Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

----------

PHAN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH
GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI
BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

----------

PHAN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH
GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI
BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ


Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế
Mã số: 62 72 01 64

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Tùng Linh
2. PGS. TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt

HÀ NỘI – 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận án


Phan Văn Báu


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn
Tổ chức Chỉ huy Quân y - Học viện Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cám ơn
PGS.TS. Nguyễn Tùng Linh, PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt, PGS.TS. Lê Văn
Bào là những người Thầy đã dành nhiều thời gian trực tiếp hướng dẫn và
quan tâm, giúp đỡ tôi suốt quá trình hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh,

Ban Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Khoa Thận nội - lọc máu & miễn
dịch ghép Bệnh viện Nhân dân 115 đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ và các cán bộ viên chức của
các khoa phòng trong Bệnh viện Nhân dân 115 đã tận tình giúp đỡ tôi trong
quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin cảm ơn vợ, các con tôi, anh,chị, em, bạn bè, đồng nghiệp đã
động viên giúp đỡ tôi về vật chất, tinh thần để tôi yên tâm học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận án này.
Một lần nữa tôi xin được trân trọng cám ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2016


Tác giả luận án

Phan Văn Báu

MỤC LỤC

Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt trong luận án
Danh mục bảng
Danh mục sơ đồ
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................

1


3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................
3
1.1. Khái quát về suy thận mạn ...........................................................................
1.1.1. Định nghĩa suy thận mạn ...............................................................................
3
1.1.2. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam ....................................
3
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn ..........................................
4
1.1.4. Các biến chứng thường gặp trong suy thận mạn ...........................................
5
1.1.5. Chẩn đoán suy thận mạn ................................................................................
7
1.1.6. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối .............................................................
7
1.2. Phương pháp phân tích chi phí ....................................................................
9
1.2.1. Phân loại chi phí.............................................................................................
10
1.2.2. Quan điểm chi phí ..........................................................................................
13
1.2.3. Các bước phân tích chi phí bệnh viện ...........................................................
13
1.2.4. So sánh chi phí ở những thời điểm khác nhau...............................................
17
1.3. Đánh giá kinh tế Y tế ....................................................................................

17
1.3.1. Thế nào là đánh giá kinh tế y tế? ...................................................................
17
1.3.2. Các phương pháp đánh giá kinh tế Y tế ........................................................
20
1.3.3. Sử dụng mô hình trong đánh giá kinh tế y tế ................................................
22
1.4. Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế trong
điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng
trên thế giới....................................................................................................
26
1.5. Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế trong
điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng
tại Việt Nam ....................................................................................................
34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................
38
2.1. Đối tượng, chất liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................
38
2.1.1. Đối tượng và chất liệu nghiên cứu .................................................................
38


2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................................
38
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .....................................................................................
39
39
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................

39
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu ..................................................................
40
2.2.3. Mô hình lọc màng bụng tại nhà thực hiện tại Bệnh viện Nhân dân
115

42

2.2.4. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu ................................................................
44
2.2.5. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin ..................................................
54
2.3. Khống chế sai số ............................................................................................
55
2.4. Xử lý và phân tích số liệu ..............................................................................
56
2.5. Tổ chức nghiên cứu .......................................................................................
57
2.6. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................................
57
2.7. Một số hạn chế của kết quả nghiên cứu .......................................................
58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................
59
3.1. Chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận
nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại nhà .......................
59
3.1.1. Thông tin chung về đối tượng bệnh nhân ......................................................
59
3.1.2. Chi phí trực tiếp ngoài y tế từ phía người bệnh .............................................

63
3.1.3. Chi phí gián tiếp từ phía người bệnh .............................................................
65
3.1.4. Chi trả trực tiếp cho y tế và cân đối thu chi hộ gia đình ...............................
69
3.1.5. Chi phí từ phía bệnh viện ...............................................................................
71
3.2.

Phân tích chi phí - hiệu quả của trong điều trị suy thận mạn

78

tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc
màng bùng ngoại trú tại nhà.......................................................................
3.2.1. Hiệu quả của lọc màng bụng trong điều trị suy thận mạn giai

78


đoạn cuối ........................................................................................................
82
3.2.2. Phân tích chi phí – hiệu quả của lọc màng bụng ...........................................
84
3.2.3. Vị trí điều trị lọc màng bụng so với thận nhân tạo trong cung
phần tư chi phí hiệu quả .................................................................................
84
3.2.4. Phân tích độ nhậy của mô hình ......................................................................
85
89

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .....................................................................................
4.1. Chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận
nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại nhà .......................
89
4.1.1. Sự phát triển của lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà ...........................
89
4.1.2. Chi phí từ phía người bệnh ............................................................................
92
4.1.3. Chi phí từ phía bệnh viện ...............................................................................
93
4.1.4. Chi phí từ quan điểm xã hội...........................................................................
94
4.1.5. Chi trả trực tiếp cho y tế và cân đối thu chi hộ gia đình ...............................
96
4.1.6. Chi phí từ phía bệnh viện ...............................................................................
98
4.1.7. Chi phí từ quan điểm xã hội...........................................................................
104
4.2. Phân tích chi phí - hiệu quả của trong điều trị suy thận mạn
tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc
màng bùng ngoại trú tại nhà .........................................................................
105
4.2.1. Hiệu quả của lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà .................................
105
4.2.2. Xu hướng đánh giá kinh tế cứu cho ra ra quyết định lượt chọn
điều trị lọc màng bụng ...................................................................................
107
4.2.3. Phân tích chí phí – hiệu quả của lọc màng bụng liên tục ngoại trú
tại nhà .............................................................................................................
110

KẾT LUẬN .............................................................................................................
113
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................
115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN


CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .............................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO .....................................................................................
PHỤ LỤC ................................................................................................................


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ACER

APD
AUD
CAPD
CBA
CDC

CEA

CMA

CUA

DALY

EuroQol
FAV

Average Cost Effectiveness Rate (Chi phí trên
một đơn vị hiệu quả)
Automated Peritoneal Dialysis (Lọc màng bụng
tự động)
Australian Dollar (Đô la Úc)
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
(Lọc màng bụng liên tục ngoại trú)
Cost Benefit Analysis (Phân tích chi phí lợi ích)
Center for Disease Control (Trung tâm kiểm
soát dịch bệnh Hoa Kỳ)
Cost Effectiveness Analysis (Phân tích chi phí
hiệu quả)
Cost Minimisation Analysis (Phân tích chi phí
tối thiểu)
Cost Utility Analysis (Phân tích chi phí thỏa
dụng)
Disability Adjusted Life Year (Số năm sống
được điều chỉnh bởi mức độ tàn tật)
European Quality of Life (Bộ câu hỏi đo lường
chất lượng cuộc sống châu Âu)
La fistule artério veineuse (Kim cầu tay)


ICER
KCB
KDQOL

Incremental Cost Effectiveness Ration
(Tỷ suất chi phí hiệu quả tăng thêm)
Khám chữa bệnh
Kidney Disease Quality of Life (Chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận)

LMB

Lọc màng bụng

LY

Life Year - Số năm sống

MLCT

Mức lọc cầu thận
National Institute for Health and Clinical

NICE

Excellence – UK (Viện sức khỏe và thực hành
lâm sàng quốc gia - Anh)

QALY

Quality Adjusted Life Years (Số năm sống được
điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống)

SF

Short Form (Bảng ngắn)

SF12-Physical Composite

Điểm tổng hợp sức khỏe thể chất

SF12-Mental Composite

Điểm tổng hợp sức khỏe tinh thần

STM

Suy thận mạn

TNT

Thận nhân tạo

WHO

WHO-QoL

World Health Organisation (Tổ chức Y tế Thế
giới)
WHO – Quality of Life (Bộ câu hỏi đo lường
chất lượng cuộc sống của WHO)


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới

4

1.2.

Các giai đoạn suy thận

7

2.1.

Chỉ số đầu vào cho tính toán mô hình

49

3.1.

Giới tính bệnh nhân nghiên cứu theo điều trị

59

3.2.

Chi trực tiếp ngoài y tế của hai nhóm bệnh nhân lọc màng bụng
và thận nhân tạo

63

3.3.

Các loại chi phí gián tiếp của hai nhóm bệnh nhân

65

3.4.

Cân đối thu nhập và chi phí giữa hai nhóm bệnh nhân

69

3.5.

Công suất Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2011 và 2012

71

3.6.

Chi tiêu cho hoạt động của Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2011
và 2012

3.7.

Chi tiêu cho hoạt động của Khoa Nội thận – Miễn dịch ghép
năm 2011 và 2013

3.8.

Chi phí đơn vị một bệnh nhân điều trị lọc màng bụng và thận
nhân tạo được hoàn chi trong năm 2011 và 2012

3.9.

72

73

75

Chi phí năm cho một bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
điều trị lọc màng bụng và thận nhân tạo từ các quan điểm chi

77

phí khác nhau
3.10. Điểm chất lượng cuộc sống của hai nhóm bệnh nhân lọc màng
bụng và thận nhân tạo

78

Bảng

Tên bảng

3.11. Số năm sống còn lại không và có điều chỉnh bởi chất lượng
cuộc sống giữa hai nhóm bệnh nhân
3.12. Kết quả phân tích chi phí – hiệu quả
4.1.

Khía cạnh và xu hướng nghiên cứu

4.2.

Một số nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả lọc màng bụng
do NICE Anh quốc ưu tiên tổng quan

Trang
82
83
107
111


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1.

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Urê máu cao

5

1.2.

Mối quan hệ giữa đầu vào và đầu ra

18

1.3.

Mô hình “cây quyết định”

24

2.4.

Nội dung và chỉ số chi phí từ phí người bệnh

44

2.5.

Nội dung và chỉ số chi phí trực tiếp từ phí bệnh viện

47

2.6.

Mô hình đánh giá hiệu quả kinh tế lọc màng bụng trong điều trị
suy thận mạn tại Bệnh viện Nhân dân 115

48

2.7.

Cung phần tư trong mặt phẳng chi phí – hiệu quả

53

2.8

Mong muốn chi trả trong mặt phẳng chi phí – hiệu quả

53

4.1.

Mô hình Markov trong đánh giá kinh tế lọc máu ngoài thận

109


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Tuổi trung bình của hai nhóm bệnh nhân

60

3.2.

Số lần đến viện trong tháng của hai nhóm bệnh nhân

61

3.3.

Thời gian trung bình (phút) từ nhà tới bệnh viện của hai nhóm
bệnh nhân

62

3.4.

Nghề nghiệp của hai nhóm bệnh nhân

63

3.5.

Chi phí – hiệu quả của lọc màng bụng so với thận nhân tạo

84

3.6.

Can thiệp lọc màng bụng so với thận nhân tạo trong mặt phẳng
chi phí – hiệu quả

3.7.

Chi phí trên một đơn vị hiệu quả theo tỷ lệ chuyển điều trị từ
thận nhân tạo sang lọc màng bụng

3.8.

Chi phí trên một đơn vị hiệu quả theo chi phí hàng năm điều trị
lọc màng bụng

3.9.

Tỷ lệ chấp nhận là chi phí – hiệu quả theo mong muốn chi trả

4.1.

Phát triển về số trung tâm và số bệnh nhân lọc màng bụng ở
Việt Nam trong những năm qua

4.2.

Tỷ lệ bệnh nhân điều trị lọc màng bụng so với các phương pháp
lọc máu ngoài thận khác ở các nước châu Á trong năm 2008

4.3.

85

86

87
88
89

90

So sánh chất lượng cuộc sống bệnh nhân suy thận mạn của
nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 với nghiên cứu tại
Nepal, 2008

105


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, tiến triển qua
nhiều năm tháng, hậu quả của các bệnh thận gây giảm sút từ từ số lượng
nephron chức năng dẫn đến giảm dần mức lọc cầu thận [6], [21], [31]. Theo

Hội thận học Thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người suy thận mạn trên thế
giới, cho thấy bệnh lý đang ngày càng phổ biến và có tính chất toàn cầu. Ở
Việt Nam ước có khoảng gần 6 triệu người bị suy thận mạn (chiếm 6,72%
dân số), trong đó 80.000 người đã chuyển sang giai đoạn cuối - thông tin
đáng báo động này được đưa ra trong Hội nghị “Thận nhân tạo và chất lượng
trong lọc máu” vào năm 2009 [7], [16].
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối phải điều trị thay thế thận bằng
lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận để duy trì sự sống. Ghép thận không phổ
biến vì phải có người hiến thận nên lọc máu ngoài thận là phương pháp điều
trị chủ yếu. Có hai phương pháp lọc máu ngoài thận phổ biến là điều trị thận
nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng/ thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú
[6], [21], [31]. Điều trị thận nhân tạo chu kỳ là việc sử dụng máy có chức
năng như một quả thận để thực hiện việc lọc máu cơ thể qua một màng lọc
nhân tạo. Bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ sẽ phải đến cơ sở y tế từ 1
đến 3 lần mỗi tuần để lọc máu, mỗi lần kéo dài khoảng 4 giờ và gắn liền với
việc điều trị này suốt đời. Tuân thủ điều trị thận nhân tao có nhiều khó khăn
và khi không thể là đồng nghĩa với tử vong sớm, nhất là đối với những bệnh
nhân sống ở vùng xa nên khó tiếp cận các trung tâm điều trị thận nhân tạo.
Lọc màng bụng là phương pháp điều trị thay thế thận thông qua chức năng


2

lọc của màng bụng. Phương pháp có thể thực hiện tại nhà và trở thành cơ hội
sống cho những bệnh nhân không thể đến các trung tâm chạy thận thường
xuyên [6], [21], [53].
Ở Việt Nam, ngay từ những năm 70, Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện
Bạch Mai đã tiến hành kỹ thuật lọc màng bụng cho bệnh nhân cấp cứu suy
thận cấp. Tuy nhiên, lọc màng bụng liên tục ngoại trú được quản lý thì mới
chỉ phổ biến gần đây. Khoa Nội Thận - Miễn dịch ghép - Bệnh viện Nhân dân

115 – Thành phố Hồ Chí Minh tiến hành thực hiện và quản lý lọc màng bụng
liên tục ngoại trú cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ 2005 và là
một trong những cơ sở y tế đầu tiên trong cả nước áp dụng phương pháp điều
trị này. Đến nay, lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà ngày càng phổ biến
ở Việt Nam với gần 30 trung tâm thực hiện phương pháp điều trị này do tính
đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp nhưng vẫn chỉ là một lựa chọn
bên cạnh điều trị thận nhân tạo chu kỳ có chi phí cao do thực hiện tại cơ sở y
tế chuyên sâu [91], [92]. Việc đánh giá kinh tế của lọc màng bụng ngoại trú
tại nhà là cần thiết, giúp cung cấp bằng chứng ưu tiên phương pháp này trong
điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối không có chống chỉ định
tương đối với lọc màng bụng, khi nguồn lực quốc gia cho y tế còn hạn hẹp.
Đề tài “Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn
tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng
ngoại trú” được triển khai với các mục tiêu sau:
1.

Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng
thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại Bệnh
viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí Minh (2011-2012).


3

2.

Phân tích chi phí - hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai
đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại
trú tại Bệnh viện Nhân dân 115.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Khái quát về suy thận mạn
Suy thận mạn (STM) là một bệnh lý mạn tính ngày càng phổ biến và có
tính chất toàn cầu. Bên cạnh cơ hội ghép thận hiếm hoi, cơ hội sống sót duy
nhất của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là điều trị lọc máu ngoài
thận qua máy với màng lọc nhân tạo (điều trị thận nhân tạo – TNT) hoặc qua
phúc mạc của bản thân người bệnh (lọc màng bụng – thẩm phân phúc mạc –
LMB). Người bệnh phải gắn liền với can thiệp nhiều lần trong tuần tới hàng
ngày, đến cuối đời với điều trị, tạo gánh nặng bệnh tật đáng kể của STM đối
với cộng động, đặc biệt ở Việt Nam khi tỷ lệ STM chiếm tới 6,72% [7], [15],
[92].
1.1.1. Định nghĩa suy thận mạn
Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm
thường xuyên và cố định dưới mức bình thường. Đây là một hội chứng lâm
sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính lâu dài, hậu quả của sự xơ hóa các
nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến tình trạng
tăng Nitơ phi protein máu như urê, creatinin máu, acid uric ... [6], [21], [31].
1.1.2. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam
Theo Hội thận học Thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người (chiếm
10%) người trưởng thành trên thế giới bị bệnh thận mạn tính ở các mức độ
khác nhau. Trong đó, trên 4,5 triệu người được điều trị thay thế bằng TNT
chu kỳ, LMB liên tục ngoại trú hoặc ghép thận. Số bệnh nhân lọc máu tăng


4

trung bình 8% hàng năm, không đồng đều giữa các quốc gia: Hoa Kỳ chiếm
25% bệnh nhân, tăng 5% hàng năm; Châu Âu 24% bệnh nhân, tăng 4% hàng
năm; Nhật Bản 20% bệnh nhân, tăng 5% hàng năm. Ở Việt Nam, theo điều
tra năm 1990, tỷ lệ STM dao động khoảng từ 0,60% đến 0,81% tùy từng

vùng. Trong các năm từ 2002 - 2005, Aileen Grassmann, Stephen Moeller,
Simona Gioberge cùng cộng sự sau phân tích số liệu ở 122 quốc gia đã đưa ra
một bức tranh toàn cầu về thực trạng STM giai đoạn cuối như sau:
Bảng 1.1. Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới
(Đơn vị: Số bệnh nhân/1 triệu dân)

Vùng địa lý
Năm 2001
Năm 2004
122 Quốc gia nghiên cứu
235
208
Bắc Mỹ
1402
1505
Châu Âu
784
850
Nhật Bản
1827
2045
Châu Á ( ngoài Nhật)
53
70
Châu Mỹ La tinh
304
380
* Nguồn: theo Grassmann A., Gioberge S., Moeller S., Brown G. (2005) [53]
Theo thống kê của Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh, từ 1990 -1995 tại
Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai, không có sự khác biệt tỷ lệ STM

giữa nam và nữ. Tuy nhiên, riêng độ tuổi 16 – 24, thấy nam STM nhiều hơn
nữ. Một số nghiên cứu lại chỉ ra rằng, suy thận có liên quan tới giới tính và
nam mắc bệnh cao hơn nữ hai lần. Theo một thống kê của Pháp, STM giai
đoạn cuối chủ yếu là ở người lớn, có độ tuổi trung bình là 55 tuổi (thống kê
1987) và 61 tuổi (thống kê năm 1998). Ở Châu Á và Việt Nam, tuổi trung
bình mắc bệnh STM thấp hơn nhiều với 43 - 45 tuổi, chủ yếu trong độ tuổi
lao động. Điều đó ảnh hưởng hết sức nặng nề không chỉ tới cuộc sống bản
thân người bệnh mà còn đến phát triển kinh tế xã hội [6], [7].


5

1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn do hội chứng urê máu
cao được trình bày trong hình sau:
Chán ăn
Buồn nôn, nôn, nấc
Xuất huyết tiêu hóa
Táo bón hoặc đi lỏng

Nhiễm khuẩn
Thận mủ
Thận teo đều 2 bên
Hoặc không teo

Khó thở
Thở ra mùi khai
Viêm phổi, rốn phổi

Urê, creatinin máu tăng

Cô đặc nước tiểu giảm
Rối loạn cân bằng Na+,K+,
Ca++, PO4Tăng đường máu

Hội chứng urê máu cao

Mệt mỏi, nhức đầu
lơ mơ, co giật,
hôn mê

Thiếu máu, xanh bủng
Tăng huyết áp
Suy tim
Viêm màng ngoài tim
Tổn thương đáy mắt

Protein niệu +
Trụ niệu +

Phù nề mí mắt, ngứa,
xuất huyết dưới da và
niêm mạc mũi, ống tiêu
hóa, nổi mụn

Sơ đồ 1.1. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Urê máu cao
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Sang (2002) [21]
Hội chứng U rê máu cao làm giảm khả năng lọc thận, dẫn đến rối loạn
cân bằng sinh hóa, tăng đường máu, tăng protein niệu, tăng trụ niệu; tác động
đến hệ tiêu hóa gây chán ăn, xuất huyết tiêu hóa, táo bón; giảm sức đề kháng
gây nhiễm khuẩn; tác động đến hệ hô hấp làm thở mùi khai, viêm phổi; tác

động đến hệ tuần hoàn gây thiếu máu, suy tim và viêm màng tim và tác động
đến niêm mạc gây phù nề và xuất huyết niêm mạc cục bộ [1], [12], [13], [21],
[26], [32], [45], [50].
1.1.4. Các biến chứng thường gặp trong suy thận mạn


6

Bệnh nhân suy thận mạn có thể có nhiều biến chứng khác nhau cùng
xuất hiện. Suy thận càng nặng, biến chứng càng nhiều. Có những biến chứng
liên quan trực tiếp đến sự giảm sút chức năng thận, nhưng cũng có những
biến chứng lại do các phương pháp điều trị thay thế gây ra [6], [45], [50]:
- Biến chứng tim mạch: Những biến chứng tim mạch bao gồm các bệnh
lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim do urê máu cao (myocardiopathie uremica),
tăng huyết áp, phì đại thất trái trong suy thận mạn, bệnh lý mạch vành ở bệnh
nhân suy thận, bệnh lý van tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và rối loạn
nhịp tim.
- Rối loạn cân bằng nước, điện giải (Natri, Kali) và kiềm toan: Tiểu
nhiều và tiểu đêm, cơ thể giữ muối, tăng kali máu và toan máu.
- Thay đổi về huyết học trong suy thận mạn: Thiếu máu, rối loạn đông
máu và xuất huyết tiêu hóa.
- Biến chứng tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa,
viêm loét dạ dày và tăng tiết gastrin.
- Biến chứng ở phổi: Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi và tràn dịch
màng phổi.
- Loạn dưỡng xương ở bệnh nhân suy thận mạn: Loạn dưỡng xương có
nguồn gốc chuyển hóa, hậu quả của sự phá hủy nhu mô thận và thay đổi cân
bằng về calci-phospho và xuất hiện ở giai đoạn sớm của suy thận mạn.
- Biến chứng thần kinh: Tổn thương thần kinh trung ương như phù não,
tai biến mạch não do tăng huyết áp; rối loạn ý thức, lú lẫn thứ phát sau rối

loạn điện giải nặng nề như hạ natri máu và tổn thương thần kinh ngoại biên
như viêm đa dây thần kinh. Triệu chứng lâm sàng thường là mệt mỏi toàn
thân, cảm giác nóng bỏng chân, chuột rút và teo cơ, có thể cả 2 bên, thường
gặp nhất ở chi dưới.


7

- Rối loạn về chuyển hóa: Kháng Insulin, rối loạn lipid máu và rối loạn
dinh dưỡng.
- Rối loạn về nội tiết: Ở nam giới có thể có bất thường về tạo tinh trùng.
Ở bệnh nhân nữ có thể rối loạn vùng dưới đồi, rối loạn chức năng buồng
trứng là nguyên nhân trực tiếp của vô sinh, rong kinh hoặc mất kinh.
1.1.5. Chẩn đoán suy thận mạn
Suy thận mạn được phát hiện qua khám định kỳ để theo dõi bệnh lý
thận tiết niệu mạn tính của suy thận, hay khi tìm kiếm nguyên nhân thiếu
máu, tăng huyết áp, tai biến mạch não xảy ra [6], [45], [50].
- Chẩn đoán xác định: Có hai bước gồm chẩn đoán có suy thận và chẩn
đoán tính chất mạn tính. Tiến triển của suy thận mạn có thể từ 5-10 năm hoặc
lâu hơn và có thể chia suy thận mạn thành 4 giai đoạn như bảng sau:
Bảng 1.2. Các giai đoạn suy thận
Mức lọc
cầu thận
(ml/phút)

Creatinin
máu
(mg/dl)

Creatinin

máu
(μmol/l)

Chỉ định điều trị

Suy thận độ I

60 - 41

< 1,5

< 130

Bảo tồn

Suy thận độ II

40 - 21

1,5 - 3,4

130 - 299

Bảo tồn

Suy thận độ IIIa

20 - 11

3,5 - 5,9

300 - 499

Bảo tồn

Suy thận độ IIIb

10 - 5

6,0 - 10

500 - 900

Lọc máu

Suy thận độ IV

<5

> 10

Mức độ
suy thận

Lọc máu bắt buộc
hoặc ghép thận
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Xang [21], [35]
> 900

- Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn.

- Chẩn đoán nguyên nhân: Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào hỏi kỹ tiền
sử, tiến triển bệnh, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, X quang,
siêu âm tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng.


8

1.1.6. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối
Nếu bệnh nhân không được ghép thận, với một tỷ lệ rất thấp trong đa
số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do hạn chế nguồn hiến, bên cạnh
điều trị nguyên nhân nếu được xác định, điều chỉnh chế độ ăn uống, điều trị
triệu chứng thì lọc máu ngoài thận là biện pháp duy trì sự sống của bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối. Có 2 phương pháp lọc máu ngoài thận [44],[94].
1.1.6.1. Điều trị thận nhân tạo (TNT)
Điều trị thận nhân tạo là việc sử dụng máy có chức năng như một quả
thận để thực hiện việc lọc máu trong cơ thể. Trong quá trình thực hiện, máu
sẽ đi qua một ống dẫn đến bộ lọc nhân tạo, lọc hết chất thải và nước thừa ra
ngoài. Sau đó, máu sạch sẽ được đưa lại cơ thể thông qua một ống dẫn khác.
Bệnh nhân điều trị bằng phương pháp này phải mổ cầu tay, nối động mạch
quay với tĩnh mạch quay để tạo áp lực lớn ở tay để lấy máu ra để lọc. Lúc lọc
bệnh nhân được chọc kim FAV vào cầu tay để lấy máu lọc chảy vào những
ống dẫn của máy lọc thận. Máu sẽ tiếp xúc với dung dịch lọc được máy tuần
hoàn qua một màng nhân tạo, để thẩm phân chất độc. Máu lại được tiêm trả
lại cho bệnh nhân. Máy lọc cũng tự động rút khỏi cơ thể một lượng nước nhất
định. Mỗi lần chạy thận kéo dài 4-5 giờ. Nếu suy thận mạn giai đoạn cuối,
bệnh nhân phải lọc máu 3 lần mỗi tuần.
Chạy thận nhân tạo thường chỉ được thực hiện tại cơ sở y tế, cần cán
bộ y tế có chuyên môn thực hiện và giám sát. Do vậy, nơi cư trú của người
bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối nhằm duy trì sự sống bằng chạy thận nhân
tạo phải dễ dàng tiếp cận cơ sở y tế có chạy thận nhân tạo [35], [44].

1.1.6.2. Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc)
Thay vì sử dụng màng lọc trong chạy thận nhân tạo, một phương pháp
lọc máu ngoài thận khác dùng ngay màng bụng của bệnh nhân để lọc được


9

gọi là lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc). Phương pháp này được Wegner
và Ganter thử nghiệm từ 1877 và tiến hành ca đầu tiên vào năm 1923 [63].
Bệnh nhân được bơm 1-3 lít dịch lọc chứa Glucose vào trong khoang
màng bụng qua ống thông được phẫu thuật cố định vĩnh viễn vào thành bụng
và lại rút dịch ra sau 2- 4 giờ. Cũng như chạy thận nhân tạo (TNT), các chất
độc được lấy đi qua màng bụng bởi siêu lọc và khuếch tán do độ chênh nồng
độ. Tốc độ lọc giảm dần theo thời gian giữ dịch lọc trong ổ bụng và ngừng
hẳn khi có cân bằng các thành phần giữa huyết tương và dịch lọc. Các chất
tan, nước hấp thụ từ khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao
mạch màng bụng.
Có nhiều loại nhưng ở lâm sàng hay áp dụng 2 kỹ thuật sau:
- Lọc màng bụng liên tục (Continuous Ambulatory Peritoneal DialysisCAPD): Trong kỹ thuật CAPD, người ta đưa vào ổ bụng dịch lọc và rút ra 34 lần/ngày (thao tác bằng tay).
- Lọc màng bụng tự động (Automated Peritoneal Dialysis – APD: Dịch
lọc được đưa vào ổ bụng và thay đổi tự động bằng máy chạy tuần hoàn dịch
lọc vào ban đêm, bệnh nhân vẫn ngủ. Máy tự động thay dịch chu kỳ 4-5
lần/đêm. Lần thay dịch mới về sáng sẽ được giữ lại trong ổ bụng [35].
1.2. Phương pháp phân tích chi phí
Chi phí hay còn gọi là giá thành (cost) của một loại hàng hóa, dịch vụ
hay hoạt động là giá trị (thường quy ra tiền) của tất cả các nguồn lực cần thiết
để tạo ra hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động đó.
Phương pháp tính toán chi phí: Tùy theo sự sẵn có của số liệu, thời
gian, kinh phí và kỹ năng tính toán, chúng ta có thể thực hiện việc tính toán
chi phí theo một trong hai hoặc kết hợp cả hai phương pháp dưới đây: