NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm túi mật cấp là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật, nguyên
nhân thường gặp là do sỏi túi mật, ngoài ra còn do nhiều nguyên nhân khác
như thiếu máu cục bộ, rối loạn vận động của túi mật và ống túi mật, tổn
thương hóa học trực tiếp, nhiễm trùng hay ký sinh trùng... [82]. 90%-95% các
trường hợp viêm túi mật cấp có sự hiện diện của sỏi, 5%-10% còn lại là viêm
túi mật cấp không do sỏi [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127].
Bệnh lý sỏi đường mật rất phổ biến ở Việt Nam, về vị trí sỏi: trước đây
sỏi túi mật có tỷ lệ thấp 10%, sỏi ống mật chủ rất cao 80% và sỏi đường mật
trong gan khá cao 30-50%. Các tỷ lệ này hiện nay đang thay đổi với ưu thế là
bệnh lý sỏi túi mật [17] và người ta cũng nhận thấy tỷ lệ viêm túi mật cấp do
sỏi ngày càng tăng [82].
Jean-Louis Petit là người đề xuất ra phẫu thuật túi mật vào năm 1733 đã
đề nghị lấy sỏi mật và dẫn lưu túi mật. Sau đó John Stough Bobbs năm 1867
đề nghị mổ lấy sỏi túi mật mà không dẫn lưu túi mật. Năm 1882, Carl
Langenburch một phẫu thuật viên người Đức đã tiến hành thành công trường
hợp cắt túi mật mở đầu tiên để điều trị bệnh lý sỏi túi mật và trong 100 năm
sau đó cắt túi mật mở đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý sỏi
túi mật [119].
Với sự ra đời của phẫu thuật nội soi, năm 1985 tại Đức, Erich Muhe đã
mổ thành công trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới [92],
[100], và năm 1987 tại Lyon (Pháp), Philip Mouret đã tiến hành thành công
trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên của mình [102]. Phẫu thuật nội soi
mang lại nhiều ưu điểm cho bệnh nhân so với phẫu thuật mở như: ít đau sau
mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, nhanh trung tiện trở lại, thời gian nằm viện ngắn,
sớm quay trở lại lao động, tính thẩm mỹ cao... nên nó nhanh chóng được chấp
nhận và trở thành tiêu chuẩn vàng mới trong điều trị các bệnh lý của túi mật

2
cũng như dược áp dụng trên rất nhiều loại bệnh lý khác [8], [10], [11], [12],
[16].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu tiên
bởi Nguyễn Tấn Cường vào năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ
Chí Minh, sau đó là Bệnh viện Việt Đức (1993), Bệnh viện Quân Y 103 - Học
Viện Quân Y (1996) và Bệnh viện Trung ương Huế (1999),… Ngày nay nó đã
được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Đã có nhiều công trình
nghiên cứu về cắt túi mật nội soi trên thế giới cũng như Việt Nam [12], [16],
[28].
Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bao gồm các phương pháp nội khoa và
ngoại khoa. Điều trị nội khoa được ưu tiên cho các trường hợp không có chỉ
định mổ như các bệnh nhân trong tình trạng quá nặng, có các bệnh lý kết hợp
khác không đảm bảo an toàn cho cuộc mổ và để điều trị chuẩn bị trước phẫu
thuật. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là một phương pháp điều trị ngoại khoa
của bệnh lý này mà đã là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh lý túi mật chưa
biến chứng.. Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, các phẫu thuật
viên thường e ngại khi phải mổ nội soi cho các trường hợp viêm túi mật cấp
vì tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân. Về toàn thân là hội chứng
nhiễm trùng rầm rộ, nguy cơ gây ra các biến chứng nặng nề như nhiễm trùng
máu hay sốc nhiễm trùng. Tại chỗ là sự viêm nhiễm của túi mật làm biến đổi
của các cấu trúc giải phẫu dẫn đến khó khăn cho việc phẫu tích và làm gia
tăng nguy cơ gây ra những tai biến nghiêm trọng cũng như làm gia tăng tỷ lệ
chuyển mổ mở nên trong giai đoạn đầu của phẫu thuật nội soi viêm túi mật
cấp do sỏi được xem là một chống chỉ định. Viêm túi mật cấp do sỏi được
điều trị nội khoa và cắt túi mật nội soi được tiến hành sau 6 – 8 tuần khi tình
trạng viêm nhiễm đã ổn định [55], [68], [84], [85], [88].
Cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật, trang thiết bị, máy móc và kinh nghiệm
của phẫu thuật viên, cắt túi mật nội soi ngày càng được áp dụng để điều trị

3
bệnh lý viêm túi mật cấp do sỏi [10], [39], [47], [56] tuy nhiên đây vẫn là một
phẫu thuật khó, tỷ lệ tai biến và chuyển mổ mở còn cao đòi hỏi phẫu thuật
viên nhiều kinh nghiệm và các thay đổi kỹ thuật cần thiết. Chính vì vậy, việc
nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi là một vấn đề
cấp thiết. Vấn đề là: mổ vào thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các yếu
tố nào ảnh hưởng đến kết quả và dẫn đến phải thay đổi kỹ thuật mổ thông
thường là vấn đề cần nghiên cứu do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên
cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi”
nhằm các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ
thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị
viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết quả.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT
1.1.1.Giải phẫu

Hình 1.1. Giải phẫu của túi mật
* Nguồn: theo Netter F. H. (2011) [31]

1.1.1.1. Túi mật
Túi mật là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật nằm
ép sát vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật. Túi mật hình quả lê, dài từ

8-10cm và rộng nhất là 3 cm, dung tích khoảng 30-50 ml. Gồm 3 phần: đáy,
thân và cổ [24], [29].
- Đáy của túi mật: là đầu tận phình to của túi, ở phía trước, nhìn ngay
thấy ở chỗ khuyết của bờ gan trước (khuyết túi mật); đối chiếu ra thành bụng,
đáy túi mật tương ứng với chỗ bờ dưới sườn bên phải gặp bờ ngoài cơ thẳng
to.
- Thân của túi mật: hướng lên trên, ra sau và sang trái nối tiếp với cổ túi
mật. Thân dính vào gan và có phúc mạc phủ lên.


5
- Cổ của túi mật: phình ở giữa thành một bể con, hai đầu thì hẹp: đầu
trên gấp vào thân tạo thành góc mở ra trước, đầu dưới gấp vào ống túi mật.Cổ
tách xa gan độ 5-10 mm,còn thân thì dính vào gan. Có một mạc treo trong đó
có động mạch túi mật. Phía trên bể có hạch bạch huyết (mascagni). Hạch là
mốc phẫu thuật quan trọng [21], [24], [29] để tìm động mạch túi mật trong
phẫu thuật CTMNS.
- Ống túi mật: dẫn mật từ túi mật đến ống mật chủ. Dài độ 3-4 cm rất hẹp
ở đầu, chỉ rộng có 2,5 mm và ở cuối rộng 4-5mm. Chạy chếch xuống dưới,
sang trái và hơi ra sau. Vậy đi ngược hướng với hướng chiều của cổ túi mật
nên cổ và ống túi mật gấp thành một góc mở ra sau. Khi tới ống gan thì chạy
sát nhau và dính nhau trên một đoạn 2-3mm [24], [29].
1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh của túi mật
- Động mạch túi mật: là một nhánh của nghành phải động mạch gan
riêng, song cũng có thể xuất phát từ các nguyên ủy bất thường khá khác nhau
ở thấp hơn, đôi khi ở cao hơn.
- Tĩnh mạch túi mật: đổ vào mặt trước của thân tĩnh mạch cửa, thứ yếu
bởi những tĩnh mạch đi từ phần dính của mặt trên túi mật chui vào trong gan,
tạo thành những tĩnh mạch cửa phụ, đổ vào các tĩnh mạch trong gan [116].
- Thần kinh túi mật: tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng

và 1 phần từ nhánh gan của thân X trước [29].
1.1.1.3.Tam giác gan mật
Năm 1890, Jean-Francois Calot, phẫu thuật viên người Pháp đã xác
định một vùng giải phẫu hình tam giác được gọi là tam giác túi mật gan (tam
giác Calot). Tam giác này giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong
là ống gan chung, cạnh trên là động mạch túi mật.
Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnh
ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên là thùy
gan phải.


6
Trong 2 tam giác trên, tam giác gan mật được quan tâm nhiều hơn, là
chìa khóa quan trọng của các nhà phẫu thuật vùng gan mật [21].
1.1.1.4. Các thay đổi về giải phẫu của túi mật và động mạch túi mật
* Các thay đổi về giải phẫu của túi mật
- Không có túi mật: không có túi mật rất hiếm gặp với tần suất ước tính
khoảng 0,02% [59], [79]. Các trường hợp này thường đi kèm với các dị dạng
khác như: thận đa nang, không có đại tràng lên, dò khí quản thực quản, hở
hàm ếch và các bệnh tim bẩm sinh.
- Nhiều túi mật: tỷ lệ ước tính khoảng 1/3800 với nhiều báo cáo trong y
văn về 2 túi mật, trường hợp có 3 túi mật rất hiếm gặp. Nhiều túi mật được
chia làm 2 nhóm [79]:
+ Nhóm thứ nhất là nhóm tách đôi của mầm túi mật với nhiều dạng 2 túi
mật nhưng chỉ có một ống túi mật đổ vào ống mật chủ (hình 1.2).

Hình 1.2. Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006) [79]

+ Nhóm thứ hai là nhóm có nhiều mầm TM. Nhóm này biểu hiện bởi có

2 hay 3 TM riêng biệt, mỗi TM có một ống TM riêng đổ vào ống mật chủ
một cách độc lập.


7

Hình 1.3. Dạng 2 túi mật xuất phát từ nhiều mầm
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006) [79]

* Các ống khác thường
Các ống khác thường này gặp 85% trong tam giác gan mật. Các ống này
thường được gọi là ống phân thuỳ hay hạ phân thuỳ. Thuỳ phải của gan mà
hầu hết là phân thuỳ sau sinh ra các ống khác thường này [21], [79]. Chúng
thường đổ vào ống gan chung hay ống túi mật nhưng cũng có thể đổ vào ống
mật chủ hay túi mật. Ống mật dẫn mật trực tiếp từ gan vào túi mật cũng được
mô tả và là nguyên nhân của rò mật sau mổ (hình 1.4).

Hình 1.4. Các ống khác thường
* Nguồn: theo Karaliotas C.C. (2006) [79]


8
* Các thay đổi về giải phẫu của ống túi mật
Chỉ có 33% các bệnh nhân có vị trí và đường đi của ống túi mật cũng
như mối quan hệ với các cơ quan lân cận bình thường. Chiều dài của ống túi
mật cũng thay đổi. Theo Toouli J., 20% các trường hợp, ống túi mật ngắn
dưới 2cm, phần lớn là từ 2cm - 4cm [79] (hình 1.5).

a. Hướng đi song song thấp và hợp với ống gan chung
b. Dính với ống gan chung

c. Hướng bình thường của ống túi mật
d. Ống túi mật ngắn hay không có

e. Hướng đi hình xoắn ốc phía trước đổ vào bờ trái ống gan chung
f. Hướng đi hình xoắn ốc phía sau đổ vào bờ phải ống gan chung
Hình 1.5. Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của ống túi mật và ống gan chung
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006)[30], [79]

* Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật
- Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan
mật. Thông thường chia làm hai nhánh; một nhánh trước cho mặt tự do của
túi mật và một nhánh sau cho mặt giường của túi mật. Khoảng 20% động
mạch này xuất phát từ động mạch gan trái hay động mạch gan giữa ngoài tam
giác gan mật và hiếm gặp hơn là xuất phát từ ĐM gan chung (hình 1.6. a→d).


9

a. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan phải ngoài tam giác gan mật.
b. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan giữa- có thể từ ĐM gan trái.
c. ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan chung- chạy trước ống gan chung.
d. Xuất phát từ ĐM vị tá tràng - đi trước ống mật chủ.

e. Xuất phát từ ĐM thân tạng- hay trực tiếp từ ĐM chủ bụng.
f. Xuất phát từ ĐM gan phải khác thường xuất phát từ ĐM mạc treo tràng
trên.
g. Xuất phát từ tam giác gan mật từ ĐM gan phải khác thường.

h→k: 2 ĐM túi mật.
Hình 1.6. Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật

* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006) [79]


10
- Các thay đổi của động mạch túi mật bao gồm xuất phát từ động mạch
vị tá tràng, động mạch thân tạng, hay trực tiếp từ động mạch chủ bụng là hiếm
gặp. Động mạch gan phải khác thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên cũng cho nhánh động mạch túi mật (hình 1.6. e→g).
- Hai động mạch túi mật gặp khoảng 25% các trường hợp, mặc dầu xuất
phát của 2 động mạch túi mật này rất khác nhau (hình 1.6. h→k).
1.1.2. Chức năng của túi mật
Gan bài tiết ra mật, khoảng 500-1000ml trong vòng 24 giờ [40], [107].
Giữa 2 bữa ăn mật được dự trữ trong túi mật. Túi mật có vai trò lưu trữ và cô
đặc mật trước khi chảy vào tá tràng. Chức năng cơ bản của túi mật là cô đặc
mật bằng cách hấp thụ nước và natri. Túi mật có khả năng cô đặc các chất hòa
tan có trong mật gan 10 lần hay hơn và làm giảm thể tích mật gan 90% [116].
Mặc dù chức năng chủ yếu của túi mật là hấp thu, niêm mạc của túi mật cũng
tiết ra những chất nhầy khác nhau gọi là mucins, mucoprotiens... Khoảng
20ml Mucin được tiết ra trong vòng 24 giờ, những chất này tạo nên mật trắng
mà tìm thấy trong các túi mật mà ống cổ túi mật bị tắc bởi viên sỏi. Mật trong
các túi mật bệnh lý nhầy hơn mật trong túi mật bình thường phần lớn là do
các chất nhầy này.
Gan bài tiết mật một cách liên tục, mật được dẫn xuất theo các ống mật
trong và ngoài gan tập trung ở túi mật. Sự tiêu hoá thức ăn và phóng thích
cholecystokinin tạo nên kích thích chủ yếu để làm túi mật co bóp đổ mật từ
túi mật vào tá tràng. Dịch mật vào tá tràng theo đường tiêu hóa đến đoạn cuối
hồi tràng được hấp thu 95%, còn 5% được thải theo phân.
1.2. BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI
1.2.1. Định nghĩa
Viêm túi mật cấp do sỏi (VTMCDS) là một tình trạng viêm nhiễm cấp

tính của túi mật. Túi mật cương huyết, phù nề, vi khuẩn và bạch cầu đa nhân


11
xâm nhập vào lớp niêm mạc, dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành túi mật [36].
Nguyên nhân do sỏi túi mật.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Người ta cho rằng, sự kiện đầu tiên trong chuỗi các sự kiện gây
VTMCDS là tắc nghẽn đường bài xuất của túi mật. Điều này dẫn đến tăng áp
lực trong lòng túi mật, túi mật to lên, thành phù nề mà có thể tiến triển thành
tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch và bạch mạch của thành túi mật làm cho túi mật
trở nên phù nề, tăng áp lực trong túi mật. Các thay đổi hoá học của mật tù
đọng trong túi mật và thỉnh thoảng là nhiễm khuẩn đã gây ra tổn thương thành
túi mật. Khi túi mật phù nề, một số vùng của thành túi mật không nhận đủ
máu và thiếu oxy gây chết tế bào. Một số các chất trung gian tiềm tàng đã
được nhận biết bao gồm: mật bão hoà cholesterol, lysolecithin, phospholipase
A và prostaglandin. Tăng sản xuất prostaglangdin được xem là vai trò mấu
chốt làm tăng qua trình viêm nhiễm và các yếu tố làm giảm sản xuất
prostaglangdin đã chứng tỏ khả năng ngăn chặn phản ứng viêm và giảm đau
do VTMCDS [48], [51], [114], [127].
Mật là vô khuẩn trong giai đoạn đầu của VTMCDS và nhiễm khuẩn
được cho là thứ phát. Trong thực tế, mặc dù VTMCDS được xem là một
nhiễm khuẩn, cấy dịch mật chỉ dương tính với tỷ lệ từ 20%-75%. Các vi
khuẩn thường nuôi cấy được là các vi khuẩn ruột bao gồm: Escherichia coli,
Klebsiella và Enterococcus [48], [51], [127].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
1.2.3.1. Triệu chứng toàn thân
- Sốt thường sốt nhẹ khoảng 38 0C, nếu sốt cao phải nghĩ đến biến chứng
của VTMCDS [25], [93]. Tỷ lệ sốt cao > 380C chiếm khoảng 30%[125]
- Mạch nhanh thường trên 80 lần/phút, có khi mạch nhanh nhỏ khó bắt

nếu bệnh nhân bị choáng nhiễm trùng.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.


12
1.2.3.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau quặn gan:
+ Khởi phát ở vùng hạ sườn phải (HSP) hay thượng vị. Triệu chứng
đau bụng là hay gặp nhất, nó chiếm khoảng 72- 93% các trường hợp ( đau
HSP hay thượng vị) trong đó đau HSP dao động từ 38- 93%, còn đau thượng
vị dao động từ 11- 34% [125].
+ Lan ra vùng xương bả vai bên phải hay ra sau lưng.
+ Xuất hiện đột ngột,thường xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt bữa
ăn nhiều mỡ.
+ Đau liên tục, kéo dài trên 6 giờ [6].
+ Hầu hết các bệnh nhân đều có tiền sử cơn đau quặn gan,một số người
đã biết mình bị sỏi túi mật.
+ Ở người già, có thể không có đau quặn gan mà chỉ có dấu hiệu đau
khu trú.
- Buồn nôn và nôn: là các triệu chứng thường gặp . Buồn nôn dao động
từ 31- 80%, trong khi nôn mửa gặp với tần suất dao động từ 60- 83% [125]
- Rối loạn tiêu hóa, đi cầu phân lỏng [25].
1.2.3.3. Triệu chứng thực thể
- Bụng chướng nhẹ.
- Đôi khi thấy vùng HSP gồ, di động theo nhịp thở.
- Sờ nắn thấy túi mật lớn trong khoảng 30-40% các trường hợp [6], trơn
láng như quả trứng gà, ấn rất đau.
- Dấu hiệu Murphy (trong trường hợp đến sớm, túi mật chưa lớn): nhẹ
nhàng đặt tay ở vùng HSP trên đường trung đòn (vị trí của túi mật), bảo bệnh
nhân hít sâu, túi mật viêm bị cơ hoành đẩy xuồng gặp các ngón tay của người

khám khiến cho bệnh nhân rất đau nên bệnh nhân phải ngừng thở, dấu hiệu
này cũng có thể phát hiện bởi đầu dò siêu âm khi thăm khám siêu âm ổ bụng.
Dấu hiệu này dao động từ 48- 65% giữa các nghiên cứu [125].


13
- Vàng da: là dấu hiệu không điển hình của viêm túi mật cấp. Khoảng
15% các trường hợp viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da. Da bệnh nhân
thường vàng nhẹ (Bilirubin máu < 4mg%) [6]. Nguyên nhân của vàng da có
thể là:
+ Viêm túi mật kết hợp với sỏi đường mật.
+ Viêm gan kết hợp với viêm túi mật.
+ Hội chứng Mirizzi.
+ Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật.
- Cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúc
mạc mật.
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái [25].
Nhìn chung tỷ lệ bạch cầu tăng >10G/L dao động từ 50,9% - 90,8 % giữa các
nghiên cứu [5], [27], [45], [58], [68].
- Siêu âm bụng: hiện nay siêu âm là phương pháp hữu hiệu để chẩn
đoán viêm túi mật cấp nói riêng và bệnh lý gan mật nói chung. Siêu âm có độ
nhạy 97% và độ đặc hiệu 76% trong chẩn đoán viêm túi mật cấp [74].
Dấu hiệu của viêm túi mật cấp do sỏi trên siêu âm bao gồm [83]:
+ Kích thước túi mật lớn (≥ 8cm chiều dọc, ≥ 4cm chiều ngang). Tỷ lệ
này dao động từ 84,6%-100% giữa nghiên cứu [1], [5], [13], [27].
+ Thành túi mật dày (≥ 4mm). Tỷ lệ này dao động từ 85-100% giữa các
nghiên cứu [1], [5], [13], [27].
+ Dịch quanh túi mật. Tỷ lệ này dao động từ 9,2-54,7% giữa các nghiên
cứu [1], [5], [13], [45], [68].

+ Sỏi túi mật.
+ Dấu hiệu Sono-Murphy (+).
Nếu viêm túi mật mủ, dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bình
thường. Khi túi mật hoại tử thành túi mật dày nhưng phản âm không đều, có


14
lớp phản âm kém trong thành túi mật, có hơi trong thành túi mật. Khi túi mật
thủng, có dịch dưới gầm gan, dưới cơ hoành hay dịch tự do trong ổ bụng [22].
Thành túi mật dày cũng có thể gặp trong một số trường hợp như: suy tim
xung huyết, viêm gan, bệnh lý nhu mô gan, hạ albumine máu và bụng báng…
cho nên với dấu hiệu thành túi mật dày cần kết hợp thêm với: hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác để xác minh chẩn đoán
viêm túi mật cấp [110].
Sự hiện diện của dịch quanh túi mật gợi ý viêm túi mật cấp nặng, có hay
không có biến chứng thủng túi mật.

Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp do sỏi
* Nguồn Strasberg S. M. (2008) [114]

- Xạ hình gan mật:
Xạ hình gan mật với một đồng phân của Iminodiacetic acid được đánh
dấu bằng Technetium Tc 99m (99 Tc-HIDA) là phương tiện chẩn đoán ít được
chỉ định mặc dầu có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy và độ đặc hiệu 95%). Túi
mật không hiện hình sau 1 giờ tiêm thuốc là dấu hiệu đặc hiệu của viêm túi
mật cấp. Hiện nay 99Tc-HIDA được dùng để chẩn đoán bệnh lý rối loạn vận
động đường mật hay viêm túi mật không do sỏi [6].


15

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) gan mật:
Giá trị chẩn đoán của CLVT không cao hơn siêu âm trong VTMCDS,
nhưng cao hơn trong các biến chứng của viêm túi mật. CLVTcũng được chỉ
định khi cần loại trừ một bệnh lý khác có bệnh cảnh tương tự VTMC [6]. Ưu
thế của chụp CLVT trong VTMCDS là có thể xác định tình trạng ngấm thuốc
cản quang của thành túi mật. Trong VTMCDS chưa hoại tử thành túi mật dày
ngấm thuốc cản quang mạnh, đồng nhất. Ở giai đoạn hoại tử, thành túi mật
ngấm thuốc không đều và có khi thấy kèm theo hình ảnh bọt khí [18]. Hình
ảnh CLVT của VTMCDS bao gồm [83]: túi mật lớn, thành túi mật dày, dịch
quanh túi mật, các đường kẻ sọc tăng âm ở lớp mỡ quanh túi mật.
1.2.5. Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo
Guidelines 2007 [83] bao gồm:
* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt. tăng bạch cầu.
* Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng HSP, vùng HSP sờ có
khối, ấn đau hoặc có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi mật không lớn.
* Dấu hiệu hình ảnh của VTMCDS.
Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi:
- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ.
- Hoăc chẩn đoán hình ảnh xác định VTMCDS.
- Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định khi có đầy đử cả 3 dấu hiệu
[73].
1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm đường mật cấp: BN biểu hiện sốt cao, vàng da, vàng mắt, siêu
âm thấy có dãn đường mật và có sỏi đường mật.
- Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng: BN thường có tiền sử đau loét, đau đột
ngột dữ dội vùng TV, X-quang bụng đứng có liềm hơi dưới cơ hoành.


16

- Viêm tuỵ cấp: đau toàn bụng, bụng chướng, các điểm (đầu, thân, đuôi)
tụy đau. Xét nghiệm Amylase máu tăng.
- Áp xe gan: bệnh sử thường kéo dài hơn với sốt, gan to và đau, rung
gan (+), siêu âm phát hiện áp xe gan.
- Viêm gan: đau âm ỉ, chán ăn, mắt vàng nhẹ, xét nghiệm SGOT, SGPT
tăng rất cao.
- Viêm ruột thừa cấp (ở vị trí cao): đau cao ở HSP, sốt, siêu âm thấy
cấu trúc hình ống, ấn không xẹp.
1.2.6. Tiến triển của viêm túi mật cấp do sỏi
* Giai đoạn 1
Thức ăn gây co bóp TM, tống hòn sỏi vào cổ hay ống TM, gây tắc ống
TM và làm căng TM. BN cảm thấy đau ở TV và sẽ bị nôn mửa do phản xạ.
Ở giai đoạn này điều trị có kết quả tốt vì chưa ảnh hưởng đến toàn thân,
hòn sỏi chưa bị kẹt ở ống TM. Chỉ cần để BN nghỉ ngơi sỏi sẽ tự rơi trở lại
lòng TM, vách TM sẽ bớt căng và bệnh nhân đỡ đau sau vài giờ [22].
* Giai đoạn 2
Hòn sỏi bị kẹt ở cổ hay ống túi mật, dịch túi mật không thoát ra được.
Niêm mạc túi mật tiết ra thêm chất nhầy, cộng với sự sinh sôi của vi trùng và
kích ứng của hóa chất. Khi vách túi mật bị viêm, vị trí đau sẽ chuyển sang
HSP. Cơn đau quặn gan sẽ trở thành liên tục. Nếu túi mật nằm sâu trong nhu
mô gan, bệnh nhân có thể thấy đau sau lưng. Nếu nhánh thần kinh hoành phải
phân bố cho cho túi mật bị kích thích, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau ở bả vai.
Có thể sốt nhẹ và tăng số lượng bạch cầu. Khám bụng sẽ thấy đề kháng
thành bụng ở vùng HSP, muộn hơn sẽ có dấu hiệu viêm phúc mạc.
Tiên lượng: VTMDS có thể diễn tiến từ giai đoạn 2B tiếp tục sang giai
đoạn 3 hoặc có thể lui dần nếu hòn sỏi rơi trở trở lại trong lòng TM (giai đoạn
2A) [22].


17

* Giai đoạn 3
Ống túi mật tiếp tục bị tắc nghẽn làm cho vách túi mật luôn căng. Vi
trùng phát triển và triệu chứng viêm phúc mạc xuất hiện.
Phản ứng thành bụng, co cứng và cảm ứng dội xuất hiện rõ ở HSP. BN
có thể sốt cao, bạch cầu tăng. Các vùng khác của bụng mềm khi sờ nắn, tuy
nhiên tình trạng toàn thân nặng, với dấu hiệu nhiễm độc.
Tiên lượng: VTMC có thể lui dần hay tiến triển đến thủng túi mật.
* Giai đoạn 4
Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch TM và đôi khi bởi các nhánh
nhỏ của động mạch gan ở vùng giường TM. Đây là các nhánh động mạch tận,
do đó khi TM căng quá mức, máu động mạch không đến được, những đốm
hoại tử sẽ xuất hiện trên thành TM, qua đó mật, mủ và vi trùng bắt đầu vào ổ
bụng. Khi TM thủng, dịch có thể chảy tự do vào ổ phúc mạc gây viêm phúc
mạc, hoặc khu trú lại bởi ruột, mạc nối và gan tạo nên ổ mủ khu trú.
Trung bình TM sẽ bị thủng sau 48–72 giờ bị tắc nghẽn hoàn toàn. Tuy
nhiên nếu lòng động mạch đã hẹp sẵn do bệnh, các bệnh tạo keo, viêm tắc
động mạch (thường gặp ở người lớn tuổi)... thì có thể thủng sớm hơn. Do đó
các bệnh nhân lớn tuổi, hoặc bị VTMCDS thì cần điều trị phẫu thuật sớm hơn.
Kháng sinh không ngăn được sự căng dãn và thủng TM vì không đến được bên
trong TM bị tắc nghẽn [22].
1.2.7. Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi
1.2.7.1. Điều trị nội khoa
* Điều trị nội khoa bao gồm:
- Bồi phụ nước và điện giải.
- Kháng sinh phổ rộng, liều cao: thường sử dụng kháng sinh cefalosporin
thế hệ thứ III, trong trường hợp nặng có thể phối hợp với nhóm Immidazone.
- Cho thuốc giảm đau, hạ sốt.


18

- Nếu bệnh nhân nôn mửa, có biểu hiện của tắc ruột thì cho đặt sonde dạ
dày, nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
* Chỉ định của điều trị nội khoa:
- Điều trị nội khoa để chuẩn bị mổ.
- Điều trị nội khoa trong các trường hợp bệnh nhân có tình trạng toàn
thân chưa cho phép để phẫu thuật.
- Điều trị nội khoa tạm thời ở các cơ sở không có điều kiện phẫu thuật.
Tuy nhiên chi được thực hiện với giai đoạn 1 và 2 [22].
1.2.7.2. Phẫu thuật cắt túi mật
* Chống chỉ định của phẫu thuật mở cắt túi mật điều trị VTMCDS:
- Đang điều trị nhồi máu cơ tim.
- Không thể gây mê.
- Có bệnh lý đông máu.
* Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị VTMCDS:
- Có chống chỉ định của cắt túi mật mở.
- Không dung nạp với bơm hơi ổ phúc mạc.
1.2.7.3. Mở thông túi mật ra da
- Thực hiện ở các bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao, những bệnh nhân
mà lợi ích của phẫu thuật không bằng nguy cơ.
- Các bệnh nhân có chống chỉ định cắt túi mật mở và nội soi.
- Dễ thực hiện, có thể thực hiện tại giường dưới hướng dẫn siêu âm.
- Cải thiện về mặt lâm sàng ở 75% đến 90% các trường hợp.
- Đáp ứng kém sau 48 giờ thì cần khảo sát các nguồn nhiễm khuẩn khác,
xảy ra biến chứng hay ống thông không đúng vị trí.
- Sau khi bệnh nhân ổn định thì mổ cắt túi mật, nếu vẫn không thể mổ
được thì lấy sỏi hay tán sỏi qua da [127].


19

Biểu đồ 1.1. Thái độ điều trị viêm túi mật cấp
* Nguồn: Yusoffi. F. (2003) [127]

1.2.8. Các chỉ số đánh giá mức độ nặng và thái độ xử trí viêm túi mật cấp
do sỏi theo Tokyo guidelines 2007 và cập nhật năm 2013
1.2.8.1. Các chỉ số đánh giá mức độ nặng
Tokyo guidelines 2007 chia mức độ nặng của VTMCDS thành 3 mức:
nhẹ (Grade I), trung bình (Grade II) và nặng (Grade III) [74], [126].
* Mức độ nhẹ (Grade I): VTMCDS ở người khỏe mạnh, không có suy
tạng, mức độ viêm nhiễm của túi mật ở mức độ nhẹ kiến cho có thể dễ dàng
cắt túi mật an toàn và dễ dàng. Khi không có các chỉ số của mức độ trung
bình và nặng.
* Mức độ trung bình (Grade II): Khi có bất cứ 1 trong các dấu hiệu sau:
- Bạch cầu ≥ 18 000/mm3.
- Sờ thấy túi mật lớn.
- Thời gian khởi bệnh > 72 giờ.


20
- Tình trạng viêm nhiễm tại chỗ nặng nề (viêm phúc mạc mật, áp xe
quanh túi mật, áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật khí thũng).
* Mức độ nặng (Grade III): có kèm theo suy chức năng bất cứ 1 trong
các tạng sau.
- Suy tuần hoàn (tụt huyết áp cần điều trị với Dopamin với liều ≥ 5
µg/kg/phút hoặc phải sử dụng Dobutamin).
- Suy chức năng thần kinh (giảm tri giác).
- Suy hô hấp.
- Suy thận (thiểu niệu, Creatinin máu > 2mg/dl.
- Suy gan.

- Rối loạn về huyết học (tiểu cầu giảm < 100 000/mm3).
1.2.8.2. Thái độ xử trí viêm túi mật cấp do sỏi
- Mức độ nhẹ: cắt TM ngay sau khi có chẩn đoán. Nếu ban đầu lựa
chọn điều trị bảo tồn ở mức độ này mà BN không đáp ứng với điều trị trong
24 giờ đầu thì cân nhắc cắt TM nếu vẫn còn trong vòng 72 giờ khởi bệnh
hoặc dẫn lưu mật.
- Mức độ trung bình: dẫn lưu mật ngay hoặc dẫn lưu mật khi không đáp
ứng với điều trị ban đầu (có điều kiện và kinh nghiệm thì cắt TM). Nếu có
biến chứng tại chỗ trầm trọng như: viêm phúc mạc mật, áp xe gan, áp xe
quanh TM hoặc các trường hợp xoắn TM, viêm túi mật mủ, khí thũng, hoại tử
thì phải mổ cấp cứu (mở hay nội soi tùy khả năng) kết hợp với điều trị nội
khoa tích cực. Chuyển tuyến nếu không có điều kiện phẫu thuật hoặc kinh
nghiệm.
- Mức độ nặng hay trung bình mà BN có nguy cơ phẫu thuật cao thì dẫn
lưu TM ngay kết hợp với điều trị các bệnh toàn thân, kháng sinh, giảm đau…
cắt TM sẽ thực hiện sau 3 tháng khi tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định
[99].


21
1.3. PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi
1.3.1.1. Chỉ định
- Sỏi túi mật có triệu chứng, có các biểu hiện của [128]:
+ Cơn đau quặn gan.
+ Viêm túi mật cấp.
+ Viêm tụy cấp do sỏi túi mật.
- Sỏi túi mật không triệu chứng, ở các người có các tình trạng sau (mổ có
tính chất dự phòng):
+ Bệnh hồng cầu hình liềm.

+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kéo dài.
+ Suy giảm miễn dịch mạn tính (dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép
tạng).
+ Không thể đến ngay cơ sở phẫu thuật (ở hải đảo xa xôi...).
+ Cắt túi mật nội soi kết hợp khi có chỉ định PTNS vì các bệnh lý khác.
- Viêm túi mật không do sỏi.
- Polyp túi mật có kích thước trên 1cm.
- Túi mật sứ hóa.
1.3.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối [128]:
+ Không thể gây mê.
+ Rối loạn đông máu, xơ gan nặng.
+ Nghi ngờ ung thư túi mật.
- Chống chỉ định tương đối [128]:
+ Đang bị viêm tụy cấp.
+ Phụ nữ trong thời kỳ mang thai.
+ Xơ gan có/ hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Dò túi mật ruột.


22
+ Béo phì.
1.3.2. Các nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm
túi mật cấp do sỏi
1.3.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Ngày nay, PTCTMNS đã được công nhận là phẫu thuật lựa chọn để điều
trị bệnh lý sỏi túi mật với các ưu điểm so với phẫu thuật mở như: thời gian mổ
ngắn, ít đau sau mổ, sớm có nhu động ruột trở lại, rút ngắn thời gian nằm
viện, sớm quay trở lại công việc và tính thẩm mỹ cao [8], [16], [39], [71],
[96]. Tuy nhiên, trong thời gian đầu, VTMCDS được xem là một chống chỉ

định của phẫu thuật CTMNS vì viêm dính trầm trọng cộng với phù nề làm
biến đổi giải phẫu vùng tam giác gan mật khiến cho việc phẫu tích ống túi
mật và động mạch túi mật trở nên khó khăn dẫn đến tỷ lệ biến chứng và
chuyển mổ mở của phẫu thuật này cao một cách đáng kể [84], [85], [96], [98],
[102]. Tuy nhiên khi kinh nghiệm tăng lên cùng với sự cải tiến của phương
tiện, dụng cụ, phẫu thuật CTMNS đã được dần sử dụng để điều trị VTMCDS.
Trước đây VTMCDS được điều trị qua 2 giai đoạn: giai đoạn 1 điều trị
bảo tồn trong lần nhập viện đầu cho quá trình viêm nhiễm nguội đi và sẽ cắt
túi mật mở sau 6-8 tuần [84], [55], [85], [88]. Sau đó người ta thấy rằng trong
thời gian nghỉ này có nhiều bệnh nhân phải nhập viện lại vì viêm tái diễn,
viêm tụy cấp, viêm đường mật cấp và có bệnh nhân phải mổ cấp cứu vì viêm
phúc mạc mật. Nếu so sánh tỷ lệ biến chứng và tử vong của cắt túi mật mở
sớm với mổ muộn điều trị VTMCDS thì không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê, ngược lại mổ sớm sẽ rút ngắn thời gian nằm viện toàn bộ và giảm
chi phí cho bệnh nhân. Quan niệm cắt túi mật sớm trong VTMC đã trở nên
phổ biến cuối thập niên 80 của thế kỷ XX [84] và trong giai đoạn đầu của
PTNS, phẫu thuật cắt túi mật mở sớm trong lần nhập viện đầu vẫn là phẫu
thuật lựa chọn để điều trị VTMCDS.


23
Các báo cáo ban đầu về ứng dụng PTNS điều trị VTMC đã chứng minh
tính an toàn hiệu quả của nó so với phẫu thuật mở [85].
Đa số các nghiên cứu so sánh PTNS và phẫu thuật mở điều trị VTMCDS
chỉ ra rằng thời gian mổ nội soi lâu hơn, nhưng hồi phục sau mổ của các bệnh
nhân nhanh hơn nhóm mổ mở [62], [89]. Thời gian mổ nội soi của các nhóm
cũng khác nhau, có lẽ do cách định bệnh và có hay không có áp dụng chụp
đường mật trong mổ và kinh nghiệm của PTV.
* Các nghiên cứu về thời điểm cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi
mật cấp do sỏi

Việc thực hiện phẫu thuật CTMNS vào thời điểm nào là một vấn đề còn
bàn cãi. Thực hiện phẫu thuật này trong giai đoạn sớm ngay cả với PTV có
kinh nghiệm cũng đưa lại tỷ lệ mổ mở cao [82], [98], [109]. Tỷ lệ này là 6%35% [88], [102].
Bảng 1.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở của các nghiên cứu
Tác giả
Johansson M. (2005) [77]
Kolla S. B. (2004) [84]
Lai P. B. S. (1998) [85]
Lo C. M. (1998) [88]
Tất cả các nghiên cứu

Chuyển mổ mở
Nhóm sớm
Nhóm muộn
23 / 74 (31)
20 / 69 (29)
5 / 20 (25)
5 / 20 (25)
11 / 53 (21)
11 / 46 (24)
5 / 48 (10)
9 / 45 (20)
44 / 195 (26,3)
45 / 180 (23,7)

*Nguồn: theo Gurusamy K. (2009) [72]

Bảng 1.2. Tỷ lệ tổn thương đường mật
Tác giả
Johansson M. (2005) [77]

Kolla S. B. (2004) [84]
Lai P. B. S. (1998) [85]
Lo C. M. (1998) [88]
Tổng

Tổn thương đường mật
Nhóm sớm
Nhóm muộn
0 / 74
1 / 71
1/20
0/20
0 / 53
0 / 51
0 / 49
1 / 50
1 / 196
3 / 192

*Nguồn: theo Gurusamy K. (2009) [72]


24
Gurusamy K.(2009) đã phân tích các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng trước đó về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật CTMNS sớm
và muộn trong điều trị VTMCDS cho kết quả như sau (bảng 1.1 và bảng 1.2):
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ chuyển mổ mở của
nhóm sớm (20,3% ) và nhóm muộn (23,5%.) với p= 0,74.
- Về tỷ lệ biến chứng và tử vong: nghiên cứu nhận thấy không có trường
hợp tử vong nào. Về tổn thương đường mật cần mổ lại không thấy có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Tỷ lệ này ở nhóm sớm là 0,5%, nhóm
muộn là 1,4% (p=0,54). Có khuynh hướng hay gặp biến chứng rò mật sau mổ
cần phải điều trị bằng nội soi cắt cơ thắt ở nhóm sớm nhưng không đạt mức
có ý nghĩa thống kê (3,2% và 0%, p<0,05).
Chuyển mổ mở sẽ làm mất đi các lợi ích của tiềm tàng của PTNS. Trái
lại điều trị bảo tồn ban đầu sau đó cắt túi mật sau 6-8 tuần khi quá trình viêm
nhiễm đã nguội đi có làm cho PTCTMNS dễ dàng hơn? giảm tỷ lệ chuyển mổ
mở và cho kết quả tốt hơn hay không? Có nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nghiên đã được tiến hành để so sánh kết quả của phẫu thuật CTMNS sớm và
sau vài tuần đã cho kết quả không ủng hộ ý kiến trên.
Các biến chứng khác cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
2 nhóm với: nhiễm trùng sâu trong ổ bụng đòi hỏi can thiệp (p=0,31), nhiễm
trùng vết mổ nông (p=0,48), nhiễm trùng vết mổ sâu (p=0,28).
Như vậy, có thể thấy rằng PTCTMNS sớm hay muộn không có sự khác
biệt về tỷ lệ chuyển sang mổ mở, tử vong và các biến chứng trong và sau mổ
thể hiện tính an toàn và hiệu quả của nó trong cả 2 nhóm. Tuy nhiên nghiên
cứu cho thấy nhóm mổ sớm có thời gian nằm viện toàn bộ thấp hơn nhóm
muộn (4,1-7,6 ngày và 8-11,6 ngày), thêm vào đó có 40 trường hợp trong
nhóm muộn (17,5%) thất bại trong điều trị ban đầu và BN phải mổ cấp cứu
với tỷ lệ chuyển sang mổ mở cao (18 trường hợp). Vì vậy phẫu thuật CTMNS
trong giai đoạn sớm của VTMCDS là điều trị được khuyến cáo.


25
Khi quan điểm điều trị VTMCDS là phẫu thuật CTMNS sớm được chấp
nhận thì câu hỏi đặt ra ở đây là: thế nào là sớm? Trong 5 nghiên cứu được
khảo sát bởi Gurusamy K. (2009) [72] thì sớm trong 3 nghiên cứu là trong
vòng 7 ngày từ khi xuất hiện triệu chứng, 2 nghiên cứu còn lại thời gian này
là 3 ngày. Vậy thời điểm nào là thời điểm lý tưởng tiến hành phẫu thuật
CTMNS điều trị VTMCDS đạt kết quả tốt nhất?

Nhiều tác giả cho rằng: thời gian cửa sổ vàng để thực hiện phẫu thuật
này là trong vòng 72 giờ xuất hiện triệu chứng và đã có nhiều nghiên cứu so
sánh kết quả của Phẫu thuật CTMNS điều trị VTMCDS trước và sau mốc thời
gian 72 giờ xuất hiện triệu chứng đã cho kết quả ủng hộ quan điểm này. Phẫu
thuật CTMNS trong vòng 72 giờ đầu sẽ làm giảm tỷ lệ chuyển sang mở bụng,
giảm biến chứng cũng như thời gian nằm viện [44], [96], [98].
Bảng 1.3. So sánh phẫu thuật cắt túi mật nội soi sớm và muộn trong điều trị
viêm túi mật cấp do sỏi
Tác giả
Abozied
[43]
MulhimA.
[45]
González

Chuyển mổ mở (%)
≤ 72
> 72
p
8,3
41
n=12
n=22
2,4
7
0,3
n=82
n=114
7,8

18,4

2,9

13,6

[101]
Sakran I.F.

n=105
0

n=59
0

[105]

n=14

n=26

[66]
Qureshi A.

Tỷ lệ biến chứng (%)
≤ 72
> 72
p

Thời gian nằm viện (ngày)

≤ 72
> 72
p

1/12

2/22

-

1,3

3

-

0

6

0,02

5

12

0,001

0,02

6,5

9,5

0,01

8,8

17,7

0,02

0,012

1,9

10,2

0,026

2,34

3,93

ns

7,1

8,3

1,0

(+0,718)
5

(+1,230)
9

(4-5,2)

(7-11)

<0,001
<0,001

Người ta cho rằng trong những giờ đầu của VTMCDS. Phẫu thuật
CTMNS trở nên dễ dàng vì phù nề do viêm nhiễm sẽ tạo nên những ranh giới
bóc tách rõ ràng và dính trong giai đoạn này rất dễ gỡ [41], [43], [44] . Giai
đoạn sau thì dính sẽ chặt hơn khiến cho phẫu tích trở nên khó khăn và tăng