phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ngoại thần kinh

Chấn thương cột sống và tủy sống cổ
Bác Sĩ CKII:Nguyễn Đình Tùng

1 Đại cương: Chấn thương cột sống cổ(CTCSC)và tủy sống cổ(TSC) là
một thương tổn nặng và phức tạp thường gây tử vong cao và để lại nhiều di
chứng.Nó để lại một gánh nặng cho gia đình và xã hội .Nguyên nhân thường
do tai nạn lao động nhưng hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy tai nạn lưu thông
chiếm đa số.
Cột sống cổ được chia làm hai vùng chính :Cột sống cổ cao gồm C1 và C2
và cột sống cổ thấp từ C3 đến C7.Đốt sống C1 không có thân đốt mà chỉ có
cung trước và cung sau nối với nhau bởi khối bên và làm điểm tựa cho chùy
chẩm nên được gọi là đốt đội .Riêng C2 gần giống với các đốt C3 Đến C7
nhưng có thêm mấu răng làm điểm tựa cho C1 xoay xung quanh nên gọi là
đốt trục .Từ C3 đến C7 các đốt sống gần giống nhau nhưng gai sau C7 nhô
cao nhất
2.Biểu hiện lâm sàng:Một bệnh nhân bị (CTCSC)và(TSC)có nguy cơ đe
dọa tính mạng do suy hô hấp cấp,hội chứng phóng bế giao cảm cổ ,và liệt tứ
chi do thương tổn tủy.

2.1 Suy hô hấp cấp:
Bệnh nhân bị (CTCSC)và (TSC)có thể bị suy hô hấp cấp do liệt tứ chi và cơ
liên sườn bị liệt.Lúc này bệnh nhân phải thở bằng bụng do cơ hoành điều
khiển .Nếu tổn thương ở đốt cổ cao bệnh nhân có thể liệt cơ hoành do đó có
thể bị ngưng thở hoàn toàn .Những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có
thể mất khả năng ho khạc đàm khiến bị ứ đọng đàm nhớt gây ra viêm phổi
hoặc xẹp phổi .Đây là nguyên nhân thường dẫn đến tử vong .
2.2 Hội chứng phóng bế giao cảm cổ : gồm có các triệu chứng nhịp
tim chậm,huyết áp hạ ,liệt ruột cơ năng ,nhiệt độ thay đổi lúc cao lúc thấp,
đồng tử co nhỏ.Hội chứng này phản ánh tình trạng tổn thương nặng và dự
hậu xấu.

2.3 Đứt tủy hoàn toàn
Từ thương tổn trở xuống mất tất cả các chức năng vận động và cảm giác.
Nếu thương tổn từ C4 trở lên bệnh nhân sẽ liệt hoàn toàn tứ chi rối loạn hô
hấp nặng ,tiên lượng sống mong manh .Nếu thương tổn dưới C4 bệnh nhân
chỉ liệt hai chi dưới và yếu hai chi trên ,bệnh nhân thường thở bằng bụng.

2.3 Đứt tủy không hoàn toàn.
2.3.1 Hội chứng tủy sống trước:


Tổn thương này chủ yếu ở sừng trước gây ra liệt vận động ,bệnh nhân chỉ
còn cảm giác sâu và cảm giác bản thể .Hội chứng này tiên lượng xấu khả
năng phục hồi kém .
2.3.2 Hội chứng tủy trung tâm
Tổn thương từ trung tâm lan tỏa ra ngoại biên .Biểu hiện lâm sàng liệt tứ chi
tay liệt nặng hơn chân .Hội chứng này thường xẩy ra ở người bị hẹp ống
sống cổ có chấn thương kèm theo.
2.3.3 Hội chứng Browne-Sequard:
Liệt vận động và mất cảm giác sâu cùng bên .Nửa thân bên đối diện vận
động bình thường nhưng rối loạn cảm giác nông.
2.3.4 Hội chứng tủy phía sau:
Bao gồm mất cảm giác ép sâu nhưng chức năng khác của tủy bình thường.

3. Chẩn đoán:
3.1 Khám thực thể:
Đối với bệnh nhân tỉnh táo chẩn đoán thường dễ :Liệt tứ chi hoặc liệt hai
chân yếu hai tay.Mất hoặc giảm cảm giác nông sâu từ thương tổn trở xuống.
Các phản xạ gân xương và da bụng đều không xuất hiện.Nếu bệnh nhân hôn
mê khám vận động và cảm giác thường khó khăn do đó thường phải kích
thích đau xem bệnh nhân có cử động tay chân hay không,xem bệnh nhân thở

bụng hay thở ngực .
3.2 Chụp X-quang:
Tất cả các bệnh nhân hôn mê do chân thương đều phải chụp X-quang cột
sống thẳng và nghiêng ,chụp cổ thẳng có há miệng để xem mấu răng
C2.Những bệnh nhân cột sống cổ bình thường nghi có trật khớp nhẹ và
không bị liệt có thể chụp thêm tư thế cúi ,ngửa.
3.3 CT scan:Cho phép xác đinh được tổn thương của xương, mặt khớp ,dây
chằng ,đĩa đệm.Nếu chụp đa cắt lớp có thể tái tạo hình ảnh cột sống một
cách rõ ràng hơn.
3.4MRI:Được chụp trong các trường hợp tổn thương mô mềm ,tủy sống,
thoát vị đĩa đệm ,máu tụ ngoài màng tủy ,dập tủy .

4. Cácthương tổn
4.1 Gãy cung C1:
Đây là loại gãy do nguyên nhân té cao hay do tai nạn lưu thông.Đa số
thường không có thương tổn thần kinh.Triệu chứng thường là đau và giới
hạn cử động cột sống cổ.Chẩn đoán thường dựa vào CT scanner. Thương
tổn này được chia làm 3 loại:
-Gãy cung sau C1 nơi tiếp giáp giữa cung sau và khối bên
-Gãy khối bên C1đường gãy đi qua mặt khớp hay trước và sau cùng bên

2


-Gãy nhiều mảnh
Điều trị chủ yếu là nẹp ngoài hoặc Halo,trong một số trường hợp có thêm
gãy C2 một số tác giả khuyên nên làm cứng cổ chẩm.
4.2 Gãy mấu răng C2:
Anderson và Dalonzo chia gãy mấu răng C2 thành 3 kiểu
-Gãy đứt chỏm mấu răng:loại này hiếm và thường là gãy vững

-Gãy ngang chân mấu răng C2:loại này thường gặp nhất và là gãy không
vững
-Gãy thân C2 :loại này thường gãy vững
Kiểu I thường được điều tri bảo tồn .Đối với kiểu II ,III có chỉ định mổ khi
di lệch 4-5mm gập góc trên 100 .Tại bệnh viện Chợ rẫy chúng tôi thường
mổ lối sau bằng cách buộc chỉ thép C1 với C2 và ghép xương.Hoặc bắt vít
xuyên qua khớp C1 và C2(transarticular screw fixation).Gần đây tại bệnh
viện Chợ rẫy áp dung kỹ thuật do Jurgen Harms đề xuất bằng cách bắt vít
vào khối bên C1 và chân cung C2 kết họp với rod cho kết quả rất tốt.Phương
pháp này có ưu điểm là nắn được trật và gãy cung sau C1 đi kèm
4.3 Gãy chân cung C2: Thường được gọi là gãy người treo cổ (Hangman’s
fracture).Lewin và Edwards chia làm bốn loại:
-Loại I: gãy vững ,di lệch giữa C2 và C3 nhỏ hơn 3 mm cơ chế lún theo
trục,ít có thương tổn thần kinh .
-Loại II Có di lệch lớn hơn 4mm ,có di lệch gâp góc .thường do cơ chế dồn
trục và ngửa quá mức .Đây là loại gãy không vững ,ít có thương tổn thần
kinh.
-Loại IIA:Di lệch ít nhưng gập góc trầm trọng .Đây là loại gãy không vững.
Cơ chế chủ yếu là gập và căng dãn .
-Loại III: Di lệch và gập góc nhiều đây là loại gãy không vững ,thương tổn
thần kinh có thể xẩy ra.
Đối với kiểu I thường điều tri nội khoa .Với kiểu II,III chúng tôi thường làm
cứng bằng nẹp vít vào chân cung C2 và khối khớp bên C3
4.4 Chấn thương cột sống cổ thấp
4.4.1Cơ chề chấn thương
-cơ chế cúi :Nếu không có lực cắt và lưc xoay đi kèm,các dây chằng thường
không bị đứt,thành sau không bị thương tổn.
-cơ chế cúi xoay: Các dây chằng sau và các bao khớp thường bị thương
tổn.Các thương tổn thần kinh có thể liệt hoàn toàn tứ chi,hoặc yếu tứ chi
-Cơ chế dồn trục :Thường gây ra vỡ thân sống,đây là kiểu gãy nhiều mảnh

gây ra liệt tứ chi và hồi phục kém.
-Cơ chế ngửa:Loại này hiếm hơn,nó có thể gây ra thương tổn phía trước như
đứt dây chằng dọc trước,đĩa đệm ,thân sống,mảnh vỡ có thể đè vào ống
sống.
3


-Cơ chế xuyên thấu:Thường do đạn bắn.Nếu vết thương qua ống sống thì
thương tổn thần kinh thường nặng nề .
4.4.2 Các loại thương tổn:
-Trật khớp một bên:Thường do cơ chế cúi xoay .Thường ít có thương tổn
thần kinh,nếu thương tổn nặng có thể gây liệt tứ chi
-Trật khớp hai bên:Đây là thương tổn thường gặp nhất đây thường là do cơ
chế cúi xoay.Đây là một thương tổn nặng thường gây liệt hoàn toàn tứ chi
-Chấn thương dây chằng sau:Đây là thương tổn do cơ chế cúi xoay
-Gãy nhiều mảnh:Thường do cơ chế dồn trục gây ra và thường có mảnh rời
trong ống sống
-Ngoài ra còn có các thương tổn như : gãy mấu gai ,vỡ bản sống ,gãy mấu
khớp.Các thương tổn này thường nhẹ và ít khi có thương tổn thần kinh .

5 Điều tri:
Những bệnh nhân được coi là chấn thương cột sống cổ cần phải làm chẩn
đoán và điều tri khi có các dấu hiệu:
-Bệnh nhân có nhiều chấn thương
-Bệnh nhân hôn mê
-Có đau vùng cột sống cổ
-bệnh nhân thở bụng.
5.1 Cấp cứu nơi xẩy ra tai nạn:
-Cố định cổ bệnh nhân bằng nẹp cổ cứng,hoặc túi cát,nằm trên mặt phẳng
cứng

-Giữ huyết áp ổn định:dopamine thường được khuyên dùng khi huyết áp
tụt.Truyền dịch nếu cần thiết.
-Giữ thông đường thở,lấy các dị vật đường thở,thở O2
-Khám những động tác đơn giản như cử động tay chân
5.2Tại phòng cấp cứu:
-Cố định:bất động lại cổ bằng nẹp cổ cứng chuyên dùng,nằm trên nệm
chống loét.
-Giữ huyết áp >90mmHg,tùy theo nguyên nhân shock mà điều trị.
-Thông khí tốt ,nếu khó thở cho đặt nội khí quản và cho thở máy hỗ trợ
-Đặt các ống thông như thông tiểu, thông dạ dày,hoặc ống thông hậu môn
nếu chướng bụng.
-Khám đánh giá lại thần kinh.
5.3 Việc sử dụng Methylpresnisolon:
Việc sử dụng Methylpresnisolon được đề nghị sử dụng trong 8 giờ đầ sau
chấn thương .Liều khởi đầu là 30mg/kg truyền tĩnh mạch.Sau đó 5,4 mg/kg
mỗi giờ trong liên tục 23 giờ.Tuy nhiên cũng có một số biến chứng như xuất
huyết tiêu hoá.
4


5.4 Điều tri phẫu thuật:
5.4.1 Mục đích:
-Làm cho cột sống vững chắc
-Tạo điều kiện phục hồi thần kinh
-Tạo xoay trở và tập vật lý trị liệu sớm.
5.4.2 Thời gian phẫu thuật:
Những bệnh nhân cần mổ sớm:
-Triệu chứng thần kinh ngày càng nặng thêm
-Các gãy trật nhiều nhưng không có triệu chứng thần kinh
5.4.3 Kéo nắn cột sống cổ:

-Có nhiều loại dụng cụ để kéo cột sống cổ nhưng hiện nay tại bệnh viện Chợ
Rẫy chúng tôi chỉ dùng móc Gardner .Loai này có ưu diểm biên độ rộng,
không phải khoan sọ,không bị sút ,kéo được trọng lượng lớn
-Thời gian kéo:Có thể kéo nhanh,và thêm tạ,và kiểm tra trên X-quang mỗi
10 đến 15 phút. Hoặc kéo với thời gian lâu và chụp kiểm tra nhiều lần
5.4.4 Điều trị phẩu thuật trong chấn thương cột sống C3-C7:
-Đường mổ lối trước:cắt bỏ thân sống bị vỡ,lấy đĩa đệm.Ghép xương chậu tự
thân vào chỗ xương bị cắt bỏ,dùng nẹp và vít để cố định mảnh xương ghép.
-Đường mổ phía sau:Thường được chỉ định cho các loại gãy trật và cần phải
nắn lại các trật khớp.Có nhiều loại nẹp và vít khác nhau để cố định và xu
hướng thường là bắt vào khối khớp bên thay vì bắt vào chân cung .
6. Săn sóc bệnh nhân (CTCSC)và(TSC)
-Chống loét:Nằm giường hoặc nệm chống loét,xoay trở bệnh nhân,thay đổi
các điểm tì.
-Chống nhiễm trùng tiểu:Thông tiểu một cách vô trùng,rửa bàng quang và
thay thông tiểu mổi tuần.
-Các biến chứng đường tiêu hóa:Đặt thông dạ dày hay thông hậu môn nếu có
chướng bụng
-Chóng teo cơ cứng khớp bằng cách tập vật lý trị liệu sớm.
-Chế độ dinh dưỡng đầy đủ,nhiều calo và vitamin.

Tài liệu tham khảo
1 Clark K.
Injuries to the cervical spine and spinal cord ,
Yumans J.R.,Neurologycal Surgery,Phyladelphia,
W.BSaunder company,1982 ,2318-2337.
2 Greenberg M. S.,
spine injuries,in handbook of neurosurgery Fourth edition.

5

Volume II,1997,754-784
3 Perin N.I.and Cooper P.R.
PosteriorStabilization of the Cervical Spine Using Plate and Crews,
In: Surgery for spinal cord injuries,Raven Press,1993,113-122
4 Sonntag V.K.H.
Management of upper cervical spinal instability,
in Winkins R. H.,Neurosurgery,New york,Mc Grow-Hill,2915-2926.
5 Sypert G.W.,
Management of lower cervical spinal instability,
in Winkins R. H.,Neurosurgery,New york,Mc Grow-Hill,2927-2938.
6 Yashon D.
Fracture of the upper cervical spine injuries,
in spinal trauma :connecticus,1986,p.133-168.
7 Yashon D.,
Fracture of the lower cervical spine injuries;
in spinal trauma :connecticus,1986,p.185-208

6


CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG-THẮT LƯNG
BS CK II Nguyễn Đình Tùng; ThS. Trịnh Đình Lợi

Gãy cột sống lưng thắt lưng là một chấn thương thường gặp ở những
nước đang phát triển . Gãy cột sống có tổn thương tuỷ kèm theo là thảm hoạ
đối với người bệnh và gia đình bệnh nhân.
Việc điều trị gãy cột sống lưng thắt lưng là cả một quá trình phát triển lâu
dài. Trước đây, hầu hết các trường hợp gãy cột sống lưng thắt lưng chỉ được

điều trị bảo tồn. Bệnh nhân phải nằm bất động trong bệnh viện dẫn đến rất
nhiều biến chứng và khó có sự hồi phục về thần kinh. Vì thế ngày càng có
nhiều khuynh hướng điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải ép thần kinh
sớm, cố định xương vững chắc để bệnh nhân tập phục hồi chức năng, tránh
biến chứng do nằm lâu.
1:PHÂN LOẠI GÃY CỘT SỐNG CỦA DENIS
1.1 Khái niệm ba cột của Denis:
Cột trước: Bao gồm nửa trước của thân sống và đĩa đệm (bao gồm cả
nhân xơ phía trước và dây chằng dọc trước)
Cột giữa: Nửa sau của thân sống và đĩa đệm (bao gồm cả tường sau
của thân sống và nhân xơ phía sau) và dây chằng dọc sau.
Cột sau: Phức hợp phía sau gồm cung sau,dây chằng liên gai, mặt
khớp và bao khớp ,dây chằng vàng. Tổn thương cột này đơn thuần thì không
gây mất vững.
1.2 Các loại gãy:
1.2.1 Gãy lún(compression):Trong loại gãy này, cột trước bị tổn thương,
dưới trọng tải ép hoặc gập và cột giữa còn được bảo toàn.
1.2.2 Gãy nhiều mảnh(burst fracture):


Với nhiều thống kê, gãy nhiều mảnh là loại gãy nhiều nhất của vùng
tiếp nối thắt lưng, lưng. Cơ chế chấn thương là nén trục và gập.
1.2.3 Gãy cúi căng(seat- belt):
Cơ chế gây chấn thương là lực gập và căng dãn, cột sau và cột giữa bị
tổn thương, cột trước còn tuy nhiên chúng có thể bị tổn thương một phần vì
lực ép do gập nhiều .
1.2.4 Gãy trật(fracture-dislocation)
Gãy trật là loại thương tổn năng nhất của vùng thắt lưng lưng với tổn
thương cả ba cột. Cơ chế chấn thương là sự phối hợp của các lực ép, gập ,
dãn căng, xoay hay xé.

2 KHÁM LÂM SÀNG:
Trước tiên cần khám phát hiện những nguyên nhân có thể ảnh hưởng trực
tiếp tính mạng bệnh nhân như : nghẹt thở, suy hô hấp, suy tuần hoàn
2.1 Khám những thương tổn đi kèm như:
Bệnh nhân có chấn thương sọ no hay cột sống cổ kèm theo hay không?
Thương tổn gãy xương sườn ,tràn máu màng phổi thường hay đi kèm với
gãy cột sống ngực. Việc khám loại trừ các nguyên nhân cần được thực hiện
chữa trị ngay.
Bụng cũng cần được đánh giá kỹ để loại trừ các thương tổn khi mà gãy cột
sống lưng thắt lưng có tình trạng liệt ruột cơ năng đi kèm.
Tứ chi cũng cần được khám để loại trừ thương tổn như gãy xương có chèn
ép khoang.
2.2 Khám cột sống: để tìm vị trí thương tổn. Bệnh nhân được cho nằm ở tư
thế nghiêng để khám các mấu gai, điểm đau, điểm gù.
2.3 Khám thần kinh:để đánh giá tầng thương tổn và mức độ của tổn thương
thần kinh.
2.3.1 Tổn thương tủy
Thương tổn tủy hoàn toàn: mất hoàn toàn chức năng vận đông,cảm giác
phía dưới mức thương tổn . Để đánh giá chính xác tình trạng tổn thương tủy
hoàn toàn cần phải chờ qua giai đoạn sốc tủy thường là sau 24 đến 48 giờ
Tổn thương tủy không hoàn toàn: có 4 hội chứng tổn thương tủy không
hoàn toàn
Hội chứng tủy trung tâm: các cơ gần bị liệt trong khi các cơ xa không bị
liệt. Trên hình cắt ngang tủy sống các đường thần kinh từ đoạn tủy lưng ở


gần trung tâm nhất kế đến là từ đoạn tuỷ thắt lưng và đoạn tuỷ cùng nằm
ngoài.
Hội chứng tủy trước: liệt vận động nhưng còn cảm giác bản thể, cảm giác
rung và sờ trong khi mất hẳn vận động và cảm giác đau, nhiệt.

Hội chứng tủy sau: bệnh nhân không bị liệt, mất cảm giác rung, cảm thụ
bản thể và sờ nhẹ.
Hội chứng tủy bên: mất cảm thụ bản thê, rung, sờ nhẹ và vận động cùng
bên thương tổn trong khi bên đối diện mất cảm giác đau, nhiệt.
Bảng 1. Bảng phân loại Frankel.

Loại

Vận động và cảm giác

A

Liệt hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác, vận động dưới vùng thương
tổn.

B

Liệt không hoàn toàn: còn cảm giác, mất vận động dưới vùng
thương tổn.

C

Liệt không hoàn toàn: chức năng vận động còn dưới vùng thương
tổn, sức cơ các cơ chính đạt dưới 3/5.

D

Liệt không hoàn toàn: chức năng vận động còn dưới vùng thương
tổn, sức cơ các cơ chính đạt bằng hoặc hơn 3/5.

E

Bình thường: các chức năng vận động và cảm giác bình thường.

2.4:Cận lâm sàng
X Quang cột sống:Đứng trước một bệnh nhân chấn thương cột sống công
việc đầu tiên là phải chụp côt sống thẳng và nghiêng.Thường thì 80% là
thương tổn ở bản lề lưng và thắt lưng do đó khi khám nếu thương tổn liệt hai
chi dưới,và mất cảm giác ngang nếp bẹn nên chụp tia trung tâm ngang
D12và L1.Ngoài ra có thể xác định nơi thương tổn để chụp bằng cách xác
định điểm đau chói ở gai sau và vùng mất cảm giác.


CT scanner:Ngày nay là một chần đoán tương đối thường qui nhằm mục
đích xác định thương tổn,vị trí thương tổn,và loại thương tổn.Khi chụp CT
Scanner cần tái tạo 3D để xác định rõ thương tổn xương.
MRI:Được chỉ định trong các trường hợp X Quang và CT bình thường
nhưng bệnh nhân có yếu liệt,ngoài ra còn xác định xem có máu tụ hoặc dập
tủy hay không?
3 Điều trị:
3.1 Nguyên tắc điều trị:
-Nắn lại cột sống.
-Ngăn ngừa sự mất chức năng thần kinh các mô chưa bị hủy hoại.
-Tạo điều kiện chi sự phục hồi các mô thần kinh.
-Tái tạo và giữ vững sự ổn định của cột sống.
-Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm.
3.2 Sơ cứu: nguyên tắc
Tất cả các bệnh nhân chấn thương cần được xem như có chấn thương cột
sống tủy sống khi:
-Có nhiều chấn thương như đầu, cổ,lưng hay thắt lưng.

-Hôn mê hay chưa xác định được thương tổn
-Có đau lưng, đau cổ.
-Có các biểu hiện của tổn thương cột sống hay tủy sống.
Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng ván cứng, lót túi cát hai bên đầu.có
thể cho bệnh nhân mang tạm thời nẹp cổ,nẹplưng.
Giữ huyết áp ổn định trên 90 mm Hg,và tùy theo nguyên nhân shock mà xử
lý,cho thở ô xy,đặt ống thông dạ dày hoặc ống thông hậu môn nếu có
chướng bụng,liệt ruột.Đặt ống thông tiểu nếu có bí tiểu.
3.3:Chống phù tủy:
Methylprednisolone đường tĩnh mạch: thường dung khi bệnh nhân nhập viện
trong 8 giờ đầu, liều 30mg/kg giờ đầu sau đó 5mg/kg trong 23 giờ tiếp
theo.Việc sử dung Methylprednisolone đường tĩnh mạch được nhiều tác giả
đề xuất nhằm bảo vệ tế bào thần kinh,ngăn ngừa thương tổn thần kinh thứ
phát,phục hồi những thần kinh chưa bị hủy hoại hoàn toàn.Tuy nhiên cũng
có những biến chứng phụ như xuất huyết đường tiêu hóa
3.4:Điều trị bảo tồn:
Được áp dụng cho những loại gãy vững,hoặc bệnh nhân yếu không thể phẫu
thuật được.
Bênh nhân được cho nằm nghỉ trên giường 8-10 tuần kết hợp tập luyện cơ
năng
Mang bột,hoặc mang nẹp lưng bên ngoài , hay nằm ưỡn lưng cho cột sống
trở về vị trí bình thường .
3.5:Săn sóc bệnh nhân chấn thương cột sống:


Chống loét là một công việc hết sức cần thiết.Nguyên tắc là phải thay đổi
các điểm tỳ như gót ,mắt cá,mông,lưng,và sau da đầu,làm cho máu lưu thông
tốt.Các loại giường xoay,nệm chống loét đều có hiệu quả.Nếu không có phải
thay đổi tư thế thường xuyên ít nhất mỗi 30 phút nhưng không được làm
xoắn vặn hoặc gập góc cột sống.

Tập vật lý tri liệu sớm nhằm tránh teo cơ cứng khớp
Bệnh nhân bị chấn thương cột sống thường nằm lâu,đôi khi liệt cơ liên
sườn,rối loạn cơ tròn nên cần phải vỗ lưng thường xuyên,hút đàm nhớt để
tránh viêm,xẹp phổi.
Những bệnh nhân bí tiểu phải đặt sond tiểu cần phải theo dõi và săn sóc
đường tiểu,thường phải rửa bàng quang và thay ống thông tiểu ít nhất là một
tuần,tâp đường tiểu bằng cách mở ống thông vào một giờ nhất định.
Bệnh nhân thường bị táo bón do đó cần cho những thức ăn dễ tiêu hóa,cho
thuốc nhuận trường,nếu cần phải cho thụt tháo,tránh ứ đọng lâu ngày.
3.6:Điều trị phẫu thuật:
3.6.1:Nguyên tắc của điều trị phẫu thuật:
-Thiết lập sự cân bằng, bền vững của cột sống và giảm đau tốt nhất.
-Đạt được sự phục hồi thần kinh lý tưởng nhất.
-Cố định, liền xương đoạn cột sống ngắn nhất.
3.6.2:Lợi ích của phẫu thuật:
-Làm vững cột sống tốt nhất, nhanh nhất.
-Giảm đau nhanh bệnh nhân có thể vận động sớm.
-Khả năng giải ép tủy cao tạo điều kiện phục hồi sớm.
-Giảm thời gian nằm viện
-Xoay trở v tập vật lý trị liệu sớm
3.6.3:Các phương pháp phẫu thuật:
3.6.3.1Cắt bảng sống :Là một phương pháp thường được áp dụng trước
đây,hoặc những bệnh viện không có điều kiện nó có tác dụng giải ép tủy,lấy
bỏ máu tụ nếu có,sau mổ phải nằm lâu và mang nẹp bên ngoài . Phương
pháp này có bất lợi là làm yếu cột sống .Ngày nay cắt bảng sống thường kèm
theo một kết hơp xương vững chắc như nẹp vít chân cung.
3.6.3.2Giải ép lối trước:khi mảnh xương đè vào tủy sống từ lối trước thì
việc lấy bỏ mảnh xương vỡ đồng thời với kết hợp xương là tốt nhất.Keneda
đã chế ra loại dung cụ này để kết hơp xương một cách vững chắc.
3.6.3.3Nẹp Roy-Camyl:Nẹp được bắt vào cuống cung sau đó dùng nẹp và

các dụng cụ khác để nắn cột sống trở lại vị trí bình thường.Nhược điểm của
loại nẹp này là chống lại lực gập kém nên những bệnh nhân khi hồi phục vận
động rất dễ bị gãy và tụt vít.
3.6.3.4Khung Hartchill:Dùng chỉ thép luồn vào bảng sống để buộc vào
khung.Phương pháp này rẻ tiền,nắn được cột sống ở nhiều nơi nhưng khuyết


điểm là chống lại lực nén kém,dễ bị tuột chỉ thép.Hiện nay phương pháp này
ít được áp dụng.
3.6.3.5Phẫu thuật kết hợp cả bản sống và cuống cung:
Dùng móc bắt vào bảng sống và vít bắt vào cuống cung.phương pháp này có
lợi điểm cố định một đoạn ngắn cơ thể ,rất vững chắc,chống lại được lực gập
và lực nén.
3.6.3.6Bắt vít chân cung:
Với tiến bộ về mặt kỹ thuật,việc tạo ra nhiều vật liệu mới,nhiều hẵng sản
xuất đã chế ra nhiều loại vít và đũa (rod) dùng vật liệu titan nên rất vững
chắc và có thể chụp được cộng hưởng từ sau khi mổ .Những loại dụng cụ
này bao gồm:Moss Miami,Esculap,Abbott,Medtronic,Striker….
Với loại dung cụ nàycó thể dùng vít bắt vào cuống cung sau đó nắn cột sống
trở lại vị trí bình thường,có thề cắt bảng sống hoặc không,ghép xương liên
mấu ngang cho kết quả tốt, bênh nhận xoay trở tốt,tập vận đông sớm,ít bị
gãy vít hay gãy rod,tỷ lệ liền xương cao.
Tài liệu tham khảo
1 Benzel EC.
Biomechanic of spine stabilization:Principles and clinical practice.New
york:McGrow-Hill;1995:55 B71
2Denis F.
The three column spine and its significance in the classification of acute
thoracolumbar spine injuries. Spine 1983;8:817-813
3 Denis F.

Shear fracture-dislocations of the thoracic and lumbar spine associated with
forceful hyperextention. Spine 1992;17:156-161.
4 Limb ,Shaw DL.
Neurological injury in thoracolumbar burst fracture.J bone joint Surg Br
1995;77:774-777


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ TỦY-MÀNG TỦY
BS. Trần Duy Hưng, BS. Lại Huỳnh Thuận Thảo
I.ĐỊNH NGHĨA:
1. Tật gai sống chẻ đôi mở:
-Thoát vò màng tủy (TVMT) (Meningocele) :Khiếm khuyết bẩm sinh cung sau đốt
sống và màng tủy bò lộ ra ngoài,nhưng không có mô thần kinh bất thường.Khoảng 1/3
có biểu hiện khiếm khuyết tk.
-Thoát vò tủy-màng tủy (TVTMT-Myelomeningocele) : Khiếm khuyết bẩm sinh cung
sau đốt sống và màng tủy lộ ra ngoài dưới dạng nang,kèm theo những bất thường về
chức năng hay cấu trúc của tủy sống hoặc chùm đuôi ngựa.
2. Tật gai đôi ẩn (spina bifida occulta) :
Thường là phát hiện tình cờ,và không có biểu hiện lâm sàng.
II. NGUYÊN NHÂN, SINH LÝ BỆNH:
Trong giai đoạn phôi lúc 18 ngày,
Nếu khiếm khuyết trong việc đóng ống thần kinh tại lỗ thần kinh trước (rostral
neuropore) ở đầu phôi thì sẽ hình thành dò tật: thoát vò não màng não (encephalocele)
và (craniorachischisis). Khi có sự khiếm khuyết của việc đóng ống thần kinh tại vò trí lỗ
thần kinh sau (caudal neuropore) của đuôi phôi thì hình thành nên dò tật gai sống chẻ
đôi có thể mở hoặc kín.
Những yếu tố nguy cơ:
1. Dùng acid folic sớm trong thai kỳ (0. 4mg hằng ngày) có thể làm giảm tỉ lệ bò dò tật
ống thần kinh.
2. Lạm dụng cocain làm gia tăng tật đầu nhỏ, rối loạn sự di chuyển các cấu trúc tế bào

thần kinh, rối loạn q trình myelin hóa và biệt hóa các tế bào thần kinh.
III. CHẨN ĐOÁN:
1.Chẩn đoán trước sanh:
Alfa-fetoprotein (AFP) trong huyết thanh: Nồng độ AFP cao trong huyết
thanh ở người mẹ (gấp 2 lần bình thường trong tuần mang thai) giữa 15-20 tuần mang
thai sẽ mang nguy cơ cao mắc dò tật ống thần kinh.Độ nhạy của xét nghiệm này là 91%.
Siêu âm: Siêu âm trước sinh cho phép dò ra 90-95% những dò tật gai đôi.
2. Chẩn đoán sau sanh:
A. Chẩn đoán lâm sàng:
Thăm khám ban đầu: Đánh giá ban đầu bao gồm cả đánh giá ngay lập tức tình
trạng nhi khoa tổng quát và mức độ khiếm khuyết TK.
Cần thăm khám các tình trạng tim, phổi, tiết niệu, tiêu hóa của các bác só nhi
khoa, đánh giá các tai biến sản khoa, tìm xem có đầu nước hay không?


Đầu nước trong myelomeningocele:
Đầu nước hiện diện ở những bệnh nhi bò TVTMT (myelomeningocele) khoảng
65-85% và 5-10% bệnh nhi bò TVTMT có biểu hiện lâm sàng của đầu nước rõ từ lúc
mới sinh. Trên 80% bệnh nhi bò TVTMT sẽ tiến triển thành đầu nước trước 6 tháng tuổi.
Hầu hết các bệnh nhi có kèm theo dò tật CHIARI type 2.
Khám các dấu hiệu thần kinh: vận động, cảm giác, cơ vòng, các phản xạ. . .
Với những dò tật cột sống chẻ đôi ẩn có kèm theo u mỡ:
Khám thực thể: Hầu hết đều có những dát nốt (sigmata) ở ngoài da vùng có tật nứt đốt
sống: đệm mỡ dưới da (fatty subcutaneous pads), lúm đồng tiền (dimples), màu rượu
vang đỏ (port-wine), những chùm lông lạ thường, lổ mở thông ra ngoài của dò dạng dò
xoang bì (dermal sinus opening), hoặc những phần phụ của da. Bàn chân vẹo vào
(clubbing of the feet), dạng bàn chân ngựa (talipes equinovarus) có thể có kèm theo.
B. Chẩn đoán cận lâm sàng:
X quang cột sống thắt lưng cùng: cho thấy hình ảnh tật chẻ đôi đốt sống (spina
bifida) ở hầu hết các trường hợp.

Myelo CT- scan: kỹ thuật này hiện ít được dùng đến từ khi có sự ra đời của
MRI.
MRI cột sống thắt lưng cùng:
MRI là chẩn đoán hình ảnh có giá trò nhất hiện nay để chẩn đoán bệnh lý
TVTMT. Trong đa số trường hợp, cộng hưởng từ có thể xác đònh được có thoát vò hay
không, thoát vò loại gì, tính chất của khối thoát vò ra sao, vò trí cổ túi thoát vò, kích thước
khối thoát vò, mô mỡ dưới da, vò trí của chóp tủy so với thân đốt sống, hình ảnh tủy bám
thấp, đánh giá được toàn trục thần kinh, mối liên quan giữa khối thoát vò và tủy sống,
đánh giá những dò tật đi kèm, giúp xác đònh chẩn đoán và đánh giá đầy đủ trước mổ
cũng như đánh giá sau mổ.
Ngoài ra tất cả các bệnh nhi cần được kiểm tra cận lâm sàng tiền phẫu thật cẩn
thận, cũng như cần được khám tiết niệu thật đầy đủ để có chứng cứ về những thiếu sót
thần kinh trước mổ.
IV. ĐIỀU TRỊ:
Quan điểm hiện nay đối với điều trò phẫu thuật:
1. Thoát vò màng tủy và thoát vò tủy màng tủy:
Mục đích: tạo hình ống thần kinh, phòng ngừa viêm màng não, bảo vệ chức năng thần
kinh bên dưới.
A. Đánh giá và xử trí thương tổn:
a. Đo đạc kích thước khối thương tổn.
b. Đánh giá xem thương tổn còn nguyên hay đã vỡ.


-Nếu vỡ: dùng kháng sinh
-Nếu chưa vỡ: không cần dùng kháng sinh.
c. Che phủ thương tổn bằng gạc vô trùng tẩm bằng dung dòch Ringer lactat hoặc nước
muối sinh lý.
d. Đặt tư thế Trenderlenburg, nằm sấp (tránh đè lên tổn thương).
e. Thực hiện phẫu thuật đóng lại tổn thương trong vòng 36 giờ (đặt shunt kèm theo nếu
có đầu nước rõ lúc sinh).

B. Đánh giá và xử trí phẫu thuật:
Những vấn đề liên quan đến sự kết hợp với dò dạng Chiari type 2:
Đo vòng đầu (OFC): có nguy cơ phát triển thành đầu nước. Sử dụng biểu đồ đánh giá
vòng đầu, và tìm xem có sự phát triển bất thường hay không (ví dụ d > 1 cm/ngày).
Siêu âm qua thóp trong vòng 24h (đầu).
Kiểm tra nếu có thở rít (stridor), những cơn ngưng thở…
C.Những cân nhắc trong phẫu thuật:
Thời điểm mổ đóng lại meningocele:
Nếu thoát vò vỡ nên được đóng sớm trong vòng 24h đầu để hạn chế nguy cơ
nhiễm trùng.
Nếu thoát vò chưa vỡ thì thời điểm phẫu thuật khi trẻ ít nhất 4 tháng tuổi.
Thời điểm mổ đóng lại myelomeningocele:
Mổ sớm đóng lại chỗ khiếm khuyết TVTMT không liên quan đến sự cải thiện
chức năng thần kinh, nhưng có những bằng chứng cho thấy làm giảm tỷ lệ nhiễm
trùng. TVTMT nên được đóng sớm trong vòng 24h cho dù thoát vò còn nguyên vẹn hay
đã thủng.
Tái tạo TVTMT đồng thời chuyển lưu dòch não tủy vào ổ bụng (VP shunt).
Xử trí sau mổ khâu túi thoát vò tủy màng tủy :
Tránh bệnh nhân đụng vào vết mổ.
Chăm sóc bệnh nhân làm sao cho vết mổ không bò co rúm (để làm giảm áp lực
DNT ở tại vết mổ).
2. Tật nứt tủy đốt sống lưng có kèm theo u mỡ (Lipomyeloschisis):
Do triệu chứng gây ra bởi:
Kéo căng chóp tủy, đặt biệt trong giai đoạn tăng trưởng (growth spurt).
Chèn ép do sự phát triển của khối u mỡ, đặc biệt khi trong giai đoạn tăng cân
nhanh.
Mục đích phẫu thuật: làm hết sự kéo căng của chóp tủy, lấy đi khối mỡ. Nếu
chỉ đơn giản xử lý về phương diện thẩm mỹ của lớp đệm mỡ dưới da thì không thể nào
chữa lành được các thiếu sót thần kinh, điều này có thể làm cho việc điều trò triệt để
sau này sẽ rất khó khăn hoặc không thể giải quyết được.

Thời điểm phẫu thuật:


Nếu đã biểu hiện triệu chứng thần kinh hoặc cơ vòng thì điều trò ngoại khoa
được chỉ đònh ngay tại thời điểm chẩn đoán khi bệnh nhi được ít nhất 4 tháng tuổi.
U mỡ chóp tủy không triệu chứng: còn nhiều tranh luận.
Vai trò của của các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật:
Ngày nay, những phương tiện hỗ trợ phẫu thuật kó thuật cao như máy đốt lưỡng
cực, kính hiển vi phẫu thuật, CUSA, theo dõi điện thế gợi trong khi mổ… không còn là
mới đối với các nước phát triển.
Song song với những tiến bộ đó, các phẫu thuật viên còn áp dụng điện thế gợi
cảm giác và vận động trong mổ để nhận ra các cấu trúc rễ thần kinh, từ đó ghi lại
những biến đổi liên tục từ những thay đổi điện thế cơ thần kinh trên màn hình theo dõi
(monitor).
Nhiều phẫu thuật viên thần kinh sử dụng siêu âm trong mổ. Siêu âm giúp xác
đònh chính xác vò trí khối mỡ, hạn chế số lượng bản sống phải cắt đi, hạn chế độ dài
của khu vực mở bản sống và đặc biệt là việc nhận đònh chính xác việc khối mỡ đã đượ c
lấy hết chưa.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy chưa thể thực hiện điện thế gợi trong mổ nhưng có thể
áp dụng phương pháp kích thích điện thần kinh cơ để tìm và dò rễ thần kinh vận
động trong mổ cũng cho kết quả phẫu thuật tốt.
Kết quả:
Với việc sử dụng điện thế gợi trong mổ và tia laser. Nói chung 19% sẽ cải thiện, 75%
không thay đổi, 6% trở nặng hơn.
V. LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ:
meningocele

vỡ

Phẫu thuật

chưa vỡ

myelomeningocele

Theo dõi

Phẫu thuật khi trẻ
ít nhất 4 tháng tuổi

Phẫu thuật trong vòng 24h đầu dù thoát vò còn
nguyên hay đã vỡ

lipomyelomeningocele

Phẫu thuật khi trẻ ít nhất 4 tháng tuổi

VI. BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT:
1. Nhiễm trùng vết mổ.
2. Dò dòch não tủy: có thể gây viêm màng não .
3. Tổn thương rễ thần kinh.


VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Đặng Đỗ Thanh Cần (2010), “Điều trò dò tật cột sống chẻ đôi ở trẻ em”, Báo
cáo hội nghò khoa học trẻ, Đại học Y Dược TP HCM, tr. 210-213.
2. MarkSG., (2010), “Neural tube defects”, Handbook of Neurosurgery, pp.
243-253.
3. Michel Z., (2008), “Spinal lipomas”, The spina bifida: management and
outcome, pp. 445-474.

4. Robin M., (2009), “Tethered cord release: a long-term study in 114 patients
”, J. Neurosurgery: pediatrics vol. 3, pp. 181-187.
5. Gabriel L., (2006), “Surgical management of tethered cord syndrome,
indication, technique and long-term outcome in 60 patients”, journal of
neurosurgery vol. 4, pp.123-131.
6. Karl FK., (2004 ), “Intraoperative monitoring for tethered cord surgery: an
update”, Neurosurgery Focus vol. 16.


DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
Ths. BS Nguyễn Kim Chung
Khoa Ngọai Thần Kinh
Di dạng mạch máu não là tên gọi chung bao gồm một số những thương tổn mạch máu không
phải khối u mạch của hệ thống thần kinh trung ương. Có 4 loại được mô tả bởi McCormick trong năm
1966 bao gồm:
1.
2.
3.
4.

Dị dạng động tĩnh mạch (Arteriovenous Malformation-AVM)
U tĩnh mạch (venous angiomas)
Dị dạng tĩnh mạch dạng hang (cavernous malformations)
Giãn mao mạch (capillary telangectasis)

Trong bài này chúng tôi đề cặp đến bệnh lý hay gặp nhất là Dị dạng động tĩnh mạch não
(Arteriovenous malformation- AVM)
I. Đại cương
- Các tĩnh mạch và động mạch bị giãn nở với các mạch máu mất lớp cơ chun, không có sàn mao
mạch và không có nhu mô thần kinh nằm trong.

- Khi trưởng thành, các dị dạng động tĩnh mạch thường có áp lực từ bình thường đến lớn và có lưu
lượng lớn
- Thường biểu hiện với xuất huyết, ít biểu hiện động kinh hơn
- Đây la thương tổn bẩm sinh với nguy cơ xuất huyết trong cuộc đời khoảng 2 – 4% mỗi năm
- Có thể hiển thị được trên mạch não đồ, MRI hoặc là CT (đặc biệt với chất cản quang)
- Các lựa chọn điều trị chính: xạ phẫu lập thể (thường đối với những thương tổn sâu có đường kính
dưới 3 cm), vi phẫu thuật cắt bỏ hoặc sử dụng can thiệt nội mạch như là phương pháp điều trị
triệt để cũng như hỗ trợ
II. Đại thể
Một bộ phận bất thường của mạch máu, trong đó máu ở động mạch chảy trực tiếp vào tĩnh mạch
dẫn lưu mà không có lớp trung gian thông thường của sàn mao mạch. Không có nhu mô não chứa
bên trong búi dị dạng. Những dị dạng động tĩnh mạch là các thương tổn bẩm sinh, có xu hướng mở
rộng phần nào với tuổi tác và thường phát triển từ các thương tổn có lưu lượng thấp ban đầu đến
những thương tổn có lưu lượng vừa đến cao và có áp lực lớn khi trưởng thành. Các dị dạng xuất hiện
tổng thể như một búi mạch máu, thường là một trung tâm có các đường ranh giới khá rõ (nidus), và
các tĩnh mạch dẫn lưu đỏ (tĩnh mạch bao gồm máu có chứa oxygen).
III. Dịch tễ học
Tỷ lệ hiện hành: thường cao hơn một chút so với số liệu trích dẫn 0.14%
Xuất hiện nhiều hơn một chút ở nam. Có tính bẩm sinh (do vậy nguy cơ xuất huyết là suốt đời).
15-20% bệnh nhân với hội chứng Osler-Weber-Rendu (giãn mao mạch xuất huyết di truyền) có
dị dạng động tĩnh mạch trong não.
So sánh với túi phình
Tỷ lệ dị dạng động tĩnh mạch/túi phình ở Mỹ là 1:5.3 (những số liệu trước khi xuất hiện CT).
Tuổi trung bình của bệnh nhân Việtt nam được chẩn đoán với dị dạng động tĩnh mạch là khoảng 30 tuổi,
ở Mỹ là 33 tuổi, trong đó trẻ hơn 10 năm so với túi phình. 64% dị dạng động tĩnh mạch được chẩn đoán
trước tuổi 40 (26% đối với túi phình).
III. Lâm sàng
1. Xuất huyết (phổ biến nhất): 50% (61% được trích dẫn từ nơi khác, so sánh với 92% ở túi
phình).
2. Động kinh

3. Khối choáng lớn. ví dụ đau dây thần kinh tam thoa (số 5) do dị dạng động tĩnh mạch góc cầu
tiểu não
4. Thiếu máu cục bộ do chứng trộm máu
5. Đau đầu: hiếm. Các dị dạng động tĩnh mạch có thể thường kết hợp với đau nửa đầu. Các dị
dạng động tĩnh mạch thuộc chẩm có thể biểu hiện với rối loạn thị lực (thường là bán manh
hoặc là mất phần tư thị trường) và nhức đầu có thể phân biệt với nhức nửa đầu.
6. Tiếng thổi: đặc biệt với dị dạng động tĩnh mạch màng cứng
7. Tăng áp lực nội sọ
8. Những phát hiện giới hạn hầu như chỉ ở những bệnh nhi, thường là với các dị dạng động tĩnh
mạch trung bình lớn có dẫn lưu vào vùng tĩnh mạch Galen phình to (dị dạng tĩnh mạch
Galen):
a. Tràn dịch não với đầu to: do chèn ép rãnh Sylvian bởi tĩnh mạch Galen phình to hoặc
là tăng áp lực tĩnh mạch
b. Suy tim với chứng tim to
c. Giãn các tĩnh mạch trán (do tăng áp lực tĩnh mạch)
A. XUẤT HUYẾT
Tuổi đỉnh điểm đối với xuất huyết là giữa 15 – 20 tuổi. 10% tử vong, 30 – 50% có bệnh lý phát
sinh (thiếu hụt thần kinh) từ mỗi lần xuất huyết.
Vị trí xuất huyết với dị dạng động tĩnh mạch
1. Bên trong nhu mô não: 82% (vị trí xuất huyết phổ biến)
2. Xuất huyết bên trong não thất:
a. Thường đi kèm với xuất huyết trong não do sự vỡ vào bên trong não thất
b. Xuất huyết chỉ trong não thất (không có xuất huyết trong não) có thể do một dị dạng
động tĩnh mạch trong não thất.
3. Dưới màng nhện: Xuất huyết dưới màng nhện có thể do vỡ một túi phình trên một động mạch
nuôi (phổ biến với dị dạng động tĩnh mạch)
4. Dưới màng cứng: ít phổ biến. Có thể do xuất huyết dưới màng cứng tự phát.
Tỷ lệ xuất huyết có liên quan đến kích thước dị dạng động tĩnh mạch

Những dị dạng động tĩnh mạch nhỏ có xu hướng biểu hiện xuất huyết thường xuyên hơn là
những dị dạng lớn. Nó được công nhận rằng những dị dạng động tĩnh mạch lớn hơn biểu hiện động kinh
thường xuyên hơn đơn giản bởi vì kích thước của chúng khiến chúng có khả năng tham gia vào vỏ não.
Tuy nhiên, những dị dạng động tĩnh mạch nhỏ được cho là có áp lực lớn hơn ở những động mạch nuôi.
Kết luận: những dị dạng động tĩnh mạch nhỏ dễ gây tử vong hơn những dị dạng lớn hơn.
Tỷ lệ xuất huyết dựa trên thang điểm Spetzler-Martin.
Vẫn còn gây tranh cãi. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ tăng lên với những dị dạng có thang
điểm Spetzler-Martin 4-5 (grade cao) (Bảng 1.1), só khác cho thấy ảnh hưởng ngược lại:
Spetzler-Martin grade 1-3: nguy cơ xuất huyết hàng năm là 3.5%
Spetzler-Martin grade 4-5: nguy cơ xuất huyết hàng năm là 2.5%
Nguy cơ xuất huyết và tái phát xuất huyết hàng năm và trong suốt cuộc đời
Nguy cơ trung bình của xuất huyết từ một dị dạng động tĩnh mạch là 2-4% mỗi năm (nhắc lại:
nguy cơ thay đổi bởi kích thước dị dạng). Nguy cơ xuất huyết trong phần đời còn lại được đưa ra bởi
công thức:
Nguy cơ xuất huyết (ít nhất một lần) = 1 – (khả năng không xuất huyết hàng năm)năm sống còn lại
Khi đó khả năng không xuất huyết hàng năm bằng với 1 – nguy cơ xuất huyết hàng năm. Ví dụ,
nếu như nguy cơ xuất huyết trung bình hàng năm 3% được sử dụng, và phần đời còn lại là 25 năm, kết
quả được mô tả:
Nguy cơ xuất huyết ít nhất một lần (trong 25 năm) = 1 – 0.9725 = 0.53 = 53%
Công thức rút gọn để áp dụng đối với phép tính trên:


Nguy cơ xuất huyết (ít nhất một lần) = 105 – năm tuổi
Một nghiên cứu ở 166 các dị dạng động tĩnh mạch có biểu lộ triệu chứng với thời gian theo dõi
trung bình lâu (trung bình: 23.7 năm) nhận thấy nguy cơ xuất huyết chính giữ nguyên mức 4% mỗi năm,
độc lập đối với chuyện khi dị dạng có biểu hiện với hoặc không có xuất huyết. Thời gian trung bình giữa
có biểu hiện và xuất huyết là 7.7 năm. Tỷ lệ tử vong là 1% mỗi năm, và bệnh lý phát sinh chính kết hợp
và tỷ lệ tử vong là 2.7% mỗi năm.
Nguy cơ xuất huyết có thể cao hơn ở bệnh nhi hoặc với dị dạng động tĩnh mạch hố sau.
Tái phát xuất huyết: Tỷ lệ tái phát xuất huyết được báo cáo trong năm đầu tiên sau khi xuất huyết là 6%

ở một nhóm, 18% ở trong một nhóm khác có bỏ qua đến 2% mỗi năm sau 10 năm, và trong một nhóm
lớn khác tỷ lệ hàng năm là 4% và không thay đổi cho dù có biểu hiện.
B. ĐỘNG KINH
Bệnh nhân càng trẻ tuổi tại thời điểm chẩn đoán, nguy cơ phát triển co giật càng cao. Nguy cơ 20
năm tuổi: chẩn đoán ở độ tuổi 10-19 dẫn đến nguy cơ động kinh 44%, độ tuổi 20-29 là 31%; độ tuổi 3060 là 6%. Những bệnh nhân có biểu hiện với xuất huyết có 22% nguy cơ phát triển động kinh trong 20
năm.
C. DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH VÀ PHÌNH MẠCH
7% bệnh nhân với dị dạng động tĩnh mạch có phình mạch. 75% trong số này có vị trí trên động
mạch nuôi chính (có thể là từ việc tăng lưu lượng máu). Những túi phình có thể phân loại thành 1 trong
5 dạng được thể hiện ở Bảng 1.2. Những túi phình còn có thể hình thành trong búi dị dạng hoặc trên tĩnh
mạch dẫn lưu. Khi điều trị bộ đôi dị dạng động tĩnh mạch và phình mạch, cái nào có biểu hiện triệu
chứng trước thì được điều trị đầu tiên (khi khả thi, cả 2 có thể được phẫu thuật cùng lúc). Nếu như
không rõ cái nào bị chảy máu, các tỷ lệ cho thấy nó thường là túi phình. Mặc dù có số liệu rõ rệt (~ 66%)
của những túi phình có liên quan sẽ thoái hóa sau khi hủy bỏ dị dạng, điều này không phải lúc nào cũng
xảy ra. Trong một nhóm nghiên cứu, không có cái nào trong số 9 túi phình kết hợp bị vỡ hoặc là phình
to sau khi dị dạng bị lấy đi.
Loại
I
IA

Vị trí phình mạch
Gần động mạch nuôi dị dạng lớn cùng bên
Gần động mạch lớn có liên quan nhưng đối bên với dị
dạng
II
Cách xa so với động mạch nuôi bề mặt
III
Gần họăc xa so với động mạch nuôi sâu
IV
Trên động mạch không liên quan đến dị dạng

Bảng 2. Liên quan dị dạng động tĩnh mạch và túi phình động mạch
IV. Cận Lâm sàng
1. Chụp cắt lớp điện toán (Computer Tomography – CT)
CT não không cản quang là sự xem xét tốt nhất để loại trừ xuất huyết cấp tính. Có thể mô tả cả
sự vôi hóa bên trong thương tổn. Thêm vào chất phản quang CT sẽ cho thấy sự tăng cường bên trong
mạch máu, và có thể mô tả cả búi dị dạng (vùng trung tâm đậm độ của một dị dạng động tĩnh mạch).
2. Chụp cộng hường từ (MRI)
- Dòng chảy trên hình ảnh T1 hoặc T2 bên trong dị dạng
- Những động mạch nuôi
- Các tĩnh mạch dẫn lưu
- Tăng tín hiệu trên 1 phần góc đập (để phân biệt sự sụt giảm tín hiệu trên hình ảnh T1 hoặc T2 do
canxi)


- Phù nề rõ rệt xung quanh thương tổn có thể dẫn đến khối u xuất huyết hơn là một dị dạng động
tĩnh mạch
- Những hình ảnh xung chênh từ (GRASS) giúp mô tả hemosiderin xung quanh cho thấy một xuất
huyết rõ rệt trước đó
- Một vòng hoàn chỉnh mật độ thấp (do hemosiderin) bao quan thương tổn cho thấy dị dạng động
tĩnh mạch trên khối u
3. Mạch não đồ: cho thấy
- Đám rối mạch máu
- Động mạch nuôi lớn
- Tĩnh mạch dẫn lưu lớn
- Những tĩnh mạch dẫn lưu được hiển thị trong cùng lúc với động mạch (giai đoạn động mạch)
Phần lớn, nhưng không phải tất cả dị dạng động tĩnh mạch được mô tả trên hình ảnh mạch não đồ.
Ở dị dạng tĩnh mạch dạng hang và u tĩnh mạch điều này còn ít hơn.
4. Phân độ theo thang điểm Spetzler-Martin của dị dạng động tĩnh mạch:
Điểm bằng tổng số điểm từ Bảng 1, khoảng từ 1-5. Có điểm 6 riêng biệt dành cho những thương
tổn không thể chữa trị (bằng bất cứ biện pháp nào: phẫu thuật, xạ phẫu lập thể …) việc cắt bỏ những

thương tổn này gần như không thể tránh được di chứng thần kinh hoặc là tử vong. Có thể không được áp
dụng đối với bệnh nhi (các dị dạng động tĩnh mạch chưa hoàn chỉnh và thay đổi với thời gian; các dị
dạng động tĩnh mạch trưởng thành ở tuổi 18 và có xu hướng trở nên rắn chắc hơn).
Đặc điểm được phân Điểm
loại
Kích thước
Nhỏ (< 3 cm)
1
Vừa (3-6 cm)
2
Lớn (> 6 cm)
3
Vùng chức năng
Không chức năng
0
Có chức năng
1
Tĩnh mạch dẫn lưu
Chỉ trên bề mặt
0
Sâu
1
Bảng 1. Hệ thống đánh giá dị dạng động tĩnh mạch Spetzler-Martin
Spetzler tán thành việc không điều trị dị dạng động tĩnh mạch grade 5 (bằng bất cứ biện pháp
nào). Phẫu thuật không phải là phương pháp điều trị tối ưu đối với nhiều dị dạng động tĩnh mạch grade
4. Lời khuyên đối với các dị dạng grade 4 & 5: chụp X-Quang mỗi 5 năm để tìm kiếm sự phát triển của
những túi phình nơi mạch máu nuôi hoặc là hẹp đường ra, cả 2 đều là những yếu tố nguy cơ xuất huyết.
V. Điều trị
Các lựa chọn và một số ưu điểm cũng như khuyết điểm của từng cái:
1. Phẫu thuật: lựa chọn điều trị đối với các dị dạng động tĩnh mạch. Khi nguy cơ phẫu thuật cao

đến mức không thể chấp nhận, những phương pháp khác có thể lựa chọn:
a. Ưu điểm: hầu như ngay lập tức loại bỏ nguy cơ chảy máu. Việc kiểm soát động kinh
được cải thiện
b. Khuyết điểm: can thiệp, nguy cơ trong phẫu thuật, chi phí (chi phí ban đầu cao có thể
bù đắp bằng hiệu quả hoặc có thể tăng lên do biến chứng)
2. Điều trị xạ trị


a. Xạ trị truyền thống X-knife: hiệu quả trong khoảng 20% trường hợp hoặc ít hơn. Do
vậy, không thể xem đây là liệu pháp hiệu quả
b. Xạ phẫu lập thể Gamma-knife: được chấp nhận đối với một số dị dạng động tĩnh
mạch nhỏ (búi dị dạng ≤ 2.5 – 3 cm), sâu
 Ưu điểm: được thực hiện như một bệnh nhân ngoại trú, không can thiệp, giảm dần
dần lưu lượng của dị dạng, không cần thời gian hồi phục
 Nhược điểm: cần 1-3 năm để thực hiện (trong suốt thời gian này có thể có nguy cơ
xuất huyết, vẫn còn đang tranh cãi nếu như dị dạng tăng lên hay giảm đi), giới hạn
trong những thương tổn có búi dị dạng ≤ 3cm
3. Kỹ thuật can thiệp nội mạch:
a. Ưu điểm: Tạo điều kiện dễ dàng cho phẫu thuật
b. Nhược điểm: thỉnh thoảng tự thân nó không đủ để đáp ứng được chuyện triệt tiêu dị
dạng động tĩnh mạch, gây nên những thay đổi huyết động lực cấp tính, có thể yêu cầu
thêm nhiều phương pháp, việc can thiệp trước đối với xạ phẫu lập thể giảm tỷ lệ tiêu
hủy dị dạng từ 70% (không có can thiệp) còn 47% (khi có can thiệp).
4. Việc phối hợp các phương pháp như can thiệp nội mạch để làm co lại búi dị dạng sau đó xạ
phẫu lập thể.
Các điều cần lưu ý khi tiến hành xử lý các dị dạng động tĩnh mạch:
1.
Những túi phình kết hợp: trên các mạch máu nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu hoặc là bên
trong búi dị dạng
2.

Lưu lượng: thấp hay cao
3.
Tuổi của bệnh nhân
4.
Tiền sử xuất huyết trước đó
5.
Kích thước và tính chắc của búi dị dạng
6.
Sự hiện diện của các chuyên gia thần kinh nội mạch can thiệp
7.
Tình trạng y khoa của bệnh nhân
A. CAN THIỆP NỘI MẠCH
Được sử dụng như phương pháp mở đầu, can thiệp nội mạch tạo điều kiện cho việc phẫu thuật và
có thể là xạ phẫu lập thể. Nó tự thân thì không đủ khả năng để chữa trị những dị dạng động tĩnh mạch
truyền thống (có thể tái tạo mạch nuôi sau đó), tuy nhiên, nó lại hữu dụng như phương pháp điều trị chủ
yếu đối với các lỗ rò trực tiếp. Điều này có thể là phương pháp điều trị thích hợi cho túi phình tĩnh mạch
Galen và lỗ rò màng mềm.
Hợp chất sử dụng
1. Onyx
2. Các hạt: phân tử polyvinyl alcohol (PVA). Việc tiêu hủy búi dị dạng chậm hơn so với các hợp
chất lỏng. Trong suốt thời gian này trước khi tiêu hủy hoàn toàn, búi dị dạng được mở để tăng
cường áp lực, mà theo lý thuyết là tăng cường tạm thời nguy cơ xuất huyết.
3. Acrylates: chất bám dính. Nguy cơ của việc vô tình bám dính vào ống thông động mạch
a. N-butyl cyanoacrylate (NBCA): thường trộn lẫn với Ethiodol theo nhiều tỷ lệ để làm
chậm quá trình polime hóa
b. Isobutyl-2-cyanoacrylate (không còn được sử dụng)
Những lưu ý về thời gian và kỹ thuật trước khi điều trị dứt điểm
Khi được sử dụng trước khi phẫu thuật, chờ 3-30 ngày trước khi tiến hành (nếu như các triệu
chứng có phát triển, chờ cho bệnh nhân hồi phục).
Khi được sử dụng trước khi xạ phẫu lập thể, chờ khoảng 30 ngày (hình ảnh ngay sau khi can

thiệp thường nhìn rất tốt, và có thể dẫn đến các phần của dị dạng bị bỏ lại trong các vùng cùng tâm mong
muốn). Tránh việc sử dụng vật liệu không thấu xạ trong hỗn hợp can thiệp bởi vì điều này làm cho CT
gần như không sử dụng được trong việc lập kế hoạch điều trị xạ phẫu lập thể.


Biến chứng muộn sau can thiệp
Các căn bệnh học bao gồm:
1. Xuất huyết
2. Chứng trộm máu
3. Tắc nghẽn tĩnh mạch thoái hóa
Các nguy cơ
Phân tích của Berenstein trong loạt nghiên cứu (1985-1990) cho ra những nguy cơ tử vong 1-2%,
di chứng nặng 1,5%, xuất huyết 7%, động kinh mới 3%...
Thời gian tắc nghẽn hoàn toàn
Khi dị dạng mạch máu não hoàn toàn bị triệt tiêu chỉ bằng sử dụng can thiệp thể hiện trên hình
chụp mạch não đồ tại thời điểm 6 tháng, nó sẽ giữ nguyên như vậy trong 2 năm trên mạch não đồ. Nếu
như còn dị dạng xuất hiện trong 6 tháng, nó sẽ không tự tiếp tục sự tiêu hủy trong 2 năm.
B. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Điều trị nội khoa tiền phẫu: trước khi tiến hành điều trị phẫu thuật trực tiếp, bệnh nhân nên được điều
trị trước đó với 20 mg propranolol đường uống 4 lần 1 ngày trong 3 ngày nhằm giảm thiểu phá vỡ áp lực
tưới máu não hậu phẫu (nguyên nhân được công nhận đối với việc chảy máu và phù nề hậu phẫu).
Labetalol cũng được sử dụng tiền phẫu để giữ huyết áp động mạch trung bình 70-80 mmHg.
Sửa sọan thủ thuật mở hộp sọ đối với dị dạng động tĩnh mạch:
1. Vị trí: (dựa trên vị trí của dị dạng), thiết bị giữ đầu không cản quang.
2. Can thiệp tiền phẫu (bằng các nhà can thiệp nội mạch): thường thì 24-48 giờ trước khi phẫu
thuật.
3. Chụp X-Quang trong lúc phẫu thuật (tùy chọn)
4. Thiết bị
a. Kính vi phẫu (tương thích với ICG nếu như được sử dụng)
b. Định vị bằng hình ảnh: ưu tiên cho việc phẫu thuật mở sọ.

5. Đơn vị máu: phân loại và truyền 2 đơn vị máu
6. Sau phẫu thuật: chuyển hồi sức ngọai thần kinh.
Nguyên lý cơ bản của phẫu thuật dị dạng
1. Mở sọ rộng
2. Làm tắc các động mạch nuôi trước các tĩnh mạch nuôi (các thương tổn với một tĩnh mạch dẫn
lưu đơn lẻ có thể trở nên bất khả thi trong việc tiếp cận nếu như xuất hiện sự tắc nghẽn của tĩnh
mạch dẫn lưu, như xoắn, đông cứng)
3. Việc cắt bỏ toàn bộ búi dị dạng là cần thiết để bảo vệ khỏi xuất huyết (làm tắc các động mạch
nuôi là không đủ)
4. Xác định và bảo vệ các mạch máu đi qua và các động mạch kế cận
5. Phẫu tích trực tiếp trên búi dị dạng của dị dạng, làm việc trong các khe và rãnh bất cứ khi nào có
thể
6. Ở những thương tổn có hình ảnh lưu lượng huyết động cao, xem xét việc can thiệp tiền phẫu
7. Những thương tổn có nhiều nguồn cung cấp từ các vùng mạch máu có thể yêu cầu phân đoạn
8. Có thể kẹp túi phình trên các động mạch nuôi
Những biến chứng chậm sau phẫu thuật
Có thể là do bất kỳ lý do sau đây:
1. Phá vỡ áp lực huyết động học thông thường. được biểu thị bởi phù não sau phẫu thuật hoặc là
xuất huyết. Được cho là do mất tự điều chỉnh, mặc dù lý thuyết này đã được thách thức. Nguy cơ
có thể được giảm bởi liệu pháp tiền phẫu.
2. Xung huyết do tắc nghẽn tĩnh mạch ngay trong thời kỳ hậu phẫu có thể là do việc cản trở dòng
chảy ra của tĩnh mạch từ vùng não lân cận thông thường, trong một biểu hiện trì hoãn có thể là


do tắc nghẽn trễ tĩnh mạch dẫn lưu hoặc là xoang tĩnh mạch màng cứng. Nguy cơ có thể tăng lên
bằng việc giữ cho bệnh nhân “khô” sau khi phẫu thuật.
3. Tái xuất huyết từ một búi dị dạng còn lại của dị dạng
4. Động kinh
C. THEO DÕI CÁC DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐƯỢC CHỮA TRỊ
Khi việc triệt tiêu hoàn toàn AVM trên hình ảnh của một dị dạng đạt được, việc theo dõi bằng

mạch não đồ (không phải CTA hay là MRA) trong 1 đến 5 năm sau khi điều trị.

Tài liệu tham khảo:
1.
Nguyễn Kim Chung: Ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung trong điều trị dị
dạng mach máu não: kỹ thuật và kết quả trong nghiên cứu 52 bệnh nhân. Y học thực hành
733-734: trang 169-176, 2010.
2.
McCormick W F: The pathology of vascular (arteriovenous) malformation. J Neurosurg 24:
trang 807-16, 1966
3.
Robert M F: Arteriovenous Malformation of the brain. The New England Journal of
Medicine 356;26. trang 2704-2712, June 2007
4.
Mustafa K B: Cerebral Arteriovenous Malformations. Clinical neurosurgery, Vol 53, trang
114-144, 2006


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
BS. Lê Khâm Tuân
BS. Nguyễn Phong
I. KHÁI NIỆM:
U tuyến yên: u tân sinh nguyên phát từ tuyến yên, hầu hết phát triển từ tuyến yên
trước (adenohyphophysis) và hiếm khi xuất phát từ tuyến yên sau
(Neurohyphophysis). Đây là loại u lành tính. Có nhiều cách phân loại u khác nhau
như: chức năng nội tiết, kích thước u…
U tuyến yên lớn (macroadenoma): là u có kích thước > 1 cm
U tuyến yên nhỏ (microadenoma): là u có kích thước < 1cm.
U có chế tiết hormon: u tăng tiết một hoặc một số hormon của tuyến yên như:
Prolactin (Prolactinoma), GH…

Dịch tể học: u tuyến yên chiếm khoảng 10% của các loại u nội sọ. Thường gặp
nhất ở lứa tuổi 30-50 tuổi.
Đột quị tuyến yên (Apolexy): sự tăng kích thước u đột ngột do xuất huyết và
hoặc hoại tử trong u.
II. CHẨN ĐOÁN
A. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Gồm có hai nhóm triệu chứng chính: do rối loạn chế tiết hormon và do
chèn ép.
a) Rối loạn do chế tiết hormon:
Tăng tiết quá mức:
 Prolactin: gây triệu chứng vô kinh- tiết sữa. Prolactin tăng có thể do u
chế tiết hoặc do u lớn chèn vào cuống tuyến yên (stalk effect).
 Grow Hormon (GH):
- Khởi phát khi bệnh nhân còn nhỏ gây hội chứng người khổng lồ.
- Khởi phát khi bệnh nhân đã trưởng thành gây hội chứng to cực chi.
 Adrenocorticotropin Hormon (ACTH): gây ra bệnh lý Cushing.
 Thydrotropin hormon (TSH): gây cường giáp thứ phát.
GiẢm tiết hormon:
Thường gặp hơn trong các u tuyến yên loại không chế tiết hormon, do
khối u chèn ép mô tuyến yên bình thường. Các hormon dễ bị ảnh hưởng là
GH,LH, FSH, TSH.
b) Triệu chứng do chèn ép:
 Giao thoa thị giác: gây khiếm khuyết thị trường, thường là bán manh
thái dương hai bên. Khi u lớn, chèn ép lâu ngày có thể giảm thị lực
thậm chí mù hẳn.
 Não thất: tắt não thất III, gây triệu chứng đầu nước tắt nghẽn.
 Xâm lấn và chèn ép xoang hang: liên quan các dây thần kinh III, VI,
V1, V2. VI. Gây sụp mi, liệt vận nhãn, đau mặt.
 Xâm lấn xoang bướm: có thể gây chảy máu hoặc dịch não tủy qua
mũi.

1