nguy c thừa n ớc, ph i luôn trong tình tr ng phù k
nên r t dễ b t n th

ng khi có một tác nhơn gơy bệnh.

M t khác, bệnh nhơn suy th n m n giai đo n cu i ph i lọc máu chu kỳ n m
trong tình tr ng chung c a nhóm bệnh m n tính, đó lƠ suy gi m ch c năng miễn
d ch, họ r t dễ b viêm nhiễm đ c biệt lƠ ph i.
Theo th ng kê: t i Mỹ hƠng năm có 4.8%, Anh hƠng năm có 5.3 % bệnh nhơn
suy th n m n ph i lọc máu chu kỳ b viêm ph i.
T i Việt Nam theo th ng kê c a Chu Văn ụ, Bùi Xuơn Tám vƠ HoƠng Minh
hƠng năm có 12% bệnh nhơn b viêm ph i, trong s đó tỷ lệ suy th n m n chi m
tới 15.4% [7], [9], [28].


T i Khoa th n nhơn t o Bệnh viện Việt Tiệp H i Phòng hiện có kho ng h n
200 bệnh nhơn đang ph i lọc máu chu kỳ, tuần 3 lần, mỗi lần 4-4,5 gi , có bệnh
nhơn đƣ có th i gian lọc máu h n 10 năm, nguy c viêm ph i lƠ r t lớn.

Đi u tr bệnh nhơn viêm ph i có suy th n m n ph i lọc máu chu kỳ, bên c nh
việc lọc máu ngắt quƣng, thì việc lựa chọn lo i kháng sinh, li u kháng sinh vƠ ph i
h p giữa các lo i kháng sinh với nhau lƠ ph

ng th c hữu hiệu góp phần rút ngắn

th i gian đi u tr cũng nh đem l i sự s ng cho ng
Mong mu n hi u bi t h n v viêm ph i

i bệnh.

bệnh nhơn suy th n m n có lọc máu

chu kỳ, chúng tôi m nh d n đ t v n đ nghiên c u đ tƠi:
“Nghiên c u đ c đi m lơm sƠng, c n lơm sƠng vƠ k t qu đi u tr viêm
ph i

b nh nhơn suy th n m n có l c máu chu kǶ t i B nh vi n Vi t Ti p H i

Phòng”.
Nhằm 2 m c tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở bệnh nhân
suy thận mạn có lọc máu chu kỳ ở bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng
1/2013 đến tháng 12/2014.
2. Xác định một số nguyên nhân vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi ở
bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ ở những bệnh nhân trên.


Ch

ng 1

T NG QUAN

1.1. Đ i c

ng v viêm ph i

Viêm ph i đƣ đ

c nghiên c u từ đầu th kỷ XIX b i bác sỹ ng

Laennec (1781ứ1826), Ông lƠ ng

i Pháp

i đầu tiên mô t viêm ph i thùy c p tính với ba

giai đo n dựa trên c s lơm sƠng vƠ gi i ph u bệnh: giai đo n gan hóa đ , giai
đo n gan hóa xám vƠ giai đo n gan hóa vƠng. Năm 1882-1883, Friedlande lƠ
ng

i đầu tiên xác đ nh viêm ph i do vi khuẩn, sau đó Fraenkel vƠ Weichselbaum

đƣ nghiên c u toƠn diện h n vi sinh v t gơy viêm ph i. Năm 1938-1939,
Alexander Fleming đƣ tìm ra kháng sinh Penixilin vƠ đ

c sử d ng trong đi u tr

viêm ph i. Cùng với sự phát tri n c a khoa học kỹ thu t, năm 1972 G.N

Hounsfield giới thiệu kỹ thu t ch p cắt lớp vi tính đ chẩn đoán bệnh lƠ kỹ thu t
không xơm l n, dùng tia X kh o sát r t t t các bệnh lỦ c th , khắc ph c r t nhi u
các h n ch c a kỹ thu t Xquang th

ng [21],[69].

Từ đó đ n nay đƣ có nhi u sự kiện mới lƠm thay đ i hình thái vƠ tiên l

ng

bệnh nh : Sự phơn chia chuyên biệt viêm ph i do virus, có tính ch t khác với viêm
ph i do vi khuẩn, t

ng tự cũng phơn lo i chuyên biệt vi khuẩn Gram d

ng vƠ vi

khuẩn Gram ơm đ ph c v cho công tác chẩn đoán vƠ đi u tr chuyên sơu.Với sự
ra đ i c a nhi u lo i kháng sinh, nhi u th hệ kháng sinh, thì sự kháng kháng sinh
cũng tăng lên; v n đ viêm ph i không đi n hình, với các tác nhơn gơy bệnh mới
n i lên cũng r t đáng ph i quan tơm. T t c những đi u nƠy lƠm cho chẩn đoán vƠ
đi u tr viêm ph i ngƠy một khó khăn [28].


1.2. D ch t h c viêm ph i
Viêm ph i lƠ một v n đ s c kh e đang đ

c quan tơm hƠng đầu trên toƠn

th giới. T i Mỹ hƠng năm có kho ng 2 đ n 3 triệu tr

ng h p viêm ph i vƠ c

10.000.000 ng

c khám bệnh thì có 500.000 ng

i ph i vƠo viện vƠ có 45

bệnh nhơn tử vong, tỷ lệ tử vong do viêm ph i đi u tr

viện đ ng hƠng th sáu

iđ

trong các nguyên nhơn gơy tử vong, chi phí hƠng năm cho đi u tr viêm ph i ớc
tính kho ng 9.7 tỷ Dollar [24]. Th ng kê năm 2005, tỷ lệ mắc viêm ph i Anh lƠ 4,7
ng

i/1.000dơn/năm,

Tơy Ban Nha lƠ 1,6 ng

ng

i/1000 dơn /năm. T lệ tử vong do viêm ph i

i/1.000dơn/năm,

ụ lƠ 1,7

Canada lƠ l.6%, Anh l.13% vƠ

Tơy Ban Nha l.2% [6],[18]. Nhìn chung, tần su t mắc bệnh viêm ph i thay đ i từ:
2.6 - 16.8 bệnh nhơn/1.000 dơn /năm vƠ t lệ tử vong từ 2 - 30%
nh p viện vƠ d ới 10%

bệnh nhơn đ

bệnh nhơn không nh p viện. Tỷ lệ mắc bệnh thay đ i tùy

thuộc vƠo tu i, giới, ch ng tộc vƠ tình tr ng kinh t . Viêm ph i có th g p
l a tu i, tỷ lệ mắc bệnh từ 1 ậ 65 tu i lƠ: 1 ứ 5 ng
lƠ: 11,6 ng

c

i/1000 dơn/năm, viêm ph i g p

mọi

i/1000 dơn/năm vƠ trên 65 tu i

nam nhi u h n nữ [28].

Qua theo dõi vƠ th ng kê trong những năm gần đơy, tỷ lệ bệnh viêm ph i đƣ
gia tăng r t nhi u do các y u t : sự thay đ i dơn s , đi u kiện kinh t , môi tr

ng

s ng ô nhiễm (nhi u khói b i, hóa ch t độc h i…), thay đ i khí h u, th i ti t, bệnh
lỦ nội khoa đi kèm (nh bệnh ph i tắc ngh n m n tính, đái tháo đ

ng, suy tim

sung huy t, suy th n m n, bệnh lỦ gan m n, suy gi m miễn d ch...) vƠ do sự xu t
hiện những tác nhơn gơy bệnh mới, cũng nh sự thay đ i độ nh y c m c a những
vi khuẩn th

ng g p.

T i Việt Nam, m c dù viêm ph i lƠ một trong những bệnh nhiễm khuẩn
th

ng g p nh t trên lơm sƠng, nh ng hiện nay ch a có một t ng k t mang tính

toƠn diện. Ch có vƠi s liệu nghiên c u riêng lẻ

một s bệnh viện đ

c ghi nh n

nh sau: trong s 3606 bệnh nhơn đi u tr t i khoa hô h p bệnh viện B ch Mai từ


1996 ậ 2000 có 345 bệnh nhơn viêm ph i (9.57%), đ ng hƠng th t trong s bệnh
nhơn đi u tr t i khoa [18].
1.3. Nguyên nhơn gơy viêm ph i
1.3.1. Vi khuẩn:
Vi khuẩn lƠ nguyên nhơn ph bi n nh t gơy viêm ph i đ

c chia thƠnh hai

nhóm "đi n hình" vƠ "không đi n hình":
- Vi khuẩn "đi n hình" bao g m: Streptococus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu
khuẩn, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn y m khí vƠ các vi khuẩn gram
ơm hi u khí (K. pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp,
Serratia spp, Proteus spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp).
- Vi khuẩn "không đi n hình" bao g m: Legionella spp,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila tr ớc đơy lƠ Chlamydia
pneumonia vƠ Chlamydophila psittaci.
Việt Nam qua nghiên c u c a Bùi Xuơn Tám (1999) có 5 nguyên nhơn
chính gơy viêm ph i

80 ậ 90% các tr

ng h p đó lƠ: S.pneumoniae, H.influenza,

Legionella, M.pneumoniae vƠ virus cúm [1],[28].
Theo HoƠng Long Phát vƠ cs (1991) trong t ng s 64 bệnh nhơn viêm ph i
c p có k t qu vi khuẩn d

ng tính, g p nhi u nh t lƠ liên cầu tan máu 43.7%, sau

đó lƠ t cầu vƠng 23.4%, Neisseria 12.5%, Proteus 4.6%,

H.influenza 1.6%,

K.pneumoniae 1.6%, P.aeruginosa 1.6% [9],[15].

Tuy v y theo báo cáo c a nhi u tác gi , Streptococcus pneumoniae v n lƠ vi
khuẩn ph bi n nh t đ

c tìm th y trong trong viêm ph i, th ng kê c a Mandell

LA vƠ cs (2003) cho th y các vi sinh v t gơy viêm ph i theo tỷ lệ nh sau:


PathogenVi sinh v t gơy b nh
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus
pneumoniae
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Gram-negative bacilliTrực khuẩn Gram ơm
Legionella speciesLegionella
Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma
pneumoniae
Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae
VirusesVirus

Cases (%) Tỷ l (%)
20-60 20 - 60
3-10 3 - 10
3-5 3 - 5
3-10 3 - 10
2-8 2 - 8
1-6 1 - 6
4-6 4 - 6
2-15 2 - 15

Các vi khuẩn gơy viêm ph i nh : S.pneumoniae; H.influenza vƠ virus cúm
th

ng gơy viêm ph i vƠo những tháng mùa đông, trong khi C.pneumoniae lƠ

nguyên nhơn gơy viêm ph i quanh năm, những v d ch do Legionella th
ra vƠo mùa hè, những tr

ng h p lẻ tẻ c a bệnh x y ra với tỷ lệ t

ng tự

ng x y
t tc

các mùa còn l i trong năm.
Viêm ph i do hít: xu t hiện sau hít ph i các vi khuẩn c trú
họng, hay g p

vùng miệng

những bệnh nhơn b hôn mê, sa sút trí tuệ, tai bi n m ch máu nƣo

ho c những bệnh nhơn b m t ph n x ho khi đ
qu n, th máy…[43].

c đ t nội khí qu n, mask thanh


1.3.2. Virus

Virus đ
h p

ng

c ớc tính lƠ nguyên nhơn c a viêm ph i trong 11.9% các tr

i lớn, hầu h t các virus đ

ng

ng hô h p đ u có th gơy viêm ph i nh ng

virus h p bƠo hô h p RSV (respiratory syncytial virus) lƠ virus cúm th

ng g p

nh t, ngoƠi ra còn có th g p những nguyên nhơn khác nh : s i, á cúm, virus
Herpes…[48].
Mỹ, mùa hè 1993 bùng phát một d ch viêm ph i do virus Muerto Canyon
có bệnh c nh gi ng viêm ph i do virus cúm với d u hiệu lơm sƠng lƠ tình tr ng suy
hô h p không gi i thích đ

c nguyên nhơn [53].

Một tác nhơn mới gơy hội ch ng hô h p c p tính n ng (SARS) lƠ Coronavirus
đƣ bùng n năm 2003 d n đ n 8.096 tr

ng h p mắc bệnh với 774 ca tử vong vƠ tỷ

lệ tử vong 9.6% [38]. Data regarding this virus and its associated syndrome, SARS,
7 can be found on the SARS page of the website of the Centers for Disease Control
and Prevention (CDC), available at .
Influenza continues to be a prevalent seasonal disease in the United States,
causing considerable morbidity, loss of productivity, and mortality.Recently, a
strain of H5N1 influenza has spread rapidly through avian flocks in Asia and
Europe.Gần đơy, WHO xác nh n một ch ng cúm gia cầm H5N1 gơy bệnh trên con
ng

i

xu t hiện

Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, H ng Kông, Trung Qu c, Th

Nhĩ Kỳ, Pakistan, Myanmar... Theo báo cáo c a WHO năm 2010 thì có h n 500
tr

ng h p mắc bệnh vƠ tỷ lệ tử vong lên tới 60%.
Virus cúm A (H1N1) lƠ nguyên nhơn gơy bệnh ph bi n nh t năm 2009. Theo

thông báo s 89 c a WHO đ n ngƠy 21/02/2010, toƠn th giới đƣ có h n 213 qu c
gia vƠ vùng lƣnh th ghi nh n bệnh nhơn d
đó có ít nh t 16.226 tr

ng tính với virus cúm A(H1N1) trong

ng h p tử vong [24].Some strains of H1N1 are endemic in

humans and cause a small fraction of all influenza-like illness and a small fraction
of all seasonal influenza .H1N1 strains caused a few percent of all human flu
infections in 2004ậ2005. [ 1 ] Other strains of H1N1 are endemic in pigs ( swine
influenza ) and in birds ( avian influenza ).In June 2009, the World Health
Organization declared the new strain of swine-origin H1N1 as a pandemic .
1.3.3. N m
Viêm ph i do n m th
HIV/AIDS, những ng
cầu, lymphoma đ

ng g p

những ng

i suy gi m miễn d ch

i đi u tr ung th ho c bệnh máu ác tính (ví d : bệnh b ch

c đi u tr b ng hóa ch t, những ng

d ch sau khi c y ghép nội t ng, t y x

i dùng thu c c ch miễn

ng ho c dùng corticoid kéo dƠi). Lo i n m

gơy viêm ph i có tên gọi lƠ Pneumocystis jirovecii (tr ớc đơy lƠ Pneumocystis
carinii) [50].
Các tác nhơn gơy viêm ph i do n m thay đ i theo từng vùng đ a lỦ, thay đ i
theo mùa, ph thuộc vƠo các y u t nguy c , liên quan đ n m c độ n ng c a bệnh

vƠ việc chẩn đoán vi sinh v t gơy viêm ph i còn ph thuộc vƠo độ nh y vƠ độ đ c
hiệu c a xét nghiệm. PCP is a life-threatening pneumonia (infection of the lungs)
that predominantly affects persons with medical conditions that compromise the
immune

system

,

especially

persons

who

are

infected

with

human

immunodeficiency virus (HIV) and who have the acquired immune deficiency
syndrome (AIDS).
1.4. H th ng b o v , đ

ng vƠo vƠ c ch b nh sinh c a viêm ph i

1.4.1. Cách b o v b máy hô h p

1.4.1.1. B o v c h c
-

Lông chuy n: g p

hầu nh khắp đ

ng th , trừ vùng tr ớc mũi, sau họng,

vƠ m t trên dơy thanh ơm, chúng n m trên b m t bi u mô ph , mỗi t bƠo có
200 lông chuy n, chuy n động nhanh v phía tr ớc, chuy n động lông chuy n


đ

ng hô h p d ới từ th p lên cao theo hình xoắn c, thu n chi u kim đ ng

h , tới phần trên khí qu n, chuy n động ra sau vƠ lên trên. Sự ph i h p nh p
nhƠng, đ u đ n c a bộ lông chuy n giúp th

ng xuyên lƠm s ch đ

ng hô

h p.
-

Ch t nhầy: đ

c ti t ra từ t bƠo hình đƠi vƠ các tuy n ch nhầy, c u trúc b i

mucin vƠ protein. NgoƠi ra còn ch a kalicrein, transferrin, globulin miễn
d ch… chúng có vai trò ng ng k t b i, vi khuẩn, virus… vƠ t o môi tr

ng

thu n l i cho transferrin, globulin… ho t động, ngoƠi ra chúng còn ngăn c n
sự ti p xúc c a các ch t kích thích vƠo niêm m c đ

ng hô h p [28].

1.4.1.2. B o v d ch th
-

Các globulin miễn d ch: bao g m IgA, IgG vƠ l
ng ng k t, ly gi i kháng nguyên xơm nh p đ

-

Lysozym: đ

ng nh IgM có vai trò

ng th .

c ti t ra 10 - 20 mg/ngƠy trong đ

ng th , ch ng l i sự xơm

nh p c a vi khuẩn vƠ n m. Đ c biệt, lysozym trong đ m c a ng

năng ly gi i S.pneumoniae vƠ gơy độc cho một s

i có kh

lo i n m bao g m

Cryptococcus neoformans vƠ Coccidioides immitis.
-

Lactoferrin: có trên b m t niêm m c, c ch vai trò c a vi khuẩn vƠ b o vệ t
ch c kh i t n th

ng do hydroxyl gơy ra.

-

Peroxidase: có vai trò oxy hóa một s ch t.

-

Surfactan: có 4 lo i A, B, C, D vừa đ m b o s c căng b m t ph nang, vừa có
vai trò b t ho t vi khuẩn, kích thích b ch cầu gi i phóng các lysozym, tăng
c

-

ng kh năng c a b ch cầu trong việc bắt vƠ diệt vi khuẩn.

Các y u t khác nh b th , transferrin… góp phần vƠo việc b t ho t, lƠm tan
các tác nhơn gơy bệnh [28].

1.4.1.3. B o v t bƠo
-

ThƠnh phần bao g m đ i thực bƠo ph nang, lymphocyte T- CD4, T-CD8,…


-

Kháng nguyên vi khuẩn, virus khi xơm nh p vƠo đ

ng th , b các đ i thực

bƠo bắt giữ, sau đó trình diện kháng nguyên cho T-CD4, đ ng th i ti t IL1
kích thích s n xu t T-CD4 vƠ IL2 đ kh i x ớng đáp ng miễn d ch d ch th
vƠ miễn d ch t bƠo.
-

D ới tác động c a IL2 các t bƠo lympho B tăng s n vƠ chuy n d ng thƠnh
các plasmocyte bƠi ti t kháng th ng ng k t với kháng nguyên. Một s t bƠo
lympho B tr thƠnh t bƠo nhớ, mang kỦ c miễn d ch đ lần sau khi có sự
xơm nh p c a kháng nguyên t

ng tự s có đáp ng miễn d ch nhanh h n vƠ

m nh h n.
-

T-CD4 vƠ T-CD8 giúp đi u hòa việc sinh kháng th c a lympho B, T độc giúp
phá h y t bƠo mang kháng nguyên.

-

Hệ th ng b o vệ bộ máy hô h p giúp duy trì đ

ng hô h p d ới đ

c vô

khuẩn, khi kh năng thanh th i vi khuẩn b r i lo n thì nhiễm khuẩn phát tri n
gơy nên bệnh lỦ viêm nhiễm đ

1.4.2. Các đ
1.4.2.1. Đ

ng vƠo ph i c a vi sinh v t gơy b nh
ng hô h p

Các vi khuẩn c trú
hít vƠo đ

ng hô h p [28].

ng th ,

ng

vùng hầu họng, khi g p đi u kiện thu n l i chúng đ

c

i lớn kh e m nh 1ml d ch hầu họng có ch a kho ng 10 8

vi khuẩn kỵ khí vƠ 10 7 vi khuẩn ái khí, trong đó các vi khuẩn Gram d

ng chi m

đa s , đ ng hƠng đầu lƠ ph cầu khuẩn chi m 40%, sau đó lƠ t cầu vƠng, liên cầu,
K.pneumoniae.
Khi ho, hắt h i, các h t n ớc bọt bắn vƠo không khí, chúng nhanh chóng m t
n ớc tr thƠnh nhơn n ớc bọt có đ

ng kính 1-2 µm, khi ng

chúng, vi khuẩn s xơm nh p vƠo trong ph qu n t n, ph nang.

i lƠnh hít ph i


Các vi khuẩn, virus khi xơm nh p vƠo ph i, g p đi u kiện thu n l i s v

t qua

hƠng rƠo b o vệ c a c th phát tri n nhơn lên, hình thƠnh viêm ph i [15], [23].

1.4.2.2. Đ
Th
x y ra

ng máu

ng xu t hiện sau nhiễm khuẩn huy t do t cầu vƠng, trực khuẩn m xanh

ng

i viêm nội tơm m c nhiễm khuẩn, những bệnh nhơn ph i mang ng

thông tĩnh m ch (catheter) b nhiễm khuẩn, tiêm chích ma túy…
1.4.2.3. Đ

ng b ch huy t

Một s vi khuẩn nh Pseudomonas, K.pneumoniae, S.aureus có th tới ph i
theo con đ

ng b ch huy t, chúng th

NgoƠi ra vi khuẩn vƠo ph i theo con đ
khí qu n ho c qua v t th

ng gơy viêm ph i ho i tử vƠ áp xe ph i.
ng nhiễm khuẩn trực ti p qua đ t nội

ng ngực nhiễm khuẩn theo con đ

ng k c n.

1.4.3. C ch b nh sinh
-

Do sự khi m khuy t c a hƠng rƠo b o vệ bộ máy hô h p.

-

Các vi sinh v t ti t protease có kh năng phơn h y IgA: Myxovirus, đ c biệt
virus cúm gơy phá h y niêm m c t bƠo ph qu n, dễ dƠng xơm nh p gơy
viêm ph i.

-

Ch ng gi m b ch cầu h t lƠm h n ch s n sinh b ch cầu đa nhơn, bệnh nhơn
dễ b mắc viêm ph i do Gram ơm.

-

Sự suy gi m miễn d ch do nhiễm HIV, suy dinh d

ng, c y ghép c quan…

lƠm tăng nguy c viêm ph i do trực khuẩn lao ho c Legionella pneumophila
vƠ n m.
-

Các t n th

ng c a hƠng rƠo b o vệ đ

phù ph i, nghiện r

ng hô h p nh thi u oxy, tan máu,

u, hút thu c lá, suy gi m miễn d ch, thi u h t ch c năng


c a lông chuy n vƠ khuy t t t c u trúc c quan hô h p, đ u có th d n đ n
nhiễm khuẩn ph i.
-

Sự thay đ i s l

ng vi khuẩn vƠ độc t vi khuẩn cũng nh h

năng viêm ph i ho c s l

ng vi khuẩn quá lớn, v

ng đ n kh

t quá kh năng lƠm s ch

c a ph i cũng s d n đ n viêm ph i [15],[28].
1.5. Đ nh nghĩa vƠ phơn lo i lơm sƠng viêm ph i
1.5.1. Đ nh nghĩa
Viêm ph i do nguyên nhơn nhiễm trùng lƠ quá trình viêm vƠ đông đ c c a
nhu mô ph i, gơy nên b i vi khuẩn, virus, mycoplasma… ThƠnh các ph nang nói
chung không b t n th

ng.

Viêm ph i không do nhiễm trùng: do tác nhơn v t lỦ, hoá học vƠ những
nguyên nhơn ít g p khác, th

m c độ, th

ng có t n th

ng

thƠnh ph nang, diễn bi n tuỳ

ng không h i ph c hoƠn toƠn nh viêm ph i nhiễm trùng.

1.5.2. Phơn lo i lơm sƠng
1.5.2.1. Viêm ph i m c ph i

c ng đ ng

Có 3 th lơm sƠng chính:
-

Viêm ph i thùy c p (th

-

Ph qu n ph viêm (viêm ph i đ m - th

ng do liên cầu) hay g p

suy gi m miễn d ch, ho c

ng suy dinh d

-

ng do ph cầu khuẩn).

trẻ nh còi x

ng

i giƠ

ng.

Viêm ph i không đi n hình: do Mycoplasma, Chlamydiae, Coxiella
Burnetti…
NgoƠi ra còn có các th khác ít g p h n nh ng khi mắc ph i th

ng n ng:

viêm ph i do t cầu vƠng, viêm ph i do Klebsiella pneumoniae, viêm ph i do trực
khuẩn m xanh… [15],[28].


1.5.2.2. Viêm ph i m c ph i
Viêm ph i mắc ph i

b nh vi n

bệnh viện theo đ nh nghĩa c a Hiệp hội l ng ngực Mỹ

(ATS) - 2005:

LƠ viêm ph i x y ra sau nh p viện ít nh t 48 gi , mƠ không có d u hiệu
bệnh tr ớc đó. Viêm ph i mắc ph i

bệnh viện th

ng chi m tỷ lệ 0,5 - 1% bệnh

nhơn nội trú, vi khuẩn gơy ra viêm ph i bệnh viện th
l u Ủ, viêm ph i xu t hiện
30 ngƠy v n đ

những bệnh nhơn sau xu t viện 5 - 7 ngƠy th m chí tới

c coi lƠ viêm ph i bệnh viện [39], [40].

1.5.2.3. Viêm ph i
Ng

ng

i suy gi m mi n d ch

i mắc bệnh mƣn tính, ng

giai đo n cu i th

ng kháng kháng sinh. Cần

i suy kiệt, ung th giai đo n cu i, nhiễm HIV

ng:

- Thi u h t Globulin miễm d ch IgG vƠ b th .
- Thi u h t b ch cầu h t.
- Suy gi m miễn d ch t bƠo.
1.6. Chẩn đoán viêm ph i
1.6.1. Đánh giá nhi m khuẩn ph i theo Pugin J
B ng đi m đánh giá nhiễm khuẩn ph i CPIS do Pugin J đ xu t năm 1991
vƠ sửa đ i b xung năm 2002 [71].


B ng 1.1. B ng đi m đánh giá nhi m khuẩn ph i c a Pugin J
Đi m CPIS
D u hi u

0

1

2

1. Ti t đ m

Ít

Nhi u

Nhi u + đ c

Không

Lan t a

Khu trú

2. Thơm nhiễm XQ
3. Nhiệt độ (0C)
4. B ch cầu (G/l)

5. PaO2/ FiO2
6. C y khuẩn d ch hút

36.5≤T≤38.5
4 ≤ BC ≤ 11

38.5< 4 ho c > 11

≥ 39 ho c < 36.5
< 4 ho c > 11 vƠ
BCTT ≥ 500

> 240 ho c có

≤ 240 vƠ

ARDS

không có ARDS

Ểm tính

D

ng tính

N u CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) ≥ 6 đi m, cho chẩn đoán xác
đ nh viêm ph i. Tuy nhiên độ nh y 72%, độ đ c hiệu 85% vƠ độ chính xác chung
79% cho sự hiện diện c a viêm ph i.
1.6.2. Đánh giá nhi m khuẩn ph i theo Schurink
B ng đi m đánh giá nhiễm khuẩn ph i c a Pugin có nh

c đi m lƠ cần có

k t qu vi sinh ngay từ đầu lƠ r t khó khăn. M t khác, trong đ ng gi p ph i thì
CPIS không ph i lƠ b ng đ phơn biệt t t viêm ph i do nhiễm trùng hay do ch n
th

ng ph i. Do v y Schurink CA vƠ cộng sự đƣ đ xu t b ng chẩn đoán viêm

ph i ch dựa vƠo triệu ch ng lơm sƠng vƠ c n lơm sƠng. Tuy v y khi Schurink ≥ 5
đi m thì độ nh y lƠ 83% vƠ độ đ c hiệu lƠ 17% [73].


B ng 1.2. B ng đi m đánh giá nhi m khuẩn ph i c a Schurink
Đi m
Triệu ch ng
1. Nhiệt độ(0C)

2. B ch cầu (G/l)

3. Ti t đ m

0

3601< T ≤ 3805

1

2

3805< T ≤

T ≥ 390 ho c T

3809

< 360

< 4 ho c

≥ 17 ho c > 11

11 < BC < 17

vƠ BCTT ≥ 500

Có nhi u

Đ mđ c

4 ≤ BC ≤ 11

Có ít
> 240 ho c có

≤ 240 vƠ

ARDS

không có ARDS

4. PaO2/ FiO2

5. Thơm nhiễm
mới trên XQ ph i

Không

Lan t a, nhi u
n t

Khu trú

1.6.3. Tiêu chuẩn đánh giá nhi m khuẩn ph i c a Hi p h i l ng ngực Mỹ
Hiệp hội l ng ngực Mỹ - ATS (American Thoracic Society) năm 2005 đ a ra
7 tiêu chuẩn đ chẩn đoán, lúc đầu ch áp d ng cho bệnh nhơn th máy sau đ
d ng cho c viêm ph i bệnh viện [39],[40].
1. Đ t nội khí qu n, th máy > 48 gi (nh p viện sau 48 gi ).
2. X-quang ph i có hình nh thơm nhiễm mới, ti n tri n ho c kéo dƠi.

c áp


3. Nhiệt độ ≥ 38 0C ho c < 35,5 0C.
4. D ch ph qu n có m ho c mƠu vƠng đ c (ho c ho kh c đ m đ c).
5. B ch cầu tăng > 10 G/L ho c < 4G/L.
6. C y d ch ph qu n ho c c y máu có vi khuẩn gơy bệnh.
7. Đi m CPIS ≥ 6.
Chẩn đoán xác đ nh khi có 2 tiêu chuẩn (1) & (2), kèm theo ít nh t hai trong
s các tiêu chuẩn còn l i.
1.7. Đi u tr viêm ph i b nh vi n
1.7.1. Nguyên t c s d ng kháng sinh
-

Nên đi u tr kháng sinh sớm vƠ ch dùng kháng sinh khi có d u hiệu nhiễm
khuẩn.

-

Ch đ nh theo ph tác d ng, n u vi khuẩn đƣ xác đ nh, dùng kháng sinh theo
kháng sinh đ .

-

Dùng đ li u đ đ t đ

c n ng độ đ vƠ n đ nh, không dùng li u tăng dần.

-

Dùng đ th i gian: N u sau 2 ngƠy dùng kháng sinh, s t không gi m,
cần thay ho c ph i h p kháng sinh, khi đƣ h t s t v n ph i dùng kháng sinh
thêm 2-3 ngƠy nữa. Th òng dùng trong vòng 10 ngƠy, một s tr

ng h p có

th kéo dƠi tới 14 ngƠy, khi có kháng sinh đ mƠ dùng 2 kháng sinh cùng nh y
c m với một lo i vi khuẩn thì có th dùng kháng sinh trong vòng một tuần n u
bệnh nhơn đƣ h t s t. N u vi khuẩn gơy bệnh lƠ trực khuẩn m xanh thì ph i
dùng kháng sinh trên 10 ngƠy [1],[2],[4].
-

Chọn thu c theo d

c động học (h p thu, phơn b , chuy n hoá, th i trừ) đ có

tác động t t nh t tới vi khuẩn gơy viêm ph i.


-

Cần ph i h p với các biện pháp khác nh : lỦ liệu pháp ngực, vỗ rung, kích
thích ho,... [7], [23],[77].

1.7.2. Lựa ch n kháng sinh khi ch a xác đ nh đ

c căn nguyên

1.7.2.1. B nh nhơn đi u tr ngo i trú

ứ

Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gơy bệnh, kinh nghiệm lơm sƠng, y u t
d ch tễ, m c độ n ng c a bệnh, tu i c a bệnh nhơn, các bệnh kèm theo vƠ tác
d ng ph c a thu c.

ứ

Kháng sinh lựa chọn: Cephalosphorin III, Macrolide ho c Quinolone II
(Levofloxacin, Moxifloxacin có kh năng diệt ph cầu ).

ứ

Lựa chọn thay th : Amoxicillin ứ clavulanic vƠ một s Cephalosporin th hệ
II (Cofactor, Cefuroxime, Cepodoxim) thích h p đ diệt ph cầu ho c các vi
khuẩn Gr (-) khác.

ứ

Một s tác gi khuyên dùng Macrolide với bệnh nhơn d ới 50 tu i, không có
bệnh kèm theo, vƠ dùng Quinolone II cho những bệnh nhơn trên 50 tu i ho c
có bệnh kèm theo [17].

1.7.2.2. B nh nhơn đi u tr n i trú
ứ

Tr ớc khi đi u tr cần l y bệnh phẩm hô h p, máu vƠ các bệnh phẩm khác lƠm
chẩn đoán vi sinh vƠ kháng sinh đ .

ứ

K t h p nhóm β-lactam III (Cefotaxime ho c Ceftriaxone) với nhóm Macrolide
(Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin) ho c nhóm Quinolone

II

(Levofloxacin, Moxifloxacin ho c một Quinolone khác có kh năng diệt ph
cầu).


ứ

Với bệnh nhơn viêm ph i do trực khuẩn m
Piperacillin,

Piperacillin

ứ

Tazobactam,

Aminoside, Ciprofloxacin. Khi d

xanh dùng kháng sinh:

Carbapenem

hay

Cefepim,

ng với β-lactam thì dùng Quinolone II, có

ho c không k t h p với Clindamycin. Khi nghi ng viêm ph i do hít ph i nên
dùng Fluoroquinolone có kèm hay không Clindamycin, Metronidazole, hay
ß-lactam/ c ch men ß-lactamase.
ứ

Bệnh nhơn đi u tr t i khoa đi u tr tích cực: Cephalosporin ph rộng ho c ßlactam/ c ch men ß-lactamase k t h p với Macrolide, ho c Fluoroquinolone
[17],[19].