Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, y học hạt nhân

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HÓA
BS TRẦN SONG TOÀN

I.

ĐẠI CƯƠNG.
– Ung thư tuyến giáp là một loại bệnh tương đối hiếm. Carcinoma tuyến
giáp được chẩn đoán trên lâm sàng chiếm khoảng 1-2% tất cả các loại
ung thư. Là loại ung thư thường gặp nhất của hệ nội tiết (chiếm khoảng
90% các trường hợp). Tỉ lệ mới mắc hàng năm của ung thư giáp trên
thế giới thay đổi từ 0,5- 10/ 100.000 dân.
– Hiệp hội ung thư Mỹ ước lượng tại Mỹ mỗi năm có khoảng 17.000
trường hợp ung thư giáp mới được chẩn đoán và 1.300 trường hợp tử
vong liên quan đến ung thư. Tuy nhiên nếu điều trị thích hợp thì tỉ lệ
sống sót lại rất cao. Hầu hết ung thư tuyến giáp đều xuất phát từ tế bào
biểu mô và do đó đều thuộc loại carcinoma. Có hai loại chính, một loại
xuất phát từ biểu mô nang giáp trạng và một loại xuất phát từ tế bào
cạnh nang giáp. Ung thư giáp xuất phát từ tế bào biểu mô nang tuyến
gồm 4 loại: Carcinoma dạng nhú, carcinoma dạng nang, carcinoma
dạng tế bào hurthle và carcinoma dạng thoái sản và Ung thư giáp dạng
tủy xuất phát từ tế bào C nằm cạnh nang giáp.
– Ung thư di căn đến tuyến giáp hiếm gặp, thường từ sarcoma sợi hoặc
sarcoma tế bào lympho.
Phân loại ung thư tuyến giáp
1.Tế bào ung thư bắt nguồn từ tế bào biểu mô nang tuyến giáp.
a. Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá:
- Carcinoma tuyến giáp dạng nhú:
o Dạng nhú đơn thuần .
o Dạng nhú biến thể nang.
o Dạng nhú xơ hoá lan toả.

- Carcinoma tuyến giáp dạng nang.
- Carcinoma tuyến giáp dạng tế bào Hurthle.
b. Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá kém.
c. Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá.
2. Tế bào ung thư bắt nguồn từ tế bào biểu mô nang cạnh
tuyến giáp ( C-cell).
- Carcinoma tuyến giáp thể tuỷ.

1


II.

III.

1.

NGUYÊN NHÂN:
– Hiếm khi có thể chứng minh một bướu có từ lâu là một tổn thương tiền
ung thư.
– Xạ trị được xem là nguyên nhân, người ta thấy có tỉ số ung thư cao ở
những người bị ảnh hưởng của bom nguyên tử.
– Bệnh viêm giáp Hashimoto được coi là yếu tố tiền ung thư vì thống kê
cho thấy có sự tương ứng với tỉ lệ ung thư. Tuy nhiên, hình như có phản
ứng chống bệnh ung thư từ cơ thể người bị bệnh Hashimoto.
CHẨN ĐOÁN:

Hỏi bệnh sử:
 Thường không có biểu hiện triệu chứng. Một số trường hợp có
biểu hiện như: nuốt khó, thay đổi giọng nói.

 Hỏi về tiền căn bị chiếu xạ, tiền căn gia đình.

2.

Khám lâm sàng:
 Khám và sờ tuyến giáp cần chú ý: kích thước, mật độ, độ di động
và sự xâm lấn.
 Người ta dựa vào khám lâm sàng các hạch cổ của cả hai bên. Ung
thư dạng nhú thì sự xuất hiện các hạch cổ ( do di căn) có thể xuất
hiện trước khi có bất cứ “ nhân giáp” đáng ngờ nào ở tuyến giáp.
 Những yếu tố nguy cơ cao cho ung thư giáp ở một người có nhân
giáp: nam giới, lớn tuổi, kích thước bướu lớn nhanh, tiền căn
chiếu xạ, bằng chứng xâm lấn.

3.

Xét nghiệm để chẩn đoán:
 Siêu âm cổ, X-quang ngực, CT hoặc MRI, xạ hình tuyến giáp,
18
FDG-PET scan.
 Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán: FNA hoặc sinh thiết.
 Định lượng FT3, FT4 và Tg: ít có giá trị. Nhưng định lượng
Calcitonin huyết thanh lại có giá trị để chẩn đóan ung thư thể
tủy.(12)
Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý:
 Ung thư tuyến giáp dạng nhú ( Papillary thyroid carcinoma).
 Ung thư tuyến giáp dạng nang ( Follicular thyroid carcinoma).
 Ung thư tuyến giáp dạng tế bào Hurthle ( Hurthle thyroid
carcinoma).
 Ung thư tuyến giáp dạng thoái sản ( Anaplastic thyroid

carcinoma).
 Ung thư tuyến giáp dạng tủy ( Medullary thyroid carcinoma).
Chẩn đoán phân biệt:
– Chẩn đoán phân biệt chủ yếu trong trường hợp nhân “lạnh”: nang
giáp, bướu tuyến giáp dạng keo, tụ máu hoặc bướu tuyến bị hóa vôi.
– Tình trạng tuyến giáp cứng toàn diện cần phân biệt với bệnh
Hashimoto (thường mật độ mềm hơn) và với viêm giáp dạng sợi.
2


–
IV.

Trước một hạch cổ nguyên phát, nhất là ở trẻ em, nên ghi ngờ là di
căn hạch của một ung thư tuyến giáp còn tiềm ẩn.

ĐIỀU TRỊ:
A. Điều trị đặc hiệu:
1. Phẫu thuật tuyến giáp:
– Đối với tổn thương nguyên phát:
 Cắt một thùy tuyến giáp.
 Cắt giáp gần trọn ( Near total thyroidectomy ).
 Cắt giáp toàn phần ( Total thyroidectomy ).
– Đối với hạch: Nạo hạch cổ tận gốc, hạch trước thanh quản và
hạch thần kinh quặt ngược. Việc nạo hạch này có thể tiến hành
nguyên khối với bướu nguyên phát hoặc vào thời kỳ trễ hơn.
2. Dược chất phóng xạ: NaI ( I-131).
3. Xạ trị ngòai: Bướu giáp không thể cắt trọn và/hoặc hấp thu Iod
kém (4).
B. Điều trị hỗ trợ:

1. Hormone liệu pháp: Levothyroxine, là phương pháp điều trị nâng
đỡ. Vậy phương pháp này phải được tiến hành sau khi cắt giáp
toàn phần hay gần toàn phần.
2. Hóa trị: Rất hạn chế, hiệu quả ít. Thường dùng cho những bệnh nhân
có bướu mà không thể phẫu thuật được, không đáp ứng với
NaI (I-131) và không thể xạ trị ngoài được.
ĐIỀU TRỊ BẰNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ NaI(I-131)

A. Chỉ định điều trị 131I.
1. Ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật ( cắt giáp gần trọn hoặc cắt giáp
toàn phần. Với kết quả giải phẫu bệnh gồm các thể sau: dạng nhú,
dạng nang, tế bào Hurthle).
2. Điều trị ung thư giáp tái phát.
3. Điều trị ung thư giáp có di căn.
B. Chống chỉ định điều trị 131I..
 Tuyệt đối:
o Phụ nữ đang mang thai.
o Phụ nữ đang cho con bú.
Riêng đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú còn có những chống chỉ
định sau:
o Bệnh nhân không thể tự chăm sóc bản thân.
o Bệnh nhân không không muốn cách ly sau khi uống 131I.
o Bệnh nhân sống trong nhà nuôi dưỡng hoặc nơi đông người.
 Tương đối:
o Bệnh nhân không thể tự kiểm soát tình trạng đi tiểu của mình.

3


C. Các bước cụ thể:

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi điều trị:
 Bệnh nhân sau khi phẫu thuật cắt giáp phải được ngưng levothyroxin
4 tuần trước khi điều trị bằng 131I mục tiêu là để đạt được
TSH>30µIU/L.
 Bệnh nhân phải có một chế độ ăn ít iod từ 2-4 tuần trước và tiếp tục
48-72 giờ sau khi điều trị bằng 131I.
 Tất cả các bệnh nhân nên được dùng Lithium trừ khi có chống chỉ
định.
 Bệnh nhân cần phải được làm một số xét nghiệm trước khi điều trị
bằng 131I.
 Cần phải giải thích lợi ích, tác dụng phụ của việc điều trị bằng 131I.
 Hướng dẫn an toàn bức xạ cho bệnh nhân ( phát bảng hướng dẫn cụ
thể cho bệnh nhân ).
Những việc cần phải làm trước khi cho bệnh nhân uống 131I:
 Xem kết quả siêu âm và xạ hình giáp để đánh giá xem là còn nhiều
hay ít mô giáp.
 Phải khẳng định là bệnh nhân đã không chụp hình với thuốc cản
quang (đặc biệt thuốc có chứa iod) trong 2 tháng vừa qua.
 Cho thuốc chống ói nếu bệnh nhân có ói: Primperan, Promethazine.
 Bệnh nhân phải được nhịn đói trong vòng 4 tiếng (ít nhất 1 tiếng)
trước và 2 tiếng sau khi uống 131I.
 Giải thích sự cần thiết của việc chụp xạ hình tòan thân sau điều trị
(RxWBS) và hẹn ngày chụp cho bệnh nhân.
 Hẹn ngày tái khám cho bệnh nhân.
Chế độ ăn ít Iod:
 Những thực phẩm không được ăn:
 Muối Iod và muối biển.
 Những thực phẩm từ biển: rau câu, rong biển, tôm-cua-sò-cá biển.
 Những thực phẩm, nước uống chế biến từ sữa có chứa Iod.
 Những thức ăn: bánh ngọt, bánh mì.

 Lòng đỏ trứng.
 Các loại vitamins mà trong thành phần của nó có chứa Iod.
 Một số thực phẩm khác có thể chứa Iod như các sản phẩm chế biến từ đậu:
nước tương, đậu hủ.
D. Các xét nghiệm trước khi điều trị 131I.
1. Công thức máu.
2. Chức năng thận ( BUN, Creatinine ), chức năng gan (ALT, AST).
3. Chức năng tuyến giáp ( TSH, Tg, TgAb ).
4. Siêu âm cổ.
5. Xạ hình và độ tập trung Iod tại tuyến giáp.
6. ECG ( bệnh nhân lớn tuổi có vấn đề về tim mạch).
4


7. Ca++/máu (chỉ làm khi có dấu hiệu gợi ý).
8. X-quang ngực thẳng (khi cần).
Theo dõi tác dụng phụ của 131I.(3)
Nôn ói: Thường gặp nhất (50% các trường hợp), xảy ra vài giờ sau uống 131I
(7-12h), tự ổn định trong vòng 24-36h. Xử trí: Primperan, Promethazine.
Thay đổi vị giác: Xảy ra ngay vào ngày uống 131I, tự ổn định trong vòng 2436h.
Viêm tuyến mang tai: (30% các trường hợp) xảy ra trong vòng 24h sau uống
liều (100-150mCi), giảm dần trong vòng 7 ngày. Xử trí: uống nhiều nước,
ngậm kẹo chua, Prednisone (10-30mg/ngày).
Sưng cổ: (10% các trường hợp), xảy ra 1-2 ngày sau uống 131I), giảm dần
trong vòng 7 ngày. Thường gặp ở những bệnh nhân còn nhiều mô giáp ở
vùng cổ. Xử trí: Prednisone (10-30mg/ngày). Tối đa 2 tuần.
Về lâu dài có thể ảnh hưởng đến: Rối loạn kinh nguyệt và mãn kinh sớm.
Ảnh hưởng trên tinh hoàn.
Nếu bệnh nhân điều trị liều cao có thể có những biến chứng sau:
1. Ức chế tuỷ xương ( hiếm khi xảy ra khi < 1000mCi).

2. Ung thư thứ phát ( hiếm khi xảy ra khi < 1000mCi).
V.

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

Khi bệnh nhân tái khám:
 Hỏi bệnh và khám lâm sàng.
 Kiểm tra TSH, Tg ,TgAb mỗi 6-12th.
 Siêu âm cổ, và một số xét nghiệm khác.
 Chụp DxWBS mỗi 12th hay 24th tùy theo đáp ứng.
Theo dõi sau điều trị:(12)
Hormone liệu pháp:
 Sử dụng Levothyroxine liều từ 150-250µg/ngày.
 Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp hoặc bệnh ổn định thì nồng độ TSH
nên giữ ở giới hạn thấp của bình thường.
 Đối với bệnh nhân nguy cơ trung bình thì nồng độ TSH nên giữ ở
mức ( 0.1- 0.5 µIU/L).
 Đối với bệnh nhân nguy cơ cao thì nồng độ TSH nên giữ mức ( <0.1µIU/L).

5


VI.

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Siêu âm

Không

Sau phẫu thuật cắt giáp

gần trọn hay toàn phần.

Có

Nguy cơ thấp.

Bướu>1cm.
Nhiều nốt.
Xâm lấn.
Có

Mô giáp còn
nhiều

Không

Off T4
Siêu âm cổ
TSH, Tg, TgAb

Có
Phẫu
thuật lại
Không

Điều trị: (4)
30-100mCi 131I
RxWBS

Còn mô bướu mà

không phẫu thuật
được

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ cao

Off T4
Siêu âm cổ
TSH, Tg,
TgAb
DxWBS

Off T4
Siêu âm cổ
Di căn xa:
phẫu thuật
hay chiếu
xạ ngoài

Điều trị:
100-200mCi 131I
RxWBS

Theo dõi 6-12

th

Chỉ hấp thu

tại tuyến giáp

Hấp thu ngoài
tuyến giáp

6

Nguy cơ cao
Theo dõi 3-6th


Sau phẫu thuật cắt giáp(3)
(gần trọn hoặc toàn phần).
Không dùng Levothyroxin.
Chế độ ăn ít iod.

CTM, TSH, Tg, TgAb,
BUN, Creatinine…

4-8 tuần

TSH < 30µIU/L

TSH ≥ 30 µIU/L

2 tuần

DxWBS (2-5mCi 131I), chụp vào ngày thứ 2-3 sau khi uống (±).

Mô giáp (+/-).

Di căn xa (+)

Mô giáp (+).
Di căn xa (-)

Mô giáp (-).
Di căn xa (-)

Điều trị với liều 30-100mCi
131
I.
Xạ hình toàn thân
lại (6-12th)
TSH≥30µIU/L

Mô giáp (+/-).
Di căn xa (+)

Mô giáp (-).
Di căn xa (-)

Mô giáp (+).
Di căn xa (-)

Điều trị di căn với liều
từ 150-250mCi 131I.

Kiểm tra Tg hàng năm. DxWBS sau 1 năm-2 năm-5 năm.

7

Định lượng Tg (đang điều trịT4) (3)

Tg < 05ng/ml

Tg ≥ 05ng/ml

Ngưng T4 (TSH≥30µIU/L).
DxWBS(2-5mCi 131I) (±)

DxWBS (-),Tg không thay đổi
hoặc tiếp tục tăng.

DxWBS (+)

DxWBS vớiTc-99m MIBI.
CT scan vùng ngực.
18
FDG PET/CT.

131

Điều trị I
(100-250mCi).

Bất kỳ xét nghiệm
nào ở trên (+)

Tất cả các xét

nghiệm ở trên (-)

Điều trị 131I
(100-150mCi).
Chụp RxWBS sau 4-10
ngày.

Có thể điều trị 131I theo
kinh nghiệm nếu nghi
ngờ bệnh chưa ổn.

RxWBS (-)

RxWBS (+)

Xem xét phẫu thuật hoặc chiếu xạ
ngoài nếu có tổn thương khu trú.

Tiếp tục theo dõi Tg mỗi: 6th, 12th,
(Tùy theo yếu tố nguy cơ).

8


PHÂN LOẠI YẾU TỐ NGUY CƠ (7)
Yếu tố
Nhóm
tiên lượng nguy cơ

Tuổi

Thấp

Trung bình

<45

>45

<45

Cao

>45

Giới

Nữ giới.

Nam giới.

Kích thước

<4 cm.

>4 cm.

Khu trú trong
tuyến.

Vượt ra
ngoài tuyến

Grade

Thấp.

Cao.

Di căn xa

Không

Có

Xâm lấn

Theo dõi - điều trị bệnh tái phát và di căn
A. DI CĂN PHỔI:
I. Điều Trị Di Căn Phổi Từ Ung Thư Tuyến Giáp (3)
Khoảng 10% xảy ra ở người trưởng thành, 20% xảy ra ở trẻ em. khoảng
50% các trường hợp được phát hiện vào thời điểm trước chẩn đoán và
khoảng 25% không có cho tới 20-30 năm sau đợt điều trị đầu tiên.
II. Tiên Lượng
Di căn phổi từ ung thư tuyến giáp thể biệt hoá thì có thể điều trị khỏi, đặc
biệt là trẻ em và thanh thiếu niên, có di căn dạng lan tỏa thì thích hợp với
điều trị bắng dươc chất phóng xạ. Tuy nhiên tiên lượng còn phụ thuộc
vào: mức độ nặng của bệnh, mức độ tập trung 131I của bướu và còn tuỳ
thuộc vào bản chất phát triển vốn có của bướu.
Thời gian sống kéo dài đặc biệt cao ở những trường hợp mà di căn phổi

quá nhỏ (không thấy trên phim X-quang ngực và CT). Tỉ lệ sống sau 10
năm là 100% ở những trường hợp chỉ thấy trên RxWBS, tỉ lệ này giảm
khi di căn có kích thước lớn hơn và chỉ còn 40% khi có những nốt
d<1cm, và khoảng 15% khi có những nốt có kích thước d> 1cm trên Xquang ngực.

9


Di căn phổi (Sau phẫu thuật cắt
giáp gần trọn hoặc toàn phần)

Nếu còn nhiều mô giáp.

Nếu còn ít mô giáp.

CTM, TSH, Tg,
TgAb, chức
năng thận,…

Phẫu thuật lại hoặc điều
trị liều 30mCi.

Điều trị di căn phổi
(Liều: người lớn 200 –
250mCi, trẻ em tính theo
diện tích da).

Đến khi mô giáp còn lại ít
hoặc hết mô giáp.

Đánh giá lại sau 6th, 12th ( Tùy theo
yếu tố nguy cơ).

Điều trị nhiều đợt cho đến khi bệnh
ổn định.

10


B. ĐIỀU TRỊ DI CĂN XƯƠNG TỪ UNG THƯ TUYẾN GIÁP (3)
Nhận ra những giới hạn của việc điều trị bằng 131I:
Điều trị bằng 131I hiếm khi làm giảm bớt các triệu chứng của di căn xương ,
ngay cả di căn xương được phát hiện rõ ràng trên xạ hình.
Không sử dụng 131I để điều trị nếu sự phù nề của bướu ảnh hưởng
đến hệ thần kinh:
Không sử dụng 131I để điều trị ở những bệnh nhân có chèn ép tuỷ.
Khi bướu nằm gần những cấu trúc thần kinh quan trọng thì dùng chiếu xạ
ngoài hoặc phẫu thuật trước khi điều trị bằng 131I.
Dùng phương pháp phẫu thuật để cố định ngăn ngừa gãy xương
bệnh lý:
Đặc biệt ở những bệnh có di căn xương trục mà có xâm lấn vỏ xương.
Dùng chiếu xạ ngoài để làm giảm bớt triệu chứng hoặc ngăn ngừa
vấn đề tại chỗ:
Dùng chiếu xạ ngoài trước khi điều trị bằng 131I Khi di căn xương gây đau
nhiều hoặc di căn tiến triển gây ra những vấn đề nghiêm trọng như ( gãy
xương bệnh lý hoặc chèn ép thần kinh).
Chiếu xạ ngoài thường được chỉ định ở bệnh nhân sau khi được phẫu thuật
di căn.
Dùng 131I để điều trị khi di căn xương có tập trung 131I và không
có chống chỉ định (nêu ở phần trên).

131
Dùng I để điều trị đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu thuật và/ hoặc kết hợp
với chiếu xạ ngoài khi mà mô bướu có tập trung 131I (với CTM và chức năng
thận bình thường).
Liều điều trị di căn xương ở người lớn là: 200mCi 131I và ở trẻ em thì liều
điều trị dựa theo diện tích da.
Dùng Lithium trong điều trị di căn xương trừ khi có chống chỉ định của
Lithium.
Dùng Samarium-153 hoặc Strontium-89 khi điều trị bằng 131I
không hiệu quả:
Dùng Sm-153 (1mCi/kg) khi di căn xương không đáp ứng với 131I, phải
kiểm tra CTM và chức năng thận trước khi sử dụng Sm-153 hoặc Sr-89.
C. ĐIỀU TRỊ DI CĂN NÃO TỪ UNG THƯ TUYẾN GIÁP (3)
Điều trị bằng iod phóng xạ là chống chỉ định ở những bệnh nhân có di
căn não. Thường dùng phương pháp phẫu thuật hoặc chiếu xạ ngoài
điều trị di căn não.
Chụp MRI là phương pháp tốt nhất để phát hiện di căn não.
Dùng Dexamethasone 4mg mỗi 6h để làm giảm các triệu chứng do
khối U di căn gây ra.
Dùng thuốc chống động kinh để ngăn ngừa co giật, ( thường dùng
Phenytoin 300mg/ngày).

11


NHỮNG THUỐC CẦN PHẢI NGƯNG TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ
BẰNG 131I
Tên dược phẩm
Thời gian ngưng
Kháng giáp tổng hợp

(Carbimazole và Propylthiouracil)
Hormone giáp tổng hợp
(Thyroxine và Tri-Iodothyronine)
Thuốc long đàm và Vitamins
có chứa Iod.
Thuốc có chứa Iod
( Amiodarone )
Dung dịch sát khuẩn da
có chứa Iod.
Thuốc cản quang
Đường tĩnh mạch
Đường uống (chụp hình đường mật)
Dạng dầu (chụp hình phổi và tuỷ)
Phenylbutazone

2 – 8 ngày.
2 – 4 tuần.
(4 tuần Thyroxine)
(2 tuần Tri-Iodothyronine)
Tuỳ hàm lượng Iod chứa trong đó.
1 – 6 tháng.
1 – 6 tháng.
1 – 9 tháng

4 – 9/ 12 tháng.
6 – 12 tháng.
2 – 10 năm.
1 – 2 tuần.

Salicylates

1 tuần.

Steroids

1 tuần.

Sodium nitroprusside

1 tuần.

Benzodiazepines

4 tuần.

Thuốc khác
Anticoagulants
Antihistamines
Antiparasitics
Penicillins
Sulphonamides
Tolbutamide
Thiopental

1 tuần.

12


Tài liệu tham khảo:

1. Ung thư học lâm sàng ( tập II ), tác giả Nguyễn Chấn Hùng, trang
128-136.
2. TEXTBOOK OF NUCLEAR MEDICINE, Michael A. Wilson, M.D,
(p.171-186).
3. ESSENTIALS OF THYROID CANCER MANAGEMENT (Robert J.
Amdur, MD). Trang 180, 185-198, 280, 306…
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ V.2.2007V.2.2009.
5. AACE/AAES
MEDICAL/SURGICAL
GUIDELINES
FOR
CLINICAL PRACTICE: MANAGEMENT OF THYROID
CARCINOMA.
6. Guidelines for the management of thyroid cancer in adults- British
Thyroid Association – Royal College of Physicians- (trang 14-22).
7. THYROID CANCER: Diagnosis and Management. Ida Marie
Tabangay Lim,MD,FPCS,FPSGS,FPAHNSI, Fellow UICC.
8. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce – 2006.
9. H.-J. Biersack F. Grünwald (Eds.) Thyroid Cancer 2nd Edition, p.95122.
10. Peter F. Sharp, Howard G. Gemmell and Alison D. Murray
(Eds) - Practical Nuclear Medicine - Third Edition trang 260-262.
11. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Volume 19, Number 11, 2009.
12. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv 143-iv 146, 2009.
Differentiated thyroid cancer: ESMO Clinical Recommendations for
diagnosis, treatment and follow-up.

13

BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN
BSCKI Phạm Văn Triều
I. ĐỊNH NGHĨA:
Bướu giáp đơn thuần (BGĐT) là bướu giáp lan tỏa hay bướu giáp nhân (đơn hay đa
nhân), không thay đổi nồng độ hormones tuyến giáp, không có triệu chứng của
viêm giáp hay K giáp. [1][2]
II. NGUYÊN NHÂN:
1. Thiếu hụt hormone tuyến giáp
- Thiếu iốt.
- Rối loạn bẩm sinh trong sinh tổng hợp hormone giáp.
- Nhiễm khuẩn: E. Coli, Para clobactrum, Clostridium perfringens
- Thức ăn: khoai mì, củ cải, tảo biển, su su, bông cải.
- Yếu tố vi lượng: thiếu kẽm, selenium…
- Suy dinh dưỡng.
- Thừa i-ốt do ăn quá nhiều tảo biển…
- Thức ăn có chất sinh bướu như Di-sulfur, polyphenol…
- Thuốc: muối Lithium trong chuyên khoa tâm thần; các thuốc có chứa I-ốt
như thuốc trị hen, thấp khớp, thuốc cản quang liều cao, Amiodarone…
- Thải quá mức hormones giáp: như trong hội chứng thận hư làm mất nhiều
protein qua đường niệu trong đó có nhiều protein gắn với T3 và T4
- Nhu cầu hormone giáp gia tăng như có thai, dậy thì…
2. Yếu tố miễn dịch: TGI (Globulin miễn dịch phát triển tuyến giáp) hay
TGAB (kháng thể phát triển tuyến giáp) kích thích sự phát triển tế bào
tuyến giáp
3. Một số yếu tố và hormones.
4. Yếu tố tại chổ: cơ chế chưa biết rõ

1

PHÂN LOẠI BƯỚU GIÁP THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI (WHO)
Độ 0: không có bướu giáp
Độ 1: mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1ngón tay cái của người được khám, sờ nắn
được.
Độ 2: khi ngửa đầu ra tối đa, nhìn thấy tuyến giáp to- bướu sờ nắn được
Độ 3: tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở vị trí bình thường và ở gần- bướu nhìn
thấy
Độ 4: bướu giáp rất to, nhìn thấy dù ở xa. Bướu lớn làm biến dạng cổ
III. CHẨN ĐOÁN BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN:
1. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng:
- Bướu giáp lan tỏa/ nhân, không dấu hiệu viêm.
- Không kèm theo hạch dọc cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn hay sau gáy.
- Không kèm âm thổi ở bướu.
- Không dấu hiệu của HC cường giáp.
- Diễn tiến từ từ.
Cận lâm sàng:
- Định lượng TSH, FT4 và/hoặc FT3: bình thường
- Siêu âm, xạ hình: cho thấy tính chất lan tỏa hay không đồng đều của bướu
- Độ tập trung I-ốt tại tuyến giáp có thể bình thường
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Bướu giáp đơn thuần kèm rối loạn thần kinh thực vật ≠ Basedow giai đoạn
đầu:
+ Gầy, ăn kém ≠ gầy, dù ăn nhiều
+ Có thể không chịu thời tiết nóng nhưng cũng sợ lạnh ≠ sợ thời tiết
nóng, thích trời lạnh, thích tắm nước lạnh.
+ Nhịp tim nhanh, nhưng có lúc nhịp tim bình thường ≠ không bao
giờ nhịp tim trở lại bình thường nếu không điều trị.
2

+ Tay ẩm, lạnh ≠ tay ẩm, ấm.
+ Cận lâm sàng bình giáp ≠ cận lâm sàng cường giáp.
- Bướu giáp đơn thuần háo I-ốt ≠ Basedow dựa vào: độ tập trung I-ốt phóng
xạ tăng cao không có góc thoát, TSH cao, Werner test (+)
- Viêm giáp Hashimoto hoặc De Quervain: mật độ tuyến giáp chắc, cứng
đều, TgAb và TPO dương tính với hiệu giá cao.
- Ung thư giáp: dễ nhầm với bướu giáp đa nhân đơn thuần. Các dấu hiệu gợi
ý K giáp như mật độ cứng, có dấu hiệu xâm lấn cơ quan kế cận, có hạch
cổ… chẩn đoán dựa vào tế bào học của các nhân giáp này
3. Chẩn đoán biến chứng:
- Biến chứng chèn ép:
Lâm sàng: dãn các tĩnh mạch vùng cổ, khàn giọng, khó thở, nuốt khó
Xquang: khí quản bị lệch, bóng mờ của tuyến giáp lan xuống trung thất
Xạ hình: bướu giáp thòng sau xương ức
- Biến chứng nhiễm khuẩn: bướu trở nên cứng, đau, da vùng bướu nóng,
bệnh nhân có các dấu hiệu của nhiễm trùng, xét nghiệm máu bạch cầu tăng
cao, đa số đa nhân trung tính, tăng tốc độ lắng máu, tăng CRP
- Biến chứng xuất huyết: bệnh nhân khai bướu to đột ngột ở một vùng, có thể
hơi đau, da không nóng đỏ, sờ có cảm giác căng căng, chọc hút ra máu
không đông. Siêu âm là phương tiện hữu hiệu cho chẩn đoán: Echo trống có
tăng âm phía sau.
- Biến chứng cường giáp: bệnh nhân đã biết bướu giáp từ lâu, thường là đa
nhân, có dùng i-ốt, không có triệu chứng, nay xuất hiện các triệu chứng lâm
sàng của HC cường giáp, xét nghiệm cho thấy TSH giảm, FT4 và/hoặc FT3
tăng, xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung cho thấy tuyến giáp tăng hấp thu
phóng xạ không đồng nhất, độ tập trung I- ốt phóng xạ tăng cao
- Biến chứng ung thư hóa: bướu lớn nhanh, có thể gây chèn ép, FNAB hoặc
giải phẫu bệnh sau mổ sẽ cho chẩn đoán.
3

IV. ĐIỀU TRỊ:
- Điều trị nguyên nhân (nếu có).
- Còn đa số các trường hợp còn lại điều trị bằng hormone tuyến giáp, phẫu thuật
- Chỉ định điều trị bằng I- ốt phóng xạ ( I-131) đơn thuần hay phối hợp với
Levothyroxine khi bướu giáp quá lớn, ở người già, không thể phẫu thuật vì
bệnh lý đi kèm (bệnh tim mạch, bệnh phổi mãn,…) [5][7][8][10]
V. ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN (QUÁ KHẢ NĂNG PHẪU THUẬT)
BẰNG I-ỐT PHÓNG XẠ (I-131):
1. Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng như đã trình bày giúp chẩn đoán xác định,
chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán biến chứng và lên kế hoạch điều trị tùy
tình trạng của bướu.
2. Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú: không chỉ định I-131.
3. Ghi xét nghiệm: Chức năng tuyến giáp (quan trọng nhất là định lượng
TSH), siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung Iod.

[7]

Có

thể cần phải kiểm tra công thức máu, chức năng thận, định lượng men gan.
4. Đánh giá các vấn đề bệnh lý đi kèm và khám chuyên khoa (nếu cần).
5. Hướng dẫn an toàn bức xạ theo các tiêu chuẩn an toàn bức xạ quốc gia. Tư
vấn cho bệnh nhân các tác dụng không mong đợi có thể xảy ra sau khi uống
I-131 để bệnh nhân và thân nhân hiểu rõ và cùng hợp tác điều trị.
6. Tính liều: cho đến nay, liều thuốc khó được tính hoàn toàn chính xác
- Liều (mCi)= Trọng lượng tuyến giáp (g) x ( 0.10-0.15)[7][8][10] (được hiệu chỉnh
theo độ tập trung 24giờ 100%).
Nếu độ tập trung I-131tại thời điểm 24 giờ < 20%, nên xem xét đến các phương

cách điều trị khác. [7]
- Hoặc liều cố định theo kinh nghiệm, hay được ưa chuộng ở Châu Âu, liều thay
đổi tùy tình trạng của mỗi bệnh nhân cụ thể, liều tối đa có thể đến 21mCi
(800MBq).[7] [10]

4


Chưa có phương pháp nào ước tính một cách chính xác trọng lượng tuyến giáp,
chủ yếu dựa vào siêu âm, xạ hình và kinh nghiệm lâm sàng của người thầy thuốc
qua sờ nắn tuyến giáp. Người ta ước tính 1cm2/ xạ hình # 01ml/ siêu âm # 01
gram[3]
7. Theo dõi sau điều trị:
- Theo dõi sự giảm thể tích của bướu sau điều trị, sự cải thiện triệu các chứng
chèn ép là các mục tiêu chính[4][5][7]
- Theo dõi các tác dụng không mong đợi của I-131:
 Nhiễm độc giáp trạng tạm thời: xảy ra với tần suất khoảng 0.34% sau khi điều trị
I-131.
Bệnh Graves có thể xuất hiện với tần xuất <1% [12].
 Viêm giáp, viêm tuyến nước bọt, viêm dạ dày… do bức xạ thường thì các ảnh
hưởng này không quan trọng, đáp ứng tốt với điều trị, có thể ổn định trong thời
gian ngắn.
 Suy giáp: rất hay thường gặp như: phù mặt, phù mi mắt nhất là mi dưới, tăng cân
nhanh, ăn đầy bụng, táo bón, hay quên, tóc khô dễ gãy, sợ lạnh, rối loạn hoạt
động sinh dục, da tay lạnh thô nhám, vẻ chậm chạp mệt mỏi uể oải. Xét nghiệm
máu FT4 giảm và TSH tăng. Cần phát hiện suy giáp để bổ sung hormone tuyến
giáp ( Levothyroxin) cho bệnh nhân.
 Hơn 60 năm qua kể từ năm 1940, I-131 được sử dụng trong điều trị Basedow tại
Hoa kỳ, có nhiều nghiên cứu với thời gian theo dõi đủ dài, chưa có bằng chứng
cho thấy I-131 gây ra ung thư, kể cả ung thư máu, cũng chưa có nghiên cứu nào

cho thấy I-131 gây ra các ảnh hưởng cho thai nhi như sẩy thai, dị tật… nếu ngừa
thai 06 tháng kể từ khi uống I-131[7]

5


VI. LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP:
BƯỚU GIÁP LAN TỎA/NHÂN

1. Siêu âm giáp, FNAB (±) 2 . Định lượng
FT3, FT4, TSH

Nghi ngờ ác tính

Phẫu thuật

3. Xạ hình tuyến giáp
Độ tập trung I-131 (±)

Bình giáp

Phẫu thuật
Sinh thiết

Không chống
chỉ định I-131

4. CTM

HC cường giáp

Hormone giáp
(LT4)

Kháng giáp tổng hợp
Phẫu thuật (±)

Hướng dẫn an toàn bức xạ



Xác định liều dược chất
phóng xạ NaI ( I-131)
Chuẩn bị bệnh nhân

Bướu kích thước lớn
Dấu chèn ép (±)




Corticoids trước 1 ngày ( ±)
I-131 liều thấp, nhiều lần,
cách khoảng ≥ 3 tháng

Bướu kích thước nhỏ.

Liều I-131 (mCi)= trọng lượng TG (g) x ( 0,1-0,15)/
độ tập trung I-131 thời điểm 24 giờ (%) (đã được hiệu
chỉnh)

1- 3 tháng
Tái khám:
 Lâm sàng.
 Định lượng FT4, TSH.

Lập lại liều dược chất phóng xạ
(nếu cần).

Theo dõi định kỳ (3-6 tháng) ≥
2 năm.

6


TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt:
1. Đặng Thị Bảo Toàn. Bướu giáp đơn thuần. Nội tiết học. Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh. Nhà xuấn bản y học 2006, trang 21-29
2. Mai Thế Trạch, Nội tiết học Đại Cương, 2003
3. Nguyễn Thy Khuê. Điều trị bệnh Basedow và cơn bão giáp trạng. Nội tiết học.
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuấn bản y học 2006, Tr. 21-52
Tiếng Anh:
4. Bachmann J, Kobe C, Bor S, Rahlff I, Dietlein M, Schicha H, et al. Radioiodine
therapy for thyroid volume reduction of large goitres. Nucl Med Commun.
2009;30:466–71.
5. Jeroen M. B. Manders, Frans H. M. Corstens. Radioiodine therapy of euthyroid
multinodular goitres. European Journal of Nuclear Medicine Vol. 29, Supplement
2, August 2002.
6. Ladenson P, Kim M. Thyroid. In: Goldman L and Ausiello D, eds. Cecil

Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2007:chap 244
7. Marcel P. M. Stokkel & Daria Handkiewicz Junak & Michael Lassmann &
Markus Dietlein & Markus Luster. EANM procedure guidelines for therapy of
benign thyroid disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37:2218–2228
8. Maurer and Charkes. Radioiodine Treatment for Nontoxic Multinodular Goiter. J
Nucl Med 1999;40:1313-1316
9. />5D,
/>5D,
/>%5BAuthor%5D",

7


/>Author%5D".
The treatment of multinodular large non-toxic goiter using repeated doses of
radioiodine. Endokrynologia Polska. 2007 Jan-Feb;58(1):18-26
10. Royal College of Physicians of London. Radioiodine in the management of benign
thyroid

disease:

clinical

guidelines.

London:

/>11. Schlumberger MJ, Filetti S, Hay ID. Nontoxic diffuse and nodular goiter and
thyroid neoplasia. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds.
Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders

Elsevier; 2008:chap 13.
12. P.J.Ell, S.S.Gambhir. Nuclear Medicine in clinical diagnosis and treatment,
volume 1,3rd edition, 2004.

8


PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG
CƯỜNG GIÁP BẰNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ NaI (131I)
BSCKI Trịnh Văn Xéng

I/ Định nghĩa:
Hội chứng (HC) cường giáp là tình trạng họat động quá mức của tuyến giáp với hậu
quả là sự sản xuất hormone giáp T3 hoặc T4 (hoặc cả 2) nhiều hơn bình thường, dẫn
tới gia tăng hormone huyết, gây ra những tổn hại về mô và chuyển hóa. Nhiễm độc
giáp được dùng để chỉ tòan bộ các tổn hại này. (1)
II/ Nguyên nhân (4):
1-HC Cường giáp nguyên phát
 Bệnh Graves.
 Bướu giáp độc đa nhân.
 U tuyến độc tuyến giáp.
 Do thuốc.
 Carcinoma tuyến giáp hay có di căn.
 U quái giáp buồng trứng.
2-Nhiễm độc giáp trạng không kèm HC cường giáp
 Nhiễm độc giáp tố giả.
 Viêm tuyến giáp bán cấp (do siêu vi hay bệnh De Quervain).
 Viêm tuyến giáp không đau (yên lặng).
 Những nguyên nhân khác gây phá hủy mô giáp: amiodarone, I-131 hay chiếu
xạ ngòai, nhồi máu của u tuyến tuyến giáp.

3-HC cường giáp thứ phát
 U tuyến yên tiết nhiều TSH.
 Carcinome đệm nuôi- Thai trứng.
 Đề kháng với hormones tuyến giáp.
 HC cường giáp do thai kỳ: thường gặp ở 3 tháng đầu của thai kỳ, do
Estrogens làm tăng Globulin vận chuyển T4.
III/ Chẩn đoán:
III.1/ Công việc chẩn đoán:
Hỏi bệnh sử:
 Cần chú ý đến thời gian bệnh khởi phát, những biểu hiện lâm sàng,
chẩn đoán của cơ sở y tế tuyến trước, các loại thuốc đã dùng, liều
lượng, thời gian dùng, tác dụng phụ hay biến chứng của thuốc (nếu
có).

1


 Đôi khi chúng ta cũng có thể gặp những bệnh nhân, bệnh mới khởi
phát, trường hợp nầy thường do cộng đồng hay thầy thuốc tư vấn
đến để được điều trị ngay bằng dược chất phóng xạ (DCPX).
Khám lâm sàng:
 Triệu chứng chung: sụt cân, sợ nóng, đổ mồ hôi, lòng bàn tay ấm,
ẩm ướt và như mọng nước (bàn tay “Basedow”), sốt nhẹ. Uống
nhiều, tiểu nhiều. (1)
 Tổng trạng: gầy ốm thường gặp ở bệnh nhân cường giáp kéo dài
nhiều năm.
 Da niêm: Hồng, vàng da, dấu xuất huyết da, Chú ý những thay đổi ở
da do thuốc KGTH.
 Thần kinh: tiếp xúc tốt, hay chậm chạp, bồn chồn, nóng nảy, chú ý
các trường hợp tâm thần phân liệt. Rối lọan tâm thần có thể xảy ra

nhưng hiếm. Run đầu ngón tay (tần số cao, biên độ thấp, đều).
 Khám tuyến giáp: kích thước thường tăng nhưng có thể bình
thường.
Phân độ bướu giáp: theo Tổ chức y tế thế giới .
Độ 0: Bướu sờ nắn không được.
Độ I: Bướu sờ nắn được.
IA/ Thùy tuyến giáp to hơn một đốt ngón cái của bệnh nhân, bệnh nhân sờ
được.
IB/ Khi ngửa đầu ra sau tối đa sờ thấy tuyến giáp to.
Độ II: Bướu nhìn thấy.Nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần.
Độ III: Bướu lớn làm biến dạng cổ. Nhìn thấy bướu từ xa.
 Khám tim mạch:
+ Nhịp tim nhanh thường xuyên có thể >100 lần/phút, thường tăng khi xúc
động, gắng sức.
+ Mạch rộng và nẩy mạnh (# hở van ĐMC chủ).
+ Huyết áp tâm thu tăng, hiệu số huyết áp rộng.
Xét nghiệm:
1- Siêu âm tuyến giáp: Giúp phân biệt bướu giáp lan tỏa hay bướu nhân. Siêu âm
Doppler màu cho thấy toàn bộ tuyến giáp tăng sinh mạch máu đáng kể, mật
độ tương đối đồng nhất gặp trong bệnh Basedow. Đo thể tích tuyến giáp để
xác định liều DCPX.
2- Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: định lượng TSH (<0,1mU/L), T3 và T4 tự
do đều tăng (không bị ảnh hưởng bởi các protein vận chuyển).
( Chú ý thể tăng T3 chỉ chiếm 5 – 10 %).

2


Xạ hình tuyến giáp
MÔ GIÁP BÌNH

THƯỜNG:
Hấp thu dược chất

BASEDOW:
Mô giáp hấp thu
dược chất phóng xạ
lan tỏa, mạnh

phóng xạ bình
thường

VIÊM GIÁP:
Mô giáp hấp thu
dược chất phóng xạ
kém

NHÂN ĐỘC GIÁP
Mô giáp hấp thu dược
chất phóng xạ mạnh tại
vị trí nhân

CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP VÀ XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP BẰNG I131

TSH

FT3, FT4

Hấp thu DCPX

1/ Bệnh Basedow

Giảm

Tăng

Tăng

2/ Phình giáp nhân nhiễm độc giáp

Giảm

Tăng

Tăng

3/ Nhân độc tuyến giáp

Giảm

Tăng

Tăng

4/ Viêm giáp bán cấp, giai đoạn nhiễm độc giáp

Giảm

Tăng

Giảm

5/ Ung thư giáp di căn

Giảm

Tăng

Giảm

Thay đổi

Tăng

Thay đổi

7/ Nhiễm độc giáp do thuốc

Giảm

Tăng

Giảm

8/ U tuyến yên tiết TSH

Tăng

Tăng

Tăng

9/ Đề kháng với hormones tuyến giáp

Tăng

Tăng

Tăng

10/ Carcinoma đệm nuôi

Giảm

Tăng

Giảm

11/ Struma ovarii

Giảm

Tăng

Giảm

CÁC BỆNH LÝ

6/ Ăn nhiều iode

3

Đo độ tập trung Iod:

Bướu cổ
địa phương

80%
Hội chứng
cường giáp

60%

40%

Bình giáp

20%
Suy giáp

2 giờ

6giờ

12 giờ

24 giờ

III.2/ Chẩn đoán xác định:
2.1/ Dựa vào lâm sàng và bệnh sử như: sụt cân, sợ nóng, đổ mồ hôi, lòng bàn

tay ấm, ẩm ướt, run tay, nóng nảy, dễ kích thích, tim nhịp nhanh, tiền căn có
sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp, có bướu giáp.
2.2/ Cận lâm sàng:
Xạ hình tuyến giáp (với Tc-99m hay I-131)và đo độ tập trung Iod:
a/ Hình ảnh xạ hình tuyến giáp:
 Bệnh Basedow: tuyến giáp hấp thu DCPX mạnh, lan tỏa.
 Nhân độc giáp: mô giáp hấp thu dược chất phóng xạ mạnh tại vị
trí nhân.
b/ Độ tập trung I-131 tại mô giáp:
Độ tập trung tăng tại 3 thời điểm 2h - 6h - 24h (bình thường 5-25%, nếu dân số được
bổ sung Iod tốt) (5). Tăng nhanh trong những giờ đầu, đạt cực điểm ở giờ thứ 4 – 6.
sau đó giảm rõ, tạo thành góc thoát. (tuyến giáp sử dụng iode ngay để tổng hợp
hormon và đưa vào tuần hoàn).

4