Cập nhật điều trị THA áp theo JNC8

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

THEO JNC8

1


Tăng huyết áp
“ Kẻ giết người thầm lặng”

I.
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tăng huyết áp gánh nặng toàn cầu

2


Tăng huyết áp là triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân nhưng có thể là
một bệnh. Bệnh tăng huyết áp, nếu không tìm thấy nguyên nhân.
+ Ở các nước Châu Âu - Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp trong nhân dân chiếm 15 - 20% ở
người lớn. Cụ thể như sau:
+ Thái lan: 6.8%- Zaire:14%- Chile: 19-21%, Portugaise: 30%, Hoa kỳ: 6-8%. Nhìn
chung tỉ lệ rất thay đổi.
+ Ở Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp chung là 11,8% (Bộ Y Tế Việt Nam, 1989). Tỉ lệ này
gia tăng đáng quan tâm vì trước 1975 tỉ lệ này ở miền Bắc Việt nam chỉ có 1-3%(Đặng
Văn Chung).
+ Tại BVTW Huế năm 1980 tỉ lệ tăng huyết áp trong số các bệnh nội khoa chỉ có 1%
nhưng 10 năm sau, năm 1990, đã tăng đến 10%.
+ Thống kê gần đây nhất của Viện Tim Mạch tại Miền Bắc Việt Nam cho thấy tỷ lệ tăng
huyết áp là 16,3% (2002).
2. Định nghĩa

Tổ chức Tăng huyết áp Thế giới và Uỷ ban Quốc gia Cộng lực Hoa kỳ (1997) đều thống
nhất một người lớn bị tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu trên hoặc bằng trên hoặc bằng
140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương trên hoặc bằng 90mmHg. Định nghĩa này đơn
giản nhưng có nhược điểm là trị số huyết áp không hoàn toàn ổn định và huyết áp thay
đổi theo tuổi, giới...
3. Các biến chứng của Tăng huyết áp

- Các biến chứng tim mạch: nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành khác,
suy tim...
- Các biến chứng về não: tai biến mạch não (bao gồm cả xuất huyết não và
nhũn não); bệnh não do THA...
- Các biến chứng về thận: đái ra protein; suy thận...
3


- Các biến chứng về mắt, tiến triển theo các giai đoạn, thậm chí có thể dẫn đến mù lòa.
- Các biến chứng về mạch ngoại vi, trong đó đặc biệt nguy hiểm là biến chứng tách thành
động mạch chủ có thể dẫn đến chết người.
- Liên quan giữa huyết áp với tử vong do bệnh động mạch vành: Phân tích tổng hợp 61
nghiên cứu cho thấy có sự liên quan tuyến tính chặt chẽ giữa cả huyết áp tâm thu và
huyết áp tâm trương với nguy cơ bị các biến chứng động mạch vành ở tất cả các nhóm
tuổi từ 40 - 89. Có sự tương tác giữa các yếu tố nguy cơ khác nhau, do vậy sự liên quan
giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ bệnh động mạch vành rất rõ rệt.
- Liên quan giữa huyết áp với tử vong do đột quị: Là những ảnh hưởng trực tiếp của
huyết áp và quan trọng nhất là tăng cholessterol máu
- Tăng huyết áp là một trong các bội số quan trọng của nguy cơ tim mạch;
Huyết áp >140/90 mmHg làm xuất hiện:
* 69% NMCT lần đầu tiên
* 74% số ca bệnh tim do mạch vành

* 77% đột quỵ lần đầu
* 91% số ca suy tim
277.000 tử vong năm 2003
$63,5 tỷ hàng năm
(chi phí trực tiếp/gián tiếp)
- Hạ huyết áp là then chốt: Càng thấp càng tốt
4. Tăng huyết áp vấn đề thời sự của nước ta

4


Tỷ lệ người bị tăng huyết áp tăng rõ rệt trong các thập kỷ qua:
* Năm 1960 chiếm 1,5% người trưởng thành
* Năm 1970 là 10,1%
* Năm 2000 trên 16% và hiện nay là 25,1% người từ 25 tuổi trở lên
* Bốn người trưởng thành có một người bị tăng huyết áp.
II. Chẩn đoán Tăng huyết áp
- Đo HA khi nghỉ ngơi ≥ 10phút
- Ngồi/ nằm. Đặc biệt đối với người già và đái tháo đường
- 2 lần đo x 3 ngày riêng rẽ
- Hoàn cảnh đo: Chú ý stress(( áo choàng trắng, HA tăng hơn bình thường)
- Kết quả: HATT ≥ 140 mmHg

Tăng huyết áp

Và/ hoặc HATTr ≥ 90 mmHg
III. Nguyên nhân tăng huyết áp
*Tăng huyết áp nguyên phát:
Chiếm gần 90% trường hợp bị tăng huyết áp (theo Gifford - Weiss).
*Tăng huyết áp thứ phát:

5


+ Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải thận đa năng, ứ
nước bể thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động mạch thận...
+ Nội tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u sản xuất
quá thừa các Corticosteroid khác (Corticosterone, desoxycortisone), sai lạc trong sinh
tổng hợp Corticosteroid.
+ Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng cho xuất
phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.
+ Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome).
+ Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H. Corticoides,
Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảm vòng.
+ Nhiễm độc thai nghén.
+ Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri. Bệnh Paget xương, bệnh đa
hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não...
* Một số yếu tố nguy cơ
+ Yếu tố di truyền, bệnh tăng huyết áp có tính gia đình.
+ Yếu tố ăn uống, ăn nhiều muối, ăn ít protit, uống nhiều rượu, uống nước mềm ít Ca++,
Mg++, K+.
+ Yếu tố tâm lý xã hội, có tình trạng căng thẳng (stress) thường xuyên.
IV.

Điều trị tăng huyết áp
1. Nguyên tắc

Điều trị tăng huyết áp dựa vào:
*Độ tăng huyết áp
* Các tổn thương cơ quan đích

* Các yếu tố nguy cơ
* Cơ địa của người bệnh
2. Cập nhật điều trị tăng huyết áp theo JNC
2.1. JNC là gì?

6


JNC bắt đầu vào năm 1972 dưới sự bảo trợ của Chương trình Giáo dục Quốc gia tăng
huyết áp.
+ JNC1 được xuất bản vào năm 1977. Báo cáo này đề cập đến 28 loại thuốc. Thông điệp
chính là huyết áp tâm trương cao hơn 105 mm Hg là mức độ thích hợp để bắt đầu điều trị,
và thuốc lợi tiểu đã được khuyến cáo như là điều trị đầu tay.
+ JNC 2, được xuất bản vào năm 1980, thảo luận 34 loại thuốc và một lần nữa, thuốc lợi
tiểu là khuyến cáo là điều trị đầu tay.
+ JNC 3, được công bố vào năm 1984, thảo luận 42 loại thuốc và phản ánh huyết áp là sự
đổi mới chính. Đầu tiên, phiên bản chặn beta đã được thêm vào thuốc lợi tiểu trong lựa
chọn điều trị đầu tiên thích hợp.
+ JNC 4 xuất bản năm 1988, ức chế chuyển đổi enzyme angiotensin (ACE) và kháng
calci đã được thêm vào như khuyến nghị điều trị đầu tiên.
+ JNC 5 ban hành năm 1993, đã có sự trở lại hỗ trợ của thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta
như phác đồ bậc thang trừ khi có lý do để sử dụng một cái gì đó khác.
+ JNC 6 xuất bản năm 1997, tất cả bảy nhóm thuốc đại diện cho 84 loại thuốc đã được
khuyến cáo như là thuốc đầu tay tiềm năng. Và được công bố là sự nhận biết và điều trị
tăng huyết áp đã giảm từ những năm trước, đảo ngược một xu hướng đã bắt đầu vào
những năm 1970.
+ JNC 7 đã được công bố tháng 3 năm 2003. Đây là báo cáo lần thứ 7 về dự phòng, phát
hiện, đánh giá, và điều trị tăng huyết áp. Một nỗ lực cũng đã được thực hiện để đơn giản
hóa phân loại áp lực máu từ JNC 6 và để cung cấp rõ ràng, hướng dẫn ngắn gọn cho bác
sĩ lâm sàng.

So sánh phân độ tăng huyết áp theo JNC6, JNC7, JNC8

2.2.

và WHO/ISH
Phân độ huyết áp theo các khuyến cáo
JNC6
JNC7
JNC8
Phân độ
Tối ưu
Bình

WHO - ISH

HATT
(mmHg)

HATTr
(mmHg)

HATT
(mmHg
)

HATTr
(mmHg)

HATT
(mmHg

)

HATTr
(mmHg)

HATT
(mmHg
)

HATTr
(mmHg
)

120
120

80
80

<80
129

<120
84

<140
<140

90
90

<120
<135

<80
<85

7


thường
Tiền tăng
135
85
139
89
>140
>90
139
HA
THA
>140
90
>140
90
>150
>90
140
GĐ1(nhẹ
)

THA
160
100
179
109
170
100
159
GĐ2(vừa
)
THA
>180
110
>180
110
>180
110
180
GĐ3
(nặng)
2.3 So sánh phác đồ điều trị JNC6, JNC7, JNC8 và WHO/ ISH
Khuyến cáo

Quần thể

HA đích
mmHg

Chung cho người < 150/90
≥ 80 tuổi

< 140/90
JNC6

Chung cho người
< 130/80
< 80 tuổi
ĐTĐ
Bệnh thận mạn
(BTM)
< 140/90
Chung cho người < 150/90
≥ 80 tuổi
< 140/90

JNC7

Chung cho người
< 130/80
< 80 tuổi
ĐTĐ
Bệnh thận mạn
(BTM)
< 140/90

JNC8

Chung cho người < 150/90
≥ 60 tuổi
< 140/90
8

89
90
99
110

Chọn lựa thuốc ban đầu

Thiazide(<60
tuổi),
UCMC (không da đen)
hoặc UCTT
Thiazide,
UCMC,
UCTT hoặc UC Ca
không NC bệnh TM;
UCMC hoặc UCTT nếu
có NC bệnh TM

Thiazide, b(<60 tuổi),
UCMC (không da đen)
hoặc UCTT
Thiazide,
UCMC,
UCTT hoặc UC Ca
không NC bệnh TM;
UCMC hoặc UCTT nếu
có NC bệnh TM
Không da đen: Thiazide,
UCMC, UCTT hoặc UC

Ca;Da đen: Thiazide


Chung cho người
< 60 tuổi
ĐTĐ
Bệnh thận
(BTM)

WHO/ ISH

hoặc UC Ca
< 140/90

mạn < 140/90

Chung cho người
≥ 80 tuổi
< 150/90

Thiazide,
UCMC,
UCTT hoặc UC Ca
UCMC hoặc UCTT
< 55 tuổi: UCMC hoặc
UCTT

Chung cho người < 140/90
≥ 55 tuổi hoặc da đen:
< 80 tuổi

UC Ca
2.4 Những ưu việt trong khuyến cáo điều trị tăng huyết của JNC8
+ JNC 8 thay đổi mức huyết áp mục tiêu và nhóm thuốc hạ áp
+ Hướng dẫn dùng ức chế men chuyển và ức chế thụ thể an toàn hơn
+ Khuyến cáo với người ≥ 60 tuổi khi điều trị thuốc hạ áp được dung nạp tốt, không tác
dụng phụ, không điều chỉnh điều trị
+ Sử dụng ít thuốc hơn ở bệnh nhân trẻ có chẩn đoán tăng huyết áp mới, cải thiện sự tuân
thủ và giảm tối thiểu biến cố có hại liên quan đến huyết áp tâm thu thấp.
+ Đối với bệnh nhân bị bệnh thận, có hiệu quả trên thận khi dùng thuốc đầy đủ đạt mức
mục tiêu <140/90 mmHg.
+ Đối với bệnh thận mạn hay bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có albumin niệu điều trị dựa
trên bệnh mắc kèm, tình trạng suy yếu và các yếu tố khác đặc trưng của bệnh nhân.
+ Đối với bệnh nhân bị đái tháo đường giảm tỉ lệ tử vong cũng như cải thiện hiệu quả
trên tim mạch và mạch máu não khi điều trị với lựa chọn mục tiêu <140/90 mmHg cho
người lớn có đái tháo đường và tăng huyết áp hơn là một mục tiêu thực chứng <150/90
mmHg.
+ Cân nhắc điều trị đặc biệt khi ACEI và ARB không phải là lựa chọn lý tưởng cho bệnh
nhân gốc Phi, ủng hộ dùng ACEI đầu tay hay bổ sung để cải thiện hiệu quả trên thận ở
bệnh nhân tăng huyết áp gốc Phi có bệnh thận mạn và Ure niệu. Hoặc tất cả các bệnh
nhân có bệnh thận mạn và tăng huyết áp bất kể dân tộc nào cũng nên điều trị bằng ACEI
hay ARB để bảo vệ chức năng thận trong cả liệu pháp khởi đầu hay bổ sung.
9


+ Đánh giá được tiềm năng của ACEI và ARB làm tăng creatinin huyết thanh và tăng
Kali huyết.
+ Đơn giản hóa khuyến cáo phức tạp cho việc theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp.
+ Thay đổi lối sống như là một phần quan trọng của liệu pháp bao gồm:

V.

-

Kế hoạch ăn uống DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension),
Giảm cân, giảm nhập Natri dưới 2,4 gam mỗi ngày
Hoạt động thể dục ít nhất 30 phút trong phần lớn các ngày trong tuần.
Đồ uống có cồn nên giới hạn ở mức 2 ly mỗi ngày ở nam và 1 ly mỗi ngày với

-

nữ.
Ngưng hút thuốc cũng làm làm nguy cơ tim mạch.
Kết luận

JNC 8 đã chuyển từ giả thiết rằng mức huyết áp thấp sẽ cải thiện hiệu quả bất kể loại
thuốc nào được sử dụng để đạt mức thấp hơn, thay vào đó JNC 8 khuyên dùng những
thuốc có bằng chứng tốt nhất trong việc giảm nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, phác đồ cũng
hướng đến việc sử dụng ít hơn các thuốc chống tăng huyết áp ở bệnh nhân trẻ, điều này
cho thấy hiệu quả tương đương trong biến cố tim mạch và giảm nguy cơ biến cố không
mong muốn đi kèm.

10