phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ngoại lồng ngực

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC
Th.s - Bs: Lâm Văn Nút
I.

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lõm ngực bẩm sinh là do sự quá phát của các sụn sườn đẩy xương ức vào
bên trong tạo thành ngực lõm.Bệnh xảy ra với tần suất 1/300 trẻ sinh ra. Tỉ lệ
nam / nữ khoảng 4/1. Hơn 90% các trường hợp được chẩn đoán trong năm đầu
sau sanh. Ngực lõm ngày càng sâu, biểu lộ rõ và có thể có triệu chứng trong
giai đoạn phát triển xương nhanh( tiền dậy thì- dậy thì). Lõm ngực chiếm 87%
trong tất cả biến dạng lồng ngực.
II.
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán
 Hỏi bệnh: đau vùng trước ngực sau vận động thể lực. Đánh trống ngực.
Hơi thở ngắn sau gắng sức.
 Khám lâm sàng:
 Nhìn: ngực lõm, bất xứng ( ± ), sườn gồ (dốc), vai móc (tròn), bụng
nhô lên, gù lưng (± ).
 Nghe: thông khí phổi giảm hai đáy. Tiếng phổi ở tim ( ± ).
 Cận lâm sàng:
 X quang ngực thẳng - nghiêng: dị dạng cột sống, xương sườn, xương
ức, bệnh lý phối hợp.
 CT scan ngực: Haller CT – Index.
 ECG: rối loạn nhịp tim.
 Siêu âm tim: chức năng và hình thái tim.
 Hô hấp ký: chức năng hô hấp.
2. Chẩn đoán xác định: Lâm sàng.
3. Chẩn đoán phân biệt:
 Hội chứng Poland: Kém phát triển hoặc không có cơ ngực một bên,

dính ngón cùng bên.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Chỉ định phẫu thuật
 Nhu cầu thẫm mỹ.
 Đau ngực
 Ảnh hưởng chức năng tim, phổi.
 Haller CT Index > 3.25
 Phẫu thuật Ravitch thất bại.
2. Tuổi phẫu thuật
 Lớn hơn 5 tuổi, lý tưởng: 8-12 tuổi.
3. Chuẩn bị bệnh trước phẫu thuật
 Bệnh nhân nhập viện trước mổ 01 ngày.
 Khám chuyên khoa trước mổ: tim mạch, hô hấp.


 Đo khoảng cách giữa hai dường nách giữa  xác định chiều dài
thanh ngực.
 Chuần bị ruột nhẹ  tránh táo bón sau mổ.
 Dặn nhịn ăn trước mổ  gây mê an toàn.
 Kháng sinh: cephalosporin thế hệ 1 (Cefazolin) trước mổ 1 giờ.
4. Phẩu thuật:
 Phẫu thuật Ravitch(1949)
 Phẫu thuật Nuss (1987): phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.
5. Chăm sóc sau phẫu thuật
a. Giảm đau sau mổ
 Duy trì tê ngoài màng cứng 3 ngày sau mổ…
 Thuốc ngủ tĩnh mạnh.
 Giảm dau do bệnh nhân tự kiểm soát.
 NSAIDs
b. Kháng sinh: tiếp tục ít nhất 48 giờ sau mổ.

c. Chế độ ăn uống: uống nhiều nước, chế độ ăn nhiều chất xơ 
nhuận trường.
d. Vận động: N1: nằm phẳng, giữ thẳng cột sống lưng
N2: nâng giường lên, giữ thẳng lưng. Không cho gập
Lưng, vặn, lăn.
Hỗ trợ khi đi ra khỏi giường vài lần đầu.
e. Xuất viện: Khi tự đi lại được.
Thời gian trung bình 4-7 ngày.
Thuốc: Kháng sinh giảm đau (NSAIDs), Kháng H2
Giữ lưng thẳng (không nên gập).
Làm việc nặng (sau mổ 01 tháng)
Chơi thể thao (sau mổ ít nhất 03 tháng)
f. Rút thanh: sau khoảng 2-3 năm.
g. Tái khám: 2 tuần sau mổ. Mỗi 3-6 tháng trong 2 năm.
6. Các biến chứng
- Tràn khí màng phổi
- Tràn máu màng phổi
- Tụ dịch vết mổ
- Nhiễm trùng vết mổ
- Xoay thanh, lệch thanh
- Di ứng thanh kim loại
- Viêm trung thất
- Thủng tim


SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC
NGỰC LÕM
CT -SCAN

HALLER CT – INDEX >3,25

PT RAVITCH
THẤT BẠI

THẪM MỸ

CN TIM MẠCH

CN HÔ HẤP

PT: KT NUSS

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Donal Nuss, Robert E Kelly at al. “a 10 – years review of minimally
invasive technique for correction of pectus excavatum”. Ann thorac surg 33
(1998): 545 – 552.
2. Donald Nuss “Recent experiences with minimally invasive pectus
excavatum repair Nuss procedure “. The Japanese journal of thoracic and
cardiovascular sugery 53 (2005): 338 – 344.
3. Donald Nuss, Croitoru DP, Kelly RE, et al.Review and discussion of the
complications of minimally invasive pectus excavatum repair. Eur J pediatr
surg 12 (2002): 230 – 4.
4. Eric W. Fonkalsrud. Chest wall abnormalities. Glenn’ S thoracic and
cardiovascular surgery, sixth edit (1996): 551 – 559.
5. George Krasopoulos, Micheal Dusmet, George Ladas and Peter
Goldstraw. “Nuss procedure improve the quality of life young male adults
with pectus excavatum deformity “. European journal of cardio – thoracic
surgery 29 (2006): 1-5.
6. Haller Jr JA, Kramer SS, Lietman SA. Use of CT Scans in selection of
patients for pectus excavatum surgery: a preliminary report. J Pediatr Surg 22

(1987):904-8.


7. Micheal J. Goretsky; Robert E . Kelly. Jr ; Daniel Croitoru ; Donald
Nuss. Chest wall adnormalies : pectus excavatum and pectus carinatum.
Adolesc med 15 (2004): 455-471.
8. Pobert G . Shamberger. Chest wall deformities. General thoracic sugery,
sixth edition (2004) vol 1: 653-688.


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U MÁU
Th.s Bs: Lâm Văn Nút
Đại cương
U máu là khối u lành tính bẩm sinh phổ biến nhất ở trẻ em – đó là loại u lành
tính của tế bào nội mạc lát thành mạch máu. Loại u này xuất hiện lúc mới sinh
và có đặc tính phát triển rất nhanh ở trẻ nhũ nhi. Ngược lại, u dị dạng mạch
máu cũng xuất hiện lúc mới sinh nhưng phát triển chậm hơn và tồn tại tới tuổi
trưởng thành. U máu có thể xuất hiện mọi nơi trên cơ thể như: da, đầu, mặt, cổ,
mắt, vòm, miệng, họng, ngực, chân, tay, nội tạng, như gan, thận… Chính vì thế
bệnh nhân có thể tới khám ở các chuyên khoa khác nhau như da liễu, rănghàm-mặt, tai-mũi-họng, ngoại khoa,…
II.
Phân loại u máu:
- U tế bào nội mạc mạch máu: U xuất hiện lúc mới sinh, phát triển rất
nhanh, khoảng 25% có hiện tượng thoái triển lúc 5 – 7 tuổi. Tỉ lệ trẻ
gái cao hơn trẻ trai từ 3 – 5 lần.
- U dị dạng mạch máu như: U dị dạng động mạch, tĩnh mạch hay u
bạch mạch tồn tại và phát triển đến tuổi trưởng thành.
III. Cơ chế bệnh sinh ( theo Dans de Angelis 007)
- Loại u tế bào nội mạc: có sự tăng sinh tế bào nội mạc lát thành
mạch máu, tế bào nội mạc mới tạo thành các ống mạch mạch máu

mới, u phát triển nhanh.
- Loại u dị dạng mạch máu: các tế bào nội mạc mạch máu không
tăng sinh, không tạo các ống mạch máu mới, loại u này phát triển từ
từ tới tuổi trưởng thành.
IV. Nguyên nhân
Có một số giả thuyết được đưa ra:
- Do di truyền: Từ cha mẹ sang con cái có nguy cơ 50/50 số lần mang
thai. Bố hoặc mẹ có u máu đã thoái triển nhưng đứa con bị u máu
nặng hơn.
- Rối loạn hormon
- Rối loạn miễn dịch
- Bất thường về mạch máu
- Do ảnh hưởng của hóa chất hay các chất độc hại khác.
- Do cha mẹ bị nhiễm khuẩn hay nhiễm virut trong thời kỳ mang thai.
- Sau chấn thương.
V.
Chẩn đoán
1. Lâm sàng
- U máu phẳng: U máu thể gồ: U màu đỏ phát triển sần sùi, gồ lên mặt
da thành từng đám hay thành chùm như chùm nho, Động vào rất dễ
chảy máu khó cầm.
- U dưới da: Mặt da bình thường, có một vùng hơi tím, mặt độ căng,
bóp xẹp.
I.


-

U máu xương hàm: Có biểu hiện chảy máu chân răng, u máu phát
triển ở lợi và xương hàm, răng lung lay, nếu nhổ răng có khả năng

chảy máu ồ ạt khó cầm. Chụp X quang xương hàm có hiện tượng u
phá hủy xương hàm.
- U máu động mạch: U thường phát triển chậm và to dần ở tuổi trưởng
thành. Sờ có cảm giác nóng, mạch đập mạnh, có cảm giác”rung
miu”.
- U bạch mạch: U phát triển chậm, biến dạng mặt, chân, tay…
- U hỗn hợp: U bạch mạch và u máu, u phát triển chậm, biến dạng vị
trí u phát triển.
2. Cận lâm sàng:
- DSA: vùng u có hiện tượng ngấm thuốc mạnh
- Siêu âm: có vùng giảm âm rõ ở giữa.
- Chụp CT Scan, MRI: xác định chính xác vị trí u, kích thước và sự
xâm lấn của u.
3. Biến chứng u máu:
- Loét, nhiễm trùng, hoại tử u.
- Chảy máu
- Suy tim
- Tắc nghẽn đường thở.
VI. Điều trị
1. Điều trị nội khoa:
Hầu hết u máu biến mất (90%) khi trẻ từ 12-14 tuổi. Ở trẻ em chủ yếu
theo dõi tiến triển của u và không can thiệp là biện pháp tốt nhất. Tuy
nhiên có thể điều trị u máu trẻ nhỏ bằng những phương pháp nội khoa
như sau:
- Sterroid uống
- Tiêm xơ
- Interferon
- Tia gamma (gamma nife): U máu nằm sâu trong não.
2. Điều trị ngoại khoa: Ở trẻ trưởng thành và người lớn.
Đây là những loại u thuộc loại dị dạng mạch máu, ngày càng lớn theo

thời gian ảnh hưởng đến chức năng và biến dạng cơ thể nên cần phẫu
thuật cắt bỏ u.
- U máu ở vùng niêm mạc, mắt, đường thở… thì cần phải can thiệp
phẫu thuật cắt bỏ u để không bị ảnh hưởng tới chức năng hay tính
mạng bệnh nhân.
- U máu lớn, phức tạp, chảy máu nhiều đe dọa tính mạng, không thể
phẫu thuật cắt u. Phẫu thuật thắt mạch máu cung cấp máu cho u +
nút mạch (DSA)
- U máu vỡ.


SƠ ĐỒ CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU
U MÁU

TRẺ EM

- U nhỏ

NGƯỜI LỚN

U ở não

- Dưới da

Ảnh hưởng chức
năng; đe dọa

U đơn
thuần

PT

PT
Cắt u

Gamma

nife
Nội
khoa

Laser

-U phức
tạp
-Đe dọa

PT
Thắt
mạch

Nút
Mạch
(DSA)

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, et al. (September 2006).
“Prospective study of infantile hemangiomas: clinical characteristics
predicting complications and treatment”.
2. Mulliken JB, Glowacki J (March 1982)..”Hemangiomas and vascular

malformations in infants and chidren: a classification based on endothelial
characteristics”. Plast. Reconstr. Surg. 69 (3):412-22
3. Kleinman ME, Greives MR, Churgin SS, et al. (December 2007).
“Hyypoxia-induced mediators of stem/progenitor cell trafficking are
increased in children with hemangioma”
4. Barnes CM, huang S, Kaipainen A, et al. (december 2005).”Evidence by
moleccular profiling for a placental orgin of infantile hemangioma”.


TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO VỠ KHUNG CHẬU
Nguyễn Văn Khôi (*)
I. ĐẠI CƯƠNG
Vỡ khung chậu gây biến chứng tổn thương mạch máu chiếm 15% trường hợp trên
lâm sàng. Về kinh điển biến chứng nầy gây tử vong cao từ 30 - 45%.
Vì vậy khẳng định rằng khi có vỡ khung chậu thì hiện diện tỉ lệ rất cao về tổn thương
mạch máu, do vậy phải có chiến lược điều trị phù hợp để làm hạ thấp tỷ lệ tử vong. Chiến
thuật và chiến lược điều trị đó là chống choáng, phẫu thuật, để giải quyết các thương tổn
trong ổ bụng và có kèm tổn thương mạch máu, hoặc bơm tắc mạch máu bị tổn thương có
đường kính nhỏ ≤ 2 mm.
II. NGUYÊN NHÂN
Do tai nạn giao thông hoặc do té ngã trực tiếp gây tổn thương khung chậu.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
1.1. Toàn thân
- Mạch nhanh: 100 – 120 nhịp / phút
- Huyết áp: 90/70, 80/60, 70/….mmHg
- Da niêm nhạt
- Thở nhanh, nông
1.2. Thực thể
- Biểu hiện choáng: mạch nhanh, huyết áp kẹp và tụt

- Có chấn thương các cơ quan khác trên cơ thể kèm theo
- Xây sát da vùng bụng, hạ sườn hai bên, hông lưng, bụng căng chướng, bệnh
cảnh xuất huyết nội do vỡ lách, chọc dò ổ bụng có máu loãng.
- Vùng bẹn: xây sát da, bầm tím, toác rộng hở da vùng bẹn chảy máu nhiều.
- Rách toác,bầm dập nát tầng sinh môn
- Khung chậu bị biến dạng, ép khung chậu lỏng lẻo
- Chảy máu ở miệng lổ sáo
- Chi dưới: tư thế bất thường, vận động không được hoặc hạn chế, mạch bẹn –
khoeo và mu chân khó bắt, tím tái rối loạn cảm giác chi.
- Bí tiểu

(*): Phó Giáo sư, Tiến sĩ
Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy
Phó Hiệu Trưởng Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
1


2. Cận lâm sàng
2.1. X-quang
- Phổi thẳng: tràn máu khoang màng phổi
- Bụng thẳng không sửa soạn: hình ảnh mờ khắp vùng bụng
- Khung chậu thẳng: gãy ngành ngồi mu và chậu mu, toác khớp hàn mu, vỡ
cánh chậu một hoặc hai bên, vỡ ổ cối, bong khớp cùng chậu một hoặc hai bên, gãy cổ
xương đùi.
2.2. Chụp cắt lớp (CT-Scan)
- Sọ não: có hình ảnh máu tụ
- Bụng: tổn thương tạng trong ổ bụng, vỡ khung chậu, tụ dịch trong ổ bụng và
thành sau phúc mạc vùng chậu.
2.3. Siêu âm
- Bụng: có dịch tự do trong ổ bụng

- Doppler mạch máu: tổn thương động mạch chậu gốc, động mạch – tỉnh mạch
chậu ngoài, động – tỉnh mạch đùi chung.
2.4. Công thức máu
- Hồng cầu: 2.0 – 2.9 m/uL
- Hct: 18 – 25 %
- Rối loạn đông máu: TQ – TCK kéo dài, co cục máu không hoàn toàn.
2.5. Chụp mạch máu
Đây là xét nghiệm đặc biệt để chẩn đoán có tổn thương mạch máu.
Qua chụp mạch máu sẽ phát hiện mạch máu bị tổn thương thường là động
mạch, qua đó các mạch máu là nhánh của động mạch chậu trong (động mạch hạ vị) có
đường kính ≤ 2mm sẽ được bơm tắc rất có hiệu quả.
3. Chẩn đoán xác định
3.1. Có bị tai nạn giao thong hoặc té ngã trước đó
3.2. X-quang khung chậu thẳng có tổn thương khung chậu
3.3. Chụp mạch máu: phát hiện tổn thương mạch máu
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: cầm máu, phục hồi lưu thông tuần hoàn, cố định khung chậu
và xương bị gãy.
2. Điều trị
2.1. Hồi sức
- Ghi nhận tất cả các thương tổn, theo dõi sát trong thời gian vận chuyển bệnh
nhân bởi vì nó có thể làm nặng thêm trước khi đến bệnh viện.

2


- Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ở chi trên
- Đặt sonde Swan-Ganz để ghi nhận thông số huyết động
- Truyền dịch nhanh để đáp ứng tình trạng huyết động của bệnh nhân, bằng
các dung dịch keo, máu cùng nhóm, huyết tương, tiểu cầu. Phát hiện sớm các rối loạn về

cầm máu và đông máu để tiên lượng cao cho can thiệp ngoại khoa.
- Dẫn lưu bàng quang
2.2. Kết hợp chặt chẽ
- Mục đích của kết hợp chặt chẽ (G.Suite) là áp dụng sự đối kháng áp lực nó
cho phép làm giảm sự chảy máu và cạnh tranh giảm huyết áp. Sự kết hợp này áp dụng từ
chi dưới đến tận 1/3 dưới của lồng ngực. Kết hợp rất cần thiết phải có hô hấp trợ giúp để
dự phòng sự giảm dung tích sống thứ phát từ áp lực thành bụng và phần đóng của thành
ngực.
- Sự kết hợp phải được áp dụng ở 03 nơi:
 Trong lúc vận chuyển
 Khi nhập viện, sau khi kiểm tra bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc,
không có sự chảy máu trong ổ bụng.
 Hoặc trong thời gian can thiệp ngoại khoa ở bụng cần thiết bởi tổn thương
nội tạng và có phát hiện máu tụ sau phúc mạc.
2.3. Thuyên tắc mạch
- Mục đích là thực hiện cầm máu hai lần trong lòng động mạch, một là ở hạ
nguồn động mạch nơi đó làm tắt nhằm loại bỏ chảy máu ngược dòng, rồi một ở thượng
nguồn động mạch bằng cách làm tắt dòng máu đến.
- Thuyên tắc mạch thường chỉ thực hiện ở các động mạch có đường kính ≤ 2
mm.
 Lưu ý phải nhận biết các biến chứng khi làm thuyên tắc mạch:
- Thuyên tắc mạch thực hiện trong thời gian dài, vì vậy bệnh nhân phải được
hồi sức và theo dõi tại phòng can thiệp X-quang.
- Thất bại của thuyên tắc mạch có thể được nhận biết do liên quan đến: khó
khăn đặt catheter ở tam giác đùi do chấn thương bị phù nề, không đặt catheter vào động
mạch hạ vị được hoặc khó khăn thuyên tắc do tổn thương nhiều động mạch.
- Ngộ độc chất cản quảng do bơm đi bơm lại trong lúc thực hiện thuyên tắc
mạch, trong bối cảnh bệnh nhân choáng do giảm thể tích và hội chứng vùi lấp (crush
syndrome) có thể dẫn đến suy thận cấp vô niệu và bởi biến chứng riêng của thuyên tắc:
thiếu máu thần kinh tọa, thiếu máu trực tràng, thiếu máu rễ dây thần kinh dương vật.

2.4. Điều trị ngoại khoa
- Đường mổ dọc giữa trên dưới rốn từ mũi ức đến xương mu

3


- Đối với khối máu tụ sau phúc mạc luôn luôn là đối đầu với phẫu thuật viên
vì vậy cách giải quyết phải luôn thay đổi. Phải tôn trọng hàng rào phúc mạc giúp chèn ép
cầm máu. Khi mở phúc mạc thành sau ra sẽ biện giải nơi xuất hiện chảy máu có thể từ
động tĩnh mạch chủ bụng, hoặc động tĩnh mạch chậu gốc, hoặc động tĩnh mạch chậu
ngoài…. Thương tổn tĩnh mạch chậu ngoài – tĩnh mạch hạ vị kiểm tra rất khó, cần thiết có
thể kẹp cắt tạm thời động mạch chậu gốc để kiểm tra tĩnh mạch phía sau, sau đó phục hồi
lại.
- Khi giải quyết ngoại khoa phải bám theo động mạch chủ bụng và động mạch
chậu gốc cũng như hệ thống tĩnh mạch song hành, khi cần thiết đi vào khối máu tụ phải
kẹp mạch máu cầm máu để tìm và giải quyết tổn thương. Trong phẫu thuật mạch máu
điều cần lưu ý là phục hồi lưu thông tuần hoàn, tôn trọng kỷ thuật khâu nối mạch máu,
đuổi khí và bơm rửa vào lòng mạch máu bằng dung dịch héparine.
- Phối hợp giải quyết các tổn thương tạng ở bụng.
- Dẫn lưu thành sau phúc mạc trước khi đóng phúc mạc thành sau, cũng như
dẫn lưu ổ bụng trước khi đóng thành bụng.
2.5. Điều trị các tổn thương kèm theo
Phối hợp giải quyết các thương tổn khác như ở sọ não, lồng ngực, chỉnh hình
theo chuyên khoa. Riêng chỉnh hình phải cố định khung chậu và chi bị gãy.
2.6. Điều trị nội khoa kết hợp
- Bồi hoàn nước, điện giải, máu đầy đủ cho bệnh nhân
- Sử dụng kháng sinh toàn phần, phối hợp 2 loại kháng sinh
- Sử dụng kháng đông: 5.000 đv Héparine + 500ml NaCl 90/00 truyền xx giọt /
1 phút / ngày x 3-5 ngày được theo dõi qua TCK. Thường được sử dụng trên bệnh nhân
có khâu nối động mạch hoặc mổ bắc cầu động mạch. Các ngày sau đó có thể cho bệnh

nhân thay bằng uống Sintrome 4mg: uống ¼ viên/ngày trong 7-10 ngày.
- Thuốc bổ, thuốc giảm đau
- Nuôi dưỡng, tập vật lý trị liệu….
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Bệnh nhân được theo dõi qua làm xét nghiệm công thức máu, Hct và TCK.
- Trước khi xuất viện cho siêu âm mạch máu hoặc chụp mạch máu để kiểm tra.
- Tái khám mỗi 03 tháng với các xét nghiệm thường quy
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cormier J.M: Abord de l’artère iliaque. Chirurgie des artères, 1977, p.215
2. Cormier J.M Abord de l’artère abdominale. Chirurgie des artères, 1977, p.243.
3. Fichelle J.M: Complications vasculaires des fractures du bassin. Traumatismes
artériels, 1996, p.439 – 449.

4


4. Frileur: Plaies des veines. Techniques générales de chirurgie veineuse. Nouveau
traité de technique chirurgiale, 1977, 520.
5. Nguyễn Văn Khôi: Méthode de traitement chirurgicale de l’anévrisme aortique
abdominal sous rénal – A propos de 49 cas. Mémoire de stage de chirurgie vasculaire,
Paris, 1995.
6. Nguyễn Văn Khôi: Một trường hợp đứt lìa mất đoạn tĩnh mạch chủ bụng và đứt
2/3 đường kính động mạch chậu gốc phải do vật nhọn. Y học TP.Hồ Chí Minh,
tập 4 – 2000, trang 12 – 18.
7. Robert L.H : Vascular injuries. Vascular Surgery, second edition, 389

5


ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

Nguyễn Văn Khôi (*)
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm màng ngoài tim (VMNT) là một bệnh tương đối hay gặp ở mọi lứa tuổi,
nam cũng như nữ, nhất là ở trẻ em. Về nguyên nhân có nhiều thể loại VMNT, nhưng loại
hay gặp nhất là viêm màng ngoài tim nhiễm trùng bao gồm lao màng ngoài tim và viêm
màng ngoài tim do mủ.
Trong hai mươi năm lại đây đã có một số tác giả trong và ngoài nước đề cấp đến cách
điều trị VMNT nhiễm trùng triệt để bằng cách cắt bỏ màng ngoài tim và đã đạt được kết
quả khỏi bệnh đáng khích lệ. Trong bài này, tôi xin trình bày cách điều trị cắt MNT rộng
rãi trước hai thất, mà hiện nay chỉ định cũng như phương pháp mổ đã được thừa nhận và
áp dụng.
II. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Về nguyên nhân gây bệnh của VMNT do vi trùng có thể là do các loại vi trùng sau
đây: S.aureus, Enterobacter, E.coli, cầu trùng, P.aerurginosa, trực trùng gram (-),
E.hystolytia.
III. DẤU HIỆU LÂM SÀNG
1. Dấu hiệu lâm sàng của VMNT có mủ:
- Đau sau xương ức
- Khó thở
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Gan to
- Nhiệt độ cao  38,5oC
- Huyết áp tâm thu  90mmHg
- Mạch nghịch
- Tiếng cọ màng tim
- Cổ chướng
- Phù chân

(*): Phó Giáo sư, Tiến sĩ
Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy

Phó Hiệu Trưởng Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
1


2. Dấu hiệu lâm sàng của lao màng ngoài tim
- Gan to
- Khó thở khi gắng sức
- Sụt cân
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Phù chân
- Đau sau xương ức
- Vàng da
- Cổ trướng
Viêm màng ngoài tim do lao gặp cả ở hai thể cấp và mạn tính.
Cấp tính được biểu hện bằng dấu hiệu chèn ép tim cấp, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
Mạn tính thể hiện bằng sụt cân, phù chân, gan to và cổ trướng.
Chẩn đoán VMNT do lao rất khó và công phu, BK thường âm tính. Chúng tôi dựa
vào lịch sử bản thân và thân nhân, dựa vào bệnh tích đóng vôi trong màng ngoài tim và
kết quả giải phẫu bệnh lý.
Dấu hiệu chèn ép tim dựa vào đo áp lực tĩnh mạch trung tâm 15cm H2O. Tỷ lệ
VMNT cấp có chèn ép tim  84%.
3. Dấu hiệu cận lâm sàng:
3.1 Triệu chứng X quang:
Chụp phim phổi thẳng thấy bóng tim to, có dấu chèn ép phổi, có tràn dịch
màng phổi. Chọc hút khoang màng tim giải áp và bơm một lượng khí bằng nửa lượng
dịch rút ra, khi chụp sẽ có hình ảnh tràn dịch, tràn khí khoang MNT, qua đó đánh giá
được độ dày mỏng của màng ngoài tim và thượng tâm mạc.
3.2 Chụp cắt lớp (CT scan)
Sẽ đánh giá được tụ dịch ở khoang MNT và độ dày của MNT
3.3 Siêu âm tim

Giúp phát hiện lượng dịch trong khoang MNT, hình ảnh đè xẹp thất phải trong
thì tâm trương. Nếu là tràn mủ màng tim sẽ thấy có lắng đọng giả mạc ở trên thượng tâm
mạc, màng ngoài và thượng tâm mạc thường là dày và phản hồi âm dày đặc.
3.4 Điện tâm đồ
Triệu chứng điện tâm đồ xuất hiện sớm cùng với các triệu chứng lâm sàng đầu
tiên. Trên điện tâm đồ sẽ thấy đoạn ST, sóng T thay đổi, và điện thế thấp ở tất cả các đạo
trình.

2


3.5 Công thức máu
Bạch cầu tăng từ 10 Gpt/L đến 34,4 Gpt/L chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung
tính. Và trong VMNT do lao số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ.
IV. CHỈ ĐỊNH CẮT MÀNG NGOÀI TIM
1. Chỉ định chung:
Cắt màng ngoài tim khi:
- Dịch trong khoang MNT tái lập nhiều sau chọc.
- Chèn ép tim.
- Siêu âm tim thấy lượng dịch trong MNT nhiều, có nhiều giả mạc trong khoang
MNT và thương tâm mạc, màng ngoài tim dầy.
2. Chỉ định cụ thể đặc điểm từng thể loại
2.1 Viêm màng ngoài tim không rõ nguyên do
Điểm cơ bản của VMNT không rõ nguyên do là nhiễm siêu vi. Bệnh được
điều trị bằng kháng sinh và corticoide. Nên dùng loại kháng sinh có phổ rộng. Nếu điều
trị nội khoa không có kết quả, thì chỉ định cắt MNT đặt ra.
2.2 Viêm màng ngoài tim do lao
Phải điều trị kháng lao sớm và tích cực. Khi tình trạng toàn thân của bệnh
nhân có diễn biến xấu, áp lực tĩnh mạch trung ương tăng cao, bóng tim nhỏ lại, khi đó chỉ
định cắt MNT kể cả bệnh lao đang ở giai đoạn tiến triển.

2.3 Viêm màng ngoài tim có mủ
Chỉ định cắt MNT rất sớm, trong trường hợp bệnh nhân có tổng trạng yếu thì
nên đặt dẫn lưu khoang MNT trước, sau đó nuôi dưỡng bệnh nhân 7-10 ngày rồi cắt
MNT.
3. Kỹ thuật mổ
3.1 Dẫn lưu khoang MNT: gây tê tại chỗ ở sụn sườn V trái, rạch da bóc tách vào
đến tận sụn sườn, bóc tách và cắt bỏ sụn sườn, bóc tách nhẹ nhàng lớp thành ngực mỏng,
khâu 2 mũi soie nâng màng ngoài tim lên. Rạch một lỗ nhỏ hút dịch mủ trong khoang
MNT ra, luồn 2 ống dẫn lưu vào khoang MNT, cố định dẫn lưu và nối với hệ thống dẫn
lưu. Cố định MNT vào thành ngực. Đóng vết mổ. Gửi dịch mủ cấy vi trùng và làm kháng
sinh đồ.
3.2 Cắt bỏ MNT:
Bệnh nhân được mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa.
Đường rạch da từ bờ trái xương ức và hướng về hõm nách theo vị trí khoang
liên sườn V. Vào khoang màng phổi, dùng banh phẫu trường mở rộng trường mổ. Khoang
3


màng phổi có khi có ít hoặc nhiều dịch, có khi thấy có chất keo sánh trắng trong khoang
màng phổi . Phổi bị đẩy ra sau và nhu mô phổi trắng hồng. Khâu 2 mũi soie nâng MNT
lên, mở một lỗ nhỏ MNT hút dịch ra, lấy dịch gửi cấy trùng và làm kháng sinh đồ.
Dùng Kocher kẹp MNT và dao điện cắt rộng rãi MNT trước hai thất cách dây
thần kinh hoàng trái 2 cm và sát gốc mạch máu lớn, lưu ý nơi nào có mạch máu thì nên
dùng soie khâu cột tăng cường.
Hút sạch dịch, lấy bỏ giả mạc, bơm rửa thượng tâm mạc và khoang MNT mặt
sau bằng dung dịch Bétadine pha loãng cùng nước muối ấm.
Kiểm tra cầm máu kỹ, bóp phổi nở, hút sạch dịch ứ đọng trong khoang màng
phổi, đặt ống dẫn lưu và nối với hệ thống bình dẫn lưu.
Đóng thành ngực từng lớp
Gửi MNT làm giải phẫu bệnh lý.

V. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP
- Bồi hoàn nước, điện giải, máu phù hợp
- Phối hợp 2 loại kháng sinh
- Điều trị amibe đặc hiệu nếu là abces gan vỡ vào khoang MNT
- Nâng tổng trạng
VI. THEO DÕI VÀ KIỂM TRA
- Sau mổ theo dõi và rút ống dẫn lưu sau 24 – 48 giờ
- Chụp phim ngực thẳng hoặc đầu cao để kiểm tra lồng ngực
- Trước khi xuất viện do điện tâm đồ và siêu âm tim
- Tái khám sau 3 tháng
- Bệnh nhân lao phổi phải giới thiệu điều trị lao tại địa phương
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Xuân Thụ: Chỉ dẫn điều trị ngoại khoa trong viêm mũ màng tim ở trẻ
em. Tạp chí Y học Việt Nam, 1977, số 3.
2. Gersony, W.M., A.J. HORDOF: Diseases of the pericardium. Pediatric Clinical
North. Am.25, 1978, 838. Trích dẫn từ Stroobant.
3. Nguyễn Đoàn Hồng: Chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mũ màng ngoài tim ( qua
41 trường hợp cắt màng ngoài tim), Y học Việt nam năm thứ 31, tập 128 số 3, 1985, 1015.
4. Nguyễn Văn Khôi: góp phần chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bệnh viêm mũ
màng ngoài tim làm tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Luận án Phó tiến sĩ y học 1997, trình tại
trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
5. Stroobant, J.R Leanage, et col: Acute infective pericarditis in infancy.
Arch.Diseases in chilhood 57, 1982, 73

4


TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO DO CHẤN THƯƠNG
Nguyễn Văn Khôi (*)
I. ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương động mạc khoeo (TTĐMK) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, trong
các trường hợp bị gãy đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên hai xương cẳng chân và trật khớp
gối. Việc phát hiện sớm TTĐMK là hết sức cần thiết nhằm đảm bảo cung cấp máu nuôi cho
đoạn chi phía dưới, tránh phải đoạn chi. Ngày nay, bằng phương pháp chụp mạch máu hiện
đại giúp phát hiện dễ dàng vị trí tổn thương của động mạch khoeo.
II. NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân có thể gây tổn thương động mạch khoeo đó là:
- Chấn thương do tai nạn giao thông
- Chấn thương do chạy, nhảy, té ngã chạm trực tiếp vào khớp gối
- Do vật đè nặng đè ép trực tiếp vào khớp gối
III. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
1.1 Toàn trạng: có tình trạng choáng mất máu hoặc do tổn thương phối hợp với các
cơ quan khác.
1.2. Tại bên chi bị tổn thương
- Bệnh nhân đau, da xanh tái, mất mạch mu chân và chầy sau, loạn cảm, và mất
vận động (5p: pain, pallor, pulseless-ness, paresthesias, paralysis).
Khi bệnh nhân đến muộn sẽ có các triệu chứng như: đầu gối sưng to, khoeo bầm
tím và căng, cẳng chân nề, các nốt phỏng ở cẳng chân, rối loạn dinh dưỡng,, hoại thư khô
hay ướt.
2. Cận lâm sàng:
2.1. X-quang khớp gối thẳng và nghiêng: phát hiện các tổn thương ở đầu dưới xương
đùi, mâm chày hoặc đầu trên hai xương cẳng chân
2.2. Siêu âm doppler: ghi nhận mất phổ doppler của động mạch khoeo.
2.3. Chụp động mạch: cho thấy hình ảnh cắt cụt của động mạch khoeo ở ngang đầu
dưới xương đùi, một số trường hợp ghi nhận vòng nối của động mạch cơ dép và các động
mạch gối trên.

(*): Phó Giáo sư, Tiến sĩ
Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy

Phó Hiệu Trưởng Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
1


IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: Phục hồi lưu thông tuần hoàn, giải quyết tốt xương gãy.
2. Điều trị ngoại khoa
2.1. Phục hồi lưu thông tuần hoàn
2.1.1. Các loại phẫu thuật có thể tiến hành:
- Khâu lại thành bên động mạch bị tổn thương
- Cắt đoạn động mạch bị dập dưới 1cm, di động 2 đầu động mạch nối tận tận.
- Cắt đoạn động mạch bị dập lớn hơn 2cm, ghép bằng một đoạn tĩnh mạch hiển
trong đảo chiều.
2.2.2. Kỹ thuật mổ:
- Vào động mạch khoeo
Bệnh nhân nằm ngửa, háng xoay ra ngoài nhẹ, chân bên tổn thương gấp
khoảng 20-30o, được kê phía dưới bằng một gối tròn.
Rạch da ở 1/3 dưới đùi dọc bờ trước cơ may mặt trong qua khớp gối, dọc
xuống bờ sau trong xương chày, chú ý không làm tổn thương tĩnh mạch hiển trong. Mở
cân sâu, vào hõm khoeo dưới cân cơ khép lớn, bóc tách đến nơi bám tận của các cơ: cơ
may, cơ bán gân, cơ thon, cơ bán màng. Cắt phần gân cơ bám ở lồi củ xương đùi, bóc
tách qua mô mỡ đệm sẽ thấy động mạch khoeo, hai tĩnh mạch khoeo và thần kinh tọa.
Từ từ bóc tách nhẹ nhàng, không được làm tổn thương các nhánh bên của động mạch
khoeo vì đây là các vòng nối tạm thời cung cấp máu cho phần dưới chi, chú ý đó là các
nhánh nối của của động mạch dép và các động mạch gối trên.
Cắt lọc các tổ chức cơ và phần mềm dập nát, lấy sạch các máu tụ trong ngóc
ngách. Khi có gãy xương kèm theo hoặc có thương tổn nặng mô mềm, ta thấy váng mỡ
nổi trên lớp dịch động trong hố khoeo. Nhanh chóng kiểm tra tổn thương và phụ hồi
mạch máu.
- Phục hồi lưu thông tuần hoàn:

Trong những trường hợp không có tổn thương xương-khớp kèm theo, phẫu
thuật viên mạch máu tiến hành xử trí tổn thương mạch máu.
Có thể gặp tổn thương như đụng dập động mạch, đứt đôi động mạch, rách
thành bên tĩnh mạch.
Nếu là đụng dập động mạch một đoạn ngắn < 1cm thì cắt đoạn, di động 2 đầu
động mạch, khâu nối tận tận và phục hồi lại thành động mạch.
Nếu đụng dập động mạch dài  2cm, phải cắt đoạn động mạch, ghép bằng
đoạn tĩnh mạch hiển trong đảo chiều lấy từ tĩnh mạch hiển trong của chi dưới đối bên.
Nếu là đứt lìa động mạch thì cắt gọn gàng 2 đầu và ghép bằng đoạn tĩnh mạch
hiển trong đảo chiều lấy từ chi dưới đối bên.

2


Trước khi khâu nối động mạch phải kiểm tra và đánh giá cho hết tổn thương
của lớp nội mạc động mạch.
Trường hợp đầu xa của động mạch khoeo bị thu nhỏ, chống co thắt bằng cách
rỏ papavérine 40mg (lml) trực tiếp lên đầu động mạch. Khi khâu nối xong, với kỹ thuật
đảm bảo sẽ bắt được mạch mu chân.
Lưu ý nếu không có tổn thương xương kèm theo, vì lúc mổ để chi gấp 20-30o
nên trước khi tiến hành nối động mạch tận-tận hoặc ghép đoạn tĩnh mạch bao giờ cũng
phải để duỗi thẳng chi để ước tính độ dài cần thiết, sau đó để chi gấp trở lại để tiện khâu
nối. Trong trường hợp có tổn thương xương thì ta phải dùng sợi chỉ soie 1.0 đo độ dài bị
mất của đoạn động mạch để ước lượng và đưa vào đoạn tĩnh mạch hiển trong tương ứng
để ghép, động tác này phải chính xác.
Trong trường hợp có tổn thương xương kèm theo thì phẫu thuật viên chỉnh
hình phải tiến hành cố định phần xương gãy trước khi khâu nối mạch máu.
Khâu nối mạch máu không được để đoạn mạch máu khâu nối bị căng sẽ dễ bị
thiếu máu nuôi tại chỗ thành mạch, khâu bằng chỉ khâu prolène 6.0 hoặc 7.0, khâu mũi
rời, kỹ thuật đuổi khí phải bảo đảm.

Thông thường trước khi khâu nối bao giờ cũng phải dùng sonde Fogarty luồn
vào từng đầu động mạch để rút bỏ máu cục đọng lại trong quá trình tổn thương và có
bơm rửa bằng dung dịch Héparine, trước khi khâu bao giờ cũng đánh giá bằng cách mở
lacet từng đầu để máu chảy.
Lưu ý khi ghép đoạn tĩnh mạch hiển trong, phải đảo chiều đoạn tĩnh mạch và
ghép vào đầu trên của động mạch khoeo trước, sau khi nối xong, hai ngón tay phẫu thuật
viên kẹp nhẹ đầu tĩnh mạch hiển trong và thả lacet đầu động mạch khoeo để đoạn tĩnh
mạch vừa ghép tự xoay đúng chiều của dòng máu để tránh xoắn đông mạch về sau. Sau
đó tiếp tục khâu ở đầu dưới.
Khâu che mạch máu, khâu cân cơ lại ở lồi cũ xương đùi.
Đặt 2 ống dẫn lưu to và hố khoeo, hút bằng áp lực âm, rút sau 48 giờ
Khâu lớp dưới da, khâu da thưa.
Làm máng bột: đùi -cẳng-bàn chân ở tư thế sinh lý, khoeo gấp 15-20o.
2.1.3 Rạch cân để giải áp
Hệ bạch mạch cũng bị tổn thương làm ảnh hưởng đến việc hồi lưu tuần hoàn.
Vì vậy, phải chủ động từ đầu rạch giải áp ở mặt trong và mặt ngoài cẳng chân, rạch và
bóc cơ lộ ra. Sau đó từ 7-10 ngày sau tiến hành khâu da kỳ hai.
2.1.4 Cắt cụt chi
Thường tiến hành trên bệnh nhân đến muộn từ sau 6 giờ (≥ 6 giờ)
Bệnh nhân đến muộn đoạn chi phía bên dưới tổn thương sưng to, khoeo bầm
tím và căng, có nhiều nốt phồng nước ở da, rối loạn dinh dưỡng, chi lạnh, da tím đen.
Kiểm tra qua rạch giải áp cân cơ sẽ thấy cơ trắng bệch, hoại tử không thể giữ chi được.
3


Thường đoạn chi 1/3 đầu dưới đùi, đóng da thưa ở đầu mõm cụt.
2.1.5 Sử dụng héparine
- Bơm rửa tại chỗ: pha loãng 1ml héparine trong 500ml NaCl 9‰, bơm rửa vào
trong lòng động mạch sau khi dùng sonde Fogarty lấy hết huyết khối ở hai đầu động mạch.
- Hậu phẫu truyền héparine tĩnh mạch, 1ml (5.000đv) pha trong 500ml Nacl 9‰,

truyền xx giọt / phút / ngày, trong 3-5 ngày, thông qua theo dõi TCK. Sau đó có thể thay
thế bằngn uống ¼ viên Sintrome 4mg/ngày x 7 – 10 ngày.
2.1.6 Điều trị phối hợp
- Kháng sinh: toàn thân, phối hợp 2 loại kháng sinh/
- Giảm đau
- Nâng tổng trạng: thuốc bổ, nuôi dưỡng
- Tập vật lý trị liệu
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Trước khi cho xuất viện: siêu âm doppler mạch máu hoặc chụp mạch máu.
- Cho toa xuất viện, hẹn tái khám sau 3 tháng với kiểm tra thường quy.
- Dặn tập vật lý trị liệu hoặc hướng dẫn tập luyện đi lại
- Hướng dẫn cho bệnh nhân lắp chi giả (nếu có đọan chi)
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cormier j.m : Abord de l’ artère poplitée. Nouveau traité de technique chirurgicale.
Masson, p. 239, 1977.
2. Cormier j.m : Lésions artérielles traumatiques et congénitales. Nouveau traité de
technique chirurgicale. Masson, p. 250-251,1997.
3. Cormier j.m, Nguyễn Văn Khôi : Compte rendu opératoire: des pontages de l’artère
poplitée. Centre de pathologie vasculaire la roseraie- la défense, paris 1995.
4. Frank h. Netter: Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản y học, tr. 511, 1997.
5. Jean Michel Chevalier : Traumatismes de l’artère poplitée. Traumatismes artériels,
p.209 – 223, 1995.
6. Nguyễn Hoàng Bình: Nghiên cứu yếu tố tiên lượng trong chấn thương động mạch
khoeo. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. ĐHYD TPHCM, 2001, tr.55-60,2001.
7. Robert L.H: Vascular injuries. Vascular Surgery, second edition, 389

4


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP

BS Trần Thanh Vỹ
1. ĐẠI CƯƠNG
Nhân giáp rất thường gặp, trong số đó có nhân ung thư(5% - 10%). Mặc dù ung thư giáp
không phải là loại ung thư thường gặp, các bác sĩ cần phải chẩn đoán nhân nào là ung
thư, nhân nào không phải ung thư bởi vì cách điều trì khác nhau.
4% - 7% dân số sờ phát hiện có nhân giáp. Thường gặp ở giới nữ, tỉ lệ tăng dần theo tuổi.
Ở những bệnh nhân tử vong vì bất cứ lý do gì khi tử thiết tỉ lệ phát hiện nhân giáp 50%.
Ở người bình thường hoặc bệnh nhân khi làm siêu âm ghi nhận có đến 30% - 50% có
nhân giáp.
Càng ngày có nhiều nhân giáp được pháp hiện tình cờ qua siêu âm, CT scan, MRI vùng
cổ vì mục đích khác, vì vậy cần có phác đồ chung điều trị và theo dõi cho bệnh nhân có
nhân giáp được phát hiện.
2. NGUYÊN NHÂN
Viêm giáp: Hashimoto, De Quervain
Nang giáp
Phình giáp nhân
U tuyến tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp
3. TRIỆU CHỨNG HỌC
a. Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết các nhân giáp dù lành tính hay ung thư thường không có triệu chứng, nhân giáp
được phát hiện tình cờ.
Một số trường hợp có triệu chứng đau: xuất huyết nang giáp, viêm giáp.
Nhân mật độ cứng, di động kém, hạch cùng bên gợi ý nhân ung thư
Nhân mật độ căng gợi ý nang giáp
Đa nhân giáp gợi ý lành tính
b. XN chức năng tuyến giáp
TSH, FT3, FT4
c. Siêu âm
Xác định sự hiện diện của nhân giáp, kích thước nhân, số lượng nhân giáp.

Xác định tính chất nhân giáp.
Xác định hạch cổ.
Hướng dẫn làm FNA
Nang giáp đơn thuần: ECHO trống, đuôi sao chổi.
Nhân giáp lành tính: Echo dày, bờ đều rõ, quầng Halo
Ung thư giáp: Echo kém, bờ không đều - giới hạn bờ không rõ, vi vôi hóa, tăng
sinh mạch máu. Có 3 trong 4 dấu hiệu trên khả năng ung thư cao, cần thiết làm chẩn đoán
xác định.


d. FNA
FNA là xét nghiệm tế bào học
Cho kết quả tốt nhất nếu được hướng dẫn dưới siêu âm.
Kết quả FNA có thể là: lành tính, ung thư, nghi ngờ ung thư, không xác định được, không
đủ dữ kiện chẩn đoán.
FNA chẩn đoán được ung thư giáp dạng nhú, ung thư giáp thoái sản. Nếu nhuộm hóa mô
miễn dịch peroxidase có thể chẩn đoán được ung thư giáp dạng tủy hoặc lymphoma.
FNA không chẩn đoán được ung thư giáp dạng nang với ung lành tuyến giáp dạng nang.
4. ĐIỀU TRỊ
Nang Giáp
Đa số các trường hợp nang giáp lành tính.
FNA nhằm mục đích hút hết dịch trong nang và lấy mô lân cận nang làm tế bào học.
Trong trường hợp tế bào học có kết quả ung thư thì điều trị như phác đồ ung thư giáp.
Trường hợp tế bào học lành tính điều trị nội khoa Levothyroxine ức chế TSH 0.2 – 0.4
µU/mL trong 6 tháng, nếu tái phát phẫu thuật cắt thùy sinh thiết lạnh.
Phình Giáp Đơn Nhân
Trường hợp kích thước nhân < 3cm: điều trị nội khoa Levothyroxine ức chế TSH 0.2 –
0.4 µU/mL trong 6 tháng nếu kích thước nhỏ dần hoặc nhân biến mất tiếp tục điều trị nội
khoa. Nếu kích thước không thay đổi ngưng điều trị theo dõi mỗi 6 tháng, mỗi năm làm
FNA 1 lần. Nếu nhân tăng kích thước phẫu thuật.

Trường hợp nhân có kích thước > 3cm có chỉ định phẫu thuật.
Bướu tuyến tuyến giáp
Chỉ định phẫu thuật cắt thùy
Phình Giáp Đa Nhân
- Điều trị nội khoa Levothyroxine ức chế TSH 0.2 – 0.4 µU/mL
- Phẫu thuật khi:
Điều trị nội thất bại
Nhân có triệu chứng chèn ép vùng cổ
Nhân kích thước > 3cm
- Nếu bệnh nhân có cường giáp: điều trị cường giáp 2 – 6 tháng trước phẫu
thuật
Ung Thư Tuyến Giáp
a. Ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt: dạng nhú và dạng nang
Yếu tố tiên lượng


-

Bệnh nhân nguy cơ thấp < 45 tuổi, bệnh nhân nguy cơ cao > 45 tuổi
U nguy cơ thấp < 1cm, không xâm lấn ra ngoài bao tuyến giáp.
U nguy cơ cao là u > 1cm, hoặc xâm lấn bao tuyến giáp, hoặc di căn xa
Bệnh nhân tiên lượng tốt: bệnh nhân nguy cơ thấp + u nguy cơ thấp
Bệnh nhân tiên lượng trung bình : bệnh nhân nguy cơ thấp + u nguy cơ cao
hoặc bệnh nhân nguy cơ cao + u nguy cơ thấp
Bệnh nhân tiên lượng xấu: bệnh nhân nguy cơ cao + u nguy cơ cao

Nguyên tắc diều trị
- Bệnh nhân tiên lượng tốt: phẫu thuật cắt thùy quá eo giáp hoặc cắt toàn bộ
tuyến giáp.
- Bệnh nhân tiện lượng xấu: cắt toàn bộ tuyến giáp + Iode phóng xạ.

- Bệnh nhân tiên lượng trung bình: cắt thùy + bán phần thùy đối bên hoặc cắt
toàn bộ tuyến giáp.
- Nạo hạch cổ được thực hiện khi sờ thấy hạch trong lúc mổ.
b. Ung thư tuyến giáp dạng tủy
- Cắt toàn bộ tuyến giáp
- Nạo hạch cổ
- Xạ trị ngoài
c. Ung thư tuyến giáp dạng thoái sản
- Thường không thể cắt bỏ
- Mở khí quản
- Xạ trị ngoài, hóa trị phối hợp
5. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
- Chảy máu sau mổ
- Nhiễm trùng vết mổ
- Liệt thần kinh thanh quản trên
- Liệt thần kinh quặc ngược
- Suy tuyến cận giáp
- Suy giáp
- Khó nuốt
- Sẹo mổ xấu
6. THEO DÕI SAU MỔ
a. Bệnh lành tính:
- Tái khám mỗi 6 tháng
- Xét nghiệm TSH, FT3, FT4
- Siêu âm tuyến giáp
b. Ung thư:
- Theo dõi điều trị suy giáp sau mổ
- Theo dõi tái phát: khám lâm sàng, siêu âm
- Gởi điều trị phóng xạ
- Gởi bệnh nhân điềiu trị nội khoa ung thư

7. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ NHÂN GIÁP

LS
CLS

Đa
nhân

Điều
trị
nội

Phẫu
thuật

Thất bại

Nang
giáp

Lành
tính

Nhân
đặc

FNA

Ác tính

Ác tính

Nghi
ngờ

Không
x-định

Điều trị

PHẪU THUẬT
UNG THƯ

Khỏi
bệnh

Tái
phát

Điều
trị 2
năm

Phẫu
thuật
STL

Lành

tính

Điều trị

Phẫu
thuật
STL

L-thyroxin

6 tháng
TSH 0.20.4

Lành
tính

L-thyroxin

6 tháng
TSH 0.20.4

ST
Dạng
nang

Đợi
kết
quả

Giảm

kích
thước

Cắt
thùy
đối bên

Điều
trị 2
năm

Ác tính
Ngừng điều trị

Không
cải
thiện

Tăng
kích
thước

Không
thay
đổi

Theo
dõi

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U NẤM PHỔI
BS PHẠM MINH ÁNH
I. Đại cương:
U nấm phổi là khối nấm được hình thành từ sự phát triển quá mức của
loài nấm Aspergillus trong các hang tổn thương của nhu mô phổi
II. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi:
- Nguyên nhân chính: Aspergillus fumigatus
- Yếu tố thuận lợi : dùng kéo dài các thuốc trung tính, glucocorticoid,
thời gian dùng càng dài nguy cơ càng lớn; nấm phổi thường hình
thành thứ phát sau các bệnh phổi tạo khoang hoặc kén như lao phổi,
dãn phế quản, áp xe phổi, sarcoidose...
III. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
- Có thể không triệu chứng
- Sốt, tức ngực
- Ho, ho ra máu (ít hoặc nhiều)
- Thở ngắn
2. Cận lâm sàng:
- Soi FQ: mảng bám, FQ chảy máu
- X quang, CT phổi: Hang, khối nấm trong hang phổi
- Cấy nấm (trực tiếp từ bệnh phẩm đờm, soi FQ) (+)
- Kháng thể kháng nấm IgE (+)
3. Chẩn đoán xác định: hang nấm/CT + Kháng thể kháng nấm (+)
4. Chẩn đoán phân biệt:
- Ung thư phế quản phổi: CT không hang, không khối trong hang, u
bờ không rõ, kháng thể kháng nấm (-), nội soi FQ có u hoặc chèn ép
- U lao: bờ rõ, khá đồng nhất, kháng thể kháng nấm (-), BK (+)
IV. Biến chứng:
- Nhiễm trùng phổi
- Ho máu và ho máu sét đánh

- Xơ phổi
- Dị ứng phế quản phổi do nấm (biểu hiện như xuyễn, xơ kén phổi,
khò khè, đờm dãi...)
V. Điều trị:
1. Nội khoa:
- Chỉ định:
+ Nấm phổi xâm lấn, lan toả, nhiều u nấm.
+ Dự phòng (hang lao phổi, điều trị corticoid kéo dài)