nghiên cứu phẫu thuật phaco trên mắt có viêm màng bồ đào

Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục,
đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt viêm màng bổ đào.
TS Cung Hồng Sơn.

Bệnh viện Mắt Trung -ơng.
Mục đích nghiên cứu: Nhằm đánh giá kết quả b-ớc đầu phẫu thuật
tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt viêm
màng bổ đào, nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật.
Ph-ơng pháp nghiên cứu: 31 bệnh nhân, 40 mắt đục thể thuỷ tinh
trên mắt viêm màng bổ đào đã đ-ợc phẫu thuật tán nhuyễn TTT đặt IOL
từ tháng 5 năm 2005 đến tháng 7 năm 2006 theo dõi sau mỗ từ 3 tháng
trở lên.
Kết quả: Thị lực chỉnh kính tối đa đ-ợc cải thiện ở 39 mắt (97,5%)
trong đó 29 mắt (72,5%) đặt thị lực từ 6/10 trở lên. Một tr-ờng hợp không
tăng thị lực do tổn hại võng mạc cũ. Phản ứng màng bồ đào chiếm
42,5%, dính sau 25%, viêm màng bồ đào tái phát 5%. Đục bao sau
27,5% trong đó 2 mắt (5%) đã laser YAG. Phù giác mạc 15%, phù hoàng
điểm dạng nang 2,5%, bong võng mạc 2,5%.
Kết luận: Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục, đặt thuỷ tinh nhân tạo
trên mắt viêm màng bồ đào cho kết quả tốt hơn mong đợi, thị lực cải
thiện nhiều so với tr-ớc mổ, nhãn áp hạ đáng kể, biến chứng trong và
sau phẫu thuật có gặp nh-ng thấp hơn so với phẫu thuật ngoài bao.

Đặt vấn đề

1


Phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh (TNTTT) đ-ợc KELMAN tiến
hành từ năm 1967, đến nay vẫn là phẫu thuật đ-ợc -a chuộng nhất trên
thế giới. Cuối thế kỷ XX một số tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu

thuật TNTTT đục trên mắt viêm màng bồ đào thu đ-ợc những kết quả
khả quan, thị lực cải thiện tốt, nhãn áp hạ đáng kể, tỷ lệ biến chứng thấp
hơn so với phẫu thuật ngoài bao. Đầu thế kỷ thứ XXI, ở Việt Nam một số
tác giả bắt đầu áp dụng phẫu thuật TNTTT trên mắt viêm màng bồ đào
thu đ-ợc kết quả đáng khích lệ. Tuy nhiên ch-a có nghiên cứu đầy đủ và
toàn diện về phẫu thuật tán nhuyễn này ở mắt viêm màng bồ đào. Chính
vì vậy chúng tôi đã tiến hành đề tài "Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn
thể thuỷ tinh đục, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt viêm màng bồ đào"
với hai mục tiêu.
1. Đánh giá kết quả b-ớc đầu của phẫu thuật tán nhuyễn thể
thuỷ tinh đục, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt viêm màng bồ
đào" .
2. Nhận xét một số đặc điểm của phẫu thuật.

đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu
1. Đối t-ợng nghiên cứu:
Bệnh nhân bị đục TTT trên mắt viêm màng bồ đào ổn định từ 3
tháng trở lên, có chỉ định phẫu thuật, vào viện từ tháng 10/2005 đến
07/2006 tại Bệnh viện Mắt Trung Ương.
2. Ph-ơng pháp nghiên cứu:
Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu không đối chứng.
3. Ph-ơng tiện nghiên cứu.
Ph-ơng tiện sẵn có tại Bệnh viện Mắt Trung Ương: Bản đo thị lực,
nhãn áp kế Maclakow, kính soi góc tiền phòng, siêu âm A, B, máy sinh
hiển vi khám, máy Phaco, bộ dụng cụ mổ.
4. Ph-ơng pháp phẫu thuật.
2


- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đ-ợc uống thuốc hạ nhãn áp

tr-ớc mổ 2h, tra giãn đồng tử, tê cạnh nhãn cầu = 5ml Xylocain 2% và
Hyaza 180đv.
- Phẫu thuật: Tạo đ-ờng hầm giác mạc phía thái d-ơng (2,8 3,2mm), bơm chất nhầy vào tiền phòng, tách dính mống mắt đồng tử
bằng hai ph-ơng pháp kéo dãn và cắt mống mắt, xé bao tr-ớc TTT, tách
nhân, xoay nhân, phaco nhân bằng hai ph-ơng pháp: phacochop và
phacoquickchop, rửa hút chất nhân bằng đầu IA bơm nhầy lần hai đặt
IOL. Tiêm hyđrocortison, Gentamixin cạnh nhãn cầu.
- Theo dõi chăm sóc hậu phẫu: Bệnh nhân đ-ợc khám lại sau
một ngày, một tuần, một tháng, 3 tháng, 6 tháng ghi nhận các biến số và
chỉ số nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu
1. Đặc điểm bệnh nhân tr-ớc phẫu thuật.
31 bệnh nhân, 40 mắt
1.1. Tuổi:
Tuổi trung bình của bệnh nhân: 60,1 20,29; Cao nhất là 92 tuổi ,
thấp nhất là 22 tuổi.
1.2. Giới: 13 nam (42%) , 18 nữ (58%) .
1.3. Thị lực tr-ớc mổ.
- Đa số có thị lực nhỏ hơn 1/10 (88%) trong đó có tới 14 mắt (35%)
thị lực từ sáng tối đến đếm ngón tay 1m.
1.4. Nhãn áp tr-ớc mổ.
38 mắt nhãn áp trong giới hạn bình th-ờng, 2 mắt nhãn áp hơi cao
(25-30mHg).
1.5. Hình thái đục TTT.
Bảng 1. Hình thái đục TTT.

3

Hình thái

Đục vỏ

Đục hoàn

Đục

Đục quá

toàn

chín

chín

Tổng số

Số mắt

7

22

9

2

40

Tỷ lệ %

20%

52.5%

22.5%

5%

100%

Hình thái đục hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (52.5%),
1.6. Độ cứng của nhân
Bảng 2. Độ cứng nhân TTT
Độ cứng nhân

Độ II

Độ III

ĐộIV

Độ V

Tổng số

Số mắt

8

21

9

2

40

Tỷ lệ %

20%

52.5%

22.5%

5%

100%

Độ cứng của nhân phù hợp với hình thái đục thể thuỷ tinh.
1.7. Độ sâu tiền phòng: Đa số mắt có tiền phòng nông và trung
bình (85%), chỉ có 6 mắt (15%) có tiền phòng sâu.
1.8. Khả năng giãn của đồng tử: 25 mắt (52,5%) , đồng tử giãn
kém hoặc không giãn. 9 mắt (22,5%) đồng tử giãn trung bình, 6 mắt
(15%) đồng tử giãn tốt.
1.9. Các tổn th-ơng của mắt tr-ớc phẫu thuật.
* Giác mạc: Tủa sắc tố dạng bụi sau giác mạc gặp 72.5% (31/40
mắt, tủa mỡ cừu gặp 22.5% (9/40) mắt, thoái hoá giác mạc dải băng gặp

5% (2/40) mắt.
*Mống mắt: còn tr-ơng lực chiếm 17.5% (7/40) mắt, thoái hoá, mất
tr-ơng lực chiếm 82.5% ( 33/40) mắt
* Đồng tử: Dính từ 1 điểm đến 3/4 chu vi chiếm 60% (24/40) mắt,
dính trên 3/4 chu vi đến dính hoàn toàn chiếm 7.5% (3 mắt).
4


* Góc tiền phòng: góc đóng nhỏ hơn 1/2 chu vi gặp 5% (2 mắt),
* Dịch kính: phần lớn là đục dịch kính thể bụi, thô chiếm 92.5%
(37/40) mắt, chỉ có 7.5% (3/40) mắt đục dịch kính thành đám.
* Võng mạc: có 5% mắt có teo lõm gai trên 7/10, một tr-ờng hợp có
sẹo hoàng điểm, tổn th-ơng võng mạc cũ gặp 30% ( 12/49) mắt. Điện
võng mạc bình th-ờng gặp 77.5% (31/40) mắt, điện võng mạc giảm sút
gặp 22.5% (8/40) mắt.
1.10. Kỹ thuật mở rộng đồng tử:
Hai ph-ơng pháp đ-ợc sử dụng để mở rộng đồng tử là kéo giãn và
cắt cơ vòng đồng tử. Ph-ơng pháp kéo giãn thực hiện ở 24 mắt (60%)
trong đó có 1 mắt biến chứng xuất huyết tiền phòng. Cắt mống mắt thực
hiện ở 3 mắt thì 2 mắt có biến chứng xuất huyết tiền phòng.
1.11. Kỹ thuật tán nhuyễn TTT:
Phacochop và 31 mắt (77,5%.), Phacoquickchop 9 mắt (22,5%).
1.12. Biến chứng trong phẫu thuật:
Rách bao sau gặp 1 mắt (2.5%), XHTP gặp ở 3 mắt (7.5%)
1.2. Kết quả phẫu thuật.
1.2.1. Kết thị lực .
Bảng 3. Kết quả thị lực sau mổ.
Thị lực sau mổ
Thị lực

ST(+)
ĐNT1m



ĐNT1m <1/10
1/10 <3/10

<

Sau 1

Sau 1

ngày

tuần

0

1 tháng

3 tháng

6 tháng

0

0

0

0

6
15%

4
10%

2
5%

1
2.5%

1
2.5%

22

12

4

3

3

5

3/10 5/10

55%

30%

10%

7.5%

12.5%

12
30%

22
55%

23
57.5%

7
17.5%

2
5%

0

2
5%

11
27.5%

29
72.5%

24
60%

40
100%

40
100%

40
100%

40
100%

30
77.5%

6/10
Tổng số

Thị lực chỉnh kính tối đa sau mổ 1 tuần có tới 55% từ 3/10 đến 5/10.
Sau 1 tháng đạt tới 75% trong đó có tới 11 mắt (27.5%) đạt thị lực từ 6/10
trở lên. Vào thời điểm 3 tháng 29 mắt (72.5%) đạt thị lực từ 6/10 trở lên.
1.2.2. Kết quả nhãn áp.
Bảng 4. Kết quả nhãn áp.
NA trung bình
Nhãn áp

N

Mức hạ NA

NA min- Max

(mmHg)
Tr-ớc mổ

40

18.55 2.46

Sau mổ 1tuần

40

16.63 1.00

-1.92

15 - 20

Sau mổ 1 tháng 40

16.75 1.10

- 1.83

16 - 21

Sau mổ 3 tháng 40

17.05 1.26

- 1.52

16 - 21

Sau mổ 6 tháng 33

17.39 1.32

- 1.16

16 - 22

16 - 27

Nhãn áp hạ đáng kể so với tr-ớc phẫu thuật. Mức hạ nhãn áp cao
nhất ở vào thời điểm 1 tuần (1.92 mmmHg).

1.2.3. Biến chứng sau mổ.
Bảng 5. Các biến chứng sau phẫu thuật
Thời gian

1
ngày

1 tuần

Pản ứng
MBĐ

9

8

Phù giác

2

4

Biến chứng

1
tháng

3
tháng

6
tháng

Tổng
17
6

6

Tỷ lệ

42,5
15


mạc
Đục bao sau

2

Dính sau

4

9
6

Viêm MBĐ
tái phát
Phù HĐdạng

nang

1

1

27,5

10

25

2

5,0
1

1

Bong võng
mạc

11

1

1

2,5
2,5

Biến chứng gặp nhiều nhất sau mổ là phản ứng màng bồ đào
42.5%, đục bao sau chiếm tỷ lệ 27.5%, dính sau 25%, phù giác mạc
15%, tái viêm 5% ngoài ra còn một số biến chứng khác: phù hoàng điểm
dạng nang, bong võng mạc

Bàn luận
1. Bàn luận về kết quả.
Thị lực chỉnh kính tối đa sau khi mổ lấy tinh đục bằng ph-ơng pháp
nhũ t-ơng hoá, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở mắt viêm màng bồ đào, đ-ợc
cải thiện ở 97,5% số mắt trong đó 72,5% đạt thị lực 6% hoặc tốt hơn..
Kết quả này t-ơng đ-ơng với tác giả Suresh PS, thấp hơn so với tác giả
Estasfanous MFG, Hollan GN, Akova YA. Sở dĩ có sự thấp hơn này
chúng tôi cho rằng có lẽ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tới 9
mắt (22,5%) có hội chứng Harada đã gây tổn th-ơng nhiều thành phần
trong nhãn cầu đặc biệt là võng mạc.
Nhãn áp hạ đáng kể so với tr-ớc phẫu thuật mức hạ nhãn áp sau
mổ cao nhất ở vào thời điểm 1 tuần. Kết quả này t-ơng đ-ơng với kết
quả của các tác giả n-ớc ngoài.
Biến chứng trong phẫu thuật: Rách bao sau 2,5%, xuất huyết tiền
phòng 7,5%. Kết quả này không có sự khác biệt lớn so với các tác giả
7


khác. Biến chứng ít gặp trong phẫu thuật khẳng định tính an toàn của
phẫu thuật Phaco.
Biến chứng th-ờng gặp nhất sau phẫu thuật là phản ứng màng bồ
đào 42,5%, gặp chủ yếu ở nhóm có can thiệp vào đồng tử. Tỷ lệ này
thấp hơn so với phẫu thuật ngoài bao của Foster, Vũ Hồng Châu, cao
hơn so với báo cáo của Estasfanous MFG, Hollan GN, Suresh PS. Sự

khác nhau này có lẽ do đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu của
chúng tôi có mắt Harada.
Dính sau chiếm tỷ lệ 25%, đa số gặp ở những mắt có dính sau
tr-ớc phẫu thuật và ở nhóm Harada và liên quan tới phản ứng màng bồ
đào sau mổ. Tỷ lệ này có cao hơn so với một số tác giả khác nhHolland GN (18.75%), Estasfanous MFG (18%).
Tái viêm màng bồ đào gặp tỷ lệ 5% vào thời điểm 1 tháng và 6
tháng đã đ-ợc điều trị bằng cortison tiêm cạnh nhãn cầu và nhỏ tại chỗ.
Tỷ lệ biến chứng này thấp hơn so với nghiên cứu của Estasfanous MFG
(41%), Holland (20,08%).
Đục bao sau chiếm tỷ lệ 27,5% trong đó có 2 mắt (5%) có đ-ợc
bao sau tr-ớc phẫu thuật đã đ-ợc Laser YAG vào tháng thứ 3. Tỷ lệ này
thấp hơn so với các báo cáo của tác giả khác: Estasfanous MFG ,
Suresh PS, có lẽ do thời gian theo dõi của các tác giả dài hơn của chúng
tôi.
Phù hoàng điểm dạng nang gặp 2,5%, bong võng mạc 2,5%. Theo
báo cáo của Estasfanous MFG thì tỷ lệ này là 33%.
2. Bàn luận về kỹ thuật.
2.1. Kỹ thuật mở rộng đồng tử.
Ph-ơng pháp kéo giãn đồng tử thực hiện ở 24/40 mắt, chúng tôi
nhận thấy đây là ph-ơng pháp đơn giản, dễ thực hiện, làm đứt cơ
vòng một cách tinh vi, ít ảnh h-ởng đến chức năng đồng tử, phù hợp

8


với điều kiện Việt Nam. Trên thế giới Miller KM cũng có nhận xét
t-ơng tự nh- chúng tôi.
Ph-ơng pháp cắt cơ vòng đồng tử thực hiện ở 3 /40 mắt, đây là
những mắt dính sau toàn bộ, chúng tôi tách dính mống mắt kết hợp
cắt cơ vòng. Ph-ơng pháp này tuy nhanh, dễ thực hiện nh-ng làm mất

chức năng cơ vòng đồng tử vĩnh viễn vì vậy phẫu thuật viên nên thận
trọng tr-ớc khi quyết định l-a chọn các ph-ơng pháp mở rộng đồng tử
trong phẫu thuật của mình, Holland GN cũng có nhận xét nh- chúng
tôi.
2.2. Kỹ thuật tán nhân.
Phaco chop thao tác nhanh, dễ thực hiện, an toàn, hiệu quả, phù hợp
với những mắt có dây chằng Zinn đủ chắc, ph-ơng pháp tán nhân này
đ-ợc nhiều phẫu thuật viên lựa chọn.
Phacho quickchop ít gây tổn th-ơng dây chằng Zinn, thích hợp cho
mắt có viêm nhiễm mãn tính điển hình là Harada.
IOL Acrylic trơ mềm thích ứng với mắt viêm màng bồ đào, hạn chế tái
viêm, đục bao sau. Alío JA, Emest PH cũng có nhận xét t-ơng tự.

Kết lụân
Phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục bằng siêu âm, đặt thể thuỷ
tinh nhân tạo là lựa chọn có thể thực hiện tốt ở mắt đục thể thuỷ tinh do
viêm màng bồ đào kể cả Harada. Thị lực cải thiện, nhãn áp hạ đáng kể,
biến chứng tuy có gặp nh-ng ít hơn phẫu thuật ngoài bao.
Ph-ơng pháp kéo giãn để mở rộng đồng tử dễ thực hiện, an toàn, ít
ảnh h-ởng chức năng cơ vòng. Phaco chop, Phaco quickchop thực hiện
an toàn, hiệu quả trên mắt viêm màng bồ đào.

9


Tài liệu tham khảo
1. Estafanuos M.F.G, Lowder C.Y, Meisler D.M, and Chahan R, (2001),
Phachoemulsification cataract extraction and posterior chamber lens
implantation in patients with uveitis. American Journal of Ophthamology;
131: 620- 625.

2. Holland G.N, Horn S.D.V, and Margolis T.P, (1999) Cataract Surgery
with ciliary Suclcus Fixation of Intraocular Lenses in Patients with Uveitis.
American Journal of Ophthamology: 21-30.
3. Vũ Hồng Châu (2003) Nghiên cứu phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo
trên mắt đục thể thuỷ tinh sau viêm màng bồ đào, Luận án Tiến sỹ y học.
4. Nguyễn Thị Hiền (2005), Góp phần nghiên cứu phẫu thuật thể thủy tinh
trên mắt viêm màng bồ đào ổn định. Luận văn chuyên khoa cấp hai; 47
5. Suresh P.S, Jones N.P (2001) Phacoemulsification with intraocular lens
iplantation in patients with uveitis. Eye.2001 Oct; 15 (Pt5):621-8
6. Akova YA, Kucuderdonmez C, Gedik S (2006), Clinical result of
phacoemulsification in patients with uveitis. Ophthalmic Surg Lasers
Imaging. 2006 May June; 37(3): 204-11.
7. Foster R.E, Lowder C.Y, Meisler D.M, Zakov Z.N, (1992) Extrcapsular
Cataract Extaction and Posterior Chamber Intraocular Lens Imlantion in
Uveitis Patients. Ophthamology; 99: 1234- 1241.
8. Moschos M.M, Bui M.A, Crosier Y.G (2004), Phacoemulsification with
intraocular lens implantation in patients with Uveitis. Klin Monatsli
Augenheilkd; 221: 324 327
9. Ram J, Apple J.D (1999), Choosing the correct happtic fixation and
intraocular lens design to help eradicate. Advanced Search Medline in
Ophthalmology, USA, 106(5) 891 900.
10. Abela FC, Amon M, Schauersberger J, et al (2002), Results of
hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicon intraocular lenses in uveitis
eyes with cataract; comparision to a control group. JCataract Refract Surg; 28:
1141 1152.
10


ABTRACT
Investigation

into
phacoemulsification
cataract
extraction and intraocular lens implantation in
patients with uveitis.

.
Son Cung Hong , Vietnam National Instutue of Ophthalmology
Purposes: To evaluate the initial outcomes of phacoemulsification
cataract extraction and intraocular lens (IOL) implantation in patients with
uveitis. To comment on some technical particular traits of the surgery.
Methods: 31 patients (40 eyes) with cataract in patients with uveitis who
underwent phacoemulsification cataract extraction and IOL implantation from
May 2005 to July 2006. Patients were followed up for 3 months and over after
surgery.
Results: Best correct visual acuity improved in 39 eyes (97,5%), 29 of
which (72,5%) attained final visual acuity better than or equal to 6/10. No
improvement in visual acuity was seen in one eye because of preexisting retinal
damage. The rate of uveal reaction, posterior synechiae and recurrent uveitis was
42,5%; 25% and 5%, respectively. Posterior capsule opacification occurred in
11eyes (27.5%), 2 of which (5%) required Nd: YAG laser capsulotomy. Other
postoperative complications included corneal oedema (15%), cystoid macular
oedema (2.5%), retinal detachment (2.5%).
Conclusions: Phacoemulsification with intraocular implantation in
patients with uveitis achieved the results that better than expectation. Visual
acuity improved much more than that of preoperation, intraocular pressure
decreased significantly, intraoperative and postoperative complications were
seen but lower than those of extracapsular cataract extraction.

11