Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của thuốc “thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Tên đề tài “Nghiên cứu tính an toàn và tác
dụng của thuốc “Thông mạch sơ lạc
hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau
giai đoạn cấp”.

Mã số: 62.72.02.01

Chuyên ngành: Y học cổ truyền

Nghiên cứu sinh: Ngô Quỳnh Hoa
Cán bộ hướng dẫn: 1. PGS. TS. Đỗ Thị Phương
2. PGS. TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà Nội


Ng« Quúnh Hoa

Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả Luận án

Ngô Quỳnh Hoa


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALT

Alanine aminotransferase

APTT

Activated partial thromboplastin time

AST

Aspartate aminotransferase

CHT

Chụp cộng hưởng từ

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

HAtb

Huyết áp trung bình

HAtt

Huyết áp tâm thu

HAttr

Huyết áp tâm trương

INR

International nornalised Ratio

NMN

Nhồi máu não

TBMN

Tai biến mạch não

TCYTTG

Tổ chức Y tế Thế giới

TMSLH

Thông mạch sơ lạc hoàn

TPKL

Trúng phong kinh lạc

TPTP

Trúng phong tạng phủ

XBBH

Xoa bóp bấm huyệt


YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM. 3
1.1.1. Tình hình tai biến mạch não trên thế giới ....................................... 3
1.1.2. Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam........................................ 3
1.2. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI ............................ 4
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não..................................... 4
1.2.2. Nhồi máu não .................................................................................. 4
1.3. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN ..................... 18
1.3.1. Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng trúng phong ... 18
1.3.2. Phân loại, điều trị trúng phong..................................................... 21
1.4. NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐIỀU
TRỊ NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP .............................. 29
1.4.1. Một số nghiên cứu ở Trung Quốc ................................................. 29
1.4.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam..................................................... 30
1.5. TỔNG QUAN BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU “THÔNG MẠCH SƠ
LẠC HOÀN”...................................................................................... 32
1.5.1. Xuất xứ của bài thuốc ................................................................... 32

1.5.2. Một số nghiên cứu có liên quan đến chế phẩm “Thông mạch sơ lạc
hoàn”..................................................................................................31
1.5.3. Tác dụng của các vị thuốc trong “Thông mạch sơ lạc hoàn” ....... 34
Chương 2. CHẤT LIỆU - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....39
2.1. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU............................................................... 39
2.1.1. Thuốc nghiên cứu.......................................................................... 39


2.1.2. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu ...................................... 40
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 41
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm .............................................. 41
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu lâm sàng .................................................... 41
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 44
2.3.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm........................................................ 44
2.3.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 47
2.3.3. Phương pháp phân tích số liệu ...................................................... 53
2.3.4. Phương pháp khống chế sai số...................................................... 53
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI ............................................ 54
2.5. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.................................... 55
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................58
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM .................................... 58
3.1.1. Kết quả nghiên cứu độc tính cấp .................................................. 58
3.1.2. Kết quả nghiên cứu độc tính bán trường diễn............................... 58
3.1.3. Kết quả nghiên cứu tác dụng dược lý trên tim mạch .................... 71
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ............................................ 78
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não......................... 78
3.2.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng................................................. 84
3.2.3. Kết quả nghiên cứu trên một số chỉ số huyết học và sinh hoá máu... 95
Chương 4. BÀN LUẬN.....................................................................................................100
4.1. TÍNH AN TOÀN CỦA THUỐC THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN.... 100

4.1.1. Tính an toàn của thuốc TMSLH trên thực nghiệm ..................... 100
4.1.2. Tính an toàn của TMSLH trên lâm sàng..................................... 104
4.2. TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA CHẾ PHẨM THUỐC THÔNG MẠCH SƠ LẠC
HOÀN KẾT HỢP VỚI XOA BÓP BẤM HUYỆT................................ 106
4.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ............... 106
4.2.2. Kết quả điều trị theo Y học hiện đại ........................................... 113
4.2.3. Kết quả điều trị theo thể bệnh Y học cổ truyền .......................... 136


KẾT LUẬN .........................................................................................................................140
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................................142
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thành phần và tác dụng của các vị thuốc trong TMSLH ...............................34
Bảng 3.1. Ảnh hưởng của TMSLH đến thể trọng thỏ......................................................59
Bảng 3.2. Ảnh hưởng của TMSLH đến số lượng hồng cầu trong máu thỏ..................60
Bảng 3.3. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng huyết sắc tố trong máu thỏ .61
Bảng 3.4. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hematocrit trong máu thỏ......................62
Bảng 3.5. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến số lượng bạch cầu trong máu thỏ.........62
Bảng 3.6. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến công thức bạch cầu trong máu thỏ.......63
Bảng 3.7. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến số lượng tiểu cầu trong máu thỏ...........64
Bảng 3.8. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hoạt độ ALT trong máu thỏ.................64
Bảng 3.9. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hoạt độ AST trong máu thỏ.................65
Bảng 3.10. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng bilirubin toàn phần trong
máu thỏ...............................................................................................................66
Bảng 3.11. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng protein trong máu thỏ ...66
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng cholesterol trong máu thỏ....67
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng creatinin trong máu thỏ ..68

Bảng 3.14. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó ....73
Bảng 3.15. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó....75


Bảng 3.16. Độ giảm huyết áp trung bình tại các thời điểm sau khi uống thuốc thử......76
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của cao lỏng TMSLH ở các nồng độ 0,45%; 0,9%; 4,5%; 9%;
18% trên tai thỏ cô lập......................................................................................77
Bảng 3.18. Phân bố về độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu..........................................78
Bảng 3.19. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được điều trị ở giai đoạn cấp ....79
Bảng 3.20. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng trước điều trị..........................................80
Bảng 3.21. Các yếu tố nguy cơ.............................................................................................81
Bảng 3.22. Vị trí, kích thước, số ổ NMN trên phim chụp CLVT....................................82
Bảng 3.23. Phân loại mức độ liệt theo thang điểm Rankin trước điều trị ......................82
Bảng 3.24. Phân loại mức độ về khả năng hoạt động độc lập theo chỉ số Barthel trước
điều trị.................................................................................................................83
Bảng 3.25. Phân loại mức độ trạng thái chức năng thần kinh theo thang điểm
Orgogozo trước điều trị....................................................................................83
Bảng 3.26. So sánh phân loại của thang điểm Rankin theo thời gian điều trị .......85
Bảng 3.27. So sánh tiến triển độ liệt của chỉ số Barthel theo thời gian điều trị....86
Bảng 3.28. So sánh tiến triển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo thời gian điều trị .....88
Bảng 3.29. So sánh mức chênh giá trị trung bình của chỉ số Barthel và thang điểm
Orgogozo theo thời gian điều trị.....................................................................90
Bảng 3.30. Kết quả phục hồi liệt thần kinh VII trung ương và rối loạn ngôn ngữ sau
điều trị.................................................................................................................90
Bảng 3.31. So sánh kết quả biến đổi chỉ số huyết áp trước và sau điều trị......................91
Bảng 3.32. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin theo thể bệnh
TPTP và TPKL.................................................................................................92


Bảng 3.33. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của chỉ số Barthel theo thể TPTP và

TPKL..................................................................................................................93
Bảng 3.34. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo thể
TPTP và TPKL.................................................................................................93
Bảng 3.35. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin theo phân loại
hàn, nhiệt của YHCT .......................................................................................94
Bảng 3.36. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của chỉ số Barthel theo phân loại hàn,
nhiệt ....................................................................................................................94
Bảng 3.37. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo phân
loại hàn, nhiệt.....................................................................................................95
Bảng 3.38. So sánh giá trị trung bình của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và tỷ lệ
hemoglobin trước và sau điều trị ...................................................................95
Bảng 3.39. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số đông máu trước và sau điều trị.....96
Bảng 3.40. So sánh giá trị trung bình của enzym gan trước và sau điều trị....................96
Bảng 3.41. So sánh giá trị trung bình ure, creatinin và glucose máu trước và sau điều trị...97
Bảng 3.42. So sánh giá trị trung bình thành phần lipid máu trước và sau điều trị ........97
Bảng 3.43. So sánh tỷ lệ có rối loạn thành phần lipid máu trước và sau điều trị ...98
Bảng 3.44. Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng................ 97


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính của các đối tượng nghiên cứu ........................79
Biểu đồ 3.2. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi tham gia nghiên cứu.............80
Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi phát bệnh trong ngày...................................................80
Biểu đồ 3.4. Phân bố thể bệnh theo chứng trúng phong và hàn - nhiệt............84
Biểu đồ 3.5. Phân bố thể bệnh theo hội chứng bệnh ..............................................84
Biểu đồ 3.6. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Rankin...85
Biểu đồ 3.7. So sánh giá trị trung bình chỉ số Barthel theo thời gian điều trị ............87
Biểu đồ 3.8. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo chỉ số Barthel ..............87
Biểu đồ 3.9. So sánh giá trị trung bình thang điểm Orgogozo theo thời gian

điều trị ...............................................................................................................89
Biểu đồ 3.10. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Orgogozo....89


DANH MỤC ẢNH

Ảnh 2.1. Chế phẩm Thông mạch sơ lạc hoàn .......................................................................39
Ảnh 3.1. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (1)........71
Ảnh 3.2. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (2)........72
Ảnh 3.3. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (3)........72
Ảnh 3.4. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (4)...74
Ảnh 3.5. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (5)..74
Ảnh 3.6. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (6)..75

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu tính an toàn và tác dụng dược lý trên tim
mạch của TMSLH……………………………………………….55
Sơ đồ 2.2. Quy trình nghiên cứu lâm sàng của TMSLH…………………….56


 

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não (TBMN) chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh của
hệ thần kinh trung ương là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật phổ
biến ở mọi quốc gia trên thế giới [23], [79].
Trong các thể TBMN, nhồi máu não (NMN) chiếm đa số với tỷ lệ 75%
đến 80% [20], [24]. Ở Việt Nam, theo điều tra của Lê Văn Thành tại Miền

Nam cho thấy tỷ lệ TBMN khá cao, khoảng 6.060/1.000.000 dân [54].
Những tiến bộ của y học trong thời gian gần đây đã góp phần làm giảm
tỷ lệ tử vong của TBMN, đồng nghĩa với tỷ lệ sống sót và tàn phế cũng tăng
lên dẫn đến nhu cầu điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN cũng
tăng lên. Bên cạnh đó, TBMN thường liên quan rất chặt chẽ với một số yếu tố
nguy cơ như: các bệnh tim mạch, các rối loạn chuyển hoá, rối loạn đông máu...
trong đó, phổ biến nhất vẫn là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch [14], [30].
Do vậy, hiện nay việc phối hợp đồng thời giữa điều trị phục hồi chức năng và
điều trị các yếu tố nguy cơ thường được áp dụng trong điều trị TBMN.
Y học hiện đại (YHHĐ) đã đạt được những tiến bộ to lớn về điều trị dự
phòng và phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN. Y học cổ truyền
(YHCT) cũng đã có nhiều đóng góp trong việc điều trị phục hồi di chứng
TBMN. Nhiều bài thuốc cổ phương quý được ghi chép trong các y văn kinh
điển như bài Đại tần giao thang, Bổ dương hoàn ngũ thang, An cung ngưu
hoàng hoàn... được các thầy thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân TBMN và
mang lại kết quả tốt [6], [7], [62]. Bên cạnh đó, những bài thuốc nghiệm
phương được xây dựng trên cơ sở kết hợp giữa y lý YHCT với những kết quả
nghiên cứu về tính năng, tác dụng của thuốc theo YHHĐ cũng được các thầy
thuốc quan tâm. Trung Quốc là nước đi đầu trong nghiên cứu các dạng bài
thuốc trên.


 

2

Bài thuốc Thông mạch sơ lạc phương đã được Học viện Trung y Thiểm
Tây nghiên cứu áp dụng điều trị cho bệnh nhân TBMN từ năm 1987 cho đến
nay và mang lại kết quả tốt [39]. Năm 2008, bài thuốc cũng đã được áp dụng
tại Khoa YHCT Bệnh viện Đa khoa Xanh - Pôn cho thấy kết quả khá khả

quan trong phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân. Để tăng hiệu quả
trong điều trị và dự phòng cho bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp,
đồng thời thuận tiện sử dụng cho bệnh nhân trong điều kiện tại Việt Nam, bài
thuốc được gia thêm một số vị và chuyển sang dạng viên hoàn. Chế phẩm
mới được đặt tên là Thông mạch sơ lạc hoàn (TMSLH). Theo quy định, chế
phẩm thuốc mới cần thiết được tiến hành nghiên cứu tổng thể trên cả thực
nghiệm và lâm sàng. Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của thuốc “Thông mạch sơ
lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp” với ba mục tiêu
cụ thể sau:
1- Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng trên tim mạch của thuốc Thông
mạch sơ lạc hoàn trên động vật thực nghiệm.
2- Đánh giá tác dụng điều trị của thuốc Thông mạch sơ lạc hoàn kết hợp
xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.
3- Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc Thông mạch sơ lạc hoàn
trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.


 

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1. Tình hình tai biến mạch não trên thế giới
Theo Bethoux, tỷ lệ mắc bệnh TBMN của các nước phương Tây ước
tính 5% đến 10% dân số [77]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới
(TCYTTG), mỗi năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do TBMN. Riêng ở
Châu Á hàng năm tử vong do TBMN là 2,1 triệu người [20], [24].

Tai biến mạch não đa số xảy ra ở lớp người cao tuổi và tỷ lệ tăng nhanh
theo tuổi [20]. Trong từng độ tuổi mắc TBMN, đều thấy nam nhiều hơn nữ
[58]. Những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh đến
TBMN ở người trẻ. Ở Nhật Bản người trẻ chiếm 2,7% trong 1.350 bệnh nhân
TBMN. Ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ là 10 đến 30/100.000 dân, chiếm
5% toàn bộ các loại TBMN [trích dẫn từ 42].
Theo thống kê năm 2000 cho thấy ở Hoa Kỳ có khoảng 700.000 người
bị đột quỵ não mới mắc, trong đó có 500.000 trường hợp đột quỵ não lần đầu.
Dự báo đột quỵ vẫn có xu hướng tăng trong ba mươi năm tới: năm 1995 có
12,8% người Mỹ trên 65 tuổi bị đột quỵ não và tới năm 2025 sẽ có khoảng
18,7% [74], [75].
1.1.2. Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam
Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMN đang có chiều hướng gia
tăng, làm nhiều người tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại lớn
cho gia đình và xã hội [12], [35].
Lê Văn Thành điều tra TBMN ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho
thấy tỷ lệ hiện mắc là 6.060/1.000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với
4.160/1.000.000 dân [54].


 

4

Đinh Văn Thắng theo dõi TBMN tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ 1999
đến 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990, tỷ lệ nữ / nam
là 1/1,75 [51].
1.2. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não
2.1.1.1. Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “Tai biến mạch não là sự xảy ra đột ngột
các rối loạn chức năng khu trú của não, kéo dài trên 24 giờ và thường do
nguyên nhân mạch máu” [trích dẫn từ 20].
1.2.1.2. Phân loại theo lâm sàng [24]
Tuỳ thuộc vào bản chất tổn thương, TBMN được chia thành hai thể lớn:
*Chảy máu não: là máu chảy vào nhu mô não.
Bao gồm: chảy máu trong nhu mô não; chảy máu não – tràn máu não thất thứ
phát; chảy máu não thất nguyên phát; chảy máu dưới nhện; chảy máu sau
nhồi máu.
*Nhồi máu não: xảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hoặc toàn
bộ, khu vực não không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử, nhũn ra.
Bao gồm: huyết khối động mạch não; tắc mạch não; nhồi máu não ổ khuyết.
1.2.2. Nhồi máu não
1.2.2.1. Định nghĩa: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động
mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động
mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não
đó bị rối loạn [trích dẫn từ 20].
1.2.2.2. Nguyên nhân: Có 3 nguyên nhân lớn.
* Nghẽn mạch (Huyết khối – thrombosis): là tổn thương thành mạch,
làm rối loạn chức năng hệ thống đông máu, gây đông máu và/hoặc tắc động


 

5

mạch não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương. Thường liên quan
chặt chẽ với tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm động mạch và một số
nguyên nhân khác [trích dẫn từ 20], [43], [58].
* Tắc mạch (embolism): cục tắc từ một mạch ở xa (từ tim, từ một mạch

lớn vùng cổ) bong ra theo đường tuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ
hơn sẽ nằm lại đó gây tắc mạch.
- Tắc mạch do vữa xơ động mạch cảnh chỗ phân chia thành hành
cảnh, vữa xơ quai động mạch chủ.
- Bệnh tim: bệnh do cấu trúc của tim như tim bẩm sinh, bệnh tim mắc
phải, bệnh van tim, sau nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim: rung nhĩ, viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn … [43], [70].
* Co thắt mạch (vasocontriction): mạch máu co thắt gây cản trở lưu
thông dòng máu; hay gặp trong xuất huyết dưới nhện, sau đau nửa đầu
Migraine, sau sang chấn, sau sản giật... [24], [43].
1.2.2.3. Sinh lý bệnh
Tổn thương của mô não ở sau nơi mạch máu não bị tai biến xuất hiện
phụ thuộc vào lưu lượng máu đến nuôi dưỡng. Tổn thương tại vùng tế bào
thần kinh tiếp cận với mạch máu bị tai biến sẽ nặng hơn, thường là bị hoại tử.
Vùng xung quanh nó gọi là vùng nửa tối, tại đây các tế bào thần kinh chưa
hoại tử nhưng không hoạt động, còn khả năng cứu chữa được [12].
Nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng dòng máu não giảm xuống dưới
18 đến 20ml/100g não/phút. Trung tâm của ổ NMN là vùng hoại tử có lưu
lượng dòng máu từ 10 đến 15 ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này
(vùng nửa tối) có lưu lượng dòng máu là 20 đến 25 ml/100g não/phút. Ở đây
tuy các tế bào não vẫn còn sống nhưng không hoạt động. Đây là vùng nửa tối.
Điều trị tai biến nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này. Do vậy còn gọi là


 

6

vùng điều trị. Lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu máu não
cục bộ càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều [56].

Vùng nửa tối

Vùng hoại tử

Hình 1.1. Vùng nửa tối (vùng điều trị) trong nhồi máu não [93]
1.2.2.4. Lâm sàng: gồm có ba thể.
¾ Nhồi máu não lớn và toàn bộ bán cầu: thường xảy ra khi ổ nhồi
máu não trên 75% diện tích của khu vực cấp máu của động mạch não giữa,
động mạch não giữa và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực động
mạch phối hợp với nhau [57]. Thường do huyết khối động mạch não và tắc
mạch não có nguồn gốc từ tim và từ động mạch [20]. Lâm sàng có rối loạn ý
thức ở khoảng 30% trường hợp, liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người,
rối loạn thị giác, quay mắt quay đầu nhìn về bên tổn thương, thất ngôn nếu
tổn thương bán cầu ưu thế [57].
¾ Nhồi máu ổ khuyết: là những ổ nhồi máu nhỏ (kích thước nhỏ hơn
1,5cm) nằm sâu do bệnh mạch máu nguyên phát ở nhánh xuyên của các động
mạch lớn [20]. Do tắc những nhánh xuyên nhỏ gây ra ổ nhồi máu nhỏ và khu
trú, khi mô não hoại tử được lấy đi thì còn lại một xoang nhỏ. Có sự kết hợp
giữa hội chứng ổ khuyết và tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường
[42], [93]. Tùy vị trí tổn thương mà có những đặc điểm lâm sàng khác nhau:


 

7

hội chứng liệt nửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác nửa người
đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác - vận động, hội chứng rối loạn vận
động - bàn tay vụng về…[20].
¾ Nhồi máu vùng phân thùy: giảm lưu lượng máu tới não gây tổn

thương ở giữa vùng phân bố của động mạch [24]. Triệu chứng lâm sàng:
bệnh nhân thường vã mồ hôi, choáng váng, mờ mắt. Nhồi máu vùng ranh
giới giữa động mạch não giữa và động mạch não sau gây bán manh. Nếu
tổn thương bên bán cầu trội có rối loạn ngôn ngữ, mất chú ý nửa bên thân
người [24].
1.2.2.5. Các yếu tố nguy cơ của TBMN
Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: một nhóm gồm các yếu
tố không biến đổi được, một nhóm gồm các yếu tố biến đổi được và có thể
biến đổi được [14], [30], [42].
¾ Nhóm yếu tố không biến đổi được: tuổi, giới, chủng tộc, địa lý và di
truyền là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng giúp cho chúng ta kiểm soát
tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác [14], [126]. Trong đó yếu tố tuổi có vai
trò quan trọng, nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều đã kết luận TBMN
tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên [14]. Nam giới mắc
TBMN nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần [126].
¾ Nhóm yếu tố biến đổi được và có thể biến đổi được
* Tăng huyết áp: tăng huyết áp được coi là nguy cơ hàng đầu trong cơ
chế bệnh sinh của TBMN. Khi huyết áp tâm thu (HAtt) từ 160mmHg trở lên
và/hoặc huyết áp tâm trương (HAttr) từ 95mmHg trở lên, tỷ lệ TBMN ở
người tăng huyết áp so với những người huyết áp bình thường sẽ tăng từ 2,9
lần (đối với nữ) đến 3,1 lần (đối với nam) [14], [30].
* Rối loạn chuyển hoá lipid: lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng
kết hợp với apoprotein và được chia làm ba loại: lipoprotein trọng lượng phân


 

8

tử thấp chiếm 40 đến 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ chế gây dày

lớp áo trong của thành mạch; lipoprotein trọng lượng phân tử cao chiếm 17
đến 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch; triglycerid
chiếm 8 đến 12% các lipoprotein và cũng tham gia vào cơ chế tạo mảng xơ
vữa mạch [27], [30], [117].
* Béo phì: là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây TBMN mà có lẽ thông
qua các bệnh tim mạch. Tăng trọng lượng quá mức trên 30% làm gia tăng
nguy cơ TBMN. Có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo phì, tăng huyết áp và sự
đề kháng insulin [14], [30].
* Các bệnh lý tim: các bệnh tim như hẹp hai lá và/hoặc rung nhĩ do thấp
tim là yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra nhồi máu não ở các nước đang phát
triển [42]. Tần suất và tính phổ biến của rung nhĩ tăng theo tuổi, với mỗi
khoảng mười năm liên tục của đời người sau tuổi 55, thì tỷ lệ rung nhĩ tăng
lên gấp đôi [70], [76].
* Đái tháo đường: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN. Nguy
cơ TBMN tương đối là 1,8 ở nam giới và 2,2 ở nữ giới ở nhóm đái tháo
đường [30], [92].
* Tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua: cơn thiếu máu não thoáng qua
ở não hoặc mắt là một hội chứng lâm sàng có đặc điểm là mất cấp tính chức
năng não cục bộ hoặc chức năng một mắt kéo dài dưới 24 giờ. Nguy cơ xảy ra
TBMN sau cơn thiếu máu thoáng qua là 10% trong năm đầu tiên; sau đó
trong năm năm tiếp theo, mỗi năm có tỷ lệ 5% [30].
* Rượu: liều nhỏ hàng ngày làm giảm co tim và giãn mạch nên làm huyết
áp giảm nhẹ và tăng áp bù nên làm giảm nguy cơ chết do tim mạch. Lạm
dụng rượu (56 đến 70g rượu hàng ngày hoặc say quá chén) sẽ làm tăng áp lực
máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ


 

9

kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng của nguy cơ TBMN (đặc
biệt là thể chảy máu não) [30].
* Tăng Homocystein trong máu: nồng độ homocystein tăng cao là tác
nhân gây ra các rối loạn đông máu trầm trọng, dẫn đến TBMN hay huyết khối
tĩnh mạch sâu. Hàm lượng homocystein cao có nguy cơ gây mắc TBMN gấp
hai đến ba lần so với nhóm có hàm lượng homocystein thấp hơn [30].
* Hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng: hẹp tắc động mạch cảnh
khoảng 70% thì nguy cơ mắc bất kỳ loại TBMN nào là 3% mỗi năm và nguy cơ
mắc tai biến thiếu máu não cùng bên có thể do hẹp tắc động mạch cảnh là 2%.
Đối với mức hẹp rất nặng trên 90%, nguy cơ mắc TBMN còn cao hơn nữa [27].
* Các yếu tố đông máu: tăng fibrinogen làm tăng nguy cơ nhồi máu
não ở nam giới trên 54 tuổi. Fibrinogen liên quan tới vấn đề hẹp động mạch
cảnh, là một yếu tố nguy cơ của TBMN cục bộ, do ảnh hưởng tới quá trình
tăng kết dính tiểu cầu cũng như có vai trò trực tiếp trong quá trình tạo
thrombin. Tiểu cầu có vai trò rất to lớn trong cơ chế sinh bệnh huyết khối.
Hiện nay liệu pháp kháng tiểu cầu đang ngày càng được quan tâm trong dự
phòng và điều trị huyết khối động mạch. Ngoài tiểu cầu, các tế bào máu khác
như hồng cầu, bạch cầu cũng có vai trò trong huyết khối gây tắc nghẽn mạch.
Tăng số lượng hồng cầu có thể gây huyết khối. Tăng hematocrit cũng là yếu
tố nguy cơ độc lập với TBMN [14], [30].
Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng được xếp vào nhóm này như
tình trạng kháng insulin, nghiện thuốc lá, sử dụng thuốc ngừa thai, lạm dụng
thuốc và dùng thuốc gây nghiện, ít vận động thể lực, bệnh tế bào hình liềm,
tăng acid uric máu, nhiễm khuẩn, yếu tố tâm lý… [12], [14], [30], [42].
1.2.2.6. Xét nghiệm cận lâm sàng
¾ Các xét nghiệm thường quy
* Xét nghiệm máu: tìm sự thay đổi độ nhớt của máu và huyết tương như
tiểu cầu, độ kết dính tiểu cầu, hồng cầu, hematocrit, fibrinogen, thời gian

 

10

đông máu, tốc độ lắng hồng cầu... Xét nghiệm urê, creatinin, đường máu.
Định lượng cholesterol LDL, cholesterol HDL, cholesterol và triglycerid
[20], [24].
* Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy noradrenalin tăng trong huyết khối
và giảm trong tắc mạch [93].
* Chụp X quang: chụp X quang tim phổi để tìm các bệnh lý ở phổi, phế
quản [20].
* Ghi điện tim và siêu âm tim mạch: để phát hiện bệnh lý van tim,
cơ tim [24].
¾ Các xét nghiệm chuyên biệt
* Xét nghiệm dịch não - tuỷ: giúp chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu
não và chảy máu trong sọ. NMN có dịch não - tủy trong, các thành phần dịch
não - tủy không thay đổi [12].
* Ghi điện não: thường thấy hoạt động điện não giảm, nhưng những
thay đổi này không đặc hiệu [20].
* Chụp động mạch não: chụp động mạch số hoá xoá nền cho hình ảnh
động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị
dạng mạch, co thắt mạch não [59].
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não
- Ở giai đoạn sớm, nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo,
mờ nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm
độ vượt quá hai phần ba vùng phân bố của động mạch não giữa...) [57].
- Sau giai đoạn cấp tính, nhồi máu não có các ổ giảm đậm độ, ổ này
thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi. Trường hợp điển hình: có ổ giảm đậm
độ thuần nhất, hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ,

hình bầu dục hoặc hình dấu phẩy phù hợp với vùng phân bố của động mạch
não. Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình
bầu dục trong chất trắng và các hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1,5 cm [43].


 

11

- Hình ảnh nhồi máu - chảy máu: có sự kết hợp một hình ảnh tăng tỷ
trọng tự nhiên ở trong một vùng giảm tỷ trọng [43], [56].
- Trên thực tế chụp CLVT sọ não cho kết quả âm tính xấp xỉ một phần
ba số trường hợp TBMN đã được chẩn đoán lâm sàng [43], [56].
* Hình ảnh CHT và chụp mạch CHT: đây là phương pháp hiện đại
nhất, rõ ràng những vùng não tổn thương, có độ nhạy cao, không bị nhiễu ảnh
ở vùng hố sau. Có thể dựng ảnh nhiều chiều, phương pháp chụp mạch cộng
hưởng từ không phải tiêm thuốc cản quang và mạch não. Nhưng phương pháp
này có nhược điểm là: khó phân định, dễ gây nhầm lẫn với một số tổn thương
khác không do thiếu máu não nhưng cũng có thay đổi tương tự như u não, các
tổn thương viêm nhiễm. Hình ảnh: chủ yếu tăng tín hiệu trong thì T2 [34].
* Xạ hình tưới máu não bệnh lý trên máy chụp cắt lớp phát điện tử
dương (SPECT) và chụp cắt lớp phát photon đơn (PET)
- Nguyên lý của SPECT: thu tín hiệu các tia gamma phát ra từ bên
trong cơ thể, sau đó sử dụng các thuật toán tái tạo để cho ra các ảnh cắt lớp và
ảnh 3D. Nguồn phóng xạ thường được sử dụng là đồng vị phóng xạ
technetium 99Tcm, 99Tcm được đưa vào cơ thể qua một số dược chất phóng
xạ như 99Tcm-tetrofosmin, 99Tcm-HMPAO (hexamethylpropylene amine
oxime)... Tái tạo hình ảnh: sau khi dược chất có chứa đồng vị phóng xạ vào
cơ thể, tia gamma sẽ phát ra. Dùng gamma camera thu tín hiệu này ở các góc
khác nhau, các ảnh này gọi là ảnh chiếu (projection). Thông thường các

camera quay xung quanh bệnh nhân 180 độ (SPECT tim mạch) hoặc 360 độ
(SPECT không dùng cho tim mạch) với các bước đều nhau. Sau đó dùng các
thuật toán chiếu ngược (back projection) hoặc các phương pháp lặp (iterative
reconstruction method) để tái tạo thành khối dữ liệu 3D. Tiếp tục dùng các
thuật toán xử lý, ta có thể có hình ảnh theo các vị trí khác nhau.


 

12

- Nguyên lý của PET: dựa vào học thuyết phóng xạ, y học hạt nhân.
Người bệnh sẽ được truyền các chất phóng xạ FDG (thành phần tổng hợp của
glucoza với đồng vị phóng xạ), do các khối u là bộ phận hấp thụ nhiều
glucoza nhất trong cơ thể, sau một khoảng thời gian nhất định (thông thường
là 60 phút) thì nồng độ Glucoza (tức FDG ta truyền vào cơ thể người bệnh) tại
các tế bào ung thư là nhiều nhất. Ở đó, các nguyên tử phóng xạ phát ra
positron (hạt như điện tử nhưng mang điện dương) đi được một đoạn ngắn thì
gặp điện tử vì trong cơ thể có rất nhiều điện tử. Khi một positron gặp một
điện tử thì cặp hạt - phản hạt này hủy nhau và phát ra hai photon đi thẳng,
ngược chiều nhau. Các photon này có năng lượng rất lớn, vào cỡ tia gamma
nên xuyên qua được cơ thể, bay thẳng ra ngoài. Nếu bố trí hai detector nhấp
nháy ở hai đầu đối diện, hai detector sẽ thu được đồng thời hai photon do hủy
cặp positron - điện tử tạo ra. Chỉ khi nào có hai photon đồng thời đến hai
detector của một cặp đối diện, hai detector mới ghi nhận, biến thành tín hiệu
điện để máy tính xử lý. Còn thành phần FDG trong cơ thể bệnh nhân sau đó
sẽ chuyển hoá hoàn toàn thành phần đường Glucoze hấp thụ vào cơ thể.
SPECT và PET cung cấp những hình ảnh động học về quá trình tưới
máu não, các tổn thương mạch máu não, giúp chẩn đoán sớm, chính xác các
tổn thương mạch não, bổ sung thêm các thông tin về hình ảnh giải phẫu và

hình thái của chụp CLVT và CHT. Ngoài ra còn giúp theo dõi sự thay đổi của
các tổn thương do TBMN theo thời gian và có thể phát hiện tốt hơn chụp
CLVT và CHT các thiếu máu não cục bộ trong những giờ đầu sau khi xảy ra
TBMN. Các kích thước tổn thương trên chụp cắt lớp phát điện tử dương
(SPECT) thông thường lớn hơn so với chụp CLVT và CHT [32], [34].
* Siêu âm Doppler: để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnh
trong và ngoài sọ [20], [34].
1.2.2.7. Tiên lượng: phụ thuộc vào các yếu tố sau: tuổi cao, tình trạng chung
kém; huyết áp tăng cao, có những cơn tăng huyết áp ác tính; rối loạn ý thức


 

13

nặng; bội nhiễm phổi, tiết niệu, loét các điểm tỳ; có các bệnh nội khoa mạn
tính kết hợp như bệnh tim, phổi, thận, gan...; tiền sử TBMN cũ; có từ hai yếu
tố nguy cơ trở lên [50].
1.2.2.8. Chẩn đoán
¾ Chẩn đoán nhồi máu não [12], [20], [24]
* Lâm sàng
- Triệu chứng chẩn đoán: bệnh đột ngột, có tổn thương chức năng khu
trú của não, tồn tại quá 24 giờ (hoặc tử vong trước 24 giờ), không có yếu tố
chấn thương. Có tiền sử: tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường,
bệnh tim… Thường gặp ở người trên 50 tuổi. Khởi phát đột ngột nhưng tiến
triển tăng nặng dần dần hoặc tăng nặng từng nấc. Thường xảy ra vào ban đêm
và gần sáng.
- Các triệu chứng hiếm gặp: nhức đầu, buồn nôn, nôn, các triệu chứng
xuất hiện nặng ngay từ đầu, rối loạn ý thức, rối loạn cơ tròn, huyết áp khi khởi
phát tăng cao, dấu hiệu màng não âm tính… Các triệu chứng này ít thấy ở

bệnh nhân nhồi máu não mà thường gặp trong chảy máu não.
* Cận lâm sàng
- Xét nghiệm dịch não - tuỷ: dịch não - tuỷ không có hồng cầu, bạch
cầu và các thành phần khác không biến đổi.
- Chụp CLVT sọ não: trường hợp điển hình có ổ giảm đậm độ thuần
nhất, hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ, hình bầu dục
hoặc hình dấu phẩy phù hợp với vùng phân bố của động mạch não. Hội chứng
ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình bầu dục trong chất trắng
và các hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1,5cm.
- Điện tim có bằng chứng của bệnh tim hoặc tiền sử tăng huyết áp.
- Xét nghiệm máu: có biểu hiện tăng đông, tăng độ nhớt của máu, rối
loạn chuyển hóa lipid…


 

14

¾ Chẩn đoán các loại nhồi máu não
* NMN do tắc mạch máu não: có đầy đủ các tiêu chuẩn và các đặc
điểm chung của NMN cả về lâm sàng và cận lâm sàng. Có thêm các yếu tố
khẳng định tồn tại một quá trình bệnh lý là nguồn gốc cục tắc: bệnh lý tim
mạch (Bệnh Osler, hẹp van hai lá, rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn...), phụ nữ
trong hoặc ngay sau sinh, phẫu thuật lớn vùng cổ, ngực; chấn thương dập nát
lớn… Lâm sàng các triệu chứng xuất hiện đột ngột và nặng tối đa ngay từ
đầu. Cận lâm sàng: điện tim và siêu âm tim có hình ảnh dày nhĩ, vôi hoá van
hai lá, loạn nhịp hoàn toàn, bệnh Osler.... Chụp CLVT sọ não thấy vùng giảm
tỷ trọng phù hợp với động mạch nuôi não bị tắc [12], [20], [57].
* Nhồi máu não ổ khuyết: lâm sàng: điển hình theo lâm sàng của nhồi
máu ổ khuyết. Cận lâm sàng: hình ảnh trên phim chụp CLVT thấy nhiều các ổ

khuyết não nhỏ đường kính dưới 1,5 cm [57].
* NMN do huyết khối động mạch não: đủ tiêu chuẩn và đặc điểm chẩn
đoán NMN. Loại trừ chẩn đoán tắc mạch não và nhồi máu ổ khuyết. Chẩn
đoán xác định bằng chụp CLVT sọ não, CHT sọ não [12].
1.2.2.9. Điều trị và phòng chống tai biến mạch não tái phát
¾ Nguyên tắc cấp cứu và điều trị [21], [57]
Điều trị theo nguyên tắc cấp cứu và điều trị TBMN nói chung nhằm
mục tiêu hồi phục chức năng thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong. Có năm vấn đề
chính trong điều trị:
- Điều trị chung, cứu sống người bệnh trong giai đoạn cấp.
- Điều trị đặc hiệu, mục tiêu điều trị chủ yếu là tái lập lại tuần hoàn,
mặt khác dùng các thuốc bảo vệ thần kinh với mục đích dự phòng.
- Phòng và điều trị các biến chứng (chảy máu thứ phát, phù não...),
viêm phổi, loét do tỳ đè, tắc mạch phổi…


 

15

- Phòng bệnh cấp hai nhằm giảm tỷ lệ tai biến tái phát, kiểm soát tốt
tăng huyết áp, sử dụng thuốc chống đông.
- Phục hồi chức năng sớm.
* Điều trị TBMN chung
Giữ ổn định các chức năng sống cho người bệnh, chăm sóc chức năng
hô hấp và tuần hoàn, cân bằng nước điện giải, vấn đề chuyển hoá glucose,
kiểm soát huyết áp, tăng áp lực trong sọ, điều trị co giật, các biện pháp phòng
và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, viêm phổi do hít vào,
nhiễm khuẩn khác như nhiễm khuẩn tiết niệu, loét... [20], [24], [40], [58], [92].
* Điều trị đặc hiệu

- Phục hồi tuần hoàn bị tắc
+ Tái lập tuần hoàn bằng cách sử dụng các thuốc tiêu huyết khối dùng
chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (Tissue plasminogen activator/tPA) là
thuốc tiêu sợi huyết được Cơ quan quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ
(FDA) công nhận từ 1996 với liều 0,9mg/kg dùng ngay trong vòng 3 giờ kể từ
khi khởi phát (tiêm liều nạp tĩnh mạch 10%, sau đó truyền phần còn lại trong
vòng 1 giờ, liều tối đa 90 mg) là liều có hiệu quả đã được chứng minh (nghiên
cứu NINDS), cho dù có một tỷ lệ nhất định chuyển dạng NMN thành chảy máu
não (3% chảy máu nặng). Nếu tăng liều tPA cao hơn, thời gian dùng thuốc dài
hơn (trong 6 giờ kể từ khi khởi phát) thì không hề có lợi mà còn tăng nguy cơ
chảy máu não nặng tới 20% (nghiên cứu ECASS) [20], [21], [79].
+ Điều trị chống đông: nhằm làm giảm sự tạo thành thrombin và giảm
cục máu đông giàu fibrin trong đột quỵ cấp. Thường dùng heparin trọng