HÌNH ẢNH X QUANG CHẤN THƯƠNG BỤNG

HÌNH ẢNH X QUANG CHẤN THƯƠNG BỤNG
Mục đích: Cập nhật về hình ảnh học X quang của chấn thương bụng
cho BS X quang.

Allen J. Cohen, Ph.D., M.D.

GAN:
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng và dễ bò chấn thng nhất. CT
scanner là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất trong việc phát hiện và mô tả
tính chất tổn thương gan do chấn thương. Để khảo sát tổn thương thông thường
chúng tôi tiêm 150 cc thuốc cản quang với vận tốc 2 ml/s, sau đó cắt lớp xoắn
ốc với độ dầy mỗi lát cắt là 7 mm, đậm độ cản quang là 1-1,3 pitch, thời gian
trì hoãn là 70 s.
Các tổn thương gan do chấn thương bao gồm: rách, tụ máu dưới màng bao gan,
tụ máu trong gan, bầm gan. Tụ máu dưới màng bao thường có dạng lồi hai mặt
và đè ép vào nhu mô gan. Tổn thương dạng này thường kèm với gẫy xương
sườn. Khi vỏ bao gan còn nguyên vẹn thì mất máu ít hơn khi vỏ bao gan bò
rách. Bầm dập chủ mô gan và tụ máu thường có bờ viền mềm mại hoặc bất
thường. Những tổn thương gan cấp tính trên phim CT thường thấy hình ảnh của
tụ máu và hình ảnh mô chết. Hình ảnh rách và vỡ gan có thể có nhiều dạng
khác nhau. Hình ảnh giảm đậm độ quanh khoảng cửa có thể do máu lan đến
khoảng cửa hay đơn giản là do phù quanh khoảng cửa do ứ dòch nhiều. Một vết
rách lan đến gan nơi không có phúc mạc che chở, là nơi gan đính vào cơ hòanh,
có thể làm chảy máu sau phúc mạc vào khoảng trước phải của khoang quanh
thận và cạnh thận. Chấn thương đường mật có thể dẫn đến tụ mật trong và
ngoài gan. Vết nứt ở khoảng vô mạch quanh rãnh liên thuỳ gây ít chảy máu.
LÁCH:
Lách là cơ quan thường bò tổn thương nhất trong chấn thương bụng kín.
Điều trò bảo tồn đòi hỏi phải có một hệ thống đánh giá tổn thương lách. Tuy
nhiên trong y văn hiếm có trường hợp nào lách có vẻ bình thường trên phim CT
nhưng sau đó lại diễn tiến đến vỡ lách được báo cáo. Những bệnh nhân này

thường hạ huyết áp lúc nhập viện và có thể được nhận biết bằng hình ảnh xẹp
tónh mạch chủ dưới. Sự co nhỏ của lách ở những bệnh nhân hạ huyết áp có thể
che lấp tổn thương ban đầu của lách. Cục máu đông dạng lính canh có thể là
dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương lách. Những hình ảnh tổn thương lách do
chấn thương trên phim CT scanner bao gồm: rách lách, tụ máu trong lách, tụ
máu dưới bao lách, vỡ lách. Chảy máu lách tiến triển ( active extravasation ) là
một bằng chứng tốt cho chỉ đònh phẫu thuật. Những vùng không tăng đậm độ

1


khu trú hoặc lan toả gợi ý tổn thương hoặc huyết khối động mạch lách. Khe
lách bẩm sinh, thuỳ trái gan lớn, và sự tương phản đậm độ không đồng nhất
trong kỹ thuật CT xoắn ốc có thể giống như hình ảnh tổn thương lách.
TỤY:
Tổn thương tụy do chấn thương thường hiếm gặp. Một đụng dập nhẹ có thể
dẫn đến viêm tụy vừa. Rách tụy gây tổn thương ống tụy chính có thể gây
những biến chứng nghiêm trọng. Rách tụy được điều trò bằng phẫu thuật. Việc
chậm trễ trong việc chẩn đoán có thể đưa đến hình thành nang giả hoặc
abscess.
Cơ chế tổn thương tụy thường do chèn ép cổ và thân tụy vào cột sống. Vỡ
(fracture) tụy thường vuông góc với trục dọc của tuyến. Tụ dòch trong khoảng
trước trái của khoang cạnh thận có thể tăng nghi ngờ tổn thương tụy. Hình ảnh
chia đôi tụy do tónh mạch lách là một dấu chứng tế nhò của tổn thương tụy.
THẬN:
Tổn thương thận chiếm khoảng 10% trong tổng số bệnh nhân chấn thương
bụng kín do vật tù. Tổn thương thận được xếp loại để hướng dẫn điều trò.
Những tổn thương thận nhỏ bao gồm: tụ máu, bầm dập thận, rách vỏ tủy
thận nhỏ không thông nối đến hệ thống ống góp và nhồi máu khu trú. Tổn
thương quan trọng của thận bao gồm xé rách thông nối đến hệ thống ống góp,

tụ máu dưới bao thận lớn, vỡ thận, tổn thương tónh mạch thận. Chấn thương đột
ngột có thể gây vỡ nát thận, đứt rời (avulsion) hoặc tắc động mạch thận, đứt rời
niệ quản nối UPJ. Tụ máu trong thận được xác đònh rỏ khi có hiện diện cục
máu đông không tăng đậm độ trong nhu mô thận. Bầm dập thận thường nhỏ và
khó phát hiện. Rách thận thường la hình của một đường đậm độ thấp và có kết
hợp với máu và nước tiểu. Nhồi máu thường có hình ảnh tưới máu kém và bài
tiết kém. Nhồi máu có thể do động mạch lẫn do tónh mạch. Tổn thương thường
gặp nhất của động mạch thận là huyết khối nhưng tổn thương đứt rời động
mạch, tổn thương nhánh có thể xảy ra. Sự di chuyển của thận theo nhòp thở có
thể giống như hình ảnh tụ máu dưới bao giả nhưng rỏ ràng nó chỉ nhìn thấy
được trên một phim CT và có liên hệ đến sự di động của thàngh bụng.
TUYẾN THƯNG THẬN:
Tuyến thượng thận có thể tổn thương do chấn thương bụng do vật tù. Trên
phim CT scanner, tuyến thượng thận thường bò kéo dài và giảm đậm độ mô
mềm. Tụ máu tuyến thượng thận thường có dạng thấu kính hai mặt lồi, giử lại
hình dạng của tuyến hoặc có hình dạng vòng tròn khi cắt ngang. Chảy máu
trong lớp mỡ xung quanh hoặc làm dầy chân cơ hoành có thể xảy ra. Cơ chế
tổn thương thường do đé ép tuyến thượng thận vào cột sống. Khuynh hướng lực
gây tổn thương thùy phải phía sau thường gây tổn thương tuyến thượng thận

2


bên phải, bệnh nhân thường không có triệu chứng khi tổn thương tuyến thượng
thận một bên. Xuất huyết quanh tuyến thượng thận do tổn thương vùng gan
không được che chắn có thể giả hình ảnh của xuất huyết thượng thận.
BÀNG QUANG:
Tổn thương bàng quang có thể trong hay ngoài phúc mạc. Tổn thương bàng
quang trong phúc mạc (chiếm 10-20% trường hợp) có thể nghỉ đến khi có một
cú đánh trực tiếp vào bàng quang chứa đầy nước tiểu, làm rách vòm bàng

quang, nơi được che phủ bởi phúc mạc rách bàng quang ngoài phúc mạc
(chiếm 80-90%) thường do gẫy khung chậu làm xương đâm vào đáy bàng
quang hoặc do xé rách đáy bàng quang ra khỏi sàn chậu. Tiểu máu đại thể
thường gặp trong tổn thương nặng nề bàng quang. Chúng tôi thực hiện chụp
bàng quang trên CT và CT scanner ổ bụng và khung chậu ở tất cả bệnh nhân
tiểu máu đại thể sau chấn thương. 350 cc thuốc cản quang 4% được bơm vào
thông qua catheter Foley trước khi chụp CT scanner. Cách chụp cản quang
bàng quang tiết kiệm thời gian này có thể phát hiện những lỗ thủng nhỏmà có
thể bỏ sót nếu chỉ chụp X quang cản quang thông thường. Điều này đặc biệt
hữu dụng trong trường hợp bệnh nhân cần hạn chế di chuyển do gẫy xương
nhiều nơi hoặc bệnh nhân không thể nằm nghiêng trong quá trình thực hiện
việc chụp bàng quang cản quang thông thường. Rách bàng quang trong phúc
mạc cần phải được điều trò phẫu thuật và được phát hiện khi thấy thuốc cản
quang trong hõm hố trong phúc mạc ở khoang bụng hoặc khoang chậu. Thủng
bàng quang noài phúc mạc thường được điều trò dẫn lưu bảo tồn và được phát
hiện khi thấy thuốc cản quang trong khoang trước bàng quang và trong khoang
trước xương cùng. Vì khoang ngoài phúc mạc ở khung chậu thông nối với
khoang sau phúc mạc, thuốc cản quang ngoài phúc mạc có thể lên đến mức
ngang thận, rất hiếm khi giả hình ảnh tổn thương thận. Nếu niệu dạo sau và
màng niệu dục bò xé rách, thuốc cản quang có thể len đến bìu và đáy chậu.
Hình ảnh giả thủng bàng quang có thể gặp khi có một lượng lớn thuốc cản
quang dùng đường uống thoát mạch trên bệnh nhân xuất huyết quanh bàng
quang đang tiến triển.
NGỰC:
Chấn thương ngực thường gặp nhất là gẫy xương sườn. Gẫy xương sườn thấp
thường kèm theo chấn thương gan và lách. Tràn khí màng phổi thường gặp và
có thể thấy được trên cửa sổ phổi. Ở bệnh nhân chấn thương vì tràn khí màng
phổi thường nằm phía trước trong tư thế nằm sấp, có thể phát hiện trên phim
CT, trong khi không thể thấy được trên phim X quang quy ước. Dập phổi là một
đốm có đậm độ kém, không có giới hạn theo phân chia thùy phổi gây ra do

chấn thương bởi vật tù , xuyên thấu, hoặc vụ nổ. Chúng thường mất đi sau vài

3


ngày. Rách phổi là tổn thương xé đứt cấu trúc phổi: phế quản, mạch máu; cả
hai tổn thương này đều gây ra kén khí hoặc tụ máu.
CƠ HOÀNH:
Rách cơ hoành thừơng gặp trong chấn thương nặng. Cơ hoành thường rách
bên trái do bên phải được gan che chắn, hình ảnh CT có thể phát hiện được
nhưng vết rách kín đáo; trong trường hợp nặng có thể thấy được dạ dày lên trên
lồng ngực. Tuy nhiên rất nhiều trường hợp chỉ phát hiện tổn thương cơ hoành
khi phẫu thuật.
THÀNH BỤNG:
Đôi khi có thể thấy được tụ máu thành bụng. Trên phim CT có hiện diện
đường mỏng của lớp mỡ dưới da, hiếm khi có hiện diện của một khối lớn mật
độ mô mềm. Dấu hiệu dây thắt lưng của dập mô khu trú hoặc máu tụ ở thành
bụng trước là dấu hiệu cho biết chấn thương nặng, khi đó cần lưu ý đến các tổn
thương của ruột tiềm ẩn.
CỘT SỐNG NGỰC:
Chấn thương cột sống ngực có thể bò bỏ sót ở lần thăm khám đầu tiên trong
trường hợp bệnh nhân bò chấn thương nặng. Thâm nhiễm kín đáo ở vùng mỡ
phía sau đùi (the retrocrural fat ) là một dấu chứng của tổn thương cột sống
ngực, đòi hỏi phải khảo sát cửa sổ xương ở vùng bụng cũng như đánh giá kỹ
cột sống phía trên mặt phẳng cắt lớp.
ĐỘNG MẠCH CHỦ:
Tổn thương động mạch chủ có thể gây thâm nhiễm khoang sau đùi. Chúng
tôi cũng đã nhìn thấy máu xung quanh động mạch chủ ngực, dấu chứng này
không nhìn thấy trong tổn thương cột sống ngực. Nên chỉ đònh chụp động mạch
cản quang hoặc CT vùng ngực để tìm kiếm máu tụ trung thất.

4


CHẤN THƯƠNG TẠNG RỖNG
RUỘT NON:
Mặc dù tổn thương ruột non chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong chấn thương bụng
do vật tù, nhưng việc chẩn đoán trễ có thể làm gia tăng nhiều tỉ lệ tử vong cũng
như mức độ nặng của bệnh. Chỉ tìm được các dấu hiệu lâm sàng có giá trò như
phản ứng dội hoặc đề kháng bụng ở dưới 1/3 số bệnh nhân tổn thương ruột non.
Thụt rửa phúc mạc để chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage: DPL ) là một
phương pháp rất nhạy để phát hiện tổn thương ruột, tuy nhiên nó không có khả
năng phát hiện vò trí tổn thương cũng như mức độ của tổn thương ruột non. Nếu
tình trạng huyết động học không ôûn đònh, bệnh nhân nên được phẫu thuật hoặc
thực hiện DPL. Ngược lại nếu tình trạng huyết động học ổn đònh, CT rất hữu
dụng trong việc xác đònh vò trí và mức độ tổn thương ruột non. Điều này giúp
cho việc quyết đònh diều trò bảo tồn hay phẫu thuật một cách chính xác.
Hình ảnh đặ trưng trên CT của rách ruột bao gồm: hiện diện thuốc cản
quang đường uống ngoài ruột, hình ảnh bóng khí ở ngòai ruột (không có
nguyên nhân từ lồng ngực , không chụp DPL trước đó). Hình ảnh CT gợi ý tổn
thương nặng nề của ruột non bao gồm: dầy thành ruột non khu trú, máu tụ, dòch
tự do trong phúc mạc (không giải thích được do nguyên nhân khác hơn chấn
thương ruột).
Khí tự do trong ổ bụng có thể tìm thấy ứ đọng trong các khe các lỗ của cơ
thẳng (midrectus, pararectus ), nằm phía trên gan và lách, chen giữa các lá mạc
treo ruột, hoặc trộn lẫn với thuốc cản quang. CT rất nhạy trong việc phát hiện
các bóng khí nhỏ này, nhạy hơn chụp bụng không sửa soan hàng loạt. Hơn nữa
chụp bụng không sửa soạn hàng loạt có thể bỏ sót không phát hiện bóng khí
tồn đọng sau phúc mạc. Tuy nhên những bóng khí nhỏ vẫ có thể bò bỏ sót trên
phim CT nếu chúng bò lầm tưởng là mô mỡ hoặc mô phổi. Trong những trường

hợp nghi ngờ có khí tự do nên thực hiện cả hai cửa sổ phổi và xương.
Giống như khí tự do trong khoang phúc mạc, sự hiện diện của thuốc cản
quang trong khoang phúc mạc là dấu đặc trưng của vỡ ruột. Tỉ lệ xuất hiện của
chất cản quang trong khoang phúc mạc thấp. Điều này có thể giải thích do các
nguyên nhân: tình trạng giảm nhu động ruột thường gặp ở bệnh nhân chấn
thương, thành ruột dầy làm hẹp lòng ruột gây tắc ngẽn dòng thuốc cản quang.
Đôi khi có thể thấy được thuốc cản quang chảy từ vò trí lỗ thủng.

5


Trong chấn thương bụng do vật tù, dấu hiệu dầy thành ruột khu trú có thể là
biểu hiện của máu tụ giữa các lớp cơ hoặc của vết rách nhỏ thành ruột, đặc
biệt khi chỗ dầy thành này không đối xứng và có đậm độ cao. người lớn việc
xuất hiện của máu tụ trong lớp cơ thành ruột gợi ý nhiều đến rách thành ruột
và có thể đòi hỏi phải được phẫu thuật. trẻ em máu tụ thành ruột không nhất
thiết là rách thành ruột và có thể điều trò bảo tồn. Một nghiên cứu cho thấy
rằng khi có sự gia tăng độ dầy thành ruột cộng với sự hiện diện của dòch tự do
trong ổ bụng thì gợi ý rất nhiều đến rách thành ruột và viêm phúc mạc.
Khi không có tổn thương tạng đặc, dòch và máu tự do kết hợp với dầy thành
ruột khu trú là dấu hiệu của tổn thương thành ruột nặng nề. Rách gan và rách
lách cùng với máu trong khoang phúc mạc có thể che đậy triệu chứng quan
trọng trên CT của tổn thương ruột nặng nề. Dòch chứa trong ruột non bao gồm:
dòch dạ dày, dòch mật dòch tụy có đậm độ thấp trong khi máu có đậm độ cao.
Dòch tự do và máu tồn động giữa các quai ruột thì đặc hiệu hơn cho tổn thương
ruột và mạc treo; đối với tổn thương rách gan và lách thì ngược lại, máu trong
khoang phúc mạc có khuynh hướng đọng lại trong nhừng vùng độc lập như:
rãnh Morison’s, túi cùng khung chậu…
Bệnh nhân chấn thương có truyền dòch với tốc độ nhanh hồi sức trước đó,
đôi khi trên CT nghi ngờ có dấu hiệu của đậm độ dòch sau phúc mạc và có

dầy thành ruột non lan tỏa giống như tổn thương ruột non. Tuy nhiên ở những
trường hợp này trên phim CT thường thấy các triệu chứng của dãn tónh mạch
chủ dưới và phù bạch mạch mạch hệ cửa. Hơn nữa dầy thành ruột trong trừơng
hợp này thường lan tỏa hơn là khu trú.
Triệu chứng CT của thủng tạng rỗng có thể xuất hiện trễ do đó không nên
do dự chụp lại CT, trong trường hợp có các triệu chứng không đặc hiệu của tổn
thương ruột trên phim CT đầu hoặc trường hợp lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ.
Quyết đònh can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân có các dấu hiệu xác đònh thủng
hoặc rách ruột trên phim CT rất dễ dàng nhưng trong trường hợp các triệu
chứng chỉ gợi ý tổn thương ruột non thì rất khó khăn. Dẫu vậy, chụp X quang
hàng loạt để theo dõi được chỉ đònh trong tình huống nầy.

6


KẾT LUẬN
1 CT Scanner rất lý tửơng trong việc đánh giá chấn thương vỡ tạng đặc.
Các dấu hiệu của chấn thương gan, lách, thận, tụy, có thể nhận biết,
phân loại và đánh giá. Các tổn thương của bàng quang, phổi, cơ hoành,
động mạch chủ, cột sống cũng rất nặng nề nếu không được phát hiện và
điều trò.
2 Mặc dù CT là một phương pháp kém nhạy tương đối trong việc phát
hiện thủng rách ruột, nhưng nó rất nhạy trong việc gợi ý các tổn thương
ruột. Do đó nó là phương pháp được lựa chọn trong việc đánh giá bệnh
nhân chấn thương bụng với vật tù, trực tiếp liên quan đến đánh giá lâm
sàng. Khi dấu hiệu trên CT gợi ý tổn thương ruột, bệnh nhân càn phải
được theo dõi tiếp về mặt lâm sàng và hình ảnh X quang hoặc nội soi ổ
bụng.

7

TÀI LIỆU THAM KHẢO -CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC
1 Federle MP, Courcoulas AP, Powell M, Ferris JV, Peitzman AB. Blunt
splenic injury in adults: clinical and CT criteria for management, with
emphasis on active extravasation. Radiology 136:137-142, Jan 1998.
2 Gay SB and Sistrom CL. Computed tomographic evaluation of blunt
abdominal trauma. Rad Clin North Am 30(2): March 1992.
3 Gelman R, Mirvis SE, Gens D. Diaphragmatic rupture due to blunt trauma:
Sensitivity of plain chest radiographs. AJR 156:51-57,1991.
4 Lis LE and Cohen AJ. CT cystography in the evaluation of bladder trauma.
JCAT14:386-389,1990.
5 Levine E. Acute Renal and Urinary Tract Disease. Rad Clin North Am
32(5):Sept. 1994.
6 Korobkin M, Silverman PM, Quint LE, et al. CT of the extraperitoneal
space: normal anatomy and fluid collections. AJR 159:933-941, 1992.
7 Mirvis SE. Trauma. Rad Clin North Am 34(2): Nov. 1996.
8 Raptopoulos V. Abdominal trauma - emphasis on computed tomography.
Rad Clin North Am 32(5): Sept.1994.
9 Federle MP. Diagnosis and management of hepatic trauma. Radiology of
the Liver, Biliary Tract and Pancreas. ARRS Categorical Course Syllabus,
1996.

8


TÀI LIỆU THAM KHẢO -CHẤN THƯƠNG TẠNG RỖNG
1 Gay SB, Sistrom CL. Computed tomographic evaluation of blunt abdominal
trauma. Rad Clin North Am 1992;30:367-388.
2 Burney RE, Mueller GL, Coon GL, et al. Diagnosis of isolated small bowel

injury. Ann Emerg Med1983;12:71-74.
3 Roberts JL, Dalen K, Bosanko CM, Jafir SZ. CT in abdominal and pelvic
trauma. RadioGraphics 1993;13:735-752.
4 Hofer GA, Cohen AJ. CT signs of duodenal perforation secondary to blunt
abdominal trauma. J Comput Assist
5 Tomogr 1989;13:430-432.
6 Glazer GM, Buy JN, Moss AA, et al. CT detection of duodenal perforation.
AJR 1981;137:333-336.
7 Donohue JH, Federle MP, Griffiths BG, et al. Computed tomography in the
diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injuries. J Trauma 1987;22:1117.
8 Mirvis SE, Gens DR, Shanmuganathan K. Rupture of the bowel after blunt
abdominal trauma: diagnosis with CT. AJR 1992;159:1217-1221.
9 Rizzo MJ, Federle MP, Griffiths BG. Bowel and mesenteric injury
following blunt abdominal trauma: evaluation with CT.
Radiology
1989;173:143-148.
10 Ngheim HV, Jeffrey Jr RB, Mindelzun RE. CT of blunt trauma to the bowel
and mesentery. AJR 1993;160:3-58.
11 Casey L, Vu D, Cohen AJ. Small bowel rupture after blunt trauma:
computed tomographic signs and their sensitivity. Emerg Radiol
1995;2(2):90-95.

9


12 Earls JP, Dachman AH, Colon E, et al. Prevalence and duration of
postoperative pneumoperitoneum sensitivity of CT vs. left lateral decubitus
radiography. AJR 1993;161:781-785.
13 Bulas DI, Taylor GA, Eichelberger MR. The value of CT in detecting
bowel perforation in children after blunt abdominal trauma. AJR

1989;153:561-564.
14 Hara H, Babyn PS, Bourgeois D. Significance of bowel wall enhancement
on CT following blunt abdominal trauma in childhood. J Comput Assist
Tomogr 1992;16:94-98.
15 Chamrova Z, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Erb RE. Retroperitoneal fluid
resulting from rapid intravascular resuscitation in trauma: CT mimic of
retroperitoneal injury. Emerg Radiol 1994;1:85-88.

10