Nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi (FULL TEXT)

ER

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHAN KHÁNH VIỆT

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT
CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................4
1.1. Giải phẫu và chức năng của túi mật...................................................4
1.1.1. Giải phẫu.........................................................................................4

1.1.2. Chức năng của túi mật...................................................................10
1.2. Bệnh viêm túi mật cấp do sỏi.............................................................10
1.2.1. Định nghĩa.....................................................................................10
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh...........................................................................11
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................11
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng.............................................................13
1.2.5. Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi...............................................15
1.2.6. Tiến triển của viêm túi mật cấp do sỏi..........................................16
1.2.7. Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi....................................................17
1.2.8. Các chỉ số đánh giá mức độ nặng và thái độ xử trí viêm túi mật
cấp do sỏi theo Tokyo guidelines 2007 và cập nhật năm 2013.....19
1.3. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi............................................................21
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi......21
1.3.2. Các nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị
viêm túi mật cấp do sỏi.................................................................22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............34
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh....................................................................34


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................34
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp........................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................36
2.1. Phương pháp
2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng...............36
2.3.2. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến
kỹ thuật..........................................................................................39
2.3.3. Nghiên cứu về phẫu thuật..............................................................41

2.3.4. Đánh giá trong và sau mổ..............................................................49
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện........................................55
2.3.6. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan..............................................55
2.3.7. Xử lý số liệu..................................................................................56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................57
3.1. Đặc điểm bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật và các yếu tố
ảnh hưởng đến kỹ thuật.....................................................................57
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................57
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................60
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................61
3.1.4. Bệnh kết hợp và chỉ số ASA.........................................................64
3.1.5. Thời điểm phẫu thuật.....................................................................65
3.1.6. Tình trạng ổ bụng phát hiện trong mổ...........................................65
3.1.7. Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ...........................................66
3.1.8. Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P........................................67
3.1.9. Các phương pháp cắt túi mật.........................................................68
3.1.10. Các kỹ thuật kết hợp....................................................................68
3.1.11. Đặt dẫn lưu ổ mổ.........................................................................69


3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan...................70
3.2.1. Thời gian phẫu thuật......................................................................70
3.2.2. Diễn biến hậu phẫu........................................................................71
3.2.3. Các tai biến trong mổ....................................................................72
3.2.4. Chuyển mổ mở..............................................................................73
3.2.5. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí...................................74
3.2.6. Thời gian nằm viện........................................................................75
3.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện........................................75
3.2.8. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả
phẫu thuật......................................................................................76

Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................88
4.1. Đặc điểm bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật và các yếu tố
ảnh hưởng đến kỹ thuật.....................................................................88
4.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................88
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................91
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................94
4.1.4. Chỉ số ASA....................................................................................99
4.1.5. Thời điểm phẫu thuật....................................................................99
4.1.6. Tình trạng ổ bụng phát hiện trong mổ.........................................100
4.1.7. Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ.........................................102
4.1.8. Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P......................................102
4.1.9. Các phương pháp cắt túi mật.......................................................103
4.1.10. Các kỹ thuật kết hợp..................................................................105
4.1.11. Đặt dẫn lưu ổ mổ.......................................................................106
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan...................107
4.2.1. Thời gian phẫu thuật....................................................................107
4.2.2. Diễn biến hậu phẫu......................................................................108
4.2.3. Các tai biến trong mổ..................................................................109


4.2.4. Chuyển mổ mở............................................................................111
4.2.5. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí.................................112
4.2.6. Thời gian nằm viện......................................................................113
4.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện......................................113
4.2.8. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả
phẫu thuật....................................................................................114
KẾT LUẬN..................................................................................................118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TRONG LUẬN ÁN

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ


ASA

American Society of Anesthesiologists

BN

Bệnh nhân

BCDNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

CLS

Cận lâm sàng

CLVT

Cắt lớp vi tính

CTMNS

Cắt túi mật nội soi

ĐM

Động mạch

HSP

Hạ sườn phải

PTCTMNS

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTV

Phẫu thuật viên

TG 13

Tokyo Guidelines 2013

TM

Túi mật

VMC

Vết mổ cũ

VTM

Viêm túi mật

VTMC

Viêm túi mật cấp

VTMCDS

Viêm túi mật cấp do sỏi


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Tỷ lệ chuyển mổ mở của các nghiên cứu........................................23

1.2

Tỷ lệ tổn thương đường mật............................................................23

1.3

So sánh phẫu thuật cắt túi mật nội soi sớm và muộn trong
điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.......................................................25

1.4

Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ chuyển mổ mở..............................27

1.5

Các yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở.................................................28

1.6

Kết quả triển khai phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại các
bệnh viện lớn...................................................................................29

1.7

Sự xuất hiện của viêm túi mật cấp trong các nghiên cứu................30

3.1

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..................................................57

3.2

Tiền sử phẫu thuật...........................................................................59

3.3

Triệu chứng toàn thân......................................................................60

3.4

Triệu chứng cơ năng........................................................................60

3.5

Triệu chứng thực thể........................................................................61

3.6

Chỉ số bạch cầu trong công thức máu..............................................61

3.7

Tỷ prothrombin, men gan và glucoza máu......................................62

3.8

Men gan...........................................................................................62

3.9

Đặc điểm siêu âm.............................................................................63

3.10

Kết quả giải phẫu bệnh....................................................................63

3.11

Bệnh kết hợp....................................................................................64

3.12

Thời điểm phẫu thuật.......................................................................65

3.13

Tình trạng ổ bụng phát hiện trong mổ.............................................65

3.14

Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ.............................................66

3.15

Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P..........................................67

3.16

Các phương pháp cắt túi mật...........................................................68

3.17

Các kỹ thuật kết hợp........................................................................68


Bảng

Tên bảng

Trang

3.18

Đặt dẫn lưu ổ mổ.............................................................................69

3.19

Thời gian phẫu thuật........................................................................70

3.20

Diễn biến hậu phẫu..........................................................................71

3.21

Thời gian rút dẫn lưu.......................................................................72

3.22

Các tai biến trong mổ.......................................................................72

3.23

Chuyến mổ hở và lý do....................................................................73

3.24

Biến chứng sớm sau mổ...................................................................74

3.25

Các phương pháp xử lý biến chứng.................................................74

3.26

Thời gian nằm viện..........................................................................75

3.27

Liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng với mức độ tổn thương túi mật............76

3.28

Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với mức độ tổn thương
túi mật .............................................................................................77

3.29

Liên quan giữa tổn thương của túi mật với tai biến trong mổ và
biến chứng sớm sau mổ...................................................................78

3.30

Liên quan của tổn thương túi mật với độ khó của phẫu thuật.............78

3.31

Liên quan của tổn thương TM với các thay đổi về kỹ thuật............79

3.32

Liên quan của tổn thương túi mật với kết quả khi ra viện...............80

3.33

Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và toàn thân với độ khó
của phẫu thuật..................................................................................80

3.34

Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với độ khó của
phẫu thuật.........................................................................................81

3.35

Các yếu tố liên quan với thời gian mổ.............................................82

3.36

Liên quan của các đặc điểm chung đến tai biến trong mổ...............83

3.37

Liên quan của các triệu chứng toàn thân, lâm sàng và cận lâm
sàng đến tai biến trong mổ...............................................................84

3.38

Liên quan của các đặc điểm chung đến biến chứng sớm sau mổ....85


Bảng
3.39

Tên bảng

Trang

Liên quan của các triệu chứng toàn thân, lâm sàng và cận lâm
sàng đến biến chứng sớm sau mổ....................................................86

4.1

Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P........................................103

4.2

Kết quả phẫu thuật khi ra viện.......................................................113

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1

Thái độ điều trị viêm túi mật cấp.....................................................19

3.1

Phân bố bệnh theo giới....................................................................58

3.2

Phân bố bệnh theo tuổi và giới........................................................58

3.3

Phân bố bệnh theo địa dư.................................................................59

3.4

chỉ số ASA.......................................................................................64

3.5

Kết quả phẫu thuật khi ra viện.........................................................75

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1

Giải phẫu của túi mật.........................................................................4

1.2

Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm...................................................6

1.3

Dạng 2 túi mật xuất phát từ nhiều mầm............................................7

1.4

Các ống khác thường.........................................................................7

1.5

Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của ống túi mật và ống
gan chung ..........................................................................................9

1.6

Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật...........................10

1.7

Hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp do sỏi................................14

2.1

Dàn máy nội soi...............................................................................42

2.2

Bộ dụng cụ mổ cắt túi mật nội soi...................................................42

2.3

Vị trí kíp mổ.....................................................................................43

2.4

Vị trí các trocar................................................................................44

2.5

Bộc lộ ống và động mạch túi mật ...................................................45

2.6

Kẹp và cắt ống và động mạch túi mật..............................................46

2.7

Bóc tách túi mật ra khỏi giường túi mật..........................................46

2.8

Các phân nhóm của tổn thương đường mật type A, B, C, D...........53

2.9

Các phân nhóm của tổn thương đường mật type E..........................53

3.1

Tình trạng ổ bụng phát hiện trong mổ.............................................67

3.2

Chọc hút túi mật...............................................................................69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm túi mật cấp là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật, nguyên
nhân thường gặp là do sỏi túi mật, ngoài ra còn do nhiều nguyên nhân khác
như thiếu máu cục bộ, rối loạn vận động của túi mật và ống túi mật, tổn
thương hóa học trực tiếp, nhiễm trùng hay ký sinh trùng... [82]. 90%-95% các

trường hợp viêm túi mật cấp có sự hiện diện của sỏi, 5%-10% còn lại là viêm
túi mật cấp không do sỏi [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127].
Bệnh lý sỏi đường mật rất phổ biến ở Việt Nam, về vị trí sỏi: trước đây
sỏi túi mật có tỷ lệ thấp 10%, sỏi ống mật chủ rất cao 80% và sỏi đường mật
trong gan khá cao 30-50%. Các tỷ lệ này hiện nay đang thay đổi với ưu thế là
bệnh lý sỏi túi mật [17] và người ta cũng nhận thấy tỷ lệ viêm túi mật cấp do
sỏi ngày càng tăng [82].
Jean-Louis Petit là người đề xuất ra phẫu thuật túi mật vào năm 1733 đã
đề nghị lấy sỏi mật và dẫn lưu túi mật. Sau đó John Stough Bobbs năm 1867
đề nghị mổ lấy sỏi túi mật mà không dẫn lưu túi mật. Năm 1882, Carl
Langenburch một phẫu thuật viên người Đức đã tiến hành thành công trường
hợp cắt túi mật mở đầu tiên để điều trị bệnh lý sỏi túi mật và trong 100 năm
sau đó cắt túi mật mở đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý sỏi
túi mật [119].
Với sự ra đời của phẫu thuật nội soi, năm 1985 tại Đức, Erich Muhe đã
mổ thành công trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới [92],
[100], và năm 1987 tại Lyon (Pháp), Philip Mouret đã tiến hành thành công
trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên của mình [102]. Phẫu thuật nội soi
mang lại nhiều ưu điểm cho bệnh nhân so với phẫu thuật mở như: ít đau sau
mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, nhanh trung tiện trở lại, thời gian nằm viện ngắn,
sớm quay trở lại lao động, tính thẩm mỹ cao... nên nó nhanh chóng được chấp
nhận và trở thành tiêu chuẩn vàng mới trong điều trị các bệnh lý của túi mật


2
cũng như dược áp dụng trên rất nhiều loại bệnh lý khác [8], [10], [11], [12],
[16].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu tiên
bởi Nguyễn Tấn Cường vào năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ
Chí Minh, sau đó là Bệnh viện Việt Đức (1993), Bệnh viện Quân Y 103 - Học

Viện Quân Y (1996) và Bệnh viện Trung ương Huế (1999),… Ngày nay nó đã
được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Đã có nhiều công trình
nghiên cứu về cắt túi mật nội soi trên thế giới cũng như Việt Nam [12], [16],
[28].
Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bao gồm các phương pháp nội khoa và
ngoại khoa. Điều trị nội khoa được ưu tiên cho các trường hợp không có chỉ
định mổ như các bệnh nhân trong tình trạng quá nặng, có các bệnh lý kết hợp
khác không đảm bảo an toàn cho cuộc mổ và để điều trị chuẩn bị trước phẫu
thuật. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là một phương pháp điều trị ngoại khoa
của bệnh lý này mà đã là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh lý túi mật chưa
biến chứng.. Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, các phẫu thuật
viên thường e ngại khi phải mổ nội soi cho các trường hợp viêm túi mật cấp
vì tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân. Về toàn thân là hội chứng
nhiễm trùng rầm rộ, nguy cơ gây ra các biến chứng nặng nề như nhiễm trùng
máu hay sốc nhiễm trùng. Tại chỗ là sự viêm nhiễm của túi mật làm biến đổi
của các cấu trúc giải phẫu dẫn đến khó khăn cho việc phẫu tích và làm gia
tăng nguy cơ gây ra những tai biến nghiêm trọng cũng như làm gia tăng tỷ lệ
chuyển mổ mở nên trong giai đoạn đầu của phẫu thuật nội soi viêm túi mật
cấp do sỏi được xem là một chống chỉ định. Viêm túi mật cấp do sỏi được
điều trị nội khoa và cắt túi mật nội soi được tiến hành sau 6 – 8 tuần khi tình
trạng viêm nhiễm đã ổn định [55], [68], [84], [85], [88].
Cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật, trang thiết bị, máy móc và kinh nghiệm
của phẫu thuật viên, cắt túi mật nội soi ngày càng được áp dụng để điều trị


3
bệnh lý viêm túi mật cấp do sỏi [10], [39], [47], [56] tuy nhiên đây vẫn là một
phẫu thuật khó, tỷ lệ tai biến và chuyển mổ mở còn cao đòi hỏi phẫu thuật
viên nhiều kinh nghiệm và các thay đổi kỹ thuật cần thiết. Chính vì vậy, việc
nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi là một vấn đề

cấp thiết. Vấn đề là: mổ vào thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các yếu
tố nào ảnh hưởng đến kết quả và dẫn đến phải thay đổi kỹ thuật mổ thông
thường là vấn đề cần nghiên cứu do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên
cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi”
nhằm các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ
thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị
viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết quả.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT
1.1.1.Giải phẫu

Hình 1.1. Giải phẫu của túi mật
* Nguồn: theo Netter F. H. (2011) [31]

1.1.1.1. Túi mật
Túi mật là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật nằm
ép sát vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật. Túi mật hình quả lê, dài từ
8-10cm và rộng nhất là 3 cm, dung tích khoảng 30-50 ml. Gồm 3 phần: đáy,
thân và cổ [24], [29].
- Đáy của túi mật: là đầu tận phình to của túi, ở phía trước, nhìn ngay
thấy ở chỗ khuyết của bờ gan trước (khuyết túi mật); đối chiếu ra thành bụng,
đáy túi mật tương ứng với chỗ bờ dưới sườn bên phải gặp bờ ngoài cơ thẳng
to.

- Thân của túi mật: hướng lên trên, ra sau và sang trái nối tiếp với cổ túi
mật. Thân dính vào gan và có phúc mạc phủ lên.


5
- Cổ của túi mật: phình ở giữa thành một bể con, hai đầu thì hẹp: đầu
trên gấp vào thân tạo thành góc mở ra trước, đầu dưới gấp vào ống túi mật.Cổ
tách xa gan độ 5-10 mm,còn thân thì dính vào gan. Có một mạc treo trong đó
có động mạch túi mật. Phía trên bể có hạch bạch huyết (mascagni). Hạch là
mốc phẫu thuật quan trọng [21], [24], [29] để tìm động mạch túi mật trong
phẫu thuật CTMNS.
- Ống túi mật: dẫn mật từ túi mật đến ống mật chủ. Dài độ 3-4 cm rất hẹp
ở đầu, chỉ rộng có 2,5 mm và ở cuối rộng 4-5mm. Chạy chếch xuống dưới,
sang trái và hơi ra sau. Vậy đi ngược hướng với hướng chiều của cổ túi mật
nên cổ và ống túi mật gấp thành một góc mở ra sau. Khi tới ống gan thì chạy
sát nhau và dính nhau trên một đoạn 2-3mm [24], [29].
1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh của túi mật
- Động mạch túi mật: là một nhánh của nghành phải động mạch gan
riêng, song cũng có thể xuất phát từ các nguyên ủy bất thường khá khác nhau
ở thấp hơn, đôi khi ở cao hơn.
- Tĩnh mạch túi mật: đổ vào mặt trước của thân tĩnh mạch cửa, thứ yếu
bởi những tĩnh mạch đi từ phần dính của mặt trên túi mật chui vào trong gan,
tạo thành những tĩnh mạch cửa phụ, đổ vào các tĩnh mạch trong gan [116].
- Thần kinh túi mật: tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng
và 1 phần từ nhánh gan của thân X trước [29].
1.1.1.3.Tam giác gan mật
Năm 1890, Jean-Francois Calot, phẫu thuật viên người Pháp đã xác
định một vùng giải phẫu hình tam giác được gọi là tam giác túi mật gan (tam
giác Calot). Tam giác này giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong
là ống gan chung, cạnh trên là động mạch túi mật.

Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnh
ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên là thùy
gan phải.


6
Trong 2 tam giác trên, tam giác gan mật được quan tâm nhiều hơn, là
chìa khóa quan trọng của các nhà phẫu thuật vùng gan mật [21].
1.1.1.4. Các thay đổi về giải phẫu của túi mật và động mạch túi mật
* Các thay đổi về giải phẫu của túi mật
- Không có túi mật: không có túi mật rất hiếm gặp với tần suất ước tính
khoảng 0,02% [59], [79]. Các trường hợp này thường đi kèm với các dị dạng
khác như: thận đa nang, không có đại tràng lên, dò khí quản thực quản, hở
hàm ếch và các bệnh tim bẩm sinh.
- Nhiều túi mật: tỷ lệ ước tính khoảng 1/3800 với nhiều báo cáo trong y
văn về 2 túi mật, trường hợp có 3 túi mật rất hiếm gặp. Nhiều túi mật được
chia làm 2 nhóm [79]:
+ Nhóm thứ nhất là nhóm tách đôi của mầm túi mật với nhiều dạng 2 túi
mật nhưng chỉ có một ống túi mật đổ vào ống mật chủ (hình 1.2).

Hình 1.2. Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006) [79]

+ Nhóm thứ hai là nhóm có nhiều mầm TM. Nhóm này biểu hiện bởi có
2 hay 3 TM riêng biệt, mỗi TM có một ống TM riêng đổ vào ống mật chủ
một cách độc lập.


7

Hình 1.3. Dạng 2 túi mật xuất phát từ nhiều mầm
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006) [79]

* Các ống khác thường
Các ống khác thường này gặp 85% trong tam giác gan mật. Các ống này
thường được gọi là ống phân thuỳ hay hạ phân thuỳ. Thuỳ phải của gan mà
hầu hết là phân thuỳ sau sinh ra các ống khác thường này [21], [79]. Chúng
thường đổ vào ống gan chung hay ống túi mật nhưng cũng có thể đổ vào ống
mật chủ hay túi mật. Ống mật dẫn mật trực tiếp từ gan vào túi mật cũng được
mô tả và là nguyên nhân của rò mật sau mổ (hình 1.4).

Hình 1.4. Các ống khác thường
* Nguồn: theo Karaliotas C.C. (2006) [79]


8
* Các thay đổi về giải phẫu của ống túi mật
Chỉ có 33% các bệnh nhân có vị trí và đường đi của ống túi mật cũng
như mối quan hệ với các cơ quan lân cận bình thường. Chiều dài của ống túi
mật cũng thay đổi. Theo Toouli J., 20% các trường hợp, ống túi mật ngắn
dưới 2cm, phần lớn là từ 2cm - 4cm [79] (hình 1.5).

a. Hướng đi song song thấp và hợp với ống gan chung
b. Dính với ống gan chung
c. Hướng bình thường của ống túi mật
d. Ống túi mật ngắn hay không có

e. Hướng đi hình xoắn ốc phía trước đổ vào bờ trái ống gan chung
f. Hướng đi hình xoắn ốc phía sau đổ vào bờ phải ống gan chung
Hình 1.5. Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của ống túi mật và ống gan chung

* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006)[30], [79]

* Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật
- Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan
mật. Thông thường chia làm hai nhánh; một nhánh trước cho mặt tự do của
túi mật và một nhánh sau cho mặt giường của túi mật. Khoảng 20% động
mạch này xuất phát từ động mạch gan trái hay động mạch gan giữa ngoài tam
giác gan mật và hiếm gặp hơn là xuất phát từ ĐM gan chung (hình 1.6. a→d).


9

a. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan phải ngoài tam giác gan mật.
b. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan giữa- có thể từ ĐM gan trái.
c. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan chung- chạy trước ống gan chung.
d. Xuất phát từ ĐM vị tá tràng - đi trước ống mật chủ.

e. Xuất phát từ ĐM thân tạng- hay trực tiếp từ ĐM chủ bụng.
f. Xuất phát từ ĐM gan phải khác thường xuất phát từ ĐM mạc treo tràng
trên.
g. Xuất phát từ tam giác gan mật từ ĐM gan phải khác thường.

h→k: 2 ĐM túi mật.
Hình 1.6. Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006) [79]


10
- Các thay đổi của động mạch túi mật bao gồm xuất phát từ động mạch
vị tá tràng, động mạch thân tạng, hay trực tiếp từ động mạch chủ bụng là hiếm

gặp. Động mạch gan phải khác thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên cũng cho nhánh động mạch túi mật (hình 1.6. e→g).
- Hai động mạch túi mật gặp khoảng 25% các trường hợp, mặc dầu xuất
phát của 2 động mạch túi mật này rất khác nhau (hình 1.6. h→k).
1.1.2. Chức năng của túi mật
Gan bài tiết ra mật, khoảng 500-1000ml trong vòng 24 giờ [40], [107].
Giữa 2 bữa ăn mật được dự trữ trong túi mật. Túi mật có vai trò lưu trữ và cô
đặc mật trước khi chảy vào tá tràng. Chức năng cơ bản của túi mật là cô đặc
mật bằng cách hấp thụ nước và natri. Túi mật có khả năng cô đặc các chất hòa
tan có trong mật gan 10 lần hay hơn và làm giảm thể tích mật gan 90% [116].
Mặc dù chức năng chủ yếu của túi mật là hấp thu, niêm mạc của túi mật cũng
tiết ra những chất nhầy khác nhau gọi là mucins, mucoprotiens... Khoảng
20ml Mucin được tiết ra trong vòng 24 giờ, những chất này tạo nên mật trắng
mà tìm thấy trong các túi mật mà ống cổ túi mật bị tắc bởi viên sỏi. Mật trong
các túi mật bệnh lý nhầy hơn mật trong túi mật bình thường phần lớn là do
các chất nhầy này.
Gan bài tiết mật một cách liên tục, mật được dẫn xuất theo các ống mật
trong và ngoài gan tập trung ở túi mật. Sự tiêu hoá thức ăn và phóng thích
cholecystokinin tạo nên kích thích chủ yếu để làm túi mật co bóp đổ mật từ
túi mật vào tá tràng. Dịch mật vào tá tràng theo đường tiêu hóa đến đoạn cuối
hồi tràng được hấp thu 95%, còn 5% được thải theo phân.
1.2. BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI
1.2.1. Định nghĩa
Viêm túi mật cấp do sỏi (VTMCDS) là một tình trạng viêm nhiễm cấp
tính của túi mật. Túi mật cương huyết, phù nề, vi khuẩn và bạch cầu đa nhân


11
xâm nhập vào lớp niêm mạc, dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành túi mật [36].
Nguyên nhân do sỏi túi mật.

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Người ta cho rằng, sự kiện đầu tiên trong chuỗi các sự kiện gây
VTMCDS là tắc nghẽn đường bài xuất của túi mật. Điều này dẫn đến tăng áp
lực trong lòng túi mật, túi mật to lên, thành phù nề mà có thể tiến triển thành
tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch và bạch mạch của thành túi mật làm cho túi mật
trở nên phù nề, tăng áp lực trong túi mật. Các thay đổi hoá học của mật tù
đọng trong túi mật và thỉnh thoảng là nhiễm khuẩn đã gây ra tổn thương thành
túi mật. Khi túi mật phù nề, một số vùng của thành túi mật không nhận đủ
máu và thiếu oxy gây chết tế bào. Một số các chất trung gian tiềm tàng đã
được nhận biết bao gồm: mật bão hoà cholesterol, lysolecithin, phospholipase
A và prostaglandin. Tăng sản xuất prostaglangdin được xem là vai trò mấu
chốt làm tăng qua trình viêm nhiễm và các yếu tố làm giảm sản xuất
prostaglangdin đã chứng tỏ khả năng ngăn chặn phản ứng viêm và giảm đau
do VTMCDS [48], [51], [114], [127].
Mật là vô khuẩn trong giai đoạn đầu của VTMCDS và nhiễm khuẩn
được cho là thứ phát. Trong thực tế, mặc dù VTMCDS được xem là một
nhiễm khuẩn, cấy dịch mật chỉ dương tính với tỷ lệ từ 20%-75%. Các vi
khuẩn thường nuôi cấy được là các vi khuẩn ruột bao gồm: Escherichia coli,
Klebsiella và Enterococcus [48], [51], [127].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
1.2.3.1. Triệu chứng toàn thân
- Sốt thường sốt nhẹ khoảng 38 0C, nếu sốt cao phải nghĩ đến biến chứng
của VTMCDS [25], [93]. Tỷ lệ sốt cao > 380C chiếm khoảng 30%[125]
- Mạch nhanh thường trên 80 lần/phút, có khi mạch nhanh nhỏ khó bắt
nếu bệnh nhân bị choáng nhiễm trùng.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.


12
1.2.3.2. Triệu chứng cơ năng

- Đau quặn gan:
+ Khởi phát ở vùng hạ sườn phải (HSP) hay thượng vị. Triệu chứng
đau bụng là hay gặp nhất, nó chiếm khoảng 72- 93% các trường hợp ( đau
HSP hay thượng vị) trong đó đau HSP dao động từ 38- 93%, còn đau thượng
vị dao động từ 11- 34% [125].
+ Lan ra vùng xương bả vai bên phải hay ra sau lưng.
+ Xuất hiện đột ngột,thường xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt bữa
ăn nhiều mỡ.
+ Đau liên tục, kéo dài trên 6 giờ [6].
+ Hầu hết các bệnh nhân đều có tiền sử cơn đau quặn gan,một số người
đã biết mình bị sỏi túi mật.
+ Ở người già, có thể không có đau quặn gan mà chỉ có dấu hiệu đau
khu trú.
- Buồn nôn và nôn: là các triệu chứng thường gặp . Buồn nôn dao động
từ 31- 80%, trong khi nôn mửa gặp với tần suất dao động từ 60- 83% [125]
- Rối loạn tiêu hóa, đi cầu phân lỏng [25].
1.2.3.3. Triệu chứng thực thể
- Bụng chướng nhẹ.
- Đôi khi thấy vùng HSP gồ, di động theo nhịp thở.
- Sờ nắn thấy túi mật lớn trong khoảng 30-40% các trường hợp [6], trơn
láng như quả trứng gà, ấn rất đau.
- Dấu hiệu Murphy (trong trường hợp đến sớm, túi mật chưa lớn): nhẹ
nhàng đặt tay ở vùng HSP trên đường trung đòn (vị trí của túi mật), bảo bệnh
nhân hít sâu, túi mật viêm bị cơ hoành đẩy xuồng gặp các ngón tay của người
khám khiến cho bệnh nhân rất đau nên bệnh nhân phải ngừng thở, dấu hiệu
này cũng có thể phát hiện bởi đầu dò siêu âm khi thăm khám siêu âm ổ bụng.
Dấu hiệu này dao động từ 48- 65% giữa các nghiên cứu [125].


13

- Vàng da: là dấu hiệu không điển hình của viêm túi mật cấp. Khoảng
15% các trường hợp viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da. Da bệnh nhân
thường vàng nhẹ (Bilirubin máu < 4mg%) [6]. Nguyên nhân của vàng da có
thể là:
+ Viêm túi mật kết hợp với sỏi đường mật.
+ Viêm gan kết hợp với viêm túi mật.
+ Hội chứng Mirizzi.
+ Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật.
- Cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúc
mạc mật.
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái [25].
Nhìn chung tỷ lệ bạch cầu tăng >10G/L dao động từ 50,9% - 90,8 % giữa các
nghiên cứu [5], [27], [45], [58], [68].
- Siêu âm bụng: hiện nay siêu âm là phương pháp hữu hiệu để chẩn
đoán viêm túi mật cấp nói riêng và bệnh lý gan mật nói chung. Siêu âm có độ
nhạy 97% và độ đặc hiệu 76% trong chẩn đoán viêm túi mật cấp [74].
Dấu hiệu của viêm túi mật cấp do sỏi trên siêu âm bao gồm [83]:
+ Kích thước túi mật lớn (≥ 8cm chiều dọc, ≥ 4cm chiều ngang). Tỷ lệ
này dao động từ 84,6%-100% giữa nghiên cứu [1], [5], [13], [27].
+ Thành túi mật dày (≥ 4mm). Tỷ lệ này dao động từ 85-100% giữa các
nghiên cứu [1], [5], [13], [27].
+ Dịch quanh túi mật. Tỷ lệ này dao động từ 9,2-54,7% giữa các nghiên
cứu [1], [5], [13], [45], [68].
+ Sỏi túi mật.
+ Dấu hiệu Sono-Murphy (+).
Nếu viêm túi mật mủ, dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bình
thường. Khi túi mật hoại tử thành túi mật dày nhưng phản âm không đều, có

14
lớp phản âm kém trong thành túi mật, có hơi trong thành túi mật. Khi túi mật
thủng, có dịch dưới gầm gan, dưới cơ hoành hay dịch tự do trong ổ bụng [22].
Thành túi mật dày cũng có thể gặp trong một số trường hợp như: suy tim
xung huyết, viêm gan, bệnh lý nhu mô gan, hạ albumine máu và bụng báng…
cho nên với dấu hiệu thành túi mật dày cần kết hợp thêm với: hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác để xác minh chẩn đoán
viêm túi mật cấp [110].
Sự hiện diện của dịch quanh túi mật gợi ý viêm túi mật cấp nặng, có hay
không có biến chứng thủng túi mật.

Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp do sỏi
* Nguồn Strasberg S. M. (2008) [114]

- Xạ hình gan mật:
Xạ hình gan mật với một đồng phân của Iminodiacetic acid được đánh
dấu bằng Technetium Tc 99m (99 Tc-HIDA) là phương tiện chẩn đoán ít được
chỉ định mặc dầu có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy và độ đặc hiệu 95%). Túi
mật không hiện hình sau 1 giờ tiêm thuốc là dấu hiệu đặc hiệu của viêm túi
mật cấp. Hiện nay 99Tc-HIDA được dùng để chẩn đoán bệnh lý rối loạn vận
động đường mật hay viêm túi mật không do sỏi [6].