Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sụp mi là thuật ngữ chỉ tình trạng khe mi mắt hẹp theo chiều thẳng đứng
trong trạng thái mở mắt, do mi trên nằm thấp hơn vị trí bình thường. Sụp mi
bẩm sinh nếu tình trạng mi sụp xảy ra lúc mới sinh hoặc được chẩn đoán
trong năm đầu sau sinh.
Sụp mi bẩm sinh một bên mắt thường chiếm tỉ lệ khoảng 70%, 30% còn
lại là sụp mi cả hai bên, có thể đi kèm với bệnh lý của các cơ ngoại nhãn hay
bệnh hệ thống. Bệnh nhân bị sụp mi có thể mất thị trường chu biên hoặc
trường hợp nặng có thể mất hẳn thị trường trung tâm [72], đặc biệt ở trẻ em
có nguy cơ dẫn đến nhược thị.
Trong những trường hợp sụp mi mức độ nhẹ và trung bình, chức năng cơ
nâng mi trung bình khá, kỹ thuật điều trị được dùng là cắt ngắn cân cơ nâng
mi hay cắt ngắn cơ nâng mi. Đối với những trường hợp sụp mi nặng, phương
pháp để điều trị hữu hiệu bệnh sụp mi vẫn là mối trăn trở trong thực hành của
các bác sĩ nhãn khoa, một số tác giả vẫn dùng kỹ thuật cắt ngắn tối đa cơ nâng
mi, tuy nhiên, tỉ lệ thành công vẫn chưa thuyết phục. Ngày nay, với trường
hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng trên thế giới là treo mi
vào cơ trán truyền thống [9] (gọi tắt là kỹ thuật Treo gián tiếp: TGT). Kỹ
thuật này nhằm tạo một sự kết nối giữa cơ trán với mô sụn và mô trên sụn của
mi trên bằng dây treo, giúp mi mắt có vị trí lên cao tốt hơn ở hướng nhìn
thẳng. Từ đó, mi mắt được nâng lên nhờ sự hỗ trợ chính của cơ trán, bỏ qua
sự suy yếu chức năng của cơ nâng mi. Hiện nay, nhiều loại chất liệu được sử
dụng làm dây treo cho kỹ thuật này bao gồm nhóm vật liệu tự thân hay nhân
tạo. Nhóm dây treo tự thân như: cân cơ đùi, cân cơ thái dương[19] [92] [59]
[49]. Tuy nhiên, cân cơ đùi không phải là chọn lựa hàng đầu trong tất cả bệnh
nhi vì chỉ khi bệnh nhi trên 3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để


2

dùng làm dây treo này. Kỹ thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với
bệnh nhân người lớn, do khó thuyết phục phụ huynh để lấy cân cơ thái dương
trên bệnh nhi vì kỹ thuật khá phức tạp, gây nhiều sang chấn vùng đầu mặt cho
trẻ nhỏ. Mặc khác, việc lấy cân cơ ở các vị trí khác trên cơ thể thường để lại
vết sẹo hay di chứng không nhỏ ở vị trí cho, làm ảnh hưởng đến chức năng và
yếu tố thẩm mỹ. Hơn nữa, tại vị trí nhận ghép, khi sử dụng cân cơ đùi cũng dễ
gây sẹo co rút ở mi trên, gây khó khăn và phức tạp trong việc chỉnh sửa [73].
Tuy các chuyên gia nhãn khoa [32] có thể dùng cân cơ đùi lưu trữ ở ngân
hàng mô, nhưng nếu có sự bài thải của cá thể nhận sẽ làm tiêu hủy mô lưu trữ,
gây sụp mi tái phát. Mặt khác, chất liệu này còn có thể gây nhiễm trùng chéo
[23] và không phải luôn sẵn có trên thực tế.
Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa
bao gồm: Polypropylene, Silicon, Mersilene, Expanded Poly Tetra Fluoro
Ethylene (ePTFE). Polypropylene là cấu trúc đơn sợi có tỉ lệ tái phát cao từ
12,5% đến 55,6% [100]. Với dây Silicon có ưu điểm là đàn hồi tốt hơn, giúp
mắt nhắm kín nhưng thường không kết dính với mô xung quanh, dễ bị trơn
tuột làm sụp mi tái phát[25], nên vật liệu này không là chọn lựa phổ biến để
điều trị bệnh sụp mi. Ngược lại, là một cấu trúc mạng lưới, Mersilene kết dính
tốt với mô xung quanh nên ít gây tái phát, nhưng nếu có đào thải hay nhiễm
trùng thì rất khó xử trí do sự đan xen nhiều với mô sợi xung quanh. Hiện tại,
dây treo bằng ePTFE được chọn lựa trên lâm sàng là loại polymer có nhiều lỗ
nhỏ tổng hợp nên cũng kết dính với mô sợi bao quanh tốt [106], nhưng chính
cấu trúc lỗ này là điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe và càng có nguy
cơ biến chứng trên mô mềm [100].
Như vậy, đối với bệnh lý sụp mi nặng, nhất là ở trẻ nhỏ, việc sử dụng các
dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải những giới hạn như
đã nêu trên.

3

Do đó, để hạn chế tối đa các khuyết điểm của dây treo tự thân hay nhân
tạo, sự cần thiết sử dụng một vật treo vừa tự thân, vừa không cần làm thêm
phẫu thuật thứ hai, là tiêu chuẩn lý tưởng, để tránh được các biến chứng đào
thải vật lạ, vừa tiết kiệm chi phí điều trị là điều hết sức cần thiết.
Kỹ thuật dùng cơ trán tạo thành vạt và tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi
tắt là kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân của cơ
trán đã được khởi xướng, sẽ đáp ứng tiêu chuẩn mong đợi đã nêu trên hay
không? Phương pháp treo trực tiếp đã được ứng dụng nhiều trong hai thập
niên gần đây, và cũng là một trong những phương pháp điều trị sụp mi nặng
hiện nay trên thế giới [9], nhưng trong nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu
lâm sàng, có so sánh giữa các phương pháp kinh điển và kỹ thuật mới này.
Do đó, để đánh giá toàn diện về sự an toàn và hiệu quả của kỹ thuật dùng
trực tiếp cơ trán, đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều
trị sụp mi bẩm sinh nặng” được tiến hành với mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh sụp mi mắt bẩm sinh
nặng trẻ em.
2. Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba
tháng, sáu tháng, mười hai tháng ở kỹ thuật Treo trực tiếp và kỹ thuật
Treo gián tiếp.
3. Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp.


4

CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. XUẤT ĐỘ SỤP MI BẨM SINH:
Trong một nghiên cứu gần đây tại Mỹ [39], xuất độ sụp mi mắt bẩm

sinh đơn thuần chiếm tỉ lệ 1 / 842 trẻ sơ sinh.
Một công trình tương tự thực hiện ở Viện Mắt Trung Ương [3] cho thấy
tỉ lệ bệnh sụp mi m ắ t bẩm sinh là 0,18%.
Như vậy, trên thực tế sụp mi bẩm sinh không phải là một bệnh hiếm gặp,
do đó, các công trình nghiên cứu để tìm ra những phẫu thuật khả thi
nhất nhằm điều trị hiệu quả bệnh này là nhu cầu cần thiết cho các bác
sĩ chuyên khoa mắt.
1.2. GIẢI PHẨU – SINH LÝ HỌC CƠ TRÁN
1.2.1. Giải phẫu học cơ trán
1.2.1.1. Phôi thai học
Các cơ nông ở trên sọ đầu phát triển từ phiến trung bì bắt đầu từ cung
mang thứ hai [37]. Trong đó, các cơ vòng mi, cơ nhăn, cơ nén và cơ thon
phát triển từ phiến ổ mắt dưới, trong khi cơ trán phát triển từ phiến thái
dương. Khi các phiến này hội tụ lại trên mắt hình thành cấu trúc cơ cài vào
nhau của cung mày.
1.2.1.2. Cơ trán
Một số tài liệu xem cơ trán là cơ riêng biệt. Tuy nhiên, thuật ngữ
giải phẫu đã phân cơ trán như một phần cơ chẩm – trán [47], bao gồm cơ
chẩm phía sau và cơ trán phía trước, với mạc trên sọ nối hai cơ này với
nhau. Cơ trán mỏng, hình tứ giác và dính chặt với cân nông. Cơ trán trải
rộng, các sợi cơ dài và nhạc màu hơn cơ chẩm, tạo thành hai bụng cơ.
- Nguyên ủy: Những sợi cơ ở giữa xuất phát từ mạc trên sọ ở


5

mức ngang đường khớp trán. Tại đây, mạc trên sọ tách đôi và bao quanh
cơ trán. Bụng cơ được bao quanh bởi những lớp cân, phía trước bởi lớp
nông mỏng, phía sau bởi lớp sâu dày. Bờ trong của cơ trán hai bên nối
nhau phía trên gốc mũi, còn giữa hai cơ chẩm phía sau là cân mạc. Bờ

ngoài, cơ trán mỏng dần phía mào thái dương. Cơ trán được xếp cặp, với
sự phân cách đường giữa riêng biệt.
Nhóm nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ và Thái Lan [31] đã phẫu
tích trên 32 tử thi đông tươi không dùng chất bảo quản và nhận thấy sự
khác biệt giữa hai bụng của cơ trán như sau: 88% có sự tách đôi giữa hai
bụng cơ và góc tạo bởi hai bụng cơ trung bình là 900. Sự mất cân đối
giữa hai bụng cơ chiếm tỉ lệ 31% (bụng cơ bên phải lớn hơn chiếm
70%; bụng cơ bên trái lớn chiếm 30%) (Hình 1.1 và Hình 1.2)

Hình 1.1. Minh họa và mô tả sự thay
đổi giữa hai bụng cơ. A. Cơ trán cân đối với
tách đôi thấp. B. Cơ trán cân đối với tách
đôi cao. C. Cơ trán cân đối không tách đôi.
“Nguồn: Costin, 2015” [31]

Hình 1.2. Sự tách cơ thay đổi và mất cân đối
bụng cơ. A. Tách cơ thấp và bụng cơ bên trái phì
đại. B. Tách cơ cao và bụng cơ bên phải phì đại.
C. Không tách cơ và bụng cơ bên phải phì đại.
“ Nguồn: Costin, 2015” [31].


6

- Bám tận: Cơ trán không có chỗ bám xương. Những sợi cơ ở trung tâm
nhập với những sợi của cơ thon, còn khi hướng ra ngoài phía dưới cung
mày, sợi cơ trán đan vào cơ nhăn và phần ổ mắt của cơ vòng mi, nhờ đó
bám vào da của cung mày.
Ở bờ ngoài, các sợi cơ trán kéo dài phía trên đầu nhiều hơn ở bờ
trong [52] và các sợi bên ngoài dính với cơ vòng mi qua dải gò má của

xương trán. Góc tạo giữa cơ trán và cơ vòng mi khoảng 88,70, bên phải
93,50 và bên trái 83,80 (Hình 1.3). Góc này tạo bởi phần cuối bên ngoài của
cơ trán và cơ vòng mi (Cơ vòng mi chạy theo hướng ngang bên trong
và hướng đứng bên ngoài). Ý nghĩa lâm sàng: là nơi chỉ có hai cơ đối
kháng xen kẻ nhau và liên quan tới sa xệ vùng trán ở người già. Vì thế, có
thể điều chỉnh sa cung mày bằng cách kẹp hai cơ của góc này với nhau, như
vậy với góc tù sẽ làm nâng cung mày phía ngoài, với góc nhọn sẽ làm thẳng
cung mày.

Hình 1.3. Mô tả góc tạo thành giữa cơ trán – cơ vòng mi.
.“Nguồn: Costin, 2015” [31].
A. Góc tù. B. Góc vuông. C. Góc nhọn.


7

Trong khi các báo cáo mô tả bờ ngoài của cơ trán kéo dài đến mào thái
dương, các tác giả của nhóm nghiên cứu này[31] nhận thấy phần ngoài
của cơ trán kết thúc phía trong so với mào thái dương trong nhiều trường
hợp (Hình 1.4).

Hình 1.4. Sự đan xen giữa cơ trán và cơ vòng mi .“Nguồn: Costin, 2015” [31]
A. Sự đan xen bên trong. B. Sự đan xen ở giữa. C. Sự đan xen bên ngoài.

Cơ trán và lớp cân cơ len vào bề mặt của cơ vòng mi sâu. Cân nông
của cơ trán tiếp tục tới cơ vòng mi. Cân sâu đi tiếp vào mi mắt, với một
lớp thành cân dưới cơ vòng và lớp khác nhập vào màng ngăn hốc mắt. Sự
kết nối giữa cơ trán và cơ vòng mi tương đối chắc, vì thế lực co của cơ
trán được truyền trực tiếp tới cơ vòng mi. Một vài sợi cơ trán kéo dài xuống
dưới qua bờ trên hốc mắt đến bờ dưới cung mày. Cơ trán bám chặt với da

và mô dưới da ở vùng cung mày nhưng di động với màng xương bên dưới
do sự kết nối khí lỏng lẻo giữa cơ trán và màng xương ở bờ hốc mắt trên
[97] (Hình 1.5).

Hình 1.5. Thiết đồ cắt dọc cơ trán và các mô liên quan.
“Nguồn: Tyers, 2008” [97].


8

- Ứng dụng phẫu thuật: Phẫu tích cơ trán bắt đầu từ bờ dưới cung mày,
tách dần lên trên để được vạt cơ trán. Mặt dưới cơ trán rất dễ phẫu tích do
lớp hốc khí và mô mỡ lỏng lẻo.
Cơ trán tách khỏi màng xương tương đối dễ dàng bởi một túi mỡ trong
cân sâu của trán. Túi này được xem như túi mỡ dưới cung mày hay túi mỡ
mắt sau cơ vòng mi (Retro-Orbicularis Oculi Fat - ROOF) phía trên [69].
ROOF tạo thành phần đệm cung mày trong lúc chuyển động, nhờ vậy,
trán và cung mày hạ xuống được thấp hơn như trên một ván trượt ở sâu.
1.2.1.3. Tương tác giữa cơ trán và các cơ gốc mũi
- Cơ trán
Cơ trán là cơ duy nhất làm nâng cung mày và đối trọng bởi các cơ gốc
mũi như cơ nhăn, cơ nén, cơ thon và các cơ vòng mi. Tất cả các cơ này
làm hạ cung mày. Khi một trong nhóm cơ này bị yếu, sự cân bằng lực thay
đổi, và da mặt sẽ bị kéo theo hướng cơ đối vận (Hình 1.6).

Hình 1.6. Vị trí giải phẫu của cơ trán trong mối liên quan với cân sọ và cơ gốc mũi
“Nguồn:Costin,2015” [31].


9

- Cơ nhăn
Cơ nhăn là cơ làm hạ cung mày, kéo cung mày xuống và hướng về
trung tâm, tạo hình ảnh cau mày và nheo mắt. Cơ này nằm dưới những cơ
khác ở cung mày và dưới da khoảng 4-6 mm. Xuất phát từ xương phần
trong của bờ cung mày, trải dài ra ngoài dạng dải cơ hẹp dọc bờ hốc mắt
khoảng từ 25 đến 30mm, chấm dứt một cách tự do, không bám xương.
Chỗ cơ dày nhất từ 2 đến 3mm, là nơi giao nhau giữa các đường thẳng
đứng đi qua góc mắt trong và đồng tử (Hình 1.7). Thông thường, phần cơ
dày nhất cách gốc mũi 19mm (dao động từ 11 đến 27mm). Vị trí này có
thể thay đổi tùy tỉ lệ kích thước chung của khuôn mặt.

Hình 1.7: Vị trí dày nhất của cơ nhăn,”Nguồn: Lorenc, 2013”[61].

- Cơ thon
Cơ thon là một cơ hạ phần trong của cung mày, góp phần cau mày
và nheo mắt. Đây là một cơ nông dưới da dài từ 2 đến 3mm và mỏng


10

d ưới 1mm, dạng hình tháp và xuất phát trong mô của dây chằng qua
xương mũi dưới. Các sợi cơ thon trải dài theo hướng thẳng đứng, lên trên
bám vào da giữa cung mày.
- Cơ nén
Cơ nén kéo phần trong cung mày xuống, góp phần cau mày và nhắm
mắt. Cơ nhỏ này xuất phát từ dải xương gần góc trong mắt và đi thẳng
lên trên, gắn vào da cung mày vị trí 14-15mm. Cơ nén song song rồi tách
khỏi cơ thon.
- Cơ vòng mi

Cơ vòng mi đảm nhiệm nhắm mắt hoàn toàn và góp phần cau mày bởi
tác động hạ cung mày. Cơ vòng mi là một bản cơ vân phức tạp quanh mắt
nằm ngay dưới da và là một thành phần không thể thiếu của hệ thống cân
cơ nông. Phần hốc mắt của cơ vòng mi nằm ở bờ xương ổ mắt, bó sợi cơ
chính đi quanh bờ hốc mắt để hình thành các cung bán nguyệt liên tục,
không ngắt quãng ở mép mí ngoài. Phần mi mắt của cơ vòng mi nằm trên
mi mắt, di động từ bờ ổ mắt tới bờ mi mắt. Các sợi cơ vòng quanh mỗi mi
mắt như một nửa hình thoi, nhập vào nhau ở phía trong và ngoài của dây
chằng. Phần cơ mi được chia thành cơ vòng trước sụn và cơ vòng trước
vách ngăn. Với trương lực bình thường và đầy đủ, cơ vòng mi trước sụn
giúp mi mắt định vị phù hợp trên giác mạc. Ở mi mắt có các nhánh tận
cùng rất nhỏ của thần kinh mặt, đi thẳng đứng ở mặt phẳng sau và xuyên
vào cơ vòng. Các nhánh thần kinh này thường bị cắt trong phẫu thuật
qua đường rạch nếp mí, làm sự nháy mắt yếu và hở mắt tạm thời sau phẫu
thuật mi trên.
1.2.1.4. Phân bố thần kinh:
- Thần kinh vận động:
Là dây thần kinh mặt số VII: chia nhánh thái dương hay nhánh trán ra


11

trước và lên trên tới một điểm cách phía ngoài của cung mày cùng bên
15mm, sau đó tiếp tục đi dưới cơ trán khoảng 10mm ở bờ trên hốc mắt
[105] [62] [91] [53] [22]. Tại đây, thần kinh vận động chia 3-4 nhánh, các
nhánh trước và giữa thường có thông nối với nhau, phân bố vận động cơ
trán và phần trên của cơ vòng mi. Khoảng 60% cá thể, có một dây thần
kinh mảnh đi vào trong phân bố vận động cơ nhăn (Hình 1.8).

Hình 1.8. Thần kinh (TK) vận động đến cơ trán. “Nguồn: Zide, 1985”[105].

- Thần kinh cảm giác:
Là dây thần kinh Sinh Ba (gồm nhánh mắt, nhánh hàm trên và nhánh hàm
dưới). Trước khi ra xoang hang, nhánh mắt chia ra nhánh lệ, nhánh trán và
nhánh mũi mi. Nhánh trán là nhánh lớn nhất (Hình 1.9), đi vào hốc mắt
qua khe hốc mắt trên, sau đó chia thành 2 nhánh nhỏ: thần kinh trên hốc
mắt và thần kinh trên ròng rọc. Thần kinh trên ròng rọc xuyên qua cơ nhăn
và cơ trán, tiếp nhận cảm giác từ nửa dưới da trán và 1/3 trong da mi trên.


12

Hình 1.9. Thần kinh (TK) cảm giác mi mắt, thần kinh sọ V1 và V2.
“Nguồn:Jonathan, 2011” [47].

Thần kinh trên hốc mắt qua lỗ trên hốc mắt rồi chia ra 4 nhánh, nằm
dưới cơ, khoảng 20 đến 30 mm phía ngoài từ đường giữa trán. Các nhánh
trong lên trên, ra nông, xuyên cơ nhăn và cơ trán tới mặt phẳng dưới da,
chia thành hình rẻ quạt tới đỉnh đầu, nằm trên bề mặt nông của cơ trán.
Nhánh ngoài, nằm sâu, chạy ra ngoài dọc theo hoặc cao hơn bờ trên hốc
mắt khoảng 15mm, Thần kinh này đi lên trên tới đường chân tóc mới ra lớp
nông dưới da (Hình 1.10).

Hình 1.10. Thần kinh (TK) trên hốc mắt. “Nguồn: Jonathan, 2011” [47].


13

1.2.1.5. Hệ thống mạch máu.
Sự cung cấp máu cho cơ trán đến từ nhánh trên ổ mắt của động mạch

mắt, động mạch trên ròng rọc và động mạch thái dương nông (Hình 1.11).
- Động mạch trên hốc mắt xuất phát từ động mạch mắt, hợp với thần
kinh trên hốc mắt ở trần hốc mắt và cùng nhau đi xuyên qua hõm trên hốc
mắt [47]. Động mạch đi lên sâu tới túi mỡ cung mày sau đó xuyên vào cơ
trán. Động mạch này cũng cung cấp máu cho vùng trán, sọ và mi trên.
- Động mạch trên ròng rọc là một trong hai nhánh tận cùng của động
mạch mắt [97]. Động mạch đi vào cơ nhăn và đi tiếp lên trên với những
nhánh nhỏ. Ở khu vực cơ nhăn, động mạch dễ tổn thương nên cần lưu ý trên
những can thiệp thực hành lâm sàng.
Động mạch trên hốc mắt và động mạch trên ròng rọc đi cùng với thần
kinh tương quan. Động mạch trên hốc mắt lớn hơn, có những thông nối với
động mạch thái dương nông, còn thông nối hệ thống động mạch cảnh

trong và hệ thống động mạch cảnh ngoài.
Hình 1.11. Động mạch cung cấp máu đến vùng mi trán.
“Nguồn: Jonathan: 2008” [47].


14

- Động mạch thái dương nông là một trong những mạch máu lớn ở cổ,
xuất phát từ động mạch cảnh ngoài.
1.2.2. Sinh lý học cơ trán
1.2.2.1. Chức năng cơ trán
Ở người, cơ trán là một trong những cơ biểu lộ cảm xúc trên gương mặt
[99], trong đó:
- Hoạt động chính:
+ Nhăn da vùng trán.
+ Hỗ trợ nâng cung mày: nâng cung mày hướng nhìn lên, biểu lộ cảm
xúc sợ hãi hay ngạc nhiên.

*Phần trong cơ trán: nâng phần trong của cung mày, hình thành nếp
nhăn trán hướng chéo và làm cung mày nâng cao lên ở trung tâm.
* Phần ngoài cơ trán: nâng phần ngoài của cung mày, hình thành
nếp nhăn trán phía ngoài và làm cung mày hình cung.
- Hoat động phụ: hỗ trợ nâng mi mắt
Lực co của cơ trán được đánh giá bằng đo khoảng cách di chuyển lên
trên của điểm giữa ở bờ dưới cung mày khi bệnh nhân được yêu cầu nhìn
xuống và nhìn lên tối đa, trung bình là 12 mm, dao động từ 8-14mm [41].
Chức năng này thấy rõ ở bệnh nhân có sụp mi mắt bẩm sinh hay mắc
phải, và là nền tảng cho phẫu thuật sử dụng cơ trán được dùng để điều chỉnh
sụp mi mắt trên, do chức năng kém của cơ nâng mi. Vì sự góp phần nâng
mi này, bác sĩ cần ngăn sự hoạt động của cơ trán trong khi đánh giá chức
năng cơ nâng mi trước mổ ở bệnh nhân sụp mi.
Berzin [20] đã làm điện cơ đồ trên cơ chẩm trán và nhận thấy rằng
cơ trán hoạt động nâng cung mày ở pha nhanh và pha chậm trong tất cả
các trường hợp. Đồng thời cơ trán có hai hoạt động liên quan tới hai chỗ


15

bám. Chỗ bám thứ nhất của cơ trán là da cung mày và chỗ bám thứ hai là
cân đỉnh đầu. Chỗ bám thứ hai cũng có thể di chuyển do cân được hình
thành bởi những bó sợi collagen và sợi đàn hồi song song. Khi cơ trán co, hai
lực xuất phát cùng cường độ nhưng ngược hướng và tác động độc lập lên
chỗ bám. Kết quả, hoạt động ban đầu của cơ trán là làm nâng cung mày,
và sau đó là làm di chuyển cân đỉnh đầu.
1.2.2.2. Véc tơ lực của cơ trán và cơ nâng mi:

Hình 1.12. Vec tơ lực của cơ trán và cơ nâng mi. “Nguồn: Park, 2006” [77].

Véc tơ lực của cơ trán theo hướng gần thẳng đứng, khác với hướng của cơ
nâng mi. Một số tác giả [68] tịnh tiến cơ trán có ròng rọc nhằm thay đổi
hướng của cơ trán theo sinh lý gần giống cơ nâng mi. Kỹ thuật này thường
áp dụng trên bệnh nhân có hố mắt sâu.
1.3. SINH LÝ MI MẮT VÀ HỆ THỐNG NÂNG MI
1.3.1. Sự mở mi
Sự mở mi được thực hiện chủ yếu bởi mi trên, còn mi dưới chỉ góp
phần hỗ trợ. Sự mở mi tạo nên bởi sự co cơ nâng mi làm mở mi lên trên và
ra sau. Để duy trì động tác mở này, cơ nâng mi phải không ngừng chống đỡ
lại trọng lượng và trương lực lúc nghỉ của cơ vòng mi. Sự mở mắt gắng sức
có sự tham gia của các cơ trán và cơ vùng cung mày, thể hiện gián tiếp


16

qua sự nhăn trán và sự nâng cung mày ở những bệnh nhân bị sụp mi trầm
trọng.
1.3.2. Sự nhắm mi
Sự nhắm mi là kết quả của sự thả lỏng cơ nâng mi và sự co cơ vòng mi.
Tư thế nhắm mắt là đặc trưng của tình trạng ngủ. Trong tình trạng này,
sự nhắm mi được đảm bảo bằng trương lực cơ vòng. Khi tình trạng nhắm
mi được duy trì, sự co của cơ vòng chấm dứt nhưng mi hãy còn nhắm cho
tới khi sự co thắt của cơ nâng mi làm nâng mi lên.
Sự nhắm mi, bao gồm sự khép mi lúc ngủ và sự nháy ngẫu nhiên, là
rất cần thiết nhằm tránh khô giác mạc.
1.3.3. Dấu hiệu Charles – Bell [101]:
Động tác nhắm mi hay sự nhắm mi có cản trở cơ vòng mi, nhãn cầu
nâng lên 150 từ vị trí nguyên phát và xoay ra ngoài.
Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu này, cần thận trọng trong điều
chỉnh sụp mi, mọi sự hở mi đều gây nguy cơ khô giác mạc.

1.3.4. Vận động mi và vận động mặt:
Sự vận động mi là một trong những thành tố của nét mặt và tham gia
vào sự diễn đạt cảm xúc.
Biên độ của cử động mở mi từ 13 đến 16mm khi cơ trán bị ức chế,
trong trường hợp ngược lại, cử động mở mi từ 16 đến 19mm.
1.3.5. Sự cử động mi cùng bên và nghịch bên:
Trong chuyển động phối hợp, luồng thần kinh được phân bố bằng
nhau cho những cơ đồng hành hai mắt, như vậy những cơ nâng của mi
nhận cùng số lượng luồng thần kinh tới chi phối.
Trong sụp mi một mắt, luồng thần kinh gia tăng bên phía sụp để
chống lại sự sụp mi. Theo định luật Hering[27], luồng thần kinh cũng gia
tăng ở phía lành gây một sự trợn mí trong 20 % trường hợp. Hiện tượng


17

này thường gặp hơn khi chính mắt định thị là mắt sụp và sẽ biến mất khi
chủ thể tự ý nhắm mắt sụp hay sau khi dùng tay nâng mi.
Thực tế lâm sàng:
- Ứng dụng định luật Hering giúp thuận lợi cho việc chẩn đoán sụp mi
thật sự ở trên một mắt.
- Nếu không có hiện tượng này, ngược lại, sẽ gợi ý một sụp mi hai bên
không cân xứng. Tuy nhiên, một số tác giả [70] [71] lưu ý rằng, luật
Hering không áp dụng cho tất cả trường hợp sụp mi bẩm sinh, có lẽ do cơ
vân nâng mi và sự phân bố thần kinh đặc biệt của các cơ vân này.
1.4. PHÂN LOẠI SỤP MI:
Các tác giả đưa ra nhiều phân loại sụp mi khác nhau, dựa vào
thời điểm khởi bệnh như sụp mi bẩm sinh hay sụp mi mắc phải, hay
dựa vào tần suất xuất hiện trên lâm sàng. Nhưng có vẻ hữu ích nhất khi
xếp loại sụp mi thành các nhóm dựa trên cơ chế sinh lý bệnh.

1.4.1. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh:
Theo Katowizt [49], tất cả sụp mi được phân loại theo năm cơ chế
sinh lý bệnh sau đây:
1.4.1.1. Sụp mi do cơ:
Là sụp mi xảy ra do bất thường cơ nâng mi trong quá trình phát triển
phôi thai. Cơ nâng mi thường loạn dưỡng, thay thế các sợi cơ khỏe mạnh
bằng mô xơ hay mỡ (Hình 1.13). Bản chất xơ bất thường của cơ làm sự di
chuyển mi bị hạn chế. Mi mắt không chỉ kém được nâng cao ở hướng
nhìn lên mà còn di chuyển chậm sau vận động nhãn cầu ở hướng nhìn
xuống. Ngoài ra, mô xơ còn duy trì sự co cứng của mi mắt.


18

Hình ảnh thoái hóa mô
xơ, mỡ

Cơ nâng mi bình thường

Hình 1.13. Thoái hóa xơ dính và mỡ của cơ nâng mi (phía trong).
“Nguồn: Chen:2010” [29].

Sụp mi do cơ chiếm phần lớn trong sụp mi bẩm sinh, bao gồm:
- Sụp mi bẩm sinh đơn thuần: thường gặp nhất.
- Sụp mi kèm liệt đôi hướng lên.
- Sụp mi kèm bẹt mi.
- Hội chứng xơ sợi hốc mắt bẩm sinh.
Sụp mi bẩm sinh thường ổn định và hay xảy ra ở một bên hoặc hai
bên mắt. Không có bệnh sử gia đình nhưng có thể di truyền qua gen
trội trên nhiễm sắc thể thường. Các nghiên cứu [55] về ánh sáng và qua

kính hiển vi điện tử đ ã xác nhận hình ảnh loạn dưỡng của cơ nâng mi
trong các trường hợp bẩm sinh.
Một trong những dạng nặng của sụp mi do cơ là sụp mi đi kèm với
bẹt mi hay còn gọi là hội chứng mi mắt bẩm sinh.
Một tình trạng sụp mi do cơ khác là hội chứng xơ sợi hốc mắt
bẩm sinh, ảnh hưởng các cơ ngoại nhãn bên cạnh cơ nâng mi.
Ngoài ra, một loại sụp mi loạn dưỡng xuất hiện muộn ít gặp trong
sụp mi bẩm sinh là sụp mi kèm liệt vận nhãn ngoài tuần tiến mạn tính.


19

1.4.1.2. Sụp mi do cân cơ:
Ngược lại với sụp mi do cơ, sụp mi do cân cơ là sự khiếm khuyết
của lớp cân dẫn tới sự truyền lực không hiệu quả từ cơ nâng mi tới bảng
sụn. Vì cơ nâng mi khỏe mạnh, nên chức năng cơ nâng mi bình thường.
Lượng sụp mi có thể thay đổi, tình trạng mất bám dính của cân cơ thường
làm nếp mí cao hơn bình thường. Mặc dù cơ chế này thường gặp ở sụp mi
tuổi già, nhưng cũng có thể gặp ở trẻ em do khiếm khuyết phát triển hay
sang chấn lúc sanh.
1.4.1.3. Sụp mi do thần kinh:
Các khiếm khuyết phân bố thần kinh xảy ra trong quá trình phát
triển phôi thai dẫn đến sụp mi do thần kinh.
Sự thông nối bất thường giữa thần kinh sọ số III và số V gây ra hiện
tượng mi - hàm Marcus Gunn, chiếm khoảng 2 đến 13% sụp mi bẩm sinh.
Tình trạng khiếm khuyết thần kinh sọ số III riêng biệt cũng có thể
dẫn đến yếu liệt thần kinh số III bẩm sinh.
Sự bất thường phân bố giao cảm gây ra hội chứng Horner bẩm
sinh. Ngoài đồng tử co không đáp ứng với thuốc dãn, sụp mi còn có hiện
tượng giảm sắc tố mống bên mắt bệnh.

Dù không thật sự là do một nguyên nhân thần kinh, nhược cơ cũng
có thể dẫn đến sụp mi ở nhóm tuổi thiếu nhi.
1.4.1.4. Sụp mi cơ học:
Sụp mi cơ học thường xảy ra do mất chức năng hoạt động của cơ nâng
mi vì sức nặng của một khối u, dị vật hay do mô mềm sưng nề.
1.4.1.5. Sụp mi do chấn thương:
Tổn thương sau chấn thương phù nề, rách cân cơ nâng mi, xuyên
thủng đứt cơ nâng mi, tổn thương thần kinh điều khiển cơ nâng mi, có thể
xem là sụp mi bẩm sinh nếu sang chấn xảy ra trong tử cung, ví dụ sụp mi


20

thứ phát sau chọc ối hoặc chấn thương trong quá trình sinh nở.
Nghiên cứu này được thực hiện trên bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đơn thuần.
1.5.

DI TRUYỀN VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG SỤP MI BẨM SINH

1.5.1. Sụp mi bẩm sinh nhóm I:
Về mặt di truyền, sụp mi bẩm sinh đơn thuần là một rối loạn
nhiễm sắc thể trội với độ biểu hiện và xâm nhập không hoàn toàn, đặc trưng
bởi mức độ sụp mi thay đổi trên một hoặc hai mắt [33] . Định vị gen ở
nhiễm sắc thể 1p32 – p34.1. Sụp mi một bên chiếm tỉ lệ đa số khoảng
75%. Khi bị sụp mi hai bên, độ cân đối hai mi mắt thay đổi. Có rất nhiều
trường hợp không thấy có liên quan gì về phả hệ, sụp mi bẩm sinh đơn
thuần có tham gia của yếu tố đột biến [6].
Năm 1955 Berke và Wadsworth [17] đã báo cáo các hình ảnh từ
82 bệnh phẩm sụp mi, trong đó, có 44 bệnh phẩm là sụp mi “bẩm sinh”
thật sự và có biểu hiện như sau:

- Các sợi cơ vân luôn hiện diện với sụp mi từ 2mm hay ít hơn.
- Các sợi cơ vân luôn hiện diện trong 54% với sụp mi từ 3mm.
- Các sợi cơ vân không hiện diện với sụp mi từ 4mm hay nhiều hơn.
Tác giả Berke [17] sau đó khuyến cáo rằng mức độ sụp mi và chức
năng cơ nâng mi có liên quan trực tiếp, và có mối liên kết với các sợi cơ
vân hiện diện trong cơ.
Các biểu hiện mô học được Berke và Wadsworth [17] được mô tả là
những tình trạng loạn dưỡng cơ, các sợi cơ bị teo, đường kính ngang của
các sợi cơ giảm (Hình 1.14) kèm theo phì đại và giả phì đại trong cùng vị
trí, thoái hóa hyalin và tạo không bào.


21

Hình 1.14. Thay đổi kích thước sợi cơ và thay thế
mô sợi của các bó cơ. “Nguồn: Berke, 1995” [17]

Hình 1.15. Sự co rúm từ tấm màng sợi cơ vân. .
“Nguồn: Berke, 1995”[17]

Sự co rúm từ tấm màng sợi cơ vân (Hình 1.15) và tăng sinh nhân
màng sợi cơ vân cũng được nhìn thấy (Hình 1.16). Các sợi cơ vân của các bó
cơ được bảo tồn sau khi phần lớn cơ biến mất. Gia tăng collagen ở mô bọc
sợi cơ (mô sợi trong màng cơ và lắng đọng mỡ trong các sợi cơ) (Hình
1.17).
Ngoài sự mất các vân ngang, hoại tử cơ, là một phản ứng viêm
nhẹ. Các sợi cơ bị teo nằm bên ngoài các sợi bình thường dọc theo nhóm
thần kinh vận động. Sự teo cơ ngã màu nâu (lắng đọng sắc tố Lipocrome
quanh nhân) kèm theo sự thoái hóa thần kinh.

Hình 1.16. Tăng sinh nhân màng sợi cơ vân.
Các nhân lót dọc theo bờ sợi cơ “Nguồn:
Berke, 1995” [17]

Hình 1.17. Mô sợi và những thay đổi mỡ dọc
theo các sợi cơ “Nguồn: Berke, 1995” [17]


22

Như vậy, sụp mi bẩm sinh được xem là loạn dưỡng cơ với các mức
độ thoái hóa khác nhau. Tuy nhiên, quan điểm “loạn dưỡng” ngụ ý đầu
tiên có sự phát triển bình thường sau đó thoái hóa hay có khả năng phát
triển bất thường như chứng loạn phát. Quan điểm này sát thực tế, vì trong
bào thai, cơ nâng mi phát triển ở giai đoạn muộn và riêng lẻ so với các cơ
ngoại nhãn khác. Lượng cơ vân loạn dưỡng liên quan trực tiếp tới sự nâng
của mi trên, hình thành nếp mí, cũng như hình ảnh trễ mi ở hướng nhìn
xuống.
Dây chằng ngang cũng có sự sợi hóa tương tự làm dây chằng bị
yếu và khó nhận diện trong những thể sụp mi nặng.
Nguyên nhân của sự rối lọan chức năng có thể do cơ hay do thần kinh
nguyên phát. Phân bố dây thần kinh kích thích hoạt động cơ nâng mi không
đúng làm cơ phát triển kém [7].
1.5.2. Sụp mi bẩm sinh nhóm II và III
Có thể do các nguyên nhân sau đây: teo cơ nâng mi, cơ nâng mi kém
phát triển, không có cơ, bất thường chỗ bám hay gốc cơ chẻ đôi hay nhân thần
kinh III kém phát triển [90].
1.5.3. Sụp mi bẩm sinh nhóm IV
Nguyên nhân chưa rõ, có lẽ do sự sai lạc trong dẫn truyền thần
kinh điều khiển [13].

1.6.

NHỮNG KỸ THUẬT MỔ SỤP MI NẶNG HIỆN NAY
Chọn lựa kỹ thuật mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm mức độ

sụp mi, chức năng cơ nâng mi, chất liệu sẵn có và kinh nghiệm của phẫu
thuật viên[88]. Trường hợp sụp mi nặng, chức năng cơ nâng mi kém (≤
4mm), sẽ có hai chọn lựa sau:
- Cắt ngắn cơ nâng mi.


23

- Dùng lực co của cơ trán: treo mi vào cơ trán (treo gián tiếp), tịnh tiến
cơ trán (treo trực tiếp).
1.6.1. Cắt ngắn cơ nâng mi:
Cắt ngắn cơ nâng mi thường được áp dụng khi chức năng cơ nâng mi
lớn hơn 4mm [86]. Tuy nhiên, một số phẫu thuật viên cũng áp dụng khi
chức năng cơ nâng mi từ 3 đến 4mm và kết quả với tỉ lệ tái phát từ 20%
đến 30%[79] [79] [36].
Năm 1996, tác giả Lê Minh Thông [6] đã cải biên phương pháp cắt
ngắn cơ nâng mi đường ngoài da của Berke [18] và loại bỏ hoàn toàn dây
chằng ngang thay vì chỉ cắt đầu trong dây chằng.
Ưu điểm của phương pháp Cắt ngắn cơ nâng mi là mi cử động đồng
thời với nhãn cầu trong mọi hướng nhìn, gần với hoạt động sinh lý mi
mắt bình thường, tạo nếp mí đôi tự nhiên. Khuyết điểm là dễ bị thiểu
chỉnh khi chức năng cơ nâng mi quá kém, mô cơ nâng mi thoái hóa xơ
mỡ, không đủ bám tốt vào sụn làm sụp mi tái phát [72]. Sự phẫu tích
cơ nâng mi quá dài dễ dẫn đến biến chứng sa kết mạc. Khi điều
chỉnh nâng mi cao đầy đủ sẽ dễ gây viêm loét giác mạc do hở mi[66] [81].

Do đó, trong trường hợp sụp mi nặng có chức năng cơ kém, phần lớn
các tác giả [32] [35] [41] ưa chuộng dùng lực co của cơ trán qua hai
phương pháp: gián tiếp là treo mi vào cơ trán hay trực tiếp là tịnh tiến cơ
trán.
1.6.2. Treo gián tiếp
Treo gián tiếp là dùng lực co của cơ trán làm nâng mi mắt gián
tiếp qua dây treo. Có nhiều chất liệu được dùng để treo mi vào cơ
trán [60] [15], trong đó cân cơ đùi là chất liệu treo mi được xem là chuẩn
nhất [100] [26]. Tác giả Igal (2003), Salour và cộng sự (2008) [28], dùng
cân cơ đùi tự thân, hay cân cơ đùi bảo quản trong ngân hàng mô, cân cơ


24

thái dương [34] để treo mi.
Chất liệu tổng hợp như chỉ catgut, chỉ lụa hay kim loại như vàng,
bạc, platin hiện không còn được sử dụng. Ngày nay, các chất liệu phổ biến
được dùng là Silicon như Lê Thị Ngọc Anh và cộng sự [1], tác giả Lee và
cộng sự (2009) [58] [40], Mersilene như Trần Tuấn Bình (2009) [2] và
Mutlu (1999), Ewan và cộng sự (2001) [57] [24]. Một số tác giả khác [4]
[12] [15] dùng các loại dây treo khác như chỉ nylon, polypropylene, ePTFE.
Có nhiều kiểu treo cơ trán được báo cáo, phổ biến là hai kiểu
treo: hình thoi đơn (Hình 1.18) hay hình thoi đôi (Hình 1.19).

Hình 1.18. Kỹ thuật treo hình thoi đơn
“Nguồn: Matayoshi, 2014”[65].

Hình 1.19. Kỹ thuật Craw ford: Treo mi kiểu hình thoi đôi
“Nguồn: Lê Minh Thông, 1996” [6].

25

Treo mi vào cơ trán là một kỹ thuật tương đối dễ làm, ít đòi hỏi
một kiến thức đặc biệt về cơ thể học của mi trên hay các cấu trúc liên hệ,
có thể áp dụng cho mọi loại sụp mi, đặc biệt cho kết quả khả quan, đem
lại sự hài lòng nhất là ở bệnh nhân sụp mi cả hai mắt.
Tuy nhiên, sụp mi khi nhìn lên và hở mi khi nhìn xuống thường xảy
ra. Khi bệnh nhân nhăn trán quá mức có thể kéo mi lệch khỏi nhãn cầu. Dây
treo tự thân hay nhân tạo có thể trợt khỏi mô bám ở phía mi hoặc phía cơ
trán, đưa đến sụp mi tái phát. Kết quả nghiên cứu của Wasserman [33]
[94] năm 2001 cho thấy sự nhiễm trùng, hình thành u hạt gặp ở 10,8%
trường hợp và có 45,5% bệnh nhân sử dụng chỉ ePTFE phải lấy nguyên
liệu ra vì có nguy cơ nhiễm trùng. Dùng dây treo tự thân như cân cơ đùi,
cân cơ thái dương, sẽ cho tỉ lệ sụp mi tái phát thấp nhưng phải làm thêm
phẫu thuật thứ hai trên cùng bệnh nhân, khiến tăng nguy cơ tai biến-biến
chứng khi phẫu thuật và hình thành sẹo, không thích hợp nhất là đối với
bệnh nhi [100].
1.6.3. Treo trực tiếp
Treo trực tiếp là kỹ thuật dùng lực co của cơ trán tác động trực tiếp
làm nâng mi mắt.
1.6.3.1. Lịch sử
Kỹ thuật chuyển dịch cơ trán trực tiếp được báo cáo lần đầu tiên bởi
Fergus vào năm 1901[35 [38] [35], tác giả mô tả sự di dời trực tiếp một dải
cơ chẩm trán tới bờ mi xuyên qua một đường rạch ở cung mày, nhưng rất
tiếc phương pháp đơn giản này không được phổ biến. Hơn 15 năm sau,
phẫu thuật dùng cơ trán cho sụp mi bẩm sinh được Van der Meulen [30]
và Roberts mô tả [84]. Các tác giả đã lấy một vạt cơ chẩm trán qua một
đường rạch da lớn vùng trán. Cách tiếp cận cơ trán của Roberts [84] là phải