Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng hưởng từ 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não

B GIO DC V O TO
B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
***

Lấ èNH TON

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH
VữA XƠ HẹP TắC ĐộNG MạCH TRONG Sọ TRÊN PHIM CộNG
HƯởNG Từ 3.0 TESLA ở BệNH NHÂN NHồI MáU NãO
Chuyờn ngnh: Thn kinh
Mó s: 62.72.01.47

TểM TT LUN N TIN S Y HC

H Ni 2016


Công trình được hoàn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Văn Thông
2. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Ngọc

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:
Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.
Vào hồi.............giờ..........ngày.............tháng................năm 2013

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện BV TWQĐ 108


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới
sau tim mạch và ung thư. Ba nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ nhồi máu
não theo phân loại TOAST là bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (LAA), tắc
mạch từ tim (CE) và bệnh lý tắc mạch máu nhỏ (SVD). Trong đó bệnh lý
vữa xơ mạch máu lớn là nguyên nhân quan trọng chiếm tỷ lệ cao gây nên
nhồi máu não. Theo nghiên cứu tổng quát của Christine A năm 2013 thì
bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn là nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não
chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nước châu Á với tỷ lệ từ 30% - 40% sau đó là
bệnh lý mạch máu nhỏ khoảng 30% và tắc mạch từ tim khoảng 20%.
Ngược lại ở châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ nhồi máu do bệnh lý vữa xơ mạch
máu lớn thấp hơn chỉ từ 10% - 15%.
Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn bao gồm vữa xơ động mạch ngoài sọ
(ECAS) và vữa xơ động mạch trong sọ (ICAS). Các nghiên cứu đã khẳng
định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý vữa xơ động mạch ngoài sọ và
bệnh lý vữa xơ động mạch trong sọ về dịch tễ, chủng tộc, yếu tố nguy cơ,
cơ chế đột quỵ thiếu máu não, tiên lượng tái phát và điều trị dự phòng.
Trong khi bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ chủ yếu gặp ở
người châu Âu và Bắc Mỹ (Caucasians) thì bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ gặp chủ yếu ở người châu Á (Asians), người da đen (Blacks) và
người Hispanics. Với một thế giới gần 7 tỷ người thì người châu Á chiếm
tới hơn 60%, người châu Âu và Bắc Mỹ chỉ khoảng 11% dân số thế giới thì
có thể nói rằng “vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân lớn nhất

của đột quỵ thiếu máu não trên thế giới, và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ
là nguyên nhân thường thấy hơn ở một nhóm chủng tộc nhất định như
người da trắng”.
Việt Nam là một đất nước với trên 90 triệu dân, vị trí nằm ở khu
vực đông nam châu Á - khu vực của bệnh lý vữa xơ động mạch trong sọ.
Trong khi các nước khác trong khu vực đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý
vữa xơ động mạch trong sọ như Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc,
Singapor, Thái Lan... thì tại Việt Nam nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ hẹp tắc
động mạch trong sọ và nhồi máu não chưa được đề cập nhiều.
Hiện nay tại các trung tâm y tế nghiên cứu chuyên sâu ở nước ta đã
được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép việc
thăm dò và chẩn đoán bệnh lý động mạch trong sọ dễ dàng hơn trong thực
hành lâm sàng. Cộng hưởng từ, đặc biệt cộng hưởng từ có độ phân giải cao
với ưu thế vượt trội về chẩn đoán tổn thương nhu mô não và các kỹ thuật
hiện hình mạch máu não cho phép xác định chính xác nguyên nhân cơ chế


2
và có biện pháp điều trị và điều trị dự phòng phù hợp đột quỵ thiếu máu
não.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ”Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim
cộng hưởng từ 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não”với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ mạch 3.0
Tesla trong chẩn đoán vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ đối
chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền.
2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố
nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động
mạch trong sọ.
BỐ CỤC LUẬN ÁN

Luận án gồm 135 trang, trong đó:
- Đặt vấn đề: 2 trang
- Tổng quan tài liệu: 40 trang
- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 10 trang
- Kết quả nghiên cứu: 41 trang
- Bàn luận: 40 trang
- Kết luận: 02 trang
- Kiến nghị: 01 trang
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Gồm 169 tài liệu tham khảo trong đó:
- Tiếng Việt: 19 tài liệu
- Tiếng Anh: 150 tài liệu
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI
1. Xác định vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân hang đầu gây
đột quỵ nhồi máu não với tỷ lệ 59,4% nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc
động mạch trong sọ, 11,6% nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch
ngoài sọ. Tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ / vữa xơ hẹp động mạch
ngoài sọ là 5/1.
Giá trị của cộng hưởng từ mạch MRA TOF 3.0 Tesla trong chẩn đoán bệnh
lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ
- Mức độ hẹp 50-99%: Độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu 100%, giá trị chẩn
đoán dương tính 100%, giá trị chẩn đoán âm tính 95,62%.
- Mức độ tắc hoàn toàn 100%: Độ nhạy 81,81%, độ đặc hiệu 96,47%,
giá trị chẩn đoán dương tính 64,28%, giá trị chẩn đoán âm tính 98,56%.
2. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ
Lâm sàng


3

- Hội chứng đột quỵ do vữa xơ động mạch trong sọ có 45,1% đột quỵ
lỗ khuyết, 29,3% nhồi máu một phần vùng cấp máu động mạch và 29,3%
nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu động mạch.
- Hình thái tổn thương đặc trưng hơn của nhồi máu do vữa xơ động
mạch não giữa là nhồi máu dưới vỏ không lỗ khuyết và lỗ khuyết nhiều ổ.
Nhồi máu do vữa xơ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ là nhồi máu toàn
bộ vùng cấp máu động mạch.
- Tái phát đột quỵ nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ trong
thời gian nghiên cứu là 23,37%, tỷ lệ tái phát cao nhất trong 6 tháng đầu
sau đột quỵ (18,18%), năm đầu là 22,07%. Tái phát đột quỵ có liên quan
đến vữa xơ nhiều vị trí động mạch trong sọ.
Yếu tố nguy cơ
- Tăng huyết áp (OR 3,23; CI 95%: 1,27 – 8,20 ), đái tháo đường type
II (OR 4,29; CI 95%: 1,16 – 15,77) và hội chứng chuyển hóa (OR 3,29 CI
95%: 1,36 – 7,93) là những yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa xơ
động mạch trong sọ so với nhồi máu không có vữa xơ mạch.
- Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa
xơ động mạch trong sọ so với nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ
(OR:7,12; CI 95%: 1,88-27,01).
- Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa
xơ động mạch trong sọ ở mức độ hẹp nhiêm trọng và mức độ tắc hoàn toàn.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Đặc điểm nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
1.5.1. Dịch tễ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân quan trọng của đột
quỵ thiếu máu não trên thế giới. Nhóm cộng đồng dân cư có tỷ lệ cao vữa
xơ động mạch trong sọ gồm người da đen, người châu Á, người Hispanic.
Tại Mỹ hàng năm tỷ lệ ước đoán khoảng 900 000 người đột quỵ thiếu máu
não hoặc cơn thiếu máu cục bộ tạm thời. Trên 10% trong số đó có nguyên

nhân là vữa xơ động mạch trong sọ, và khoảng 15% trong số những bệnh
nhân này tái phát trong năm đầu tiên [48]. Tỷ lệ đột quỵ thiếu máu do vữa
xơ động mạch trong sọ ở Mỹ thấp hơn so với thống kê của các nước từ
châu Á. Tại Trung Quốc vữa xơ trong sọ là nguyên nhân của 33-50% đột
quỵ và trên 50% TIA, Thái Lan 47% đột quỵ, Hàn Quốc 28-60%, Singapor
là 48% đột quỵ. Ở Mỹ khi so sánh các chủng tộc khác nhau người ta thấy
vữa xơ động mạch trong sọ là nguyên nhân của nhồi máu não gấp 5,0 lần ở
người Hispanic, và 5,85 lần người da đen so với người da trắng. Như vậy
trên thế giới có sự khác nhau giữa nguyên nhân gây đột quỵ nhồi máu não,
người châu Á, châu Phi và Hispanic vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là


4
nguyên nhân chiếm ưu thế, trái ngược lại người châu Âu (người Caucasian)
thì vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ chiếm ưu thế.
 Vữa xơ động mạch trong sọ không triệu chứng (asymptomatic
intracranial atherosclerosis)
Tổng kết các nghiên cứu cho biết tỷ lệ vữa xơ động mạch trong sọ
không triệu chứng trong cộng đồng chiếm khoảng từ 3% - 15% tùy từng
nghiên cứu.
Wong và cộng sự nghiên cứu vữa xơ động mạch trong sọ không
triệu chứng ở lứa tuổi trung niên cho tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
(ICAS) là 6,9%, qua phân tích phát hiện các yếu tố nguy cơ của ICAS là
tăng huyết áp, đái tháo đường type II, bệnh lý tim mạch, tiền sử gia đình
đột quỵ [157]. Nghiên cứu tại Nhật của Uehara tuổi từ 37-83 tuổi với tuổi
trung bình 63 bằng MRI và MRA với bằng chứng không có triệu chứng lâm
sàng và tổn thương não trên MRA phát hiện có ICAS là 14,7%, và ECAS là
11,5%. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch trong sọ là tuổi cao và
tăng huyết áp. Nghiên của Park và cộng sự ở Hàn Quốc từ 29 đến 85 tuổi,
tuổi trung bình là 53 với chẩn đoán hình ảnh bằng MRA cho thấy có 3%

ICAS và 0,48% ECAS. Tuổi cao và tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của
ICAS..
 Vữa xơ động mạch trong sọ trong nhóm có nguy cơ cao
Đối với nhóm quần thể có nguy cơ cao tức là có các bệnh lý về
huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh lý mạch vành...
tuy nhiên chưa có đột quỵ hoặc tiền sử đột quỵ và TIA.
Nghiên cứu của Wong và cộng sự trên quần thể người có ít nhất
một trong các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường,
rối loạn chuyển hóa lipid cho kết quả có 12,6% vữa xơ MCA, tỷ lệ này tăng
lên khi có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp 7,2 % khi có một yếu tố nguy cơ và
29,6% khi có các yếu tố nguy cơ kết hợp.
Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ cũng có tỷ lệ cao hơn ở nhóm
bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành. Nghiên cứu các bệnh nhân có bệnh
lý mạch vành đã được phẫu thuật nối chủ vành (coronary artery bypass
graft surgery - CABG) cũng cho thấy có tỷ lệ cao có bệnh lý vữa xơ hẹp
động mạch não. Tại Nhật Bản nghiên cứu bằng MRA trên những bệnh nhân
có tiền sử bệnh lý mạch vành cho thấy hẹp trên 50% ECAS là 16,6% và
hẹp trên 50% ICAS là 21,2%, nghiên cứu này cũng cho thấy ICAS kết hợp
với hội chứng chuyển hóa và vữa xơ quai động mạch chủ có liên quan đến
tăng tỷ lệ bệnh lý mạch vành [143]. Tuy nhiên một nghiên cứu khác tại Hàn
Quốc trên 246 bệnh nhân có bệnh lý mạch vành cho thấy vữa xơ ECAS có
liên quan mạnh hơn ICAS đến bệnh lý động mạch vành.


5
 Vữa xơ động mạch trong sọ có triệu chứng (nhồi máu não hoặc
TIA do vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ)
Tỷ lệ này dao động từ 45 – 60% bệnh nhân nhồi máu não do vữa
xơ động mạch trong sọ đặc biệt cao ở các nước châu Á, và chủng tộc người
da đen, người Hispanic.

Châu Á: một nghiên cứu ở bệnh nhân nhồi máu não hệ tuần hoàn
trước cho thấy có 83% vữa xơ hẹp động mạch nghiêm trọng có liên quan
đến động mạch trong sọ ở bệnh nhân nhồi máu não người Nhật Bản, trái
ngược lại ở nhóm bệnh nhân da trắng tổn thương hẹp động mạch nghiêm
trọng có tới 85% là vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ.
Một nghiên cứu tại Hawaii trên 296 bệnh nhân nhồi máu người Mỹ
da trắng và người Nhật – Hawaii cho thấy tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch cảnh
ngoài sọ là nguyên nhân chủ yếu của nhồi máu não ở bệnh nhân da trắng và
vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân chủ yếu của người Nhật và
Nhật - Hawaii. Một nghiên cứu so sánh giữa người Trung Quốc sống tại
Mỹ và người Mỹ cho thấy 43% nhồi máu não là vữa xơ MCA ở người
Trung Quốc và chỉ có 14% là ở người Mỹ da trắng. Trái ngược lại 50%
người Mỹ da trắng nhồi máu não là do ECAS và chỉ có 9% ECAS là
nguyên nhân nhồi máu não ở người Trung Quốc.
Các nghiên cứu tại châu Á chỉ ra rằng người châu Á vữa xơ động
mạch trong sọ có tỷ lệ cao ở bệnh nhận nhồi máu não. Nghiên cứu của Kim
và cộng sự trên 1167 bệnh nhân đột quỵ người Hàn Quốc thăm dò động
mạch bằng MRA cho thấy có 49% vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân
của nhồi máu não, trong đó tỷ lệ vữa xơ ICAS/ECAS là 7:3. Nghiên cứu tại
Ấn Độ cho thấy vữa xơ động mạch lớn (LAA) là nguyên nhân của nhồi
máu não có tỷ lệ 41%, nhồi máu lỗ khuyết là 18% và nguyên nhân từ tim là
29%. Có sự khác biệt về tỷ lệ vữa xơ mạch máu lớn là nguyên nhân của
nhồi máu não giữa người châu Âu và châu Á trong đó đặc biệt là tỷ lệ giữa
ICAS và ECAS trong đó ICAS chiếm tỷ lệ cao ở người châu Á và ECAS
chiếm tỷ lệ cao hơn ở người châu Âu. Nghiên cứu bằng MRA trên 108
bệnh nhân nhồi máu người Đài Loan Trung quốc có 24% nhồi máu do
ECAS, 26% do ICAS đơn thuần và 17,6% ECAS + ICAS. Nghiên cứu tại
Trung quốc cho thấy có từ 30-67% nhồi máu não do ICAS trái ngược với
nhồi máu do ECAS chỉ 19,0%. Một nghiên cứu khác bằng TCD cho thấy có
33-66% vữa xơ ICAS là nguyên nhân của nhồi máu não trái ngược với 6%

ECAS. Nghiên cứu khác ở Hong Kong trên 705 bệnh nhân Trung Quốc
nhồi máu não có 37% ICAS, 10% ICAS + ECAS chỉ có 2% là ECAS.
Tóm lại bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn ở người châu Á là nguyên
nhân của nhồi máu não thì 75% là do vữa xơ ICAS 20% là kết hợp ICAS
và ECAS chỉ có 5% do ECAS đơn thuần. Khi so sánh chung ICAS chiếm


6
khoảng 47% và ECAS 12% nguyên nhân đột quỵ nhồi máu ở người châu
Á.
Châu Âu và Bắc Mỹ
Phần lớn các nghiên cứu tại châu Âu chỉ chú trọng đến vữa xơ
động mạch cảnh ngoài sọ, là bệnh lý vữa xơ động mạch phổ biến ở người
Caucasians. Một số nghiên cứu về vữa xơ hẹp động mạch trong sọ như
nghiên cứu GESICA, nghiên cứu tại Đức của R Weber trên 13584 bệnh
nhân đột quỵ não của 19 trung tâm đột quỵ não cho thấy tỷ lệ nhồi máu
não do ICAS chỉ là 2,24%.
Việt Nam
Mới chỉ chú trọng đến các nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ hẹp động
mạch cảnh ngoài sọ như Nguyễn Anh Tài, Phạm Thắng, Nguyễn Công
Hoan, Nguyễn Hoàng Ngọc.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc khi so sánh vữa xơ hẹp động
mạch cảnh ngoài sọ từ hẹp nhẹ đến tắc hoàn toàn giữa hai nhóm bệnh nhân
nhồi máu não người Pháp và người Việt Nam cho thấy nhồi máu não do
vữa xơ động mạch cảnh ngoài sọ chiếm 42,16% ở bệnh nhân người Pháp,
trong khi đó nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch cảnh ngoài sọ từ
hẹp nhẹ đến tắc hoàn toàn chỉ 14,58%. Kết quả nghiên cứu cho thấy Việt
Nam cũng giống như các nước châu Á khác nhồi máu não do bệnh lý vữa
xơ mạch máu ngoài sọ có tỷ lệ thấp hơn so với người châu Âu (người
Pháp).

 Sự khác nhau giữa yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch trong và
ngoài sọ
Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng có sự khác nhau về yếu tố
nguy cơ của vữa xơ động mạch trong sọ và vữa xơ động mạch ngoài sọ.
Kuller và cộng sự thấy rằng tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của ICAS,
ngược lại bệnh lý động mạch vành và tăng lipid máu là yếu tố nguy cơ của
ECAS. Nghiên cứu tại Nhật ở bệnh nhân đột quỵ bằng MRA cho thấy rối
loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ của vữa xơ ECAS và tăng huyết áp
là yếu tố nguy cơ của ICAS. Những nghiên cứu này cho thấy có sự khác
nhau về yếu tố nguy cơ của vữa xơ ICAS và ECAS.
Nhiều nghiên cứu hiện nay cho kết quả hội chứng chuyển hóa là
yếu tố nguy cơ rõ rệt gây của vữa xơ động mạch trong sọ so với các yếu tố
nguy cơ khác.
 Hội chứng chuyển hóa và vữa xơ động mạch trong sọ.
Trái ngược với nhiều ý kiến khác nhau trái chiều về các yếu tố
nguy cơ ở trên đối với vữa xơ động mạch trong sọ. Các nghiên cứu gần đây
đã chứng minh rằng hội chứng chuyển hóa có liên quan mật thiết đến vữa
xơ động mạch trong sọ. Trái ngược với khi phân tích một yếu tố riêng lẻ sẽ


7
không có mối liên quan đến vữa xơ động mạch trong sọ, thì khi có ba, bốn
hay 5 yếu tố nguy cơ kết hợp trong hội chứng chuyển hóa thì nguy cơ
ICAS sẽ tăng tương ứng từ 2,5 đến 3,8 lần 4,0 lần và từ 5,9-6,4 lần so với
không có yếu tố nguy cơ nào.
- Hội chứng chuyển hóa tăng nguy cơ đột quỵ não nói chung, đặc
biệt là trong cộng động người châu Á, da đen và người Hispanic (nghiên
cứu NOMAS).
- Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
trong sọ không triệu chứng hơn là ngoài sọ không triệu chứng (nghiên cứu

Barcelona – AsIA).
- Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa
xơ động mạch trong sọ hơn là so với các yếu tố nguy cơ khác. (Nghiên cứu
NOMAS, nghiên cứu tại Hàn Quốc, Nhật Bản...)
Các cơ chế đột quỵ não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Cơ chế đột quỵ nhồi máu não hoặc TIA do vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ bao gồm 1) huyết khối tại chỗ, 2) tắc mạch – mạch, 3) giảm huyết
động, 4) bệnh lý tắc động mạch nhánh, 5) kết hợp tất cả các cơ chế trên.
Bảng1.1. Cơ chế và đặc điểm nhồi máu não ở bệnh nhân nhồi máu não do
vữa xơ động mạch trong sọ
Cơ chế đột
quỵ

Đặc điểm
tần xuất

Huyết khối tắc
mạch tại chỗ

Ít gặp

Tắc mạch –
mạch
Bệnh lý tắc
động
mạch
nhánh
Cơ chế huyết
độnggiảm
tưới máu

Thường gặp
Thường gặp

Ít gặp

Kiểu nhồi máu

Hì nh thái nhồi
máu

Nhồi máu dưới vỏ (thường
gặp)
Nhồi máu vùng giao thủy (ít
hơn)
Nhồi máu toàn bộ vùng cấp
máu (hiếm)
Nhồi máu nhỏ vùng vỏ não
Nhồi máu dưới vỏ
Nhồi máu nhỏ dưới vỏ
Giống nhồi máu lỗ khuyết

Một ổ đơn độc
Nhồi máu não
rộng (ít gặp)

Nhồi máu g iao thủy, hoặc
không thấy tổn thương

Nhồi máu đa ổ

Nhồi máu đa ổ
Nhồi máu một ổ

CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
138 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não các bệnh nhân đều được điều trị
nội trú tại trung tâm đột quỵ não Bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ


8
năm 2011 đến năm 2014. Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi dọc trong
trong thời gian nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Lâm sàng
+ Định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1990) [53].
+ Chụp cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh nhồi máu não .
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhồi máu não có, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim rung nhĩ loạn
nhịp hoàn toàn đã rõ trong tiền sử biểu hiện trên điện tim, nhồi máu cơ tim
trong vòng 3 tháng.
- Bệnh nhân nhồi máu có đặt máy tạo nhịp hoặc các yếu tố không
chụp được cộng hưởng từ.
- Nhồi máu não thứ phát (sau chảy máu dưới nhện).
- Nhồi máu não cũ có điểm Rankin cải biên trước khi vào viện trên 1
- Bệnh nhân có nhiều bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy thận, xơ
gan...
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc và phân tích.
- Thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống
nhất.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Công thức:
Z1 - /2 2 (1-p)
p tỷ số ước đoán
n = -----------------sai số tương đối
p 2
(Thay số:Z 1 - /2 =1,96; p = 0,5 (50%); = 20% ) n = 96
Số bệnh nhân trong nghiên cứu: 138 bệnh nhân.
2.2.3. Kỹ thuật và phương pháp thu thập thông tin
- Khám xét lâm sàng bệnh thần kinh: đánh giá mức độ liệt và thang
điểm đột quỵ NIHSS.
- Thu thập các kết quả xét nghiệm.
+ Xét nghiệm thường quy đánh giá các yếu tố nguy cơ: glucose máu,
HbA1C, cholesteron toàn phần, triglycerit, HDL-C, LDL-C.
+ Siêu âm duplex động mạch cảnh ngoài sọ: đánh giá vữa xơ hẹp động
mạch cảnh chung và động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ.
+ Cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ mạch máu não (MRA): đánh
giá đặc điểm tổn thương nhồi máu não và đặc điểm vữa xơ hẹp tắc động
mạch trong sọ.


9
+ Chụp mạch máu não mã hóa xóa nền: đánh giá toàn bộ hệ thống động
mạch não.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1.Nghiên cứu lâm sàng
- Đánh giá lâm sàng theo các tiêu chí

+ Trong giai đoạn cấp
o Đánh giá mức độ liệt nặng sức cơ (0-1) vừa (2-3) nhẹ (4-5)
o Đánh giá sức cơ: theo phân độ sức cơ của hội đồng nghiên cứu y
học Anh (phụ lục 1).
o Phân độ đột quỵ theo thang điểm đột quỵ NIHSS (phụ lục 2)
Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS: nặng (17-34) vừa (9-16) nhẹ (08).
+ Các tiêu chí theo dõi dọc trong thời gian nghiên cứu
o Đánh giá hồi phục sau điều trị: tại thời điểm kết thúc đợt điều trị
(đánh giá theo NIHSS) và sau 12 tháng sau khởi phát đột quỵ (đánh giá
theo thang điểm Rankin cải biên – phụ lục 3)
o Đánh giá tái phát
Đánh giá tại bệnh viện khi có các tiêu chuẩn sau
 Lâm sàng là sự tiến triển nặng hơn của các thang điểm thần kinh
(mức độ liệt và điểm đột quỵ NIHSS)
 Xuất hiện một hội chứng đột quỵ mới không liên quan đến nhồi
máu cũ và khác về phân loại so với đột quỵ cũ.
 Có tổn thương não mới trên phim CT scan hoặc MRI sọ não so với
phim trước.
o Đánh giá tử vong: tử vong chung, tử vong do bệnh lý đột quỵ và
biến chứng do bệnh lý đột quỵ, tử vong ngoài nguyên nhân đột quỵ.
 Các tiêu chí lâm sàng được so sánh giữa nhồi máu não do nguyên
nhân vữa xơ động mạch trong sọ với nhồi máu não do vữa xơ động mạch
ngoài sọ và nhồi máu não không do vữa xơ mạch trong và ngoài sọ.
2.3.2. Nghiên cứu xét nghiệm
- CTscanner sọ não
+ Loại trừ chảy máu não
+ Xác định vị trí tổn thương nhồi máu não trên CT
- Cộng hưởng từ 3 tesla
+ MRI: phân tích tổn thương trên tín hiệu DWI,T1, T2, Flair xác định
đặc điểm nhồi máu não gồm: vị trí và hình thái nhồi máu não.

o Phân loại hội chứng đột quỵ tổn thương thiếu máu não theo phân
loại Oxfordshire [28]
 Nhồi máu não lỗ khuyết (LACI)


10
 Nhồi máu não toàn bộ hệ tuần hoàn: gồm nhồi máu toàn bộ hệ
động mạch não trước (TACI) và nhồi máu hệ tuần hoàn sau (POCI).
 Nhồi máu não một phần hệ tuần hoàn trước (PACI)
o Phân tích đặc điểm tổn thương trên MRI 3.T trên tín hiệu DWI, T1,
T2 (theo Bogousslavsky [37], [38])
 Nhồi máu dưới vỏ (subcortical infarct)
Nhồi máu vùng nhân xám trung ương
Nhồi máu vùng trung tâm bầu dục
 Nhồi máu vỏ não (cortical infarct)
 Nhồi máu dưới vỏ và vỏ não (cortical - subcortical infarct)
 Nhồi máu rải rác vùng cấp máu động mạch (disseminated multiple
infarcts)
 Nhồi máu vùng giao thủy ngoài (external borderzone infarct)
+ MRA: đánh giá hệ động mạch trong sọ bằng kỹ thuật chụp mạch não
2D và 3D TOF
 Phân chia động mạch trong sọ trên hình ảnh (2D và 3D-TOFMRA)
o Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA)
o Động mạch não giữa (MCA): đoạn M1, M2
o Động mạch não trước (ACA): đoạn A1, A2
o Động mạch não sau (PCA): đoạn P1, P2
o Động mạch thân nền (BA)
o Động mạch đốt sống đoạn trong sọ: đoạn V4
+ Siêu âm Duplex hệ động mạch ngoài sọ: đánh giá tình trạng vữa xơ
động mạch cảnh đoạn ngoài sọ (động mạch cảnh chung, xoang cảnh, động

mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ)
+ Chụp mạch mã hóa xóa nền (DSA) được tiến hành trên hệ thống
Allura Xper FD của hãng Philipps. Đánh giá hệ động mạch não được tiến
hành trên ít nhất 2 bình diện, bình diện trước sau và bình diện bên với mỗi
lần tiêm từ 6- 8ml thuốc cản quang Xenetix. Phân chia động mạch giống
phương pháp phân chia động mạch não trên cộng hưởng từ mạch máu.
 Phương pháp tính toán và xác định mức độ hẹp động mạch
Động mạch trong sọ: tính toán đoạn hẹp (theo WASID) [48]
% đoạn hẹp ═ (1-Ds/Dn) x 100%
Trong đó:
Dn là đoạn mạch bình thường ở đầu động mạch
Ds là đoạn mạch hẹp nhất
Động mạch ngoài sọ:tính toán đoạn hẹp (theo NASCET) [58]
% đoạn hẹp ═ (Dn – Ds) / Dn x 100%
Trong đó:
Dn là đoạn mạch bình thường phía ngoại vi đoạn
hẹp


11
Ds là đoạn mạch bị hẹp
 Đánh giá đặc điểm hẹp động mạch trong sọ
Mức độ hẹp (theo NASCET): Hẹp nhẹ: < 50 %-Hẹp vừa: 50 - 69
%-Hẹp nặng: 70 - 99 %-Tắc hoàn toàn 100% khi không có tín hiệu dòng
chảy
(mức độ hẹp đánh giá theo vị trí hẹp của động mạch thủ phạm gây nhồi
máu não đối với cả hẹp một vị trí hay nhiều vị trí)
Tính chất hẹp động mạch: Hẹp 1 vị trí-Hẹp nhiều vị trí: có từ 2 vị
trí hẹp trở lên
 Xác định bệnh nhân có bệnh lý vữa xơ động mạch (theo tiêu chuẩn

TOAST) [64]
Nhồi máu xác định trên CT scan, hoặc MRI
Bằng chứng hẹp ≥ 50% trên chụp mạch não
Không có rung nhĩ loạn nhip, van tim bình thường
Không có rối loạn đông, chảy máu
 Không có vữa xơ động mạch (theo TOAST) [64]
Nhồi máu xác định trên CT
Không có hẹp tắc động mạch hoặc hẹp động mạch < 50%
Không có rung nhĩ và bệnh lý van tim
Không có rối loạn đông, chảy máu
Đọc tổn thương do các bác sỹ có kinh nghiệm tiến hành và phương
tiện đo đạc tính toán và hiển thị hình ảnh được tiến hành tự động bằng
phần mềm Pms Dview chuyên dụng của Philips Medical Systems.
2.4.3. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ
Khai thác một số yếu tố nguy có bệnh mạch máu có liên quan theo
khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới năm 1990
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp: tiêu chuẩn chẩn đoán tăng
huyết áp theo tiêu chuẩn JNC VII năm 2003. Tăng huyết áp tâm thu ≥ 140
mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Tiêu chuẩn đái tháo đường (dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế
thế giới năm 1999) bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất
1 trong 3 tiêu chuẩn sau
o Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg%) sau ít nhất 2 lần thử
o Chỉ số HbA1c ≥ 6,5%
o Glucose máu xét nghiệm bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg%)
- Nghiện thuốc lá: theo tổ chức y tế thế giới năm 1996 khi hút trên 5
điếu/ ngày trong thời gian liên tục trên 2 năm.
- Nghiện rượu: theo Tổ chức y tế thế giới năm 1996 khi một người
nam giới uống 60 gam rượu/ ngày. Tương ứng 1200ml bia nồng độ 5% và

12
180 ml rượu mạnh liên tục hàng năm. Nữ giới uống 20 gam rượu /ngày
tương ứng 250 ml rượu vang hay 60 ml rượu mạnh liên tục hàng năm.
- Cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời: khi các triệu chứng thần kinh
khu trú xuất hiện, tiến triển trong và hồi phục 30 phút đến 1 giờ. Cho phép
kéo dài tới 24 giờ [56].
- Tiền sử đột quỵ thiếu máu não: khai thác tiền sử + có tổn thương
nhồi máu não cũ trên CT scan hoặc MRI.
- Rối loạn chuyển hóa lipid: đánh gía theo mức độ phân loại của ATP
III (2001) [68]
o Nồng độ cholesterone toàn phần ≥ 5,2 ml
o LDL-C ≥ 3,2 mmol/l
o Triglicerit ≥ 2,3 mmol/l
o HDL-C ≤ 0,9 mmol/l.
- Hội chứng chuyển hóa (metabolic syndrome): Được định nghĩa bởi
Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) được xác định là hội chứng rối loạn
chuyển hóa khi có trên 3 trong các tiêu chí sau [34]
o Vòng eo nam ≥ 102 cm. nữ ≥ 88 cm
o Tăng TG ≥ 1,7 mmol/l (150mg/dl)
o Giảm HDL-C nam ≤ 1,0 mmol/l (40 mg/dl), nữ ≤ 1,3 mmol/l
(50 mg/dl)
o Huyết áp trên 130/85 mmHg
o Glucose máu: trên 5,6mmol/l (≥ 100mg/dl)
 Các tiêu chí nghiên cứu yếu tố nguy cơ
- So sánh yếu tố nguy cơ của nhồi máu do vữa xơ động mạch trong
sọ so với nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ và nhồi máu não
không do vữa xơ mạch.
- Yếu tố nguy cơ theo vị trí nhồi vữa xơ động mạch trong sọ gồm
động vữa xơ động mạch trong sọ hệ tuần hoàn trước so với vữa xơ động

mạch trong sọ hệ tuần hoàn sau, theo vị trí động mạch gồm MCA, ICA
trong sọ và BA
- Yếu tố nguy cơ đặc điểm vữa xơ động mạch trong sọ gồm mức độ
vữa xơ và tính chất vữa xơ
2.5. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS
16.0
- Phân tích thống kê đơn biến các biến số bằng tính tần số xuất hiện,
tỷ lệ phần trăm xuất hiện và vẽ biểu đồ
- Phân tích thống kê đơn biến các biến số liên tục thì tính bằng giá trị
trung bình (mean) khoảng tin cậy 95%
- Sử dụng đường cong Kaplain Meier để đánh giá tử vong và biến cố
tái phát đột quỵ theo thời gian.


13
- Đối chiếu kết quả đánh giá mức độ hẹp động mạch trên MRA với
DSA thiết lập bảng 2x2 để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị chẩn đoán
dương tính và giá trị chẩn đoán âm tính.
MRA
+
−
Tổng

DSA
−
b
d
b +d

+

a
c
a+c

Tổng
a+b
c+d
a+b+c+d

Độ nhạy = a /( a + c) x 100%
Độ đặc hiệu = d /(b + d) x 100%
Giá trị chẩn đoán dương tính = a /(a + b) x 100%
Giá trị chẩn đoán âm tính = d /(c + d) x 100%
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn
đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ
3.2.1. Tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ở
bệnh nhân nhồi máu não
Bảng 3.6. Đặc điểm hội chứng đột quỵ thiếu máu não theo phân loại
Oxfordshire
Hệ động
mạch
Lỗ khuyết
Nhồi máu
não một
phần vùng
cấp máu
Nhồi máu
não toàn bộ

vùng cấp
máu
Tổng

Tuần hoàn
não trước
n
%
52
37,7
32

23,2

17

12,3

101 (73,2%)

Tuần hoàn
não sau
n
%
11
8,0

26

18,8

37 (26,8%)

Tổng
n
63

%
45,7

32

23,2

43

31,1

138 (100%)

Nhận xét: Đột quỵ thuộc hệ động mạch não trước 73,2%, động mạch não
sau 26,8 %. Trong đó nhồi máu não lỗ khuyết chiếm tỷ lệ cao nhât 45,7%
Bảng 3.7. Phân loại nhồi máu não theo TOAST
Phân loại nhồi máu não theo TOAS T
Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn - LAA
Bệnh lý tắc mạch máu nhỏ - SVD
Không biết nguyên nhân
Tổng

Số lượng

108
27
3
138

%
78,2
19,6
2,2
100%


14
Nhận xét: Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn chiếm tỷ lệ cao nhất 78,2%
3.2. Tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ở bệnh
nhân nhồi máu não
Bảng 3.8. Tỷ lệ vữa xơ động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não
Vị trí

Có vữa xơ hẹp động mạch
Vữa xơ hẹp
Vữa xơ hẹp
Vữa xơ hẹp
động mạch
động mạch
trong và ng oài
trong sọ
ngoài sọ
sọ
(ICAS)

(ECAS)
(ICAS+ECAS)

Số
lượng
(n =
138)
%
Tổng
%

82

16

59,4

11,6
108
78,3

Không vữa xơ
hẹp động mạch

10

30

7,2

21,7
30
21,7

Nhận xét: Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn trong và ngoài sọ là nguyên nhân
của nhồi máu não 78,3%, trong đó vữa xơ động mạch trong sọ chiếm tỷ lệ
cao nhất 59,4%. Tỷ lệ ICAS/ECAS là 5/1.
Bảng 3.9. Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp tắc động mạch
ĐM ngoài
sọ

ĐM trong sọ
ICA

Vị
trí

CC
A

IC
A

n

8

8

15

%

8,2

8,2

15,3

Σ

16
(16,4%)

Tổn
g

16 (16,4%)

15
15,3
%

Hệ cảnh
MCA
M
M1
2
26
8

26,
8,2
5

ACA
A
A
1
2
1
2
1,
2,
0
0

34
(34,7%)

3
(3,0%)

Hệ sống nền
PCA
P BA
P1
2
5
0
21

5,
21,
0
1
4
5
(5,1%)

Σ
V
A
4
4,1

98
10
0

25
(25,5%)

82 (83,6%)

98

Nhận xét: Vữa xơ hẹp động mạch não giữa (MCA) chiếm tỷ lệ cao nhất
34,7% trong đó hẹp chủ yếu tại đoạn M1 26,5%. Vữa xơ hẹp động mạch
cảnh trong đoạn trong sọ (ICA đoạn trong sọ) là 15,3% và vữa xơ hẹp động
mạch thân nền (BA) 21,4%. Ít gặp vữa xơ hẹp động mạch ở động mạch não
não trước não sau và động mạch đốt sống.

Bảng 3.10. Mức độ hẹp động mạch trong sọ
Mức độ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ

Tổng


15
Hẹp

Số lượng
%
Tổng

Hẹp vừa
Hẹp nặng
(50-69% )
(70-99% )
12
41
14,63%
50,0%
53 (64,63%)

Tắc
29
(35,36%)

82
100%

Nhận xét: Có 82 bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch trong sọ trong
đó tắc hoàn toàn động mạch trong sọ 28 (35,36%) và 49 (64,64% ) bệnh
nhân hẹp động mạch trong sọ trong đó hẹp vừa là 13 (16,88%), hẹp nghiêm
trọng là 36 (46,75%).
Bảng 3.11. Tính chất vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Số lượng
%

Hẹp 1 vị trí
50
60,09%

Hẹp nhiều vị trí
32
39,01%

Tổng
82
100%

Nhận xét: Hẹp một vị trí 60,09% và hẹp nhiều vị trí với từ 2 vị trí trở lên
39,01%.
3.2.2. So sánh giá trị chẩn đoán bệnh lý hẹp tắc động mạch trong sọ
bằng 3D TOF MRA 3.0T với DSA
Khảo sát 153 động mạch của 17 bệnh nhân có bệnh lý vữa xơ hẹp
tắc động mạch trong sọ xác định đươc 33 động mạch khác nhau có tình
trạng hẹp hoặc tắc động mạch trong sọ
Bảng 3.14. Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ hẹp 50 – 99%
MRA TOF (+)
MRA TOF (-)

DSA (+)
16
6

DSA (-)
0
131

Mức độ hẹp 50-99%
Độ nhạy – Se : 16/ (16+6) = 72,7%
Độ đặc hiệu – Sp : 131/(0+131) = 100%
Giá trị chẩn đoán dương tính – PPV: 16 / (16+0) = 100%
Giá trị chẩn đoán âm tính – NPV: 131/(6 + 131) = 95,62%
Bảng 3.15. Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ tắc hoàn toàn
(100%)
DSA (+)
DSA (-)
MRA TOF (+)
9
5
MRA TOF (-)
2
137
Mức độ tắc hoàn toàn 100%
Độ nhạy – Se : 9/ (9+2) = 81,81%
Độ đặc hiệu – Sp : 137/ (5 + 137) = 96,47%
Giá trị chẩn đoán dương tính – PPV: 9/(9+5) = 64,28%

16
Giá trị chẩn đoán âm tính – NPV : 137/2+137 = 98,56%
3.3. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não hẹp
động mạch trong sọ (Phân tích so sánh nhồi máu não vữa xơ hẹp tắc động
mạch trong sọ đơn thuần n ═ 82, nhồi máu do vữa xơ hẹp động mạch ngoài
sọ đơn thuần n ═ 16 và không do vữa xơ mạch n ═ 30)
3.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động
mạch trong sọ
3.3.1.1. Lâm sàng và đặc điểm tổn thương nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ
Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm nhồi máu não do vữa xơ
động mạch trong sọ và nhồi máu não không vữa xơ động mạch
Lâm sàng
NIHSS vào
Sức cơ tay
Sức cơ chân
Mức độ lâm sàng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Hội chứng đột quỵ
Lỗ khuyết
Nhồi máu một
phần
Nhồi máu toàn bộ

Nhồi máu não do
ICAS
(n ═ 82)
11,91 ± 7,99

1,95 ± 1,76
2,18 ± 1,66

Nhồi máu não
không vữa xơ
(n ═ 30)
6,47 ± 1,42
3,03 ± 1,67
3,01 ± 1,58

p <0,001
p <0,005
p <0,01

37 (45,1%)
18 (22,0%)
18 (32,9%)

5 (16,7 %)
6 (20,0%)
19 (63,3%)

p <0,05
p > 0,05
p < 0,01

34 (41,5%)
24 (29,3%)
24 (29,3%)

26 (86,7%)
2 (6,7%)
2 (6,7%)

p < 0,001
p < 0,01
p < 0,01

p

Nhận xét:
- Mức độ lâm sàng nặng ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS cao
hơn nhồi nhồi máu não không do vữa xơ mạch thể hiện cả ở điểm NIHSS
trung bình cao hơn, điểm sức cơ thấp hơn và tỷ lệ mức độ nặng cao hơn.
- Hội chứng đột quỵ lỗ khuyết gặp chủ yếu ở bệnh nhân nhồi máu
não không do vữa xơ mạch (86,7% so với 41,5%) tỷ lệ nhồi máu lỗ khuyết
do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ. Nhồi máu não vùng cấp máu toàn bộ
hoặc một phần gặp tỷ lệ cao hơn ở nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ so với nhồi máu não không do vữa xơ mạch.
Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ hẹp đông mạch
trong sọ theo mức độ hẹp
Lâm sàng

Nhồi máu do ICAS
hẹp vừa - nặng
(n ═ 53)

Nhồi máu do
ICAS
tắc hoàn toàn

(n ═ 29)

p


17
NIHSS vào
Sức cơ tay
Sức cơ chân
Mức độ lâm sàng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Hội chứng đột quỵ
Lỗ khuyết
Nhồi máu một phần
Nhồi máu toàn bộ

9,11 ± 6,69
2,15 ± 1,80
2,30 ± 1,73

15,59 ± 8,95
1,59 ± 1,65
1,97 ± 1,52

p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05

18 (34,0%)
12 (22,6%)
23 (43,4%)

19 (65,5%)
6 (20,7%)
4 (13,8%)

p < 0,01
p > 0,05
p < 0,05

28 (52,8%)
12 (22,6%)
13 (24,5%)

6 (20,7%)
12 (44,1%)
11 (37,9%)

p < 0,01
p > 0,05
p > 0,05

Nhận xét:
- Điểm NIHSS ban đầu của bệnh nhân có ICAS ở mức độ tắc hoàn
toàn 15,59 ±8,95 cao hơn bệnh nhân có ICAS ở mức độ hẹp vừa và nặng
9,1 ± 6,69.
- Mức độ lâm sàng nhẹ ở nhóm hẹp vừa –nặng có tỷ lệ chủ yếu
(43,4%), mức độ lâm sàng nặng ở bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch

chiếm tỷ lệ cao hơn (65,5%) so với bệnh nhân hẹp vừa và nặng (34,0%).
- Đột quỵ lỗ khuyết ở nhóm nhồi máu não do ICAS mức vừa-nặng
52,8% cao hơn có ý nghĩa so nhồi máu não do ICAS mức độ tắc hoàn toàn
20,7%.
Bảng 3.21. Đặc điểm tổn thương trên MRI ở bệnh nhân nhồi máu não do
vữa xơ MCA và nhồi máu não do vữa xơ ICA đoạn trong sọ
Đặc điểm nhồi máu
Nhồi máu dưới vỏ
Nhân xám
Trung tâm bầu dục
Nhồi máu kết hợp
Nhồi máu vỏ não
Nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu
Nhồi máu nhiều ổ rải rác
Nhồi máu g iao thủy

Động mạch vữa xơ
MCA
ICA
(n ═ 34)
(n ═ 15)
21 (61,8%)
4 (26,7%)
14 (41,2%)
2 (13,3%)
4 (11,8 %)
1 (6,7 %)
3 (8,8%)
1 (6,7 %)
6 (17,6%)

2 (13,3%)
4 (11,8%)
6 (40,0%)
3 (8,8 %)
2 (13,3%)
0 (0%)
1 (6,7%)

p
p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05

Nhận xét:
- Có sự khác biệt giữa đột quỵ nhồi máu dưới vỏ giữa 2 nhóm. Vữa
xơ hẹp tắc MCA có tỷ lệ đột quỵ nhồi máu dưới vỏ cao hơn so với nhóm
vữa xơ hẹp tắc ICA. Trong đó nhồi máu vùng nhân xám trung ương của
hẹp tắc MCA là 41,2% cao hơn so với hẹp tắc ICA 13,3%.
- Nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu động mạch ở nhóm hẹp tắc ICA
46,7% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm hẹp tắc MCA 11,8%.


18
3.3.1.2. Nghiên cứu hồi phục chức năng, tái phát và tử vong ở bệnh
nhân nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ

Bảng 3.30. Tỷ lệ tái phát và tử vong chung
Biến cố

Tái
phát
Tử
vong

ICAS
(n = 77)

ECAS
(n = 14)

18 (13,95%)

3
(2,32%)
1
(0,7%)

12
(9,3%)

Không
vữa xơ
(n = 28)
1
(0,7%)
0

(0%)

Nguyên
nhân khác
(n =10)
0
(0%)
2
(1,4%)

Tổng
(n=129)
22
(17,1%)
15
(11,6%)

Nhận xét:
Tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu là 11,6%.
Tỷ lệ tái phát chung trong thời gian nghiên cứu là 17,1%.
Bảng 3.31. Tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS và
nhồi máu não không có vữa xơ mạch
Biến cố

Tái phát

ICAS
(n = 77)
18
(23,37%)

12
(15,6%)

Tử vong

Không vữa xơ
mạch
(n = 28)
1
(3,6%)
0
(0%)

p

p < 0,05
p < 0,05

Nhận xét:
Tỷ lệ tái phát đột quỵ bệnh nhân nhồi máu não do ICAS là 23,37%,
cao hơn bệnh nhân nhồi máu não không vữa xơ mạch 3,6% trong thời gian
nghiên cứu.
Tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhồi máu não do ICAS trong thời gian
nghiên cứu là 15,6%.
Bảng 3.32. So sánh tỷ lệ cộng dồn tái phát và tử vong theo thời gian giữa
nhồi máu não do ICAS và nhồi máu não không vữa xơ mạch
Thời gian
ICAS
Tái
phát

Tử
vong

Không
vữa xơ
ICAS
Không
vữa xơ

1 tháng

3 tháng

6 tháng

7
(9,1%)

10
(12,98%)

4
(5,2% )

6
(7,8% )

14
(18,18%)

1
(3,6%)
8 (10,4% )

12 tháng
17
(22,07%)

9 (11,7% )

>
12
tháng
18
(23,37%)

12
(15,6% )


19

Log Rank 5,27 p < 0,02
Biểu đồ 3.18. Kaplan Meier biến cố tử vong theo thời gian

Log Rank 7,1; p < 0,008
Biểu đồ 3.19. Kaplan Meier với biến cố tái phát theo thời gian
Nhận xét:
Tái phát đột quỵ chiếm tỷ lệ cao trong 6 tháng đầu với tỷ lệ
18,18%. Tỷ lệ tái phát trong năm đầu là 22,07%.Tái phát nhồi máu ở bênh

nhân ICAS trong thời gian nghiên cứu là 23,4%.
Tỷ lệ tử vong cộng dồn 6 tháng đầu 10,4%, trong năm đầu 11,07%
ở bệnh nhân nhồi máu do ICAS. Tỷ lệ tử vong cộng dồn trong thời gian
nghiên cứu 15,6%.
Kaplan Meier cho thấy có sự khác biệt tỷ lệ sống sót giữa 2 nhóm
với Log Rank 5,27 p < 0,022
Kaplan Meier cho thấy sự khác biệt về biến cố tái phát giữa 2 nhóm
nhồi máu do ICAS và không có vữa xơ mạch với Log Rank 7,1; p < 0,008
Bảng 3.34. So sánh tái phát và tử vong bệnh nhân nhồi máu não do ICAS
theo mức độ hẹp tắc
Biến cố

ICAS

ICAS

ICAS

p


20

Tái phát
Tử vong

hẹp vừa
n=11
2
(18,2%)

0
(0%)

Hẹp nặng
n=39
10
(25,6%)
8
(20,5%)

Mức độ tắc
n=27
6
(22,2%)
4
(14,8%)

p > 0,05
p > 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát theo mức độ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ ở mức
độ hẹp nặng từ 70-99% là cao nhất 25,6% tuy nhiên không có sự khác biệt
có ý nghĩa so với vữa xơ ở mức độ hẹp nhẹ và mức độ tắc hoàn toàn.
Kaplan Meier cho thấy không có sự khác biệt về biến cố tái phát ở cả 3
mức độ vữa xơ mạch với Log Rank 1,92 p > 0,38.
Tử vong do nhồi máu não ở các mức độ hẹp và tắc động mạch
trong sọ là không có sự khác biệt.
Bảng 3.35. Tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động
mạch trong sọ theo tính chất vữa xơ
Biến cố

Tái phát
Tử vong

ICAS
Hẹp 1 vị trí
(n=47)
7
(14,9%)

ICAS
Hẹp nhiều vị trí
(n=30)
11
(36,7%)

5
(10,6%)

7
(23,3%)

p
p < 0,05
p > 0,05

Log Rank 4,21; p < 0,04
Biểu đồ 3.25. Kaplan Meier và biến cố tái phát ICAS hẹp một hay
nhiều vị trí
Nhận xét:

Tái phát ở bệnh nhân có vữa xơ hẹp trong sọ nhiều vị trí có tỷ lệ
36,7% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với vữa xơ hẹp trong sọ một vị trí
14,9%.


21
Kaplan Meier cho thấy biến cố tái phát có sự khác biệt giữa 2 nhóm
nhồi máu não do ICAS một vị trí và nhiều vị trí. Với Log Rank 4,21; p <
0,04
Tử vong do nhồi máu ở bệnh nhân vữa xơ hẹp một và nhiều vị trí
động mạch trong sọ là như nhau.
3.3.2. Nghiên cứu yếu tố nguy cơ của nhồi máu do hẹp động mạch trong
sọ
Bảng 3.37. Yếu tố nguy cơ của nhồi máu não có vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ và không vữa xơ hẹp động mạch
Yếu tố nguy
cơ
Nam
Tuổi trên
65
THA
ĐTĐ type II
RLCHlipid
Tăng ChoE
Tăng LDL-C
Tăng TG
Giảm HDLC
HCchuyển
hóa
Hút thuốc lá

Nghiện rượu
Tiền sử đột
quỵ

Nhồi máu
não do
ICAS
(n ═ 82)
62(75,6%)
50(61,0%)
68(82,9%)
29(35,4%)
47(57,3%)
30(36,6%)
21(25,6%)
18(22,0%)
28(34,1%)
51(62,2%)
29(35,4%)
15(18,3%)
16(19,5%)

Nhồi máu não
không vữa xơ
mạch
(n ═ 30)
23(76,7%)
17(56,7%)
13(54.2%)
4(13,3%)

24(80,0%)
15(50,0%)
8(26,7%)
11(36,7%)
12(40,0%)
10(33,3%)
11(36,7%)
5(16,7%)
4(13,3%)

OR (Cl 95% )
1,06(0,39 –
2.8)
0,83(0,35-1,95)
3,23( 1,278,20)
4,29(1,1615,77)
0,33(0,12-0,90)
0,57(0,24-1,34)
0,94(0,362,44)
0,48(0,19-1,20)
0,77(0,32-1,84)
3,29(1,36-7,93)
0,94(0,39-2,25)
1,11(0,36-3,40)
1,57(0,48-5,15)

p
p >0,05
p > 0,05
p < 0,01

p < 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05

Nhận xét:
- Tăng huyết áp, đái tháo đường type II, và hội chứng chuyển hóa là
những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS so
với nhồi máu não không có vữa xơ mạch (Tăng huyết áp OR 3,23, CI 95%:
1,27-8,20; Đái tháo đường type II OR 4,29; CI 95%: 1,16-15,77; Hội chứng
chuyển hóa OR 3,29 CI 95% 1,36 - 7,93%)
- Rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa ở bệnh nhân
nhồi máu não không có vữa xơ mạch so với nhóm nhồi máu não do ICAS
(Rối loạn chuyển hóa lipid OR 0,33; CI 95% 0,12-0,90)
- Không có sự khác biệt giữa các yếu tố nguy cơ khác ở 2 nhóm
Bảng 3.38. Yếu tố nguy cơ nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ


22
Yếu tố nguy
cơ
Nam
Tuổi trên 65

THA
ĐTĐ type II
RLCHlipid
Tăng ChoE
Tăng LDL-C
Tăng TG
Giảm HDLC
HCchuyển
hóa
Hút thuốc lá
Nghiện rượu
Tiền sử đột
quỵ

Nhồi máu
não do ICAS
(n ═ 82)
62(75,6%)
50(61,0%)
68(82,9%)
29(35,4%)
47(57,3%)
30(36,6%)
21(25,6%)
18(22,0%)
28(34,1%)
51(62,2%)
29(35,4%)
15(18,3%)
16(19,5%)

Nhồi máu
não do
ECAS
(n ═16)
12(75,0%)
7(43,8%)
10(62,5%)
2(12,5%)
14(87,5%)
8(50,0%)
8(50,0%)
4(25,0%)
6(37,5%)
3(18,8%)
7(43,8%)
4(25,0%)
4(13,3%)

OR
(Cl 95% )
0,96(0,28-3,34)
0,49(0,17-1,47)
1,74( 0,56-5,35)
3,8(0,81-18,03)
0,19(0,14-0,89)
0,57(0,11-1,03)
3,34(0,96-8,71)
0,84(0,24-2,93)
0,86(0,28-2,62)

7,12(1,88-27,01)
0,70(0,23-2,08)
0,67(0,19-2,37)
1,05(0,26-4,10)

p
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p < 0,001
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05

Nhận xét: Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của nhồi
máu não do ICAS so với nhồi máu não có ECAS. (OR 7,12 CI 95%: 1,8827,01)
Rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của nhồi
máu não do ECAS so với nhồi máu do ICAS. (OR 0,19; CI 95% 0,14-0,89)
Bảng 3.39. Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não do ICAS theo mức độ
hẹp động mạch trong sọ
Yếu tố nguy
cơ
Nam giới
Tuổi trên 65

Tăng huyết áp
ĐTĐ type II
Rối
loạn
CHlipid
Tăng CHoE
Tăng LDL-C
Tăng TG
Giảm HDL-C
HC
chuyển

Nhồi máu não
do ICAS
Hẹp vừa
(50-69% )
n ═ 12
7 (58,3%)
5 (41,7%)
9 (75,0%)
2 (16,7%)
8 (66,7%)
4 (41,7%)
4(33,3%)
2(16,7%)
4(33,3%)
4 (33,3%)
2 (16,7%)

Nhồi máu não

do ICAS
Hẹp nặng
(70-99% )
n═ 41
31(75,6%)
11(26,8%)
35(85,4%)
18(43,9%)
22(53,7%)
17(41,7%)
11(26,8%)
10(24,4%)
11 (26,8%)
25(61,0%)*
13 (31,7%)

Nhồi máu não
do ICAS
Tắc
(100% )
n ═ 29
24(82,8%)
16(55,2%)
24 (82,8%)
9 (31,0%)
17(58,6%)
8(27,6%)
6(20,7%)
6(20,7%)
13(44,8%)

22 (75,9%)*
14(48,3%)

p

p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05


23
hóa
Hút thuốc lá
Nghiện rượu
Tiền sử đột
quỵ

1 (8,3%)
2 (16,7%)

7(17,1%)
7 (17,1%)

7 24,1%)
7 (24,1%)

p > 0,05
p > 0,05

(* sự khác biệt có ý nghĩa thống kê)
Nhận xét:
- Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ do ICAS ở mức độ hẹp
nặng (61,0%) và tắc hoàn toàn (75,9%) có tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa so với
mức độ hẹp vừa (33,3%)
- Không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ còn lại về mức độ hẹp tắc
động mạch trong sọ.
Bảng 3.40. Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não hẹp động mạch trong
sọ theo tính chất vữa xơ
Yếu tố nguy cơ
Nam
Tuổi trên 65
Tăng huyết áp
ĐTĐ type II
RLCH lip id
Tăng ChoE
Tăng LDL-C
Tăng TG
Giảm HDL-C
HC chuyển hóa
Nghiện
hút
thuốc lá

Nghiện rượu
Tiền sử đột quỵ

Hẹp 1 vị trí
(n = 50)
35 (70,0%)
27 (54,0%)
40 (80%)
17 (34,0%)
29(58,0%)
18 (36,0%)
13 (26,0%)
9 (18,0%)
16 (32,0%)
29(58,0%)
17 (34,0%)
6 (12,0%)
6 (12,0%)

Hẹp nhiều vị trí
(n = 32)
27 (84,4%)
23 (71,9%)
28 (87.5%)
12(37.0%)
18(58,2%)
12 (37,5%)
8(25,0%)
9 (28,1%)
`12(37,0%)

22(68,8%)
12 (37,4%)
9 (28,1%)
10(31,2%)

OR
(CI 95% )
0,4(0,14-1,3)
0,45 (0,11,2)
1,75 (0,55,9)
1,1 (0,4-3,4)
0,9(0,3-2,2)
1,0(0,4-2,6)
0,9(0,3-2,6)
1,7 (0,6-5,1)
1,2(0,5-3,2)
1,1(0,4-2,9)
1,1 (0,462,9)
2,8 (0,9-9,0)
3,3 (1,010,3)

p
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05

p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p <0,05

Nhận xét:
- Tiền sử đột quỵ não là yếu tố nguy cơ có tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm ICAS hẹp tắc nhiều vị trí (31,2%)so với nhóm hẹp tắc 1 vị trí
(12,0%) (p < 0,05).
- Các yếu tố nguy cơ khác không có sự khác biệt về tính chất hẹp
động mạch trong sọ 1 vị trí và nhiều vị trí.