Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do
viêm nhiễm lớp nội mạc của tim mà nguyên nhân bởi vi khuẩn hoặc nấm.
Biểu hiện đại thể của bệnh là những tổn thương loét và sùi ở các van tim. Đây
là một bệnh nặng, khá hay gặp trên lâm sàng, tỷ lệ tử vong cao [19], [21].
VNTMNK là một biến chứng được tạo thành do sự phát triển của một
quá trình nhiễm khuẩn ở nội tâm mạc của tim, đây là một nhiễm trùng máu do
các vi khuẩn hoặc nấm từ các tổn thương nội mạc cơ tim giải phóng vi khuẩn
vào trong máu.
VNTMNK nguyên phát rất ít gặp, VNTMNK thường xảy ra trên một
nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước. VNTMNK
thường là biến chứng của một số bệnh tim bẩm sinh 7,7% các trường hợp theo
Maud Abbott và khoảng 10% theo Friedberg [20]. Hiện nay mỗi năm ở Việt
Nam có khoảng 17000 trẻ em mắc tim bẩm sinh, tình trạng thấp tim còn cao
nên nguy cơ dễ bị nhiễm trùng, vì vậy tỷ lệ bệnh VNTMNK còn nhiều [4]. Tại
Mỹ mỗi năm có khoảng 10000 đến 20000 bệnh nhân bị VNTMNK [24], [38],
tại Pháp cứ mỗi 1000000 người có 24,3 bệnh nhân VNTMNK trong một năm
[29]. Mỹ và châu Âu theo nhiều nghiên cứu gần đây có từ 3 đến 6,2 trường
hợp trên 100 000 dân mắc VNTMNK mỗi năm [33].
VNTMNK là bệnh rất nặng nếu không được phát hiện và điều trị sớm
thường dẫn đến tử vong, điều trị lâu dài và tốn kém. Ngày nay, mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong điều trị nội khoa cũng như trong phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử
vong của bệnh còn cao. Theo Lousis Weinstein thì tỷ lệ tử vong của
VNTMNK là 26% [19], [21]. Mylonakis E và cộng sự tỷ lệ tử vong của bệnh
này là 25% [36]. Nghiên cứu Affiliations được tài trợ bởi Regional Health


2

Policy Department, Veneto Region, cho thấy tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của
VNTMNK ngày càng tăng trong thập kỷ qua (2000 - 2010) tại vùng đông bắc
Italia, tỷ lệ tử vong là 17% - 26% [23]. Nghiên cứu và hướng dẫn mới ngày 29
tháng 8 năm 2012 từ Hiệp hội Tim mạch Mỹ thì VNTMNK có tỷ lệ tử vong
cao ngay cả khi điều trị từ 16 đến 24% [43].
Ở Việt Nam nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh tại Viện Tim Mạch cho
thấy tỷ lệ tử vong do VNTMNK là 24,4% [12], Phạm Mạnh Hùng và cộng sự
tỷ lệ tử vong 24,4% [9] ... Từ gần hai thập kỷ nay với sự phát triển mạnh của
các kỹ thuật Y học hiện đại như phẫu thuật thay van tim, can thiệp bệnh tim
bẩm sinh hoặc mắc phải, bên cạnh đó là sự gia tăng tỷ lệ nghiện chích ma túy,
đại dịch HIV/AIDS, mặt khác Việt Nam chúng ta chưa khống chế được bệnh
thấp tim, chính những lý do này mà nguy cơ VNTMNK vẫn tiềm ẩn và gia
tăng. Ở Việt nam chưa có nhiều tác giả đi sâu nghiên cứu về VNTMNK.
Cho đến nay, tại Hải Phòng chưa có tác giả đề cập đến vấn đề này. Xuất
phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ
1/2010 đến 6/2013.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của
những bệnh nhân trên.


3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tim
Tim được cấu tạo là một khối cơ vân, có cấu trúc rỗng, bao gồm 2 tâm nhĩ
và 2 tâm thất.
1.1.1. Giải phẫu cơ tim

- Vách liên nhĩ (septum atriorum)
Là 1 vách giữa 2 tâm nhĩ, tương ứng với rãnh liên nhĩ ở bên ngoài.
Mặt phải của vách có 1 chỗ lõm gọi là hố bầu dục, di tích của lỗ Bôtal.
Mặt trái của vách có nếp van bán nguyệt [6].
- Vách nhĩ thất (septum atrioventriculorum), rất mỏng, là một màng ngăn giữa
tâm nhĩ phải và tâm thất trái [6].
- Vách liên thất (septum ventriculorum):
Là 1 vách giữa 2 tâm thất, vách tương ứng với rãnh liên thất trước. Vách gồm
phần màng ở trên dày 2 mm, phần dày ở dưới (phần cơ) dày 10 mm [6].
- Các tâm thất gồm tâm thất phải và tâm thất trái
Về tính chất thành tâm thất dày, tâm thất trái dày hơn có các cột cơ, cầu cơ, gờ
cơ và các dây chằng van tim. Ở tâm thất trái có lỗ thông với động mạch chủ
qua van 3 lá hay van tổ chim. Ở tâm thất phải có lỗ thông với động mạch phổi
qua van 3 lá hay van tổ chim [6].
- Các tâm nhĩ (atrium), gồm 2 tâm nhĩ phải và trái
Thành tâm nhĩ mỏng, chỉ có một số ít gờ cơ. Tâm nhĩ phải có tĩnh mạch chủ
trên, tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch vành đổ vào. Tâm nhĩ trái có 4 lỗ tĩnh
mạch phổi đổ vào [6].


4

Hình 1: Hình ảnh giải phẫu của tim
1. Động mạch vành phải

10. Tâm nhĩ phải

2. Động mạch vành trái

11. Tâm thất phải

3. Động mạch liên thất trước

12. Tâm nhĩ trái

4. Tiểu nhĩ trái

13. Tâm thất trái

5. Tĩnh mạch chủ trên

14. Cơ nhú

6. Tĩnh mạch chủ dưới

15. Van ba lá

7. Quai động mạch chủ

16. Van hai lá

8. Động mạch phổi

17. Van tổ chim động mạch phổi

9. Tĩnh mạch phổi

1.1.2. Cấu tạo của tim
- Cơ tim (myocardium)

5

Có 2 loại cơ:
+ Loại cơ co bóp: tạo nên thành tâm nhĩ, tâm thất, một phần các van tim, dây
chằng van tim và vách tim [6].
+ Loại cơ biệt hóa: gồm các sợi cơ vân, tạo nên một hệ thống dẫn truyền tự
động của tim bao gồm [6]:
. Nút Keith - Flack hay nút xoang nằm ở cạnh lỗ tĩnh mạch chủ trên.
. Nút Aschoff - Tawara hay nút nhĩ thất (nodus atrio - ventricularis), nằm
cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành.
. Bó His hay bó nhĩ thất (fasciculus atrioventricularis) nằm gần vách nhĩ thất,
gồm 2 nhánh His phải và trái.
. Mạng lưới Purkinje: nằm ở dưới lớp nội tâm mạc của 2 buồng tâm thất.
- Lớp nội tâm mạc (endocardium)
Là 1 màng phủ mặt trong các buồng tim và liên tiếp với lớp nội mạc của các
mạch máu và các van tim [6].
- Ngoại tâm mạc (pericardium) gồm có 2 bao:
+ Bao ngoài là bao sợi, liên tiếp với bao ngoài (vỏ) các mạch máu lớn.
+ Bao trong là bao thanh mạc, bao này có 2 lá: lá thành, lá tạng, bình thường
giữa 2 lá là 1 khoang ảo chỉ chứa một ít dịch nhờn để cho tim co bóp.
1.1.3. Các van tim
- Van 2 lá gồm 2 lá van: lá trước (lá lớn) và lá sau (lá bé), phía thành thất bám
vào vòng van, phía dưới được giữ bởi tổ chức dưới van, gồm 2 cơ nhú (trước
bên và sau giữa) cùng các dây chằng [6].
- Van 3 lá gồm 3 lá van: lá trước, lá sau và lá vách [6]
- Van động mạch chủ bao gồm 3 lá van hình tổ chim [6]:
+ Lá van động mạch vành phải (RCC: Right Coronary Cusp)
+ Lá van vành trái (LCC: Left Coronary Cusp)
+ Lá van không vành (NCC: Non Coronary Cusp).

6

- Van động mạch phổi bao gồm 3 lá van chính hình tổ chim: 1 lá trước, 2 lá
sau phải và trái [6].
1.2. Đại cƣơng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
1.2.1. Khái niệm
VNTMNK là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm bởi vi khuẩn hoặc nấm
với những tổn thương chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện thường gặp là
những tổn thương loét và sùi ở các van tim [19].
1.2.2. Lịch sử xuất hiện bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- VNTMNK được Lazare Reviere mô tả lần đầu tiên vào năm 1646 [28]. Năm
1852 Morgani mới phát hiện ra các tổn thương của viêm màng trong tim gọi là
viêm nội tâm mạc. Sau 30 năm Jacoud đưa ra bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của
thể bán cấp VNTMNK. Năm 1885 William Osler chính thức tìm ra căn
nguyên nhiễm khuẩn của bệnh này, vì vậy Osler đã được đặt cho tên của bệnh
VNTMNK [8], [18], [28].
- Hai thể chủ yếu của VNTMNK
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính
Tiến triển nhanh, xuất hiện trên một nội tâm mạc lành, thể này nặng nề,
thường gây tử vong nhanh và trong bối cảnh nhiễm trùng huyết. Tổn thương
giải phẫu bệnh là loét, ăn mòn, sau cùng là thủng các van, có thể đứt các dây
chằng, loét sùi có thể gây nên áp xe ở một số phủ tạng như gan, lách, thận[19].
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Jaccoud - Osler
Là tổn thương loét sùi xảy ra trên các bệnh van tim, tim bẩm sinh có trước. Vi
khuẩn gây bệnh được phát hiện nhờ cấy máu, siêu âm tim hoặc giải phẫu tử thi
thấy loét sùi ở nơi tổn thương, bệnh tiến triển chậm, dai dẳng [19]. Hiện nay
bệnh có tên gọi chung là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Infective
Endocarditis).

7

1.2.3. Đặc điểm vi khuẩn học
- Từ các ổ nhiễm khuẩn răng miệng, ngoài da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai,
một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận (đặt catherter, truyền máu,
chạy thận nhân tạo…) thường do tụ cầu; từ các ổ nhiễm khuẩn tiêu hóa, tiết
niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi tiết niệu thường do liên cầu nhóm D. Các
vi khuẩn từ đó vào máu đến nội mạc của tim hình thành ổ di bệnh tại đây là
các cục sùi [21].
Bảng: Đường xâm nhập và loại vi khuẩn gây bệnh
Đƣờng vào
Răng miệng
Tai mũi họng

Tổn thƣơng
Nhổ răng, u hạt dính liên cầu
Viêm họng, viêm tai, cắt
amydan, viêm xoang
Tiết niệu
Thông tiểu, soi bàng quang,
mổ tiết niệu
Phụ khoa
Phá thai, sinh đẻ, viêm nội mạc
tử cung
Da
Bỏng, bệnh về da
Tiêu hóa
Viêm túi mật, u tiêu hóa

Ống thông
Dụng cụ
Shunt thận nhân Dụng cụ, dụng cụ qua chỗ
tạo
chọc
Dùng ma túy
Qua tiêm chích
Mổ tim
Dụng cụ, qua vết mổ

Lọai vi khuẩn
Liên cầu
Liên cầu D, liên cầu
Liên cầu D, tụ cầu vàng,
trực khuẩn gram âm
Tụ cầu, liên cầu D
Tụ cầu
Liên cầu, tụ cầu
Tụ cầu
Trực khuẩn gram âm, tụ
cầu
Trực khuẩn gram âm
Nấm men, tụ cầu

- Các nguyên nhân của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:
+ Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầu khuẩn
(Viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%,
Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella) khoảng 3% [19].
+ Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân tiêm chích ma tuý đường tĩnh mạch: thường

hay bị tổn thương van tim bên phải (van ba lá, van động mạch phổi) và hay
gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra đôi khi có thể gặp nấm [19].


8

+ Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo có thể xảy ra sớm hoặc muộn,
hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van, thường gặp tụ cầu vàng (S.aureus),
vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lượng bệnh thêm phần nặng [19].
+ Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10 - 30%) thường gặp ở bệnh nhân
đã dùng kháng sinh trước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh
mọc muộn do nấm, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella và Kingella), Legionella, Chlamydia psittaci,
Coxiella, Brucella, Bartonella...[19]
+ Viêm nội tâm mạc do nấm: thường gặp Candida, Aspergillus, hay gặp ở
bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm
miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp và tiên
lượng rất nặng [21].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Nguy cơ cao [19]
+ Van nhân tạo.
+ Tiền sử bị VNTMNK.
+ Tim bẩm sinh có tím.
+ Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC.
+ Hở van hai lá.
+ Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá.
+ Còn ống động mạch.
+ Thông liên thất.
+ Hẹp eo động mạch chủ.
+ Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ.

- Nguy cơ vừa [19]
+ Sa van hai lá có gây hở van hai lá.
+ Hẹp hai lá đơn thuần.


9

+ Bệnh lý van ba lá.
+ Hẹp động mạch phổi.
+ Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm.
+ Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà chưa ảnh
hưởng nhiều đến huyết động.
+ Bệnh thoái hoá van ở người già.
+ Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời
gian 6 tháng sau mổ).
- Nguy cơ thấp [19]
+ Sa van hai lá không gây hở hai lá.
+ Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van.
+ Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần.
+ Mảng xơ mỡ động mạch.
+ Bệnh động mạch vành.
+ Cấy máy tạo nhịp.
+ Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời
gian > 6 tháng sau mổ.
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn điển hình trên một bệnh nhân có
bệnh van tim từ trước:
- Sốt: Sốt là dấu hiệu lâm sàng chủ yếu, sốt tiến triển chậm ở người bị bệnh
tim từ trước. Thường gặp sốt 38°C – 38,5°C, sốt âm ỉ và không đều hoặc sốt
hình cao nguyên, một đặc điểm quan trọng là sốt dai dẳng, bệnh nhân tự cảm

thấy sốt nhẹ từ vài tuần [21]. Sốt có thể không có (rất hiếm gặp). Sốt tạo thành
từ tiến triển của một nhiễm khuẩn máu [21].
- Các triệu chứng hay gặp kèm theo là mệt mỏi, ra nhiều mồ hôi, da xanh xao,
sút cân nhanh, đau các khớp [21].


10

- Những nốt chín mé giả: là những nốt nhỏ đau và đỏ, không bền, xuất hiện
trong vài giờ, vài ngày, khu trú ở các đầu ngón tay, xung quanh móng [21].
- Ban đỏ Janeway: không hằng định, nhanh mất, là những nốt đỏ khu trú ở
lòng bàn tay, lòng bàn chân. Những đám xuất huyết tìm thấy ở da, niêm mạc
và ở đáy mắt [21].
- Ngón tay dùi trống: xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, nó chỉ gặp khi
bệnh đã tiến triển lâu trong nhiều tháng [21].
- Lách to: gặp ở 1/3 đến 1/4 số ca. Lách thường to trung bình: độ 1, độ 2. Đây
là triệu chứng muộn [21].
- Nếu bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh van tim từ trước thì việc chẩn đoán rất
gợi ý. Nếu bệnh nhân xuất hiện các tiếng thổi mới trào ngược do hở van hai lá
hoặc hở van động mạch chủ dù là rất nhỏ, ta phải cảnh giác một viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn [21].
1.2.6. Triệu chứng cận lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Cấy máu: là một xét nghiệm cơ bản
+ Phải cấy trên môi trường ái khí và yếm khí, cho thêm penicillinase nếu bệnh
nhân đã dùng kháng sinh, thường cấy trên các môi trường đặc biệt nếu người
ta có các nguyên nhân định hướng. Cấy máu mỗi 2 giờ/1 lần trong 2 - 3 ngày
khi sốt cao.
+ Nếu chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khá chắc chắn người ta
không đợi kết quả cấy máu mới bắt đầu điều trị mà nên điều trị sớm sau khi đã
cấy máu. Mầm vi khuẩn có thể mọc chậm, nên ta phải giữ máu cấy trong 3

tuần [21].
- Công thức máu, máu lắng:
+ Tăng bạch cầu đa nhân trung tính
+ Thiếu máu nhẹ khá thường gặp


11

+ Tốc độ máu lắng tăng cao.
- Xét nghiệm nước tiểu: Đái máu vi thể được phát hiện nhờ phương pháp cặn
Addis, đây là một xét nghiệm có giá trị tốt cho chẩn đoán nên bệnh nhân
không được uống thuốc chống đông, protein niệu [21].
- Xét nghiệm HIV nếu nghi ngờ bệnh nhân có tiêm chích ma túy.
- Siêu âm tim: Là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, nó được chỉ định
ngay khi gợi ý chẩn đoán, nó giúp ta xác định tổn thương van tim và ảnh
hưởng của các bệnh này đối với chức năng cơ tim, nó có thể khẳng định chẩn
đoán. Bằng siêu âm TM, siêu âm 2 chiều người ta phát hiện được sùi về số
lượng, kích thước, sùi di động ít hay nhiều, sùi khu trú trên van tim hay trên
nội tâm mạc [21].

Hình ảnh sùi van hai lá

Hình 2: Nốt sùi tại vị trí van hai lá trên siêu âm tim


12
Hình ảnh nốt sùi van
2 lá gây đứt dây
chằng van

Hình 3: Sùi tại vị trí van hai lá gây đứt dây chằng van
Sùi có thể dễ dàng phát hiện được trên siêu âm thực quản khi kích thước
≥ 2mm. Tuy nhiên, sự phát hiện sùi là không hằng định nếu bệnh ở giai đoạn
sớm, sự vắng mặt của nó cũng không loại trừ chẩn đoán [21].
1.2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Có thể xem tam chứng Osler (bộ ba triệu chứng do William Osler ghi
nhận gồm: sốt kéo dài, tiếng thổi mới xuất hiện ở tim và thuyên tắc mạch
ngoại vi) là bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK đầu tiên vào năm 1885. Sau
Osler, nhiều nhóm nghiên cứu đã lần lượt đề nghị những bộ tiêu chuẩn chẩn
đoán nhằm ngày càng nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán
VNTMNK [17].
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Pelletier và Petersdorf khá đặc hiệu nhưng lại
thiếu độ nhạy. Trên thực tế không có nhiều bệnh nhân còn sống đáp ứng được
tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK chắc chắn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK của Von Reyn năm 1981 chi tiết hơn bộ
tiêu chuẩn của Pelletier và Petersdorf, tuy nhiên cũng có cùng nhược điểm là
chẩn đoán chắc chắn chỉ được xác lập với khảo sát trực tiếp của sùi. Không
phải bệnh nhân nào cũng có chỉ định phẫu thuật tim trong giai đoạn cấp của

Formatted: Font: 11 pt, Font color:
White


13

bệnh để lấy sùi ra khảo sát, vì lý do đó bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Von Reyn
có độ nhạy không cao [17].
Chẩn đoán VNTMNK theo tiêu chuẩn của Viện Đại học Duke (Mỹ) năm
1994 đã có nhiều ưu điểm vượt trội so với các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán trước.
Năm 2000 Hội Tim mạch Mỹ đã đưa ra tiêu chuẩn Duke cải tiến [34], hiện

nay trên thế giới người ta thường dùng tiêu chuẩn này để chẩn đoán
VNTMNK.
1.2.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Duke [20]
Chẩn đoán xác định VNTMNK khi bệnh nhân có :
+ 2 tiêu chuẩn chính, hoặc
+ 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc
+ 5 tiêu chuẩn phụ.
1.2.8.1. Tiêu chuẩn chính
- Cấy máu dương tính đặc trưng cho VNTMNK [19], [20]:
+ Loại vi khuẩn điển hình: Viridant Streptococcus, S.bovis, nhóm HACEK
(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella),
S.aureus hoặc Enterococcus.
+ Cấy máu dương tính khi
. Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc
. Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu.
- Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim [20]
+ Nốt sùi di động lật phật trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong
tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) mà không giải thích được về hình dáng
giải phẫu thông thường của tim, hoặc
+ Hình ảnh áp xe vòng van, hoặc
+ Hình ảnh đứt rách mới một phần van nhân tạo, hoặc
+ Hình ảnh hở van tim mới xảy ra.


14

1.2.8.2. Tiêu chuẩn phụ
- Tiền sử bệnh:
+ Có bệnh van tim từ trước (mắc phải hoặc bẩm sinh)
+ Tiêm chích ma tuý.

- Sốt trên 38°C
- Tổn thương mạch máu
+ Tắc mạch máu lớn.
+ Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn.
+ Xuất huyết nội sọ.
+ Xuất huyết dưới da.
+ Tổn thương Janeway (ban đỏ ở lòng bàn tay, bàn chân).
- Hiện tượng miễn dịch
+ Viêm cầu thận
+ Nốt Osler
+ Chấm Roth ở đáy mắt
+ Yếu tố dạng thấp dương tính.
- Bằng chứng vi khuẩn
+ Cấy máu dương tính nhưng không đủ tiêu chuẩn chính
+ Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng
đang hoạt động [19], [20].
1.2.9. Biến chứng của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Sốc nhiễm khuẩn có thể xảy ra: là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo tụt
huyết áp dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn, có hoặc không đáp ứng với thuốc
vận mạch nhưng vẫn tồn tại hội chứng giảm tưới máu tổ chức hay suy tạng.
- Tổn thương van tim gây thủng van, đứt dây chằng van, sau này có thể dẫn tới
hậu quả suy tim, hoặc suy tim nặng lên và suy tim không hồi phục.


15

- Tổn thương mảnh sùi có thể gây đứt dây chằng cột cơ trong tim. Một số
trường hợp cục máu đông hình thành, hoặc nốt sùi van bong ra và trôi theo
dòng máu gây tắc mạch ở não, phổi...
1.2.10. Điều trị nội khoa bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ
kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là
Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0
mg/kg cân nặng tiêm TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5g tiêm
TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1g tiêm TM mỗi 12 giờ [20].
- Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm dựa vào sự hiện diện hay không của van

tim nhân tạo và diễn tiến bệnh [19].
+ Bệnh nhân không có van tim nhân tạo, VNTMNT bán cấp: Vi khuẩn gây

bệnh thường là Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Enterococcus.
Xác định đường vào của vi khuẩn có thể giúp cho việc định hướng vi trùng
học: Streptococcus viridans nếu đường vào ở răng miệng hay đường hô hấp
trên, Enterococcus nếu đường vào ở ống tiêu hóa hay đường niệu. Kháng sinh
trị liệu phải nhằm vào vi khuẩn kháng thuốc nhất trong số các vi khuẩn kể trên
là Enterococcus: Ampicillin (hoặc Amoxicillin) 200mg/kg/ngày chia 6 lần
hoặc Penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch, phối hợp
với Gentamycin 1mg/kg mỗi 8 giờ. Nếu bệnh nhân dị ứng Penicillin thay thế
Ampicillin, Penicillin G bằng Vancomycin 30mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần truyền
tĩnh mạch chậm.
+ Bệnh nhân không có van tim nhân tạo, VNTMNT cấp: Vi khuẩn gây bệnh

thường là Staphylococcus aureus. Ðường vào thường là ở da và nếu bệnh
nhân là người chích ma túy tĩnh mạch thì càng nghĩ nhiều đến Staphylococcus
aureus. Kháng sinh trị liệu: Oxacillin 150 - 200mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm
tĩnh mạch, phối hợp với Gentamycin 1mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ. Nếu bệnh


16

nhân bị VNTMNT mắc phải trong bệnh viện (có thể do Staphylococcus kháng
Oxacillin) hoặc nếu bệnh nhân dị ứng Penicillin thay thế Oxacillin bằng
Vancomycin 30mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần.
+ Bệnh nhân mang van tim nhân tạo: Vi khuẩn gây bệnh thường là

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, trực khuẩn Gram âm,
Diphtheroids hoặc vi nấm trong 12 tháng đầu sau phẫu thuật thay van và
Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus hoặc
nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella và
Kingella) sau 12 tháng kể từ lúc thay van. Kháng sinh trị liệu theo kinh
nghiệm gồm Vancomycin (30mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần) phối hợp với một
Aminoglycoside và cả một Cephalosporin thế hệ 3 để chống các trực khuẩn
Gram âm.
- Cấy máu dương tính cho kháng sinh dựa vào vi khuẩn tìm thấy, khi có kháng
sinh đồ cần điều chỉnh theo loại kháng sinh nhạy cảm.
- Cấy máu âm tính cho kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo điều trị
VNTMNK cấy máu âm tính (phụ lục 2).
- Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và
liều thích hợp. Không nên dùng thuốc chống đông để ngăn ngừa tắc mạch
trong VNTMNK.
- Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội - ngoại khoa.
- Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần
thiết trong những hoàn cảnh nhất định.
Điều trị VNTMNK đòi hỏi phải dùng kháng sinh sớm và mạnh, thường dùng
kéo dài 4 - 6 tuần, điều trị được xem là có hiệu quả khi người bệnh hết sốt 2
tuần. Điều trị tối ưu phải dựa trên kết quả kháng sinh đồ [13], [21].
1.2.11. Điều trị ngoại khoa bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn


17

Mục đích của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi
hoặc ổ hoại tử, ổ áp xe mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc
thay van bị tổn thương do thủng van, đứt dây chằng [13], [21].
- Chỉ định điều trị ngoại khoa [21]:
+ Suy tim nặng do hở van động mạch chủ hay van tim nhân tạo.
+ Sùi có kích thước > 10mm.
+ Hở van tim nặng do đứt dây chằng, thủng van, dù có hoặc không có suy tim.
+ Tồn tại hội chứng nhiễm trùng kéo dài mặc dù đã điều trị kháng sinh thích
hợp trong 8 đến 10 ngày.
+ Tai biến tắc mạch tái diễn ở nhiều nơi.
+ Áp xe ở van tim hay áp xe ở vòng van động mạch chủ, van 2 lá.
+ Tái nhiễm VNTMNK 6 tháng sau điều trị ban đầu.
+ Viêm nội tâm mạc có tổn thương xoang Valsava.
+ Viêm nội tâm mạc do nấm.
+ Viêm nội tâm mạc trên bệnh nhân có van tim nhân tạo.
+ Chỉ định mổ không phải bàn cãi trong trường hợp viêm nội tâm mạc thể sớm
(mới thay van < 2 tháng).
+ Chỉ định mổ khoảng 60% - 80% các trường hợp trong viêm nội tâm mạc thể
muộn hơn (đã thay van > 2 tháng).
1.3. Một số nghiên cứu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên thế giới và
Việt Nam
1.3.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
- Nghiên cứu của Miranda - Montero và cộng sự tìm hiểu đặc điểm diễn biến,
yếu tố tiên lượng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Viện Đại học
Candelaria nước Tây Ban Nha từ 1/2005 đến 7/2011 với 104 bệnh nhân
VNTMNK: tuổi trung bình 58,6  12,7; tiền sử tiêm chích ma túy là 4,9%;


18

chạy thận nhân tạo 7,8%, tỷ lệ suy tim khi nhập viện 50%; vi khuẩn tìm thấy
Staphylococus areus 46,4%, Streptococus 14,3%, Enterococus 14,3%,
Staphylococus Coagulase 3,6% [37].
- Nghiên cứu Affiliations được tài trợ bởi Regional Health Policy Department,
Veneto Region, cho thấy tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của VNTMNK ngày càng
tăng trong thập kỷ qua (2000-2010) tại vùng đông bắc Italia, tỷ lệ mắc nam:
nữ là 1,7:1, tần suất mắc bệnh là 3 trường hợp trên 100000 dân mỗi năm, tỷ lệ
tử vong là 17 - 26% [23].
- Tại Mỹ và châu Âu theo nhiều nghiên cứu gần đây có từ 3 đến 6,2 trường
hợp trên 100000 dân mắc VNTMNK mỗi năm [33].
- Nghiên cứu và hướng dẫn mới ngày 29 tháng 8 năm 2012 từ hiệp Hội Tim
mạch Mỹ: hàng năm có 2 đến 6 trường hợp trên 100000 người mắc
VNTMNK, tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi điều trị là 16 đến 24% [43].
- Như vậy cho thấy trên thế giới tỷ lệ VNTMNK ngày càng gia tăng do tuổi
thọ tăng nên tăng xơ cứng van, ngoài ra bệnh nhân van tim nhân tạo càng
nhiều làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do tác nhân là Staphyloccocus aureus.
Các điều kiện khác liên quan đến tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
tăng lên bao gồm vệ sinh răng miệng kém, chạy thận nhân tạo lâu dài, và bệnh
tiểu đường. Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) độc lập có thể làm
tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Còn nam mắc nhiều hơn nữ do
nam nghiện chích ma túy [32], [40].
1.3.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam và sự cần thiết của đề tài
- Nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự tìm hiểu lâm sàng và sự thay đổi
một số thông số miễn dịch của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại
Bệnh viện Bạch Mai với 53 bệnh nhân VNTMNK từ 1/1996 - 9/1996 kết quả
sốt kéo dài 94,2%, tắc mạch não 15,4%, thiếu máu thường gặp 45,8%, số
lượng hồng cầu trung bình là 3,4  0,8 T/L, siêu âm phát hiện nốt sùi ở van

19

tim là 92,3%, nốt sùi tại vị trí van 2 lá 45,3%, van động mạch chủ 24,5%, van
3 lá 15,1%, van động mạch phổi 1,9%, vị trí khác 3,8%, vi khuẩn hay gặp liên
cầu nhóm D 35,2%, liên cầu khác 13,7%, tụ cầu vàng 17,6%, tụ cầu da 1,9%,
trực khuẩn mủ xanh 1,9%, không tìm thấy vi khuẩn 29,4%, tỷ lệ tử vong
27%[7].
- Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng và cộng sự diễn biến tử vong và các yếu
tố tiên lượng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Viện Tim Mạch Bệnh
viện Bạch Mai năm 1998 với 50 bệnh nhân VNTMNK cho biết có 43 bệnh
nhân được cấy máu trong đó cấy máu âm tính 37,2%, cấy máu dương tính
62,8% (27), tỷ lệ vi khuẩn tìm thấy Enterococus 48,2% (13/27), Streptococus
29,6% (8/27), Staphylococus 11,1% (3/27), Pseudomonas 3,7% (1/27),
Stomatococus 7,4% (2/27), siêu âm tim tất cả các bệnh nhân đều phát hiện
thấy sùi, vị trí nốt sùi ở các van tim bên trái (van 2 lá hoặc van động mạch
chủ) 81,8%, các van tim bên phải (van 3 lá hoặc van động mạch phổi) 15,9%,
cả tim phải và trái 2,3%, tỷ lệ tử vong 24,4% [9].
- Trương Thanh Hương tại Viện Tim mạch Việt Nam cho biết có 21,4% bệnh
nhân tử vong do VNTMNK [10].
- Theo Nguyễn Thị Thanh Nga khi đánh giá điều trị kháng sinh trong viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002
– 2007 có 85 trường hợp VNTMNK nhận thấy: kháng sinh  lactam và
Aminozid vẫn là thuốc kháng sinh được lựa chọn trong điều trị VNTMNK cấy
máu âm tính, 41,1% bệnh nhân được chỉ định dùng  lactam đơn độc khi mới
nhập viện, 36,5% bệnh nhân dùng  lactam + Aminozid. Trong suốt quá trình
điều trị, phác đồ  lactam + Aminozid chiếm tỷ lệ cao nhất 44,5%, phác đồ
 lactam + Aminozid đem lại kết quả cao nhất trong điều trị có 45,7% đáp


20

ứng với điều trị trong đó Cephalosporin thế hệ 3 + Aminozid chiếm 24,3%
[13].
- Nghiên cứu của Trương Quang Bình, Trần Công Duy khảo sát 225 bệnh
nhân VNTMNK nhập khoa Nội Tim mạch của Bệnh viện Chợ Rẫy trong 10
năm 2000 – 2009 kết quả có 125 bệnh nhân nam chiếm 56%, 100 bệnh nhân
nữ chiếm 44%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,25/1. Tuổi nhỏ nhất: 13, tuổi lớn nhất: 88.
Tuổi trung bình: 37,91 ± 15,37. Trong các bệnh van tim mắc phải, hở van 2 lá
và hở van động mạch chủ đồng thời: 37,35%; hở van 2 lá đơn thuần: 35,54%;
hở van động mạch chủ đơn thuần: 9,04%; hở hẹp van 2 lá và hở van động
mạch chủ: 4,82%; hở hẹp van 2 lá: 4,22%, khác: 9,03%. Trong các bệnh tim
bẩm sinh, thông liên thất đơn thuần: 36,54%; còn ống động mạch đơn thuần:
19,23%; thông liên thất và hở chủ: 13,46%; thông liên thất và hở 2 lá: 9,62%;
còn ống động mạch và hở 2 lá: 7,69%; khác: 13,46%. Tỷ lệ cấy máu dương
tính là 68,44%. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus
(49,78%), tiếp theo là Staphylococcus aureus (7,11%). Tỷ lệ tìm thấy sùi qua
siêu âm tim (93,78%), phần lớn là một sùi (65,33%), vị trí sùi nhiều nhất ở
van 2 lá và van động mạch chủ tương ứng với bệnh tim sẵn có. Tỷ lệ bệnh
nhân được chẩn đoán VNTMNK dựa vào 2 tiêu chuẩn chính của Duke chiếm
tới 55,33% [3], [5], nghĩa là chủ yếu về cận lâm sàng cấy máu tìm thấy vi
khuẩn và siêu âm tim có hình ảnh điển hình mảnh sùi di động lật phật trên van
tim hay cấu trúc cận van hoặc ổ áp xe ở trong tim hoặc sự bong rời một phần
của van nhân tạo hoặc hở van tim mới xảy ra. Tỷ lệ còn lại là phải chẩn đoán
dựa vào 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ, triệu chứng lâm sàng là quan
trọng trong chẩn đoán bệnh, thầy thuốc cần phải chú ý khám tỉ mỉ nhằm góp
phần chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời khi vẫn còn đợi kết quả cấy máu và
kháng sinh đồ.


21

- Ở Hải Phòng cho tới nay chưa có nghiên cứu nào đề cập đến VNTMNK,
thực tế chúng tôi thấy: số bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp, tim bẩm sinh
nhập viện vì biến chứng còn nhiều, bệnh nhân thay van tim, mang van tim
nhân tạo ngày một tăng, bệnh nhân sau phẫu thuật tim, chạy thận nhân tạo,
tình trạng nghiện chích ma túy cũng có một tỷ lệ đáng kể, vì vậy chúng tôi
thấy sự cần thiết thực hiện đề tài này.


22

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải
Phòng, từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2013 (3,5 năm).
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân và hồ sơ bệnh án được chẩn đoán VNTMNK điều trị
tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng trong thời gian nghiên cứu.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán VNTMNK trong thời gian từ
1/2010 đến 12/2011.
- Các bệnh nhân được chẩn đoán VNTMNK từ 1/2012 đến 6/2013.
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Duke
- Chẩn đoán xác định VNTMNK khi có:
+ 2 tiêu chuẩn chính hoặc
+ 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ hoặc
+ 5 tiêu chuẩn phụ.
- 2 tiêu chuẩn chính:
+ Cấy máu dương tính
+ Siêu âm tim:

▪ Có nốt sùi rất di động, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc
ở các cấu trúc van tim nhân tạo, hoặc
▪ Hình ảnh áp xe vòng van, hoặc
▪ Hình ảnh đứt rách mới một phần van nhân tạo, dây chằng van, hoặc
▪ Hình ảnh hở van tim mới xuất hiện.
- 5 tiêu chuẩn phụ:
+ Tiền sử bệnh:


23

▪ Có bệnh van tim từ trước (bẩm sinh hoặc mắc phải)
▪ Tiêm chích ma tuý.
+ Sốt trên 38o C
+ Tổn thương mạch máu (tắc mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, xuất
huyết nội sọ, xuất huyết dưới da, ban đỏ ở lòng bàn tay, bàn chân)
+ Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth ở đáy mắt.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những hồ sơ bệnh án và các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
VNTMNK của Duke.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Phương pháp mô tả, hồi cứu từ 1/2010 đến 12/2011
- Phương pháp mô tả, tiến cứu từ 1/2012 đến 6/2013
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu nghiên cứu
- Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện: chọn tất cả các hồ sơ bệnh án và
bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trong suốt thời gian nghiên cứu.
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Chỉ tiêu lâm sàng:

+ Tiền sử: bệnh nhân mang van tim nhân tạo, tim bẩm sinh, bệnh van tim do
thấp, sa van, u nhày nhĩ trái, nghiện chích ma túy, chạy thận nhân tạo, bệnh
nhân sau phẫu thuật, bệnh nhân chưa bị bệnh tim.
+ Một số triệu chứng lâm sàng:
▪ Sốt (đo nhiệt độ ở nách): thời gian sốt ở nhà, nhiệt độ sốt lúc vào viện (sốt
nhẹ 37,5oC đến < 39oC; sốt cao ≥ 39oC), nhiệt độ sốt trung bình.
▪ Ngón tay dùi trống.
▪ Nốt chín mé giả.


24

▪ Ban đỏ Janeway: ban đỏ ở lòng bàn tay, bàn chân.
▪ Lách to: độ 1, độ 2, tính bằng cm dưới bờ sườn.
▪ Tắc mạch não: hình ảnh nhồi máu não đa ổ bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc
cộng hưởng từ não.
▪ Xuất huyết dưới da
▪ Suy tim: phân độ suy tim thành 4 độ theo NYHA [20]: Hội Tim mạch New
York (New York Heart Association, viết tắt NYHA) chia suy tim thành 4 giai
đoạn:
• NYHA I: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng
cơ năng, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực như bình thường.
• NYHA II: các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức
nhiều, bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
• NYHA III: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức rất
ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động về thể lực.
• NYHA IV: các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường
xuyên, kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.
+ Biến chứng do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: tắc mạch, đứt dây chằng cột
cơ, sốc nhiễm khuẩn, suy tim nặng lên và suy tim không hồi phục, suy kiệt.

- Chỉ tiêu cận lâm sàng
+ Số lượng bạch cầu tăng > 10G/L, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng ≥
75%.
+ Số lượng hồng cầu giảm < 3,5T/L, lượng Hemoglobin trung bình, tốc độ
lắng máu tăng > 15mm/giờ đầu hoặc > 20mm/giờ thứ hai, CRP dương tính,
đường máu, chức năng gan thận, protein trong nước tiểu, xét nghiệm HIV.
+ Hình ảnh siêu âm tim (mỗi bệnh nhân đều được làm siêu âm tim từ 2 đến 4
lần phát hiện có nốt sùi, vị trí sùi tại một van: van 2 lá, van động mạch chủ,


25

van động mạch phổi, van 3 lá, lỗ thông liên thất, thành thất phải; vị trí sùi tại
hai van: van 2 lá và van động mạch chủ, van 3 lá và van động mạch phổi
+ Kết quả cấy máu (âm tính, dương tính): mỗi bệnh nhân được cấy máu ít nhất
là 3 lần:
• Thời điểm tốt nhất để cấy máu là khi bệnh nhân bị ớn lạnh hay đang lạnh run
trước khi sốt, hay lúc bệnh nhân đang lên cơn sốt (cấy máu trước khi dùng
kháng sinh, hoặc nếu đang dùng kháng sinh trước đó ở nhà thì ngừng kháng
sinh 24h rồi cấy máu, hoặc các trường hợp bệnh nhân đang điều trị kháng sinh
nhưng các triệu chứng của du khuẩn huyết hay nhiễm trùng huyết vẫn không
thuyên giảm vẫn được cấy máu).
Có thể cấy máu 3 lần trong vòng 1 giờ đầu và thực hiện cấy máu tại 3 vị trí lấy
máu khác nhau trên cơ thể (Ví dụ: lần đầu lấy máu ở tay phải thì lần sau lấy
máu ở tay trái).
• Cách lấy máu
Lấy máu tĩnh mạch bằng phương pháp vô trùng (sát trùng da bằng cồn
70%, chờ khô rồi mới chọc kim lấy máu).
Thể tích máu được lấy để cấy nên chiếm 1/10 hay tối đa là 1/5 thể tích
môi trường cấy máu. Thông thường lấy 3 - 6 ml máu để cấy vào môi trường

cấy máu của chai BACTECT có thể tích 30ml - môi trường hiếu kỵ khí của
hãng Biomerieux.
• Theo dõi cấy máu
Chai cấy máu được gửi ngay tới khoa Vi sinh, tại đây chai cấy máu
được ủ ấm 37oC trong máy Bact/ ALERT 3D120, có vi khuẩn mọc máy sẽ tự
động báo, thời gian theo dõi với mẫu máu của trường hợp theo dõi viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn tối đa 2 tuần, có vi khuẩn mọc sẽ trả kết quả tạm thời
cho bác sĩ điều trị và sẽ tiến hành làm kháng sinh đồ, cuối cùng sẽ trả kết quả
kháng sinh đồ.