phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ngoại tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
TS.BS. LÂM VIỆT TRUNG
TS.BS. PHAN ĐƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư vú là loại thường gặp và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ nhiều nước Âu
Mỹ. Tại Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư trong những năm gần đây cho thấy ung thư
vú phụ nữ là loại có tần suất cao ở Hà Nội và là loại thường gặp thứ hai sau ung thư cổ tử
cung ở Thành phố Hồ Chí Minh. Ung thư vú ít gặp ở phụ nữ dưới 30 tuổi. Tuổi thường
gặp 40-50. Đây là một vấn đề rất đáng quan tâm. Phát hiện sớm và xử trí đúng giúp bệnh
nhân không những kéo dài thời gian sống mà còn giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc
sống tốt hơn.
II. NGUYÊN NHÂN
Các yếu tố nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ
-

Bệnh sử có ung thư vú

-

Tuổi đời gia tăng

-

Bệnh sử ung thư vú gia đình

-

Có kinh sớm

-

Mãn kinh trễ

-

Không có con

-

Tăng sản thùy không điển hình hoặc tăng sản ống không điển hình

-

Phơi nhiễm bức xạ ion hóa sớm

-

BRCA1 và BRCA2 bị đột biến

-

Có sinh thiết vú trước

III. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán:
1.1 Bệnh sử: Bệnh nhân thường tình cờ phát hiện khối u ở vú, đôi khi thấy biểu
hiện bất thường như co kéo da vú, loét, tiết dịch đầu vú, núm vú tụt vào hoặc lồi ra bất
thường … hoặc có khi phát hiện hạch vùng nách.
1.2. Khám lâm sàng: Khám cả hai vú, đánh giá khối u, vị trí , kích thước u, độ di
động, sự thay đổi bề mặt da, núm vú, hạch vùng, các biểu hiện di căn xa nếu có … Chỉ có
khoảng 20% trường hợp ung thư vú mà không xác định rõ khối u trên lâm sàng.

1.3. Xét nghiệm thường qui:
- Công thức máu,


- chức năng gan thận,
- X quang phổi, siêu âm bụng,và phosphatase kiềm
1.4. Xét nghiệm đặc hiệu:
- Siêu âm vú, nhũ ảnh, MRI nếu cần,
- CEA, CA 15.3.
- Xạ hình xương nếu có triệu chứng chỉ điểm hoặc Phosphatase kiềm tăng.
- Siêu âm hoặc CT bụng chậu, CT sọ não nếu có triệu chứng nội sọ.
2. Chẩn đoán xác định:
- Chọc hút u bằng kim nhỏ (Fine needle aspiration: FNA)
- Sinh thiết lõi u (core biopsy).
- Phối hợp các phương pháp khám lâm sàng, siêu âm, nhũ ảnh, FNA hoặc sinh
thiết lõi u ,cho độ chính xác phân biệt u lành và ung thư lên đến 99%.
- Thử thụ thể nội tiết ER, PR, Her-2
- Chụp MRI vú với chất cản từ gadolinium giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của
chụp nhũ ảnh.
XẾP HẠNG TNM, AJCC 2003
 Bướu nguyên phát (T)
TX

Không thể xác định bướu nguyên phát

T0

Không thấy bướu nguyên phát

Tis

Carcinôm tại chỗ, carcinôm trong ống, carcinôm thùy tại chỗ, hoặc bệnh
Paget núm vú không có bướu kèm theo. Ghi chú: bệnh Paget có bướu kèm
theo được xếp theo kích thước của bướu.

T1

Bướu ≤ 2.0cm (kích thước lớn nhất)

T1mic

Xâm lấn vi thể ≤ 0.1 cm (kích thước lớn nhất)

T1a

Bướu > 01 nhưng ≤ 0.5 cm (kích thước lớn nhất)

T1b

Bướu > 0.5 cm nhưng ≤ 1.0 cm (kích thước lớn nhất)

T1c

Bướu > 1.0 cm nhưng ≤ 2.0 cm (kích thước lớn nhất)

T2

Bướu > 2.0 cm nhưng ≤ 5.0 cm (kích thước lớn nhất)

T3

Bướu > 5.0 cm (kích thước lớn nhất)

T4

Bướu có bất kỳ kích thước nào mà có sự ăn lan trực tiếp vào (a) thành
ngực hoặc (b) da.

T4a

ăn lan thành ngực


T4b

phù nề (da cam) hoặc loét da vú hoặc các nốt vệ tinh ở da của vùng vú

T4c

có cả hai phần trên (T4a và T4b)

T4d

carcinôm viêm

 Các hạch lymphô vùng (N)
NX

Không thể xác định các hạch vùng (chẳng hạn đã được lấy đi rồi)

N0

Không có di căn hạch vùng

N1

Di căn vào hạch nách, di động

N2

Di căn vào hạch nách, hạch dính nhau hoặc di căn hạch vú trong trên lâm
sàng mà không di căn hạch nách.

N3

Di căn vào hạch vú trong dính và di căn hạch nách, hoặc di căn hạch dưới
đòn hoặc trên đòn cùng bên

 Di căn xa (M)
MX

Không thể xác định di căn xa

M0

Không có di căn xa

M1

Có di căn xa (kể cả di căn vào các hạch lymphô trên đòn cùng bên)

Xếp hạng bệnh học (pN) AJCC 2003
pNX

Không thể xác định hạch lymphô vùng (không được lấy để thử giải phẫu
bệnh hoặc đã bị lấy đi trước rồi)

pN0

Không có di căn hạch lymphô vùng

pN1

Di căn 1 đến 3 hạch lymphô nách và/hoặc hạch vú trong phát hiện bằng vi
thể sinh thiết hạch gác

pN1mi chỉ có di căn vi thể (không hạch nào > 2 mm)
pN2

Di căn vào 4- 9 hạch lymphô nách hoặc di căn hạch vú trong trên lâm sàng
mà không di căn hạch nách

pN3

Di căn hơn 10 hạch nách hoặc hạch dưới đòn hoặc di căn hạch vú trong,
có di căn hơn một hạch nách, di căn hạch trên đòn cùng bên

XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ, AJCC 2003
Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn I

T1

N0

M0

Giai đoạn IIA

T0

N1

M0

T1

N1

M0


T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

Giai đoạn IIIB

T4

N0 - N1 - N2

M0

Giai đoạn IIIC

Bất kể T

N3

M0

Giai đoạn IV

Bất kể T

Bất kể N

M1

Giai đoạn IIB

Giai đoạn IIIA

3. Chẩn đoán phân biệt: với một số bệnh lý lành tính khác của vú như:
- Xơ nang tuyến vú
- U sợi tuyến vú
- U nhú trong ống tuyến vú
- Tụ máu sau chấn thương vú, sau phẫu thuật …
- Tuy nhiên cần loại trừ một số dạng ung thư khác như: cystosacrcoma
phylloides, sarcoma, lymphoma ác tính …
IV.ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: Điều trị ung thư vú nhằm mục đích loại trừ khối ung thư ra
khỏi cơ thể, hầu mong kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân, nâng cao chất
lượng cuộc sống bao gồm có cải thiện tình trạng tại chỗ và tình trạng toàn thân.
2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật + hóa xạ:
2.1. Ung thư vú giai đoạn sớm (Giai đoạn 0, in situ)
Mục tiêu điều trị nhằm phòng tránh ung thư vú xâm lấn sẽ phát triển trong 20-35% các
ung thư vú giai đoạn sớm này.

2.1.1.Với ung thư LCIS (lobular carcinoma in situ) : chỉ cần điều trị với
Tamoxifen
2.1.2.Với ung thư DCIS (ductal carcinoma in situ): Chỉ định cắt u vú
(lumpectomy) hoặc cắt tuyến vú (mastectomy). Cần xạ trị hỗ trợ với các trường hợp cắt
vú bảo tồn. Tamoxifen chỉ định cho tất cả các trường hợp này.


2.2.

Ung thư vú giai đoạn I, IIa, IIb

2.2.1.Chỉ định cắt vú (mastectomy) và thám sát hạch nách
2.2.2. Cát u vú (lumpectomy) và thám sát hạch nách kèm xạ trị hỗ trợ.
Hiện nay hai phương pháp này được cho là có giá trị tương đương.
2.2.3. Chống chỉ định tương đối của bảo tồn vú khi: đã xạ trị trước, bờ phẫu thuật
không đảm bảo, tổn thương nhiều nơi, xơ hóa bì hay mô liên kết.
2.2.4.Sinh thiết hạch lính gác (Sentinel lymph node biopsy) được chỉ định trong
trường hợp: không thấy hạch nách rõ, u T1-T2 và chưa có hóa xạ trị trước mổ.
2.2.5. Chỉ định hóa trị hỗ trợ khi : Có di căn hạch với u >1cm, hoặc u >0,5 cm
nhưng có yếu tố tiên lượng xấu. Yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: xâm lấn mạch máu hoặc
bạch huyết, độ grade nhân cao, độ grade mô học cao, HER2/ neu dương tính, thụ thể nội
tiết âm tính. Điều trị Tamoxifen cho ung thư >1 cm có thụ thể nội tiết dương tính.
2.3.

Ung thư vú giai đoạn tiến triển tại chỗ IIIa, IIIb

2.3.1.Giai đoạn này ung thư tiến triển tại chỗ nhưng chưa có di căn xa. Nguyên
tắc điều trị là Phẫu thuật phối hợp với hóa trị và xạ trị.
- Với giai đoạn IIIa cắt được, phẫu thuật kèm hóa trị và xạ trị sau mổ. Có thể hóa
xạ trị hỗ trợ trước mổ trong một số trường hợp nhằm giảm thể tích u trước mổ.

- Với giai đoạn IIIa không cắt được và giai đoạn IIIb, cần hóa xạ trị hỗ trợ trước
mổ nhằm kiểm soát tình trạng u tại chỗ và đánh giá khả năng phẫu thuật sau đó kèm với
hóa xạ trị sau mổ.
2.4.

Ung thư vú di căn (giai đoạn IV)

Việc điều trị không có tính chất triệt căn mà chỉ có tính chất tạm bợ và nâng đỡ,
cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài cuộc sống.
2.4.1.Điều trị nội tiết được ưa chuộng hơn là hóa trị có độc tính cao ở những bệnh
nhân này. Chỉ định điều trị nội tiết khi thụ thể nội tiết dương tính, chỉ di căn xương hoặc
mô mềm , không có di căn tạng.
2.4.2.Chỉ định hóa trị khi: thụ thể nội tiết âm tính, di căn tạng hoặc kháng điều trị
với liệu pháp nội tiết.
2.4.3. Cần điều trị đặc hiệu cho những trường hợp di căn xa như: di căn não, tràn
dịch màng phổi, màng tim, tắc mật, tắc niệu quản, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy hoặc
đau do di căn. Với các trường hợp di căn xương, dùng thêm Biphosphonate.
3. Điều trị hậu phẫu:


3.1. Hậu phẫu ngày thứ nhất:
- Băng chặc ngực và vùng mổ bằng băng thun.
- Nuôi ăn bằng đường tỉnh mạch đủ đảm bảo 3000KC. Cụ thể: Mở (10% x 500ml)
A.a (10%x 500ml), Đường ưu trương (20%x500ml), Dung dịch mặn ngọt (9%o + 5% x
1000ml).
- Rút sonde tiểu và Tube Levin
- Vệ sinh răng miệng, uống nước trong.
3.2. Hậu phẫu ngày thứ hai:
- Bệnh nhân ăn uống trở lại, truyền dịch hỗ trợ với khối lượng 50% so với ngày
đầu.

- Theo dõi vết mổ nhiễm trùng ?
3.3.Hậu phẫu ngày thứ ba:
- Rút ống dẫn lưu vùng mổ (nếu có).
- Ăn uống trở lại bính thường .
- Không truyền dịch hỗ trợ (nếu bệnh nhân ăn uống được, trở lại bình thường)
3.4. Hậu phẫu ngày thứ tư:
- Xuất viện, uống thuốc theo toa.
- Cắt chỉ tại y tế địa phương 15 ngày sau mổ.
- Hẹn tái khám theo lịch.
V. TIÊN LƯỢNG UNG THƯ VÚ:
Tỉ lệ sống còn sau 5 năm của ung thư vú theo giai đoạn như sau:
- Giai đoạn I: 94%,
- Giai đoạn IIa : 85%,
- Giai đoạn IIb 70%,
- Giai đoạn IIIa 52%,
- Giai đoạn IIIb 48%
- Giai đoạn IV là 18%.
VI. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Tái khám đánh giá mỗi 4 – 6 tháng trong 5 năm đầu, sau đó mỗi 12 tháng.
- Chụp nhũ ảnh mỗi 12 tháng, sau điều trị phẫu thuật bảo tồn vú.


- Bệnh nhân điều trị với Tamoxifen, khám phụ khoa mỗi 12 tháng nếu còn tử
cung.
- Bệnh nhân điều trị với thuốc ức chế Aromatase điều trị bước 2 với thuốc cắt
chức năng buồng trứng nên theo dõi tình trạng loãng xương.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.

Nguyễn Chấn Hùng: Ung bướu học nội khoa, NXB Y học, 2004.
NCCN Practice Guidelines in Oncology – V.1.2009.
Samuel W. Beenken et al. Breast diseases. Schwartz ‘s Principle of Surgery , 8th
edition
Vincent T. DeVita, Jr., MD, Theodore S. Lawrence, MD, PhD, Steven A.
Rosenberg, MD, PhD: Cancer Priciples and Practice of Oncology, Wolters
Kluwer Lippincott Williams and Wilkins Edit., 2008.


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN
ThS.Bs Trần Phùng Dũng Tiến
I. ĐẠI CƯƠNG & NGUYÊN NHÂN
Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đứng hàng thứ tư trong ung thư
tiêu hóa. Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, nam nhiều hơn nữ.
Các yếu tố thuận lợi:
- Tình trạng ăn uống sinh hoạt: thói quen ăn thức ăn nóng, nghiện
rượu, nghiện thuốc lá, thiếu vệ sinh răng miệng…
- Bỏng thực quản do hóa chất.
- Co thắt tâm vị không điều trị.
- Thực quản Barrett.
- Tiền căn xạ trị vùng ngực trước đó.
- Túi thừa thực quản…
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán:
1.1 Bệnh sử
1.2 Khám lâm sàng:
- Giai đoạn sớm không có triệu chứng đặc hiệu.

- Giai đoạn trễ: nuốt nghẹn từ thức ăn đặc qua lỏng, đau
sau xương ức, sụt cân.
- U có thể lan rộng gây rò khí phế quản, viêm phổi tái
diễn.
- Hạch cổ
- Gan lớn ?
1.3 Cận lâm sàng:
- Nội soi thực quản dạ dày sinh thiết.
- X quang thực quản dạ dày cản quang.
- CT scan ngực bụng có cản quang.
- Siêu âm bụng
- X quang phổi
- Nội soi phế quản
- Nội soi ĐT
- Đo chức năng hô hấp
- Các XN thường quy phẫu thuật ( bao gồm chức năng
gan, thận, tim mạch và hô hấp).
- CEA.


- Đánh giá giai đoạn ung thư dựa theo TNM.
1.4 Chẩn đoán phân biệt:
- Co thắt tâm vị.
- U cơ trơn thực quản.
- Barrett thực quản.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: Phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu, hóa
trị và xạ trị chỉ mang tính hỗ trợ.
2. Điều trị đặc hiệu:
2.1 Lên chương trỉnh mổ tại khoa:

- Tầm soát bệnh lý đi kèm (khám chuyên khoa tiền phẫu)
- Giải thích thân nhân và BN tình trạng bệnh và phương thức
phẫu thuật, các tai biến, biến chứng có thể có.
- Ký cam kết mổ
- Nhịn ăn 24 giờ trước mổ.
- Chuẩn bị đại tràng nếu dùng đại tràng thay thế thực quản.
- Tắm rữa vệ sinh thân thể 12g trước mổ.
- Chích thuốc an thần đêm trước mổ.
- Vệ sinh vùng mổ và băng kín bằng gạc vô trùng sáng trước
khi đưa xuống phòng mổ.
2.2 Phẫu trị:
2.2.1. Phẫu trị triệt để: (đối với ung thư thực quản 1/3 giữa và dưới)
* Chỉ định : khi khối u còn di động, T1 đến T3
2.2.1.1. Ung thư thực quản 1/3 giữa
- Cắt toàn bộ thực quản qua 3 đường: ngực phải, cổ trái và bụng; tạo
hình thực quản bằng ống dạ dày, đại tràng hay ruột non. Có thể làm phẫu
thuật này qua mổ mở hay nội soi (ngực phải và bụng).
- Nạo hạch trung thất, hạch cổ và thân tạng.
2.2.1.2. Ung thư thực quản 1/3 dưới
- Cắt toàn bộ thực quản qua 3 đường: ngực phải, cổ trái và bụng; tạo hình
thực quản bằng ống dạ dày, đại tràng hay ruột non. Có thể làm phẫu thuật
này qua mổ mở hay nội soi (ngực phải và bụng).
- Cắt thực quản dạ dày, nối thực quản- dạ dày trong ngực trái (phẫu
thuật Sweet), hay trong ngực phải (phẫu thuật Lewis-Santy).
- Cắt thực quản không mở ngực (phẫu thuật Orringer). Cắt thực quản qua
khe hoành nội soi.
2.2.2. Đánh giá giai đoạn ung thư sau phẫu thuật, ghi vào Protocol


- Kích thước khối u

- Vị trí khối u
- Tổn thương xâm lấn tại chỗ
- Tổn thương di căn xa
- Số hạch trên mỗi nhóm hạch
2.2.3 Phẫu trị tạm bợ:
* Mở dạ dày hay hổng tràng nuôi ăn.
* Các phương pháp điều trị tạm bợ khác:
- Xạ trị
- Đặt Stent thực quản.
- Laser liệu pháp.
* Chỉ định: chỉ định phẫu thuật tạm bợ trong những trường hợp sau
- Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, di căn xa, thời gian sống
còn ngắn.
- Bệnh nhân già yếu suy kiệt, có bệnh nội khoa mãn tính kèm
theo.
2.3 Hậu phẫu:
2.3.1. Cắt thực quản + tái tạo lưu thông tiêu hóa
* 24 giờ sau mổ: bệnh nhân được theo dõi tại ICU
- Bồi hoàn nước điện giải, bao gồm mở (500ml x 10%), đạm (500ml x
10%), đường (500ml x 20%), điện giải (DD. Ringer lactate 1000ml), và
Albumine Human (50-100ml x 10%) .
- Chụp X quang ngực thẳng.
- Chú ý suy hô hấp sau rút nội khí quản.
* 48 giờ sau mổ:
- Rút thông tiểu.
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch số lượng như ngày đầu + nuôi ăn qua
sond hỗng tràng.
- Tập thổi bong bóng, tập vận động, xoay trở.
* 72 giờ sau mổ:
- Chụp X quang ngực thẳng. Rút dẫn lưu màng phổi sau khi có kết

quả phim phổi dãn nở tốt.
- Rút thông mũi dạ dày.
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch có số lượng giãm dần còn khoảng 2/3
số lượng dịch truyền ngày đầu + nuôi ăn qua sond hỗng tràng + uống
nước # 50ml/ngày + nhai kẹo cao su.
- Tập thổi bong bóng, tập vận động, xoay trở, đi lại.
* Hậu phẫu ngày thứ 4:
- Vẫn còn nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, nhưng số lượng giãm dần còn
½ so với ngày đầu + nuôi ăn qua sond hỗng tràng + uống sữa.


- Tập thổi bong bóng, tập vận động, xoay trở, đi lại.
* Hậu phẫu ngày thứ 5 + 6:
- Rút ống dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản cổ.
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch mang tính hỗ trợ (lipide /10%x 500ml
+ A.a /10%x500ml + Đường /20% x 500ml) + nuôi ăn qua sond hỗng tràng
+ uống nước + sữa.
- Tập thổi bong bóng, tập vận động, xoay trở, đi lại.
* Hậu phẫu ngày thứ 7:
- Nuôi ăn qua sond hỗng tràng + uống sữa, cháo.
- Cắt chỉ vết mổ. Xuất viện.
- Hội chẩn Ung bướu để lên kế hoạch hóa xạ sau mổ.
* Rút ống mở hỗng tràng nuối ăn sau 02 tuần.
2.3.2.Mở dạ dày, mở hỗng tràng nuôi ăn.
* Hậu phẫu 1:
Rút thông tiểu. Rút ống mũi dạ dày. Bồi hoàn nước điện giải.
* Hậu phẫu 2:
Nuôi ăn qua sond hỗng tràng. Xuất viện.
Hội chẩn Ung bướu để lên kế hoạch hóa xạ.
Cắt chỉ vết mổ sau 01 tuần.

3. Đánh giá tình trạng xuất viện :
- Tình trạng bệnh nhân
- Giai đọan ung thư
- Lập kế hoạch hóa xạ trị
- Hướng dẫn BN ngày tái khám, kế hoạch điều trị và các biến
chứng có thể xảy ra khi hóa trị và cách khắc phục.
- Nhập số liệu vào phần mềm quản lý của khoa
4. Điều trị hỗ trợ:
- Hóa trị : Sau 4 tuần kể từ ngay mổ, bệnh nhân sẽ tái khám và hóa trị
hỗ trợ cho nhóm bệnh ung thư ở vào các giai đoạn T2N1Mo, T3NoMo và
T4NoMo trở lên. Khi vào viện hóa trị, bệnh nhân cần được làm các xét
nghiệm từ phòng khám : Công thức máu, chức năng gan thận, CEA, siêu
âm bụng tổng quát để đánh giá và theo dõi tình trạng di căn ổ bụng hay di
căn hạch.
- Xạ trị: Chỉ định xạ trị trong ung thư thực quản theo phác đồ của
khoa ung bướu.


IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
BẢNG THEO DÕI SAU MỔ
Tháng 1

Tháng 3

Tháng 6

Tháng 12

Tháng 18

Tháng 24

Lâm sàng
X quang ngực
Siêu âm bụng
CTM
CEA
CA 19-9
Chức năng gan
Chức năng thận
X quang thực
quản/6tháng
CT scan ngực
bụng / 6 tháng
Nội soi thực
quản/năm

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến. Cắt thực quản qua
nội soi đường ngực phối hợp với mở bụng. Ngoại khoa số 6, tập 54, 2004, 1114.
2. Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh Tuấn, Trần Bình Giang, Nguyễn
Minh Trọng, B.Descottes. Cắt thực quản nội soi ngực phải trong điều trị ung
thư thực quản. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 319, 2006, 70-75.
3. Lê Quang Nghĩa (2004), “Kết quả 25 năm điều trị phẫu thuật ung thư thực
quản” – Y học TPHCM - Phụ bản tập 8 - Số 1 - tr 352 - 359.

Tháng 36

Tài liệu tiếng Anh
4. DePaula AL,HashibaK, FerreirEA. Laparoscopic transhiatal esophagectomy
with esophagogastroplasty. Surg laparosc Endosc.1995; 5:1-5.
5. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO. Minimally Invasive
Esophagectomy Outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003; 238: 486-495.
6. Mary Maish: Esophagus. In Sabiston Textbook of Surgery. Saunders. Am
Imprint of Elsevier. 18th edition. 2007.
7. Nguyen NT, Roberts P, Follette DM. Thoracoscopic and laparoscopic
esophagectomy for benign and malignant disease: Lessons learned from 46
consecutive procedures. Journal of the American College of Surgeons 2003;
197: 902-913.


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
I. ĐẠI CƯƠNG & NGUYÊN NHÂN
Ung thư dạ dày là một bệnh lý thường gặp ở người châu Á nói
chung và Việt Nam nói riêng. Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh ung thư
dạ dày, một trong những nguyên nhân đó là do thói quen ăn uống, nhất là
ngày nay với những hóa chất bảo quản thức ăn được xem là một đồng
phạm như chất nitrosamin. Khoảng 2-3 thập niên gần đây, người ta đã đề
cập đến vai trò của H. Pylori như là một trong những nguyên nhân chính
đưa đến ung thư dạ dày. Việc điều trị ung thư dạ dày cho tới nay chủ yếu
vẫn dựa vào phẫu trị, còn hóa xạ trị vẫn còn nhiều hạn chế về kết quả, chỉ
mang tính hỗ trợ.
Để điều trị mang tính tích cực và thuận lợi cho việc nghiên cứu
khoa học, thiết nghĩ cần có một phát đồ thống nhất trong điều trị ung thư
dạ dày.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán:
1.1 Bệnh sử

1.2 Khám lâm sàng:
- Vị trí u
- Kích thước u
- Tính chất u
- Hạch cổ
- Gan lách lớn không?
1.3 Cận lâm sàng:
- Siêu âm bụng
- X quang dạ dày
- Nội soi dạ dày sinh thiết
- Giải phẫu bệnh
- X quang phổi
- Các XN thường quy phẫu thuật ( bao gồm
chức năng gan, thận, tim mạch và hô hấp).
- CEA.
- Đánh giá giai đoạn ung thư dựa theo TNM
1.4 Chẩn đoán phân biệt:
- GIST.
- Leiomyome
- Polype và Polypoide


III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: Cắt bán phần hoặc toàn phần dạ dày có
chứa khối u, kèm toàn bộ mạc nối lớn và nạo hạch vùng D1, D2.
2. Điều trị đặc hiệu:
2.1 Lên chương trỉnh mổ tại khoa:
- Tầm soát bệnh lý đi kèm (khám chuyên khoa tiền phẫu)
- Giải thích thân nhân và BN tình trạng bệnh và phương
thức phẫu thuật, các tai biến, biến chứng có thể có.

- Ký cam kết mổ
- Nhịn ăn 24 giờ trước mổ, rửa dạ dày nếu có hẹp môn vị
kèm theo. Bênh nhân có thể uống nước trong lần cuối là 3g trước mổ.
- Tắm rữa vệ sinh thân thể 12g trước mổ.
- Chích thuốc an thần đêm trước mổ.
- Vệ sinh vùng mổ và băng kín bằng gạc vô trùng sáng
trươc khi đưa xuống phòng mổ.
2.2 Phẫu trị:
2.2.1 Phẫu trị tạm bợ: Nối vị tràng hoặc mở hổng tràng nuôi
ăn.
* Chỉ định: chỉ định phẫu thuật tạm bợ trong những
trường hợp sau
- Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, di căng xa, thời gian
sống còn ngắn.
- Bệnh nhân già yếu suy kiệt, hoặc kèm với một hay
nhiều bệnh lý nội khoa mãn tính, làm bệnh nhân không thể chịu đựng
được cuộc phẫu thuật kéo dài.
2.2.2. Phẫu trị triệt để:
2.2.2.1. Cắt bán phần dưới dạ dày
* Nạo hạch : Khi ung thư từ giai đoạn T1NoMo trở lên,
nạo hạch D1 hoặc D2 tùy theo vị trí và tình trạng di căng xa của U.
2.2.2.2. Cắt toàn bộ dạ dày + nạo hạch ± cắt lách
* Chỉ định: Khi khối u ăn lan gần hết dạ dày, hay u ăn
phần trên dạ dày
2.2.2.3. Cắt bán phần dạ dày kèm cắt hạ phân thùy gan, hoặc cắt
đoạn đại tràng
* Chỉ định : Khi ung thư di căng vào gan khu trú ờ 1 hạ
phân thùy II. III. IV. V. VI. và VII. Hoặc xâm lấn vào đại tràng ngang.
2.2.2.4. Cắt cực trên dạ dày + mở rộng môn vị
* Chỉ định: Khi khối u nhỏ nằm ở tâm phình vị. hay loét

tâm phình vị bị ung thư hóa.


2.2.3. Đánh giá giai đoạn ung thư sau phẫu thuật, ghi vào
Protocol
- Kích thước khối u
- Vị trí khối u
- Tổn thương xâm lấn tại chỗ
- Tổn thương di căn xa
- Số hạch trên mỗi nhóm hạch
2.3 Hậu phẫu:
* 24 giờ đầu:
+ Bồi phụ nước và điện giải đảm bảo đủ trên 3000KC,
trong đó cần có A. Amine (10% x 500ml), Lipide (10% x 500ml),
Glucide (20% x 500ml),dung dịch mặn-ngot (9%o – 5% x 1000ml) và
Albumine nếu trước mổ thể trạng không tốt hoặc trong mổ mất máu
nhiều do phẫu thuật bóc tách.
+ Theo dõi sinh hiệu mỗi 2 giờ
+ Tình trạng ống dẫn lưu: lượng dịch và màu sắc dịch
trong ống dẫn lưu.
+ Xoay trở và tập bệnh nhân vận động sớm
* Sau 24 giờ:
+ Tiềp tục bồi phụ nước và điện giải như ngày đầu.
+ Theo dõi ống dẫn lưu
+ Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễm trùng ?
+ Rút sonde tiểu, sonde dạ dày, cho bệnh nhân vệ sinh
răng miệng và nhai kẹo cao su.
+ Rút ống dẫn lưu khi các ống dẫn lưu không ra dịch,
ngoại trừ trường hợp ống dẫn lưu với mục đích điều trị ( theo yêu cầu của
phẫu thuật viên)

+ Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng với nước đường hoặc
nước trong và vận động.
* Sau 72 giờ: Vẫn tiếp tục dịch truyền song số lượng giảm dần
còn không quá 2/3 so với những ngày trước. Cho bệnh nhân uống nước
súp
* Sau 96 giờ ( hậu phẫu ngày thứ 4) Cho bệnh nhân ăn súp xay
ít nhất là 8 lần trong ngày, mỗi lần không quá 100 ml.
- Hẫu phẫu ngày thứ 5,6 trở đi cho bệnh nhân ăn cháo đặc từ 8
đến 10 lần trong ngày, mỗi lần không quá 100ml.
- Hậu phẫu ngày thứ 7: cắt chỉ vết mổ và xuất viện
3. Đánh giá tình trạng xuất viện :
- Tình trạng bệnh nhân


- Giai đọan ung thư
- Lập kế hoạch hóa xạ trị
- Hướng dẫn BN ngày tái khám, kế hoạch điều trị và các
biến chứng có thể xảy ra khi hóa trị và cách khắc phục.
- Nhập số liệu vào phần mềm quản lý của khoa
4. Điều trị hỗ trợ:
- Hóa trị : Sau 4 tuần kể từ ngày xuất viện, bệnh nhân sẽ
tái khám và hóa trị hỗ trợ cho nhóm bệnh ung thư ở vào các giai đoạn
T2N1Mo, T3NoMo và T4NoMo trở lên. Khi vào viện hóa trị, bệnh nhân
cần được làm các xét nghiệm từ phòng khám :
+ Công thức máu.
+ chức năng gan thận,
+ CEA, siêu âm bụng tổng quát để đánh giá và theo
dõi tình trạng di căng ổ bụng hay di căng hạch.
- Xạ trị: Chỉ định xạ trị trong ung thư dạ dày theo phát
đồ của khoa ung bướu

V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ các tháng thứ 1, 3, 6, 9,
12. Sau một năm sẽ tái khám mỗi 6 tháng.
- Lần khám tháng thứ 1, 3, 6, 9: cần cho bệnh nhân làm : CEA,
siêu âm bụng tổng quát, chức năng gan thận .
- Lần khám tháng thứ 12 Ngoài những xét nghiệm cơ bản nêu
trên cần làm thêm nội soi đại trực tràng để kiểm tra miệng nối đại tràng
xem có tái phát tại chỗ ?
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- FORMAN D. Helicobacter Pylori and gastric cancer. Seand / Gastroenterol
Suppl. 1996. 215: 48-51.
2 - HARRISON . LE. et al. Proximal Gastric Cancer resected via a
transabdominal – only approach. Results and comparisons to distal
adenocarcinoma of the stomach. Ann. Surg. 1997: 225: 678-685.
3 - KODERA Y, ITO S, YAMANURA Y. et al. Obesity and outcome of distal
gastrectomy with D2 lymphadenectomy for carcinoma. Hepatogastro enterology. 2004: 51: 1225-1228.
4- MAINGOT’S Abdominal operations. Eleventh edition. 2007: 417-438.


5- SABISTON . Textbook of surgery. Sixteenth Edition. 2001: 837-872.
6- SCHWARTZ – SHIRES – SPENCER . Principles of surgery . Sixth-edition.
2004: 1157-1188.


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư đại tràng là một bệnh lý thường gặp ở ngưới châu Á nói
chung và Việt Nam nói riêng, ở Việt Nam ung thư đại tràng đứng hàng
thứ hai sau ung thư dạ dày. Việc điều trị triệt để cho tới nay chủ yếu vẫn
dựa vào phẫu trị, hóa xạ trị chỉ mang tính hỗ trợ.

Để việc điều trị mang tính tích cực và thuận lợi cho việc nghiên cứu
khoa học, cần có một phát đồ thống nhất trong điều trị ung thư đại tràng.
II. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của ung thư đại tràng vẫn còn bỏ ngõ, chỉ biết rằng một
số yếu tố thuận lợi dễ đưa đến ung thư như: tập quán ăn uống nhiều chất
mỡ và ít chất sợi từ thực vật. Ngoài ra có thể có nguồn gốc từ một số
thương tổn của đại tràng trước đó như: viêm loét đại trực tràng mãn tính,
Polipe tuyến đại tràng, polipe loạn sản phôi, bướu tuyến nhánh, hoặc
bướu tuyến ống nhánh, cuối cùng là tùy thuộc vào số lượng và kích thước
của polipe để tiên lượng nguy cơ bị ung thư. (vd. Đường kính polipe >
2cm dễ bị ung thư hơn, hoặc số lượng polipe càng nhiều thì tỷ lệ ung thư
càng cao, hay polipe không cuốn dễ bị ung thư hơn có cuốn.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán:
1.1 Bệnh sử: Đau bụng và rối loạn tiêu hóa? Đi tiêu ra máu mũi
không? Gia đình có ai bị bệnh polipe đại tràng? Có tập quán ăn ít rau và
chất xơ ? Sụt cân trong 3 đến 6 tháng gần đây?
1.2 Khám lâm sàng:
- Vị trí điểm đau, hướng lói các cơn đau.
- Sờ được u trong bụng ?
- Vị trí u ?
- Kích thước u ?
- Tính chất u
- Hạch bẹn ?
- Gan lách lớn không?
1.3 Cận lâm sàng:
- Siêu âm bụng
- X quang khung đại tràng có đối quang kép.
- Nội soi khung đại tràng kèm sinh thiết
- Giải phẫu bệnh

- X quang phổi
- Các XN thường quy phẫu thuật ( bao gồm chức năng
gan, thận, tim mạch và hô hấp).
- CEA.
- Đánh giá giai đoạn ung thư dựa theo TNM
1.4 Chẩn đoán phân biệt:
- GIST.
- Leiomyome
- Polype và Polypoide
- U do lao, u do amip
- Bệnh Crohn v.v…
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: Phẫu thuật cắt ½ đại tràng (P) hay (T), hoặc
cắt đoạn đại tràng có chứa khối u.
2. Điều trị đặc hiệu:
2.1 Lên chương trỉnh mổ tại khoa:
- Tầm soát bệnh lý đi kèm (khám chuyên khoa tiền phẫu)
- Giải thích thân nhân và bệnh nhân tình trạng bệnh và phương
thức phẫu thuật, các tai biến, biến chứng có thể có.
- Ký cam kết mổ
- 48 giờ trước mổ cho bệnh nhân chỉ uống sữa.
- 24 giờ trước mổ cho bệnh nhân nhịn ăn, chỉ uống nước đường,
uống 2 ống Fleet soda (45ml/1 lọ) hòa với 400ml nước để súc rửa ruột. Sau
đó uống nước theo nhu cầu. Hoặc Fortrans 2 gói + 2 lít nước: uống hết trong
vòng 4 giờ - từ 8 giờ đến 12 giờ. Bênh nhân chỉ có thể uống nước lần cuối
cùng 3g trước mổ.
- Trong trường hợp u lớn làm hẹp lòng đại tràng, gây cản trở
thụt tháo bằng đường uống, thì phối hợp với thụt tháo từ hậu môn bằng

nước ấm để giúp rửa sạch phân trong lòng đại tràng.
- Tắm rữa vệ sinh thân thể 12g trước mổ.
- Chích thuốc an thần đêm trước mổ.
- Vệ sinh và băng kín bằng gạc vô trùng vùng mổ, buổi sáng
trước khi đưa đến phòng mổ.
2.2 Phẫu trị:
2.2.1 Phẫu trị tạm bợ:


* Nối hồi tràng đại tràng ngang,hay đưa hồi tràng hoặc đại tràng trên u
làm hậu môn nhân tạo.
* Chỉ định: chỉ định phẫu thuật tạm bợ trong những trường hợp sau
- Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, khối u lớn xâm lấn đến
mạch máu lớn và các cơ quan lân cận kèm di căng xa, thời gian sống còn
ngắn.
- Bệnh nhân già yếu suy kiệt, hoặc đi kèm với nhiều bệnh mãn
tính làm bệnh nhân không thể chịu được cuộc phẫu thuật lớn kéo dài thời
gian.
2.2.2. Phẫu trị triệt để:
2.2.2.1. Cắt ½ đại tràng bên P hay T, cắt đoạn đại tràng Xigma.
* Nạo hạch : Khi ung thư từ giai đoạn T1NoMo trở lên.
2.2.2.2. Cắt toàn bộ đại tràng
* Chỉ định: Khi có 2 đến 3 khối u nằm rải đều cả bên trái và phải
khung đại tràng.
2.2.2.3. Cắt đoạn đại tràng kèm cắt hạ phân thùy gan, hoặc cắt bán
phần dạ dày.
* Chỉ định : Khi ung thư di căng vào gan khu trú ờ 1 hạ phân thùy II.
III. IV. V. VI. VII. Hoặc xâm lấn vào vùng hang môn vị của dạ dày..
2.2.3. Đánh giá giai đoạn ung thư sau phẫu thuật, ghi vào Protocol
- Kích thước khối u

- Vị trí khối u
- Tổn thương xâm lấn tại chỗ
- Tổn thương di căn xa
- Số hạch trên mỗi nhóm hạch
2.3 Hậu phẫu:
- 24 giờ đầu:
+ Bồi phụ nước và điện giải đảm bảo đủ trên 3000KC,
trong đó cần có A. Amine (500ml/ 10%), mỡ (500ml/10%), Đường
(500ml/20%), hổn hợp muối – đường (1000ml / 9%o - 5%), và Albumine
nếu trước mổ thể trạng không tốt hoặc trong mổ mất máu nhiều do phẫu
thuật bóc tách.
+ Theo dõi sinh hiệu mỗi 2 giờ
+ Tình trạng ống dẫn lưu: lượng dịch và màu sắc dịch
trong ống dẫn lưu.
+ Xoay trở và tập bệnh nhân vận động sớm
- Sau 24 giờ:
+ Rút sonde tiểu, sonde dạ dày, cho bệnh nhân vệ sinh
răng miệng và nhai kẹo cao su.
+ Nhịn ăn song có thể cho bệnh nhân uống ít nước trong.


+ Tiềp tục bồi phụ nước và điện giải như ngày đầu.
+ Theo dõi dịch trong ống dẫn lưu
+ Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễm trùng ?
+ Rút ống dẫn lưu khi các ống dẫn lưu không ra dịch,
ngoại trừ trường hợp ống dẫn lưu với mục đích điều trị ( theo yêu cầu của
phẫu thuật viên)
+ Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng với nước đường hoặc
nước trong và vận động.
- Sau 72 giờ:

+ Vẫn tiếp tục dịch truyền song số lượng giảm dần còn
không quá 2/3 so với những ngày đầu. Cho bệnh nhân uống nước súp
- Sau 96 giờ ( hậu phẫu ngày thứ 4)
+ Cho bệnh nhân ăn súp xay ít nhất là 3 lần trong ngày,
mỗi lần không quá 1000 ml.
- Hẫu phẫu ngày thứ 5,6 trở đi cho bệnh nhân ăn cháo đặc ít
nhất là 3 lần trong ngày, mỗi lần không quá 1000ml.
- Hậu phẫu ngày thứ 7: cắt chỉ vết mổ và xuất viện
3. Đánh giá tình trạng xuất viện :
- Tình trạng bệnh nhân
- Giai đọan ung thư
- Lập kế hoạch hóa xạ trị
- Hướng dẫn BN ngày tái khám, kế hoạch điều trị và các biến
chứng có thể xảy ra khi hóa trị và cách khắc phục.
- Nhập số liệu vào phần mềm quản lý của khoa
4. Điều trị hỗ trợ:
- Hóa trị : Sau 4 tuần kể từ ngay mổ, bệnh nhân sẽ tái khám và hóa trị
hỗ trợ cho nhóm bệnh có từ T2NoMo trở lên theo phát đồ của NCCN.
Khi vào viện hóa trị bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm từ phòng
khám :
+ Công thức máu + chức năng gan thận.
+ CEA + siêu âm bụng tổng quát để đánh giá và theo dõi tình
trạng di căng ổ bụng hay di căng hạch.
- Xạ trị: Chỉ định xạ trị trong ung thư đại tràng theo phát đồ của khoa
ung bướu
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ các tháng thứ 1, 3, 6, 9, 12.
Sau 12 tháng sẽ tái khám mỗi 6 tháng / lần.
- Lần khám tháng thứ 1, 3, 6, 9: cần cho bệnh nhân làm : CEA, siêu
âm bụng tổng quát, chức năng gan thận .

- Lần khám tháng thứ 12 Ngoài những xét nghiệm cơ bản nêu trên cần
làm thêm nội soi đại trực tràng để kiểm tra miệng nối đại tràng xem có tái
phát miệng nối ?
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- A GRAWAL S. BHUPINDERJIT A. BHUTANI MS. et al. Colorectal
cancer in African American . Am. J. Gastroenterol . 2005; 100: 515-523.
2 – CHAO A . THUN MJ. CONNELL CJ et al. Meat consumption and risk of
colorectal cancer. JAMA. 2005; 293: 172-182.
3 – KIM YI. AGA . Technical review. Impact of dietery fiber on colon cancer
occurrence. Gastroenterol. 2005; 100: 515-523.
4- MAINGOT’S Abdominal operations. Eleventh edition. 2007: 625-662.
5- MICHAEL RB. KEIGHLEY. NORMAN’S WILLIAM. Suregy of the anus,
rectum and colon.
6- SABISTON . Textbook of surgery. Sixteenth Edition. 2001: 1401- 1482.
7- SCHWARTZ . SHIRES. SPENCER . Principles of surgery . Sixth-edition.
2004: 1225 - 1314.


PHÁC ĐỒ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ VỀ
BỆNH LÝ ĐƯỜNG TIÊU HÓA DƯỚI
I. ĐẠI CƯƠNG:
Sự thành công của một cuộc phẫu thuật, không chỉ cần có kỷ năng tốt phẫu
tích cũng như nhiều kinh nghiệm mổ của phẫu thuật viên, nó còn phụ thuộc vào
nhiều yếu tố khác, trong đó có sự chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Do đó chuẩn bị
bệnh nhân trước mổ là một khâu khá quan trọng trong những phẫu thuật bệnh lý
của đường tiêu hóa. Với nhận định có tầm quan trọng của việc chuẩn bị bệnh nhân
trước mổ, cần có một phát đồ thống nhất chuẩn bị bệnh nhân.
II. NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN:

1. Xét nghiệm giúp chẩn đoán:
- Nội soi đại tràng + sinh thiết
- Chụp đại tràng đối quang kép, hay có cản quang Baryte kinh điển ( để
giúp chẩn đoán nguyên nhân và vị trí thương tổn – hoặc chụp đầu dưới trong
trường hợp đóng hậu môn nhân tạo).
2. Những xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ khác:
- X quang tim phổi
- Siêu âm bụng
- CT scanner bụng có cản quang tĩnh mạch (Giúp đánh giá TNM và định vị
cho Xạ trị ngoài)
-CEA để giúp theo dõi diễn tiến của bệnh lý ung thư đường tiêu hóa sau mổ.
III. CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU THƯỜNG QUI:
- Công thức máu

- Ion đồ

- Đông máu toàn bộ

- Test HIV

- Nhóm máu

- Tổng phân tích nước tiểu


- BUN – Creatinin

- Khám Tai Mũi Họng

- AST (SGOT) – ALT (SGPT)

- Đo ECG

- Đường máu

- Albumin máu.

IV. CHUẨN BỊ ĐẶC BIỆT
- Siêu âm tim – Khám tim mạch (Khi có chỉ định)
- Đo chức năng hô hấp – Khám nội phổi (Khi có chỉ X quang phổi có vấn đề
nghi nghờ bệnh khác về phổi kèm theo)
- Khám nội tiết (Khi có thay đổi bệnh lý về đường huyết)
- Khám ung thư (Khi có chỉ định)
V. CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
A. Trường hợp mổ phiên K đại trực tràng – Không tắc ruột
- N2 (trước mổ 2 ngày): sữa và nước súp
- N1 (trước mổ 1 ngày):
Uống nước đường và truyền dịch.
Fleet soda photphats: 45 ml/1 lọ x 2 pha với mỗi 200 ml nước uống, sau đó
uống nước theo nhu cầu.
Hoặc Fortrans 2 gói + 2 lít nước: uống hết trong vòng 4 giờ - từ 8 giờ đến 12
giờ.
- Bactrim 0,96 gram – 02 viên/ngày + Metronidazol 1 gram/ngày (02 ngày)
- Valium (Seduxen 5 mg): 01 viên uống lúc 20 giờ.
- N0 (ngày mổ):
MICROLAX (Fleet enema): )1 tube bơm hậu môn lúc 5 giờ sáng.
B. Trường hợp mổ phiên K đại trực tràng – Bán tắc ruột
04 ngày trước mổ (N4 N3 N2):
Uống sữa
Ngày trước mổ (N1):

Thụt tháo hoặc 200 ml Manitol 20% + 200 ml nước uống.