Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng (FULL TEXT)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN CHÍ TRUNG THẾ TRUYỀN

NGHIÊN CỨU
PHẪU THUẬT TỊNH TIẾN VẠT CƠ TRÁN
TRONG ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH-NĂM 2018


4

MỤC LỤC
 

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 4
1.1.XUẤT ĐỘ SỤP MI BẨM SINH: ............................................................................. 4
1.2. GIẢI PHẨU – SINH LÝ HỌC CƠ TRÁN .............................................................. 4
1.3. SINH LÝ MI MẮT VÀ HỆ THỐNG NÂNG MI .................................................. 15
1.4. PHÂN LOẠI SỤP MI: ........................................................................................... 17
1.5.DI TRUYỀN VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG SỤP MI BẨM SINH: 20
1.6. NHỮNG KỸ THUẬT MỔ SỤP MI NẶNG HIỆN NAY ...................................... 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................

39

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................... 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................... 39

2


5

2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 58
3.1. ĐẶC TÍNH CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................................ 58
3.2.KẾT QUẢ PHẨU THUẬT ..................................................................................... 61

3.3. KẾT QUẢ THẨM MỸ .......................................................................................... 74
3.4. BIẾN CHỨNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP ......................................................... 76
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 78
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT: ........................................ 78
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................................... 82
4.3. BIẾN CHỨNG:

99

4.4. NHẬN XÉT VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG
PHÁP……………………………………………………………………….109
KẾT LUẬN ................................................................................................................ 113

KIẾN NGHỊ…………………………………………………………… 114
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

7


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT

KCmr: khoảng cách mí rìa
TTT: treo trực tiếp
TGT: treo gián tiếp
TĐTM: tổng điểm thẩm mỹ

TIẾNG ANH
e PTFE:expanded Poly Tetra Fluoro Ethylene
CORD: Corneal Orbital Rim Distance
FFMA: Forked Frontalis Muscle Aponeurosis
FOOM:Frontalis Orbicularis Oculi Muscle
MRD: Margin Reflex Distance
OOM: Oculi Orbicularis Muscle
ROOF: Retro-orbicularis oculi fat
SMAS: Superficial musculoaponeurotic system


7

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Arcus marginale

cung bờ xương

Aponeurotic Ptosis:

sụp mi do cân cơ

Aponeurosis resection

cắt ngắn cân cơ

Autologous sling

treo dây tự thân

Blepharophimosis:

bẹt mi

Chronic Progressive External Ophthalmoplegia:
liệt vận nhãn ngoài tuần tiến mạn tính
Congenital eyelid syndrome:

hội chứng mi mắt bẩm sinh

Congenital Orbital Fibrosis Syndrome: hội chứng xơ sợi hốc mắt bẩm sinh
Corrugator supercilli muscle

cơ nhăn cung mày

Crease

ngấn mí

Depressor supercilli muscle

cơ nén cung mày

Double – elevator palsy:

liệt đôi hướng lên

Dysembryogenesis:

loạn sản phôi

Embryonic Development:

sự phát triển phôi thai

Facial nerve, main trunk

thân chính thần kinh mặt

Fascia lata sling

dây treo bằng cân cơ đùi

Forked frontalis muscle aponeurosis thủ thuật kéo cân cơ trán
Frontalis Muscle (Flap) Advancement thủ thuật tịnh tiến (vạt) cơ trán
Frontalis-Orbicularis Oculi Muscle

thủ thuật làm ngắn vạt cơ vòng mi-trán

Flap shortening technique
Frontalis suspension

treo cơ trán

Galea aponeurotica

mạc trên sọ

Levator Function:

chức năng cơ nâng mi


8

Levator palpebrae superioris muscle cơ nâng mi trên
Levator resection

cắt ngắn cơ nâng mi

Lid lag

trễ mi

Marcus Gunn jaw-winking:

chứng mi hàm Marcus Gunn

Margin Reflex Distance:

khoảng cách tâm giác mạc bờ mi

Marginal arterial arcade

cung động mạch bờ mi

Mechanical Ptosis:

sụp mi cơ học

Myogenic Ptosis:

sụp mi do cơ

Neurogenic Ptosis:

sụp mi do thần kinh

Orbital septum

màng ngăn hốc mắt

Perpheral arterial arcade

cung động mạch chu biên

Procerus muscle

cơ thon

Simple Congenital Ptosis:

sụp mi bẩm sinh đơn thuần

Superior tarsal plate

bản sụn trên

Supraorbital nerve

thần kinh trên hốc mắt

Superficial temporal artery

động mạch thái dương nông

Superior palpebral artery arcade

cung động mạch mi trên

Traumatic Ptosis:

sụp mi do chấn thương.


9

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Trang

Bảng 2.1 Bảng phân loại sụp mi theo MRD

44

Bảng 2.2 Phân loại chức năng cơ nâng mi

45

Bảng 2.3 Xếp loại kết quả sau mổ theo vị trí mi sụp và MRD

54

Bảng 2.4 Thang điểm đánh giá kết quả về mặt thẩm mỹ

56

Bảng 3.5 Đặc điểm dịch tể

58

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng

59

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa độ sụp mi và nhược thị

60

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa độ sụp mi và lực cơ nâng mi

61

Bảng 3.9 Kết quả giải phẫu sau thời gian theo dõi 12 tháng

70

Bảng 3.10 Đánh giá tình trạng nhược thị sau mổ

71

Bảng 3.11 So sánh kết quả từng biến số thẩm mỹ sau mổ

74

Bảng 3.12 Kết quả thẩm mỹ xếp loại theo thời điểm theo dõi

76

Bảng 3.13 Biến chứng sau mổ ở hai nhóm phương pháp

76

Bảng 3.14 Biến chứng cố hữu sau mổ ở hai nhóm phương pháp

77

Bảng 4.15 Tỉ lệ bệnh nhân sụp mi một mắt và hai mắt.

80

Bảng 4.16 Đối chiếu kết quả thành công 85
Bảng 4.17 Đối chiếu tỉ lệ thặng chỉnh

87

Bảng 4.18 Đối chiêu tỉ lệ tái phát với các nghiên cứu khác

89

Bảng 4.19 Đối chiếu tỉ lệ biến chứng vểnh mi 106


10

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân tán kết quả phương pháp TTT 1 tháng

62

Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân tán kết quả phương pháp TGT 1 tháng

63

Biểu đồ 3.3. Biểu đồ phân tán kết quả hai nhóm 1 tháng so với trước mổ 64
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân tán kết quả hai nhóm 6 tháng so với 1 tháng 65
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ phân tán kết quả hai nhóm 12 tháng so với 6 tháng 67
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ khung hộp mô tả kết quả trước và sau mổ theo MRD 69
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ khung hộp mô tả kết quả thị lực được cải thiện sau mổ
70
Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ tái phát tích tụ theo thời gian hai nhóm – Kaplan –
Meier..71
Biểu đồ 4.9 Biểu đồ gộp đối chiếu kết quả thành công với các tác giả 86
Biểu đồ 4.10. Biểu đồ đối chiếu tỉ lệ tái phát với các nghiên cứu khác 90

11

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Hình

Trang

Hình 1.1: Minh họa và mô tả sự thay đổi giữa hai bụng cơ

5

Hình 1.2: Sự tách cơ thay đổi và mất cân đối bụng cơ

5

Hình 1.3: Mô tả góc tạo thành giữa cơ trán – cơ vòng mi

6

Hình 1.4: Sự đan xen giữa cơ trán và cơ vòng mi

7

Hình 1.5: Thiết đồ cắt dọc cơ trán và các mô liên quan

7

Hình 1.6: Vị trí giải phẫu của cơ trán trong mối liên quan với cân sọ, cơ góc mũi

8

Hình 1.7: Vị trí dày nhất của cơ nhăn

9

Hình 1.8: Thần kinh vận động đến cơ trán

11

Hình 1.9: Thần kinh cảm giác mi mắt, thần kinh sọ V1 và V2

12

Hình 1.10: Thần kinh trên hốc mắt

12

Hình 1.11: Động mạch cung cấp máu đến vùng mi trán

13

Hình 1.12: Véc tơ lực của cơ trán và cơ nâng mi

15

Hình 1.13: Thoái hóa xơ dính và mỡ của cơ nâng mi

18

Hình 1.14: Thay đổi kích thước sợi cơ và thay thế mô sợi của các bó cơ

21

Hình 1.15: Sự co rúm từ tấm màng sợi cơ vân

21

Hình 1.16: Tăng sinh nhân màng sợi cơ vân. Các nhân lót dọc theo bờ sợi cơ…. 21
Hình 1.17: Mô sợi và những thay đổi mỡ dọc theo các sợi cơ

21

Hình 1.18: Kỹ thuật treo hình thoi đơn

24

Hình 1.19: Kỹ thuật Crawford: Treo mi kiểu hình thoi đôi

24

Hình 1.20: Di dời vạt cơ trán chẻ ba

27

Hình 1.21: Thiết đồ cắt dọc của giải phẫu bình thường-Tịnh tiến cơ trán

28

Hình 1.22: Kỹ thuật tạo vạt theo CS Lai

30

Hình 1.23: Mô tử thi tươi được phẫu tích từ da đến màng xương

31


12

Hình 1.24: Thiết đồ dọc-Thiết đồ ngang

32

Hình 1.25: Cách đo CORD

32

Hình 2.26: Biểu đồ so sánh sup mi (theo mm) với MRD1

43

Hình 2.27: Đánh giá chức năng cơ nâng mi

45

Hình 2.28: Kỹ thuật TTT

46

Hình 2.29: Kỹ thuật TGT

50

Hình 2.30: Mắt phải chính chỉnh, mi trên che dưới rìa GM ≤ 2mm

55

Hình 2.31: Mắt thặng chỉnh

55

Hình 2.32: Mắt thiểu chỉnh

55

Hình 4.33: Sơ đồ hướng hoạt động của các sợi cơ trán và cơ vòng mi.

88

Hình 4.34: Kẹp và di chuyển vạt cơ để nhận diện cơ trán

91

Hình 4.35: Mắt trái: xệ mi góc ngoài sau mổ TTT

93

Hình 4.36: Da thừa sau mổ TTT mắt phải

94

Hình 4.37 : Rạch cắt một phần da trước khi mổ TTT

94

Hình 4.38 Sự thay đổi ngấn mí trước và sau mổ

95

Hình 4.39 Mắt trái: dấu trễ mi trong kỹ thuật TTT

96

Hình 4.40: Mắt phải có máu tụ sau mổ ngày thứ 1

99

Hình 4.41: Viêm giác mạc để lại sẹo sau mổ Tịnh tiến mắt phải

101

Hình 4.42: Bờ mi hình dấu ^ và lông mi quặm

101

Hình 4.43 : Lông quặm mi trên

102

Hình 4.44: Chỉnh sửa quặm mi

102

Hình 4.45: Hình thành u hạt do phản ứng dây treo

103

Hình 4.46: Một trường hợp viêm mủ phải lấy dây treo

103

Hình 4.47: Dấu hiệu vểnh mi mắt phải sau mổ TTT

105

Hình 4.48: Vùng trán không có nếp nhăn

108


13

Sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ cắt dọc của giải phẫu mi trên bình thường

29

Sơ đồ 2.2: Mô tả qui trình nghiên cứu

42


14

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sụp mi là thuật ngữ chỉ tình trạng khe mi mắt hẹp theo chiều thẳng đứng
trong trạng thái mở mắt, do mi trên nằm thấp hơn vị trí bình thường. Sụp mi
bẩm sinh nếu tình trạng mi sụp xảy ra lúc mới sinh hoặc được chẩn đoán
trong năm đầu sau sinh.
Sụp mi bẩm sinh một bên mắt thường chiếm tỉ lệ khoảng 70%, 30% còn
lại là sụp mi cả hai bên, có thể đi kèm với bệnh lý của các cơ ngoại nhãn hay
bệnh hệ thống. Bệnh nhân bị sụp mi có thể mất thị trường chu biên hoặc
trường hợp nặng có thể mất hẳn thị trường trung tâm [72], đặc biệt ở trẻ em
có nguy cơ dẫn đến nhược thị.
Trong những trường hợp sụp mi mức độ nhẹ và trung bình, chức năng cơ
nâng mi trung bình khá, kỹ thuật điều trị được dùng là cắt ngắn cân cơ nâng
mi hay cắt ngắn cơ nâng mi. Đối với những trường hợp sụp mi nặng, phương
pháp để điều trị hữu hiệu bệnh sụp mi vẫn là mối trăn trở trong thực hành của
các bác sĩ nhãn khoa, một số tác giả vẫn dùng kỹ thuật cắt ngắn tối đa cơ nâng
mi, tuy nhiên, tỉ lệ thành công vẫn chưa thuyết phục. Ngày nay, với trường
hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng trên thế giới là treo mi
vào cơ trán truyền thống [9] (gọi tắt là kỹ thuật Treo gián tiếp: TGT). Kỹ
thuật này nhằm tạo một sự kết nối giữa cơ trán với mô sụn và mô trên sụn của
mi trên bằng dây treo, giúp mi mắt có vị trí lên cao tốt hơn ở hướng nhìn

thẳng. Từ đó, mi mắt được nâng lên nhờ sự hỗ trợ chính của cơ trán, bỏ qua
sự suy yếu chức năng của cơ nâng mi. Hiện nay, nhiều loại chất liệu được sử
dụng làm dây treo cho kỹ thuật này bao gồm nhóm vật liệu tự thân hay nhân
tạo. Nhóm dây treo tự thân như: cân cơ đùi, cân cơ thái dương[19] [92] [59]
[49]. Tuy nhiên, cân cơ đùi không phải là chọn lựa hàng đầu trong tất cả bệnh
nhi vì chỉ khi bệnh nhi trên 3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để


15

dùng làm dây treo này. Kỹ thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với
bệnh nhân người lớn, do khó thuyết phục phụ huynh để lấy cân cơ thái dương
trên bệnh nhi vì kỹ thuật khá phức tạp, gây nhiều sang chấn vùng đầu mặt cho
trẻ nhỏ. Mặc khác, việc lấy cân cơ ở các vị trí khác trên cơ thể thường để lại
vết sẹo hay di chứng không nhỏ ở vị trí cho, làm ảnh hưởng đến chức năng và
yếu tố thẩm mỹ. Hơn nữa, tại vị trí nhận ghép, khi sử dụng cân cơ đùi cũng dễ
gây sẹo co rút ở mi trên, gây khó khăn và phức tạp trong việc chỉnh sửa [73].
Tuy các chuyên gia nhãn khoa [32] có thể dùng cân cơ đùi lưu trữ ở ngân
hàng mô, nhưng nếu có sự bài thải của cá thể nhận sẽ làm tiêu hủy mô lưu trữ,
gây sụp mi tái phát. Mặt khác, chất liệu này còn có thể gây nhiễm trùng chéo
[23] và không phải luôn sẵn có trên thực tế.
Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa
bao gồm: Polypropylene, Silicon, Mersilene, Expanded Poly Tetra Fluoro
Ethylene (ePTFE). Polypropylene là cấu trúc đơn sợi có tỉ lệ tái phát cao từ
12,5% đến 55,6% [100]. Với dây Silicon có ưu điểm là đàn hồi tốt hơn, giúp
mắt nhắm kín nhưng thường không kết dính với mô xung quanh, dễ bị trơn
tuột làm sụp mi tái phát[25], nên vật liệu này không là chọn lựa phổ biến để
điều trị bệnh sụp mi. Ngược lại, là một cấu trúc mạng lưới, Mersilene kết dính
tốt với mô xung quanh nên ít gây tái phát, nhưng nếu có đào thải hay nhiễm
trùng thì rất khó xử trí do sự đan xen nhiều với mô sợi xung quanh. Hiện tại,

dây treo bằng ePTFE được chọn lựa trên lâm sàng là loại polymer có nhiều lỗ
nhỏ tổng hợp nên cũng kết dính với mô sợi bao quanh tốt [106], nhưng chính
cấu trúc lỗ này là điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe và càng có nguy
cơ biến chứng trên mô mềm [100].


16

Như vậy, đối với bệnh lý sụp mi nặng, nhất là ở trẻ nhỏ, việc sử dụng các
dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải những giới hạn như
đã nêu trên.
Do đó, để hạn chế tối đa các khuyết điểm của dây treo tự thân hay nhân
tạo, sự cần thiết sử dụng một vật treo vừa tự thân, vừa không cần làm thêm
phẫu thuật thứ hai, là tiêu chuẩn lý tưởng, để tránh được các biến chứng đào
thải vật lạ, vừa tiết kiệm chi phí điều trị là điều hết sức cần thiết.
Kỹ thuật dùng cơ trán tạo thành vạt và tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi
tắt là kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân của cơ
trán đã được khởi xướng, sẽ đáp ứng tiêu chuẩn mong đợi đã nêu trên hay
không? Phương pháp treo trực tiếp đã được ứng dụng nhiều trong hai thập
niên gần đây, và cũng là một trong những phương pháp điều trị sụp mi nặng
hiện nay trên thế giới [9], nhưng trong nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu
lâm sàng, có so sánh giữa các phương pháp kinh điển và kỹ thuật mới này.
Do đó, để đánh giá toàn diện về sự an toàn và hiệu quả của kỹ thuật dùng
trực tiếp cơ trán, đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều
trị sụp mi bẩm sinh nặng” được tiến hành với mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh sụp mi mắt bẩm sinh
nặng trẻ em.
2. Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba
tháng, sáu tháng, mười hai tháng ở kỹ thuật Treo trực tiếp và kỹ thuật
Treo gián tiếp.

3. Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp.


17

CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. XUẤT ĐỘ SỤP MI BẨM SINH:
Trong một nghiên cứu gần đây tại Mỹ [39], xuất độ sụp mi mắt bẩm
sinh đơn thuần chiếm tỉ lệ 1 / 842 trẻ sơ sinh.
Một công trình tương tự thực hiện ở Viện Mắt Trung Ương [3] cho thấy
tỉ lệ bệnh sụp mi m ắ t bẩm sinh là 0,18%.
Như vậy, trên thực tế sụp mi bẩm sinh không phải là một bệnh hiếm gặp,
do đó, các công trình nghiên cứu để tìm ra những phẫu thuật khả thi
nhất nhằm điều trị hiệu quả bệnh này là nhu cầu cần thiết cho các bác
sĩ chuyên khoa mắt.
1.2. GIẢI PHẨU – SINH LÝ HỌC CƠ TRÁN
1.2.1. Giải phẫu học cơ trán
1.2.1.1. Phôi thai học

Các cơ nông ở trên sọ đầu phát triển từ phiến trung bì bắt đầu từ cung
mang thứ hai [37]. Trong đó, các cơ vòng mi, cơ nhăn, cơ nén và cơ thon
phát triển từ phiến ổ mắt dưới, trong khi cơ trán phát triển từ phiến thái
dương. Khi các phiến này hội tụ lại trên mắt hình thành cấu trúc cơ cài vào
nhau của cung mày.
1.2.1.2. Cơ trán
Một số tài liệu xem cơ trán là cơ riêng biệt. Tuy nhiên, thuật ngữ
giải phẫu đã phân cơ trán như một phần cơ chẩm – trán [47], bao gồm cơ
chẩm phía sau và cơ trán phía trước, với mạc trên sọ nối hai cơ này với
nhau. Cơ trán mỏng, hình tứ giác và dính chặt với cân nông. Cơ trán trải

rộng, các sợi cơ dài và nhạc màu hơn cơ chẩm, tạo thành hai bụng cơ.
- Nguyên ủy: Những sợi cơ ở giữa xuất phát từ mạc trên sọ ở


18

mức ngang đường khớp trán. Tại đây, mạc trên sọ tách đôi và bao quanh
cơ trán. Bụng cơ được bao quanh bởi những lớp cân, phía trước bởi lớp
nông mỏng, phía sau bởi lớp sâu dày. Bờ trong của cơ trán hai bên nối
nhau phía trên gốc mũi, còn giữa hai cơ chẩm phía sau là cân mạc. Bờ
ngoài, cơ trán mỏng dần phía mào thái dương. Cơ trán được xếp cặp, với
sự phân cách đường giữa riêng biệt.
Nhóm nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ và Thái Lan [31] đã phẫu
tích trên 32 tử thi đông tươi không dùng chất bảo quản và nhận thấy sự
khác biệt giữa hai bụng của cơ trán như sau: 88% có sự tách đôi giữa hai
bụng cơ và góc tạo bởi hai bụng cơ trung bình là 900. Sự mất cân đối
giữa hai bụng cơ chiếm tỉ lệ 31% (bụng cơ bên phải lớn hơn chiếm
70%; bụng cơ bên trái lớn chiếm 30%) (Hình 1.1 và Hình 1.2)

Hình 1.1. Minh họa và mô tả sự thay
đổi giữa hai bụng cơ. A. Cơ trán cân đối với
tách đôi thấp. B. Cơ trán cân đối với tách
đôi cao. C. Cơ trán cân đối không tách đôi.
“Nguồn: Costin, 2015” [31]

Hình 1.2. Sự tách cơ thay đổi và mất cân
đối bụng cơ. A. Tách cơ thấp và bụng cơ bên
trái phì đại. B. Tách cơ cao và bụng cơ bên phải
phì đại. C. Không tách cơ và bụng cơ bên phải
phì đại.

“ Nguồn: Costin, 2015” [31].


19

- Bám tận: Cơ trán không có chỗ bám xương. Những sợi cơ ở trung tâm
nhập với những sợi của cơ thon, còn khi hướng ra ngoài phía dưới cung
mày, sợi cơ trán đan vào cơ nhăn và phần ổ mắt của cơ vòng mi, nhờ đó bám
vào da của cung mày.
Ở bờ ngoài, các sợi cơ trán kéo dài phía trên đầu nhiều hơn ở bờ
trong [52] và các sợi bên ngoài dính với cơ vòng mi qua dải gò má của
xương trán. Góc tạo giữa cơ trán và cơ vòng mi khoảng 88,70, bên phải
93,50 và bên trái 83,80 (Hình 1.3). Góc này tạo bởi phần cuối bên ngoài của
cơ trán và cơ vòng mi (Cơ vòng mi chạy theo hướng ngang bên trong
và hướng đứng bên ngoài). Ý nghĩa lâm sàng: là nơi chỉ có hai cơ đối
kháng xen kẻ nhau và liên quan tới sa xệ vùng trán ở người già. Vì thế, có
thể điều chỉnh sa cung mày bằng cách kẹp hai cơ của góc này với nhau, như
vậy với góc tù sẽ làm nâng cung mày phía ngoài, với góc nhọn sẽ làm thẳng
cung mày.

Hình 1.3. Mô tả góc tạo thành giữa cơ trán – cơ vòng mi.
.“Nguồn: Costin, 2015” [31].
A. Góc tù. B. Góc vuông. C. Góc nhọn.


20

Trong khi các báo cáo mô tả bờ ngoài của cơ trán kéo dài đến mào thái
dương, các tác giả của nhóm nghiên cứu này[31] nhận thấy phần ngoài
của cơ trán kết thúc phía trong so với mào thái dương trong nhiều trường

hợp (Hình 1.4).

Hình 1.4. Sự đan xen giữa cơ trán và cơ vòng mi .“Nguồn: Costin, 2015” [31]
A. Sự đan xen bên trong. B. Sự đan xen ở giữa. C. Sự đan xen bên ngoài.

Cơ trán và lớp cân cơ len vào bề mặt của cơ vòng mi sâu. Cân nông
của cơ trán tiếp tục tới cơ vòng mi. Cân sâu đi tiếp vào mi mắt, với một
lớp thành cân dưới cơ vòng và lớp khác nhập vào màng ngăn hốc mắt. Sự
kết nối giữa cơ trán và cơ vòng mi tương đối chắc, vì thế lực co của cơ
trán được truyền trực tiếp tới cơ vòng mi. Một vài sợi cơ trán kéo dài xuống
dưới qua bờ trên hốc mắt đến bờ dưới cung mày. Cơ trán bám chặt với da
và mô dưới da ở vùng cung mày nhưng di động với màng xương bên dưới
do sự kết nối khí lỏng lẻo giữa cơ trán và màng xương ở bờ hốc mắt trên
[97] (Hình 1.5).

Hình 1.5. Thiết đồ cắt dọc cơ trán và các mô liên quan.
“Nguồn: Tyers, 2008” [97].


21

- Ứng dụng phẫu thuật: Phẫu tích cơ trán bắt đầu từ bờ dưới cung mày,
tách dần lên trên để được vạt cơ trán. Mặt dưới cơ trán rất dễ phẫu tích do
lớp hốc khí và mô mỡ lỏng lẻo.
Cơ trán tách khỏi màng xương tương đối dễ dàng bởi một túi mỡ trong
cân sâu của trán. Túi này được xem như túi mỡ dưới cung mày hay túi mỡ
mắt sau cơ vòng mi (Retro-Orbicularis Oculi Fat - ROOF) phía trên [69].
ROOF tạo thành phần đệm cung mày trong lúc chuyển động, nhờ vậy,
trán và cung mày hạ xuống được thấp hơn như trên một ván trượt ở sâu.
1.2.1.3. Tương tác giữa cơ trán và các cơ gốc mũi

- Cơ trán
Cơ trán là cơ duy nhất làm nâng cung mày và đối trọng bởi các cơ gốc
mũi như cơ nhăn, cơ nén, cơ thon và các cơ vòng mi. Tất cả các cơ này
làm hạ cung mày. Khi một trong nhóm cơ này bị yếu, sự cân bằng lực thay
đổi, và da mặt sẽ bị kéo theo hướng cơ đối vận (Hình 1.6).

Hình 1.6. Vị trí giải phẫu của cơ trán trong mối liên quan với cân sọ và cơ gốc mũi
“Nguồn:Costin,2015” [31].


22

- Cơ nhăn
Cơ nhăn là cơ làm hạ cung mày, kéo cung mày xuống và hướng về
trung tâm, tạo hình ảnh cau mày và nheo mắt. Cơ này nằm dưới những cơ
khác ở cung mày và dưới da khoảng 4-6 mm. Xuất phát từ xương phần
trong của bờ cung mày, trải dài ra ngoài dạng dải cơ hẹp dọc bờ hốc mắt
khoảng từ 25 đến 30mm, chấm dứt một cách tự do, không bám xương.
Chỗ cơ dày nhất từ 2 đến 3mm, là nơi giao nhau giữa các đường thẳng
đứng đi qua góc mắt trong và đồng tử (Hình 1.7). Thông thường, phần cơ
dày nhất cách gốc mũi 19mm (dao động từ 11 đến 27mm). Vị trí này có
thể thay đổi tùy tỉ lệ kích thước chung của khuôn mặt.

Hình 1.7: Vị trí dày nhất của cơ nhăn,”Nguồn: Lorenc, 2013”[61].

- Cơ thon
Cơ thon là một cơ hạ phần trong của cung mày, góp phần cau mày
và nheo mắt. Đây là một cơ nông dưới da dài từ 2 đến 3mm và mỏng

23

d ưới 1mm, dạng hình tháp và xuất phát trong mô của dây chằng qua
xương mũi dưới. Các sợi cơ thon trải dài theo hướng thẳng đứng, lên trên
bám vào da giữa cung mày.
- Cơ nén
Cơ nén kéo phần trong cung mày xuống, góp phần cau mày và nhắm
mắt. Cơ nhỏ này xuất phát từ dải xương gần góc trong mắt và đi thẳng
lên trên, gắn vào da cung mày vị trí 14-15mm. Cơ nén song song rồi tách
khỏi cơ thon.
- Cơ vòng mi
Cơ vòng mi đảm nhiệm nhắm mắt hoàn toàn và góp phần cau mày bởi
tác động hạ cung mày. Cơ vòng mi là một bản cơ vân phức tạp quanh mắt
nằm ngay dưới da và là một thành phần không thể thiếu của hệ thống cân
cơ nông. Phần hốc mắt của cơ vòng mi nằm ở bờ xương ổ mắt, bó sợi cơ
chính đi quanh bờ hốc mắt để hình thành các cung bán nguyệt liên tục,
không ngắt quãng ở mép mí ngoài. Phần mi mắt của cơ vòng mi nằm trên
mi mắt, di động từ bờ ổ mắt tới bờ mi mắt. Các sợi cơ vòng quanh mỗi mi
mắt như một nửa hình thoi, nhập vào nhau ở phía trong và ngoài của dây
chằng. Phần cơ mi được chia thành cơ vòng trước sụn và cơ vòng trước
vách ngăn. Với trương lực bình thường và đầy đủ, cơ vòng mi trước sụn
giúp mi mắt định vị phù hợp trên giác mạc. Ở mi mắt có các nhánh tận
cùng rất nhỏ của thần kinh mặt, đi thẳng đứng ở mặt phẳng sau và xuyên
vào cơ vòng. Các nhánh thần kinh này thường bị cắt trong phẫu thuật
qua đường rạch nếp mí, làm sự nháy mắt yếu và hở mắt tạm thời sau phẫu
thuật mi trên.
1.2.1.4. Phân bố thần kinh:
- Thần kinh vận động:
Là dây thần kinh mặt số VII: chia nhánh thái dương hay nhánh trán ra

24

trước và lên trên tới một điểm cách phía ngoài của cung mày cùng bên
15mm, sau đó tiếp tục đi dưới cơ trán khoảng 10mm ở bờ trên hốc mắt
[105] [62] [91] [53] [22]. Tại đây, thần kinh vận động chia 3-4 nhánh, các
nhánh trước và giữa thường có thông nối với nhau, phân bố vận động cơ
trán và phần trên của cơ vòng mi. Khoảng 60% cá thể, có một dây thần
kinh mảnh đi vào trong phân bố vận động cơ nhăn (Hình 1.8).

Hình 1.8. Thần kinh (TK) vận động đến cơ trán. “Nguồn: Zide, 1985”[105].

- Thần kinh cảm giác:
Là dây thần kinh Sinh Ba (gồm nhánh mắt, nhánh hàm trên và nhánh hàm
dưới). Trước khi ra xoang hang, nhánh mắt chia ra nhánh lệ, nhánh trán và
nhánh mũi mi. Nhánh trán là nhánh lớn nhất (Hình 1.9), đi vào hốc mắt
qua khe hốc mắt trên, sau đó chia thành 2 nhánh nhỏ: thần kinh trên hốc
mắt và thần kinh trên ròng rọc. Thần kinh trên ròng rọc xuyên qua cơ nhăn
và cơ trán, tiếp nhận cảm giác từ nửa dưới da trán và 1/3 trong da mi trên.


25

Hình 1.9. Thần kinh (TK) cảm giác mi mắt, thần kinh sọ V1 và V2.
“Nguồn:Jonathan, 2011” [47].

Thần kinh trên hốc mắt qua lỗ trên hốc mắt rồi chia ra 4 nhánh, nằm
dưới cơ, khoảng 20 đến 30 mm phía ngoài từ đường giữa trán. Các nhánh
trong lên trên, ra nông, xuyên cơ nhăn và cơ trán tới mặt phẳng dưới da,
chia thành hình rẻ quạt tới đỉnh đầu, nằm trên bề mặt nông của cơ trán.

Nhánh ngoài, nằm sâu, chạy ra ngoài dọc theo hoặc cao hơn bờ trên hốc
mắt khoảng 15mm, Thần kinh này đi lên trên tới đường chân tóc mới ra lớp
nông dưới da (Hình 1.10).

Hình 1.10. Thần kinh (TK) trên hốc mắt. “Nguồn: Jonathan, 2011” [47].


26

1.2.1.5. Hệ thống mạch máu.
Sự cung cấp máu cho cơ trán đến từ nhánh trên ổ mắt của động mạch
mắt, động mạch trên ròng rọc và động mạch thái dương nông (Hình 1.11).
- Động mạch trên hốc mắt xuất phát từ động mạch mắt, hợp với thần
kinh trên hốc mắt ở trần hốc mắt và cùng nhau đi xuyên qua hõm trên hốc
mắt [47]. Động mạch đi lên sâu tới túi mỡ cung mày sau đó xuyên vào cơ
trán. Động mạch này cũng cung cấp máu cho vùng trán, sọ và mi trên.
- Động mạch trên ròng rọc là một trong hai nhánh tận cùng của động
mạch mắt [97]. Động mạch đi vào cơ nhăn và đi tiếp lên trên với những
nhánh nhỏ. Ở khu vực cơ nhăn, động mạch dễ tổn thương nên cần lưu ý trên
những can thiệp thực hành lâm sàng.
Động mạch trên hốc mắt và động mạch trên ròng rọc đi cùng với thần
kinh tương quan. Động mạch trên hốc mắt lớn hơn, có những thông nối với
động mạch thái dương nông, còn thông nối hệ thống động mạch cảnh
trong và hệ thống động mạch cảnh ngoài.

Hình 1.11. Động mạch cung cấp máu đến vùng mi trán.
“Nguồn: Jonathan: 2008” [47].


27

- Động mạch thái dương nông là một trong những mạch máu lớn ở cổ,
xuất phát từ động mạch cảnh ngoài.
1.2.2. Sinh lý học cơ trán
1.2.2.1. Chức năng cơ trán
Ở người, cơ trán là một trong những cơ biểu lộ cảm xúc trên gương mặt
[99], trong đó:
- Hoạt động chính:
+ Nhăn da vùng trán.
+ Hỗ trợ nâng cung mày: nâng cung mày hướng nhìn lên, biểu lộ cảm
xúc sợ hãi hay ngạc nhiên.
*Phần trong cơ trán: nâng phần trong của cung mày, hình thành nếp
nhăn trán hướng chéo và làm cung mày nâng cao lên ở trung tâm.
* Phần ngoài cơ trán: nâng phần ngoài của cung mày, hình thành
nếp nhăn trán phía ngoài và làm cung mày hình cung.
- Hoat động phụ: hỗ trợ nâng mi mắt
Lực co của cơ trán được đánh giá bằng đo khoảng cách di chuyển lên
trên của điểm giữa ở bờ dưới cung mày khi bệnh nhân được yêu cầu nhìn
xuống và nhìn lên tối đa, trung bình là 12 mm, dao động từ 8-14mm [41].
Chức năng này thấy rõ ở bệnh nhân có sụp mi mắt bẩm sinh hay mắc
phải, và là nền tảng cho phẫu thuật sử dụng cơ trán được dùng để điều chỉnh
sụp mi mắt trên, do chức năng kém của cơ nâng mi. Vì sự góp phần nâng
mi này, bác sĩ cần ngăn sự hoạt động của cơ trán trong khi đánh giá chức
năng cơ nâng mi trước mổ ở bệnh nhân sụp mi.
Berzin [20] đã làm điện cơ đồ trên cơ chẩm trán và nhận thấy rằng
cơ trán hoạt động nâng cung mày ở pha nhanh và pha chậm trong tất cả
các trường hợp. Đồng thời cơ trán có hai hoạt động liên quan tới hai chỗ
bám. Chỗ bám thứ nhất của cơ trán là da cung mày và chỗ bám thứ hai là