DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ðiỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

DƯỢC LÂM SÀNG TRONG
ðiỀU TRỊ BỆNH TĂNG
HUYẾT ÁP
BS. LÊ KIM KHÁNH


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân lọai tăng huyết áp, mục tiêu và biện pháp
ñiều trị
2. Phân tích vai trò từng nhóm thuốc trong ñiều trị
tăng huyết áp vô căn và tăng huyết áp ở ñối
tượng ñặc biệt: người cao tuổi, phụ nữ có thai
3. Kể các tương tác thuốc phổ biến trong ñiều trị
tăng huyết áp

2


CHẨN ðOÁN
• Tiêu chuẩn:
– HA tâm thu ≥ 140, và/ hoặc HA tâm trương
≥90 mmHg
– Hay ñang dùng thuốc trị cao huyết áp

• Chẩn ñoán xác ñịnh:
– ðo HA

3


CHẨN ðOÁN nguyên nhân

• Nguyên phát (vô căn) (90%):
– Thói quen ăn mặn, béo phì
– Yếu tố gia ñình, yếu tố di truyền, yếu tố tâm lý xã
hội...

• Thứ phát (<10%): (tuổi <30)
–
–
–
–
–
–

Bệnh thận
Nội tiết
Bệnh tim mạch
Thuốc
Nhiễm ñộc thai nghén
Khác….

4


PHÂN LOẠI
TĂNG HUYẾT ÁP

5


PHÂN LỌAI HUYẾT ÁP (theo JNC VII)

Phân lọai
HA

HA tâm thu HA tâm
(mmHg)
trương
(mmHg)

Thay ñổi
lối sống

Thuốc chọn
khởi ñầu

Bình thường <120

<80

Khuyến
khích

Tiền cao HA 120- 139

80- 89

Có

Không

Bậc 1

140- 159

90- 99

Có

1.Thiazide
2.Các thuốc
khác

Bậc 2

≥ 160

≥ 100

Có

Kết hợp 2 thuốc

6


PHÂN LỌAI HUYẾT ÁP (theo WHO/ISH
2003)
PHÂN LOẠI

HA Tâm Thu
(mmHg)

HA Tâm Trương
(mmHg)

HA tối ưu

<120

<80

HA bình thường

<130

<85

HA bình thường cao

130-139

85-89

THA ñộ 1 (nhẹ)

140-159

90-99

THA ñộ 2 (trung bình)

160-179

100-109

THA ñộ 3 (nặng)

≥ 180

≥110

THA tâm thu ñơn ñộc

≥ 140

< 90

Nếu HA Tâm Thu và HA Tâm Trương không cùng một phân loại thì
chọn mức HA cao hơn ñể phân loại
7


NGUYÊN TẮC ðIỀU TRỊ
• ðiều trị nguyên nhân (THA thứ phát)
• ðiều trị triệu chứng THA: dùng thuốc và
không dùng thuốc.
• ðiều trị biến chứng, ngăn ngừa tổn
thương cơ quan ñích: tim, não, thận,
mắt...

8

HUYẾT ÁP MỤC TIÊU
• ðưa về HA tối ưu, tối thiểu duy trì HA <140/90
mmHg
• Thêm bệnh tiểu ñường: ≤ 130/ 80 mmHg
• Thêm bệnh thận: ≤ 130/80 mmHg
• Thêm bệnh thận và protein nước tiểu >1g/ngày:
≤ 125/75 mmHg
→ðạt HA ñích rồi thì phải tìm liều tối thiểu duy trì
9


PHƯƠNG PHÁP ðiỀU TRỊ
• Tiết thực và chế ñộ sinh hoạt
• ðánh giá yếu tố nguy cơ
– ðánh giá
– Phân loại giúp tiên lượng bệnh

• ðiều trị:
– KHÔNG DÙNG THUỐC
– DÙNG THUỐC
10


ðÁNH GIÁ YTNC (WHO/ISH 2003)
• YTNC cho bệnh tim mạch
– Tăng huyết áp bậc 1 ñến 3
– Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi
– Hút thuốc lá

– Cholesterol > 250 mg/dL
– ðái tháo ñường
– Gia ñình có người bị bệnh tim mạch sớm
11


NHỮNG YTNC KHÁC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Giảm HDL-C
Tăng LDL-C
Tiểu ñường có albumin niệu vi thể
Rối loạn dung nạp glucose
Béo phì
Lối sống tĩnh tại, ít hoạt ñộng
Tăng nồng ñộ fibrinogen trong huyết thanh
Nhóm kinh tế xã hội cao
Nhóm dân tộc nguy cơ cao
Vùng ñịa lý nguy cơ cao
Bệnh ñộng mạch có triệu chứng

12


• Tổn thương cơ quan ñích:
– Dầy thất trái
– Protein niệu, creatinin huyết tăng cao
– Tổn thương ñáy mắt

• Tình trạng lâm sàng ñi kèm:
– Suy tim trái
– Suy vành
– Suy thận
– Suy tuần hoàn não
13


Huyết áp mm Hg
Yếu tố nguy cơ
khác hay bệnh
sử

Bậc 1
(THA nhẹ)

Bậc 2
(THA trung
bình)

Bậc 3
(THA trầm

trọng)

I. Không có ytố
nguy cơ khác

Nguy cơ
THẤP

Nguy cơ
TRUNG
BÌNH

Nguy cơ
CAO

II. 1-2 yếu tố nguy
cơ

Nguy cơ
TRUNG
BÌNH

Nguy cơ
TRUNG BÌNH

Nguy cơ
RẤT CAO

III. ≥ 3 yếu tố
nguy cơ hay tổn

thương cơ
quan ñích

Nguy cơ
CAO

Nguy cơ
CAO

Nguy cơ
RẤT CAO

IV. Bệnh tim mạch
hay bệnh thận
ñi kèm

Nguy cơ
RẤT CAO

Nguy cơ
RẤT CAO

Nguy cơ
RẤT CAO

14


TiẾT THỰC VÀ CHẾ ðỘ SINH HOẠT
Thay ñổi

Lời khuyên

Giảm cân

Giữ cân nặng bình thường

Ăn kiêng

Ăn lạt
Vận ñộng
thể lực
Dùng ít
rượu

Giảm HA tâm thu

5-20mmHg/10Kg
cân nặng
Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít 8-14 mm Hg
mỡ, giảm thức ăn chứa chất béo
bão hòa
Giảm lượng Na tiêu thụ hàng ngày 2-8 mm Hg
≤2.4 g (hay 6g NaCl)
Tập thể dục ñều ñặn như ñi bộ
4-9 mm Hg
nhanh ít nhất 30 phút mỗi ngày,
nhiều ngày trong tuần
Giới hạn rượu và bia (720ml bia300ml rượu vang/ngày, phụ nữ
↓ ½)

2-4 mm Hg
15


Các yếu tố ảnh
hưởng HA
1. Thể tích dịch
ngoại bào
2. Cung lượng
tim

Cách làm giảm HA
Làm giảm thể tích
dịch ngoại bào

Các nhóm thuốc
trị tăng HA
Thuốc lợi tiểu

Giảm cung lượng tim Thuốc liệt giao cảm
( blocker)

3.Dung lượng
tĩnh mạch

Tăng dung lượng
tĩnh mạch

4. Sức cản ngoại

biên

Giảm sức cản ngoại Thuốc can thiệp hệ
biên
RAA (ƯCMC, ƯC
Angiotensin II)

Thuốc giãn mạch,
ƯC- Ca

16


Chỉ ñịnh ñiều trị thuốc
• Bệnh nhân THA Gð 1 (140/90-159/99 mmHg kèm
nguy cơ thấp)
• Thay ñổi lối sống.
• Bệnh nhân tổn thương cơ quan bia (TD: dầy thất trái
kèm HA gñ I)
• ðiều trị thuốc
• Bệnh nhân ðTð hoặc bệnh thận mạn: ñiều trị thuốc
khi HA ≥ 130/80 mmHg

TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

17


ðiều trị THA người lớn chưa có chỉ ñịnh bắt buộc
TARGET <140/90 mmHg

INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY
Lifestyle modification
therapy

Thiazide

ACEI

ARB

Longacting
CCB

Betablocker*

Có thể khởi ñầu 2 thuốc, nếu Hatth >20 mmHg hoặc HAttr >10 mmHg so với mục tiêu
• Chẹn bêta không là thuốc ñầu tiên ở người ≥ 60 tuổi
ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and
caution is required in prescribing to women of child bearing potential

18

TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)


ðiều trị Tăng Huyết Áp tâm thu ñơn thuần
không có chỉ ñịnh bắt buộc
TARGET <140 mmHg
INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY
Lifestyle modification

therapy

Thiazide
diuretic

ARB

Long-acting
DHP CCB

TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

19


ðiều trị bổ sung THA tâm thu ñơn thuần không
chỉ ñịnh bắt buộc
If partial response to monotherapy
Dual combination
Combine first line agents

Thiazide
diuretic

ARB

Long-acting
DHP CCB

CONSIDER

• Nonadherence
• Secondary HTN
• Interfering drugs or
lifestyle
• White coat effect

Triple therapy

If blood pressure is still not controlled, or there are adverse effects,
other classes of antihypertensive drugs may be combined (such as
ACE inhibitors, alpha adrenergic blockers, centrally acting agents,
or nondihydropyridine calcium channel blocker).

TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

20


CHỌN THUỐC/ CÓ BỆNH ðI KÈM
Chỉ ñịnh
bắt buộc
Tiểu ñường

Thuốc Beta- ACEI ARB CCB ðối kháng
lợi tiểu blocker
Aldos
X

X

Suy thận mãn

XX

X

XX

X
X

Suy tim

X

X

XX

Nguy cơ cao bệnh ðMV

X

X

XX

XX

X

Sau NMCT/ TMCBCT
Ngừa ñột quỵ tái phát

X

X

X
X
X

X
21


NHÓM ỨC CHẾ β
• Thận trọng bệnh nhân: suy tim , nhịp
chậm, block A-V ñộ 2 trở lên
• Dè dặt với bn hen, COPD
• Ức chế tk trung ương gây trầm cảm
• Che lấp triệu chứng hạ ñường huyết/ bn
ñái tháo ñường
• Gây RL Lipid máu (tăng TG)


NHÓM ỨC CHẾ β (tt)
• Thuốc nào tan nhiều trong Lipid/máu → gây
t/d phụ trên TKTƯ, và chuyển hoá qua gan
• Thuốc nào tan ít trong Lipid/máu → ít gây t/d

phụ hệ TKTƯ, và chuyển hoá qua thận
• Thuốc có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA): ít
gây co mạch ñầu chi, ít gây nhịp chậm, ít gây
co thắt cơ trơn KPQ


NHÓM ỨC CHẾ α
• Hạ huyết áp thế ñứng, ñôi khi gây ngất
liều ñầu tiên→ dùng liều ñầu tiên thấp,
thận trọng với người cao tuổi.
• Có 2 nhóm: ñối kháng α chọn lọc (α1) và
không chọn lọc.


NHÓM CHẸN KÊNH CALCI
• DIHYDROPYRIDIN (DHP): NIFEDIPIN
Gây giãn mạch mạnh → gây p.xạ giao
cảm, nhức ñầu, ñỏ bừng mặt, phù mắt cá
chân.
• NON- DIHYDROPYRIDIN:
Ít giãn mạch, giảm lực co cơ tim, giảm
nhịp, giảm dẫn truyền