PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI Ở TRẺ EM

BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI Ở TRẺ EM
Lao phổi ở trẻ em rất đa dạng và chẩn đoán tương đối khó so với người lớn

1. Chẩn đoán dựa vào:
•

Dịch tễ: hỏi kỹ tiền sử có tiếp xúc gần gũi với nguồn lây, đặc biệt là lao phổi AFB dương
(trong gia đình, trường học)

•

Lâm sàng:

•

–

Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ và không cải thiện khi đã điều trị kháng sinh
phổ rộng, triệu chứng 7 – 10 ngày (trẻ 5 -14 tuổi có thể có các triệu chứng: ho
khạc đàm/máu, đau ngực)

–

Sụt cân hoặc không tăng cân hoặc suy dinh dưỡng (đã loại trừ các nguyên nhân
khác)

Cận lâm sàng:
–

Soi ,cấy đàm – dịch dạ dày tìm AFB

–

PCR lao.

–

Nội soi phế quản rút dịch rữa phế quản tìm AFB.

–

Gene Xpert: được chỉ định khi soi đàm, dịch dạ dày AFB âm tính.

–

IDR: >= 10 mm là dương tính ở trẻ bình thường , đặc biệt IDR trên 15 mm gợi ý
cho chẩn đoán; đối với trẻ nhiễm HIV: IDR >= 5 mm, được xem là dương tính.

–

Các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên tổng hợp đặc hiệu của vi trùng lao
(QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT TB,…) đây là một kỹ thuật phát hiện nhanh tế
bào Lympho T đặc hiệu từ máu cho phép 1 tiếp cận mới trong phát hiện nhiễm
lao. Nó phát hiện sự sản xuất những Interferon gamma bởi tế bào Lympho T nhạy
cảm với kháng nguyên của Mycobacterium Tuberculosis, đặc biệt là các kháng
nguyên ESAT 6 và CFP10.

–

X-quang phổi tìm tổn thương trên phổi (tổn thương dạng kê, tạo hang, tổn thương
nốt, hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất…)

–

CT ngực: nếu có điều kiện (tìm hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất)

1


BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

2. Tiêu chuẩn phân loại bệnh lao phổi
Lao phổi AFB(+) - thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
•

Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau; hoặc

•

Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghĩ đến lao tiến triển trên phim Xquang phổi;
hoặc

•

Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính.

Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi
là lao phổi AFB(+).
Lao phổi AFB (-) - thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

•

Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần khám cách
nhau khoảng 2 tuần, có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi

•

Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.

Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng
không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sỹ chuyên khoa quyết định được
coi là lao phổi AFB(-).

Quy trình tiếp cẩn chẩn đoán lao phổi ở trẻ em

2


BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

3. Chẩn đoán phân biệt: Lao, PCP, viêm phổi do vi khuẩn
Lao

PCP

Viêm phổi
VK

Khởi phát

Vài tuần

Vài ngàyvài tuần

Vài giờ - vài
tuần

Sốt

Sốt, vã
mồ hôi

Sốt nhẹ,vừa

Sốt cao có rét
run

Ho

Đờm,
máu

Khan, không
đờm

Có đờm

Đau ngực

Có thể

gặp

Hiếm gặp

Thường gặp

Khó thở

Khi
bệnh
nặng

Tăng khi
gắng sức

Thường gặp

Tràn dịch
màng phổi

Có thể
gặp

Hiếm gặp

Có thể gặp

X.Quang
ngực

Thâm
nhiễm
thuỳ trên
hoặc
dưới

Thâm nhiễm
2 bên, hoặc
bình thường

Hình ảnh
đông đặc phổi

Bạch cầu

Bình
thường
hoặc
giảm

Bình thường
hoặc giảm

Thường tăng

CD4

Không
giúp cho
chẩn

đoán

<200

Không giúp
cho CĐ

3


BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

4. Điều trị
a. Nguyên tắc
• Phối hợp các thuốc chống lao (đặc biệt là điều trị hằng ngày ở giai đoạn củng cố)
• Dùng thuốc đúng liều.
• Dùng thuốc đều đặn
• Dùng thuốc đủ thời gian theo phác đồ điều trị
b. Công thức điều trị lao: 2 RHZE/4RH - Tái phát, thất bại: 2RSHEZ/RHEZ/5RHE
Liều lượng thuốc dùng hàng ngày
mg/kg

Tối đa (mg)

Isoniazid

10 (10 – 15) mg

300 mg

Rifampicin

15 (10 – 20) mg

600 mg

Pyrazinamid

30 (30 – 40) mg

2000 mg

Ethambutol

20 (15-25) mg

Streptomycin

15 (10-20) mg

Loại thuốc

c. Theo dõi trong quá trình điều trị
• Trẻ cần được khám lại 1 tháng/lần trong giai đoạn tấn công và 2 tháng/lần trong giai
đoạn điều trị duy trì
• Phải cân trẻ và ghi kết quả vào phiếu điều trị có kiểm soát mỗi khi tái khám.
• Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, tác dụng ngoài ý muốn của thuốc
chống lao.
• Với các trường hợp lao phổi AFB(+) thực hiện xét nghiệm đàm kiểm soát cuối tháng
thứ: 2, 4, 6 (đối với công thức 2RHEZ/4RH); 3, 5, 8 (đối với công thức

2SHZRE/1RHEZ/5RHE)
d. Liệu pháp dự phòng.
•

Bằng thuốc INH:
 Đối tượng dự phòng lao: trẻ em < 5 tuổi tiếp xúc gần gủi với nguồn lây là
người bệnh AFB (+) và tất cả trẻ nhiễm HIV sau khi sàng lọc không mắc lao
tiến triển.
 Điều trị dự phòng hiện nay bằng Isoniazid (IPT) hàng ngày, liên tục 6 tháng,
liều lượng Isoniazid 10 mg/kg/ngày.
 Khám theo dõi 1 lần/ tháng trong 2 tháng đầu, sau đó cứ mỗi 2 tháng khám lại
1 lần để phát hiện các triệu chứng nghi lao.

•

Chủng ngừa BCG cho trẻ mới sanh.
4


BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

•
•

Phòng chống suy dinh dưỡng.
Hướng dẫn sàng lọc trẻ có tiếp xúc với nguồn Lao phổi AFB (+)
Có tiếp xúc với lao phổi, tuổi và tình trạng HIV của trẻ

Có bất kỳ triệu chứng nào hiện tại nghi lao?
Ho, thở khò khè, sốt, lừ đừ, mệt mỏi, sụt cân, sưng ở cổ

Không

> 5 tuổi và
không nhiễm
HIV:

Có

TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH
<5 tuổi HOẶC
nhiễm HIV: IPT
6 tháng

XÉT NGHIỆM HIV ?

Không cần

KHÔNG

CÓ

Khám thường xuyên -tuần

Triệu chứng điển hình

Theo dõi 2 – 4 tuần
Các triệu chứng
thuyên giảm

Không

Theo dõi 2 – 4
tuần
Các triệu chứng
không thuyên
giảm

Có
Điều trị Lao

Hoàn thành 6 tháng điều trị IPT
Theo dõi thường xuyên
Chuyển viện nếu kém đáp ứng với điều trị
sau 2 tháng uống thuốc chống Lao

5


BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

Tiếp xúc gần gũi được xác định là người sống trong cùng hộ gia đình hoặc có tiếp xúc
thường xuyên (như người chăm sóc trẻ, cán bộ làm việc trong trường học).
Các trường hợp cần nhập viên
o Các thể lao phổi và lao ngoài phổi nặng (Lao kê, lao màng não, lao màng
tim...),
o Suy dinh dưỡng nặng,
o Các bệnh kết hợp khác như thiếu máu nặng, viêm gan, suy thận,
o Suy hô hấp, Hôn mê.
Tài liệu tham khảo :

1. Quản lý lao ở trẻ em trong chương trình chống lao quốc gia, 2009
2. WHO: Guidance for national tuberculosisi programmes on the management of
tuberculosis in children, 2006
3. WHO: Ethambutol efficacy and toxicity, 2006 – 2010
4. WHO: Rapid advice: Treatment of tuberculosis in children, 2010
5. Tài liệu Đào tạo giảng viên quản lý Lao trẻ em. Hà Nội, 2011

6