Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
--------------

PHAN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU
TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG
THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG
BỤNG NGOẠI TRÚ
Chuyên ngành
Mã số

: Vệ sinh Xã hội học và Tổ chức y tế

: 62 72 01 64

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2016
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.Nguyễn Tùng Linh
2. PGS.TS.Phạm Huy Tuấn Kiệt

Phản biện 1: GS.TS. Lê Hoàng Ninh
Phản biện 2: PGS.TS. Hoàng Trung Vinh
Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Lê Tuấn

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp
Trường Họp tại Học viện Quân y vào hồi:
tháng

năm

Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện:
1. Thư viện quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân y

giờ

ngày


3. Thư viện Bệnh viện Nhân dân 115


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam ước có khoảng gần 6 triệu người bị suy thận
mạn (chiếm 6,72% dân số), trong đó 80.000 người đã chuyển
sang giai đoạn cuối. Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
phải điều trị thay thế thận bằng lọc máu ngoài thận hoặc ghép
thận để duy trì sự sống. Có hai phương pháp lọc máu ngoài
thận phổ biến là điều trị thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng
liên tục ngoại trú. Bệnh nhân điều trị phải đến cơ sở y tế từ 1
đến 3 lần mỗi tuần, mỗi lần kéo dài khoảng 4 giờ và suốt đời để
lọc máu. Việc tuân thủ điều trị có nhiều khó khăn và khi không
thể là đồng nghĩa với tử vong sớm, nhất là đối với những bệnh

nhân sống ở vùng xa. Lọc màng bụng là phương pháp điều trị
có thể thực hiện tại nhà và trở thành cơ hội sống cho những
bệnh nhân không thể đến các trung tâm chạy thận thường
xuyên. Mặc dù vậy, phương pháp điều trị này vẫn chỉ là một
lựa chọn bên cạnh thận nhân tạo chu kỳ có chi phí cao do phải
thực hiện tại cơ sở y tế chuyên sâu. Việc đánh giá kinh tế của
lọc màng bụng ngoại trú tại nhà là cần thiết, giúp cung cấp
bằng chứng ưu tiên phương pháp này trong điều trị bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối ở Việt Nam, khi nguồn lực quốc
gia cho y tế còn hạn hẹp. Xuất phát từ những lý do trên, chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều
trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại
bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú” với mục tiêu:
1. Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối
bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại
trú tại Bệnh viện Nhân dân 115, TP. Hồ Chí Minh (20112012).
2. Phân tích chi phí - hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính
giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc
màng bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115.


2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Ý nghĩa khoa học của đề tài: Đề tài phân tích chi phí và
đánh giá kinh tế của điều trị lọc màng bụng (LMB) liên tục
ngoại trú so với điều trị thận nhân tạo (TNT) chu kỳ của bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Nhân dân 115.
Kết quả nghiên cứu bổ sung thêm dữ liệu khoa học kinh tế y tế
của các phương pháp điều trị lọc máu ngoài thận trong cộng
đồng bệnh nhân châu Á và các quốc gia đang phát triển vào y

văn thế giới.
Ý nghĩa thực tiển của đề tài: Nghiên cứu chỉ rõ chi phí
thấp hơn cũng như chi phí hiệu quả hơn của LMB liên tục
ngoại trú tại nhà so với TNT chu kỳ tại bệnh viện. Kết quả có
độ tin cậy cao và có ý nghĩa thực tiễn, có giá trị tham khảo và
có tính ứng dụng cao. Kết quả là cơ sở cho việc ưu tiên phương
pháp điều trị LMB có chi phí thấp vì thực hiện được tại nhà so
với TNT có chi phí cao vì phải thực hiện tại cơ sở y tế chuyên
sâu, đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở Việt Nam
khi nguồn lực quốc gia cho y tế còn hạn hẹp.
Điểm mới của đề tài: Nghiên cứu xác định được thực trạng
chi phí và chất lượng cuộc sống của điều trị LMB và TNT và
khẳng định chi phí hiệu quả hơn của LMB so với TNT. Đây là
một nghiên cứu kinh tế y tế tiên phong so sánh giữa các can
thiệp lâm sàng ở Việt Nam, giúp cung cấp cơ sở cho việc ra
quyết định dựa vào bằng chứng.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 115 trang không kể tài liệu tham khảo và phụ
lục, có 17 bảng, 9 sơ đồ và 12 biểu đồ. Đặt vấn đề 2 trang.
Tổng quan: 35 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20
trang; kết quả nghiên cứu: 29 trang; bàn luận: 24 trang; kết
luận: 2 trang và kiến nghị 1 trang.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về suy thận mạn
1.1.1.Định nghĩa suy thận mạn
Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận

(MLCT) giảm thường xuyên và cố định dưới mức bình thường.
Đây là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính
lâu dài, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm
sút từ từ mức lọc cầu thận.
1.1.2.Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam
Hiện nay có trên 500 triệu người (chiếm 10%) người
trưởng thành trên thế giới bị bệnh thận mạn tính ở các mức độ
khác nhau. Ở Việt Nam, theo điều tra năm 1990, tỷ lệ STM dao
động khoảng từ 0,60% đến 0,81% tùy từng vùng.
1.1.3.Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn
Hội chứng U rê máu cao làm giảm khả năng lọc thận, dẫn
đến rối loạn cân bằng sinh hóa, tăng đường máu, tăng protein
niệu, tăng trụ niệu; tác động đến các hệ cơ quan.
1.1.4.Các biến chứng thường gặp trong suy thận mạn
Bệnh nhân suy thận mạn có thể có nhiều biến chứng khác
nhau và càng nhiều khi suy thận càng nặng. Biến chứng liên
quan trực tiếp đến sự giảm sút chức năng thận, nhưng cũng do
các phương pháp điều trị thay thế gây ra.
1.1.5.Chẩn đoán suy thận mạn
Suy thận mạn được phát hiện qua khám định kỳ để theo dõi
bệnh lý thận tiết niệu mạn tính của suy thận, hay khi tìm kiếm
nguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp, tai biến mạch não xảy
ra.


4
1.1.6.Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối
Nếu bệnh nhân không được ghép thận, bên cạnh điều trị
nguyên nhân nếu được xác định, thì lọc máu ngoài thận là biện
pháp duy trì sự sống của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn

cuối. Có hai phương pháp lọc máu ngoài thận là điều trị thận
nhân tạo và lọc màng bụng.
1.2. Phương pháp phân tích chi phí
1.2.1.Phân loại chi phí
Trong phân tích chi phí cho các chương trình/ hoạt động
chăm sóc sức khỏe, các chi phí có thể được nhóm theo các
nhóm như sau: 1) chi phí trực tiếp cho y tế; 2) chi phí trực tiếp
không cho y tế và 3) chi phí gián tiếp
1.2.2.Quan điểm chi phí
Có 3 quan điểm trong phân tích chi phí. Quan điểm của
người bệnh còn gọi là người sử dụng dịch vụ. Quan điểm của
người cung cấp dịch vụ, bệnh viện/chương trình y tế và khi cơ
sở cung cấp dịch vụ thuộc hệ thống y tế công thì gọi là quan
điểm của hệ thống y tế. Quan điểm xã hội sẽ xem xét đến chi
phí nảy sinh cho cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ và bệnh nhân,
người sử dụng dịch vụ y tế
1.2.3.Các bước phân tích chi phí bệnh viện
Phân tích chi phí bệnh viện gồm 6 bước là: Xác định
những lĩnh vực hoạt động bệnh viện, thu thập thông tin về dịch
vụ hoặc đầu ra của bệnh viện, xác định chi phí nhân công và
các chi phí thường xuyên khác, xác định chi phí đầu tư, phân
bổ chi phí gián tiếp, tập hợp và sử dụng kết quả phân tích chi
phí bệnh viện
1.2.4.So sánh chi phí ở những thời điểm khác nhau
Chi phí và lợi ích trong quá khứ hoặc tương lai thường
được chiết khấu về cùng một thời điểm.


5
1.3. Đánh giá kinh tế Y tế

Đánh giá kinh tế là phương pháp phân tích so sánh các
phương án tương đương cho các hoạt động, xem xét đến cả kết
quả (những ảnh hưởng) và cả chi phí cho các hoạt động đó. Có
4 phương pháp đánh giá kinh tế Y tế là: Phân tích chi phí tối
thiểu (CMA), phân tích chi phí - hiệu quả (CEA), phân tích chi
phí - thỏa dụng (CUA) và phân tích chi phí - lợi ích (CBU).
Phân tích ra quyết định là một bộ công cụ khác với đánh giá
kinh tế nhưng lại bổ sung cho đánh giá kinh tế. Một mô hình ra
quyết định sử dụng các công thức toán học để đưa ra được các
kết quả có thể từ những phương án lựa chọn khác nhau, giúp
cho các nhà hoạch định chính sách ra quyết định.
1.4. Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế
lọc máu ngoài thận trên thế giới
Nghiên cứu chi phí và chi phí hiệu quả của LMB phong
phú trong y văn quốc tế. Đến thời điểm 2013, tổng cộng có 78
bài báo so sánh chi phí trung bình điều trị hàng năm của LMB
so với TNT, đến từ 46 quốc gia, trong đó 20 quốc gia phát triển
và 26 đang phát triển. Chi phí TNT cao hơn từ 1,25 đến 2,35
lần so với LMB ở 22 quốc gia (17 phát triển và 5 đang phát
triển) và từ 0,90 đến 1,25 lần ở 15 quốc gia (2 phát triển và 13
đang phát triển) và từ 0,22 đến 0,90 lần ở 9 quốc gia (1 phát
triển và 8 đang phát triển)
1.5. Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế
lọc máu ngoài thận tại Việt Nam
Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu phân tích chi phí và
đánh giá kinh tế y tế các can thiệp y tế. Đây là nghiên cứu tiên
phong về phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế của lọc máu
ngoài thận.

6
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân STM giai đoạn cuối,
có chỉ định lọc máu ngoài thận, được điều trị LMB liên tục
ngoại trú tại nhà và TNT chu kỳ tại bệnh viện, Khoa Nội Thận
– Miễn dịch ghép - Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
trong năm 2011-2013.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại
Bệnh viện Nhân dân 115, TP Hồ Chí Minh .
2.1.3.Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2011 đến 6/2013
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu : Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt
ngang giai đoạn, mô tả phân tích trên mô hình máy tính.
Nghiên cứu gồm 3 nghiên cứu phụ với những thiết kế sau:
- Nghiên cứu phụ 1: Phân tích chi phí từ phía người bệnh
suy thận mạn giai đoạn cuối.
- Nghiên cứu phụ 2: Nghiên cứu chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.
- Nghiên cứu phụ 3: Phân tích chi phí Bệnh viện phân bổ
cho điều trị LMB liên tục ngoại trú tại nhà và TNT chu kỳ tại
bệnh viện. Bệnh viện xây dựng hệ thống quản lý chi phí cho
điều trị STM là một can thiệp của nghiên cứu vào Hệ thống
Quản lý thông tin tài chính Bệnh viện. Trung tâm Đánh giá
kinh tế - Đại học Y Hà Nội đã hỗ trợ Bệnh viện đào tạo về phân
tích chi phí từ phía người cung cấp dịch vụ và thiết lập hệ thống
hạch toán chi phí đơn vị điều trị STM giai đoạn cuối tại Bệnh
viện.

7
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
- Nghiên cứu phụ 1 và 2: Tất cả các bệnh nhân điều trị
LMB liên tục ngoại trú tại nhà và TNT chu kỳ tại bệnh viện
được Bệnh viện quản lý vào thời điểm tháng 1-2011
- Nghiên cứu phụ 3: toàn bộ sổ sách kế hoạch, thực hiện
dịch vụ và tài chính của Bệnh viện được thu thập cho phân tích.
2.2.3. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu
- Nghiên cứu phụ 1: Tiền phải trả cho điều trị bệnh, cho đi
lại, cho ăn uống và cho thu nhập mất đi do phải nằm viện và chi
phí cho những người đi cùng chăm sóc người bệnh và những
người làm thay công việc của người bệnh, chi phí do đau đớn,
phiền muộn
Nghiên cứu phụ 2: Các khia cạnh sau đây của chất lượng
cuộc sống: Sức khỏe tổng quát, triệu chứng/ vấn đề sức khỏe,
ngủ, đau, sức lực/ mệt mỏi, hoạt động thể chất, chức năng nhận
thức, chức năng cảm xúc, chức năng tình dục, chức năng xã
hội, chất lượng các mối quan hệ xã hội, hỗ trợ xã hội, động viên
của nhân viên y tế, mức độ hài lòng của người bệnh, tình trạng
lao động, tác động của bệnh thận, gánh nặng của bệnh thận,
điểm tổng hợp sức khỏe thể chất (SF12-Physical Composite) ,
điểm tổng hợp sức khỏe tinh thần chất (SF12-Mental
Composite), Chất lượng cuộc sống = (SF12-Physical Comp. +
SF12-Mental Comp.)/2, QALYs = Chất lượng cuộc sống x
(Tuổi kỳ vọng – Tuổi bệnh nhân)
- Nghiên cứu phụ 3: Chi thường xuyên (chi phí lương,
phụ cấp, chi phí thuốc, chi phí vật tư tiêu hao, chi phí điện và
nước), chi phí đầu tư (chi phí đất đai, chi phí xây dựng nhà cửa
và cơ sở hạ tầng, chi phí trang thiết bị y tế, chi phí trang thiết bị

ngoài y tế)
Các chỉ số đánh giá kinh tế y tế:


8
-

Chi phí từ quan điểm xã hội (người bệnh, bệnh viện)
Hiệu quả đo lường bằng QALY
Chi phí tăng thêm = Chí phíLMB - Chí phíTNT
Hiệu quả tăng thêm = Hiệu quảLMB - Hiệu quảTNT
Σ (Chí phíLMB * Xác suấtLMB)
ACER LMB = ——————————————
Σ (Hiệu quảLMB * Xác suấtLMB)

Σ (Chí phíTNT * Xác suấtTNT)
ACER TNT = ——————————————
Σ (Hiệu quảTNT * Xác suấtTNT)
Chí phíLMB - Chí phíTNT
- ICER = ——————————————
Hiệu quảLMB - Hiệu quảTNT
2.2.4. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin: Phỏng vấn
đối tượng với bộ câu hỏi soạn sẵn. Nghiên cứu tiếp cận hệ
thống ngân hàng dữ liệu của Bệnh viện chiết suất thông tin cần
thiết, được thu thập tự động mà không có trên sổ sách giấy tờ.
-

2.5. Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu định lượng được nhập bằng phần mềm Epi Data 6 và
xử lý bằng phần mềm SPSS 21. Thống kê mô tả tính giá trị

trung bình các loại chi phí ± khoảng tin cậy 95%. Kiểm định tStudent và Chi2 được sử dụng trong thống kê phân tích biến số
liên tục và biến số tỷ lệ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi
giá trị p < 0,05. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê khi p <
0,001. Chương trình KDQOL-SF™ Version 1.3 Scoring
Program (v 2.0) sẽ chuyển đổi kết quả trả lời của người bệnh
sang điểm số và mức độ tỷ lệ % trong thang điểm 100 về các
khía cạnh của chất lượng cuộc sống. Chương trình cũng tính
toán giá trị trung bình và khoảng tin cậy 95% của tất cả những
khía cạnh chất lượng cuộc sống liệt kê trên theo nhóm bệnh
nhân. Giá trị trung bình của điểm tổng hợp sức khỏe thể chất và
điểm tổng hợp sức khỏe tinh thần được sử dung là mức độ chất


9
lượng cuộc sống. Giá trị QALYs được tính bằng số năm sống
còn lại của bệnh nhân tới tuổi kỳ vọng nhân với chất lượng
cuộc sống. Các chỉ số đánh giá kinh tế y tế được tính trong mô
hình cây quyết định, được xây dựng trên phần mềm TreeAge.
2.6. Đạo đức nghiên cứu: Bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, y
bác sĩ và các cán bộ của Bệnh viện được giải thích rõ ràng về
mục đích và nội dung của nghiên cứu. Nghiên cứu chỉ lấy vào
danh sách những đối tượng tự nguyện tham gia. Nếu bệnh
nhân/ người nhà bệnh nhân từ chối hoặc bỏ cuộc thì loại trừ ra
khỏi nghiên cứu. Các thông tin nghiên cứu, đặc biệt thông tin
cá nhân hoặc thông tin xác định danh tính bệnh nhân được bảo
mật.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn
cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng

ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí
Minh (2011-2012).
3.1.1. Thông tin chung về đối tượng bệnh
nhân
Bảng 3.1. Giới tính bệnh nhân nghiên cứu theo điều trị
Loại lọc máu ngoài thận
Tổng số
(n=595)
Lọc màng
Thận nhân
p
bụng (n=235)
tạo (n=360)
Số
Số
Số
%
%
%
lượng
lượng
lượng
Nam 119 50,6% 199 55,3% 318 53,4% 0,267
Giới
tính


10
Nữ

116 49,4% 161 44,7% 277 46,6%
Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 595, trong đó,
235 được điều trị bằng LMB và 360 được điều trị bằng TNT,
318 là nam giới và 277 là nữ giới. Tỷ suất nam/ nữ của nhóm
bệnh nhân LMB là 1,024. Sự khác biệt về tỷ suất giới tính giữa
hai nhóm bệnh nhân với p=0,267 là không có ý nghĩa thống kê.
Tuổi trung bình với 49,18 (± 2,05) ở nhóm bệnh nhân
LMB liên tục ngoại trú tại nhà thấp hơn có ý nghĩa thống kê so
với tuổi trung bình là 51,76 (± 1,62) ở nhóm bệnh nhân TNT
chu kỳ tại bệnh viện (p=0,052).
Số lần đến Bệnh viện trung bình trong tháng của nhóm
bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà là 2,65 ± 0,36 và của
nhóm bệnh nhân TNT chu kỳ tại bệnh viện là 11,77 ± 0,13 (p <
0,001).
Thời gian trung bình từ nhà đến bệnh viện của nhóm bệnh
nhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà lâu hơn 2,5 lần so với
nhóm bệnh nhân điều trị TNT chu kỳ tại bệnh viện. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Điều đó cho thấy bệnh
nhân LMB sống ở xa hơn bệnh nhân TNT. Họ cần nhiều thời
gian hơn để tới bệnh viện so với bệnh nhân TNT chu kỳ.
Nhóm bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà có tỷ lệ
làm việc tại nhà với 40,4%, cao gần gấp đôi tỷ lệ này với
23,9% ở nhóm bệnh nhân TNT chu kỳ tại bệnh viện. Ngược lại,
tỷ lệ không có việc làm của nhóm bệnh nhân LMB với 39,1%
thấp hơn 61,1% bệnh nhân không có việc ở nhóm bệnh nhân
TNT. Tỷ lệ làm việc ở cơ quan của nhóm bệnh nhân LMB và
TNT lần lượt là 9,8% và 8,3%. Tỷ lệ làm nghề buôn bán, kinh
doanh của nhóm bệnh nhân LMB với 6,4% cũng cao hơn 3,6%
ở nhóm bệnh nhân TNT. Sự khác biệt về nghề nghiệp giữa hai
nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

11
3.1.2. Chi phí trực tiếp ngoài y tế từ phía người bệnh
Bảng 3.2. Chi trực tiếp ngoài y tế của hai nhóm bệnh nhân
lọc màng bụng và thận nhân tạo chu kỳ
(Đơn vị: nghìn Việt Nam đồng)
Lọc
Thận
Stt.
Chỉ số
màng
nhân
p
bụng
tạo
Chi phí trung bình mỗi lần đi lại 341,31 ±
74,67 ±
<
1
109,31
10,63
0,001
của bệnh nhân
Chi phí trung bình cho ăn uống
34,23 ±
39,33 ±
0,107
2
6,80

2,29
mỗi lần của bệnh nhân
Tỷ lệ % bệnh nhân có người
63,3%
64,3%
0,819
3
nhà đi cùng
Chi phí trung bình mỗi lần đi lại 187,89 ±
25,20 ±
0.006
4
140,23
4,09
của người đi cùng
Chi phí trung bình cho ăn uống
31,07 ±
24,90 ±
0,088
5
7,96
2,52
mỗi lần của người đi cùng
Tỷ lệ % bệnh nhân phải ngủ
4,3%
1,4%
0,029
6 nghỉ lại ở thành phố khi đến
bệnh viện
Chi phí trung bình cho ngủ,

350,00 ±
76,00 ±
<
7
68,52
48,65
0,001
nghỉ khi đến viện
Tổng chi phí trực tiếp ngoài y 1.402,36 ± 1.733,47
<
4
76,63
± 2,32
0,001
tế hàng tháng
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ở chi phí
trung bình mỗi lần đi lại của bệnh nhân và của người đi cùng,
tỷ lệ % bệnh nhân phải ngủ nghỉ lại ở thành phố và chi phí
trung bình cho ngủ nghỉ. Tổng chi phí trực tiếp ngoài y tế của
nhóm bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà là 1,402 triệu
đồng, thấp hơn mức của nhóm bệnh nhân TNT chu kỳ tại bệnh


12
viện là 1,733 triệu đồng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p<0,001.
3.1.3. Chi phí gián tiếp từ phía người bệnh
Bảng 3.3. Các loại chi phí gián tiếp của hai nhóm bệnh nhân
(Đơn vị: nghìn Việt Nam đồng)
Lọc

Thận
Stt
Chỉ số
màng
nhân
p
bụng
tạo
Thu nhập mất đi hàng tháng do
phải đến bệnh viện của nhóm
959,08 ± 2.451,79 ±
< 0,001
1
302,35
388,64
bệnh nhân có công việc tạo thu
nhập
Số tiền trung bình người làm
976,47 ±
2.538,1 ±
0,057
2
680,94
675,79
thay được trả công hàng tháng
Số tiền người làm thay công việc
333,0 ±
1.900,0 ±
0,057
3 tạo thu nhập của người bệnh mất

261,33
830,73
hàng tháng
1.875,00
Số tiền trung bình người chăm
1.954,35 ±
±
0,888
4
513,60
sóc nhận hàng tháng
1.137,90
5

Số tiền lãi họ phải trả hàng tháng

6

Tổng chi phí gián tiếp hàng
tháng

474,81 ±
185,81
1.120,34
± 385,92

1174,45 ±
362,41
2.997,18 ±
559,74

0,002
< 0,001

Tỷ lệ % bệnh nhân có người làm thay công việc tạo thu
nhập khi họ đến bệnh viện ở nhóm LMB là 10,6%, thấp hơn
12,6% ở nhóm TNT (p=0,477). Bản thân những người làm thay
việc người bệnh khi đi bệnh viện cũng có thể bị mất thu nhập
do phải ngưng công việc của mình. Tỷ lệ này trong nhóm bệnh
nhân LMB là 33,8% và trong nhóm bệnh nhân TNT là 33,3%
(p=0,965). 42,3% bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà có
nhu cầu được chăm sóc trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân


13
TNT là 68,1% (p<0,001). 93,1% những người chăm sóc bệnh
nhân suy thận mạn điều trị LMB tại nhà là thành viên hộ gia
đình, trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân điều trị TNT là
90,9% (p=0,504). 7,0% người chăm sóc người bệnh STM giai
đoạn cuối điều trị LMB tại nhà được trả công trong khi tỷ lệ
này ở nhóm bệnh nhân điều trị TNT là 8,6% (p=0,614). Tỷ lệ
bệnh nhân vay mượn ở nhóm LMB là 35,2%, thấp hơn 53,5%
của nhóm TNT (p<0,001). 26,8% trường hợp vay ở nhóm bệnh
nhân LMB là vay ngân hàng, trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh
nhân TNT là 18,0% (p=0,099). Tỷ lệ % bệnh nhân phải trả lãi ở
nhóm bệnh nhân LMB là 48,7% và ở nhóm bệnh nhân TNT là
47,6% (p=0,879). Số tiền mà họ phải trả lãi hàng tháng ở nhóm
bệnh nhân LMB là gần 500 nghìn trong khi ở nhóm bệnh nhân
TNT là gần 1,2 triệu (p=0,002).
Tổng chi phí gián tiếp hàng tháng của bệnh nhân LMB là

1,120 ± 0,385 triệu đồng, thấp hơn 2,997 ± 0,560 triệu đồng
của nhóm bệnh nhân TNT. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê với p<0,001.
3.1.4. Chi trả trực tiếp cho y tế và cân đối thu chi hộ gia đình
Bảng 3.4. Cân đối thu nhập và chi phí giữa
hai nhóm bệnh nhân
(Đơn vị: nghìn Việt Nam đồng)
Lọc
Thận
Stt
Chỉ số
màng
nhân
P
bụng
tạo
Tỷ lệ % bệnh nhân có công việc
<
30,6%
14,4%
1
0,001
tạo thu nhập
Thu nhập trung bình/ tháng của
10.269,17 ±
6.175,96 ±
0,398
2 nhóm bệnh nhân có công việc
7.679,90
3.276,31

tạo thu nhập
16,6%
26,1%
0,006
3 Tỷ lệ % bệnh nhân phải bán đồ


14
Stt

4
5
6
7

Chỉ số
để điều trị bệnh
Số tiền bán được lần cuối
Số tháng đủ cho chi tiêu từ tiền
bán đồ lần cuối
Tổng thu nhập (kể cả vay)
Tổng chi từ phía bệnh nhân/ hộ
gia đình

Lọc
màng
bụng

Thận
nhân

tạo

P

21.700,00 ±
21.167,70

74.601,06 ±
85.905,00

0,402

4,97 ± 4,11

2,54 ± 0,75

0,100

3.867,15 ±
3.205,00

8.555,03 ±
3.366,72

0,656

4.983,3 ±
788,78

9.168,72 ±

978,95

<0,001

Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm LMB có công việc tạo thu nhập là
30,6% trong khi ở nhóm bệnh nhân TNT là 14,4% (p<0,001).
Tỷ lệ % bệnh nhân phải bán đồ đạc đi cho chi tiêu ở nhóm bệnh
nhân LMB là 16,6% trong khi 26,1% bệnh nhân TNT phải bán
đồ đạc (p=0,006). Số tháng người STM giai đoạn cuối bán đồ
đủ tiền lần cuối là 5 tháng ở nhóm bệnh nhân LMB và 2,5
tháng ở nhóm bệnh nhân TNT (p=0,1). Tổng thu nhập trung
bình (kể cả vay) của bệnh nhân điều trị LMB là 3,9 triệu đồng
và của bệnh nhân TNT là 8,6 triệu đồng (p=0,656).
Tổng chi hàng tháng từ phía bệnh nhân/ hộ gia đình của
bệnh nhân LMB là 4,98 triệu đồng trong khi tổng chi hàng
tháng từ phía bệnh nhân/ hộ gia đình của bệnh nhân TNT là
9,17 triệu đồng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p<0,001.
Ở cả hai nhóm điều trị LMB và TNT, bệnh nhân vẫn phải
chi tiêu nhiều hơn khả năng thu nhập của họ, dao động từ 500
nghìn – 1 triêu đồng/ tháng.
3.1.5. Chi phí từ phía bệnh viện


15
Các chỉ số công suất bệnh viện của Bệnh viên Nhân dân
115 từ 2011 sang 2012 tăng 4,94 % ở số giường thực kê, do đó
giảm mức sử dụng gường bệnh tới 1,51%. Tổng số bệnh nhân
ngoại trú tăng 2,7% và tổng số bệnh nhân nội trú tăng 1,9%.
Dẫn đến, tổng số ngày điều trị ngoại trú tăng 3,7 % và tổng số

ngày điều trị nội trú tăng 5,2%. Tuy nhiên, thời gian trung bình
nằm viện lại giảm 11,9%.
Tổng chi tiêu của Khoa Nội thận – Miễn dịch ghép năm
2012 là 62,8 tỷ, tăng 24,0% so với mức chi tiêu là 50,6 tỷ của
năm 2011. Chi thanh toán cho cá nhân trong năm 2012 là 6,2
tỷ, chiếm 9,9% trên tổng chi tiêu năm và trong năm 2011 là 5,2
tỷ, chiếm 10,2% trên tổng chi tiêu năm. Chi thanh toán cho cá
nhân của năm 2012 tăng 19,3% so với năm 2011. Chi tiền
lương tăng thêm trong năm 2012 là 3,8 tỷ, chiếm 6,1% trên
tổng chi tiêu năm và trong năm 2011 là 3,4 tỷ, chiếm 6,7% trên
tổng chi tiêu năm. Chi tiền lương tăng thêm của năm 2012 tăng
13,6% so với năm 2011. Chi hành chính trong năm 2012 là 2,6
tỷ, chiếm 4,2% trên tổng chi tiêu năm và trong năm 2011 là 3
tỷ, chiếm 5,8% trên tổng chi tiêu năm. Chi hành chính của năm
2012 giảm 11,6% so với năm 2011. Chi thuốc, máu, dịch
truyền và vật tư tiêu hao trong năm 2012 là 50,1 tỷ, chiếm
79,9% trên tổng chi tiêu năm và trong năm 2011 là 39,1 tỷ,
chiếm 77,2% trên tổng chi tiêu năm. Chi thuốc, máu, dịch
truyền và vật tư tiêu hao của năm 2012 tăng 28,3% so với năm
2011. Trong đó, tỷ lệ thuốc và dịch truyền trong năm 2012 là
70,1% và trong năm 2011 là 59,2%; tỷ lệ chi máu, hóa chất, vật
tư tiêu hao trong năm 2012 là 25,7% và trong năm 2011 là
30,8%. Các khoản chi khác ở mức 0,02 – 0,03% so với tổng chi
tiêu.


16
Tổng chi phí điều trị trung bình trong năm 2011 và trong
năm 2012 cho một bệnh nhân điều trị LMB là 161 triệu đồng
và 168 triệu đồng và cho một bệnh nhân điều trị TNT là 170

triệu đồng và 172 triệu đồng. Sự khác biệt tổng chi phí điều trị
trung bình mỗi bệnh nhân của cả năm giữa LMB và TNT trong
năm 2011 không có ý nghĩa thống kê với p=0,309 và trong năm
2012 cũng không có ý nghĩa thống kê với p=0,777. Tổng chi
phí cho điều trị LMB trung bình mỗi bệnh nhân trong năm từ
2011 lên 2012 có tăng 4,46% và cho điều trị TNT trung bình
mỗi bệnh nhân trong năm từ 2011 lên 2012 có tăng 1,06%.
Những sự tăng này đều không có ý nghĩa thống kê với p=0,489
và p=0,889.
3.2. Phân tích chi phí - hiệu quả trong điều
trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng
thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng
bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115
3.2.1. Hiệu quả của lọc màng bụng trong điều trị suy thận
mạn giai đoạn cuối
Điểm trung bình tổng hợp sức khỏe thể chất của bệnh nhân
được điều trị LMB là 35,6, cao hơn so với 31,9 của bệnh nhân
được điều trị TNT. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
< 0,001.
Điểm trung bình tổng hợp sức khỏe tinh thần của bệnh nhân
được điều trị LMB là 43,7, cao hơn so với 40,0 của bệnh nhân
được điều trị TNT. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
< 0,001.
Trong khi sự khác biệt về số năm sống còn lại đến tuổi thọ
kỳ vọng giữa hai nhóm bệnh nhân STM giai đoạn cuối được
điều trị bằng LMB và TNT không có ý nghĩa thống kê với p =


17
0,052 thì số năm sống còn lại được điều chỉnh bởi chất lượng

cuộc sống của hai nhóm bệnh nhân này lại khác nhau có ý
nghĩa thống kê với p = 0,001.
3.2.2. Phân tích chi phí – hiệu quả của lọc màng bụng
Nghiên cứu xây dựng mô hình máy tính cho phân tích chi
phí – hiệu quả/ thỏa dụng của LMB liên tục ngoại trú tại nhà
bằng phần mềm chuyên dụng cho phân tích Kinh tế Y tế TreeAge Pro 2012.
Bảng sau mô tả các chỉ số phân tích chi phí – hiệu quả/
thỏa dụng, so sánh hai phương thức điều trị STM giai đoạn cuối
là LMB và TNT dựa trên dữ liệu khảo sát của Bệnh viện Nhân
dân 115 – TP Hồ Chí Minh:
Bảng 3.12. Kết quả phân tích chi phí – hiệu quả
Chỉ số chi phí – hiệu quả/ thỏa
dụng
Chi phí/ năm (triệu đồng)

Lọc màng
bụng
225

Thận nhân
tạo
280

0,396

0,360

-55

0

0,036

0

567

780

Hiệu quả (QALY)
Chi phí tăng thêm (triệu đồng)
Hiệu quả tăng thêm (QALY)
ACER (Triệu/ QALY)
ICER (Triệu/ QALY)

- 1538 triệu

Tỷ suất chi phí trên hiệu quả tăng thêm trong một năm của
LMB liên tục ngoại trú tại nhà giảm đi trên 1,5 tỷ so với TNT
chu kỳ tại bệnh viện.
CHƯƠNG 4


18
BÀN LUẬN
4.1. Chi phí điều trị LMB liên tục ngoại trú tại nhà
4.1.1. Sự phát triển của LMB liên tục ngoại trú tại nhà
Sự phát triển của điều trị LMB qua gia tăng số lượng trung
tâm triển khai phương pháp điều trị này và không ngừng tăng
số bệnh nhân ở Việt Nam là nhờ sự đóng góp của những hệ

thống túi đôi thế hệ mới được sử dụng, giúp làm giảm biến
chứng viêm phúc mạc khi thực hiện LMB tại nhà. Đây là rào
cản quan trọng nhất được gỡ bỏ, để bác sĩ và người bệnh tự tin
đến với phương pháp điều trị này. Nhìn ra thế giới thì sự phát
triển của LMB cũng có sự khác nhau giữa các quốc gia.
4.1.2. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Giới tính không phải là yếu tố tác động đến hành vi lựa
chọn giữa hai phương pháp điều trị lọc máu ngoài thận. Số lần
đến Bệnh viện trung bình trong tháng của nhóm bệnh nhân
LMB liên tục ngoại trú tại nhà là 2,65 ± 0,36 cho thấy bệnh
nhân đến bệnh viện nhiều hơn quy trình yêu cầu. Số lần đến
bệnh viện trung bình trong tháng của nhóm bệnh nhân TNT chu
kỳ là 11,77 ± 0,13, tương đương số lần điều trị theo quy trình là
3 lần/tuần x 4=12 lần. Ưu thế rõ ràng của LMB là giúp bệnh
nhân chủ động thời gian tự điều trị trong môi trường sống quen
thuộc, do vậy có tỷ lệ có việc làm cao hơn nhóm bệnh nhân
TNT.
4.1.3. Chi phí trực tiếp ngoài y tế từ phía người bệnh
Tổng chi phí trực tiếp ngoài y tế của nhóm bệnh nhân
LMB liên tục ngoại trú tại nhà là 1,402 triệu đồng, thấp hơn
mức của nhóm bệnh nhân TNT chu kỳ tại bệnh viện là 1,733
triệu đồng. Không có nghiên cứu chi phí LMB và TNT từ trong
y văn phân tích chi phí trực tiếp ngoài y tế và do bản chất khác


19
biệt về kinh tế, văn hóa xã hội, so sánh chi phí trực tiếp ngoài y
tế giữa Việt Nam và các quốc gia khác là không phù hợp.
4.1.4. Chi phí gián tiếp từ phía người bệnh
Tổng chi phí gián tiếp hàng tháng của bệnh nhân LMB là

1,120 ± 0,385 triệu đồng và thấp hơn 2,997 ± 0,559 triệu đồng
của nhóm bệnh nhân TNT. Vì nghiên cứu mang tính tiên phong
nên kết quả của nghiên cứu ở nội dung này không được bàn
luận với các nghiên cứu tương tự ở Việt Nam.
4.1.5. Chi trả trực tiếp cho y tế và cân đối thu chi hộ gia đình
Quy đổi theo tỷ giá VND/USD tại thời điểm nghiên cứu,
chi phí bình quân hàng năm từ phía người bệnh cho LMB là
2.868 ± 454 đô la và cho TNT là 5277 ± 563 đô la. Theo số liệu
thống kê năm 2011 thì thu nhập trung bình của người Việt Nam
vào khoảng 1300 USD/người/ năm (tương đương 27.105.000
VNĐ tại thời điểm nghiên cứu). Từ nghiên cứu tại Bệnh viện
Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh, có thể nhận thấy, chi phí từ
phía bệnh nhân cho điều trị lọc màng bụng bằng 221 % và cho
điều trị lọc thận nhân tạo bằng 406% thu nhập bình quân trên
đầu người một năm. Như vậy, lọc máu ngoài thận, mặc dù tỷ lệ
người bệnh trong nghiên cứu có bảo hiểm trên 95%, vẫn là một
gánh nặng bệnh tật cho người dân.
4.1.6. Chi phí từ phía bệnh viện
Chi phí từ phía bệnh viện hàng năm cho cung cấp dịch vụ
LMB/ 1 bệnh nhân là 7.900 ± 836 đô la Mỹ và cho cung cấp
dịch vụ điều trị TNT/ 1 bệnh nhân là 8.203 ± 650 đô la Mỹ.
Trong khi đó, Bệnh viện đang áp dụng khung viện phí của Sở
Y tế được xây dựng theo trần viện phí của Thông tư 04, được
phép thu và hoàn chi cho điều trị TNT chu kỳ là 450 nghìn
đồng và lọc màng bụng là 300 nghìn, dưới mức chi phí và
không đảm bảo bù chi. Hiện tại, Khoa Nội thận – Miễn dịch


20
ghép, Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh hoạt động

được bù lỗ từ phía Bệnh viện, để đảm bảo mức giá phù hợp cho
người bệnh, khi những người bệnh này đa phần có hoàn cảnh
kinh tế khó khăn do bệnh mãn tính kéo dài.
4.1.7. Chi phí từ quan điểm xã hội
Nghiên cứu này tính toán tổng chi phí hàng năm cho lọc
máu ngoài thận trên đối tượng bệnh nhân của Bệnh viện Nhân
dân 115 là 10.755 ± 840 đô la Mỹ đối với LMB và 13.480 ±
1214 đô la Mỹ đối với TNT. Như vậy, chi phí điều trị TNT gấp
1,25 lần chi phí LMB. Với tỷ lệ này, kết quả nghiên cứu chi phí
của Bệnh viện Nhân dân 115 thuộc vào nhóm 5 quốc gia đang
phát triển trong 22 quốc gia có chi phí điều trị TNT cao hơn từ
1,25 lần đến 2,35 lần so với LMB. Như vậy, Bệnh viện Nhân
dân 115 đã có thể cung cấp dịch vụ LMB rẻ so với điều trị
TNT.

4.2. Phân tích chi phí – hiệu quả của lọc
màng bụng
4.2.1. Hiệu quả của lọc màng bịng liên tục ngoại trú tại nhà
So với một nghiên cứu có thiết kế tương tự được thực hiện
bởi Shrestha và cộng sự vào năm 2008 ở Nepal: Điểm tổng hợp
sức khỏe thể chất và tinh thần của bệnh nhân điều trị LMB
trong nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 là 35,59 và 43,69
so với 37,25 và 54,93. Điểm tổng hợp sức khỏe thể chất và tinh
thần của bệnh nhân điều trị TNT trong nghiên cứu tại Bệnh
viện Nhân dân 115 là 31,86 và 40,01 so với 33,36 và 39,60 của
bệnh nhân nghiên cứu tại Nepal.
4.2.2. Xu hướng đánh giá kinh tế cho ra quyết định lượt chọn
điều trị lọc màng bụng

21
Viện sức khỏe và thực hành lâm sàng quốc gia (NICE) của
Anh được yêu cầu đưa ra hướng dẫn trong các nghiên cứu ra
quyết định lựa chọn diều trị lọc màng bụng. NICE khuyến cáo
mô hình Markov chuyển đổi các trạng thái là các phương pháp
điều trị với biến chứng. Quần thể nghiên cứu chủ yếu là người
trưởng thành trên 18 tuổi bị STM giai đoạn cuối và được điều
trị bằng một phương pháp lọc máu ngoài thận. Đầu ra có thể là
hiệu quả được đo lường bởi các chỉ số lâm sàng hoặc các chỉ số
tổng hợp như số năm sống nhận được (LY gained), số năm
sống được điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống (QALY) và chi
phí cho 1 QALY. Các can thiệp LMB gồm liên tục ngoại trú, tự
động và tự động có hỗ trợ, có thể tiến hành tại cơ sở y tế hoặc
tại nhà. Các can thiệp được so sánh với TNT chu kỳ tại cơ sở y
tế, vệ tinh hoặc tại nhà.
4.2.3. Phân tích chí phí – hiệu quả của LMB liên tục ngoại
trú tại nhà
Nghiên cứu này có chí phí hàng năm cho điều trị LMB liên
tục ngoại trú tại nhà là 10.755 đô la, trong khi của TNT chu kỳ
tại bệnh viện là 13.480 đô la Mỹ. Chi phí tăng thêm hàng năm
của LMB so với TNT là -55 triệu. Hiệu quả tăng thêm hàng
năm của LMB so với TNT là 0,036 QALY. Chỉ số này ở
nghiên cứu của Teerawattanon và đồng nghiệp tiến hành vào
năm 2007 tại Thái Lan cao hơn với 0,3-0,43 QALY. Chỉ số
ICER của LMB so với TNT ở nghiên cứu là - 73.764 đô la Mỹ
cho một 1 QALY tăng thêm. Chỉ số của nghiên cứu thấp hơn so
với kết quả nghiên cứu của Sennfalt vào năm 2002 với - 96.770
đô la. Hạn chế của các nghiên cứu trước 2007 là không tính
hiệu quả được điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống nên khó so
sánh được với kết quả nghiên cứu hiệu quả/ thỏa dụng của

nghiên cứu này. Nghiên cứu của Howard và đồng nghiệp đến từ


22
Úc năm 2009 có cách tiếp cận thay đổi tổ hợp hiện tại bằng
tăng cường ghép thận, nổi trội hơn so với LMB và TNT trong
chi phí – hiệu quả. Tỷ lệ ghép thận cao càng giảm được ICER.
Chi phí cho một năm sống khỏe mạnh ở nghiên cứu tại Bệnh
viện Nhân dân 115 là 27.194 đô la cho LMB và trên 37.410 đô
la cho điều trị TNT. Sự nổi trội trong chi phí hiệu quả của LMB
so với TNT không thay đổi khi các biến đầu vào biến thiên
trong phân tích độ nhạy.
KẾT LUẬN
1. Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn
cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng
ngoại trú tại nhà
Tổng chi phí trực tiếp ngoài y tế của nhóm bệnh nhân điều
trị lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà là 1,402 triệu đồng,
thấp hơn mức 1,733 triệu đồng của nhóm bệnh nhân điều trị
thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện. Chi phí trung bình mỗi lần
đi lại của bệnh nhân điều trị lọc màng bụng lớn hơn gấp 4 lần
so với của bệnh nhân điều trị thận nhân tạo, lý giải từ bản chất
của phương pháp điều trị lọc màng bụng là bệnh nhân thường ở
xa trung tâm y tế.
Tổng chi phí gián tiếp hàng tháng của bệnh nhân điều trị
lọc màng bụng là trên 1,120 triệu đồng, thấp hơn mức gần
2,997 triệu đồng của nhóm bệnh nhân điều trị thận nhân tạo.
Trong nhóm bệnh nhân có việc làm tạo thu nhập, thì bệnh nhân
điều trị thận nhân tạo có thu nhập hàng tháng mất đi 2,451 triệu
đồng do phải đến cơ sở y tế, lớn hơn gấp đôi số thu nhập mất đi

của nhóm bệnh nhân điều trị lọc màng bụng. Tỷ lệ bệnh nhân