Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, khám xuất cảnh

Phác Đồ Điều Trị Bệnh Giang Mai (SYPHILIS)
I. ĐẠI CƯƠNG:
Bệnh giang mai là một trong 5 lọai bệnh hoa liễu chính: giang mai, lậu, hạ cam mềm, hột
xoài, và u bẹn

II. NGUYÊN NHÂN
Bệnh giang mai do xoắn khuẩn giang mai tên khoa học là Treponema pallidum. Xoắn
khuẩn là những sợi dài từ 7 đến 14 µ phân chia thành những vòng xoắn đều đặn có từ 8
đến 10 vòng, chuyển động dọc và đều – nguời ta thường phân lập bằng soi kính hiển vi
có nền đen.
III. CHẨN ĐOÁN:
A. GIANG MAI THỜI KỲ I:

Thời kỳ ủ bệnh trung bình là 3 tuần lễ có thể kéo dài 10-100 ngày.
1). Triệu chứng lâm sàng:
a. Săng giang mai:
Cổ điển: vết trợt duy nhất, không đau, kích tước 1-2cm, tròn hay bầu dục nền đỏ
màu thịt tươi,đáy cứng (sờ nắn được giữa ngón cái và ngón trỏ ).
Ngày nay: săng hơi có loét bờ rõ, hơi đau khi nắn, có thể có nhiều săng thăm
nhiểm khó xác định vì phản ứng viêm, đáy có mủ
b. Hach: Là triệu chứng quan trọng để hướng dẫn chẩn đoán
2). Chẩn đoán:
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng: săng giang mai và hạch
Chẩn đoán phân biệt: trợt do sang chấn, herpes, ghẻ, hạ cam mềm, loét cổ tử
cung, loét do trĩ, nứt hậu môn.Viêm họng loét
3). Xét nghiệm:
- Test huỳnh quang dương tính từ ngày thứ 8 sau khi có săng
- Test reagine dương tính giữa ngày 12-28 sau khi có săng.
- Test TPI dương tính từ ngày 25.
4). Các thể lâm sàng đặc biệt:
- Giang mai không săng

- Giang mai cụt đầu
- Giang mai trong thời gian ủ bệnh, bệnh nhân có dùng kháng sinh cho một bệnh
khác nó làm mất săng nhưng không đủ khỏi bệnh
B) GIANG MAI THỜI KỲ II:


1). Đặc điểm: Là thời kỳ nhiểm trùng huyết có thể tìm thấy xoắn khuẩn giang mai, các
test huyết thanh đều dương tính. Thời gian: thường bắt đầu từ 2-4 tháng sau khi lây bệnh,
thông thường là 45 ngày sau khi có săng
2). Triệu chứng lâm sàng:
* Thuơng tổn da – niêm mạc:
- Thương tổn da:
Ban đào: Đây là triệu chứng đầu tiên của giang mai thời kỳ II.
Sẩn giang mai thường xuất hiện muộn.
Các vết thâm: ở cổ các vết sắc tố đặc biệt hình lưới gọi là vòng vệ nữ.
- Thương tổn niêm mạc:
Đó là các mãng niêm mạc, nó ở niêm mạc miệng và niêm mạc sinh dục.
* Biểu hiện toàn thể:
Hạch ở vùng chẩm và khủy tay.
Rụng tóc.
3). Các xét nghiệm:
Tổn thương lâm sàng có thể tìm thấy xoắn khuẩn
Các phản ứng huyết thanh đều dương tính cao
C) GIANG MAI TIỀM ẨN: ở khoa khám xuất cảnh thường gặp ở giai đoạn này

1). Triệu chứng lâm sàng:
- Theo định nghĩa, giang mai tiềm ẩn không có triệu chứng lâm sàng chỉ có huyết
thanh dương tính do đó phải thử lại bằng một phản ứng thứ 2 và kiểm tra bằng
một phản ứng đặc hiệu của xoắn khuẩn
- Chúng ta cần thử máu hằng loạt đề phát hiện các thề bệnh này

- Các triệu chứng giang mai thời kỳ II mất đi do bệnh nhân không biết hoặc do
điều trị kháng sinh vì một bệnh nào đó nhưng không đủ để giải quyết được “bệnh
giang mai” Bệnh đột ngột bước vào giai đoạn tìem ẩn. Chúng ta cần nhớ rằng 1/3
nam và 1/2 nữ giới chỉ phát hiện bệnh do thử máu.Nhất là thời kỳ hiện nay, các
triệu chứng lâm sàng khác với kinh điễn (do dùng kháng sinh)
nên thầy thuốc cũng dễ bỏ qua các triệu chứng lâm sàng
Giang mai tiềm ẩn chia ra làm hai giai đoạn:
+ Giang mai tiềm ẩn sớm: (từ 12-24 tháng sau khi nhiểm bệnh) khỏi hẳn do trị
liệu huyết thanh trở lại âm tính.
+ Giang mai tiềm ẩn muộn: Huyết thanh âm tính bấp bênh sau khi trị liệu
2). Các xét nghiệm:
a). Các Phản ứng Reagin của giang mai:
- Phản ứng cố định bổ thể (Complement Fixation Test): Phản ứng Wassermann
Thường gọi là phản ứng BW là phản ứng đầu tiên sau có nhiều cải tiến (hiện nay
không làm)
- Phản ứng lên bông (Flocculation Test):
- Một test có giá trị là RPR (Rapid Plasma Reagin) sử dụng kháng nguyên VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory) trong choline với các phân tử cacbon rất
nhỏ để chỉ thị.


Lưu ý: Phản ứng lên bông có thể âm tính khi lượng kháng thể quá nhiều ( Prezone
Phenomenon) phản ứng sẽ trở lại dương tính khi làm lại với huyết thanh pha loãng
đây là nguyên nhân để nên làm cả hai loại phản ứng vì kết hợp bổ thể không có hiện
tượng này
b). Các phản ứng huyết thanh đặc hiệu của giang mai
- TPI ( Treponema Pallidum Immobilization Test): hiện nay không làm
- Kháng thể huỳnh quang của xoắn khuẩn gian mai:
+ Phản ứng F.T.A ( Fluorescent Treponemmal Antibody) hiện tại không làm
+ Phản ứng FTA-Abs (Fluorescent Treponemmal Antibody – Absorption ) hiện

nay không làm.
- Phản ứng ngưng kết hồng cầu TPHA: (TPHA :Treponema Pallidum
hemagglutination ), đang thực hiện cho khách khám xuất cảnh.
Tóm lại sau khi trị liệu đầy đủ Reagin mất đi sau 3 tới 6 tháng đối với hầu hết mọi
trường hợp, thường giang mai thời kỳ I nhanh hơn giang mai thời kỳ II.
Còn các Phản ứng TPHA, TPI và FTA-Abs tồn tại trong nhiều năm nhất là
FTA-Abs
D) GIANG MAI THỜI KỲ III : Ít gặp
E) GIANG MAI Ở PHỤ NỬ CÓ THAI : Ít gặp
G) GIANG MAI BẨM SINH: Ít gặp
H ) GIANG MAI THÀNH DỊCH ĐỊA PHƯƠNG: Ít gặp

IV. TRỊ LIỆU:
1). Mục đích điều trị:
Diệt xoắn khuẩn Treponema pallium
Làm mất reagain RPR and TPHA
2). Phác đồ điều trị đặc hiệu khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới
Khoa khám xuất cảnh ứng dụng điều trị khách khám xuất cảnh theophác đồ sau:
Giang mai muộn: (trên 2 năm)
Bezathine Pénicilline 2,4 triệu đơn vị cách nhau 7 ngày x 3 lần (3 tuần liên tiếp)
(không nên dùng phương pháp này với giang mai thần kinh và giang mai tim mạch).
Khi dị ứng với Pénicilline :
Dùng Tetracycline (hoặc Erythromycine ) 500 mg x 3 - 4 lần /ngày x 30 ngày.
CHÚ Ý :
Giang mai ở thai phụ :
a) Cũng như người bình thường nhưng cần theo dõi bị tái nhiễm.
Ngày trong tháng đầu khám thai cần thử máu, sau đó cứ 03 tháng thử lại 1 lần.
Những người đã điều trị cũng cần theo dõi máu. Nếu kháng thể tăng 4 độ pha loãng
hoặc có lại các triệu chứng lâm sàng cần điều trị lại .
b). Khi có dị ứng với Pénicilline cần dùng Erythromycine ( chứ không dùng

Tétracycline vì sợ độc cho thai nhi ). Tuy vậy tác dụng của Erythromycine không


được rõ ràng .

V. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ VÀ TÁI ĐIỀU TRỊ:
a) Sau khi điều trị, những trường hợp khách khám lại 3 tháng hoặc 6 tháng vì lý do gì
đó mà chưa đi xuất cảnh được làm lại xét nghiệm RPR và TPHA:
- Nếu kháng thể của một phản ứng huyết thanh không đặc hiệu có hiệu giá tăng 4 độ
pha loãng.
- Khi hiệu giá kháng thể VDRL bằng hay lớn hơn 1/8 tồn tại 1 năm.
- Hoặc các triệu chứng lâm sàng của giang mai tiến triển tồn tại hay tái xuất hiện.
b) Lưu ý: những bệnh nhân điều trị lại cần theo các phác đồ điều trị giang mai muộn
NHỮNG TAI BIẾN KHI DÙNG PÉNICILLINE

Các loại tai biến:
a). Tai biến kỹ thuật:
- Tiêm vào mạch máu: Gây tắc mạch máu nhất là tiêm các dung dịch dầu.
Cách đề phòng: Trước khi bơm thuốc phải hút thử.
- Tiêm vào bó mạch thần kinh: để tránh tai biến này nên tiêm vào ¼ trên ngoài
của mông
b). Tai biến dị ứng :
- Choáng phản vệ: có thể gây chết người trong chốc lát.
- Mày đay – ngứa: là phản ứng chậm của dị ứng.
- Phản ứng Herxheimer: do sự phá hủy một số lớn xoắn khuẩn dưới tác dụng của
thuốc, lâm sàng: sốt , khó chịu, thương tổn vượn lên.


V.LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GIANG MAI:
CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

Bệnh sử: có tiếp xúc
người mắc bệnh giang
mai
I. Giang mai thời kỳ I:
+Săng giang mai
+ Hạch
II. Giang mai thời kỳ II:
+Ban đào
+Sẩn giang mai
+ Tổn thương niêm mạc
miệng
+ Hạch
+ Rụng tóc
III. Giang mai tìm ẩn:
Không có triệu chứng
lâm sàng, chỉ có huyết
thanh dương tính

- Tìm xoắn khuẩn
Treponema pallium ở
sang thương
- Phản ứng Reagin của
giang mai:
Phản ứng lên bông
(Flooculation teast)

RPR:(Rapid Plasma
Reagin) dương tính
-Phản ứng huyết thanh
đặc hiệu của giang mai:
TPHA(Treponema
pallidum
hemaglutination) dương
tính

ĐIỀU TRỊ
Giang mai muộn: (trên 2 năm)
Bezathine Pénicilline 2,4 triệu đơn vị cách nhau 7 ngày x 3 lần (3 tuần liên
tiếp)
(Không nên dùng phương pháp này với giang mai thần kinh và giang mai tim
mạch).
Khi dị ứng với Pénicilline :
Dùng Tetracycline (hoặc Erythromycine ) 500 mg x 3 - 4 lần /ngày x 30 ngày.
CHÚ Ý :
Giang mai ở thai phụ :
Khi có dị ứng với Pénicilline cần dùng Erythromycine ( chứ không dùng
Tétracycline vì sợ độc cho thai nhi ). Tuy vậy tác dụng của Erythromycine
không được rõ ràng


VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Bệnh da và các bệnh lây qua đường tình dục BV Da Liễu
Điều trị bệnh giang mai chuyên khoa nội.net
Báo sức khỏe sinh sản-Bệnh Giang Mai-giới tính
Chuyên khoa da.vn/benh-giang-mai.html

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO CHO NGƯỜI XUẤT CẢNH

I. CHẨN ĐOÁN
Cũng như những bệnh lý khác, chẩn đoán lao phổi dựa trên khai thác tiền sử, khám lâm sàng
và cận lâm sàng.
1. Tiền sử
Khai thác tiền sử bệnh phải tập trung vào những yếu tố nguy cơ của bệnh lao phổi, bao
gồm tiền sử bệnh lao, bệnh lý gợi ý bệnh lao phổi (ho > 3 tuần, khó thở, sụt cân hoặc ho
ra máu). Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao phổi ở trẻ con có khác với ở người trưởng
thành. Trẻ con có thể chỉ có những biểu hiện tổng quát như sốt, đổ mồ hôi về đêm, chậm
phát triển và sụt cân. Trẻ con cũng dễ mắc bệnh lao ngoài phổi như lao màng não, lao
hạch, lao xương, lao khớp và lao da.
Khai thác bệnh sử cũng cần phải chú ý đến việc có tiếp xúc với người mắc bệnh lao.
Khai thác tiền sử cũng phải hỏi có tiêm BCG trước đây.
2. Lâm sàng
Thăm khám lâm sàng cũng giống như ở các bệnh lý khác, cần lưu ý đến hạch, sẹo dò và
tiền sử phẩu thuật lồng ngực.
3. Cận lâm sàng
a) X-quang phổi
X-quang phổi standard (PA: Posteroanterior) cho tất cả bệnh nhân > 10 tuổi. Với trẻ
em < 10 tuổi thì chụp (AP: Anteroposterior).
b) Đáp ứng miễn dịch với M. tuberculosis Antigens
 TST (Tuberculin Skin Test): TST với PPD (Purified Protein Derivative) được
áp dụng cho tất cả trẻ em từ 2-14 tuổi. Kết quả được đọc trong vòng 48-72 giờ
sau.
 IGRA: Xét nghiệm máu toàn phần nhằm phát hiện phản ứng miễn dịch tế bào
với M. tuberculosis. (Hiện nay, Khoa Khám Xuất Cảnh đang thực hiện
Nghiên cứu về Tính Khả Thi của QuantiFERON@TB Gold in Tube).
c) Xét nghiệm đàm

 Xét nghiệm đàm phải được thực hiện với 3 mẫu đàm, bao gồm phết đàm tìm
AFB và cấy đàm tìm M. tuberculosis (MTB). Mẫu đàm phải được cấy ít nhất
6 tuần trước khi báo kết quả âm tính.
 Với bệnh nhân không thể khạc đàm được, nhất là ở trẻ nhỏ, thì có thể dùng
khí dung hoặc hút dịch dạ dày vào buổi sáng.
 Cấy đàm dương tính thì phải thực hiện thêm xét nghiệm nhạy cảm thuốc
(DST) với Isoniazide (INH), Rifampicin (RIF), Ethambutol (EMB),
Pyrazinamide (PZA) và Streptomycin (SM).
 Nếu DST cho thấy đề kháng với INH và RIF thì cần làm tiếp DST với thuốc
Công thức 2, ít nhất là với Ethionamide (ETH), Fluoroquinolone (FQL), Paraaminosalycilic acid (PAS), Capreomycin và Amikacin (AMK).




Có thể thực hiện thêm những test khác, nếu có, như Hain GenoType
MTBDRplus assay để xác định nhanh có kháng với RIF và INH không. (Test
này sắp được TB Lab của BVCR triển khai)

II. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị với Thuốc Công thức 1 (CT1)
Mục tiêu chính của điều trị lao là
 Tiêu diệt nhanh chóng vi trùng lao,
 Ngăn ngừa sự xuất hiện kháng thuốc.
 Loại bỏ những vi trùng khỏi mô để ngăn ngừa tái phát.
Để đạt được những điều này cần phối hợp nhiều thuốc kháng lao trong thời gian đủ dài.
Người ta cho rằng có 3 nhóm MTB riêng biệt cùng tồn tại trong cơ thể bệnh nhân.
Nhóm lớn nhất là những trực trùng lao ngoại bào phát triển nhanh, chủ yếu sống ở các hang
lao. Vì có số lượng lớn nên nhiều khả năng nhóm này có những vi trùng đột biến kháng thuốc
ngẫu nhiên, với tần suất 10-6 với INH và SM, 10-8 với RIF, và 10-5 với EMB. Như vậy, tần
suất kháng cả với INH và RIF sẽ là 10-14 khiến kháng cùng một lúc với 2 thuốc này khó xảy ra

ở bệnh nhân lao chưa điều trị.
INH được xem là thuốc mạnh nhất để giết các MTB phát triển nhanh trong giai đoạn đầu của
điều trị. Kế đó là RIF và EMB. Cuối cùng là SM và PZA. Những thuốc có khả năng diệt
khuẩn mạnh trong giai đoạn sớm sẽ làm giảm cơ hội kháng thuốc trong quần thể vi trùng.
Điều Trị Lao Có Kiểm Soát Hàng Ngày (DOTS) được áp dụng cho tất cả người xin định cư ở
Hoa Kỳ, Canada, Australia, và New Zealand.
Có 4 chế độ được đề nghị trong điều trị lao phổi ở người trưởng thành do vi trùng nhạy cảm
với INH, RIF, PZA, và EMB. Ở trẻ em, tùy theo trường hợp, có thể không dùng EMB trong
giai đoạn đầu của chế độ điều trị 6 tháng.
Mỗi chế độ điều trị có 1 giai đoạn đầu 2 tháng, tiếp theo là giai đoạn củng cố từ 4 đến 7
tháng. Trong giai đoạn đầu, DOT cần được áp dụng cho tất cả chế độ điều trị.
a) Chế độ điều trị 6 tháng
Hiện nay thời gian điều trị tối thiểu cho tất cả trẻ em và người trưởng thành cấy đàm dương
tính là 6 tháng (26 tuần).
Ở người lớn, giai đoạn đầu bao gồm INH, RIF, PZA, và EMB mỗi ngày. Người ta nhận thấy
chế độ điều trị 5 ngày/ tuần cũng công hiệu như 7 ngày/tuần.
Chế độ điều trị với 4 thứ thuốc trong giai đoạn đầu là do sự xuất hiện gần đây nhiều trường
hợp lao mới kháng với INH. Các nghiên cứu cho thấy mặc dù có kháng INH nhưng chế độ


điều trị trong giai đoạn đầu bao gồm 4 thứ thuốc INH, RIF, PZA, và EMB, thì ít bị thất bại và
tái phát.
Tuy nhiên, nếu điều trị sau khi đã có kết quả DST và vi trùng nhạy cảm với INH và RIF thì có
thể bỏ EMB.
Giai đoạn củng cố phải có INH và RIF tối thiểu là 4 tháng. Giai đoạn củng cố có thể điều trị
mỗi ngày, 3 ngày/tuần hoặc 2 ngày/tuần. Giai đoạn củng cố nên kéo dài thêm 3 tháng ở bệnh
nhân có hang trên X-quang phổi ban đầu và tiếp theo và cấy đàm vẫn còn dương tính sau khi
hoàn tất giai đoạn đầu (2 tháng)
b) Chế độ điều trị 9 tháng
Nếu không dùng được PZA trong giai đoạn đầu, hoặc do kháng thuốc, INH, RIF, và EMB

được cho trong 2 tháng đầu tiếp đó là INH và RIF trong 7 tháng, uống mỗi ngày hoặc 2
lần/tuần.
c) Các chế độ điều trị khác
Trong một số trường hợp, do không dung nạp thuốc hoặc do kháng thuốc, những chế độ trên
không thể áp dụng. Trong những trường hợp này, cần áp dụng một chế độ điều trị khác.
Nhiều hồi cứu cho thấy, khi có kháng INH, nếu một chế độ điều trị ban đầu bao gồm RIF và
PZA và giai đoạn duy trì có RIF được dùng suốt 4 tháng duy trì thì không thấy thất bại và tỷ
lệ tái phát cũng gần giống như trường hợp vi trùng nhạy cảm với tất cả thuốc CT1. Trong
trường hợp có kháng INH, kết quả sẽ tốt hơn khi PZA được sử dụng suốt thời gian điều trị.
Dựa trên những dữ kiện này, khi không thể dùng INH do kháng thuốc hoặc không dung nạp,
thì một chế độ điều trị 6 tháng bao gồm RIF, PZA, và EMB có hiệu quả tương đương với chế
độ có INH. Hoặc có thể dùng RIF và EMB trong 12 tháng, tốt hơn là có PZA ít nhất trong 2
tháng đầu tiên.
Nếu không sử dụng được RIF thì INH, EMB, và FQN được dùng tối thiểu 12--18 tháng với
PZA ít nhất trong 2 tháng đầu tiên. Một thuốc tiêm có thể jd thêm vào trong 2-3 tháng đầu
tiên cho bệnh nhân có tổn thương phổi rộng hoặc để rút ngắn thời gian điều trị (ví dụ, 12
tháng).
Levofloxacin, moxifloxacin, hoặc gatifloxacin có thể có ích, tuy nhiên, vai trò của
fluoroquinolone và thời gian điều trị tối ưu chưa được làm rõ.
(Xem thêm Phụ lục A; Thuốc điều trị CT1 và CT2)
2. Điều trị với Thuốc Công thức 2 (CT2)
Hiện tại, thuốc CT2 ở Khoa Khám Xuất Cảnh bao gồm: Amikacin, Prothionamide, PAS và
Ofloxacin.


KIỂU KHÁNG
THUỐC
INH (± SM)

RIF, PZA, và EMB

T/G ĐIỀU TRỊ TỐI
THIỂU (tháng)
6-9

INH và PZA

RIF, EMB, và FQN

9-12

INH và EMB

RIF, EMB, và FQN

9-12

RIF

INH, EMB, FQN, với
PZA ít nhất 2 tháng.

12-18

RIF và EMB (± SM)

INH, PZA, FQN, thêm
một loại thuốc tiêm ít
nhất trong 2–3 tháng
đầu tiên.

INH, EMB, FQN, thêm
một loại thuốc tiêm ít
nhất trong 2–3 tháng
đầu tiên.
RIF, FQN, với một
thuốc và môt thuốc tiêm
trong 2-3 tháng đầu.

18

INH, RIF và ít nhất 2
tháng EMB

9

RIF và PZA (± SM)

INH, EMB, PZA (±
SM))

PZA

ĐIỀU TRỊ ĐỀ NGHỊ

18

18

GHI CHÚ
FQN có thể tăng cường

hiệu quả điều trị ở b/n
có tổn thương phổi
rộng.
Nên điều trị kéo dài hơn
ở b/n có tổn thương
phổi rộng.
Nên điều trị kéo dài hơn
ở b/n có tổn thương
phổi rộng.
Thêm một loại thuốc
tiêm giúp tăng cường
điều trị ở b/n có tổn
thương phổi rộng.
Thuốc tiêm có thể kéo
dài (6 tháng) để tăng
cường hiệu quả ở b/n có
tổn thương phổi rộng.
Thuốc tiêm có thể kéo
dài (6 tháng) để tăng
cường hiệu quả ở b/n có
tổn thương phổi rộng.
Thuốc tiêm có thể kéo
dài (6 tháng) để tăng
cường hiệu quả ở b/n có
tổn thương phổi rộng.
Thường gặp do M.
bovis.

III. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ LAO
1. Nhậy cảm với các thuốc CT1 (Pansusceptible): Mỗi tháng lấy 2 mẫu đàm để tìm AFB

và cấy tìm MTB cho đến khi cấy đàm âm tính trong 2 tháng liên tiếp. Khi hoàn tất điều
trị thì lấy 2 mẫu đàm tìm AFB và cấy tìm MTB.
2. Chỉ kháng với một loại thuốc (monoresistant) kể cả kháng với INH hoặc RIF: Giống
như (1).
3. Kháng với hơn 1 loại thuốc nhưng nhạy cảm với INH hoặc RIF: Giống như (1).
4. Đa kháng thuốc (MDR TB) kháng ít nhất với INH và RIF: Mỗi tháng lấy 2 mẫu đàm để
tìm AFB và cấy tìm MTB trong suốt thời gian điều trị. Khi hoàn tất điều trị thì lấy 2 mẫu
đàm tìm AFB và cấy tìm MTB.
5. Cấy đàm âm tính: Mỗi tháng lấy 1 mẫu đàm để tìm AFB và cấy tìm MTB trong suốt
thời gian điều trị. Khi hoàn tất điều trị thì lấy 2 mẫu đàm tìm AFB và cấy tìm MTB.


Sách Tham Khảo
1. Francis J. Curry: Drug-resistance Tuberculosis – A Survival Guide for Clinicians.
National Tuberculosis Center.
2. New Technical Instructions: Center For Disease Control.


SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI TẠI ĐƠN VỊ DOT
KHOA KHÁM XUẤT CẢNH, BV CHỢ RẨY
(ÁP DỤNG CHO NGƯỜI KHÁM SỨC KHỎE
XIN ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI)

Smear (+). Culture (+)

Smear (-). Culture (+)

Smear (+). Culture (-)

CTM. Men gan

Glycemia, Creatinine máu.
Acid uric máu.
H.thanh Vg A, B
Khám mắt
TPT nước tiểu
CT1 với R,H,E,Z
Test nhạy cảm
thuốc (DST)

Pansensitive

Monoresistance

Molecular DST
(MTBDRplus)

Polyresistance

Bỏ bớt Z và E
Bỏ thuốc bị kháng
khi đàm âm tính
(thời gian điều trị
Tiếp tục R, H
có thể kéo dài tùy
đến khi hoàn tất
loại thuốc nào bị
(tối thiểu 6 tháng)
kháng)

MDR

Bỏ thuốc bị kháng. CT2 với PTH, QNL,
Thêm QNL và một
PAS, AMK + thuốc
loại thuốc tiêm CT1 còn nhạy cảm
(thời gian điều trị
(thời gian điều trị
từ 9-12 tháng) từ 18-24 tháng)


SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI TẠI ĐƠN VỊ DOT
KHOA KHÁM XUẤT CẢNH, BV CHỢ RẨY
(ÁP DỤNG CHO NGƯỜI KHÁM SỨC KHỎE
XIN ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI)

Smear (+). Culture (+)

Smear (-). Culture (+)

Smear (+). Culture (-)

CTM. Men gan
Glycemia, Creatinine máu.
Acid uric máu.
H.thanh Vg A, B
Khám mắt
TPT nước tiểu
CT1 với R,H,E,Z
Test nhạy cảm
thuốc (DST)

Pansensitive

Bỏ bớt Z và E
khi đàm âm tính
Tiếp tục R, H
đến khi hoàn tất
(tối thiểu 6 tháng)

Monoresistance

Molecular DST
(MTBDRplus)

Polyresistance

Bỏ thuốc bị kháng
(thời gian điều trị
có thể kéo dài tùy
loại thuốc nào bị
kháng)

MDR

Bỏ thuốc bị kháng. CT2 với PTH, QNL,
Thêm QNL và một
PAS, AMK + thuốc
loại thuốc tiêm CT1 còn nhạy cảm
(thời gian điều trị
(thời gian điều trị

từ 9-12 tháng) từ 18-24 tháng)


SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI TẠI ĐƠN VỊ DOT
KHOA KHÁM XUẤT CẢNH, BV CHỢ RẨY
(ÁP DỤNG CHO NGƯỜI KHÁM SỨC KHỎE
XIN ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI)
Smear (+). Culture (+)

Smear (-). Culture (+)

Smear (+). Culture (-)
CTM. Men gan
Glycemia, Creatinine máu.
Acid uric máu.
H.thanh Vg A, B
Khám mắt
TPT nước tiểu

CT1 với R,H,E,Z
Test nhạy cảm
thuốc (DST)

Nhạy cảm với
các thuốc CT1
(Pansensitive)

Kháng với 1 loại
thuốc CT1
(Monoresistant)

Bỏ bớt Z và E
Bỏ thuốc bị kháng
khi đàm âm tính
(thời gian điều trị
Tiếp tục R, H
có thể kéo dài tùy
đến khi hoàn tất
loại thuốc nào bị
(tối thiểu 6 tháng)
kháng)

Molecular DST
(MTBDRplus)

Kháng với nhiều
Kháng với nhiều
hơn 1 loại thuốc
hơn 1 loại thuốc
CT1 nhưng không
trong đó có R và
phải R và H
H
(Polyresistant)
(MDR)

Bỏ thuốc bị kháng. CT2 với PTH, QNL,
Thêm QNL và một
PAS, AMK + thuốc
loại thuốc tiêm CT1 còn nhạy cảm

(thời gian điều trị
(thời gian điều trị
từ 9-12 tháng) từ 18-24 tháng)


PHỤ LỤC A
THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO TẠI ĐƠN VỊ DOT
KHOA KHÁM XUẤT CẢNH
THUỐC CÔNG THỨC 1 (CT1)
Thuốc CT 1 bao gồm: Rifampicin, Isoniazide, Ethambutol, Pyrazinamide và Streptomycin.
Rifampicin (RIF)
Vai trò trong điều trị: RIF là thành phần không thể thiếu cho tất cả các chế độ điều trị ngắn ngày.
RIF có tác dụng với những vi trùng phân chia nhanh và những vi trùng phân chia chậm.
Liều lượng:
- Người lớn (tối đa): 10mg/kg (600mg), uống 1 hoặc 2 lần trong ngày.
- Trẻ em (tối đa): 1020mg/kg (600mg), uống 1 hoặc 2 lần trong ngày.
Tác dụng phụ:
- Phản ứng da: xảy ra ở 65% bệnh nhân nhưng thường là tự giới hạn Phản ứng nặng, hoặc
mẫn cảm hiếm khi gặp.
- Phản ứng tiêu hóa (buồn nôn, chán ăn, đau bụng): triệu chứng hiếm khi nặng đến mức
phải ngưng thuốc.
- Hội chứng cảm cúm: thường gặp ở một số trường hợp điều trị cách nhật với liều cao
600mg.
- Độc tính với gan: Viêm gan thường gặp hơn khi kết hợp với INH. Hiếm gặp khi dùng
một mình RIF hoặc kết hợp với những loại thuốc khác ngoài INH.
- Tác dụng miễn dịch nặng: Có thể gặp là giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, suy thận cấp,
thrombotic thrombocytopenic purpura. những phản ứng này thìhiếm gặp.
- Tương tác thuốc gây nên bởi kích hoạt enzymes của microsome tế bào gan: cần lưu ý RIF
có thể làm giảm nồng độ thuốc trong máu của thuốc ngừa thai, methadone và wafarin.
Sử dụng ở phụ nữ có thai: RIF được xem là an toàn trong thai kỳ.

Sử dụng trong bệnh thận: RIF có thể sử dụng an toàn mà không cần điều chỉnh liều.
Sử dụng trong bệnh gan: Thải loại thuốc có thể bị ảnh hưởng ở người có bệnh gan khiến nồng độ
thuốc trong máu bị tăng cao. Tuy nhiên, vì vai trò quan trọng của nó, RIF vẫn nên được sử dụng
với sự theo dõi chặt chẽ.
Isoniazide
Vai trò trong điều trị: Có tác dụng tiệt trùng sớm mạnh với vi trùng phân chia nhanh.
Liều lượng (tối đa):
- Người lớn: 5mg/kg (300mg) mỗi ngày; 15mg/kg (900mg) 2-3 lần tuần.
- Trẻ em (tối đa): 10-15mg/kg (300mg) mỗi ngày; 20-30mg/kg (900mg) 2-3 lần tuần.
Tác dụng phụ:
- Tăng men gan không triệu chứng: Men gan có thể tăng cao gấp 5 lần mức bình thường
Thường thì men gan trở về bình thường dù tiếp tục điều trị.
- Viêm gan có triệu chứng: Nguy cơ này gia tăng khi kết hợp với RIF. Có thể dẫn đến tử
vong nếu vẫn tiếp tục điều trị.


-

Độc tính thần kinh ngoại biên: Hiếm gặp với liều điều trị thông thường. Nguy cơ gia tăng
khi có những bệnh lý kèm theo như dinh dưỡng kém, ĐTĐ, HIV, nghiện rượu, suy thận
và ở phụ nữ có thai và cho con bú.
- Tác dụng lên hệ TK trung uong&; nói đớ, co giật, kích động, kém tập trung được báo cáo
nhưng chưa được làm rõ.
- Hội chứng giống lupus: 20% trường hợp điều trị với INH tạo ra kháng thể kháng nhân.
Không đến 1% số này xuất hiện lupus và cần phải ngưng INH.
- Phản ứng mẫn cảm: Sốt, nổi ban, hội chứng Stevens-Johnson, thiếu máu tán huyết, giảm
bạch cầu trung tính có thể gặp nhưng hiếm.
Sử dụng ở phụ nữ có thai: INH được xem là an toàn cho thai kỳ nhưng nguy cơ viêm gan gia
tăng trong thời kỳ hậu sản. B6 25mg/ngày được chỉ định nếu dùng INH trong thai kỳ.
Sử dụng trong bệnh thận: INH có thể sử dụng an toàn mà không cần điều chỉnh liều.

Sử dụng trong bệnh gan: Nguy cơ tích lủy thuốc và viêm gan do thuốc có thể gia tăng ở người có
bệnh gan; tuy nhiên, INH vẫn có thể sử dụng ở người có bệnh gan ổn định với sự theo dõi chặt
chẽ.
Pyrazinamide
Vai trò trong điều trị : PZA được cho rằng có nhiều tác dụng với những vi trùng phân chia chậm
hoặc ngủ yên trong macrophages hoặc trong môi trường acid của caseum.
Liều lượng (tối đa):
- Người lớn (tối đa): 20-25mg/kg mỗi ngày.
- Trẻ em (tối đa): 15-30mg/kg (300mg) mỗi ngày; 50mg/kg, 2 lần tuần.
Tác dụng phụ:
- Độc tính gan: Hiếm gặp ở liều 25mg/kg khi kết hợp với những thuốc khác.
- Triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, ói): Chán ăn nhẹ và buồn nôn thường gặp ở liều tiêu
chuẩn. Ói , buồn nôn nhiều hiếm gặp trừ khi dùng liều cao.
- Đau nhiều khớp không phải gout: Gặp đến 40% nhưng thường không phải điều chỉnh liều
hoặc ngưng thuốc. Đau khớp thường đáp ứng với Aspirin hoặc NSAIDs.
- Tăng acid uric không triệu chứn; Thường không gây ra hậu quả xấu.
- Gout cấp tính: Hiếm gặp trừ khi bệnh nhân có sẵn bệnh gout, thường chống chỉ định dùng
PZA.
- Nổi mẩn da thoáng qua: thường tự giới hạn và không cần phải ngưng thuốc.
- Viêm da: có thể gây viêm da nhạy cảm với ánh sáng mặt trời.
Sử dụng ở phụ nữ có thai: Có ít thông tin về việc sử dụng trong thai kỳ. Tuy nhiên, nếu có lý do
để dùng điều trị ngắn ngày 6 tháng thì lợi ích của PZA sẽ lớn hơn là nguy cơ (chưa xác định rõ).
Sử dụng trong bệnh thận: PZA được biến dưỡng ở gan nhưng chất biến dưỡng của nó được loại
thải ở thận và có thể bị tích lủy ở người suy thận. PZA phải được giảm liều (25-35mg/kg) 3 lần
tuần.
Sử dụng trong bệnh gan: Mặc dù nguy cơ độc tính gan có thấp hơn RIF và INH nhưng PZA gây
tổn thương gan nặng và kéo dài hơn.
Ethambutol
Vai trò trong điều trị : EMB được dùng trong điều trị ban đầu nhằm ngăn ngừa sự xuất hiện
kháng RIF khi kháng nguyên phát với INH có thể hiện diện. EMB thường không dùng ở trẻ nhỏ

(dưới 5 tuổi) vì không thể theo dõi được thị lực. tuy nhiên, nếu trẻ có bệnh lý lao giống người lớn
nghi ngờ hoặc được chứng minh kháng với RIF hoặc INH thì nên dùng EMB.
Liều lượng (tối đa):
- Người lớn: 15-20mg/kg mỗi ngày.
- Trẻ em (tối đa): 15-20mg/kg (300mg) mỗi ngày; 50mg/kg, 2 lần tuần.
Tác dụng phụ:
- Viêm thần kinh hậu nhãn: Biểu hiện bằng giảm thị lực và rối loạn sắc giác (màu xanh-đỏ)
ở một hoặc hai mắt. Tác dụng phụ này có liên quan với liều lượng. Nguy cơ này tối thiểu
ở liều 15mg/kg và cao hơn khi dùng liều 30mg/kg và ở bệnh nhân suy thận mạn. Liều cao
có thể dùng an toàn 2-3 lần/tuần.
- Viêm thần kinh ngoại biên: Hiếm gặp.
- Phản ứng da: cần phải ngưng thuốc.
Sử dụng ở phụ nữ có thai: EMB được xem là an toàn cho thai kỳ.
Sử dụng trong bệnh thận: EMB được loại thải chủ yếu ở thận. cần phải điều chỉnh liều lượng khi
creatinine clearance < 70ml/phút. EMB được dùng với liều 15-20mg/kg 3 lần/tuần.
Sử dụng trong bệnh gan: EMB có thể sử dụng an toàn ở người có bệnh gan.

THUỐC CÔNG THỨC 2 (CT2)
Ethionamide
Liều lượng (tối đa):
- Người lớn: 15-20mg/kg mỗi ngày, usually 500750mg/ngày liều duy nhất hoặc chia 2
lần/ngày. Không có thông tin cho điều trị cách nhật.
- Trẻ em (tối đa): 15-20mg/kg mỗi ngày.
Tác dụng phụ:
- Tác dụng tiêu hóa: ETH thường gây tác dụng phụ nặng về tiêu hóa, bao gồm vị kim loại,
buồn nôn, ói (thường là nặng), chán ăn và đau bụng. triệu chứng có thể cải thiện nếu
uống lúc ăn hoặc uống khi ngủ.
- Độc tính gan: ETH có cấu trúc tương tự INH và có thể gây tác dụng phụ tương tự.

- Độc tính thần kinh: Bao gồm viêm TK ngoại biên, viêm TK thị, lo âu, trầm cảm.
- Tác động nội tiết: bao gồm gynecomastia, rụng tóc, suy giáp và bất lực. ĐTĐ khó kiểm
soát hơn ở bệnh nhân điều trị với ETH.
Sử dụng ở phụ nữ có thai: ETH đi qua nhau và có thể gây quái thai nên không được dùng ở thai
phụ.
Sử dụng trong bệnh thận: Ở bệnh nhân có creatinine clearance < 30ml/phút liều lượng phải giảm
còn 250500mg/ngày.
Sử dụng trong bệnh gan: Cẩn thận ở bệnh nhân có bệnh gan.
Para-aminosalisylic acid
Liều lượng (tối đa):
- Người lớn: 8-12 g mỗi ngày, chia 2-3 lần ngày. Không có thông tin cho điều trị cách
nhật.
- Trẻ em (tối đa): 15-20mg/kg mỗi ngày.


Tác dụng phụ:
- Tác dụng tiêu hóa: ETH thường gây tác dụng phụ nặng về tiêu hóa, bao gồm vị kim loại,
buồn nôn, ói (thường là nặng), chán ăn và đau bụng. triệu chứng có thể cải thiện nếu
uống lúc ăn hoặc uống khi ngủ.
- Độc tính gan: ETH có cấu trúc tương tự INH và có thể gây tác dụng phụ tương tự.
- Độc tính thần kinh: Bao gồm viêm TK ngoại biên, viêm TK thị, lo âu, trầm cảm.
- Nội tiết: Suy giáp là tác dụng phụ thường gặp. Chức năng tuyến giáp sẽ trở về bình
thường khi ngưng thuốc. ĐTĐ khó kiểm soát hơn ở bệnh nhân điều trị với ETH.
Sử dụng ở phụ nữ có thai: ETH đi qua nhau và có thể gây quái thai nên không được dùng ở thai
phụ.
Sử dụng trong bệnh thận: Ở bệnh nhân có creatinine clearance < 30ml/phút liều lượng phải giảm
còn 250500mg/ngày.
Sử dụng trong bệnh gan: Cẩn thận ở bệnh nhân có bệnh gan.
Fluoroquinolone
Không nên xem FQN như là thuốc CT1 để điều trị lao nhạy cảm với thuốc CT1; trừ trường hợp

b/n không dung nạp được thuốc CT1.
Amikacin
Liều lượng (tối đa):
- Người lớn: 15mg/kg/ngày (1g/ngày), IM hoặc IV, thường tiêm 5-7 ngày/tuần, sau đó
giảm xuống 2-3 lần/tuần sau khi được 2-4 tháng hoặc sau khi đàm âm tính. Ở bệnh nhân
> 59 tuổi nên giảm xuống 10mg/kg/ngày (750mg). Ở bệnh nhân suy thận, tiêm 1215mg/kg, 2-3 lần/tuần.
- Trẻ em (tối đa): 15-30mg/kg (1g) mỗi ngày.
Tác dụng phụ:
- Độc tính với tai: AMK và KAM có thể gây điếc, nhưng ít gây hội chứng tiền đình như
SM. Độc tính ở tai gia tăng khi dùng kèm với thuốc lợi tiểu.
- Độc tính với thận: AMK và KAM độc với thận hơn SM.
Sử dụng ở phụ nữ có thai: AMK và KAM không được dùng cho phụ nữ có thai vì nguy cơ độc
với thận và điếc bẩm sinh.
Sử dụng trong bệnh thận: Vì được thải ra ở thận nên cẩn thận ở bệnh nhân suy thận.
Sử dụng trong bệnh gan: Cẩn thận ở bệnh nhân có bệnh gan.
Sách tham khảo
3. Francis J. Curry: Drug-resistance Tuberculosis – A Survival Guide for Clinicians.
National Tuberculosis Center.
4. New Technical Instructions: Center For Disease Control.