PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI VÀ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ
RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI VÀ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

XỬ TRÍ GIẢM NATRI MÁU
GIẢM NATRI MÁU
MẤT NƯỚC VÀ MUỐI
TƯƠNG ĐƯƠNG
- Natri máu bình thường
- Hct ↑
- Protid máu ↑
- ĐTTHT không thay đổi

THỪA NHIỀU
NƯỚC
- Natri máu < 135mmol/L
- Hct ↓
- Protid máu ↓
- ĐTTHT ↓

NGUYÊN NHÂN
- Nôn
- Tiêu chảy
- Sốt
- Bỏng
- Tăng nhiệt độ môi trường
- Chảy máu
- Dùng thuốc lợi tiểu
- Tắc ruột
- Dò ống tiêu hóa hay hút dịch

tiêu hóa

NGUYÊN NHÂN
- Uống quá nhiều nước
- Truyền nhiều dung dịch
không có điện giải hay nhược
trương
- Hội chứng thận hư
- Hội chứng bài tiết ADH
không thích đáng (SIADN)
- Suy thận
- Suy tim sung huyết
- Xơ gan

XỬ TRÍ

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên
- Hạn chế nước
- Bù lượng muối thiếu bằng
NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactat
- Dùng thuốc lợi tiểu

- Điều trị bệnh nguyên
- Bù nước và muối đã mất đi
bằng NaCl 0,9% hoặc Ringer
Lactat

MẤT MUỐI NHIỀU HƠN
MẤT NƯỚC

- Natri máu < 135mmol/L
- Hct ↑
- Protid máu ↑
- ĐTTHT ↓
NGUYÊN NHÂN
- Chế độ ăn ít muối
- Bù Natri không đủ
- Bệnh thận gây mất Natri
- Dùng lợi tiểu dài ngày
- Giai đoạn lợi niệu / hoại tử
ống thận cấp
- Bệnh Addison : suy tuyến
thượng thận ↓ Aldosteron

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên
- Bù lại muối và nước bằng
NaCl 0,9%

- Độ thẩm thấu huyết thanh (ĐTTHT) = 2 x Natri máu + BUN + Gucose máu (đơn vị: mmol/L)
- Bình thường: 275 – 290mOsm/kg
- Khi Natri máu = 125 – 135mmol/L mà không có triệu chứng thì bù bằng chế độ dinh dưỡng
hoặc truyền NaCl 0,9%. Công thức bù Natri:
Natri cần bù (mmol) = 60% TLCT x (140 – Natri máu của bệnh nhân)

1


BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

- Khi Natri máu < 125mmol/L có triệu chứng thần kinh hoặc khi Natri máu < 115mmol/L thì bù
bằng NaCl ưu trương 3 – 5%. Bù 1 – 2mmol/L/giờ trong 3 – 4 giờ đầu, không quá 10 –
12mmol/L trong 24 giờ. Theo dõi sát Natri máu để quyết định tốc độ bù.
- Nếu Glucose máu tăng cần điều trị hạ Glucose máu và Natri bệnh nhân tính theo công thức:
Natri máu bệnh nhan (mmol/L) = Natri máu xét nghiệm + (Glucose máu – 5) / 3

XỬ TRÍ TĂNG NATRI MÁU
TĂNG NATRI MÁU
THỪA NƯỚC VÀ MUỐI
TƯƠNG ĐƯƠNG
- Natri máu bình thường
- Hct ↑
- Protid máu ↓
- ĐTTHT không thay đổi

THỪA NHIỀU
MUỐI
- Natri máu > 145mmol/L
- Hct ↓
- Protid máu ↓
- ĐTTHT ↑

MẤT NƯỚC NHIỀU HƠN
MẤT MUỐI
- Natri máu > 145mmol/L
- Hct ↑
- Protid máu ↑
- ĐTTHT ↑

NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂN
- Truyền quá nhiều NaCl 0,9% - Ăn quá nhiều muối
- Hội chứng thận hư
- Truyền quá nhiều muối ưu
- Hội chứng Cushing
trương (NaCL hoặc NaHCO3)
- Cường Aldosteron
- Suy tim sung huyết
- Xơ gan
- Suy dinh dưỡng
- Các phản ứng dị ứng

NGUYÊN NHÂN
- Uống quá ít nước
- Nôn và tiêu chảy nặng
- Tăng thông khí
- Mất qua da : sốt cao, say
nắng, tăng nhiệt độ môi trường
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm
thấu
- Nhiễm toan ceton do tiểu
đường
- Đái tháo nhạt
- Lợi tiểu thẩm thấu: tiểu
đường. Mannitol
Giai đoạn đa niệu / suy thận
cấp

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên

- Bù nước và muối đã mất đi
bằng NaCl 0,9% hoặc Ringer
Lactat

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên
- Bù lại muối và nước bằng
NaCl 0,9%

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên
- Hạn chế nước
- Bù lượng muối thiếu bằng
NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactat
- Dùng thuốc lợi tiểu

- Tăng Natri máu có giảm thể tích cần phải bù nước theo công thức:

2


BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

Nước mất cần bù (lít) = 60% TLCT x (Natri máu bệnh nhân – 140) / 140
- Thông thường ½ lượng nước thiếu sẽ được bù trong 24 giờ đầu, lượng còn lại sẽ bù trong 1 – 2
ngày sau. Natri máu giảm không quá 10 – 12mmol/L trong 24 giờ. Theo dõi sát Natri máu để
quyết định tốc độ bù nước.

XỬ TRÍ MẤT CÂN BẰNG KALI MÁU
KALI MÁU

Bình thường : 3,5 – 5,0mmol/L
GIẢM KALI MÁU
- Kali máu < 3,5mmol/L
- ECG: sóng T dẹt hay đổi chiều, ST thấp
xuống, sóng U nổi lên, QRS thấp và dãn rộng
- Rối loạn tiêu hóa, liệt ruột
- Loạn nhịp tim, ngừng tim khi nặng
- Chóng mặt, đau cơ, yếu cơ, liệt cơ hô hấp

TĂNG KALI MÁU
- Kali máu > 5,0mmol/L
- ECG: sóng T hẹp cao nhọn, QT ngắn lại, PR
và QRS kéo dài, chậm dẫn truyền nhỉ thất, mất
sóng P, rung thất
- Rối loạn tiêu hóa, co thắt cơ thành bụng
- Loạn nhịp tim, ngừng tim khi nặng
Tê bì lưỡi – đầu chi, liệt mềm chi – thần kinh

NGUYÊN NHÂN
- Chế độ ăn kiêng, ăn nhiều cam thảo
- Nôn, tiêu chảy, hút dịch dạ dày
- Thuốc lợi tiểu
- Sử dụng Insulin điều trị tiểu đường
- Thuốc đồng vận beta 2 adrenergic
- Cường Aldosteron
- Giai đoạn đa niệu / suy thận cấp
- Hội chứng Cushing
- Nhiễm kiềm chuyển hóa

NGUYÊN NHÂN

- Bổ sung nhiều kali qua miệng, tĩnh mạch
- Máu dùng để truyền đã để lâu
- Thuốc lợi tiểu không thải Kali
- Thiếu Insulin trong tăng đường huyết
- Thuốc ức chế beta giao cảm
- Bệnh Addison
- Suy thận cấp, suy thận mãn
- Tổn thương phân hủy tế bào
- Nhiễm toan chuyển hóa

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên, ngưng thuốc gây hạ
Kali máu
- Nhẹ (3,0 – 3,4mmol/L): bổ sung Kali bằng
chế độ ăn hoặc KCl qua đường uống
- Nặng khi < 3,0mmol/L có thay đổi ECG hoặc
< 2,0mmol/L bù bằng KCl đường tĩnh mạch
pha vào dung dịch NaCL 0,9%. Bù 6 – 20g
trong 24 giờ đầu (không qua 1,5g/giờ) và phải
được theo dõi sát.

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên
- Ngừng cung cấp Kali
- 5,5 – 6,5mmol/L: dùng Kayexalate 30g uống
mỗi 6 giờ phối hợp Sorbitol (ngừa bón) hoặc
Kayexalate 50g mỗi 6 giơ với Sorbitol qua
đường hậu môn (nếu ói).
- 6,5 – 7,5mmol/L: mời hội chẩn lọc máu, dùng
thêm mỗi 10g Glucose (10 – 30%) + 5 đơn vị

Insulin regular (tác dụng 4 – 6 giờ). Nếu kèm
theo nhiễm toan chuyển hóa có thể tiêm nhanh
50 – 100ml NaHCO3 8,4%
- > 7,5mmol/L: dùng thêm Calci, lọc máu

3


BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

(10ml Calcium Gluconat 10% tĩnh mạch chậm,
lập lại sau 5 phút. Rung thất do tăng Kali máu:
tiêm Calci như một test chẩn đoán vì sẽ ra khỏi
rung thất nhanh).

XỬ TRÍ RỐI LOẠN CÂN BẰNG KIỀM TOAN
NHIỄM TOAN
pH máu động mạch < 7,35
NHIỄM TOAN HÔ HẤP
- pH < 7,35 (khi không còn bù trừ được)
- PaCO2 tăng lên > 45mmHg

NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA
- HCO3- < 24mmol/L
- Kiềm dư (BE) < -2
- CO2 huyết thanh < 22mmol/L
- AG bình thường hay > 16mmol/L

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
* GIẢM THÔNG KHÍ PHẾ NANG :

- Ức chế trung tâm hô hấp: tai biến mạch máu
não, chấn thương sọ não, thuốc mê, thuốc giảm
đau gây nghiện, thuốc ngủ.
- Bệnh lý thần kinh cơ: chấn thương cột sống
cổ, viêm tủy, liệt cơ hoành, nhược cơ nặng, hội
chứng Guillain – Barré
- Bệnh lý phổi lồng ngực: COPD, dãn phế
quản, hen nặng, viêm phổi, phù phổi, tràn dịch,
tràn khí màng phổi, u phổi, co thắt thanh quản,
hội chứng ngừng thở trong lúc ngủ, hội chứng
suy hô hấp cấp ở người lớn, sẹo hẹp khí quản
sau đặt nội khí quản hay mở khí quản, mảng
sườn di động, gù vẹo.
* TĂNG SẢN XUẤT CO2 MÀ KHÔNG ĐỦ
THÔNG KHÍ: sốt, sốt cao ác tính, nhiễm trùng
máu, rét run, cơn cường giáp, bỏng nặng.

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
* TĂNG THỂ CETON (AG tăng):
- Nhịn đói và/hoặc suy dinh dưỡng nặng
- Nhiễm toan ceton do tiểu đường.
* NHIỄM TOAN LACTIC (AG tăng): sốc,
ngưng tim phổi, phù phổi, giảm oxy máu nặng,
ngộ độc CO, hen nặng, bệnh ác tính, tiểu
đường, hạ đường huyết.
* SUY THẬN (AG tăng).
* NHIỄN ĐỘC CHẤT (AG tăng): Silfur,
Methanol, Ethylele Glycol, Salicylate.
* MẤT HCO3- (AG bình thường): Nhiễm toan
ống thận gần.

* TĂNG BÀI TIẾT NH4+ (AG bình thường):
- Mất HCO3- qua đường tiêu hóa: tiêu chảy,
thông niệu đạo – ruột, dò tụy, mật.
- Sử dụng HCl, NH4Cl, Lysin, Arginine HCl.
* GIẢM BÀI TIẾT NH4+ (AG bình thường):
nhiễm toan ống thận xa.

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên
- Truyền dung dịch kiềm là thứ yếu
- Luyện tập thở sâu hay thông khí nhân tạo.

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên
- Truyền tĩnh mạch dung dịch kiềm NaHCO3
- Bồi phụ nước, điện giải, chất dinh dưỡng.

- Khoảng trống anion (AG) = Na+ máu – (Cl- máu + HCO3- máu). Bình thường: 10 ± 2mmol/L.

4


BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

- Cung cấp Bicarbonat (trường hợp khẩn cấp với pH < 7,2) có thể dựa theo công thức (nên dùng
½ liều tính toán rồi thử lại khí máu động mạch):
Bicarbonat (mmol/L) = BE x 30% TLCT
= (24 – HCO3- bệnh nhân) x 40% TLCT.

NHIỄM KIỀM

pH máu động mạch > 7,45
NHIỄM KIỀM HÔ HẤP
- pH > 7,45 (khi không còn bù trừ được)
- PaCO2 giảm < 35mmHg

NHIỄM KIỀM CHUYỂN HÓA
- HCO3- > 28mmol/L
- Kiềm dư (BE) > +2
- CO2 huyết thanh > 32mmol/L

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
* TĂNG THÔNG KHÍ PHẾ NANG:
- Thở nhanh do tâm lý lo lắng, tâm thần,
hysteria, thiếu máu, lên vùng cao.
- Kích thích trung tâm hô hấp ở hành não: đau,
nhiễm trùng, u não, viêm não, viêm màng não.
- Ngộ độc Salicylate giai đoạn đầu, thuốc
Progesteron, Catecholamin, những thuốc tâm
thần.
- Tăng chuyển hóa: sốt, cường giáp, nhiễm
trùng máu.
- Bệnh phổi: viêm, phù, thuyên tắc phổi, xơ
hóa mô kẻ.
- Thở máy tần số cao và thông khí lớn.
* GIẢM SẢN XUẤT CO2: hạ thân nhiệt, dãn
cơ quá liều, ảnh hưởng của thuốc mê toàn
thân.

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
* THỪA HCO3- :

- Uống hoặc truyền nhiều Bicarbonat
- Truyền máu ồ ạt có Citrat, truyền dịch có
Acetat, muối Penicillin.
* GIẢM THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO
KÈM MẤT Cl- (Clo niệu < 20mmol/L):
- Nôn, hút dịch dạ dày, tiêu chảy, hẹp môn vị,
nhiễm độc thai nghén gây mất Cl-, làm thận hạn
chế thải Bicarbonat để bù trừ do mất Cl-.
- Mất Kali máu đi kèm với mất Cl- làm thận tái
hấp thu Bicarbonat.
- Dùng lợi tiểu quai.
* THỪA MINERALOCORTICOID gây hạ
Kali máu (Clo niệu > 20mmol/L): cường
Aldosteron, hội chúng Cushing, hội chứng tiết
nhiều ADH (SIADH), dùng cam thảo.

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên
- Khi kiềm máu nặng (pH > 7,6) có thể dùng
tĩnh mạch Acid Hydrochloric hoặc NH4Cl.
- Trấn an bệnh nhân và tăng thông khí thở sâu
và chậm, hoặc cho bệnh nhân thở lại khí đã
thở ra để lấy CO2 từ túi giấy, nylon.
- Dùng thuốc an thần như Diazepam.

XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên
- Bù nước và điện giải bằng dung dịch có Clo
như NaCl để điều trị giảm thể tích, đồng thời bổ
sung Kali thiếu hụt.

- Nếu do thừa Mineralocorticoid: dùng lợi tiểu
giữ Kail để tăng thải HCO3- qua thận.
- Khi pH > 7,6 dùng dung dịch NH4Cl, Acid
Hydrochloric, Lysin HCl hoặc uống CaCl2.

5


BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

Tài liệu tham khảo :
- Handbook of fluid, electrolyte and acid-based imbalances – Joyce Lefever Kee, RN, MS &
Betty J.Paulanka, RN, EdD – Delmar Publishers, 2004.
- The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010.
- Essential Clinical Anesthesia – Cambridge University Press 2011.

6