chẤN THƯƠNG TRONG NHI KHOA, BS.Michele Ovenden

CHẤN THƯƠNG TRONG NHI KHOA
Bác sỹ.Michele Ovenden

Mục tiêu:
•
•
•

Mô tả các đặc điểm sinh lý và giải phẩu riêng biệt của trẻ em
Đònh nghóa các khái niệm về các khảo sát tiên phát (ban đầu) và thứ phát
Thảo luận về sự nhận đònh và xử trí ban đầu của các tổn thương hệ thống
cơ quan chủ yếu đe dọa tính mạng: đầu và cổ, ngực và bụng

Dòch tể học
•
•
•
•

Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở Bắc Mỹ
1,5 triệu trường hợp chấn thương
250.000 trường hợp nhập viện
100.000 bò tàn phế vónh viễn

Cơ chế tổn thương
•
•
•
–
–
–

87% chấn thương cùn
Té và tai nạn do xe cộ là nguyên nhân thường gặp nhất
VIỆT NAM
~ 12000 tai nạn do xe cộ/năm
~ 13000 tổn thương
~ 3900 trường hợp tử vong

Sự khác biệt ở trẻ em

•
Kích thước cơ thể nhỏ hơn
•
Diện tích bề mặt cơ thể tương đối lớn hơn
•
Cơ quan nội tạng ở phía trước nhiều hơn và được bảo vệ bởi lớp mỡ dưới da mỏng
•
Sự khác biệt ở đường dẫn khí ở trẻ em
•
Sự khác biệt ở cột sống cổ
•
Tỉ lệ đầu - thân lớn hơn
•
Sự hiện diện của gãy xương Salter-Harris Presence of physes- Salter-Harris
fractures.


Sự khác biệt ở trẻ em
•
Sự phân bố lực đến trẻ lớn hơn dẫn đến đa chấn thương .

•
Sự đề kháng đường thở lớn hơn và đường thở nhỏ hơn và ở phía trứơc
làm cho sự xử trí đường thở thêm khó khăn và cần quan tâm nhiều hơn đến
điều này .

Sự khác biệt ở trẻ em
•
Tỉ lệ đầu thân lớn hơn làm cho thương tổn liên quan đến đầu nhiều hơn
•
Sự mất nhiệt quan trọng hơn trên lâm sàng do diện tích bề mặt cơ thể lớn
hơn.

Sự khác biệt ở trẻ em
•
Huyết áp của trẻ có thể duy trì được đến mức mất máu cấp: 30% -Khả
năng bù trừ bởi tăng nhòp tim và sức đề kháng mạch máu hệ thống lớn hơn
•
Tổn thương gan, lách thường gặp hơn do cơ quan nội tạng ở phía trước
nhiều hơn.

Tiếp cận xử trí chấn thương

•
Sự chuẩn bò và tiếp cận có tổ chức
•
Khảo sát ban đầu: đánh giá và điều trò ưu tiên các vấn đề đe dọa cuộc
sống hay tứ chi
•
Sơ đồ điều trò được quyết đònh theo A-B-C-D-E-F
•

Sự đối phó theo tinh thần đồng đội

Sự khảo sát ban đầu

A – Cẩn trọng với đường thở và cột sống cổ
B – điều chỉnh hô hấp và điều trò các tổn thương ngực đe doạ cuộc sống
C – tuần hoàn với kiểm soát các xuất huyết thấy được.
D – tầm soát tàn phế về thần kinh
E – bộc lộ và thăm khám toàn diện
• Nên được hoàn tất trong 5-10 phút.

Đường thở


•
Mở thông đường thở bằng nghiệm pháp làm sái hàm và duy trì ngăn
ngừa tổn thương cột sống như yêu cầu.
–

Dùng máy hút để loại bỏ chất tiết , máu và chất nôn

Sự Hô hấp
•
•

Đánh giá nhòp thở, gắng sức, sự nhô lên của thành ngực
Đánh giá đầy đủ của thông khí phút. Thông khí phút=thể tích khí lưu thông ×
nhòp thở.

Hô hấp- các can thiệp có thể

•
•
•

Cung cấp oxygen
Thông khí qua mặt nạ dạng túi có van Bag
Đặt nội khí quản

Các chỉ đònh đặt nội khí quản
•
•
•
•

Không có khả năng thông khí cho trẻ bởi mặt nạ có van hay cần xử trí đường
thở kéo dài
Suy hô hấp
Hồi sức về thần kinh
Sốc không đáp ứng với bồi hoàn thể tích

Nhận đònh và điều trò bất kỳ các tổn thương lồng ngực đe
dọa tính mạng.
•
•

Tràn khí màng phổi áp lực
Chèn ép tim

Tuần hoàn
•

Nhận đònh sốc được bù trừ
•
Các xử trí ưu tiên bao gồm làm ngưng mất máu và phục hồi thể tích
tuần hoàn


Sốc liên quan đến chấn thương
•
•
•
•

Giảm thể tích- xuất huyết , phỏng
Do tim – dập cơ tim
Tắc nghẽn- tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, chèn ép tim
Tái phân bố- tổn thương cột sống.

Đánh giá tuần hoàn
•
•
•

Nhòp tim, mạch ngoại biên, thời gian làm đầy mao mạch, huyết áp
Khám vùng trứơc tim
Xuất huyết ra ngoài

Các dấu hiệu của sốc
•
•
•

•
•
•

Nhòp tim nhanh
Tâm thần kinh suy giảm
Các dấu hiệu ngoài da bất thường
p lực mạch giảm ( hẹp)
Thể tích nước tiểu giảm
Hạ huyết áp

Xử trí sốc
•
•

Ngăn chặn chảy máu ra ngoài
Thực hiện bồi hoàn dòch

Nước muối sinh lý tốc độ 20ml/kg, lặp lại nếu cần thiết
Hồng cầu lắng tốc độ 10ml/kg

–
–

•

Can thiệp ngoại khoa nếu tình trạng vẫn không ổn đònh sau khi bồi hoàn dòch

Các đường tónh mạch

•
•
•
•

Tónh mạch ngọai biên
Đường trung ương
Đường trong xương
Bộc lộ tónh mạch

Đánh giá cận lâm sàng


•
•

•

Ưu tiên: nhóm máu, phản ứng chéo thuận
Tổn thương nghiêm trọng: công thức máu đầy đủ, điện giải đồ, chức năng
thận, đường huyết, thời gian prothrombin, thời gian hoạt hóa thromboplastin
từng phần, nhóm máu và phản ứng chéo, phân tích nước tiểu, amylase, xem
xét tầm soát độc chất hay rượu
Tổn thương nhẹ: thực hiện khi có chỉ đònh, xem xét đến XN hemoglobin, phân
tích nước tiểu

Hình ảnh học

•

•

Tổn thương nghiêm trọng:
- Xq lồng ngực
- Xq khung chậu thẳng
- Chụp cắt lớp vùng đầu, bụng,
- Chụp loạt phim cột sống cổ

Tổn thương nhẹ: chỉ thực hiện khi có chỉ đònh

Tầm soát tổn thương thần kinh
•
Đáp ứng đồng tử, mức độ tri giác, thang điểm hôn mê theo Glascow, dấu
hiệu thần kinh khu trú rỏ.
•
Đánh giá tình trạng thần kinh trứơc và sau khi can thiệp

Thang điểm hôn mê theo Glascow Coma Scale

Đáp ứng mở mắt
•
•
•
•

Tự nhiên
Với lời nói
Với đau
Không đáp ứng

Lời nói

4
3
2
1

Glascow Coma Scale


•
•
•
•
•

Đúng
Cuộc đối thoại lú lẫn
Các từ không thích hợp
m thanh không rõ
Không đáp ứng

5
4
3
2
1

Glascow Coma Scale

Đáp ứng vận động chi trên
•
•
•
•
•
•

Làm đúng theo yêu cầu
Phát âm
Rút tay
Duỗi bất thường
Đáp ứng duỗi
Không đáp ứng

6
5
4
3
2
1

Nghi ngờ tổn thương cột sống cổ
•
–
–
–

Tổn thương vùng mặt, cổ, đầu

Bất cứ lúc nào có đau cổ hay triệu chứng, dấu hiệu thần kinh
Mức độ mất ý thức hay hòên diện của lãng trí lúc tổn thương ( gãy xương)
Cơ chế tổn thương

Bộc lộ

•
•
•
•

Kiểm tra tòan diện toàn cơ thể các dấu hiệu của thổn thương khác
Duy trì sự ổn đònh
Duy trì nhiệt độ cơ thể
Tìm kiếm các dấu hiệu lạm dụng ở trẻ

Các can thiệp khác
•
•

Đặt ống thông dạ dày qua mũi hoặc miệng
Đặt ống thông tiểu nếu cần sau khi thăm khám trực tràng và vùng hội âm

Tái đánh giá


•

Khảo sát thứ phát

Bệnh sử: tuổi, motor, ngộ độc, History : A-M-P-L-E
Khám toàn diện

–
–

•
•

Bổ sung các xét nghiệm và hình ảnh học
Xác đònh vấn đề

Gia đình

•
•
•

Các thành viên trong gia đình thường cảm thấy có tội dù rằng không thực sự
liên quan đến tổn thương
Thông tin liên tục cho gia đình
Cho phép cha mẹ ở với bé càng nhiều nếu có thể

Hậu quả tâm lý xã hội đối với bệnh nhi chấn thương
•
•
•
•
•

Sợ người lạ
Lo lắng khi bò cách ly
Hiểu biết kém về thương tổn
Mất chức năng
Đau ( yêu cầu điều trò đau thích hợp)

Cách bố trí
•

Nhận biết khả năng tại chỗ, tài nguyên và chính sách vận chuyển

–
Trẻ bò thương tổn nặng nằm ở khoa săn sóc tăng cường nhi tốt hơn nhiều so với
nằm ICU người lớn
–
Lưu dữ liệu và sự giao tiếp là quan trọng cho sự chăm sóc liên tục

Nghiên cứu từng ca lâm sàng
Trường hợp 1
bé trai 2 tuổi
•
•

Bò xe hơi đụng khi bé đang băng qua đường
Người cấp cứu ghi nhận bệnh nhi mất ý thức, không mở mắt tự nhiên, và bé có
đáp ứng tại chỗ với kích thích đau

Diễn tiến

•
•

Nhòp tim 190l/phút, không mạch quay, da ẩm và lạnh, thời gian phục hồi mao
mạch 4-5 giây, nhòp thở 40, huyết áp không đo được, cân nặng 12 kg
Đánh giá- sốc, chấn thương kín ở đầu (GCS ~ 6)

Diễn tiến

•
•
•

Người cấp cứu áp dụng biện pháp phòng ngừa tổn thương cột sống cho bệnh
nhân
Thông khí cơ học bắt đầu với nhòp thở 20 l/phút.
Truyền dòch tónh mạch bắt đầu với 250 ml NS

Diễn tiến

•
•

Tại phòng cấp cứu nhân viên cấp cứu đánh giá ban đầu lại
A, B
Bởi vì điểm Glasgow thấp, bệnh nhân có khả năng tổn thương đầu nên được đặt nội khí quản, và thông
dạ dày qua đường miệng

–

•

C
Truyền dòch lần 2 được thực hiện và 40ml/kg NS khác được truyền nhưng không cải thiện dấu hiệu sinh
tồn
Các xét nghiệm được thực hiện khi bắt đầu truyền dòch . Hem là 100

–
–

Diễn tiến
•
–
–
–

D

Bệnh nhi được khám thần kinh , không thay đổi tình trạng so với lúc vào
Tìm kiếm dấu hiệu tổn thương ở sọ
Hồi sức thần kinh: thông đường thở, thông khí điều khiển, mannitol chưa thống nhất, duy
trì huyết áp tưới máu não.

Diễn tiến

Xq lồng ngực, khung chậu trứơc sau, cột sống cổ
Chuẩn bò làm CT đầu, bụng
Truyền 20ml/kg hồng cầu lắng
Đặt thông tiểu sau khi thăm khám trực tràng, đáy chậu. Nước tiểu có máu

–
–
–
–

Diễn tiến
•
–
–
–
–
–

E

Không tìm thấy dấu hiệu tổn thương nào khác
Tình trạng tri giác cải thiện sau khi truyền hồng cầu lắng, nhòp tim 120l/p
X q tất cả bình thường
CT đầu bình thường, CT bụng có sự đụng dập thận, vết rách gan nhỏ
Bệnh nhân được chuyển đến ICU


Trường hợp 2

•
•

Bò kềm vào thành của ga-ra tại nhà bởi xe tải ép bé vào thành garage nhà khi
nhả thắng
Nhân viên hỗ trợ y tế chú ý rằng đứa trẻ xanh xao, thở nhanh và tưới máu

kém

Diễn tiến khảo sát ban đầu

A : mở đường thở, đường giữa khí quản
B : nhanh và nông
C : tưới máu kém, mạch nhẹ
D : báo động. Vận động tất cả các chi
E : không có dấu hiệu đâm thủng

Diễn tiến
•
•
•

Dấu hiệu sinh tồn: nhòp tim 140, nhòp thở 48, huyết áp 80/40, cân nặng 16 kg
Monitor theo dõi tim phổi được thực hiện và độ bảo hoà oxy là 83% khi bệnh
nhân thở oxygen 100%
Bắt đầu thực hiện 2 đường truyền ngoại biên và truyền 300 ml nước muối sinh
lý

Hình ảnh của X q lồng ngực
Thảo luận trường hợp lâm sàng: tràn khí màng phổi có
áp lực
•
•
•
•

Tưới máu kém

Giảm phế âm bên thướng tổn
Phồng tónh mạch cảnh
Lệch khí quản

Các dữ kiện chấn thương ngực

• Chấn thương lồng ngực liên quan đến các thương tổn hệ thống khác ở 80%
bệnh nhi
• Gãy xương sườn nhiều chỗ là dấu chỉ điểm của thương tổn nguy hiểm


Diễn tiến lâm sàng
•

ng dẫn lưu lồng ngực kích thước 20 f được đặt ở ngực bên phải để giải quyết
nhanh chóng sự thiếu oxy và tưới máu kém

Diễn tiến lâm sàng
•
•
•

Sự khảo sát thứ phát tiết lộ gãy xương đòn trái, đầu xương đùi phải, 2 xương
cẳng tay
Trường hợp này được thảo luận đầy đủ với gia đình người chứng kiến trong
suốt quá trình hồi sức
Bệnh nhân được chuyển đến săn sóc tăng cường

Các điểm chính để nhớ
•

•
•
•

Khảo sát đầu tiên theo A-B-C-D-E-F
Đánh giá và can thiệp có thễ xảy ra đồng thời khi làm việc theo nhóm Thường
xuyên đánh gia lại
Đạt được tham vấn nếu có thể.
Lấy thông tin từ gia đình và bệnh nhân


Phỏng ở trẻ em

Bác sỹ . Michele Ovenden

Dòch tể học

•
•
•
•
•

Phỏng do nhiệt là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 tử vong do chấn thương ở trẻ em ở Mỹ
Đa số xảy ra tại nhà
Tổn thương da đầu hầu hết ở trẻ dưới 3 tuổi
Tổn thương liên quan đến lửa hầu hết ở trẻ trên 3 tuổi
Bỏng do điện chiếm khoảng 5 % các trường hợp nhập viện tại khoa phỏng ( 1300 trường
hợp tử vong, 5200 thương tổn không tử vong). Trẻ em chiếm khoảng 1/3 trên tổng số này.
• Độ sâu

Phân loại

– độ 1: tổn thương nông, chỉ ở thượng bì, hồng ban khu khú, đau nhưng không có bóng nước.
– độ 2: mất da dày từng phần, da đỏ và lốm đốm, thường có bóng nước, da ẩm và rất đau khi sờ
– độ 3: tổn thương toàn bộ thượng bì, bì và mô dưới da, da xanh nhợt, trắng hay đen, không có bóng
nước, , da khô và không đau

•

Độ rộng

Phân loại
–
–

Chỉ có bỏng từng phần hay toàn bộ lớp da mới được cho vào sự tính toán
Qui tắc số 9

•
•
•
•

Mỗi chân là 18% của diện tích toàn bộ bề mặt cơ thể (TBSA)
Mỗi tay là 9%
Đầu là 9%
Thân người là 18% cho mỗi bề mặt phía trước hay phía sau

Đối với trẻ dưới 9 tuổi dùng biểu đồ Lund và Browder hay ước lượng dựa vào lòng

bàn tay trẻ = 1% diện tích bề mặt cơ thể
Phỏng nặng > 15-20% diện tích toàn bộ cơ thể trẻ
Phỏng quan tọng khác ở trẻ em bao gồm ở mặt, vùng chậu

–
–

Đánh giá và điều trò ban đầu

•
•
–
–
–
–

Theo ABC’s
Các dẫu chỉ điểm của thương tổn do hít:

Tím
Nước bọt có carbon
Tổn thương vùng miệng hầu như bóng nước, hạt lắng đọng carbon.
Ho giọng thô ráp


Phỏng ở mặt
Bệnh sử có giam giữ ở nơi kín
Mức độ tri giác giảm

–

–
–

•

Đặt nội khí quản sớm ở các bệnh nhân này

Đánh giá và điều trò ban đầu

•

Tạo đường truyền và bồi hoàn dòch

Khởi đầu cho tất cả các phỏng > 10 % diện tích tàn bộ bề mặt cơ thể
Dùng nước muối sinh lý hay lactate ringer
3-4ml/ kg cân nặng cơ thể × % diện tích cơ thể bò phỏng

–
–
–

phân nửa truyền trong 4-8 giờ đầu tiên, phân nửa còn lại truyền trong 16-20 giờ kế tiếp
thêm vào đó cần duy trì dòch theo nhu cầu ( chứa dextrose) được chia ra trong 24 giờ cho trẻ < 5 tuổi và
phỏng nặng

•
•

Đánh giá và điều trò ban đầu
•

•
•

theo dõi lượng nước tiểu để duy trì >1mg/kg/giờ, theo dõi công thức máu, điện
giải đồ,chức năng thận, creatine kinase, phân tích nước tiểu, đường huyết,
thực hiện phòng ngừa uốn ván và giảm
xem xét đặt thông dạ dày

Chăm sóc vết thương
•
•
•
•

dùng gạc lạnh nếu <10%
rửa với nươcù muối ấm
cắt bỏ mô hoại tử chỉ ở da chết, tách bóng nước
Dùng kháng sinh, bạc sulfadiazine

Chăm sóc vết thương

•
•
•
•
•
•

Phủ bởi 1 lớp mơng không dính hay để hở
Cắt da để khu trú bỏng theo vòng tròn

Tái đánh giá mỗi ngày
Giờ đầu: biến chứng hô hấp
Từng giờ- sốc phỏng
Từng ngày- suy thận

Biến chứng


•
•

Vài ngày đến vài tuần- hiễm trùng, uốn ván, do điều trò( dùng thuốc)
Biến chứng khác- tr mạch, liệt ruột