PHẪU THUẬT THẦN KINH, GIÁO TRÌNH ĐẠI HỌC, HỌC VIỆN QUÂN Y

Học viện quân y
Bộ môn phẫu thuật thần kinh

phẫu thuật thần kinh
giáo trình giảng dạy đại học

nhà xuất bản quân đội nhân dân
hà nội - 2003

Ykhoaonline.com


nhà xuất bản mong được bạn đọc góp ý kiến phê bình

hội đồng biên soạn, biên tập, tài liệu giáo trình,
giáo khoa của học viện quân y
Thiếu tướng gs.ts. Phạm Gia Khánh

Giám đốc Học viện Quân y
Đại tá

bs. Hà Văn Tùy

Phó Giám đốc Học viện Quân y
Đại tá

- ủy viên

BS. phạm quốc đặng

Hệ trưởng hệ Đào tạo Trung học

Đại tá

- ủy viên

PGS.TS. Lê năm

Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia
Đại tá

- ủy viên

GS.TS. Nguyễn Văn Mùi

Phó Giám đốc Bệnh viện 103
Đại tá

- ủy viên

PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng

Giám đốc Bệnh viện 103
Đại tá

- ủy viên

GS.TS. Lê Bách Quang

Phó Giám đốc Học viện Quân y
Đại tá

- ủy viên

gs.ts. Vũ đức Mối

Phó Giám đốc Học viện Quân y
Đại tá

- Phó chủ tịch

gs.ts. Nguyễn Văn Nguyên

Phó Giám đốc Học viện Quân y
Đại tá

- Chủ tịch

- ủy viên

BS. Trần Lưu Việt

Trưởng phòng Thông tin Khoa học
Công nghệ Môi trường
Trung tá

BS. Nguyễn Văn CHính

Trưởng ban Biên tập

355 - 61
1566 - 2002

QđND - 2003

- ủy viên
- Thư ký


Chủ biên :
PGS.TS. Bùi quang tuyển
PGS.TS. nguyễn thọ lộ
Tham gia biên soạn :
PGS.TS. Bùi quang tuyển
Chủ nhiệm Bộ môn Phẫu thuật thần kinh - HVQY.
Chủ nhiệm khoa PTTK - Bệnh viện 103.
Pgs. Ts. Nguyễn thọ lộ
Cục phó Cục Quân Y.
Nguyên chủ nhiệm Bộ môn PTTK - Học viện Quân Y.
PGS.TS. Vũ hùng liên
Phó chủ nhiệm Bộ môn PTTK - HVQY.
Nguyên chủ nhiệm khoa PTTK - Bệnh viện 103.
Th.s. Đặng đình nam
Giảng viên Bộ môn PTTK - HVQY.
Phó chủ nhiệm Khoa PTTK - Bệnh viện 103.
Ts. Nguyễn hùng minh
Giảng viên Bộ môn PTTK - HVQY.
Ts. Vũ văn hoè
Giảng viên Bộ môn PTTK - HVQY.
Ts. Bùi ngọc tiến
Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật thần kinh
Bệnh viện 198 - Bộ Công an

Ykhoaonline.com


Lời giới thiệu
trình Phẫu thuật thần kinh do Bộ môn Phẫu thuật thần
Giáo
kinh biên soạn sẽ giúp cho sinh viên Y khoa không những
nắm được kiến thức cơ bản trong chẩn đoán, cấp cứu và điều trị
chấn thương hệ thần kinh mà còn giúp cho sinh viên nắm được
bệnh học và điều trị một số bệnh có tính chất chuyên sâu.
Các bài giảng được viết ngắn gọn, đầy đủ và dễ hiểu chắc
chắn sẽ là tài liệu quí giá giúp cho sinh viên yêu thích và say
sưa học tập môn chuyên ngành này.
Trân trọng giới thiệu bạn đọc cuốn giáo trình Phẫu thuật
thần kinh và rất mong nhận được ý kiến đóng góp để giáo trình
ngày càng được hoàn thiện.

Giám đốc Học viện quân y

Thiếu tướng , GS.TS: phạm gia khánh


Lời nói đầu

ứng với nhu cầu đào tạo ngày càng cao của HVQY và
Đểđểđáp
cải tiến phương pháp dạy và học đồng thời để bổ sung
những kiến thức mới, cập nhật cho phù hợp với yêu cầu học tập
hiện nay của sinh viên, Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh đã cố
gắng biên soạn cuốn giáo trình Phẫu thuật thần kinh dành cho

sinh viên y khoa. Giáo trình gồm 4 chương:
Chương 1: Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng trong
Phẫu thuật thần kinh.
Chương 2: Chấn thương hệ thần kinh.
Chương 3: Bệnh lý hệ thần kinh trung ương.
Chương 4: Khám cấp cứu chấn thương hệ thần kinh.
Giáo trình viết ngắn gọn, dễ hiểu nhằm giúp cho sinh viên
nắm được những kiến thức cơ bản và hiểu biết một phần
chuyên sâu.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng, song cuốn sách có thể còn có
những thiếu sót, rất mong bạn đọc góp ý xây dựng để tái bản
lần sau được tốt hơn.
Chủ biên
PGS.TS. Bùi quang tuyển

Chủ nhiệm Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh

Ykhoaonline.com


các chữ viết tắt

ALNS
ALTT
AVM
BC
BN
BQ
CĐN
CHT

CLVT
CS-TS
CTSN
DMC
DNT
ĐM
ĐMN
HAĐM
HC
MTNS
NMC
NT3
NT4
OSTL
RLCG
RLHH
RLTG
RLTT
RLVĐ
TK
TKKT
TKTV
VTCS-TS
VTSN

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

áp lực nội sọ
áp lực thẩm thấu

Dị dạng mạch máu não
Bạch cầu
Bệnh nhân
Bàng quang
Chấn động não
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Cột sống-tủy sống
Chấn thương sọ não
Dưới màng cứng
Dịch não tủy
Động mạch
Động mạch não
Huyết áp động mạch
Hồng cầu
Máu tụ nội sọ
Ngoài màng cứng
Não thất ba
Não thất bốn
ống sống thắt lưng
Rối loạn cảm giác
Rối loạn hô hấp
Rối loạn tri giác
Rối loạn tiểu tiện
Rối loạn vận động
Thần kinh
Thần kinh khu trú
Thần kinh thực vật
Vết thương cột sống-tủy sống
Vết thương sọ não

bộ môn phẫu thuật thần kinh
Mục lục
Lời giới thiệu
Lời nói đầu

Trang
5
7

Chương 1: Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
hệ thần kinh
- Chọc ống sống thắt lưng.
- Chọc não thất.
- Chụp tủy cản quang.
- Chụp động mạch não.
- Chụp cắt lớp vi tính.
- Phương pháp chẩn đoán bằng cộng hưởng từ.

Chương 2: Chấn thương hệ thần kinh
- Chấn thương sọ não.
- Vết thương sọ não do hoả khí.
- Chấn thương kín cột sống và tủy sống.
- Vết thương cột sống-tủy sống.
- Tổn thương dây thần kinh ngoại vi.

Chương 3: Bệnh lý hệ thần kinh.
- U não.
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ.

- Chảy máu trong não tự phát.
- áp xe não.
- U tủy.
- Lao cột sống.
- Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
- Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng.
- Gai đôi cột sống.

Chương 4: KHám cấp cứu chấn thương hệ thần kinh.

13
15
19
22
24
27
33
37
39
51
57
65
72
85
87
91
97
104
110
116

121
133
145
151

- Khám và xử trí cấp cứu chấn thương sọ não.

153

- Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tủy sống.

165

- Điều trị rối loạn tiểu tiện trong chấn thương cột sống-tủy sống. 172
- Thuốc sử dụng trong phẫu thuật thần kinh.

179

Ykhoaonline.com


Chương 1
Các phương pháp
Chẩn đoán cận lâm sàng hệ thần kinh

Chọc ống sống thắt lưng
Bùi Quang Tuyển

1. Chỉ định.
Chọc ống sống thắt lưng (OSTL) là kỹ thuật được ứng dụng trong nhiều

chuyên ngành khác nhau như Nội-Ngoại Thần kinh, Tâm thần, Truyền nhiễm,
Nhi khoa. Chọc OSTL được chỉ định cho những mục đích sau:
+ Với mục đích chẩn đoán:
- Nghiên cứu áp lực, màu sắc và thành phần dịch não tủy (DNT) để chẩn
đoán bệnh lý ở não và tủy sống.
- Bơm thuốc cản quang để chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh.
+ Với mục đích điều trị:
- Rút bớt DNT để làm giảm tạm thời áp lực nội sọ (ALNS) sau chấn thương,
sau can thiệp phẫu thuật bệnh lý ở não. Thường lấy bỏ 5 - 8 ml DNT.
- Lấy bỏ máu và sản phẩm phân hủy của hồng cầu sau chảy máu dưới nhện
do chấn thương hoặc do tai biến mạch máu não.
- Đưa corticoide (depersolone) vào DNT để điều trị viêm tủy, viêm màng nhện
tủy.
- Bơm khí oxy để điều trị tâm thần, động kinh.
- Đưa kháng sinh để điều trị viêm màng não, viêm tủy.
2. Chống chỉ định.
+ Trong trường hợp u hoặc nghi ngờ u hố sọ sau, u lớn bán cầu đại não.


+ Phù não với biểu hiện ứ phù đĩa thị.
+ Lao cột sống-tủy sống đang giai đoạn tiến triển.
+ Viêm tấy hoặc làm mủ vùng định chọc OSTL.
3. Kỹ thuật chọc OSTL.

3.1. Vị trí chọc:
Khe liên gai sau của đốt sống LIII-LIV hoặc LIV-LV.

3.2. Dụng cụ:
+ Một khay men có trải săng vô trùng; gạc, băng và găng tay vô trùng.
+ Một khay quả đậu có bông cồn Iode và bông cồn 900.

+ Kim chọc OSTL dài 10 - 15 cm có thông nòng (mandrin). Kim có đường
kính nòng từ 0,8 - 1mm.
+ áp kế Claude hoặc ống thủy tinh (ống pipet) để đo áp lực DNT.
+ Bơm tiêm và kim để gây tê.
+ Thuốc gây tê lidocain hoặc novocain.
+ 2 ống nghiệm và một vài dụng cụ khác như kìm cặp săng; kìm cặp bông
cồn, băng dính.

3.3. Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân (BN) có thể ngồi hoặc nằm. Tư thế ngồi nguy hiểm nên ít được áp
dụng. Để BN nằm nghiêng, đầu gấp vào ngực, hai đùi co hết mức vào bụng (hình 1).

Hình 1: Tư thế BN và vị trí chọc OSTL.

3.4. Kỹ thuật:
+ Đánh dấu vùng định chọc bằng cách kẻ một đường liên mào chậu hai bên,
đường kẻ sẽ đi qua liên gai sau của LIV-LV.
+ Sát trùng vị trí chọc.
+ Gây tê 2 - 3 ml lidocain 2% (thử phản ứng trước khi gây tê).

Ykhoaonline.com


+ Chọc kim: mũi kim phải vuông góc với cột sống. Kim sẽ chọc qua các lớp da
và dưới da; dây chằng liên gai (lig. supraspinale); dây chằng vàng (lig. flavum);
lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài màng cứng và cuối cùng là màng cứng tủy.
Khi kim chọc qua dây chằng vàng, có cảm giác sựt ở tay, mũi kim đã nằm
ở khoang ngoài màng cứng (khi gây tê ngoài màng cứng người ta bơm thuốc
gây tê vào khoang này). Tiếp tục đẩy nhẹ kim vào sâu hơn và khi kim chọc
thủng màng cứng, xuất hiện cảm giác sựt ở tay lần thứ hai, tức là mũi kim đã

nằm trong khoang dưới nhện của tủy.
+ Khi kim đã nằm trong khoang dưới nhện của tủy, rút thông kim sẽ thấy
DNT chảy ra. Nếu chưa thấy có DNT, thì xoay kim và đẩy nhẹ vào sâu hơn
hoặc vừa xoay kim vừa rút kim ra ngoài một chút. Đôi khi phải chọc kim tới 2 - 3
lần mới được.
+ Khi rút thông kim thấy DNT chảy ra, tiến hành đo áp lực DNT bằng áp
kế Claude hoặc bằng ống thủy tinh. Nếu không có 2 dụng cụ trên thì có thể
đếm số giọt, bình thường áp lực DNT là 60 - 80 giọt/phút hoặc bằng 10 - 15
mmHg ở tư thế nằm ngang.

3.5. Kiểm tra lưu thông DNT:
Khi nghi ngờ có sự chèn ép tủy (do u hoặc các căn nguyên khác) tiến hành
kiểm tra lưu thông DNT bằng nghiệm pháp Queckenstedt và Stockey.
+ Nghiệm pháp Queckenstedt:
Trong khi đo áp lực DNT, người phụ đè tay lên tĩnh mạch cổ của bệnh
nhân ở 2 bên trong 10 - 15 giây rồi bỏ tay ra. Sự đè ép này sẽ gây cản trở dòng
máu ở não về tim, máu tĩnh mạch bị ứ lại và gây tăng áp lực DNT, kết quả như
sau:
- Lưu thông DNT bình thường: khi đè tay lên tĩnh mạch cổ, áp lực DNT có
thể lên tới 25 - 30 mmHg và khi bỏ tay ra áp lực DNT tụt xuống rất nhanh và trở
về bình thường. Điều đó chứng tỏ khoang dưới nhện của tủy thông suốt, không
bị chèn ép và gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (+) hay còn gọi là lưu thông
DNT bình thường.
- Lưu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn.
Khi đè tay lên tĩnh mạch cổ 2 bên nhưng không thấy thay đổi áp lực DNT;
nếu đếm số giọt DNT không thấy tăng lên, chứng tỏ có sự chèn ép tủy ở trên chỗ
chọc, gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (-) hay lưu thông DNT bị tắc nghẽn
hoàn toàn.
+ Nghiệm pháp Stockey:
Khác với nghiệm pháp Queckenstedt, người phụ dùng nắm tay ép mạnh vào

thành bụng trước của BN về phía cột sống trong thời gian 5 - 10 giây rồi bỏ tay
ra.


Do các tĩnh mạch ngoài màng cứng đoạn thắt lưng-cùng đổ về tĩnh mạch
chủ dưới nên khi ép tay vào thành bụng tức là gián tiếp ép vào tĩnh mạch chủ
dưới, dòng máu tĩnh mạch ngoài màng cứng bị ứ lại sẽ gây tăng áp lực DNT.
Nghiệm pháp Stockey chỉ làm để hỗ trợ cho nghiệm pháp Queckenstedt
giúp chẩn đoán vị trí tủy bị chèn ép. Ví dụ một trường hợp u gây chèn ép
hoàn toàn khoang dưới nhện tủy ở đoạn ngực, nếu chọc OSTL ở LIV-LV tức là
chọc phía dưới u, nghiệm pháp Queckenstedt (-), nhưng Stockey lại (+).
Không được làm 2 nghiệm pháp nói trên nếu BN có biểu hiện tăng áp lực nội
sọ.
4. Tai biến và biến chứng chọc OSTL.
+ Tai biến nguy hiểm có thể xảy ra khi chọc OSTL là tụt kẹt não: kẹt thùy
thái dương vào khe Bichat hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.
Biểu hiện: rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch, có cơn duỗi
cứng tứ chi. Để tránh tai biến nói trên cần phải kiểm tra đáy mắt trước khi chọc
OSTL và nếu chọc phải để BN nằm đầu thấp, dùng kim có đường kính nòng
< 0,8 mm và khi rút thông kim không được để DNT chảy thành tia mà cho
chảy từng giọt một.
+ Đau đầu do thay đổi áp lực DNT sau khi lấy DNT xét nghiệm.
+ Đau vùng chọc kim do chọc đi chọc lại nhiều lần, đôi khi gây đau do
chọc phải rễ thần kinh.
+ Viêm màng não hay phản ứng màng não biểu hiện sau vài ngày chọc
OSTL, BN đau đầu, cổ cứng, sốt, nôn... Để tránh biến chứng này khi chọc phải
đảm bảo nguyên tắc tuyệt đối vô trùng.
5. Thành phần DNT bình thường và bệnh lý.
Thường lấy 5 - 8 ml DNT để xét nghiệm sinh hoá và tế bào. Những thay
đổi thành phần DNT của một số bệnh lý tóm tắt trong bảng sau:

Dịch não tủy

áp lực DNT

Mầu sắc DNT

DNT bình
thường

10 - 15
mmHg

Trong vắt
không màu

Viêm màng
não mủ.

Tăng cao

Vẩn đục

Thành phần
Tế bào

Protein

Glucose

0-3 tế bào

15 - 45 mg%

2,7 - 4,5
mmol/l

> 500 tế
bào (chủ
yếu
neutro)

1 - 3 gr/l

Dưới
2mmol/l

Ykhoaonline.com


Viêm màng
não do lao.

Tăng cao

Vàng chanh

Viêm não
do virus

Bình thường

hoặc tăng
nhẹ

Bình thường

Tăng BC
lympho

U não

Tăng cao

Trong

Bình
thường

Sớm (2-3
ngày đầu):
DNT phớt
hồng hoặc
đỏ máu
Muộn hơn:
DNT vàng
sậm và
sánh.

Sớm:
nhiều
HC, BC

Muộn:
BC neutro
và lympho

Bình thường

Vàng nhạt
nếu u dưới
màng cứng

Bình
thường

Tăng 1 - 10
gr/l u dưới
màng cứng

Bình thường

Bình thường

Bình
thường

Tăng nhẹ
50 - 100mg/l

Chảy máu
dưới nhện
do tai biến

mạch máu
não

U tủy sống

Viêm đa rễ
thần kinh
(bệnh
GuilaineBarre

Tăng

Vài chục
đến hàng
trăm tế
bào.

70 - 80 mg/l

Dưới
2 mmol/l

Tăng nhẹ
70 - 100 mg/l

Bình thường

Tăng cao >1
gr/l

Bình thường

Muộn: tăng
>100 mg/l

Bình thường

Bình thường

Bình thường

chọc não thất
Bùi Quang Tuyển

1. Đại cương về hệ thống não thất.

1.1. Giải phẫu:
Magendie (1837) là người đầu tiên mô tả đầy đủ hệ thống các buồng não
và DNT. Các buồng não gồm: não thất bên, não thất ba và não thất bốn (hình 1).


Hình 1: Hệ thống não thất nhìn từ trên
xuống (A) và nhìn bên (B).
1. Não thất bên; 2. Lỗ Monro; 3. Sừng trán; 4. Sừng thái dương; 5. Sừng chẩm; 6. Cống Sylvius;
III. Não thất ba; IV. Não thất bốn; L. Lỗ Luska; M. Lỗ Magendie.

+ Não thất bên: mỗi bán cầu đại não có 1 não thất bên. Não thất bên là buồng
não lớn nhất cuốn quanh nhân đuôi, đồi thị và cuống não, gồm có 3 sừng: sừng
trán, sừng thái dương và sừng chẩm.
+ Não thất ba (NT3): NT3 thông với não thất bên bởi lỗ Monro và thông

xuống não thất bốn (NT4) bởi cống Sylvius. Cống Sylvius rất hẹp nên dễ bị bít
tắc do viêm dính hoặc do u.
+ Não thất bốn: là chỗ phình của ống tủy, nằm giữa hành não, cầu não ở
phía trước và tiểu não ở phía sau.
NT4 có góc trên thông với NT3 bởi cống Sylvius; góc dưới thông với ống tủy; 2
góc bên là lỗ Luska thông với khoang dưới nhện của não.
Màng mái NT4 mỏng, căng giữa 2 cuống tiểu não trên và 2 cuống tiểu não
dưới, có 1 lỗ ở giữa màng mái thông với khoang dưới nhện của tủy gọi là lỗ
Magendie.

1.2. Tuần hoàn DNT:
DNT được sinh ra ở đám rối màng mạch trong não thất bên sẽ qua lỗ Monro
để vào NT3; từ NT3 qua cống Sylvius xuống hòa với DNT của NT4 rồi sau đó
DNT qua lỗ Luska để ra khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie ra
khoang dưới nhện của tủy.

Ykhoaonline.com


2. Chỉ định.
+ Với mục đích chẩn đoán:
Trước đây người ta đưa thuốc cản quang vào não thất bên để chẩn đoán u não
(u não thất, u thân não, u góc cầu tiểu não và u tiểu não), hiện nay không áp
dụng.
+ Với mục đích điều trị:
Với mục đích điều trị cho tới nay vẫn được áp dụng rộng rãi trong phẫu
thuật thần kinh, cụ thể:
- Chọc não thất để cấp cứu nhằm giải thoát tạm thời ứ DNT cấp tính đe doạ
tính mạng BN trong trường hợp tràn dịch não hoặc u não. Sau khi chọc não thất
để dẫn DNT ra ngoài, nếu tình trạng BN khá lên sau 5 - 7 ngày sẽ phẫu thuật

giải quyết căn nguyên.
- Dẫn lưu lâu dài DNT từ não thất bên vào ổ bụng hoặc vào tâm nhĩ phải
của tim trong điều trị tràn dịch não, hoặc những u não không có khả năng lấy
bỏ.
- Dẫn lưu tạm thời khi tiến hành mổ u não hoặc áp xe não ở hố sọ sau. Dẫn
lưu để một vài ngày sau phẫu thuật.
3. Kỹ thuật chọc não thất bên.
Có 2 vị trí chọc vào não thất bên: chọc sừng trán và sừng chẩm.

3.1. Chọc sừng trán não
thất bên:
+ Vị trí và tư thế chọc:
BN nằm ngửa. Kẻ đường nối liên
đỉnh của 2 vành tai và kẻ đường
chính giữa đỉnh chạy từ gốc mũi đến
ụ chẩm ngoài. Từ giao điểm của 2
đường, kẻ đường phân giác và điểm
đặt mũi khoan nằm trên đường phân
giác này, cách đường giữa trán-đỉnh là
3 cm (hình 2).
+ Gây tê tại chỗ. Rạch da dài 4 - 5
cm song song với đường giữa trán đỉnh. Hình 2: Sơ đồ chọc não thất bên sừng trán
Đẩy cốt mạc xương sọ ra 2 bên, đặt banh
tự động.
+ Khoan sọ: đặt một lỗ khoan rồi
gặm xương rộng ra xung quanh, đường kính 1,5 - 2 cm.
+ Đốt điện màng não cứng. Dùng kim Troca chọc vào sừng trán của não thất
bên. Mũi kim hướng về phía đuôi ngoài của mắt cùng bên chọc.
+ Khi kim qua thành não thất bên, có cảm giác lỏng tay. Rút thông kim sẽ
thấy DNT chảy ra. Nếu chưa có DNT, tiếp tục đẩy nhẹ để kim vào sâu hơn

cho tới khi có DNT.


Bình thường kim vào sâu 5 - 6 cm là tới não thất bên. Nếu não thất bên giãn
to, khoảng cách này sẽ ngắn hơn và chọc vào não thất bên rất dễ dàng. Nếu não
thất nhỏ, đôi khi phải chọc 3 - 4 lần mới được.
Sau khi lấy DNT để xét nghiệm, tiến hành theo mục đích yêu cầu đề
ra.

3.2. Chọc sừng chẩm não thất bên:
+ Vị trí và tư thế BN: BN nằm sấp hoặc nằm nghiêng, đầu quay tối đa
sang bên.
+ Xác định ụ chẩm ngoài: kẻ 1 đường ở chính giữa ụ chẩm ngoài và gốc
mũi, và từ điểm 3 cm cách ụ chẩm ngoài và cách đường giữa, tiến hành gây
tê và rạch da (hình 3).
+ Đặt khoan sọ và gặm rộng
xương ra xung quanh, đường kính 1,5
- 2 cm.
+ Đốt điện màng não cứng rồi tiến
hành chọc kim Troca: mũi kim hướng
về cánh mũi cùng bên của BN. Cảm
giác lỏng tay khi chọc qua thành não
thất bên. Rút kim; lấy 5 ml để xét
nghiệm rồi tiến hành thủ thuật theo
mục đích đề ra.
4. Tai biến và biến chứng.
+ Chảy máu trong não do kim chọc
gây đứt rách mạch máu hoặc kim
chọc vào tổ chức u.
Hình 3: Vị trí chọc sừng chẩm não thất

+ Viêm não, viêm màng não.
+ áp xe não...

chụp tủy cản quang

Bùi Quang Tuyển

Ykhoaonline.com


Có 2 kỹ thuật chụp tủy (myelography):
+ Chụp tủy bơm khí.
+ Chụp tủy cản quang.
Chụp tủy bơm khí (pneumomyelography - PMG) được Dandy tiến hành
đầu tiên vào năm 1918 để chẩn đoán u tủy. Sau này nhờ có thuốc cản quang
tan trong nước, không kích thích tủy nên chụp tủy bằng không khí không còn
được áp dụng. Do vậy trong bài này chỉ giới thiệu về chụp tủy cản quang.
1. Thuốc chụp tủy cản quang.
Chụp tủy có bơm thuốc cản quang tan trong dầu được Sicard và Forestier
làm đầu tiên vào năm 1922. Thuốc cản quang tan trong dầu loại lỏng cũng như
siêu lỏng (lipiodol fluid) có nhược điểm là tồn tại trong khoang dưới nhện của tủy
một thời gian dài, chúng được hấp thu đi rất chậm, có khi 6 tháng sau chụp lại
cột sống vẫn thấy còn lipiodol. Do vậy chúng dễ gây viêm màng nhện tủy.
Ngày nay lipiodol không còn được dùng để chụp tủy.
Thuốc cản quang tan trong nước được áp dụng rộng rãi hiện nay để chụp tủy
cản quang là omnipaque (Iohexol) (của Pháp); iopamiron (iopamidol) (của Mỹ)
và pamiray (của Đức). Các loại thuốc này tốt nhất hiện nay, chúng không bị ion
hóa nên không độc, không gây kích thích tủy sống và não; có thể chụp kiểm
tra toàn bộ tủy sống mà không có biến chứng gì.
Cả 3 loại thuốc trên có hàm lượng iode/ml khác nhau: loại 200; 240; 300; 350

mg iode/1ml. Tất cả các loại thuốc trên ở Bệnh viện 103 đã chụp cho hàng
nghìn trường hợp an toàn mà không có biến chứng gì.
2. Chỉ định và chống chỉ định.
+ Chỉ định: để chẩn đoán u tủy; thoát vị đĩa đệm và chèn ép tủy do
các căn nguyên khác.
+ Chống chỉ định: khi có tăng áp lực nội sọ do u hố sọ sau; khi tình trạng
BN quá nặng.
3. Kỹ thuật.
+ Tiến hành chọc OSTL như trình bày ở trên.
+ Sau khi đo áp lực DNT, kiểm tra lưu thông DNT và lấy 5 ml xét nghiệm.
Bơm thuốc cản quang nói trên vào khoang dưới nhện của tủy. Có 2 kỹ thuật sau:
3.1. Chụp bao rễ thần kinh (sarco-radiculography):
Để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng: bơm 8 - 10 ml omnipaque
loại 300 mg/l; rút kim; điều chỉnh bàn dốc 30 - 400, đầu ở phía cao. Chụp 3 4 phim: 1 phim thẳng, 1 phim nghiêng, 1 hoặc 2 phim chếch 3/4 trái hoặc phải
(nếu đau một chân).

3.2. Chụp tủy:
Bơm vào khoang dưới nhện tủy 10 - 15 ml omnipaque loại 300 mg iode/ml;
rút kim; điều chỉnh cho bàn dốc 30 - 40 0, đầu ở phía dốc của bàn. Thuốc cản


quang sẽ từ từ di chuyển về phía tủy ngực và tủy cổ (sẽ nhìn thấy rõ cột thuốc
di chuyển trên màn vô tuyến). Đặt gối dưới đầu BN sao cho đầu cao để thuốc
cản quang không lên não mà tập trung ở chỗ tủy bị chèn. Chừng 3 phút sau, khi
thuốc đã tới chỗ tủy bị chèn, chụp 1 phim thẳng để xem kết quả trước. Sau đó 5
phút chụp lại phim thứ hai, nếu thuốc cản quang vẫn dừng ở vị trí như phim
đầu thì chắc chắn đó là vị trí tủy bị chèn. Sau đó chụp thêm phim nghiêng.
4. Một số hình ảnh bệnh lý.

4.1. Hình ảnh u tủy:

+ U gây tắc hoàn toàn khoang dưới nhện: thuốc cản quang dừng ở cực dưới
của u có hình chôn chén hoặc hình càng cua. Hình ảnh này hay gặp
trong u màng tủy hoặc u rễ thần kinh ở dưới màng cứng.
Thuốc dừng ở cực dưới của u có hình răng lược, nhiều khả năng là u ngoài
màng cứng tủy.
+ U không gây tắc hoàn toàn khoang dưới nhện: có hình khuyết cột thuốc
cản quang ở chỗ có u.

4.2. Hình ảnh viêm màng nhện tủy:
Viêm màng nhện tủy (arachnoiditis) không gây chèn ép tủy như u nhưng
cũng gây cản trở lưu thông DNT. Do đó trên phim có thể thấy tắc hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn cột thuốc cản quang. Hình ảnh tương đối đặc trưng của
viêm màng nhện tủy là thuốc cản quang tạo thành hình dải chạy dọc theo chiều
của tủy như một chuỗi hạt cườm.

4.3. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm:
Do nhân nhày đĩa đệm lồi vào ống sống gây đè ép màng cứng bao cùng,
trên phim thấy hình khuyết lẹm cột thuốc ở ngang với khoang gian đốt sống. Có
thể thấy hình ảnh chèn tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cột thuốc (thoát
vị trung tâm) hoặc thoát vị lệch bên thấy hình ảnh các rễ thần kinh không
ngấm thuốc.
Các tai biến và biến chứng sau chụp tủy cản quang không có gì đặc biệt.
Một số ít BN sau chụp có đau đầu kéo dài một vài ngày rồi khỏi. Bệnh viện
103 đã chụp tủy cản quang cho hàng nghìn trường hợp đều an toàn và không có
biến chứng gì đặc biệt.

Ykhoaonline.com


Chụp động mạch não

Bùi Quang Tuyển

Egas Monis là người đầu tiên tiến hành chụp động mạch não (ĐMN) cản
quang vào năm 1927 để chẩn đoán u não. Lohr (1936) áp dụng chụp ĐMN để
chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) do chấn thương.
Trước đây thuốc cản quang rất độc và hay gây tai biến nên chụp ĐMN được
tiến hành không nhiều. Mãi sau này, nhờ công nghệ phát triển, thuốc cản
quang không gây độc, ít gây tai biến nên chụp ĐMN được áp dụng rộng rãi
hơn.
Thuốc cản quang chụp ĐMN hay dùng trong lâm sàng là visotrast; conray;
omnipaque; telebrix.
Chụp ĐMN gồm có:
+ Chụp động mạch cảnh trong.
+ Chụp động mạch đốt sống.
1. Chụp động mạch cảnh trong.
Chụp động mạch (ĐM) cảnh trong sẽ cho thấy động mạch não trước và động
mạch não giữa là các nhánh chính của ĐM cảnh trong cung cấp máu cho 2/3 trước
của bán cầu đại não.

1.1. Chỉ định:
+ Nghi ngờ u não, áp xe não.
+ Nghi ngờ dị dạng mạch máu não: phình động mạch não; u mạch máu não;
thông động mạch cảnh trong - xoang hang.
+ Chẩn đoán máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương; máu tụ tự phát do tai
biến mạch máu não; máu tụ nội sọ mãn tính.

1.2. Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân trong tình trạng quá nặng.
+ Bệnh nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực.
+ Bệnh nhân suy gan, suy tim hoặc suy thận ở giai đoạn cuối.

+ Vùng định chọc bị nhiễm trùng, viêm tấy rộng.

1.3. Kỹ thuật:
Có 2 kỹ thuật: chọc kim trực tiếp vào động mạch cảnh gốc và thông động
mạch.

1.3.1. Chọc kim trực tiếp:
+ Dụng cụ:
- Kim dài 7 - 10 cm, đường kính 1mm; đầu kim vát có thông nòng
(mandrin).
- Bơm tiêm thủy tinh 20 ml.


- Khay men có trải săng vô trùng; săng lỗ; bông băng gạc vô trùng; kim; bơm
tiêm để gây tê.
+ Tư thế bệnh nhân và kỹ thuật tiến hành chọc động mạch:
- Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai
sao cho đầu ưỡn về phía sau (hình 1).
- Trên bờ xương ức 3 cm, phía trong cơ
ức đòn chũm, tiến hành gây tê lidocain
2%. Gây tê trong da, dưới da, hai bên và
phía sau động mạch.
- Tay trái xác định vị trí động mạch
bằng ngón trỏ và giữa, cố định động mạch
để khi chọc kim không bị trượt kim trên
Hình 1:
thành động mạch.
Chọc
- Tay phải chọc kim qua da. Khi kim đã
qua da

nằm trên thành ngoài của động mạch cảnh
để
gốc thì chọc thật nhanh và mạnh cho kim
chụp
xuyên qua cả thành trước và sau của động
động
mạch; hướng mũi kim chếch 450 so với ĐM.
- Rút thông kim và rút kim từ từ. Khi kim rút ra khỏi thành sau và nằm trong
lòng ĐM, máu sẽ phụt ra thành tia. Lắp thông kim trở lại và tiến hành luồn kim
sao cho kim luồn vào động mạch cảnh trong. Khi luồn hướng mũi kim chếch ra
sau và ra ngoài.
- Rút thông kim mà thấy máu phụt thành tia là chắc chắn kim đã nằm
trong lòng ĐM cảnh trong.
- Cố định kim và bơm thuốc cản quang. Mỗi lần bơm 8 - 10 ml thuốc cản
quang. Có thể bơm 2 - 3 lần, mỗi lần cách nhau 5 - 10 phút. Sau mỗi lần bơm
thuốc, tiến hành chụp phim.
- Sau khi chụp xong, rút kim và đè ép tay lên chỗ chọc 5 - 10 phút để tránh
máu chảy ra tạo thành khối máu tụ ở vùng cổ, băng vô trùng. Bệnh nhân về
buồng cần được theo dõi tại chỗ và toàn thân.

1.3.2. Thông động mạch:
Seldinger tiến hành thông động mạch đầu tiên vào năm 1953 và được gọi là
kỹ thuật Seldinger. Kỹ thuật như sau:
+ Chọc kim vào động mạch đùi.
+ Luồn ống thông (catheter) đã được uốn cong ở đầu lên quai ĐM chủ rồi
quặt đầu ống thông lên động mạch cảnh gốc (nếu ở bên trái), hoặc vào động
mạch cánh tay đầu (nếu ở bên phải). Khi chắc chắn đầu ống catheter nằm
trong lòng động mạch nói trên thì bơm thuốc cản quang và chụp phim (có màn
hình để theo dõi đường đi của ống thông).

Ykhoaonline.com


+ Đọc kết quả: căn cứ vào sự thay đổi vị trí các động mạch người ta có thể
xác định được vị trí khối máu tụ hoặc khối bệnh lý.

1.3.3. Chụp động mạch số hoá xoá nền:
Chụp ĐM não trên máy chụp số hoá xoá nền (digital subtraction angiography)
cho phép xác định tổn thương mạch máu ở cả 3 thì động mạch, tĩnh mạch và
mao mạch. Cho biết vị trí và hình thái tổn thương mạch máu, đặc biệt trong
các dị dạng mạch máu não. Do tác dụng xoá xương nên giúp người ta xác định rõ
các tổn thương mạch máu một cách đầy đủ hơn.
Kỹ thuật tiến hành theo phương pháp Seldinger, chọc kim vào động mạch
đùi, luồn catheter, bơm thuốc cản quang bằng tay hoặc bằng máy rồi tiến hành
chụp chọn lọc động mạch cảnh trong. Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng phổ
biến thay cho kỹ thuật chụp động mạch não thông thường.
2. Chụp động mạch đốt sống.
Chụp ĐM đốt sống cản quang sẽ cho thấy động mạch thân nền và 2 động
mạch não sau cung cấp máu cho thùy chẩm và tiểu não.

2.1. Chỉ định:
+ Chẩn đoán u não hoặc áp xe hố sọ sau (tiểu não, góc cầu tiểu não).
+ Máu tụ hố sọ sau do chấn thương hoặc tai biến mạch máu não.
+ Chèn ép động mạch đốt sống do thoái hoá cột sống tạo thành gai xương
gây thiểu năng động mạch đốt sống-thân nền.

2.2. Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực.
+ Bệnh nhân bị suy thận, suy gan giai đoạn cuối.
+ Tình trạng chung bệnh nhân quá nặng, tuổi quá cao, yếu.

2.3. Kỹ thuật:
Có 2 kỹ thuật chụp động mạch đốt sống: chọc kim trực tiếp qua da vào
động mạch đốt sống và thông ĐM theo phương pháp Seldinger.
+ Chọc kim trực tiếp vào động mạch đốt sống ở ngang đốt sống cổ CIV,CV
và CVI (hoặc có thể chọc kim vào động mạch dưới đòn).
+ Thông động mạch: theo kỹ thuật Seldinger như trình bày ở trên. Kỹ thuật
này được áp dụng rộmg rãi hơn. Luồn catheter lên quai động mạch chủ rồi quặt
vào động mạch dưới đòn, đưa lên động mạch đốt sống. Khi đầu catheter nằm
trong động mạch đốt sống thì tiến hành bơm 8 - 10 ml thuốc cản quang và
chụp phim.
3. Tai biến và biến chứng.
Nói chung chụp ĐMN ít có tai biến và biến chứng, tuy nhiên có thể gặp:
+ Phản ứng với thuốc cản quang: mức độ nhẹ, bệnh nhân buồn nôn và nôn;
mặt tím tái, khó thở, mạch nhanh, nổi mẩn ngứa ngoài da. Mức độ nặng có
thể trụy tim mạch, ngừng hô hấp, ngừng tim và tử vong.


+ Phù não tiến triển từ từ sau một vài giờ chụp ĐMN. Bệnh nhân đau đầu
buồn nôn, nôn, vật vã, tri giác xấu dần rồi đi vào hôn mê.
+ Động kinh; liệt 1/2 người.
+ Tại chỗ: đau, có thể có máu tụ ở vùng chọc kim gây chèn ép khí quản.
Để đề phòng tai biến, nên thử phản ứng thuốc cản quang (tiêm 1 ml thuốc
cản quang vào tĩnh mạch trước khi chụp ĐMN). Tiêm kháng histamin trước khi
bơm thuốc cản quang.
Chụp cắt lớp vi tính
Bùi quang tuyển

1. Đại cương.

1.1. Những lớp cắt chuẩn:
Máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) do Hounsfield nhà vật lý người Anh phát
minh năm 1973, nhận giải thưởng Nobel năm 1979.
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiện đại cho phép chẩn đoán sớm
các tổn thương ở sọ và não do chấn thương và nhiều bệnh lý khác ở hệ thần
kinh trung ương.
Bình thường cắt 9 - 10 lớp liên tiếp nhau, mỗi lớp dày 10 mm. Lớp cắt đầu tiên
song song với đường chuẩn nối giữa đuôi mắt và lỗ tai (đường chuẩn OM) (hình
1).

1.2. Chỉ số hấp thu tia X
của tổ chức:
Bình thường sự hấp thu tia X
(Rontgen) của xương sọ, não lành và tổ
chức bệnh lý là khác nhau nên người ta
có thể phân biệt được hình ảnh tổ
chức trên phim chụp CLVT.
Chỉ số hấp thu tia X được tính theo
đơn vị Hounsfield. Người ta qui định
độ hấp thu tia X của nước bằng không
Hình
1: O. Nếu tổ chức nào có độ hấp thu tia
Những
lớp X thấp hơn nước được coi là giá trị âm (cắt
chuẩn ) và tổ chức nào có độ hấp thu tia X lớn
qua sọ và hơn nước được coi là giá trị dương (+).
Chỉ số hấp thu tia X của xương sọ và các
não.
tổ chức khác có trị số khác nhau dao
động từ - 1000 đến + 1000 đơn vị Hounsfield (HU).

Thông thường có 7 cấu trúc nhìn rõ trên ảnh CLVT với độ hấp thu tia X khác
nhau, ví dụ:
Không khí
- 1000 HU.
Mỡ
- 50 HU.
Dịch não tủy (DNT)
+
4 đến + 14 HU.

Ykhoaonline.com


Chất xám của não
+ 32 đến + 40 HU.
Chất trắng của não
+ 28 đến + 32 HU.
Xương sọ
+ 1000 HU.
Tổ chức vôi hóa + 60 HU.

1.3. Cách đọc phim CLVT sọ não:
Khi đọc phim CLVT cần chú ý những thay đổi bệnh lý sau:
+ Sự thay đổi độ hấp thu tia X của mô não bệnh lý so với mô não lành.
Vùng bệnh lý sẽ có độ hấp thu tia X khác nhau, cụ thể:
- Giảm đậm độ (hypodense) hay còn gọi là giảm tỷ trọng so với mô não
lành.
- Tăng đậm độ (hyperdense) hay còn gọi là tăng tỷ trọng.
- Có cùng đậm độ (isodense) hay còn gọi là đồng tỷ trọng với mô não.
+ Sự thay đổi hình dáng não thất:

- Hai não thất bên giãn to gặp trong trường hợp u não hoặc viêm dính gây
chèn tắc cống Sylvius.
- Các não thất bên thu nhỏ đều hai bên hoặc bị xoá không nhìn thấy, gặp
trong phù não do chấn thương; phù não sau phẫu thuật.
- Các não thất méo mó, chèn đẩy không đều nhau, thường do u hoặc khối
bệnh lý khác.
+ Sự dịch chuyển đường giữa:
Đường giữa được tạo nên do vách liên não thất, não thất III và liềm đại não. Sự
dịch chuyển đường giữa sang bên là do khối choán chỗ như u, áp xe, máu tụ, phù
não một bên do giập não. Sự dịch chuyển đường giữa càng lớn tiên lượng càng
nặng.
2. Hình ảnh CLVT trong chấn thương sọ não.

2.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):
Máu tụ nội sọ (MTNS) đã đóng bánh, còn mới, có hệ số hấp thu tia X cao,
từ + 64 đến + 88 HU. Trên ảnh CLVT sẽ thấy vùng tăng tỷ trọng (hyperdense),
cho hình ảnh sáng và dễ dàng phân biệt với tổ chức xung quanh. Điều này
được giải thích là do trong bọc máu tụ có chứa nhiều ion canxi có trọng lượng
nguyên tử cao (Ambrose, 1973).
+ Hình ảnh đặc trưng của máu tụ NMC trên ảnh CLVT là hình thấu kính
hai mặt lồi (biconvex). Nhưng đôi khi máu tụ NMC có hình thấu kính một
mặt lồi (mặt lồi ở phía xương sọ và một mặt phẳng về phía não). Chiều
dầy của máu tụ NMC có khi dày tới 4 - 5 cm.
+ Não thất bên bị chèn đẩy nên thu nhỏ ở phía có máu tụ và đẩy sang bên
gây dịch chuyển đường giữa.
+ Có thể thấy giập não ngay dưới ổ máu tụ, biểu hiện trên ảnh là vùng phù
não, tỷ trọng mô não giảm, cho hình tối.

2.2. Máu tụ dưới màng cứng (DMC):
Máu tụ dưới màng cứng được chia ra: cấp tính, bán cấp tính và mãn tính.

2.2.1. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:
Là bọc máu tụ hình thành ở 3 ngày đầu sau chấn thương.
+ Trên ảnh CLVT, máu tụ DMC có hình liềm, tăng tỷ trọng lan rộng ở bề
mặt của bán cầu đại não, có thể chạy dài từ trán-thái dương-đỉnh. Chiều dày
của máu tụ không lớn như chiều dày của máu tụ NMC.
+ Máu tụ DMC thường bao giờ cũng kèm theo giập não ngay dưới ổ máu tụ, do
vậy thể tích khối choán chỗ tăng, bao gồm cả máu tụ, não giập và phù não... gây
chèn ép não và dịch chuyển đường giữa. Sự dịch chuyển đường giữa có ý
nghĩa tiên lượng đối với người bệnh, cụ thể:
Mức độ I: dịch chuyển 1 - 4 mm, tình trạng bệnh nhân tương đối nặng.
Mức độ II: dịch chuyển 4 - 8mm, tình trạng bệnh nhân nặng.
Mức độ III: dịch chuyển 9 - 13mm, tình trạng bệnh nhân rất nặng
Mức độ IV: dịch chuyển trên 13 mm, tình trạng bệnh nhân cực kỳ nặng,
có khả năng tử vong.

2.2.2. Máu tụ DMC bán cấp:
Là bọc máu tụ hình thành từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 sau chấn thương (2
tuần sau chấn thương). ở giai đoạn này đã có sự thay đổi mật độ trong bọc máu
tụ, cụ thể:
+ Trên ảnh CLVT thấy ổ máu tụ có mật độ không thuần nhất, có chỗ tăng,
có chỗ giảm mật độ là do máu đã bắt đầu dịch hoá và tiêu đi.
+ Hình ảnh phù quanh ổ máu tụ, biểu hiện là vùng có tỷ trọng giảm hơn so với
mô não lành.
+ Dịch chuyển đường giữa.

2.2.3. Máu tụ DMC mạn tính:
Là bọc máu tụ xuất hiện từ ngày thứ 15 sau chấn thương trở đi (theo một số
tài liệu khác tính từ ngày thứ 21 trở đi).

ở tuần thứ 3 sau chấn thương diễn ra quá trình dịch hoá trong bọc máu tụ,
đó là quá trình phân hủy hồng cầu và tạo thành bao xơ. Trên ảnh CLVT, quá
trình này được biểu hiện bằng sự giảm tỷ trọng (hypodense) trong bọc máu tụ.
Bọc máu tụ loãng dần và tỷ trọng ổ máu tụ dần dần bằng tỷ trọng của mô não,
nghĩa là đồng tỷ trọng (isodense). Nhiều khi rất khó phân biệt ranh giới ổ
máu tụ mạn tính. Để nhìn rõ hơn, người ta phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh
mạch, khi đó sẽ nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ và dễ dàng phân biệt ổ máu tụ
với mô não lành.
Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên CLVT có thể biểu hiện như sau:
+ Tỷ trọng của ổ máu tụ có thể gặp:
- Giảm tỷ trọng đồng đều so với mô não: chứng tỏ ổ máu tụ đã dịch hoá hoàn
toàn.
- Đồng tỷ trọng so với mô não lành.

Ykhoaonline.com


- Tỷ trọng hỗn hợp, biểu hiện: trong bọc máu tụ có chổ giảm tỷ trọng, có chỗ
tăng tỷ trọng và có chỗ đồng tỷ trọng với mô não lành; điều đó chứng tỏ ổ máu
tụ đang dịch hoá, chưa dịch hoá hoàn toàn.
+ Khối choán chỗ gây dịch chuyển đường giữa.
+ Não thất bị chèn đẩy, méo mó không đồng đều hai bên.
+ Nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ sau khi tiêm cản quang.

2.3. Máu tụ trong não:
+ Trên ảnh CLVT thấy một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất, đó là ổ máu tụ
nằm trong chất não. ổ máu tụ thường có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh và
thường không có hoặc có kèm theo giập não nhưng không nặng.
+ Máu tụ trong não do chấn thương, theo tài liệu nước ngoài thì đa số được
điều trị nội khoa; phẫu thuật chỉ tiến hành ở 39 - 52% các trường hợp.

2.4. Máu tụ trong não thất:
+ Trên ảnh CLVT, dễ dàng phân biệt máu tụ trong não thất tiên phát hoặc
thứ phát.
- Tiên phát: là tổn thương đám rối màng mạch trong não thất và tạo nên ổ máu
tụ ở một bên hoặc cả 2 não thất bên.
- Thứ phát: là ổ máu tụ nằm trong chất não sát với thành não thất và chọc
thủng thành não thất tạo nên ổ máu tụ: một phần nằm trong não thất và một
phần nằm trong chất não.
+ Thường máu tụ trong não thất hay gây tắc đường dẫn DNT (do tắc lỗ
Monro hoặc cống Sylvius) gây nên tràn dịch não cấp và trên ảnh CLVT nhận
thấy 2 não thất bên giãn to.
+ Tiên lượng đối với máu tụ trong não thất tiên phát hoặc thứ phát là cực kỳ
nặng, có tỷ lệ tử vong cao.

2.5. Giập não:
Trên ảnh CLVT có thể thấy các hình thái giập não như sau:
+ ổ giập não ở ngay dưới chỗ xương sọ bị chấn thương hoặc ở phía đối bên
với lực chấn thương (cơ chế đối bên - contre coup).
+ ổ giập não là vùng phù lan rộng có tỷ trọng giảm so với mô não lành, trên
ảnh CLVT thấy hình tối. Có thể thấy vùng phù não lan rộng có xen kẽ những
điểm tăng tỷ trọng, đó là những ổ chảy máu nhỏ, nghĩa là giập não chảy máu
(giập não là chính).
+ Phù não sẽ gây choán chỗ, gây dịch chuyển đường giữa và biến dạng não
thất.

2.6. Phù não:
Trên ảnh CLVT có thể thấy phù não cục bộ và phù não toàn thể.
+ Phù não cục bộ: là một vùng giảm tỷ trọng, không có ranh giới rõ rệt. Phù não
cục bộ do chấn thương là kết quả của giập não, ít nhiều gây nên tình trạng

choán chỗ và làm dịch chuyển đường giữa.


+ Phù não toàn thể: biểu hiện là sự giảm tỷ trọng của toàn bộ mô não nói
chung; hệ thống não thất thu nhỏ kích thước, thậm chí các não thất bị xoá
không nhìn thấy; khoang dưới nhện bị mất, không nhìn thấy các cuốn não và
không còn ranh giới giữa chất trắng và chất xám vỏ não; không có dịch chuyển
đường giữa là do phù não đồng đều 2 bên.

2.7. Tụ nước dưới màng cứng (DMC):
Đặc trưng của tụ nước DMC trên ảnh CLVT là khoang dưới nhện của vùng tụ
nước giãn rộng, khoảng cách giữa bề mặt của não với mặt trong xương sọ cách xa
nhau, biểu hiện trên CLVT là vùng thuần nhất về mật độ và có tỷ trọng như tỷ
trọng của DNT.
Tụ nước DMC có khi cả 2 bán cầu đại não và hay gặp ở vùng trán, trán-thái
dương.

2.8. Tổn thương sợi trục lan tỏa:
Tổn thương sợi trục lan tỏa (diffuse axonal injury) do chấn thương hay gặp ở
trẻ em và người trẻ. Do cơ chế chấn thương tăng tốc và giảm tốc đột ngột gây
đứt rách các sợi trục thần kinh của chất trắng ở bán cầu đại não. Trên CLVT
biểu hiện tổn thương sợi trục lan tỏa như sau:
+ Tăng thể tích bán cầu đại não hậu quả của phù não. Hẹp não thất bên và
não thất III, mất khoang dưới nhện.
+ Có những ổ tăng tỷ trọng do chảy máu nhỏ (kích thước một vài mm đến 10
mm). Các ổ chảy máu này đôi khi khu trú ở thể trai, hạch dưới vỏ não hoặc cầu
não.
+ Nếu chụp CLVT lại sau 2 - 3 tuần chấn thương sẽ thấy hết dấu hiệu của
phù não; những ổ chảy máu trước đây biến mất, thay vào đó là những ổ giảm
tỷ trọng.

+ Về phương diện lâm sàng nhận thấy BN hôn mê sâu ngay sau chấn
thương và kéo dài với các biểu hiện rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, chức
năng thực vật. Biểu hiện đời sống thực vật kéo dài. Nếu sống sót sẽ để lại di
chứng nặng nề như rối loạn tâm thần, những thiếu hụt thần kinh trầm trọng
về vận động, tri giác hiểu biết, động kinh...
3. Hình ảnh CLVT của áp xe não.
Nguyên nhân áp xe não có thể do vết thương sọ não còn dị vật kim khí; do
chấn thương sọ não; do viêm tai xương chũm; đinh râu (mụn nhọt ở quanh
miệng) hoặc mụn nhọt ở đầu; hậu bối vùng cổ-gáy. Có thể do ổ viêm nhiễm
từ xa như viêm bàng quang, viêm bể thận mủ; cốt tủy viêm; nhiễm khuẩn
huyết...
Hình ảnh đặc trưng đối với áp xe não trên CLVT là dấu hiệu vòng tròn
vành xe. Vòng tròn chính là vỏ bao áp xe, là tổ chức xơ có tỉ trọng cao hơn
tỉ trọng của mô não lành nên nhìn rõ mà không phải tiêm thuốc cản quang.
Nhưng nếu bao áp xe mới được hình thành sẽ nhìn không rõ trên CLVT, vì thế
để phân biệt ranh giới bao áp xe với tổ chức não người ta phải tiêm cản quang
tĩnh mạch, vòng tròn bao áp xe ngấm thuốc cản quang nhìn thấy rõ hơn.

Ykhoaonline.com