Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề lưng – thắt lưng bằng nẹp vít qua cuống

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng – thắt lưng là tổn thương ở
đoạn cột sống từ đốt sống lưng 11 đến đốt sống thắt lưng 2. Chấn thương
vùng này chiếm 70% trong tổng số chấn thương cột sống , tuy không đe dọa
đến tính mạng như chấn thương cột sống cổ, nhưng nó để lại nhiều di chứng
nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt của người bệnh.
Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng 20 đến 64 trường hợp chấn
thương cột sống trên 100.000 dân, chi phí tốn kém hàng tỷ Đô la cho việc
điều trị cho bệnh nhân[41]
Tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/1996 đến tháng 9/1997 thống kê
được 63 trường hợp chấn thương cột sống, nhưng trong 1 năm ( 2002 – 2003)
chỉ riêng số trường hợp chấn thương đoạn bản lề lưng – thắt lưng là 106
trường hợp[15], [26]. Theo một nghiên cứu của Bệnh viện Chấn thương chỉnh
hình thành phố Hồ Chí Minh, năm 2000 có 234 bệnh nhân bị chấn thương cột
sống điều trị tại viện, trong đó có 184 trường hợp là chấn thương đoạn bản lề
lưng – thắt lưng.[23]
Hypocrates là người đầu tiên đưa ra phương pháp kéo giãn bệnh nhân
trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị chấn thương gãy cột sống. Về điều trị phẫu
thuật cột sống, Clyne là người đầu tiên phẫu thuật cột sống qua đường sau
năm 1814. Những năm sau đó, Harrington, Roy – Camille… đã đưa ra nhiều
phương pháp phẫu thuật cột sống[40], [71]
Ở Việt Nam, điều trị gãy cột sống cũng kế thừa những bước phát triển
như trên thế giới. Năm 1975, Hoàng Tiến Bảo đã mổ cố định gãy cột sống có
liệt tủy bằng nẹp vít AO. Trước năm 1990 điều trị gãy cột sống thắt lưng chủ
yếu bằng bó bột, để lại nhiều di chứng. Vào đầu những năm 1990, phương
pháp Roy – Camille được ứng dụng ở nhiều trung tâm ngoại khoa trên cả


2

nước như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức…[1], [21],
[22], [24].
Tại Hải Phòng, ca phẫu thuật cột sống đầu tiên được thực hiện năm
2000 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng. Đến nay, phẫu thuật điều
trị gãy cột sống là một trong những phẫu thuật chuyên sâu và được ưu tiên
phát triển của khoa phẫu thuật Sọ não – Cột sống, bệnh viện hữu nghị Việt
Tiệp Hải Phòng.
Ở Việt Nam, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về chấn thương cột sống
lưng – thắt lưng. Tuy nhiên, tại Hải Phòng chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về
phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề lưng – thắt lưng.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột
sống bản lề lưng – thắt lưng bằng nẹp vít qua cuống” tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Tiệp từ tháng 9/2011 đến tháng 9/2014 với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh chấn thương cột sống
bản lề lưng - thắt lưng được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề
lưng - thắt lưng bằng phương pháp nẹp vít qua cuống tại Bệnh viện
Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 9/2011 đến tháng 9/2014


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu cột sống lưng - thắt lưng và các thành phần xung quanh.
1.1.1 Cột sống.

Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đến
đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33 - 35 đốt sống chồng lên nhau, được chia
thành 4 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, thích ứng
với chức năng của đoạn đó; từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt – cong lồi ra
trước, đoạn lưng có 12 đốt cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có 5 đốt – cong lồi
ra trước, đoạn cùng có 5 đốt dính liền với nhau tạo thành xương cùng – cong
lồi ra sau, đoạn cuối cùng gồm 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo
thành xương cụt.[7], [20]
1.1.2 Đặc điểm chung các đốt sống
Mỗi đốt sống có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm
đốt sống và một lỗ đốt sống. Trong đó mỏm ngang, mỏm diện khớp là nơi xác
định bắt vít vào cuống cung đốt sống.
Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh. Thân đốt
sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng
xương xốp có thớ cơ dày đặc ở phía sau nhiều hơn ở phía trước. Ngoài ra ở
phía sau thân đốt sống có nhiều mạch máu chui vào nuôi xương.
Cung đốt sống từ phần rìa, phần vành của mặt sau thân đốt sống quây lại
thành lỗ đốt sống, gồm cuống cung đốt sống phía trước và mảnh cung đốt
sống phía sau. Cuống cung đốt sống có 2 cột: cột phải và cột trái. Bờ trên và
bờ dưới của cuống cung đốt sống lõm lại tạo thành khuyết đốt sống. Khuyết
dưới của một đốt sống và khuyết trên của đốt sống ngay dưới họp lại thành lỗ
gian đốt, nơi dây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờ trong và dưới của cuống.
Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang, hai mỏm


4

khớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mỏm gai ở phía sau. Mỏm khớp nằm ở
điểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh.
Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống

chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sống chứa tủy
sống. [7], [20]
1.1.3 Đặc điểm riêng các đốt sống
Các đốt sống lưng: Đặc điểm các đốt sống lưng là chúng có hõm sườn
ngang trên mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn và hõm sườn trên và dưới
trên thân đốt sống để tiếp khớp với chỏm sườn

.
Hình 1.1 : Đốt sốnglưng[20]
Các đốt sống thắt lưng: Đặc điểm phân loại đốt sống thắt lưng là chúng
không có lỗ ngang như đốt sống cổ và không có các hõm sườn trên mỏm
ngang và thân như đốt sống lưng. [7], [20]

Hình 1.2: Đốt sống thắt lưng[20]


5

1.1.4 Các thành phần liên kết giữa các đốt sống
Các thành phần liên kết với nhau bằng các khớp hoạt dịch, các mỏm khớp
đốt sống khớp với nhau bằng các khớp hoạt dịch, các dây chằng nối với cung
đốt sống với nhau tạo các khớp chằng hay khớp dính sợi. [7], [20]
1.1.4.1. Khớp giữa thân các đốt sống
Thuộc loại khớp bán động, các đốt sống được nối với nhau bằng các đĩa
gian đốt sống và các dây chằng. Đĩa gian đốt sống hình thấu kính lồi hai mặt,
gồm hai phần nhân tủy ở giữa và vòng sợi ở xung quanh. Các đĩa gian đốt
sống tạo nên chừng 25% chiều dài cột sống và yếu tố tạo nên những đường
cong thứ phát cột sống.
Các dây chằng dọc trước và dọc sau nối các thân đốt sống với nhau.
Dây chằng dọc trước: là một dải rộng nằm ở phần trước và trước bên thân

đốt sống. Từ đốt đội đến phần trên xương cùng, gồm 3 loại sợi. Các sợi sâu
nhất đi từ đốt sống tiếp theo và bắc cầu qua đĩa gian đốt sống, các sợi trung
gian đi qua 2 hoặc 3 đốt sống. Các sợi nông nhất đi qua 4 hoặc 5 đốt sống. Hệ
thống các sợi nông và sâu đan vào nhau tạo nên một dải chắc, dày nhất ở phía
trước và mỏng dần về hai bên.
Dây chằng dọc sau: nằm trên mặt sau các thân đốt sống, ở trong ống sống.
Dây chằng dọc sau gồm các sợi có chiều dài khác nhau, bám chắc vào các đầu
của thân, ở ngang chính giữa thân sống, có tổ chức mô liên kết xen giữa dây
chằng và thân xương. [7], [20]
1.1.4.2. Khớp giữa các mỏm khớp
Đây là các khớp hoạt dịch (khớp động) có bao khớp và dây chằng bọc xung
quanh, ở đoạn lưng, các diện khớp nằm trên mặt phần gần đứng ngang, diện
khớp trên quay ra sau, diện khớp dưới quay ra trước, ở đoạn thắt lưng, các
diện khớp nằm trên mặt phẳng gần đứng dọc, diện khớp trên quay vào trong,
diện khớp dưới quay ra ngoài.


6

1.1.4.3. Các khớp chằng hay khớp sợi
Dây chằng trên gai là dây chằng mỏng chạy trên đỉnh các mỏm gai hòa với
các dây chằng gian gai.
Dây chằng gian gai đi từ bờ dưới của mỏm gai tới bờ trên của mỏm gai kề
dưới.
Dây chằng gian ngang nối các mỏm ngang kề nhau.
Dây chằng vàng là dây chằng sau, khỏe nhất và quan trọng nhất. Mỗi dây
chằng vàng là một dải dẹt đi từ mặt trước của một mảnh, chạy xuống bám vào
phần trên của mặt sau mảnh kế tiếp. Các dây chằng này hầu như lấp kín
khoang liên mảnh được ngăn cách ở đường giữa bởi khe hẹp, qua đó các đám
rối tĩnh mạch ở bên trong ống sống nối tiếp với nhau.

1.1.4.4. Đặc điểm của vùng chuyển tiếp
Cột sống lưng – thắt lưng (CSLTL) có những đặc điểm giải phẫu học đặc
biệt khiến cho vùng này bị tổn thương nhiều hơn so với vùng lưng và vùng
thắt lưng cộng lại:
CSLTL là vùng chuyển tiếp giữa cột sống lưng tương đối có biên độ cử
động rất ít vì có xương sườn của lồng ngực giới hạn và cột sống thắt lưng
mềm mại hơn và có biên độ vận động lớn hơn. Chính sự khác biệt đột ngột về
độ mềm mại này làm cho cột sống bị chấn thương ở đây.
CSLTL còn là vùng chuyển tiếp từ cột sống lưng cong thành cột sống lưng
ưỡn mềm nên vùng này còn tương đối thẳng. Chính những đường cong sinh
lý như cong và ưỡn giúp cho cột sống hấp thụ một cách dẻo dai những chấn
động nén ép dọc theo trục thân thể tương tự như lò xo nhún của ô tô. Vì
CSLTL thẳng không nhún được nên các lực nén dọc được truyền thẳng vào
thân đốt sống khiến cho thân đốt sống hay bị gãy bung thành nhiều mảnh khi
bệnh nhân bị ngã từ trên cao.


7

Hướng của các mặt khớp sau cũng thay đổi từ từ trong vùng chuyển tiếp. Ở
cột sống thắt lưng nằm trong mặt phẳng đứng dọc nên không cho phép cột
sống xoay được, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và xuống nên cột sống thắt
lưng chỉ có thể gấp, duỗi, nghiêng phải, nghiêng trái mà thôi. CSLTL biến đổi
từ từ giữa hai vùng, mấu khớp không cho phép cử động xoay vặn mình nhưng
lại không đủ chắc chắn bằng mấu khớp của các đốt sống thắt lưng ở dưới. Khi
cột sống bị lực đè tác động làm gập - xoay thì sẽ làm mấu khớp một bên và
trật mấu khớp bên kia. [7], [20]
1.1.5. Các thành phần liên quan với cột sống
1.1.5.1. Phía sau : Các cơ vận động cột sống
Các cơ ở thành sau thân người gồm hai lớp nông và sâu.

Lớp nông là các cơ bám nguyên ủy vào cột sống nhưng bám tận vào
xương sườn, xương vai và xương cánh tay.
Lớp sâu là các cơ vận động cột sống, bao gồm:
- Cơ dựng sống, là những cơ dài, nằm nông nhất, chạy dọc từ xương
chẩm tới xương cùng. Nó có tác dụng duỗi cột sống và nghiêng cột sống, gồm
3 cơ: cơ chậu sườn, cơ dài và cơ gai.
- Các cơ ngang-gai chạy chếch từ mỏm ngang tới mỏm gai gồm 3 cơ là
cơ bán gai, cơ nhiều chân và các cơ xoay, có tác dụng xoay cột sống.
- Các cơ liên gai và các cơ liên ngang nằm sâu nhất, có tác dụng duỗi cột
sống (gian gai) và nghiêng cột sống (gian ngang).
Các cơ vận động cột sống do các thần kinh sống chi phối. Các cơ này khi
căng lên cùng với các cơ bụng và các cơ khác cũng bám vào cột sống có tác
dụng bảo vệ cột sống khá vững chắc. [7], [20]


8

1.1.5.2. Phía trước:
 Cơ thắt lưng chậu: hay cơ đái chậu do hai cơ: cơ thắt lưng và cơ chậu họp
lại. Cơ này đi từ bụng đến đùi, che phủ phía trước cột sống thắt lưng và hố
chậu.
 Thận và niệu quản trái: thận trái ở sau phúc mạc, ở trong góc do xương
sườn XI và cột sống tạo thành (cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương
sườn XI, cực dưới thận trái ở bờ trên mỏm ngang đốt sống thắt lưng III).
Khi phẫu thuật vào cột sống, ta đẩy cả thận, niệu quản và lớp mỡ quanh
thận ra phía trước để vào cột sống.
 Động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới: Động mạch chủ bụng ở phía trước
cột sống, khi vào tới cột sống ta có thể sờ thấy động mạch chủ bụng đập ở
phía trước thân đốt sống, tĩnh mạch chủ dưới ở trước phải cột sống.
 ổ bụng: lách, dạ dày, ruột non . . . nằm trong ổ phúc mạc. Khi phẫu tích ta

vén, đẩy phúc mạc ra phía trước tránh gây rách phúc mạc. [7], [20]
1.1.6. Mạch máu nuôi dưỡng cột sống lưng – thắt lưng
Các đốt sống lưng thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch gian sườn
và thắt lưng. Tủy sống được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch tủy trước
và sau, tách biệt nhau. Mặt trước có động mạch tủy trước, cung cấp máu cho
2/3 trước của tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt
sống chèn vào làm giảm tới 80% tưới máu của tủy. Đặc biệt, đoạn tủy ngực
thấp và thắt lưng được động mạch Adamkiewicz tưới máu chỉ với một nguồn
từ động mạch rễ trước. Do sự sắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống động
mạch trước và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nhất là đoạn ngực, nên tủy dễ
bị tổn thương khi có gẫy xương gây chèn ép ở phía trước. [7], [20]


9

1.1.7. Tủy sống
Ở người trưởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30
gam, nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy. Nón tủy hình thành
từ chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dưới chỗ xuất phát của rễ cụt.
Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết lòng ống sống và
ngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. ở ngang mức
bờ trên thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dưới đó chỉ có các rễ
thần kinh và dây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng. Các
thần kinh ngực - thắt lưng chui ra qua lỗ gian đốt sống tương ứng nhưng đoạn
tủy nằm cao hơn so với đốt sống tương ứng.
Đốt D11 và khoảng liên gai ngay dưới, liên quan đến ba đoạn tủy của ba
đôi dây thần kinh L1, L2, L3. Đốt D12 và khoảng liên gai ngay dưới liên quan
với nguyên ủy các dây thần kinh cùng.
Các rễ trước và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong
khoang dưới nhện. Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính

là hạch gai, được tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác. Sau hạch gai, các
rễ trước và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp.
Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất
định của cơ thể. Tính chất chia đoạn của tủy sống rất thuận tiện cho việc thăm
dò chức năng của tủy sống và xác định vị trí tổn thương của tủy sống.
Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huy
các cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạng
như: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong
cơ thể. Hệ này gồm hai phần: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm. [7], [20], [48]


10

1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống
1.2.1. Sinh lý tủy sống
Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm
giác và vận động. Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp
lại thành các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác)
và các bó dẫn truyền đi xuống (bó vận động). Ngoài ra giữa các nhân vận
động của sừng trước và nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn
truyền liên hợp.
Chất xám của tủy sống là trung tâm của một số phản xạ. Các phản xạ
tủy sống là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ để tạo
nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động của cơ thể. [7], [20], [48]
Hiện nay các nước đều sử dụng Bảng điểm vận động và cảm giác của
Hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) được chuẩn hóa quốc tế tại Barcelona
năm 2011 [42]. Người ta dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra
và đánh giá thương tổn thần kinh của tủy sống.
Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương
tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được.

Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thương
tổn thần kinh người ta thường sử dụng Bảng phân loại của Frankel [42]. Bảng
phân loại này cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp.
Bảng 1.1 : Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel [42]
Frankel

Biểu hiện

A

Mất chức năng cảm giác và vận động

B

Cảm giác còn, vận động mất

C

Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 3 điểm trở xuống)

D

Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 4 điểm)

E

Cảm giác và vận động bình thường


11

Ngoài ra, các phản xạ da cũng được sử dụng để đánh giá thương tổn tủy
sống: da bìu, gan chân, hậu môn, da bụng. Đặc biệt, trong lâm sàng, để xác
định tình trạng tủy đã thoát sốc hay chưa, người ta sử dụng phản xạ hành hang
- hậu môn ở nam giới và phản xạ âm vật - hậu môn ở nữ giới [48].
Hiện nay, đo các điện thế gợi cảm giác thân thể (Somatosensory
evoked potentials) được áp dụng để đánh giá đường dẫn truyền đi lên của tủy
sống (dẫn truyền cảm giác) và đo điện thế gợi vận động (Motor evoked
potentials) để đánh giá đường dẫn truyền đi xuống (dẫn truyền vận động).
1.2.2. Sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống.
Diễn biến bệnh lý sau chấn thương tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế:
thương tổn tiên phát và thứ phát. Thương tổn nguyên phát do lực chấn thương
tác động trực tiếp lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thần
kinh, đứt các mạch máu. Thương tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tưới
máu do ống sống bị vỡ gây chèn ép, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình
trạng tụt huyết áp dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh.
Ngay sau khi bị chấn thương, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình
trạng mất hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dưới đoạn tủy bị
chấn thương. Các triệu chứng của sốc tủy thường kéo dài từ 48 giờ - 72 giờ.
Trong giai đoạn này rất khó tiên lượng về khả năng hồi phục. Thương tổn tiên
phát và thứ phát của tủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu
tố có tính quyết định về tương lai của bệnh nhân.[26], [55]
Ngay trong giai đoạn sốc tủy, ta đã phải dự phòng một loạt các biến
chứng: loét các điểm tỳ, nhiễm trùng tiết niệu, liệt ruột, loét dạ dày - tá tràng
do stress, tắc mạch, viêm phổi . . . Nếu săn sóc không đúng quy cách người
bệnh sẽ rơi vào tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, thậm trí có thể bị tử vong.
Sau giai đoạn sốc tủy là giai đoạn phục hồi:


12

- Sự phục hồi sẽ hoàn toàn nếu không có thương tổn tủy thực thể (tủy chỉ bị
chấn động).
- Nếu tủy bị đụng dập một phần thì phần tủy còn lành lặn có thể phục hồi,
biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng “liệt không hoàn toàn” (thương tổn
thần kinh không hoàn toàn) với 4 hội chứng: hội chứng tủy trước, hội
chứng tủy sau, hội chứng tủy trung tâm và hội chứng Brown - Séquard.
- Nếu tủy bị cắt ngang hay dập nát hoàn toàn sẽ không có hồi phục hoặc tái
sinh, dẫn đến tình trạng “liệt hoàn toàn” (thương tổn thần kinh hoàn toàn:
mất vận động, mất cảm giác và rối loạn thần kinh thực vật ở vùng dưới
đoạn tủy bị chấn thương). Trong trường hợp này, ngoài những rối loạn
toàn thân, từng cơ quan cũng có rối loạn, như về tiết niệu có thể gặp:
+ “Bàng quang tự động”: khi có thương tổn tủy trên mức S2 - S4, trung
tâm bài niệu của tủy sống còn lành lặn, nhưng mất sự điều tiết của trung
tâm bài niệu ở cầu não, tức mất sự phối hợp giữa cơ co bóp bàng quang và
cơ thắt, bàng quang chứa đầy nước tiểu nhưng không có phản xạ mót tiểu.
Gõ lên mặt trước bàng quang (vùng hạ vị, trên xương mu) gây phản xạ co
bóp bàng quang và tống nước tiểu ra ngoài hoặc phải đặt thông tiểu cách
quãng. Lượng nước tiểu tồn dư thường nhiều.
+ “Bàng quang tự chủ”: khi thương tổn ở nón tủy hay đuôi ngựa. Cung
phản xạ hoàn toàn mất, không còn phản xạ co bóp bàng quang, nên muốn
tống nước tiểu ra phải ấn lên thành bụng vùng hạ vị.
+ “Bàng quang hỗn hợp”:rối loạn tiểu tiện thất thường, theo cả 2 kiểu trên.
Trực tràng - hậu môn cũng có những rối loạn hoạt động tương tự như
của bàng quang.
Trong thực tế, thường tủy bị đụng dập, bị chèn ép do mảnh xương vỡ
và đĩa đệm thoát vị dẫn đến tình trạng phù nề thiếu máu và thiếu oxy gây
hoại tử thứ phát.

13

Chính vì vậy, việc điều trị nhằm cứu sống phần tủy còn lành lặn vô
cùng quan trọng đối với sự phục hồi chức năng của bệnh nhân. Việc giải
phóng chèn ép thần kinh, nắn chỉnh giải phẫu và cố định vững cột sống, bảo
đảm duy trì tưới máu và cung cấp oxy cho tủy sống bị chấn thương là những
biện pháp quyết định nhất. [26], [55], [67].
1.3. Cơ chế chấn thương:
Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng chịu căng dãn của hệ thống
dây chằng (Đĩa gian đốt sống và sức bền của xương) thì có thể gây tổn thương
thực thể cho cột sống, gồm:
1.3.1. Cơ chế trực tiếp:
* Do vật cứng trực tiếp đập vào cột sống: Bị đánh, va đập trực tiếp hay
ngã ngửa không quá cao, đập lưng vào vật cứng.
* Do giằng xé: Lực tác động thẳng góc với cột sống, có thể từ sau ra
trước, từ trái sang phải và ngược lại, làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt sống
bị trật, cột sống ít bị gập góc.
- Tình huống tai nạn lao động: Trục cần cẩu đập vào lưng- thắt lưng.
- Tình huống tai nạn giao thông: Bệnh nhân ngồi sau xe máy bị thanh
cản ô tô, xe công nông đập trực tiếp vào lưng- thắt lưng. [26], [42], [55],[67].
1.3.2. Cơ chế gián tiếp:
* Dồn ép theo trục cột sống từ trên xuống: Trường hợp sụt lở đất, sập lò
than xuống vai trong khi đào giếng, đào công sự, đào than hoặc ngã lộn đầu
xuống trước trong thể thao.
* Dồn ép theo trục cột sống từ dưới lên: Trường hợp ngã cao đập mông
hay nện hai gót xuống trước như ngã cây, ngã giáo xây dựng, ngã lầu…


14

* Xoay, xoắn vặn, gấp hay ưỡn quá mức cột sống:
- Trong tai nạn giao thông: Ngồi trong ô tô phanh gấp khi xe va vào
chướng ngại vật.
- Trong tai nạn lao động: Khi công nhân cùng khiêng vật nặng trên vai,
vật nghiêng ngả, công nhân dạt ra, chỉ còn một người không tránh kịp bị lực
tác động mạnh trên một bên vai, làm cột sống vừa gập, vừa xoay.
Nhìn chung trong y văn các tác giả đều đưa ra 5 cơ chế CTCS:
. Dồn ép theo trục cột sống.
. Gấp cột sống quá mức.
. Ưỡn cột sống quá mức.
. Giằng xé.
. Vặn xoay. [26], [42], [55], [67].
1.4. Phân loại gãy cột sống lưng - thắt lưng
Mục đích của phân loại chủ yếu để xác định gãy CSLTL là vững hay
không vững, giúp chỉ định điều trị phù hợp. Có nhiều cách phân loại gãy
CSLTL, nhưng phân loại theo Denis (1983) được nhiều tác giả công nhận và
áp dụng.[39]


15

1.4.1. Phân loại của Denis (1983)

Hình 1.3: Ba cột trụ của Denis[39]
Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa và cột trụ sau.
-

Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng

xơ và đĩa đệm.

-

Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây

chằng dọc sau.
-

Cột trụ sau: gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp,

các dây chằng liên gai.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và gây chèn
ép TK.
Ngoài ra còn có các phân loại theo kết quả chụp cộng hưởng từ cột sống
theo Adam (2014),Moratta (2000), nhưng ở Việt Nam, phân loại theo Denis là
thích hợp nhất do điều kiện chưa có khả năng chụp cộng hưởng từ cho phần
lớn BN bị CTCS.[30], [57].


16

1.4.2. Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xương)
Năm 1994, Magerl và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn
thương chia CTCS ra làm ba nhóm chính là nhóm A: gãy nén, nhóm B: gãy
giãn, nhóm C: gãy xoay, mỗi nhóm lại chia làm các dưới nhóm.
Theo cách phân loại này thì thương tổn nhóm C nặng hơn nhóm B, và
nhóm B nặng hơn nhóm A. Trong mỗi nhóm thì thương tổn dưới nhóm càng
lớn thì càng nặng, ví dụ kiểu A3 nặng hơn kiểu A2.
Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trường hợp gãy kiểu A1, A2 chỉ
được đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 150, còn lại gãy kiểu A3, B và C đều
có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trường hợp điều trị bảo tồn vì những

lí do như tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thương phối hợp...[67]
1.4.3. Phân loại tổn thương thân đốt sống
Năm 1994, Mc Cormack T, Karaikovic E và cộng sự đã đưa ra bảng
phân loại mới, tác giả đã theo dõi liên tục từ 3 - 4 năm liên tục ở 28 bệnh nhân
bị chấn thương cột sống có tổn thương cả 3 cột trụ, được mổ cố định bằng hệ
thống dụng cụ cố định đoạn ngắn đường sau và nhận thấy rằng có 10 trường
hợp bị gãy vít, hồi cứu lại các bệnh án đó tác giả nhận thấy có sự liên quan
giữa tình trạng vỡ vụn thân đốt sống.
Nhóm tác giả từ đó đã đưa ra bảng phân loại mới, bảng phân loại đánh
giá tổn thương của thân đốt sống để dự đoán khả năng gãy vít và gợi ý cho
PTV nên chọn phương pháp điều trị thích hợp.[67]


17

1. Nhẹ : <1/3 thân đốt

< 1 mm

≤ 3o gù

2. Vừa: 1/3-2/3 thân đốt

≥ 2 mm, <50% thân đốt

4 - 9o

3. Nặng: >2/3 thân đốt

≥ 2mm, >50% thân đốt

≥ 10o

Hình 1.4 : Phân loại tổn thương đốt sống theo độ gãy vụn [67]
Tác giả đánh giá tổn thương thân đốt sống dựa vào 3 chỉ tiêu: độ vụn, độ di
lệch của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống từ đó tính tổng số điểm:
+ Từ 1 đến 5 điểm cố định phía sau là đủ
+ Từ 6 đến 9 điểm cố định phía trước và phía sau.
1.5. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chấn thương cột sống
lưng– thắt lưng
1.5.1. Lâm sàng:
Tổn thương thần kinh được chia ra làm các giai đoạn sau:
* Sốc tủy
Sau chấn thương cột sống có thể có giai đoạn sốc tủy. Đó là tình trạng
ngừng tất cả các chức năng của tủy sống ngay sau khi tai nạn: Tình trạng liệt
và bàng quang mềm hoàn toàn, mất cảm giác, mất phản xạ hoàn toàn chỉ kéo
dài 48 giờ trong đa số trường hợp.
Phản xạ hành hang là phản xạ tủy sống xa nhất nên có thể trở lại sớm nhất,
đánh dấu sự chấm dứt của giai đoạn này. [26], [27], [55], [72].


18

* Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn
Hội chứng tủy trung tâm: Đây là dạng tổn thương hay gặp nhất. Biểu hiện
lâm sàng: liệt không hoàn toàn 2 chi dưới hay tứ chi. Sự phục hồi sẽ diễn ra
theo thứ tự: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên.
Hội chứng tủy trước: Liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loại cảm giác
nông, cảm giác sau vẫn còn (do tủy sống sau không bị tổn thương).
Hội chứng tủy sau: Hiếm gặp, bao gồm: mất cảm giác sâu, cảm giác bản

thể, còn các chức năng khác của tủy bình thường.
Hội chứng tủy bên: (là hội chứng Brow- Séquard). Đây là loại tổn thương
tủy sống có khả năng phục hồi tốt nhất về thần kinh.
* Hội chứng tổn thương tủy hoàn toàn
Liệt hoàn toàn: cả vận động, cảm giác dưới mức thương tổn tủy.
Phản xạ hành hang: Mất trong sốc tủy và phục hồi trong 48 giờ. Nếu sau
giai đoạn sốc tủy, chức năng mất hoàn toàn mà phản xạ hành hang còn thì tổn
thương tủy hoàn toàn. [26], [27], [55], [72]
Cương cứng dương vật: Là biểu hiện của tổn thương tủy hoàn toàn.
Đánh giá chức năng vận động theo thang điểm đánh giá cơ lực chi của
Frankel (ASIA 2011) [42].
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA (2011)[42]
Điểm Dấu hiệu
0/5

Không co cơ khi cố gắng vận động.

1/5

Co cơ nhưng không phát sinh động tác.

2/5

Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản.

3/5

Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản.

4/5

Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản ngược chiều.

5/5

Vận động bình thường.


19

1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
X quang quy ước: Chụp tư thế thẳng, nghiêng. Đánh giá đường cong sinh
lý, sự nguyên vẹn của các đốt sống [26], [46], [52],[57].
Chụp cắt lớp vi tính: xác định rõ hơn tổn thương nghi ngờ trên X quang,
tổn thương đốt sống ngực (nơi X quang khó thấy), xác định mảnh xương chèn
ống tủy.[30],[53], [57]
Chụp cộng hưởng từ: đánh giá chèn ép, đánh giá tổn thương tủy và các yếu
tố thần kinh, đánh giá phần mềm cột sống.[30], [57].
1.6. Chỉ định phẫu thuật và một số vấn đề liên quan
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật
1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật CTCS nói chung
Dựa vào phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel và phân loại Denis,
có thể đưa ra các tình huống sau
- Gãy không vững và có tổn thương TK không hoàn toàn: phẫu thuật
cấp cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn ép, cố định
vững bên trong.
- Gãy không vững, không có dấu hiệu thương tổn TK trên lâm sàng,
theo dõi lâm sàng
+ Liệt tăng dần: phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn ép và cố định
trong.

+ Nếu không có dấu hiệu chèn ép tăng dần, nên phẫu thuật sớm cố
định cột sống, phòng tránh di lệch thứ phát gây chèn ép tuỷ sống.
- Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống
để chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu.


20

Riêng trường hợp liệt tủy hoàn toàn có sốc tủy, cần coi như liệt tủy
không hoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mới
phẫu thuật.[34], [36], [43], [60], [69].
1.6.2. Vấn đề ghép xương
Khi mổ phía trước cột sống để giải phóng chèn ép tủy sống, sau khi lấy
bỏ thân đốt sống vỡ, đương nhiên cần phải ghép xương mảnh lớn lấy từ mào
chậu hoặc xương mác.
Còn đối với đường mổ phía sau: cần dựa cơ chế chấn thương và tổn
thương giải phẫu của cột sống. Theo một số tác giả như Bradford, Magerl . . .
không cần ghép xương cho mọi trường hợp :
Nếu đường gẫy đi qua thân đốt và cung sau (thương tổn cột sống chủ yếu
là phần xương), sau khi nắn chỉnh hết di lệch, các mặt gẫy áp sát vào nhau thì
mổ kết hợp xương là đủ giúp cho liền xương, không cần ghép.
Ngược lại, khi có gẫy vụn thân đốt kèm thương tổn “tổ hợp dây chằng
phía sau”, sau khi nắn chỉnh vẫn còn khoảng trống trong thân đốt gẫy, dễ dẫn
đến khớp giả, cần ghép xương tự thân vào phía sau - bên cột sống hoặc ghép
xương bổ xung phía trước.
Khi có tổn thương đĩa gian đốt, cần lấy bỏ và hàn khớp bằng ghép xương
vào khoang gian đốt.
Hình ảnh hàn xương của mảnh ghép xương phía sau - bên rất khó xác
định trên phim chụp X-quang thông thường. Muốn xác định rõ, chỉ có thể
bằng cộng hưởng từ, nhưng vì có phương tiện cố định cột sống nên không thể

chụp được. [40], [47].
1.6.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Cho đến nay, chụp MRI kiểm tra sau phẫu thuật vẫn là lý tưởng nhất,
nhưng chỉ áp dụng được cho những hệ thống dụng cụ không nhiễm từ, và giá


21

thành còn cao nên không thể tiến hành chụp hàng loạt, nhất là điều kiện như ở
Việt Nam. Vì vậy, phương pháp đo “góc gù thân đốt”, “góc gù chấn thương”
và đánh giá “gấp góc vùng chấn thương” của đoạn cột sống bị thương tổn dựa
trên phim chụp cột sống thẳng-nghiêng vẫn hay được sử dụng nhất.
Tiến hành chụp X-quang tư thế nghiêng, các góc gù được xác định như
sau: góc gù thân đốt (GTĐ) được tạo nên bởi hai đường thẳng đi qua mặt trên
và mặt dưới đốt vỡ.
Góc gù vùng chấn thương (GVCT) được tạo bởi hai đường thẳng là
đường đi qua mặt trên của đốt trên đốt gãy và một đường đi qua mặt dưới của
đốt dưới đốt gãy.

Hình 1.5 : Góc gù thân đốt (GTĐ) và góc gù vùng chấn thương (GGVCT)[46]
Sự phối hợp giữa góc GTĐ và GGVCT giúp tiên lượng có cần ghép
xương hay không, nếu sau nắn chỉnh thấy GGVCT đã cải thiện mà góc GTĐ
không thay đổi thì có nghĩa là chỉ giãn được khoang gian đốt, nếu không ghép
xương thì sẽ có nguy cơ gù vùng tái phát [46],47].
Các góc GTĐ, góc GVCT và GGVCT cần được đo trước phẫu thuật,
ngay sau phẫu thuật vào định kỳ sau phẫu thuật, theo dõi diễn biến, từ đó
đánh giá khả năng cố định, kết quả nắn chỉnh và sức bền của vật liệu cố định.


22

1.6.4. Đánh giá kết quả phục hồi TK
Dựa trên phân loại của Frankel, BN được theo dõi trước phẫu thuật, sau phẫu
thuật và khám lại sau phẫu thuật.
1.7. Sơ lược lịch sử phát triển và các phương pháp phẫu thuật chấn
thương cột sống.
1.7.1. Trên Thế giới
Hippocrates (460-375 trước công nguyên) đã đưa ra phương pháp kéo
giãn BN trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị cho những trường hợp gãy cột
sống [67].
Boehler (1885-1973) đã nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm sau
khi kéo nắn bó bột cho những trường hợp gãy cột sống không có thương tổn
thần kinh [67].
Thế kỷ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, sau
này được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành
thủ thuật cắt cung sau [67].
Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cố
định xương tứ chi bị gẫy để áp dụng cho cố định cột sống [67].
Năm 1958, Harrington sáng chế ra các móc và thanh giằng, lúc đầu
dùng trong vẹo cột sống, sau này được dùng cả trong chấn thương. Sau đó
phương pháp này được cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của các đốt
ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống. Phương pháp này được gọi là
Harri-Luque. Tuy nhiên ngày nay, người ta hầu như không dùng phương pháp
này trong chấn thương nữa[67]
Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô đưa ra phương pháp cố định cột
sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc theo


23

hai bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị
vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống[67].
Năm 1986, Dove cải tiến phương pháp của Luque với một khung hình
chữ nhật.[67]
Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camille đã hoàn thiện phương pháp dùng
nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống.
Roy - Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này
cố định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề , cột sống sẽ bị hạn chế vận
động. Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tương ứng với
giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân[67], [71], [72].
Năm 1977, Magerl, thuộc nhóm AO đề xuất phương pháp cố định
ngoài cột sống: bốn vít cuống cung kiểu Schanz, được xuyên qua da để bắt
vào cuống cung (hai vít trên và hai vít dưới đốt gãy). Bên ngoài có hệ thống
khung ráp nối các vít cuống. Vì khá cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm
ngửa được, nên phương pháp này không được phổ biến.[67]
Đến năm 1982, Dick cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ cố
định bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống.
Nhờ dụng cụ hỗ trợ bên ngoài cột sống được nắn chỉnh hiệu quả. Chỉ cần cố
định một đốt trên và một đốt dưới ổ gãy. Kỹ thuật bắt vít của Magerl là kỹ
thuật “bắt vít chụm”, hay còn gọi là “bắt vít chéo”, bắt vít chéo từ sau ra
trước.[67]
Năm 1989, Cotrel và Dubousset kết hợp cả móc, vít cuống và các thanh
giằng để cố định vững một đoạn ngắn của CS bị gẫy. Các loại móc gồm móc
cuống cung, móc dưới mảnh, móc mỏm ngang. Các vít có đầu dạng hoa tulip,
đường kính 4,5 mm - 6,5 mm. Các thanh giằng có bề mặt được tạo nhám để
tăng độ bám, đường kính thiết diện 5 - 7 mm. Một hoặc hai thanh ngang được
giáp nối giữa hai thanh giằng để chống xoay. Dụng cụ được gọi tắt là dụng cụ


24

CD. Nhờ hiệu quả cố định vững chắc trên một đoạn gắn mà phương pháp của
Cotrel và Dubousset được phổ biến nhanh chóng trên toàn thế giới. Ngày nay
có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas Scottish Rite Hospital, Moss Miami,
ISOLA, Diapason (Stryker), Colorado, Spine system, CD Compact, CD
Horizon . . . [66]
Cùng với sự phát triển của mổ nội soi, hiện nay còn sử dụng mổ nội soi
để lấy bỏ mảnh xương gây chèn ép tủy sống và đồng thời lắp đặt dụng cụ phía
trước cột sống nhằm giảm bớt các nhược điểm trên.
1.7.2. Ở trong nước
Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống cũng như
chấn thương cột sống - tủy sống còn khá mới mẻ.
Ở phía bắc, Dương Chạm Uyên cho biết, trước thập kỷ 90, gẫy CSLTL
có thương tổn tủy sống chủ yếu là điều trị bảo tồn, phẫu thuật cột sống trong
thời kỳ đó có cũng chỉ là cắt cung sau giải phóng chèn ép tủy, chưa thực hiện
cố định bên trong [27].
Năm 1995, Dương Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trường hợp
gẫy CSLTL có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép. Việc sử dụng khung
Hartshill là phù hợp với điều kiện kinh tế của nước ta lúc đó và tỷ lệ BN cải
thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối
chỉ thép bị đứt hoặc trượt trên khung làm cột sống mất vững, gây gù tái
phát.[3]
Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trường hợp
gẫy CSLTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trường hợp liệt không hoàn
toàn có hồi phục, 4 trường hợp liệt hoàn toàn được phục hồi chức năng sớm,
không bị loét do tỳ đè [18]


25

Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh
nhân gẫy CSLTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải
tiến (2 cầu ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên
so với phương pháp của Dove [15], [16]
Ở phía nam có Hoàng Tiến Bảo (1979), mổ cố định gẫy CSLTL có liệt
tủy bằng nẹp và vít AO qua đường mổ phía trước [1].
Năm 2000, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đường mổ
trước và sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trước bằng nẹp vít) cho 30
trường hợp gẫy trật CSLTL có liệt tủy. Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật
ít xâm hại trong mổ cột sống [23].
Tại Hải Phòng, ca phẫu thuật cột sống đầu tiên được tiến hành tại bệnh
viện hữu nghị Việt Tiệp năm 2000, đạt kết quả tốt. Theo ước tính, mỗi năm có
khoảng 30 bệnh nhân bị chấn thương cột sống được phẫu thuật nẹp vít qua
cuống. Đến nay, phẫu thuật cột sống trở thành phẫu thuật mũi nhọn của khoa
phẫu thuật Sọ não – Cột sống của bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp