Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng hưởng từ 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

Lấ èNH TON

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
HìNH ảNH VữA XƠ HẹP TắC ĐộNG MạCH TRONG Sọ
TRÊN PHIM CộNG HƯởNG Từ 3.0 TESLA
ở BệNH NHÂN NHồI MáU NãO

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

Lấ èNH TON

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
HìNH ảNH VữA XƠ HẹP TắC ĐộNG MạCH TRONG Sọ
TRÊN PHIM CộNG HƯởNG Từ 3.0 TESLA
ở BệNH NHÂN NHồI MáU NãO
Chuyờn ngnh: Ni thn kinh

Mó s: 62 720147

LUN N TIN S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1. GS.TS. Nguyn Vn Thụng
2. PGS.TS. Nguyn Hong Ngc

H NI - 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số
liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong
bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý
số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày tháng

năm 2016

Tác giả luận án

Lê Đình Toàn


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã
giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành

luận án.
Trung tâm đột quỵ não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ,
động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, công
tác, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
GS.TS. Nguyễn Văn Thông, Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh học Viện nghiên
cứu Y Dược lâm sàng 108, PGS.TS. Nguyễn Hoàng Ngọc, Giám đốc Trung tâm
Đột quỵ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ,
động viên tôi trong cả quá trình học tập.
PGS.TS. Lâm Khánh, Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
giúp đỡ và cho tôi những lời khuyên quý giá ngay từ giai đoạn đầu khi tôi thực
hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Tập thể Bác sỹ, điều dưỡng viên, công vụ, Trung tâm đột quỵ não Bệnh viện
Trung ương quân đội 108 đã động viên, giúp đỡ cho tôi thực hiện nghiên cứu
cũng như hoàn thành luận án.
Bạn bè, đồng nghiệp, những người thân yêu trong gia đình đã động viên,
khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình thực
hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu của tôi, để tôi hoàn thành
được luận án này.
Hà Nội, ngày tháng
Tác giả luận án

Lê Đình Toàn

năm 2016


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACA

Động mạch não trước (Anterior cerebral artery)

BA

Động mạch thân nền (Basilar artery)

BAD

Bệnh lý vữa xơ động mạch nhánh (Brach atheromatous
disease)

CE

Tắc mạch từ tim (Cardioembolisim)

CTA

Chụp mạch máu cắt lớp vi tính (Computor tomography
angiogram)

DSA

Chụp mạch mã hóa xóa nền (Digital subtraction angiogram)

DWI

Cộng hưởng từ khuyết tán (Diffusion weighted imagine)

ECAS

Vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ (Extracranial athrosclerosis)

HR MRI

Cộng hưởng từ có độ phân giải cao (Hight resolution
magnetic resonance angiogram)

ICAS

Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ (Intracranial athrosclerosis)

ICA

Động mạch cảnh trong (Internal carotid artery)

LAA

Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (Large atherosclerosis artery)

LACI

Nhồi máu lỗ khuyết (Lacuna infarct)

MCA

Động mạch não giữa (Middle cerebral artery)

MRA

Chụp mạch cộng hưởng từ (Magnetic resonance angiogram)

PCA

Động mạch não sau (Posterior cerebral artery)

PACI

Nhồi máu một phần tuần hoàn trước (Partial arterior
circulation infarct)

POCI

Nhồi máu hệ tuần hoàn sau (Posterior circulation infacrt)

OCSPC

Phân loại đột quỵ cộng đồng Oxford năm 1991(Oxfordshire
community stroke project classification 1991)

SVD

Bệnh lý mạch máu nhỏ (Small vessel disease)


TACI

Nhồi máu toàn bộ hệ tuần hoàn trước (Total anterior
circulation infarct)

TCD

Siêu âm xuyên sọ (Trancranial doppler)

TIA

Cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời (Transient ischemic
attack)

TOAST

Thử nghiệm Organon trong điều trị đột quỵ não cấp năm 1997
(Trial of Organon in acute stroke treatment 1997)

VA

Động mạch đốt sống (Vertebral artery)

3D TOF Chụp mạch cộng hưởng từ thời gian bay dựng mạch ba bình
MRA

diện (Three digital time of flight magnetic resonance
angiogram)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................. 3
1.1. Khái niệm đột quỵ não ............................................................................................................. 3
1.2. Cơ chế cơ bản của đột quỵ thiếu máu ........................... Error! Bookmark not defined.

1.3. Phân loại đột quỵ thiếu máu não ........................................................................................ 3
1.4. Động mạch nuôi não ................................................................................................................. 6
1.4.1. Hệ động mạch cảnh: cấp máu cho 2/3 bán cầu đại não .................... 6
1.4.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền: cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não. 8
1.5. Đặc điểm nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ ............................ 9
1.5.1. Dịch tễ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ ........................................... 9
1.5.2. Yếu tố nguy cơ của vữa xơ hẹp động mạch trong sọ ..................... 14
1.5.3. Cơ chế nhồi máu não của vữa xơ hẹp động mạch trong sọ ............ 18
1.5.4. Đặc điểm tổn thương nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ
......................................................... Error! Bookmark not defined.
1.5.5. Tiến triển và tái phát ở nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
......................................................... Error! Bookmark not defined.
1.6. Cộng hưởng từ mạch máu và vai trò của cộng hưởng từ có độ phân giải cao
trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ ... 33
1.6.1. Cộng hưởng từ mạch máu .............................................................. 33
1.6.2. Một số ứng dụng của cộng hưởng từ có độ phân giải cao.............. 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................................. 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ................................... 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................... 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................................... 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 44
2.2.2. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 44


2.2.3. Phương tiện và công cụ thu thập thông tin ..................................... 44
2.2.4. Kỹ thuật và phương pháp thu thập thông tin .................................. 44
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................................................... 45
2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng ...................................................................... 45
2.3.2. Nghiên cứu xét nghiệm .................................................................. 46

2.3.3. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ ...................................................... 49
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................................................... 51
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 53
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 53
3.2. Đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán
bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ............................................................ 56
3.2.1. Tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ở bệnh
nhân nhồi máu não ......................................................................... 56
3.2.2. So sánh giá trị chẩn đoán bệnh lý hẹp tắc động mạch trong sọ bằng
3D TOF MRA 3.0T với DSA......................................................... 59
3.3. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não hẹp động
mạch trong sọ ............................................................................................................................. 62
3.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ ........................................................................................... 62
3.3.2. Nghiên cứu yếu tố nguy cơ của nhồi máu do hẹp động mạch trong sọ ...83
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................................... 91
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ........................................................................ 91
4.2. Về đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trogn chẩn
đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ................................................ 96
4.2.1. Tỷ lệ vị trí và đặc điểm vữa xơ động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não
......................................................... Error! Bookmark not defined.
4.2.2. So sánh giá trị của chụp mạch bằng MRA TOF 3D với DSA trong
chẩn đoán hẹp tắc động mạch trong sọ........................................... 99


4.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ ........................................................................................................................................ 101
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não có vữa xơ động mạch
trong sọ và nhồi máu não không vữa xơ mạch ............................. 101
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não bệnh nhân vữa xơ động mạch

trong sọ theo mức độ hẹp – tắc..................................................... 103
4.3.3. Đặc điểm lâm sàng theo tính chất vữa xơ động mạch trong sọ (hẹp
một vị trí hay nhiều vị trí) ............................................................ 104
4.3.4. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ hệ
tuần hoàn trước ............................................................................. 105
4.3.5. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não có vữa xơ động mạch trong sọ hệ
tuần hoàn sau ................................................................................ 110
4.3.6. Đặc điểm phục hồi ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ ............................................................................... 111
4.3.7. Đặc điểm tái phát nhồi máu não ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa
xơ động mạch trong sọ ................................................................ 113
4.3.8. Đặc điểm tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động mạch
trong sọ ......................................................................................... 117
4.4. Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ ........................................................................................................................................ 119
4.4.1. Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ và nhồi máu não không có vữa xơ hẹp động mạch ........ 119
4.4.2. Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ động mạch
trong sọ và nhồi máu não vữa xơ động mạch ngoài sọ ................ 129
4.4.3. Yếu tố nguy cơ theo mức độ vữa xơ động mạch trong sọ ............ 132
4.4.4. Yếu tố nguy cơ theo tính chất hẹp động mạch trong sọ ............... 133
4.4.5. Yếu tố nguy cơ theo vị trí vữa xơ động mạch trong sọ ................ 133
KẾT LUẬN

...............................................................................................................135

KIẾN NGHỊ

...............................................................................................................137

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng1.1.

Cơ chế và đặc điểm nhồi máu não ở bệnh nhân nhồi máu não do
vữa xơ động mạch trong sọ ................................................................. 19

Bảng 3.1.

Đặc điểm tuổi, giới ............................................................................... 53

Bảng 3.2.

Nhóm tuổi .............................................................................................. 53

Bảng 3.3.

Đặc điểm thời gian khởi phát .............................................................. 54

Bảng 3.4.

Thời gian vào viện ................................................................................ 54

Bảng 3.5.

Thời gian được chụp cộng hưởng từ và khảo sát mạch não............ 54

Bảng 3.6.

Đặc điểm hội chứng đột quỵ thiếu máu não theo phân loại
Oxfordshire ............................................................................................ 55

Bảng 3.7.

Phân loại nhồi máu não theo TOAST ................................................ 55

Bảng 3.8.

Tỷ lệ vữa xơ động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não ....................... 56

Bảng 3.9.

Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp tắc động mạch ................................................ 57

Bảng 3.10.

Mức độ hẹp động mạch trong sọ ........................................................ 58

Bảng 3.11.

Tính chất vữa xơ hẹp động mạch trong sọ ........................................ 59

Bảng 3.12.

Vị trí và mức độ hẹp trên DSA .......................................................... 59

Bảng 3.13.

So sánh 3D TOF MRA với DSA về mức độ hẹp tắc....................... 59

Bảng 3.14.

Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ hẹp 50 – 99% ... 60

Bảng 3.15.

Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ tắc hoàn toàn .... 61

Bảng 3.16.

Đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ và nhồi máu não không vữa xơ động mạch ............. 62

Bảng 3.17.

Đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ và nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ .... 64

Bảng 3.18.

Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ hẹp đông mạch trong
sọ theo mức độ hẹp ............................................................................... 65


Bảng 3.19.

Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ
theo tính chất vữa xơ ............................................................................ 66

Bảng 3.20.

Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ hệ
tuần hoàn não trước .............................................................................. 67

Bảng 3.21.

Đặc điểm tổn thương trên MRI ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa
xơ MCA và nhồi máu não do vữa xơ ICA đoạn trong sọ ............... 68

Bảng 3.22.

Đặc điểm hình thái tổn thương nhồi máu não trên MRI do vữa xơ
MCA, ICA đoạn trong sọ và nhồi máu không vữa xơ hệ tuần hoàn
trước........................................................................................................ 69

Bảng 3.23.

Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não có vữa xơ động mạch trong sọ hệ
tuần hoàn não sau .................................................................................. 70

Bảng 3.24.

Đặc điểm tổn thương trên MRI nhồi máu não do vữa xơ BA, PCA
và VA đoạn trong sọ ............................................................................. 71

Bảng 3.25.

Mức độ hồi phục giữa bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ với nhồi máu não không vữa xơ động mạch . 72

Bảng 3.26.

Mức độ hồi phục giữa bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ và nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài
sọ ............................................................................................................. 73

Bảng 3.27.

Mức độ hồi phục bệnh nhân nhồi máu não theo mức độ hẹp động
mạch trong sọ ........................................................................................ 74

Bảng 3.28.

Mức độ hồi phục theo tính chất hẹp động mạch trong sọ................ 75

Bảng 3.29.

Mức độ phục hồi nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ
theo vị trí vữa xơ ................................................................................... 76

Bảng 3.30.

Tỷ lệ tái phát và tử vong chung ........................................................... 77

Bảng 3.31.

Tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS và nhồi
máu não không có vữa xơ mạch ......................................................... 77


Bảng 3.32.

So sánh tỷ lệ cộng dồn tái phát và tử vong theo thời gian giữa nhồi
máu não do ICAS và nhồi máu não không vữa xơ mạch ................ 78

Bảng 3.33.

So sánh tỷ lệ tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do
ICAS và nhồi máu não do ECAS ....................................................... 79

Bảng 3.34.

So sánh tái phát và tử vong bệnh nhân nhồi máu não do ICAS theo
mức độ hẹp tắc ...................................................................................... 80

Bảng 3.35.

Tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ theo tính chất vữa xơ.................................................. 81

Bảng 3.36.

Tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS theo vị trí 82

Bảng 3.37.

Yếu tố nguy cơ của nhồi máu não có vữa xơ hẹp động mạch trong
sọ và không vữa xơ hẹp động mạch ................................................... 83

Bảng 3.38.

Yếu tố nguy cơ nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch trong sọ và
vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ.......................................................... 85

Bảng 3.39.

Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não do ICAS theo mức độ hẹp
động mạch trong sọ............................................................................... 87

Bảng 3.40.

Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não hẹp động mạch trong sọ
theo tính chất vữa xơ ............................................................................ 88

Bảng 3.41.

Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ hệ tuần hoàn trước và hệ tuần hoàn sau .............................. 89

Bảng 3.42.

Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ theo vị trí vữa xơ .................................................................... 90


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân loại nhồi máu theo Oxfordshire................................................. 55

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ vữa xơ động mạch trong sọ, ngoài sọ và không vữa xơ ........ 56

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ vị trí vữa xơ động mạch trong và ngoài sọ .............................. 57

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ mức độ hẹp động mạch trong sọ ............................................... 58

Biểu đồ 3.5.

Mức độ lâm sàng nhồi máu não do ICAS và ECAS........................ 63

Biểu đồ 3.6.

Hội chứng đột quỵ nhồi máu não do ICAS và ECAS ..................... 63

Biểu đồ 3.7.

Mức độ lâm sàng................................................................................... 64

Biểu đồ 3.8.

Hội chứng đột quỵ ................................................................................ 64

Biểu đồ 3.9.

Mức độ lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ MCA và ICAError! Bookmark n

Biểu đồ 3.10.

Hội chứng đột quỵ nhồi máu não do vữa xơ MCA và ICAError! Bookmark n

Biểu đồ 3.11.

Đặc điểm tổn thương nhồi máu do vữa xơ ICA và MCA............... 68

Biểu đồ 3.12.

Điểm Rankin cải biên ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ và nhồi máu não không vữa xơ mạch....................... 72

Biểu đồ 3.13.

Điểm Rankin cải biên ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ và nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ .... 73

Biểu đồ3.14.

Rankin cải biên bệnh nhân nhồi máu não theo mức độ vữa xơ động
mạch trong sọ ........................................................................................ 74

Biểu đồ3.15.

Rankin cải biên bệnh nhân nhồi máu não theo tinh chất vữa xơ
động mạch trong sọ............................................................................... 75

Biểu đồ3.16.

Rankin cải biên bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí ICAS ............. 76

Biểu đồ 3.17.

Kaplan Meier biến cố tử vong theo thời gian .................................... 78

Biểu đồ 3.18.

Kaplan Meier với biến cố tái phát theo thời gian.............................. 78

Biểu đồ 3.19.

Kaplan Meier biến cố tử vong theo thời gian .................................... 79

Biểu đồ 3.20.

Kaplan Meier với biến cố tái phát theo thời gian.............................. 79


Biểu đồ 3.21.

Kaplan Meier biến cố tử vong ở bệnh nhân nhồi máu do ICAS theo
mức độ hẹp và tắc ................................................................................. 80

Biểu đồ 3.22.

Kaplan Meier tái phát ở bệnh nhân nhồi máu do ICAS theo mức độ
hẹp và tắc................................................................................................ 80

Biểu đồ 3.23.

Kaplan Meier và biến cố tử vong ICAS hẹp một hay nhiều vị trí . 81

Biểu đồ 3.24.

Kaplan Meier và biến cố tái phát ICAS hẹp một hay nhiều vị trí . 81

Biểu đồ 3.25.

Kaplan Meier và biến cố tử vong ICAS tuần hoàn trước, sauError! Bookmark

Biểu đồ 3.26.

Kaplan Meier và biến cố tái phát ICAS tuần hoàn trước, sau ........ 82

Biểu đồ 3.27.

Yếu tố nguy cơ nhồi máu não do ICAS và nhồi máu não không vữa
xơ mạch .................................................................................................. 84

Biểu đồ 3. 28. Yếu tố nguy cơ nhồi máu não do ICAS và nhồi máu não do
ECAS ....................................................................................... 86

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Nhồi máu do huyết khối tại chỗ .......................................................... 20

Hình 1.2.

Cơ chế tắc mạch – mạch ...................................................................... 21

Hình 1.3.

Nhồi máu não do bệnh lý tắc động mạch nhánh vữa xơ và các hình
thái vữa xơ động mạch nhánh khác bệnh lý mạch máu nhỏ ........... 23

Hình 1.4.

Xác định mảng vữa xơ ngay cả khi chưa có hẹp động mạch.......... 37

Hình 1.5.

A Nhồi máu tắc động mạch não giữa trên tín hiệu cộng hưởng từ 39

Hình 1.6.

Đánh giá chính xác tổn thương nhồi máu trên DWI từ đó xác định
cơ chế của nhồi máu não. ..................................................................... 40

Hình 1.7.

Theo dõi trên DWI có thể xác định các ổ nhồi máu nhỏ vùng vỏ tái
phát không gây triệu chứng lâm sàng trong cả 2 trường hợp, đặc

biệt trên hình B xảy ra sau khi sử dụng tái thông mạchError! Bookmark not d
Hình 2.1.

MRA TOF động mạch cảnh trong (ICA), động mạch não trước
(ACA), động mạch não giữa (MCA) ................................................. 47

Hình 2.2.

MRA TOF động mạch đốt sống (V4), động mạch thân nền (BA),
động mạch não sau (PCA) ................................................................... 47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới sau
bệnh tim mạch và ung thư. Theo thống kê ở Hoa Kỳ tỷ lệ hiện mắc đột quỵ
não là 794/100.000 dân, khoảng 700.000 người mới mắc, trên 160.000 trường
hợp tử vong mỗi năm, trong đó đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 80-85%.
Ở Việt Nam, theo tổng kết của Hoàng Khánh, Nguyễn Minh Hiện tại miền
Nam: tỷ lệ hiện mắc 416/100.000 dân; tỷ lệ mới mắc 152/100.000 dân; tỷ lệ
tử vong là 36/100.000 dân, ở miền Bắc và miền Trung: tỷ lệ hiện mắc khoảng
115/100.000 dân; tỷ lệ mới mắc 28/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 21/100.000
dân. Chỉ có khoảng 26% trở lại được công việc ban đầu, số còn lại tử vong
hoặc để lại di chứng nặng nề. Vì thế tổn thất về kinh tế và tinh thần do đột
quỵ não là gánh nặng lớn đối với mỗi cá nhân, gia đình và toàn xã hội
[2],[6],[16]. Ba nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ nhồi máu não theo phân

loại TOAST là bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (LAA), tắc mạch từ tim (CE) và
bệnh lý tắc mạch máu nhỏ (SVD) [66]. Trong đó bệnh lý vữa xơ mạch máu
lớn là nguyên nhân quan trọng chiếm tỷ lệ cao gây nên nhồi máu não. Theo
nghiên cứu tổng quát của Christine năm 2013, bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn
là nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nước
châu Á với tỷ lệ từ 30% - 40% sau đó là bệnh lý mạch máu nhỏ khoảng 30%
và tắc mạch từ tim khoảng 20%. Ngược lại ở châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ nhồi
máu do bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn thấp hơn chỉ từ 10% - 15% [52].
Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn bao gồm vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ
(ECAS) và vữa xơ hẹp động mạch trong sọ (ICAS). Các nghiên cứu đã khẳng
định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý vữa xơ động mạch ngoài sọ và bệnh
lý vữa xơ động mạch trong sọ về dịch tễ, chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế
đột quỵ thiếu máu não, tiên lượng tái phát và điều trị dự phòng.
Trong khi bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ chủ yếu gặp ở người
châu Âu và Bắc Mỹ (người da trắng) thì bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch trong


2

sọ gặp chủ yếu ở người châu Á, người da đen và người Hispanics [164]. Với
một thế giới gần 7 tỷ người thì người châu Á chiếm tới hơn 60%, người châu
Âu và Bắc Mỹ chỉ khoảng 11% dân số thế giới thì có thể nói rằng “vữa xơ
hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân lớn nhất của đột quỵ thiếu máu não
trên thế giới, và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ là nguyên nhân thường thấy
hơn ở một nhóm chủng tộc nhất định như người da trắng” [33], [76].
Việt Nam là một đất nước với trên 90 triệu dân, vị trí nằm ở khu vực
đông nam châu Á - khu vực của bệnh lý vữa xơ động mạch trong sọ. Trong
khi các nước khác trong khu vực đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ
động mạch trong sọ như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Singapor, Thái
Lan... thì tại Việt Nam nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong

sọ và nhồi máu não chưa được đề cập nhiều.
Hiện nay tại các trung tâm y tế nghiên cứu chuyên sâu ở nước ta đã
được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép việc
thăm dò và chẩn đoán bệnh lý động mạch trong sọ dễ dàng hơn trong thực
hành lâm sàng. Cộng hưởng từ, đặc biệt cộng hưởng từ có độ phân giải cao
với ưu thế vượt trội về chẩn đoán tổn thương nhu mô não và các kỹ thuật hiện
hình mạch máu não cho phép xác định chính xác nguyên nhân cơ chế và có
biện pháp điều trị và điều trị dự phòng phù hợp đột quỵ thiếu máu não.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng
hưởng từ 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ mạch 3.0 Tesla
trong chẩn đoán vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ đối chiếu với
chụp mạch số hóa xóa nền.
2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ
ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm đột quỵ não
Đột qụy thiếu mãu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị
hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn não do động mạch đó phân bố giảm trầm
trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng
thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [54].
1.2. Phân loại đột quỵ thiếu máu não
- Phân loại theo đặc điểm lâm sàng (phân loại theo dự án đột quỵ cộng

đồng Oxford - Oxfordshire Community Stroke Project Classification - OCSPC
1991) [28].
+ Nhồi máu não lỗ khuyết: lâm sàng là biểu hiện của đột quỵ vận động
đơn thuần, cảm giác đơn thuần, đột quỵ vận động cảm giác, hội chứng bàn tay
vụng, liệt mặt đơn thuần hoặc thất điều 1/2 người đơn thuần.
Đặc điểm tổn thương: nhồi máu kích thước nhỏ thường ở vùng dưới vỏ
hoặc thân não kích thước đường kính ổ nhồi máu < 1,5 cm
+ Nhồi máu não toàn bộ hệ tuần hoàn não trước: lâm sàng bằng sự kết
hợp của các triệu chứng tổn thương cả vùng vỏ não và nhân xám dưới vỏ gồm
các triệu chứng về tổn thương vỏ não như rối loạn ngôn ngữ vận động, rối
loạn khả năng tính toán, rối loạn thị trường ở các mức độ, kết hợp với lâm
sàng tổn thương thần kinh liệt vận động và/hoặc cảm giác 1/2 người cùng với
liệt mặt.
Đặc điểm tổn thương: nhồi máu kết hợp cả vùng vỏ não (nhánh vỏ não) +
nhân xám dưới vỏ (nhánh động mạch xiên).
+ Nhồi máu não một phần hệ tuần hoàn trước: lâm sàng chỉ biểu hiện một
phần của nhồi máu toàn bộ hệ tuần hoàn trước đó là các triệu chứng của tổn


4

thương vỏ não như rối loạn ngôn ngữ vận động, rối loạn khả năng tính toán,
khản năng nhận thức ở các mức độ. Hoặc các triệu chứng của tổn thương
nhân xám dưới vỏ liệt vận động và/hoặc cảm giác 1/2 người
Đặc điểm tổn thương: tổn thương nhồi máu chỉ vùng nhân xám dưới vỏ
hoặc một phần vỏ não.
+ Nhồi máu hệ tuần hoàn não sau: lâm sàng là hội chứng giao bên với tổn
thương thần kinh sọ não cùng bên tổn thương và liệt vận động 1/2 người bên
đối diện. Hoặc các triệu chứng của rối loạn vận nhãn, triệu chứng của rối loạn
chức năng tiểu não kết hợp tổn thương khuyết thị trường đồng danh cùng bên

tổn thương.
Đặc điểm tổn thương: nhồi máu thân não kích thước lớn cả vùng tủy (thân
não, thùy nhộng tiểu não) và vùng vỏ não (tiểu não, thùy chẩm, một phần thùy
thái dương).
Ưu điểm của phân loại theo Oxfordshire: nhanh, không cần các phương
tiện chẩn đoán hiện đại ngoài trừ máy CT scan. Tuy nhiên không nêu lên
được nguyên nhân và cơ chế gây đột quỵ vì vậy không xác định được đúng
đắn việc điều trị dự phòng.
- Phân loại theo nghiên cứu Organon trong điều trị đột quỵ nhồi máu não

cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1997) [66].
+ Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (large atherosclerosis artery- LAA).
o Chắc chắn nhồi máu có nguyên nhân từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn
Lâm sàng: liệt 1/2 người với liệt vận động và cảm giác
Xét nghiệm: CT scan sọ não: tổn thương nhồi máu não. Siêu âm Doppler
có tổn thương hẹp > 95% động mạch cảnh trong, chụp động mạch có hẹp
80% động mạch não giữa với hình ảnh tắc các nhánh động mạch. Điện tim
nhịp xoang, siêu âm tim không có bệnh lý van tim.


5

o Phần nhiều nguyên nhân của nhồi máu não từ bệnh lý vữa xơ mạch
máu lớn
Lâm sàng: liệt vận động cảm giác 1/2 người có thể kết hợp triệu chứng vỏ
não.
Xét nghiệm: CT scan có tổn thương nhồi máu não. Siêu âm Doppler có
hẹp > 60% động mạch não giữa. Chụp động mạch não hẹp < 50% động mạch
não giữa và biểu hiện tắc nhánh của động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm
tim không có bệnh lý van tim

+ Bệnh lý mạch máu nhỏ (small vessel disease - SVD)
Lâm sàng: là hội chứng ổ khuyết, với liệt vận động cảm giác đơn thuần
Xét nghiệm: CT scan sọ não nhồi máu não đường kính < 1,5cm. Siêu âm
Doppler có hẹp < 50% động mạch não giữa. Không thấy tổn thương hẹp tắc
động mạch trên chụp động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim bình
thường.
+ Tắc mạch từ tim (cardioembolism-CE)
o Chắc chắn nhồi máu não có nguyên nhân huyết khối từ tim
Lâm sàng: liệt vận động, cảm giác 1/2 người.
Xét nghiệm: CT scan sọ não có hình ảnh tổn thương nhồi máu não. Siêu
âm Doppler hẹp < 50% động mạch não giữa. Điện tim có rung nhĩ loạn nhịp
hoàn toàn. Siêu âm tim có huyết khối trong buồng tiểu nhĩ trái.
o Phần nhiều nhồi máu não có nguyên nhân huyết khối từ tim
Lâm sàng: liệt vận động, cảm giác 1/2 người.
Xét nghiệm: CT san sọ não có hình ảnh nhồi máu não. Điện tim rung nhĩ,
siêu âm tim không thấy huyết khối trong buồng tiểu nhĩ trái.
+ Đột quỵ không xác định được nguyên nhân
o Đột quỵ nhiều hơn một nguyên nhân: bệnh nhân lâm sàng nhồi máu
não kết hợp nguyên nhân của bệnh lý vữa xơ động mạch (hẹp động mạch
cảnh trong > 70% trên siêu âm Doppler, chụp động mạch hẹp 80% động mạch


6

não giữa và tắc các động mạch nhánh). Đồng thời với các nguyên nhân từ tim
(điện tim rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn, siêu âm tim huyết khổi buồng nhĩ trái).
o Đột quỵ hoàn toàn không tìm được nguyên nhân: lâm sàng nhồi máu
não liệt vận động cảm giác 1/2 người. CT scan sọ não nhồi máu não rộng
vùng cấp máu. Siêu âm Doppler hẹp < 50% động mạch não giữa. Điện tim và
siêu âm tim bình thường.

+ Đột quỵ do các nguyên nhân khác: do rối loạn đông máu
Ý nghĩa của phân loại theo TOAST: xác định đúng nguyên nhân gây đột
quỵ thiếu máu từ đó tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp. Tuy nhiên
cần phải có các phương pháp thăm dò hình ảnh học hiện đại để thăm dò toàn
bộ hệ động mạch nuôi não.
1.3. Động mạch nuôi não [12],[18],[117]
Não được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: hệ động mạch cảnh và hệ động
mạch đột sống thân nền
1.3.1. Hệ động mạch cảnh: cấp máu cho 2/3 bán cầu đại não
- Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
+ Động mạch cảnh chung
+ Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ
Tính từ chỗ phân chia động mạch cảnh trong đến khi động mạch chui
vào hộp sọ, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ không phân nhánh.
- Động mạch cảnh đoạn trong sọ
+ Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA)
Theo phân loại của Fisher năm 1938 ICA đoạn trong sọ gồm 5 đoạn
o Đoạn màng não gồm :
C1 từ thông sau đến chỗ phân chia động mạch não giữa não trước
C2 từ chỗ phân chia động mạch mắt - chỗ phân chia động mạch thông sau.
o Đoạn xoang hang gồm:


7

C3 đoạn gối (carotid knee)
C4 đoạn nằm ngang (horizotal segment)
C5 đoạn xuống (ascending segment)
Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành siphon động mạch cảnh.
Các ngành bên quan trọng của ICA đoạn trong sọ

o Động mạch mắt
o Động mạch thông sau
o Động mạch màng mạch trước
+ Động mạch não giữa (MCA)
Động mạch não giữa phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4.
o Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ
phân đôi hoặc phân ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh xuyên là động mạch đậu –
vân cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong.
o Đoạn M2: đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của mình động mạch não giữa
chia ra nhánh đảo, đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát
khỏi rãnh Sylvius. Ở đoạn này động mạch não giữa cho ra các nhánh động
mạch trán, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm động mạch đỉnh
trước và sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau giữa.
o Đoạn M3, M4: là nhánh của động mạch não giữa từ chỗ thoát ra ở rãnh
Sylvis rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy
chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau.
+ Động mạch não trước
o Đoạn A1 từ chỗ phân chia đến vị trí tách ra động mạch thông trước
o Động mạch viền trai gồm các đoạn còn lại của động mạch não trước từ
A2 đến A5.
Nghành bên quan trọng của động mạch não trước
o Động mạch thông trước


8

o Nhánh xuyên sâu: động mạch quặt ngược Heubner.
1.3.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền: cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não
- Đoạn ngoài sọ
+ Động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ (từ đoạn V1 đến V3)

Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, đi lên
trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ C6 lên đến đốt đội
(C1). Đến cuối đoạn ngoài sọ động mạch đốt sống qua lỗ lớn xương chẩm vào
trong sọ.
- Đoạn trong sọ
+ Động mạch đốt sống đoạn trong sọ (đoạn V4)
Vào trong sọ động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới
nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân
nền, ở ngang bờ dưới cầu não.
Ngành bên quan trọng:
o Động mạch tủy sống trước
o Động mạch tiểu não sau dưới
o Động mạch tủy sống sau
+ Động mạch thân nền (BA)
Chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của cầu não và sau đó
chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau.
Ngành bên quan trọng
o Động mạch tiểu não trước dưới
o Động mạch tiểu não trên
+ Động mạch não sau
o Đoạn P1 từ chỗ phân chia của động mạch thân nền đến chỗ tách ra
động mạch thông sau.


9

o Đoạn vòng cung: sau động mạch thông sau của động mạch não sau tạo
thành phần vòng cung của động mạch não sau, gồm đoạn P1, P2, P3.
Ngành bên quan trọng
o Động mạch thông sau

1.4. Đặc điểm nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
1.4.1. Dịch tễ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân quan trọng của đột quỵ
thiếu máu não trên thế giới. Nhóm cộng đồng dân cư có tỷ lệ cao vữa xơ động
mạch trong sọ gồm, người châu Á, người da đen, người Hispanic. Tại Mỹ
hàng năm tỷ lệ ước đoán khoảng 900 000 người đột quỵ thiếu máu não hoặc
cơn thiếu máu cục bộ tạm thời. Trên 10% trong số đó có nguyên nhân là vữa
xơ động mạch trong sọ, và khoảng 15% trong số những bệnh nhân này tái
phát trong năm đầu tiên [48]. Tỷ lệ đột quỵ thiếu máu do vữa xơ động mạch
trong sọ ở Mỹ thấp hơn so với thống kê của các nước từ châu Á. Tại Trung
Quốc vữa xơ trong sọ là nguyên nhân của 33-50% đột quỵ và trên 50% TIA,
Thái Lan 47% đột quỵ, Hàn Quốc 28-60%, Singapor là 48% đột quỵ. Ở Mỹ
khi so sánh các chủng tộc khác nhau người ta thấy vữa xơ động mạch trong sọ
là nguyên nhân của nhồi máu não gấp 5,0 lần ở người Hispanic, và 5,85 lần
người da đen so với người da trắng. Như vậy trên thế giới có sự khác nhau
giữa nguyên nhân gây đột quỵ nhồi máu não, người châu Á, châu Phi và
Hispanic vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân chiếm ưu thế, trái
ngược lại người châu Âu và Bắc Mỹ (người Caucasian) thì vữa xơ hẹp động
mạch ngoài sọ chiếm ưu thế [164].
 Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ không triệu chứng (asymptomatic
intracranial atherosclerosis)