Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Nội tiêu hóa

VIÊM DẠ DÀY MẠN TÌNH
TS.BS. Lê Thành Lý
Viêm dạ dày mạn tính ( VDDMT) không kèm viêm chợt ( non erosive ) được xác định qua mô
bệnh học với sự thâm nhập các tế bào lymphocyte, tương bào và ít tế bào đa nhân trung tính.,
Thông thường các triệu chứng lâm sàng , hình ảnh đại thể của n/m dạ dày nhìn qua nội soi và mô
bệnh học không tương quan với nhau. Có rất nhiều nguyên nhân gây VDDMT,.Diễn tiến của
VDDMT đi từ tổn thương bề mặt n/m dạ dày ( viêm nông ) dẫn đến sự phá hủy dần các tuyến dạ
dày tương ứng Viêm teo dạ dày ( atrophic gastritis ) và cuối cùng là Viêm dạ dày teo ( gastric
atrophy ) cùng với hình ảnh nổi rõ mạng mao mạch của lớp dưới n/m dạ dày khi quan sát qua nội
soi, cùng lúc có nhiều vùng bị dị sản n/m ruột.
VDDMT được phân thành 2 type : Type A ( tổn thương vùng phình vị và thân vị ) và type B ( tổn
thương vùng hang vị ), type trung gian.
1. Nguyên nhân :
- Nhiễm Helicobacter pylori.( chủ yếu gây tổn thương hang vị )
- VDD tự miễn ( tổn thương dạng type A )
2. Chẩn đoán :
Chẩn đoán xác định :
-

Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu ,thường đau lâm râm thượng vị, buồn nôn,
ăn chậm tiêu
- Nội soi chẩn đoán và sinh thiết ( tiêu chuẩn vàng )
Chẩn đoán phân biệt :
- HC khó tiêu chức năng.
- Loét DDTT. Bệnh lý đường mật. Viêm tụy cấp.
3. Điều trị :
Điều trị đặc hiệu tùy theo nguyên nhân
Điều trị triệu chứng : các thuốc antacids, ức chế thụ thể H2, ức chế bơm proton
Thuốc giảm co thắt cơ trơn.
Điều trị tiệt khuẩn H.pylori :
Có thể dùng theo công thức uống kéo dài từ 10-14 ngày

-

Ức chế bơm proton + Clarithromycin 500mg + Amoxicillin 1g, uống 2 lần
trong ngày , trước khi ăn .
- PPI (1 *2 lần / ngày ) + Bismuth subsalicylate ( 2 viên* 4 lần )
+Tetracyclin500mg ( 1*4 lần ) + Metronidazole 250mg ( 1*4 lần )
[ hoặc Bismuth subcitrate potassium 140mg+Metronidazol 125mg + Tetracyciln
125 mg * 4 lần / ngày ]
-

PPI ( 1*2 lần ) + Amoxicillin ( 1g*2 lần ) trong 5 ngày;


PPI + Clarithromycin500mg (1*2 lần ) + Metronidazol 500mg ( 1*2 lần )
trong 5 ngày tiếp theo.
Tiết chế : Tránh dùng các thức thực phẩm nhiều gia vị, chua, càphê sữa, rượu bia, thuốc
lá, nhiều chất béo.
Theo dõi và tái khám tại y tế cơ sở.
Trường hợp Viêm teoDD kèm dị sản n/m ruột cần theo dõi mô học qua nội soi định kỳ /
năm.
4. Các dạng khác của VDDMT :
4.1. VDD thấm nhập Lymphocyte ( Lymphocytic Gastritis )
Mô bệnh học thấm nhập nhiều Lymphocyte T, tương bào. Nguyên nhân gây bệnh
không rõ. Niêm mạc dày, phù nề, nổi sẩn ( varioliform ) quan sát qua nội soi. Điều trị
bằng Corticoides.
4.2. VDD thấm nhập Eosinophil ( Eosinophilic Gastritis )
Mô bệnh học dạ dày thấm nhập nhiều Eosiniphil rãi đều đến lớp thanh mạc.
Triệu chứng liên quan đến trạng thái dị ứng toàn thân. Niêm mạc chủ yếu ở hang vị sung
huyết và phù nề. Điều trị : Corticoides.
4.3. VDD dạng hạt ( Granulomatous Gastritis )

Thường đi kèm bệnh Crohn. Niêm mạc dạ dày tá tràng sung huyết /viêm chợt,
loét.. Hiếm khi dạng lâm sàng này đi kèm với các bệnh lý khác : nhiễm nấm Candida,
Giang mai, lao, nhiễm Sarcoidose.


Lưu đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VDDMT

VDDMT ( chẩn đoán dựa trên nội soi và sinh thiết )

Type A

Type B

VDD tự miễn ( 20% trường hợp )

Type trung gian

Nhiễm H. pylori

Điều trị theo phác đồ)

Nhiễm H.pylori

( viêm DD nông ,Viêm teo
dạ dày mức độ nặng cần theo
dõi mô bênh học / năm )

( pernicious anemia ).
Điều trị tiêm B12
Các dạng VDDMT khác

( Lymphocytic gastritis, Eosinophilic gastritis, Granulomatous gastritis )

Tài liệu tham khảo :
1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, vol II, 2009, trang 1870-1872.
2. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18th edition, 2006, trang 117-120
3. Gastrointestinal Pathology, 3th edition, 2008, Lippincott Williams and Wilkins, trang
182-200.
4. Current Medical Diagnosis and Treatment, 49 edition, 2010, trang 544-551.


LAO RUỘT
ThS.BS. Vũ Thị Kim Thanh
1/ Đại cương
Lao ruột là một dạng thường gặp của lao hệ thống tiêu hóa,thường thứ phát sau lao
phổi,lao thực quản,lao màng bụng.Lao ruột tiên phát thí ít gặp hơn ,dovi khuẩn lao xâm
nhập vào đường tiêu hóa ,khu trú ở ngay ruột và gây bệnh .Lao ruột chiếm tỷ lệ # 2-3%
lao ngoài phổi và là bệnh lý đáng quan tâm ở các nước kém phát triển . Trong lao ruột thì
sang thương lao ở vùng hồi manh tràng chiếm đa số khoảng 80-90%
II/Nguyên nhân :
Do trực khuẩn Mycobacterium Tuberculosis .Đường xâm nhập của vi khuẩn tới ruột:
-

Chủ yếu bằng đường tiêu hóa :nuốt phải đàm nhớt,dùng sữa bò có nhiểm khuẩn
lao…
Các đường khác: đường máu, đường bạch mạch,do tiếp giáp ( sau lao màng bụng )

III/ Chẩn đoán :
A/ Bệnh sử:
- Hỏi Bn về :
 triệu chứng nhiểm lao chung :Sốt về chiều,đổ mồ hôi đêm,mệt mỏi,biếng

ăn,sụt cân…
 Triệu chứng ở đường tiêu hóa :
+ Đau bụng : có thể đau âm ỉ ,kéo dài,đau lan tỏa hoặc khu trú thường ở hố
chậu P,có thể đau kém nổi gò hoặc có khi đau bụng dữ dội dể lầm với bụng ngoại
khoa
+ Đi tiêu lỏng hay sền sệt kéo dài ,không giảm với các phương pháp điều trị
thông thường.Trong những thể có tổn thương loét thì phân thường có lẩn nhầy hay
máu
B/ Khám Lâm sàng :
-

-

Có thể phát hiện dấu Koenig vùng HCP : Khối nổi gồ lên làm Bn rất đau nhất là
khi có cơn nhu động ruột kèm theo tiếng hơi di động qua chỗ hẹp,lúc đó khối gồ
xẹp từ từ và Bn bớt đau
Có thể sờ thấy khối u vùng Hố chậu P
Một số trường hợp có lổ dò ra da kèm chảy dịch mũ vàng hôi
Bụng có dịch khi có lao màng bụng kết hợp ,triệu chứng này cũng góp phần giúp
chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác
Một số trường hợp có biến chứng của tắc ruột hay thủng ruột


-

Các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa có thể kèm theo: Ho khạc đàm,khó thở, hạch
ngoại vi……

C /Cận Lâm sàng :
-

-

-

-

Các xét nghiệm thường thường quy tầm soát nhiểm lao :
+ Công thức máu: Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ ,chủ yếu tăng Lympho
+ Tốc độ lắng máu tăng
+ IDR : có thể dương hay âm tính
+ Soi cấy tìm vi khuẩn lao trong đàm hay phân
X quang phổi:có thể có tổn thương kèm theo:thâm nhiểm, nốt hay hang lao…
X quang đại tràng ,X quang ruột non : Hình ảnh vùng hồi manh tràng bị teo hẹp,
hoặc hình ảnh loét với những ổ đọng thuốc ở ruột non hay hình ảnh dày thành đại
tràng ….
CT Scan bụng : giúp đánh giá tổn thương tại ruột và của các cơ quan lân cận cũng
như đánh giá mức độ của bệnh .Đặc trưng là các hạch mạc treo echo kém,đôi khi
có hình ảnh bã đậu hóa trong hạch
Nội soi đại tràng :có thể thấy các dạng tổn thương :
+ Các hạt lao như những hạt kê màu trắng rãi rác trên niêm mạc
+Tổn thương niêm mạc viêm phù nề,hay tổn thương loét
+Hoặc môt khối u sần sùi ,nhiểm cứng vùng hồi manh tràng
Đặc biệt nội soi giúp chẩn đoán phân biệt với Bệnh Crohn: Các vết loét trong
Crohn thường phẳng,niêm mạc xung quanh bình thường ,còn trong lao thí các vết
loét thường có bờ ,niêm mạc xung quanh vết loét thường có biểu hiện viêm đỏ

Kết hợp khi nội soi là sinh thiết sang thương để xác định lại bằng mô bệnh học
D/ Chẩn đoán xác định : Dựa vào các hội chứng sau
1/ Hội chứng tổn thương ruột :

+ Lâm sàng: - đau bụng, chướng bụng, có dấu Koenig
- Biếng ăn
- Tiểu chảy kéo dài, có lúc phân có nhầy máu
- Ascite
- Môt số có triệu chứng của thủng ruột hay tắc ruột
+ Cận Lâm sàng :
- X quang đại tràng , X quang ruột non
- Nội soi đại tràng + Sinh thiết sang thương


2/ Hội chứng nhiểm lao chung :
+ Lâm sàng: sốt về chiều ,hay đổ mồ hôi đêm ,mệt mỏi,chán ăn,sụt cân nhiều
+ Cận lâm sàng: CTM lympho tăng,VS tăng, IDR(+), X quang phổi có kèm tổn
thương
E/ Chẩn đoán phân biệt :
+ Một số bệnh nhiểm khuẩn khác :Như Salmonella ,nhiểm nấm ,nhiểm Amib…
+ Ung thư vùng manh tràng
+ Bệnh Crohn
V/ Điều trị :
A/ Nguyên tắc điều trị :
+ Phải phối hợp các thuốc chống lao : Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác
nhau diệt khuẩn hay kìm khuẩn,do vậy phải phối hợp ít nhất 3 thuốc trong giai
đoạn tấn công và ít nhất 2 loại thuốc trong giai đoạn duy trì
+ Phải dùng thuốc đúng liều : Các thuốc chống lao có tác dụng hợp đồng ,mỗi
thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định .Nếu dùng liều thấp sẽ không đạt hiểu
quả và dể sinh ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc ,nếu dùng liều cao dễ gây tai
biến
+ Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn : giai đoạn tấn công kéo dài 2,3
tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn để ngăn chận sự đột biến kháng
thuốc .Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để vi khuẩn

trong vùng tổn thương để tránh sự tái phát
+ Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc kháng lao phải được uống cùng một lúc
vào một thời gian nhất định trong ngày ,tránh xa bữa ăn để đạt sự hấp thu thuốc
tối đa
B/ Các thuốc điều trị và các phác đồ điều trị :
 Phác đồ 1 : 2S(E) HRZ/6HE hoặc 2S(E) HRZ/ 4RH
Hướng dẫn: - Gđ tấn công 2 tháng với 4 loại thuốc dùng hàng ngày,E có thể
thay choS
- Gđ duy trì 6 tháng với HE dùng hàng ngày hoặc 4 tháng với RH
-Chỉ định phác đồ này cho BN điều trị lao mới hay Bn đã từng
điều trị lao
Nhưng thời gian dưới 1 tháng


Phác đồ 2 : 2 SHRZE/1 HRZE/5 H3R3E3


-Gđ tấn công kéo dài 3 tháng,2 tháng đầu với 5 loại thuốc dùng
hàng ngày
1 tháng tiếp theo với HRZE dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì
kéo dài 5
Tháng với 3 loại HRE dùng 3 lần 1 tuần
-Chỉ định điều trị cho trường hợp lao tái phát,thất bại phác đồ
1,một số thể


Lao nặng….
Liều lượng: + Streptomycin: 750 mg- 1000 mg / ngày
+ INH : 5mg/kg/ngày ( liều thường dùng 300 mg/ngày
+ Rifadin : 450 mg/ngày với người <60Kg

600 mg/ngày với người >60Kg
+PZA: 20-25 mg/kg/ngày
+Ethambutol: 15-20 mg/kg/ngày

C/Phẩu thuật :khi có các biến chứng như thủng ruột,tắc ruột,xuất huyết tiêu hóa mức
độ nặng
V/ Theo dõi và tái khám :






BN cần được điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán
Thầy thưốc cần tư vấn cho BN đầy đủ trước,trong và sau điều trị để BN tuân
thủ đúng quá trình điều trị
Điều trị phải được kiểm soát trực tiếp :kiểm soát sự tuân thủ của Bn, theo dõi
diễn biến lâm sàng của Bn,theo dõi diễn tiến các kết quả cận lậm sàng định kỳ
,phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh cũng như các tác dụng
phụ của thuốc kháng lao
Đánh giá kết quả : Hoàn thành khi Bn điều trị hết phác đồ và cải thiện tốt về
lâm sàng cũng như các xét nghiệm cận lâm sàng

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/ Quang Văn Trí * Y hoc TP.Ho Chi Minh*Vol.12-Supplement of No 1-2008:
79-85
2/ MMWR* Treatment of Tuberculosis* June 20, 2003/Vol. 52/ No.RR-11
3/ Bộ Y tế - Phác đồ chẩn đoán và điều trị lao năm 2009
4/Philip Abraham *Tuberculosis of the Gastrointestinal
tract*Ind.J.Tub,7992,39,251

XƠ GAN
ThS.BS. Mã Phước Nguyên
I. ĐỊNH NGHĨA
Xơ gan là hậu quả của nhiều bệnh gan mạn tính với đặc điểm mô học là một quá
trình lan tỏa của gan, trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi mô xơ hóa và
những nốt tái tạo, dẫn đến suy giảm dần chức năng gan.
II. NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân thường gặp:
- Viêm gan virus: B,C.
- Bệnh gan do rượu
- Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu.
- Viêm gan tự miễn.
- Xơ gan ứ mật nguyên phát.
- Ứ sắt, Ứ đồng( Wilson)
- Hội chứng Budd-Chiari
- Suy tim phải mạn tính.
III. CHẨN ĐOÁN
-

-

Tiền sử: vàng da, nghiện rượu, viêm gan, sử dụng thuốc, bệnh di truyền.
Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, sụt cân, biếng ăn, sốt nhẹ, teo cơ….
Khám lâm sàng:
o Hội chứng suy tế bào gan: phù chi, xuất huyết da niêm, vàng da, bệnh não
gan...
o Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa: báng bụng, lách to, giãn tĩnh mạch thực
quản…

Cận lâm sàng:
o Huyết học: hồng cầu ↓, bạch cầu ↓, tiểu cầu ↓.
o Đông máu: PT, INR kéo dài.
o Sinh hóa máu:
 Đường huyết ↑ hoặc ↓.
 Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp tăng.
 Phosphatase kiềm ↑
 GGT ↑
 Albumin ↓
 Tỷ lệ A/G < 1.
 Men gan: AST, ALT bình thường hoặc ↑, nếu AST/ALT >2 ￫ xơ
gan rượu.
 Sắt, ferritin có thể tăng.
o Dịch màng bụng:




Dịch màng bụng trong xơ gan có gradient albumin dịch báng và
huyết thanh( SAAG) >1,1g/L
o Miễn dịch:
 HbsAg, anti HCV.
 Kháng thể tự miễn: kháng cơ trơn, kháng nhân, kháng ty lạp thể.
o Siêu âm bụng:
 Gan to hoặc teo, bờ không đều, cấu trúc thô, độ phản âm dày hoặc
kém.
 Lách to, báng bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa…….
o CT scan: giúp chẩn đoán xơ gan, u gan , huyết khối tĩnh mạch cửa…..
o Nội soi dạ dày thực quản: giúp chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản (
TMTQ), tâm phình vị.

o Sinh thiết gan:
 Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xơ gan.
 Hình ảnh cấu trúc gan đảo lộn, nốt tăng sinh, tổ chức xơ phát triển
từ khoảng cửa và xâm nhập tế bào gan.
1. Chẩn đoán xác định
-

Tiền sử: có bệnh gan mạn gây tổn thương gan kéo dài.
Lâm sàng: dựa vào 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, kết hợp
với các xét nghiệm đặc hiệu của 2 hội chứng này.
- Siêu âm bụng
- Sinh thiết gan
2. Phân độ xơ gan
2.1.Child-Pugh-Turcotte

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bệnh não gan

Không

Độ 1,2

Độ 3,4

Báng bụng

Không

Nhẹ

căng

<2

2-3

>3

Albumin máu( g%)

>3,5

2,3-3,5

<2,8

PT( giây) hoặc

<4

4-6

>6

INR

<1,7

1,7-2,3

>2,3

Bilirubin máu( mg%)

Child-Pugh A( 5-6 điểm), B( 7-9 điểm), C( 10-15 điểm)
2.2.Giai đoạn


Lâm sàng

Định nghĩa

Tỷ lệ tử vong/ năm

Xơ gan còn bù:



Giai đoạn 1
Giai đoạn 2

Không giãn TMTQ, không báng bụng

1%

Có giãn TMTQ, không báng bụng

10%

Báng bụng ± giãn TMTQ

20%

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ TMTQ giãn

50%

Xơ gan mất bù



Giai đoạn 3
Giai đoạn 4

± báng bụng

IV. BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN
1. Báng bụng
2. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.
3. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn.
4. Bệnh não gan.
5. Hội chứng gan thận.
6. Ung thư gan
IV. ĐIỀU TRỊ
Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan, điều trị giúp làm chậm tổn thương gan và ngăn

ngừa biến chứng.
Nguyên tắc điều trị:
- Tránh làm tổn thương gan.
- Điều trị nguyên nhân.
- Điều trị hổ trợ
- Điều trị biến chứng.
- Ghép gan.
1. Tránh các yếu tố làm tổn thương gan:
-

Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá.
Chống béo phì: tập thể dục, thay đổi lối sống.
Chủng ngừa viêm gan siêu vi: A, B; cúm.
Tránh dùng
thuốc có hại cho gan: NSAIDs, isoniazid, valproic acid,
erythromycin, kháng sinh nhóm aminoglycoside, ketoconazole, chlorpromazine,
acetaminophen liều cao.
2. Điều trị nguyên nhân: nếu được


- Viêm gan virus: dùng thuốc chống virus
- Viêm gan tự miễn: corticoid + azathioprine
- Bệnh Wilson: trientine + kẻm
- Rượu: ngưng uống rượu.
3. Điều trị hổ trợ:
-

Chế độ dinh dưỡng: ăn uống điều độ, không ăn quá nhiều đạm động vật, nên dùng
chất béo chưa bảo hòa, trái cây, rau quả. Tránh để táo bón.
- Thuốc trợ gan:

o Bổ sung axít amin phân nhánh như: isoleucin, leucin, valin.
o Phosphatidylcholin: 300mg 1 viên, 3 lần/ ngày.
o Ursodeoxycholic acid : 600-1200 mg/ ngày chia làm 3 lần.
o L-ornithin L aspartat : 400mg-1200mg/ ngày, chia làm 2-3 lần
o Arginine tidiacicate hoặc Arginine aspartate.
- Chống táo bón: lactulose 15ml, 1-3 gói uống sao cho đi cầu 2 lần/ ngày.
4. Tiên lượng khi phẩu thuật
Bệnh nhân xơ gan chịu đựng phẩu thuật kém, tỷ lệ tử vong sau phẩu thuật cao, có
liên quan đến phân độ Child-Pugh. Tỷ lệ tử vong độ A: 10%, B: 31%, C: 76%.
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
-

-

Xét nghiệm: công thức máu, PT, chức năng gan thận mỗi 3 tháng nếu tình trạng
bệnh ổn định.
Siêu âm bụng, AFP mỗi 6 tháng để phát hiện ung thư tế bào gan.
Nội soi thực quản dạ dày:
o Nếu không giãn TMTQ: nội soi lại sau 2 năm.
o Nếu có giãn TMTQ: điều trị phòng ngừa xuất huyết.
Tái khám 1-3 tháng.


ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN
ThS.BS. Mã Phước Nguyên
I. BÁNG BỤNG
1. Chế độ ăn:
- Hạn chế muối: dùng 2g muối hoặc 88mmol Na+ / ngày.
- Không hạn chế dịch, chỉ hạn chế khi Na+ máu <120mmol/L.
2. Thuốc lợi tiểu:

-

Mục đích giảm cân nặng mỗi ngày không quá:
o 1kg nếu bệnh nhân báng bụng + phù.
o 0,5kg nếu bệnh nhân không phù.
- Ngưng lợi tiểu khi creatinine máu tăng.
- Spironolactone: được lựa chọn đầu tiên
o Liều khởi đầu: 50-100mg/ ngày, tăng 50-10mg mỗi 7 ngày đến khi đạt
được mục tiêu điều trị.
o Liều tối đa không quá 400mg/ ngày.
o Tác dụng phụ thường gặp: tăng kali máu, nữ hóa tuyến vú ở nam.
- Furosemide:
o Bắt đầu 20-40mg/ ngày
o Liều tối đa 160mg/ ngày
o Có thể kết hợp với spironolactone với tỷ lệ spironolactone/ furosemide =
4/1.
- Theo dõi:
o Mất nước
o Rối loạn cân bằng điện giải.
o Bệnh não gan.
o Co thắt cơ.
o Suy thận.
3. Chọc tháo dịch báng:
-

Khi dịch báng căng
Có thể chọc tháo lượng lớn đến 10 lít. Truyền 6-8g albumin cho mỗi lít dịch báng
lấy đi.
4. TIPS: dùng trong báng bụng kháng trị
5. Ghép gan:chỉ định trong:

-

Báng bụng kháng trị.
Hội chứng gan thận


II. VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
1. Yếu tố nguy cơ:
- Nồng độ protein dịch màng bụng < 1g/dL.
- XHTH do vỡ TMTQ giãn.
- Có tiền căn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trước đó.
2. Vi trùng thường gặp: Escherichia coli, Klebsiella, streptococus pneumoniae.
3. Chẩn đoán xác định: khi bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng >250 con/
mm3.
4. Điều trị:
-

-

Kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3: tiêm tĩnh mạch, 5-7 ngày.
o Ceftriaxon 1-2 g/ ngày.
o Hoặc cefotaxim 1-2g/ 6-8 giờ.
Ofloxacin: 400mg, 2 lần/ ngày, thay thế cho cefotaxim khi trường hợp bệnh nhẹ,
chưa sử dụng quinolone trước đó, ceratinin máu >3mg%.
Xét nghiệm dịch màng bụng lại sau 48-72 giờ khi lâm sàng không cải thiện.
Sử dụng Albumin 1,5g/ kg trong ngày đầu, 1g/kg trong 3 ngày giúp cải thiện tiên
lượng tử vong và ngăn ngừa suy thận.
Phòng ngừa thứ phát: Norfloxacin 400mg uống/ ngày giúp giảm tần suất tái phát
nhưng không cải thiện tiên lượng tử vong.

III/. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN
1. Phòng ngừa nguyên phát XHTH do vỡ TMTQ giãn.
-

-

Giãn TMTQ nhỏ( F1):
o Không dấu đỏ trên nội soi + xơ gan Child A: ± ức chế beta không chọn
lọc.
o Có dấu đỏ + xơ gan Child B, C: sử dụng ức chế beta không chọn lọc.
Giãn TMTQ vừa và lớn( F2, F3):
o Dùng ức chế beta không chọn lọc.
o Thắt TMTQ giãn.


Bảng 1: phòng ngừa nguyên phát xuất huyết do vỡ TMTQ giãn
Liều

Mục đích

Thời gian

Theo dõi

Propranolol

Bắt đầu 20mg, Tăng liều đến khi Không
uống 2 lần/ ngày
nhịp tim giảm 55 định
lần/phút

xác Nhịp
tim,
không cần theo
dõi nội soi

Nadolol

40mg uống 1 lần/ Tăng liều đến khi Không
ngày
nhịp tim 55 lần/ định
phút

xác Nhịp
tim,
không cần theo
dõi nội soi

Nội soi thắt Mỗi 2-4 tuần
TMTQ giãn

Không còn giãn Cho đến khi Nội soi sau 1-3
TMTQ
không
còn tháng sau khi
giãn TMTQ
hết giãn, sau đó
6- 12 tháng.

2. Điều trị XHTH do vỡ TMTQ giãn

-

-

-

-

-

Mục đích: đảm bảo phục hồi tình trạng tưới máu mô. Bồi hoàn thể tích tuần nên
thực hiện đầu tiên nhằm duy trì huyết động học ổn định.
Truyền hồng cầu lắng đưa nồng độ hemoglobin máu 7- 8g/dL
Sử dụng kháng sinh dự phòng: 5-7 ngày
o Norfloxacin 400mg, 2 lần/ ngày hoặc
o Ceftriaxon 1g/ ngày IV.
Nên nội soi dạ dày thực quản sớm: trong 12 giờ đầu nhập viện.
Điều trị bằng thuốc vận mạch:
o Nếu nghi ngờ chảy máu từ TMTQ nên dùng thuốc vận mạch càng sớm
càng tốt, dùng trước khi nội soi.
o Thuốc vận mạch( terlipressin, somatostatin, octreotide) sử dụng kết hợp
với điều trị nội soi, thời gian 2- 5 ngày.
Điều trị nội soi:
o Được chỉ định cho bệnh nhân chảy máu từ TMTQ giãn.
o Nội soi thắt TMTQ nên sử dụng trước, chích xơ được thực hiện khi không
thắt cấp cứu được.
o Chích histoacryl( N-butyl-cyanoacrylate) hoặc TIPS nếu chảy máu do giãn
TM dạ dày.
TIPS:
o Thực hiện sớm trong 72 giờ.

o Chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao sau khi thất bại với thuốc
vận mạch và điều trị nội soi( xơ gan Child-Pugh C <14 điểm hoặc xơ gan
Child B đang chảy máu).
Sử dụng bóng chèn: ống thông Blakemore
o Trong trường hợp chảy máu lượng nhiều.


-

o Tạm thời trước khi can thiệp nội soi hoặc TIPS.
Đánh giá tiên lượng:
o Gradient áp lực TM gan ≥ 20mmHg, xơ gan Child-Pugh C, đang chảy
máu trong lúc nội soi là yếu tố dự đoán thất bại trong 5 ngày đầu điều trị.
o Child-Pugh C, điểm MELD≥ 18, thất bại trong kiểm soát chảy máu hoặc
chảy máu tái phát sớm là yếu tố tiên lượng tử vong 6 tuần.
Bảng 2: thuốc vận mạch trong điều trị XHTH do vỡ TMTQ giãn

Thuốc co mạch

Liều

Thời gian

Theo dõi

Somatostatin

250mcg bolus TM, 2-5 ngày
sau đó TTM 250mcg/
giờ.

Bolus có thể lập lại trong
giờ đầu nếu chảy máu
không kiểm soát được, nếu
chảy máu tái phát đề cập
TIPS.

Terlipressin

2mg IV mỗi 4 giờ 2-5 ngày
trong 48 giờ đầu, sau
đó 1mgIV mỗi 4 giờ

Nếu chảy máu tái phát đề
cập TIPS

Octreotide

50mcg bolus IV, sau 2-5 ngày
đóa TTM 50mcg/ giờ

Bolus có thể lập lại trong
giờ đầu nếu chảy máu
không kiểm soát được, nếu
chảy máu tái phát đề cập
TIPS.

3. Phòng ngừa chảy máu tái phát
-

Thời gian bắt đầu phòng ngừa chảy máu tái phát càng sớm càng tốt, sau khi tình
trạng cầm máu ổn định, thường là ngày thứ 6.
Dùng thuốc ức chế beta kết hợp với nội soi thắt TMTQ làm giảm tỷ lệ chảy máu
tái phát hơn khi dùng 1 loại( cách dùng giống như phòng ngừa nguyên phát).
Bệnh nhân không đồng ý thắt TMTQ dùng: ức chế beta + nitrates.
Bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung nạp ức chế beta: nội soi thắt TMTQ.
Bệnh nhân giãn TM dạ dày: chích histoacryl ( N-butyl-cyanoacrylate) hoặc TIPS.
Sử dụng Nitrates: isosorbide mononitrate bắt đầu 10mg uống tối, liều tối đa 20mg
2 lần/ ngày.


IV. HỘI CHỨNG GAN THẬN
1. Đại cương:
-

Hội chứng gan thận là suy thận chức năng, thường xãy ra trên bệnh nhân xơ
gan có báng bụng.
- Mỗi năm có 18% bệnh nhân xơ gan có báng bụng bị hội chứng gan thận, 39%
trong 5 năm.
- Các yếu tố nguy cơ:
o Nhiễm trùng( 57%).
o Xuất huyết tiêu hóa( 36%)
o Chọc tháo dịch báng lượng lớn (7%).
2. Sinh lý bệnh
XƠ GAN
TIPS

Thuốc co mạch

Albumin

Tăng áp cửa

Giãn động mạch nội tạng

Giảm thể tích máu động mạch
Hoạt hóa chất co mạch hệ thống

Co mạch não

Co mạch đùi, cánh tay

Tăng thể tích động mạch

Co mạch thận

Hội chứng gan
thận

3. Chẩn đoán
-

Tiêu chuẩn chính:
o Giảm độ lọc cầu thận biều hiện creatinin máu >1,5 mg/dL hoặc độ thanh
thải creatinin trong 24 giờ <40mL/phút.
o Không có: choáng, nhiễm trùng, mất nước, điều trị thuốc độc hại thận.
o Chức năng thận không cải thiện ( creatinin máu giảm < 1,5mg/ dL hoặc độ
thanh thải creatinin >40mL/ phút) sau khi ngưng điều trị với thuốc lợi tiểu
hoặc tăng thể tích huyết tương với truyền 1,5 lít dịch.

o Protein niệu < 500mg/ ngày và trên siêu âm không có dấu hiệu tắc nghẽn
đường niệu hoặc bệnh chủ mô thận.
- Tiêu chuẩn phụ:
o Thể tích nước tiểu < 500mL/ ngày.
o Na+ niệu < 10mEq/L.
o Độ thẩm thấu nước tiểu lớn hơn huyết tương.
o Hồng cầu nước tiểu< 50 trên vi trường.
o Nồng độ Na+ huyết thanh < 130mEq/L.
- Dựa vào lâm sàng, người ta phân hội chứng gan thận làm 2 loại:
o Type 1:
 Suy chức năng thận diễn tiến nhanh (< 2 tuần).
 Creatinin máu tăng gấp đôi và tăng > 2,5mg/ dL hoặc độ thanh thải
creatinin giảm đi một nửa và giảm < 20 mL/ phút.
 Thường xãy ra trên bệnh nhân suy gan nặng và suy đa cơ quan.
 Thường xãy ra sau viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.
 Tử vong trong 2-3 tháng.
o Type 2:
 Suy thận diễn tiến chậm hơn .
 Creatinin máu từ 1,5-2,5mg/dL.
 Thường xãy ra sau báng bụng kháng trị.
 Tử vong khoảng 6 tháng
4/ Điều trị
-

-

Tỷ lệ tử vong của hội chứng gan thận cao cho nên dự phòng là chính.
Điều trị lý tưởng cho hội chứng gan thận là ghép gan.
Điều trị nội mục đích nhằm chuẩn bị cho ghép gan:

o Thuốc co mạch kết hợp truyền albumin.
o TIPS khi điều trị thuốc co mạch thất bại.
Truyền album nhằm tăng thể tích huyết tương, truyền 1g/kg cân nặng trong ngày
đầu, sau đó 20-40g mỗi ngày.
Thuốc co mạch:
o Terlipressin
o Noradrenalin
o Midodrine
o Octreotide


Thuốc

Liều dùng

Thời gian điều trị tối
đa( ngày)

Tác dụng phụ

Terlipressin

0,5-2mg/ 4 giờ TM

15

Thiếu máu cục bộ
cơ tim, nội tạng và
ngoại biên

Noradrenalin

Truyền TM 0,53mg/ giờ

15

Thiếu máu cục bộ
cơ tim, nội tạng và
ngoại biên

Octreotide

100-200mcg/ 8 giờ
tiêm dưới da

15

Midodrine

7,5-12,5mg/ 8 giờ
uống
Bảng 1: thuốc co mạch mạch dùng trong hội chứng gan thận


Lưu đồ xử trí xơ gan và biến chứng
XƠ GAN
Biến chứng
không

-

có

Tránh yếu tố tổn thương
gan
Điều trị nguyên nhân
Điều trị hổ trợ

Báng bụng

Bệnh não gan

Giãn TMTQ

- Điều trị yếu tố
thúc đẩy

- Hạn chế
muối
- Thuốc lợi
tiểu
- Chọc tháo

- Lactulose

Phòng ngừa
nguyên phát ức
chế beta ± thắt
TMTQ

XHTH do vỡ
TMTQ giãn

- Kháng sinh phòng
ngừa tái phát

Phòng ngừa chảy
máu tái phát
- Ức chế beta ±
nhóm nitrate

- TIPS

- Thắt TMTQ,
chích histoacryl.

HC gan thận
- Thuốc co mạch +
albumin
- TIPS

Phẩu thuật, RFA,
TACE

- Thuốc vận mạch
+ thắt TMTQ.

Nhiễm trùng
- Kháng sinh +
albumin

K gan


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hà Văn Mạo(2009). Bệnh học gan mật tụy. Nhà xuất bản y học, trang 476-494.
2. The Washingtonmanual of medical therapeutics. 33 rd Edition 2010; 16-619.
3. Chung Rt, Podolsky DK> cirrhosis and its complications. Harirision’s principle of
internal medicine. 16th, ed, c.289, 2005, p1858-69.
4. Roberto de Franchis.Revising consensus in portal hypertension: report of the
Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal
hypertension. J Hepatology. 2010 vol xx.
5. Paolo Angeli, Filippo Morando. Optimal management of hepatorenal syndrome in
patients with cirrhosis. Hepatic medicine; evidence and research. 2010: 287-98.
6. Guadalupe Garcia-Tsao. current concepts: Management of varices and variceal
hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med 2010. 362;9.
7. David C Wolf MD. Cirrhosis. Emedicine, Dec 22, 2009.
8. Bruce A. Runyon. AASLD practice guidelines: Management of adult patients
with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, vol. 49, No.6, 2009.
9. Francois Durand, MD. Assement of prognosis of cirrhosis. 2008. www.
Medscape.com.
10. Pere Gines, Marta Martin Llahi. AASLD: hepatorenal syndrome.
Pathophysiologic basic for the therapy of liver disease. Postgraduate course
2007.206-215.


GERD
Bs.Ngô Kim Thanh
I. ĐỊNH NGHĨA :

Là triệu chứng và / hoặc biến chứng do sự trào ngược thành phần của dạ dày vào
thực quản và cấu trúc cao hơn thực quản.
II. NGUYÊN NHÂN :
Tất cả mọi bệnh lý làm mất độ chênh áp (GRADIENT OF PRESS URE) giữa cơ
vòng thực quản dưới và dạ dày.
1) Do giảm áp lực cơ vòng thực quản dưới
* Nguyên phát : Yếu tố vô căn
* Thứ phát :- Bệnh xơ cứng bì
- Thai kỳ
- Thuốc lá
- Do thuốc: Kháng Cholinergic, Giản cơ trơn, Nitrate,
Aminophylline, Ức chế Ca2+
- Tổn thương cơ vòng thực thực quản dưới (LES) do phẩu thuật.
- Viêm thực quản.
- Nhiễm Helico Pylori: - ở dạ dày: tăng tiết gastrin, tăng acid
dạ dày gây viêm dạ dày.
- ở thực quản dưới làm yếu cơ vòng
thực quản dưới gây ra GERD
2). Tình trạng tăng áp lực của dạ dày:
Là yếu tố thuận lợi cho GERD
+ Tăng thể tích dạ dày sau ăn: hẹp môn vị, ứ đọng dạ dày.
+ Tăng áp xuất của dạ dày: mập phì, thai kỳ, cổ chướng, mặc áo quần chật
+ Chất chứa dạ dày nằm gần tâm vị: Tư thế nằm, cúi người, thoát vị hoành.


III. CHẨN ĐOÁN :
1. Lâm sàng
1.a/ Thể điển hình : (Tại thực quản)
*

Ợ nóng :
- Cảm giác nóng bỏng, đau sau xương ức.
- Lan lên cổ và ngực.
- Thường xuất hiện sau bữa ăn, nằm ngủ, cúi gập người.
- Sau ăn uống : đồ nóng, gia vị đồ chua, cay …
 Ợ ngược : Thức ăn, dịch vị trào lên họng miệng.

* Đau ngực : cần phân biệt cơn đau thắt ngực của bệnh lý mạch vành.
* Khó nuốt : là biểu hiện biến chứng hẹp thực quản do trào ngược.
* XHTH : Do lóet niêm mạc thực quản( gây thiếu máu, thiếu sắt).
1.b/ Thể không điển hình : (Triệu chứng ngòai thực quản)
1. Thể biểu hiện : giống Dyspepsia và IBS
- Đau thượng vị
- Nôn
- Đau bụng dưới
- Đầy bụng
- Thay đổi phân.
2. Thể biểu hiện triệu chứng tai mũi họng
- Viêm xoang
- Viêm tai giữa
- Loét họng miệng
- Viêm họng hạt


- Polype mũi họng
3. Thể biểu hiện bệnh hô hấp
- Hen : ước tính # 24% :(60-80%) ở người lớn. 50 – 60% trẻ
em hen có biểu hiện GERD.
- Viêm thanh quản mãn (khan tiếng vào buổi sáng).
- Ho kéo dài

- Viêm phổi
- Viêm phế quản mãn, dản phế quản, COPD
4. Thể xơ hóa phổi giống bệnh tim:
- Đau ngực
- Nhịp xoang nhanh.
5. Thể rối loạn giấc ngủ.
6. Các thể khác
- Bệnh về răng
- Trợt lưỡi lợi
- Hơi thở hôi
2. Cận lâm sàng :
1) Nội soi + sinh thiết :
- Nội soi thường : > 60% không thấy có tổn thương.
Tổn thương, viêm trợt lóet, chít hẹp,dị sản,
chuyển sản ruột, thực quản Barett.
- Nội soi capsule : Hiện bắt đầu phổ biến.

2) Theo dõi PH thực quản 24 giờ.
- Bình thường thời gian trào ngược <5phút (PH <4)


- Bệnh nặng : Độ nhậy và độ đặc hiệu cao.
- Bệnh nhẹ : Giá trị thấp (# 50%)
3) Các phương pháp thăm dò khác.
- XQ thực quản
- Đo Ph thực quản.
* Nhận xét :
- Không có tiêu chuẩn cũng như thăm dò nào được coi là vàng trong chẩn
đoán.

soi

- Không thấy có sự tương xứng giữa TCLS trong tổn thương nội
và kết quả đo PH.

IV. ĐIỀU TRỊ GERD
1) Nguyên tắc điều trị :
Mục tiêu

:

- Giảm và hết triệu chứng
- Làm lành tổn thương
- Ngăn ngừa biến chứng
- Tránh tái phát

Các phương pháp :

Nội khoa, nội soi, ngoại khoa.

2) Điều trị đặc hiệu :
2.1. Thuốc ức chế thụ thể H2
Nhóm thuốc Liều uống
Cimetidine

300mg x 4

Ranitidine

150mg – 300mg

Famotidine

20 – 40mg x 2

Nizatidine

150mg x 2

* Ưu điểm :

Liều chích
300mg x 4
2-4 50mg x 3
20mg x 2

- Ức chế tiết dịch vị nhất là ban đêm.


- Tác dụng nhanh, triệu chứng cải thiện nhanh.
* Nhược điểm : - Tác dụng nhanh nhưng ngắn, dùng lâu dài hiệu quả
giảm dần, hiệu quả điều trị không cao, đạt 50%
2.2. Các thuốc ức chế bơm proton PPI (Proton Pump Inbibitor)
Nhóm thuốc Liều uống
Omeprazol

Liều chích

20mg – 40mg x 1 -2

Esomeprazol 20mg – 40mg x 1 – 2

20-40mg x 1

Lansoprazol 15-30mg x 1-2

30mg x 1-2

Dexlansoprazol

30 – 60mg x 1

Pantaprazol 20mg – 40mg x 1 – 2

40mg x 1-2
hoặc 80mg IV rồi

80mg/giờ truyền IV
Rapeprazol
* Ưu điểm :

20mg – 40mg 1 – 2
- Ức chế bài tiết acid tốt nhất
- Tác dụng kéo dài
- An toàn, có thể dùng lâu dài

Kết quả 90% cải thiện triệu chứng.
2.3. Điều trị hỗ trợ :
- Thay đổi lối sống và chế độ ăn:
 Triệu chứng GERD thường xảy ra vào ban đêm: nằm đầu cao

từ 15 20cm.
 Tránh ăn 2 – 3h trước khi ngủ.
 Tránh ăn nhiều, ăn quá no
 Giảm cân ở những người béo phì