Bài giảng dị ứng thuốc TS BS trần ngọc ánh

DỊ ỨNG THUỐC

TS.BS.Trần Ngọc Ánh


Mục tiêu

•
•
•
•

Biết được các phân loại dị ứng thuốc theo miễn dịch.
Mô tả được những dạng lâm sàng của dị ứng da do thuốc.
Nêu được hai yếu tố chính để chẩn đoán dị ứng thuốc.
Trình bày được cách xử trí khi dị ứng da do thuốc.


I. ĐẠI CƯƠNG

•

Tên gọi: toxidermie: Nhiễm độc dị ứng thuốc, dị ứng da do thuốc, dị ứng thuốc,
phản ứng thuốc.

•

Tình hình:

 Chiếm 2 –3% số bệnh nhân điều trị nội trú.
 Phần lớn: nhẹ. Một số trường hợp nặng đe dọa tính mạng .

•

Dị ứng thuốc gây nên do dùng thuốc đường toàn thân hay tại chỗ.


I. ĐẠI CƯƠNG

•

Các biểu hiện lâm sàng: rất đa dạng và gây tổn thương nhiều cơ quan, phủ
tạng, đặc biệt ở da và niêm mạc.

•

Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần xác định các yếu tố sau: Đã dùng một loại thuốc
trước đó ít nhất một lần hoặc thuốc cùng nhóm.


I. ĐẠI CƯƠNG

•

Các thuốc nói chung đều có thể gây dị ứng nhưng theo một số tác giả, những thuốc gây dị ứng
nhiều gồm:
1) Huyết thanh, hormon, vaccin, tinh chất cơ quan…
2) Các loại kháng sinh: penicilline, Streptomycin, Tetracycline,…
3) Sulfamide chống nhiễm khuẩn, Sulfamide lợi tiểu, Sulfamide trị tiểu đường.
4) Các thuốc kháng lao: PAS, rifampicin.
5) Thuốc tê: procain

6) Thuốc giảm đau, hạ sốt: salicylic (aspirin), các dẫn chất phenobarbital…
7) Thuốc chữa sốt rét: quinin.
8) Thuốc an thần kinh: barbituric, tegretol, chopromazin…
9) Iodur và các thuốc cản quang có iod.
10) Các kim loại nặng: Vàng, kẽm, thuỷ ngân,…


I. ĐẠI CƯƠNG

•

Sau khi dùng thuốc thấy những triệu chứng sau xuất hiện :

 Ngứa da nhất là lòng bàn tay, bàn chân, niêm mạc.
 Sốt.
 Phát ban nhất là ban sởi hay sẩn phù như mề đay.
 Hồng ban, ngứa, mụn nước liti.
 Điểm hay vết xuất huyết dưới da, niêm mạc.


II. PHÂN LOẠI: theo cơ chế bệnh sinh

1)

Type I: Phản ứng miễn dịch kiểu trung gian IgE:





Thường do thuốc (dị ứng nguyên) dùng đường tiêm (IM, IV)
Thời gian xảy ra đột ngột khi đang tiêm, vừa dừng mũi tiêm hay trong vòng vài phút.
Biểu hiện:





Mề đay, phù mạch ở da, niêm mạc và các cơ quan khác
“Cơn hen thuốc” co thắt phế quản, khó thở.
Nặng hơn là choáng phản vệ với tụt huyết áp, da lạnh tái, vã mồ hôi, tim nhanh nhỏ, co
thắt phế quản, nghẹt thở, ngất, hôn mê…có thể tử vong.


II. PHÂN LOẠI

1)

Type I: Phản ứng miễn dịch kiểu trung gian IgE:



Cơ chế: người đã có mẫn cảm với kháng nguyên hình thành IgE cố định trên mastocytes và
basophils. Khi kháng nguyên vào lần hai xảy ra pứ kết hợp kháng nguyên – kháng thể làm vỡ
tế bào mast giải phóng histamin và một số hoá chất trung gian như acetylcholin, serotonin,
bradikinin,…mà bệnh cảnh chủ yếu là tự nhiễm độc histamin.



Thường do các thuốc tiêm như penicilline, streptomycin, huyết thanh dị loại,…

II. PHÂN LOẠI
2) Type II: Phản ứng độc tế bào.



Thuốc hoặc chất hóa giáng của thuốc (kháng nguyên) kết hợp với kháng thể
độc tế bào (cytotoxic antibody)  tiêu huỷ tế bào như tiểu cầu
 gây xuất huyết, hạ tiểu cầu, hạ bạch cầu.



Các thuốc thường gây loại này là penicilline, cephalosporine, sulfonamide,
quinine, chlorpromazine,…


II. PHÂN LOẠI
3) Type III: Bệnh huyết thanh, viêm mao mạch do thuốc:

•

Cơ chế:

 IgG hoặc ít hơn là IgM được hình thành chống lại thuốc với sự tham gia hoạt hoá của bổ thể.
 Phức hợp miễn dịch lắng đọng ở thành mạch máu nhỏ gây viêm mao mạch.
 Nội mạc mạch máu tổn thương gây kết dính tiểu cầu làm tắc nghẽn, thiếu máu, hoại tử tổ chức.

•

Thường xảy ra 5 –7 ngày sau khi dùng thuốc (sulfamide, penicilline, streptomycin,…)


II. PHÂN LOẠI
3) Type III: Bệnh huyết thanh, viêm mao mạch do thuốc:

•

Biểu hiện lâm sàng:

 Viêm mao mạch
 Mề đay
 Viêm khớp, viêm thận, viêm phế nang
 Thiếu máu tán huyết, mất bạch cầu hạt
 Viêm đa dây thần kinh
 Viêm cơ tim
 Sốt nổi ban …


II. PHÂN LOẠI
4) Type IV: Phản ứng ngoại ban dạng sởi (mobiliform)

 Phản ứng miễn dịch trung gian tế bào, kiểu quá cảm trì hoãn. Các lympho bào
mẫn cảm phản ứng với thuốc giải phóng ra các cytokines gây nên một đáp ứng
viêm da.

 Lâm sàng: viêm da tiếp xúc, ban đỏ nhiễm sắc cố định.


II. PHÂN LOẠI

5) Phân loại các hình thái lâm sàng dị ứng thuốc theo cơ chế phản ứng
miễn dịch:

 Phản ứng ngọai ban (exanthematous): type III, IV
 Ban mề đay, phù mạch: type I, III
 Hồng ban sắc tố cố định: type III, IV
 Viêm mạch: type III
 Hội chứng Stevens –Johnson: type III, IV
 Phản ứng quang dị ứng (photoallergic): type IV


III. PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN
DỊCH:

1.

Đặc ứng (idiosyncrasy): phản ứng khi dùng thuốc (dù với liều nhỏ) xảy ra do thiếu
men do di truyền.

2.

Nhiễm độc do dùng thuốc lâu dài gây tích lũy thuốc như một số thuốc có chứa Hg,
arsen, vàng, …

 Ví dụ: nhiễm arsenic mãn tính có trong một số thuốc trị hen, vảy nến. Da có những
đốm tăng sắc tố và những dát giảm sắc tố rải rác như hạt mưa rơi. Dày sừng
lòng bàn tay, lòng bàn chân.


III. PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH:

3.

Trạng thái không dung nạp: phản ứng bất thường khi dùng thuốc, có tính chất cá
thể.

4.

Kích ứng với thuốc bôi tại chỗ.

5.

Hiện tượng Herxheimer: xảy ra khi điều trị đặc hiệu bệnh (giang mai, thương hàn),
bệnh nặng gây sốt cao, tổn thương da nặng hơn…Các tác giả cho rằng đây là một
hiện tượng “dạng phản vệ” do vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng độc tố .


III. PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH:

6.

Giải phóng histamin do một số thuốc như quinin, tetracycline, …  tác động lên
các cơ quan.

7.

Tác dụng phụ của thuốc:

–

Sử dụng corticoid tại chỗ hay toàn thân kéo dài có thể gây những triệu chứng
trên da như teo da, rạn da, giãn mạch, giảm sắc tố, mụn trứng cá, ban xuất
huyết…

–

Một số thuốc như vitamin B12, INH, ..cũng có thể gây mụn trứng cá.


IV. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
1. Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm
2. Ban mề đay cấp và phù Quinke
3. Hội chứng Stevens – Johnson
4. Thay đổi sắc tố da
5. Hội chứng Lyell
6. Hồng ban đa dạng
7. Hồng ban sắc tố cố định tái phát
8. Đỏ da toàn thân
9. Hồng ban nút
10. Phát ban nhạy cảm ánh sáng
11. Ban xuất huyết
12. Vài phát ban đặc biệt


IV.1. Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

•
•
•

Hay gặp nhất trên lâm sàng.
Tiền sử sử dụng thuốc
Tổn thương da:

 Hồng ban, hồng ban dạng sởi, đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, rải rác hay toàn thân.
 Hồng ban, mụn nước, bóng nước, loét. trợt, mài…
 Hồng ban tróc vảy, ngứa, sẩn.
 Mề đay.
 Ban xuất huyết ở da.
 Phù mặt: mí mắt, môi, phù tay chân, toàn thân.

•
•

Ngứa
Loét trợt niêm mạc: miệng, sinh dục, mắt, mũi, hầu, họng


IV.1. Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

•

Nhiều mức độ:

 Nhẹ: những mảng hồng ban, mụn nứơc nhỏ li ti như chàm
 Trung bình: hồng ban, mụn nước to, bóng nước, loét.trợt, đóng mài
 Nặng: thêm ban xuất huyết, dấu hiệu Nikolsky (+), tổn thương niêm mạc. Kèm tổn
thương nội tạng như tuần hoàn, thận.

IV.2. Ban mề đay cấp và phù Quinke

•
•

Hay gặp, ít nguy hiểm trừ khi phù thanh quản gây suy hô hấp cấp.
Chẩn đoán:

 Tiền sử đang dùng thuốc: đường uống, tiêm, bôi hay mới dùng được vài ngày
 Xuất hiện đột ngột, biến đi nhanh chóng, có tính nhất thời.
 Khu trú hay rải rác toàn thân: nhiều sẩn phù, sẩn liên kết nhau thành mảng ngoằn ngoèo hình
bản đồ. Ngứa dữ dội. Có thể có khó thở, đau bụng, tiêu chảy.

•

Thuốc gây mề đay: kháng sinh, hạ sốt, giảm đau.


Ban mề đay cấp


IV.3. Thay đổi sắc tố da

•

Thuốc làm thay đổi sắc tố da, thường là tăng sắc tố do những cơ chế:

Kích hoạt hắc tố bào
Sự lắng đọng thuốc ở da của một số kim loại nặng: vàng, thuỷ ngân..
Tăng nhạy cảm với ánh sáng.

Ví dụ:

 Thuốc kháng sốt rét làm da vàng hay xám.
 Thạch tín làm tăng sắc tố da lan toả.
 Zidovudin làm tăng sắc tố da và móng.


IV.4. Hội chứng Stevens – Johnson

•
•
•
•
•
•

Diễn tiến cấp tính, nặng
Tổn thương là bóng nước tập trung ở các hốc tự nhiên (mắt, miệng, sinh dục).
Da: hồng ban đa dạng
Nội tạng: viêm phổi, viêm gan, thận
Toàn trạng: sốt cao, suy kiệt, nhiễm độc.
Tiên lượng nặng


Hội chứng Stevens - Johnson


IV.5. Hội chứng Lyell

•

•

Hội chứng Lyell là tập hợp những triệu chứng da và nội tạng rất nặng.
Căn nguyên: Do thuốc chiếm 77%, tự phát 23%

 Thuốc: kháng viêm không steroid 43%, sulfamid 25%, thuốc chống co giật 10%,thuốc khác 4% (kháng
herpes, kháng lao, hydantoin, halloperidol,…)

 Bệnh thường xuất hiện ở người đang khoẻ mạnh, sau khi dùng các thuốc trên trên từ 10 –30 ngày, sớm
nhất là 1 ngày, trung bình 14 ngày, có trường hợp tới 45 ngày

 Phần lớn gặp ở người dùng trên 1 loại thuốc, có khi tới 4 –5 loại