phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, gây mê hồi sức

GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN DẠ DÀY ĐẦY
BS. Đoàn Phước Lộc

Một trong những nguy cơ gây mê bệnh nhân không chuẩn bị để
phẫu thuật là bệnh nhân có dạ dày đầy. Khi khởi mê, dịch dạ dày trào
ngược qua thực quản có thể hít vào trong phổi gây viêm phổi hít. Viêm
phổi hít nặng, thường gây tử vong, khi pH dịch dạ dày <2.5. Khi hít thức
ăn đặc có thể gây tắc đường thở hoàn toàn.
I. SINH LÝ BỆNH TRÀO NGƯỢC DỊCH VỊ
Cơ thắt thực quản dưới ngăn sự trào ngược thức ăn vào thực quản.
Khi bệnh nhân mê, trương lực cơ thắt thực quản dưới giảm và khi áp
lực dạ dày (bình thường 5-10mmHg) lớn hơn áp lực đóng của cơ thắt
thực quản dưới (bình thường 20-30mmHg) xảy ra tình trạng trào
ngược dịch vị. Trào ngược dạ dày khác với nôn ói. Nôn ói là quá trình
chủ động có sự tham gia co thắt của cơ thành bụng, trào ngược là quá
trình thụ động chỉ tham gia của cơ trơn.
Bình thường, dạ dày trống sau 2 giờ khi uống nước trong và 6 giờ
sau khi ăn. Tuy nhiên sự làm trống dạ dày chậm hơn ở bệnh nhân
chấn thương, tiểu đường, đau trong ổ bụng, uống thuốc morphine
tổng hợp và đau chuyển dạ. Nguy cơ trào ngược dịch vị cao hơn khi
dạ dày chứa thức ăn – uống, tắc ruột, đột qụy, bệnh trào ngược dạ dày
thực quản, tư thế phẫu thuật chân cao, béo phì, khối u to trong bụng
như thai 24 tuần hoặc u buồng trứng lớn.
II. TIẾP CẬN GÂY MÊ BỆNH NHÂN DẠ DÀY ĐẦY
1. Nhận định bệnh nhân có nguy cơ trào ngược dịch vị và tiên lượng
đặt nội khí quản khó.
2. Nếu có thể nên trì hoãn phẫu thuật 2 giờ sau khi uống nước sạch
(nước lọc, nước trái cây ép, trà không đường, cà phê đen), 4 giờ
sau khi bú sữa mẹ (trẻ nhũ nhi), 6-8 giờ đối với sữa bò, thức ăn,
thức uống khác.
3. Làm giảm thể tích, áp lực và độ toan dịch vị:

a. Đặt sonde dạ dày hút sạch dịch vị ở bệnh nhân tắc ruột hoặc
uống nhiều nước trước khi gây mê toàn thân. Lưu ý, hút dịch dạ
dày không chắc chắn làm dạ dày trống hoàn toàn và sonde dạ
dày ảnh hưởng trương lực cơ thắt thực quản dưới. Vấn đề rút
hay lưu sonde dạ dày trước gây mê còn bàn cãi.
b. Thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm proton (PPIs) dùng tiêm mạch
làm tăng độ kiềm dịch vị mặc dù thuốc này không có hiệu quả
trên dịch hiện có trong dạ dày.
4. Thuốc tiền mê nên thận trọng để duy trì phản xạ thanh quản.


5. Xử lý gây mê
a. Gây tê
+ Nếu phẫu thuật cho phép, gây tê không phối hợp an thần là
chỉ định tốt cho bệnh nhân dạ dày đầy.
b. Gây mê tổng quát
+ Nếu tiên lượng đặt nội khí quản khó: đặt nội khí quản
trước khi khởi mê, có thể đặt bằng ống nội soi phế quản
mềm.
+ Nếu đặt nội khí quản thường sử dụng kỹ thuật khởi mê
nhanh với sự hỗ trợ người trợ giúp có kinh nghiệm để thực
hiện gây mê tổng quát.
+ Bơm bóng chèn nội khí quản là tiêu chuẩn để bảo vệ đường
thở.
III. KỶ THUẬT KHỞI MÊ NHANH
1. Chuẩn bị trang thiết bị và thuốc:
a. Máy hút và hệ thống hút hoạt động tốt.
b. Máy gây mê, oxy nguồn, hệ thống đường thở.
c. Pulse Oxymeter, ống nghe.
d. Hai đèn đặt NKQ thích hợp, lưỡi đèn đặt NKQ khó

e. Một ống nội khí quản đúng kích cỡ, 2 ống chênh lệch 1 số.
f. Mandrin.
g. Bơm tiêm để bơm bóng chèn.
h. Mask thanh quản Fastrach, Supreme
i. Thuốc: Thuốc mê, dãn cơ, atropine.
j. Các phương tiện hồi sức ngừng hô hấp tuần hoàn
2. Xác định vị trí sụn nhẫn cho người hỗ trợ
3. Thở oxy dự phòng. Cho bệnh nhân thở oxy 100% qua mặt nạ
6-8lít/phút trong 4 phút. Mặt nạ phải úp kín mặt bệnh nhân và
không để bệnh nhân thở khí trời.
4. Khởi mê bằng thuốc mê tỉnh mạch thiopentane (5mg/kg); propofol
(2–3mg/kg), ngay sau đó tiêm succinylcholine (1-1,5mg/kg) hoặc
rocuronium (0.8-1.2mg/kg) nếu chống chỉ định succinylcholine.
5. Khi bệnh nhân mất ý thức người hỗ trợ đè sụn nhẫn làm giảm trào
ngược nhưng có tác dụng chống nôn ói. Khi nôn ói xảy ra ngưng
nghiệm pháp đè sụn nhẫn.
6. Giữ mặt nạ úp kín mặt bệnh nhân nhưng không thông khí hỗ trợ.
Khi thuốc dãn cơ tác dụng thực hiện đặt NKQ, bơm bóng chèn và
kiểm tra vị trí ống NKQ bằng nghe phổi. Khi ống NKQ đúng vị trí
cố định ống NKQ và ngưng nghiệm pháp đè sụn nhẫn.


Chú ý: Trong trường hợp ống NKQ sai vị trí hoặc không đặt được
NKQ, độ bão hòa oxy giảm thông khí hỗ trợ qua mặt nạ với áp lực
đường thở < 25cmH2O và duy trì nghiệm pháp đè sụn nhẫn.
Trong trường hợp đặt NKQ khó, độ bão hòa oxy tụt, có thể dùng
mask thanh quản supreme để hỗ trợ hô hấp, dùng mask thanh quản
fastrach để hỗ trợ đặt NKQ.
IV. XỬ TRÍ BAN ĐẦU HÍT DỊCH VỊ
1. Nhận biết ban đầu hít dịch vị là quan sát thấy dịch vị trong hẩu

họng bệnh nhân, hoặc dấu hiệu chỉ điểm như giảm oxy máu, tăng
áp lực đường thở, xanh tím, nhịp tim nhanh hoặc tiếng ran ở phổi.
Chẩn đoán phận biệt co thắt thanh quản, co thắt phế quản, tắc ống
NKQ, phù phổi cấp, ARDS và thuyên tắc phổi.
2. Ngay khi chẩn đoán được nghi ngờ, tư thế bệnh nhân nằm đầu
thấp, hút sạch vùng hầu họng ngay, thở oxy 100%, đặt NKQ
nhanh, bơm bóng chèn NKQ, bơm rủa hút sạch khí quản trước khi
thông khí hổ trợ áp lực dương để tránh hít sâu vào cây phế quản.
Áp lực dương cuối kỳ thở ra cài đặt 5cmH2O, nếu nghi ngờ hít thức
ăn đặc nên nội soi phế quản sớm để tránh xẹp phổi.
3. Điều trị triệu chứng co thắt phế quản bằng thuốc kích thích beta-2.
V. CHĂM SÓC HẬU PHẪU
1. Nên rút NKQ khi có phản xa đường thở, thuốc dãn cơ hết tác dụng,
bệnh nhân tỉnh hoàn toàn và đạt tiêu chuẩn rút NKQ.
2. Trong trường nghi ngờ hít dịch vị chụp X quang phổi (khoảng 25%
trường hợp không có triệu chứng X quang giai đoạn ban đầu), theo
theo dấu hiệu sinh tồn, khí máu động mạch.
3. Sau 2 giờ theo dõi, bệnh nhân trào ngược dịch vị không có biểu
hiện lâm sàng (không ho, không khó thở) hoặc bệnh nhân hít dịch
vị không có triệu chứng nặng (SpO2 > 90% thở khí trời và không
có dấu hiệu đặc hiệu trên X quang) có thể chuyển khoa.

Tài liệu tham khảo
1. Babinder Sandhar (2006), Oxford Hanhbook of Anaesthesia,
Oxford University Inc., New York. 2. pp 8 – 9.
2. Joanne Baust, M.D. (2007). Decision Making in anesthesiology,
Mosby, Inc., an imprint of Elsevier Inc., Philadephia. 4. pp 56.
3. Dr Wendy King FRCA (2010). Pulmonary Aspiration of Gastric
Contents. Anaesthesia tutorial of the Week 192.
www.totw.anaesthesiologists.org.

Phác đồ gây mê - hồi sức trên bệnh nhân có bệnh đái tháo đường
Bs Trần thi Phương Nga. Khoa PT-GMHS. BV Chợ Rẫy.

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh mạn tính, liên quan đến sự thiếu tuyệt đối hoặc/và tương
đối của insulin. Bệnh gây rối loạn chuyển hoá và thường gặp ở thời kỳ chu phẫu.
Phân loại ĐTĐ:
*Type 1: Bệnh tự miễn. Phá huỷ tế bàoThiếu insulin tuyệt đối. Gặp ở người trẻ, gầy, gây
chuyển hoá ceton. Phải trị liệu bằng insulin.
*Type 2: Cơ thể kháng lại insulin. Gặp ở người lớn tuổi, béo phì, gây biến chứng tăng áp
lực thẩm thấu (ALTT). Bệnh nhân (BN) được trị liệu bằng chế độ ăn, thuốc hạ đường máu
uống, thụ cảm thể insulin,và/ hoặc insulin khi cần.
*Thai nghén: Do nội tiết nữ cao, chất chống insulin(insulinase).Khoảng 30-50% những
người này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 về sau.
Chuẩn bị tiền phẫu:
1- Nếu BN không cần phải mổ khẩn, ta nên kiểm soát bệnh ĐTĐ ổn định, giữ đường máu
ở mức hợp lý. Lợi ích của việc ổn định đường máu:
i. Kiểm soát tình trạng chuyển hoá tốt.
ii.Giảm thoái giáng protein sau mổ: giúp lành vết thương.
iii.Cải thiện miễn dịch: giảm nhiễm trùng.
* Đường máu: 120-200mg%. Kiểm soát chặt chẽ trong khoảng 100-120 mg% với các
phẫu thuật: Bắc cầu chủ vành, phẫu thuật có ngưng tuần hoàn thoáng qua, sản khoa.
* Ceton niệu:(-), đường niệu (-)/ (+nhẹ).
* Điều chỉnh các RL điện giải: K+, Na+, P+.
* HbA 1C: giúp đánh giá sự kiểm soát đường máu (bình thường 3,8-6,4%)
2- Khám tiền mê: Đánh giá những tổn thương các cơ quan đích do bệnh ĐTĐ gây ra, từ
đó chọn phương pháp vô cảm phù hợp với bệnh lý cơ quan đích. Đây là mục đích khám.
* Tim mạch: ĐTĐ là cơ hội gây nên cao huyết áp (HA), thiếu máu cơ tim(có thể ở thể
im lặng),tổn thương ở mạch máu não, bệnh cơ tim, tổn thương hệ thần kinh tự động

dẫn đến nhịp nhanh, chậm, hạ HA tư thế (HA max giảm>10mmHg ở tư thế đứng)
* Thận: 40% bệnh nhân (BN) có albumin niệu vi thể, xơ cứng tiểu cầu thận.
* Hô hấp: ĐTĐ là cơ hội nhiễm trùng hô hấp sau mổ, đặc biệt ở BN béo phì, hút thuốc
Khoảng 30% BN type 1đặt NKQ khó do cứng khớp thái dương hàm, khớp cột sống cổ
* Tiêu hóa: 50% BN chậm trống dạ dày và cơ hội cho trào ngược.
* ĐTĐ là cơ hội cho các bệnh nhiễm trùng.
3- BN nên được sắp xếp mổ chương trình là cas đầu tiên trong ngày nếu có thể.
4- Ngừng các thuốc hạ đường máu có tác dụng dài.
5- Nếu BN được đánh giá có thể ăn uống trong vòng 4h sau mổ thì phẫu thuật được coi
là nhỏ, còn lại là lớn.


Đây là guidelines chuẩn bị cho BN tiền phẫu:(Phẫu thuật=PT; Glucose máu= Gmáu)
BN được mổ sáng:
BN mổ chiều:
Type 2:
(1 bữa ăn sáng nhẹ trước 7h)
-PT lớn .Ngừng thuốc hạ Gmáu uống.
. Ngừng thuốc hạ Gmáu uống.
hoặc Gmáu .Bắt đầu insulin/ glucose: 7h
. Bắt đầu insulin/glucose:11h
chưa kiểm
(tĩnh mạch:IV)
(tĩnh mạch)
soát tốt
* Khi BN có thể ăn, Gmáu kiểm soát tốt: ngừng insulin IV,
chuyển sang dùng đường uống, hoặc insulin dưới da(SC).
-PT nhỏ
Ngừng uống hạ Gmáu trong ngày. Kiểm tra Gmáu1-2h/lần
cho đến khi ăn được.Cho BN ăn và uống thuốc sớm nhất có

thể khi trở lại bệnh phòng.
Type 1:
.Ngừng insulinSC cử sáng.
.Cho 2/3 liều thường ngày
.Bắt đầu insulin/glucose:7h
actrapid hoặc 1/3mixtad
trước bữa ăn sáng
-PT lớn
.Bắt đầu insulin/glucose:11h
*Khi 1bữa ăn nhẹ được chấp nhận, chuyển sang dùng insulin SC
-PT nhỏ
. Ngừng insulinSC sáng
.Cho insulinSC thường ngày
+bữa sáng nhẹ.
.Ngừng cữ insulin chiều
*Đảm bảo có đường truyền IV. Kiểm tra Gmáu 1-2h cho tới khi
ăn được, chuyển sang dùng insulinSC.
Gây mê- hồi sức và phẫu thuật:
- Đường truyền insulin và glucose nên được quản lý qua bơm điện. Glucose 5% 1,52ml/kg/h, nếu Gmáu<120mg%-> Tăng tốc độ truyền. Nếu Gmáu>180mg%: insulin
nên được bắt đầu và duy trì qua hậu phẫu (liều lượng xem bảng dưới).
- Dung dịch Lactate ringer đang được bàn cãi vì trong tình trạng đói, lactate chuyển
hóa nhanh thành glucose. Vì vậy NaCl 0,9% là ưu tiên lựa chọn.
- Cân nhắc 1dẫn đầu nhanh nếu nghi ngờ dạ dày đầy: không tiền mê, thở oxy 100%
trong 4-5 phút, cho thuốc mê tĩnh mạch+ succinylcholine +nghiệm pháp Sellick, có
người phụ giúp, máy hút sẵn sàng, chỉ ngưng Sellick khi bơm bóng chèn.
- Kỹ thuật gây tê vùng hữu ích với phẫu thuật chi và giảm nguy cơ BN hạ đường
huyết mà không được phát hiện.
- Tổn thương thần kinh tự động làm tăng khả năng hạ HA khi gây tê tủy sống, tê
ngoài màng cứng.
- BN có tình trạng thiểu dưỡng tế bào thần kinh, nên tránh các loại thuốc tê có pha co

mạch, thuốc tê có tác dụng kéo dài.


- Nếu Kali<4,5mEq/l bổ sung KCl 1-2g cho 500ml glucose 5%. Giảm tốc độ truyền
insulin và tránh K+ nếu suy thận đang tiến triển.
- Đây là guidelines sử dụng insulin( trên BN nhịn ăn, không có chuyển hóa ceton,
không tăng ALTT)
Thường bắt đầu insulin tĩnh mạch 0,5-1U/h (25U insulin/ 25ml NaCl 0,9%).
Mức đường máu: Tốc độ truyền Insulin:
Các điều trị khác:
<70mg%
Ngừng truyền insulin
.Glucose 10% 100ml.
. Kiểm tra Gmáu sau 30 phút .
. Nhắc lại Glucose cho đến khi
Glucose máu> 70mg%.
70-120mg%
-0,3U/h
121-180mg%
Không thay đổi
181- 240mg%
+0,3U/h
241-300mg%
+0,6U/h
>300mg
+1,0 U/h
- Với những BN phải mổ khẩn, tình trạng tiểu đường chưa kiểm soát, phải tích cực
điều trị với insulin + glucose, phối hợp chống toan huyết, mất nước, rối loạn điện giải.
Liều insulin: . 0,1 U/kg/h. Không quá 6U/h.
. Mục tiêu: giữ Gmáu #250-300mg% để tránh phù não.

. Không dùng liều tấn công.
Chăm sóc sau mổ:
- Kiểm soát Gmáu, việc tăng Gmáu sau mổ làm tăng bạch cầu, tăng tỷ lệ nhiễm
trùng, chậm lành vết thương, mất nước do đa niệu thẩm thấu, tăng độ nhớt và tăng
đông. Nó còn tạo cơ hội tăng thải ghép ở thận, làm trầm trọng thêm trên BN phỏng,
nhồi máu cơ tim, đột quỵ, chấn thương sọ não, chấn thương tuỷ.
- Hạ Gmáu: Do sai lầm trong điều trị. BN mệt lả, xanh xao, có thể co giật, mất ý
thức, hôn mê. Truyền bất kỳ glucose nào có trong tay, theo dõi sát Gmáu và tri giác.
Glucagon 1mg (IM hoặc IV) được chỉ định trong hôn mê hạ Gmáu do insulin.
BN tỉnh, ăn được: cho đường nhanh (uống nước đường), đường chậm (bánh mì).
- Phòng ngừa,theo dõi những tổn thương cơ quan đích do ĐTĐ có thể gây ra:
Tim mạch: Thở oxy, giảm đau tốt, điều trị cao HA nếu có.
Thận: rối loạn thần kinh tự động bàng quang-> ứ nước tiểu->nên để ý kiểm tra.
Xoay trở, kê các điểm tỳ đè phòng chống loét.
Điều trị heparin liều dự phòng khi cần.


Tài liệu tham khảo:
- Robin Kelly Guillory, Robert A.Peterfreud- Clinical Anesthesia Procedures of the
Massachusetts General Hospital- Lippincott Williams & Wilkins 2007 ( p. 76-82)
- Hannah Blanshard –Anesthesia second edition – Oxford university press 2007
(pages 150-154).
- Gây mê hồi sức của Pr. Nguyễn văn Chừng. Nhà xuất bản y học2002 (p.202).
- Chăm sóc chu phẫu BN đái tháo đường của Pr. Philipe Scherpereel (Bệnh viện
Claude Huriez- Lille- France). Hội đào tạo gây mê châu âu FEEA 2008.


Phác đồ GMHS bệnh nhân có bệnh lý cao huyết áp (CHA)
Bs Phạm Thị Lệ Xuân

I.
Định nghĩa: 25% BN đi mổ bị CHA, (HATT> 140mmHg, HATTr >90mmHg). Có mối
liên hệ rõ ràng giữa CHA và bệnh lý tim mạch, huyết áp càng cao thì nguy cơ tim mạch càng
cao. Khi CHA đã có ảnh hưởng lên cơ quan đích (thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận…), tần
suất biến chứng tim mạch trong và sau mổ sẽ tăng lên đáng kể.
II.
Nguyên nhân: 95% là CHA vô căn, 5% còn lại do nhiều nguyên nhân (suy thận, u tủy
thượng thận, hẹp động mạch thận, hội chứng Cushing…)
III.

Đánh giá tiền phẫu:

A. Hỏi bệnh sử:
Khi khám tiền mê, phải khai thác các bệnh lý nội-ngoại khoa đi kèm. Nếu BN đã biết bị CHA,
hỏi về mức độ cao HA, các thuốc đang điều trị, thời gian và cách thức dùng thuốc, các tác dụng
phụ khi dùng thuốc. Khai thác thêm các triệu chứng cho thấy có ảnh hưởng của bệnh CHA lên
tim (đau ngực, khó thở, đánh trống ngực), lên thận (tiểu đêm…), lên mắt (mờ mắt, mù thoáng
qua…), não (tiền sử tai biến mạch máu não, cơn thoáng thiếu máu não…). Ngoài ra phải hỏi
thêm khả năng gắng sức trong sinh hoạt hàng ngày ( làm việc nặng, đi bộ, chơi thể thao…), một
số thói quen (là yếu tố nguy cơ) như: hút thuốc lá, dùng thuốc..
B. Khám tiền mê:
1./ Các điểm quan trọng khi thăm khám:
Đo HA ở cả 2 tay và chân, bắt mạch 2 tay và mu chân (có thể phát hiện bệnh lý hẹp eo động
mạch chủ), đo huyết áp ở tư thế đứng và nằm (BN tụt HA khi thay đổi tư thế có thể do điều trị
bằng các thuốc ức chế giao cảm, hoặc dãn mạch quá mức, hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn có
thể tụt HA nặng khi khởi mê).
Nghe tim, phổi, xác định bóng tim, nghe tiếng T4, tìm dấu hiệu phì đại thất trái. Tìm âm thổi
động mạch cảnh phát hiện xơ vữa ĐM cảnh
Soi đáy mắt: các mạch máu võng mạc có thể biểu hiện mức tiến triển và độ nghiêm trọng của
bệnh lý xơ vữa mạch máu

2./Cần lưu ý trả lời các câu hỏi sau:
+ Cao HA nguyên phát hay thứ phát? Xem xét khả năng có thể có cường giáp, u tuyến thượng
thận, cường Aldosterone, cao huyết áp do bệnh chủ mô thận, bệnh mạch máu thận, hoặc dùng
thuốc kích thích (gặp ở người trẻ, có cơn CHA kịch phát)
+ Cao HA ở mức độ nào? Nếu CHA giai đoạn 3 (tâm thu>180mmHg, tâm trương >110mmHg),
lý tưởng nhất là BN phải được điều trị CHA trước phẫu thuật chương trình.
+ Có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích không? Sự hiện diện của bệnh lý mạch vành,
bệnh mạch máu não, suy thận, dày thất T, hoặc suy tim đưa BN vào nhóm có nguy cơ tim mạch
cao. Nếu có các bệnh lý trên, đòi hỏi phải thăm dò kỹ hơn và BN phải được điều trị, kiểm soát
huyết áp trước mổ.


C.Xét nghiệm:
a./ XN thường quy: Các XN tiền phẫu thường quy
b./ XN đặc hiệu để chẩn đoán có tổn thương cơ quan đích: siêu âm tim, CT bụng, nghiệm pháp
gắng sức.
IV.

Xử trí gây mê:

1. Nguyên tắc điều trị hoặc mục đích điều trị: Giảm lo âu, đặc biệt đêm trước ngày phẫu thuật
chương trình. Kiểm soát rối loạn nước, điện giải trước mổ. Giữ huyết áp duy trì ổn định, không
giảm hoặc tăng quá 20% so với huyết áp trước mổ, kiểm soát sự thay đổi của HA với những kích
thích trong quá trình gây mê-phẫu thuật. Kiểm soát các biến chứng ở hậu phẫu có thể gây tăng
HA, tăng nguy cơ tim mạch (đau, lạnh, ói, thiếu oxy). Phục hồi sớm nhất những thuốc điều trị
trước mổ.
2. Điều trị đặc hiệu:
+ Các thuốc điều trị CHA trước mổ: tiếp tục dùng đến sáng ngày mổ, trừ thuốc ức chế men
chuyển và ức chế Angiotensin II.
+ Tiền mê: Hydroxyzine 50-100mg uống, có thể kết hợp với Clonidine 0,2-0,3mg. Các thuốc

điều trị CHA có thể uống sáng ngày mổ với một chút nước (<20ml).
+ Phương tiện kiểm báo khi gây mê: Phương tiện căn bản: ECG, SpO2, ETCO2, huyết áp động
mạch không xâm lấn. Nếu phẫu thuật mạch máu lớn, phẫu thuật mất máu nhiều: huyết áp động
mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm, khí máu động mạch (khi cần). Theo dõi lượng nước
tiểu mỗi giờ, nhiệt độ cơ thể (nếu mổ lâu).
+ Lựa chọn phương pháp vô cảm: Tùy theo phẫu thuật. Nếu phẫu thuật cho phép, và bệnh nhân
hợp tác, tê vùng kết hợp với tiền mê là một chọn lựa tốt vì giảm được nhiều nguy cơ ở hậu phẫu,
bệnh nhân được giảm đau tốt và có thể nhanh chóng trở lại điều trị trước mổ. Khi tê tủy sống, tê
ngoài màng cứng, cần lưu ý bù đủ khối lượng tuần hoàn (đặc biệt với những BN dùng lợi tiểu, ức
chế men chuyển lâu ngày). Ephedrin dùng tốt khi BN có tụt HA do tê TS, tê NMC.
+ Lựa chọn thuốc mê: Benzodiazepine, Propofol, Barbiturate, đều tốt cho BN cao HA khi khởi
mê chậm, nhẹ nhàng, chỉnh liều theo tình trạng thay đổi huyết động. Không dùng Ketamine khởi
mê cho BN CHA vì đặc tính giống giao cảm của thuốc: làm tăng nhịp tim, tăng HA, tăng áp lực
nội sọ…). Duy trì mê có thể bằng thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê TM hoàn toàn. Nên sử dụng
gây mê cân bằng. Sự phối hợp thuốc mê bốc hơi với thuốc phiện duy trì qua bơm tiêm điện và
dãn cơ (khi cần) cho phép kiểm soát HA tốt trong lúc mổ, tác dụng dãn mạch và ức chế cơ tim
hồi phục nhanh.
+ Lưu ý khi dẫn mê: Tránh để xảy ra tình trạng: tụt HA khi dẫn mê, tăng HA khi đặt NKQ. Thời
gian đặt lưỡi đèn có liên quan đến sự tăng HA, do đó thao tác đặt NKQ nên nhanh, nhẹ nhàng,
chuẩn xác, và chỉ làm khi BN đủ độ mê. Kỹ thuật hỗ trợ để tránh tăng HA trong khi đặt NKQ:
Cho trước một liều nhỏ thuốc mê TM,tăng thêm độ mê bằng thuốc mê hơi (thông khí giúp thở
qua mask) khoảng 3-5 phút trong khi đợi thuốc opioids và dãn cơ tác dụng, chích Lidocaine tĩnh
mạch 0,5-1mg/kg, xịt tê tại vùng hầu họng bằng Lidocaine spray rồi mới đặt NKQ.
+ Xử trí tăng HA khi gây mê: Kiểm tra xem bệnh nhân có bị ứ thán, thiếu oxy, mê nông, giảm
đau không đủ? Tăng độ sâu gây mê và bolus thêm thuốc giảm đau có thể kiểm soát được huyết
áp trong hầu hết các trường hợp. Nếu HA vẫn cao: tùy theo tình trạng, chọn lựa thuốc. Ưu tiên
chọn lựa các thuốc dùng đường TM có thời gian tiềm phục nhanh, thời gian tác dụng ngắn:


Esmolol, Labetalol, Nicardipine, Hydralazine, Nitroprussiade. Nếu bệnh nhân có bệnh lý mạch

vành, nên dùng Nitroglycerine.
3. Điều trị hỗ trợ tại hậu phẫu: Nếu BN đang dùng thuốc điều trị cao HA tại phòng mổ, tiếp
tục tại hậu phẫu sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân gây tăng HA, cho đến khi BN có thể
uống thuốc lại được. Các nguyên nhân gây tăng HA tại hậu phẫu có thể là: đau, lạnh, ứ thán, bí
tiểugiảm đau tốt ở hậu phẫu: giảm đau đa mô thức, phối hợp các thuốc, các phương pháp giảm
đau. Giữ ấm cho BN, thở oxy ẩm thường quy tại hậu phẫu, tránh bí tiểu, tránh giữ ống sonde tiểu
không cần thiết ( giúp BN ngồi dậy sớm, tự đi tiếu)

V.
Theo dõi và tái khám:
Nếu BN đã được chẩn đoán và điều trị CHA trước mổ: nhanh chóng lập lại điều trị ban đầu, theo
dõi huyết áp mỗi ngày tại lầu trại. Nếu BN chỉ “phát hiện” CHA khi khám tiền mê: cần được
khám bởi BS chuyên khoa tim mạch để có chẩn đoán và điều trị chính xác.
Bảng: Các thuốc điều trị cao huyết áp chu phẫu:

Tài liệu tham khảo:
1./Robert M. Bojar “Systemic hypertension”, Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac
Surgery, 4th Edition, Blackwell Publishing Ltd (6-2009), Chapter XI: Cardiovascular
Management, 389-390.
2./Lee A. Fleisher, Micheal F. Roizen “Anesthetic Implications of Concurrent Diseases” Miller’s
Anaesthesia 7th Edition, Churchill Livingstone Elsevier (2009), Chapter IV: Anesthesia
Management.
3./Richard Telford “ Cardiovascular disease”, Oxford Handbook of Anaesthesia 2nd Edition
2007, Oxford university Press, p52.


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY
Ở BỆNH NHÂN HẬU PHẪU

I. Đại cương: Viêm phổi thở máy là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân hậu phẫu phải

thở máy, gây ra những bệnh cảnh phức tạp làm gia tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo
dài thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong.

II. Định nghĩa
Viêm phổi thở máy là viêm phổi xảy ra ≥ 48 giờ sau thở máy qua ống nội khí
quản hoặc mở khí quản.

III. Chẩn đoán
1. Tiêu chuẩn lâm sàng: Bệnh nhân thở máy > 48giờ xuất hiện
- Sốt > 380C.
- Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất đàm.
- Nghe phổi có ran hoặc gõ đục.
- Bạch cầu máu ≥ 12.000/mm3 hay < 4000/mm3.
- X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển.


2. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán

- Theo dõi
- Không kiểm
tra thêm

Bệnh nhân
thở máy

Nghi ngờ
nhiễm trùng?

Không

Có
Xem XQ ngực
mới nhất
- Theo dõi

- Kiểm tra nhiễm
trùng nơi khác

Không

Bất thường?

Có

Xét nghiệm định tính

Không nội soi
phế quản
- ETA
- BAL
- PSB

Không
ổn định

Nội soi phế
quản
- BAL
- PSB
- PBAL

Điều trị theo kinh nghiệm
+
Cấy đàm định lượng

Thay đổi điều trị theo
kết quả cấy đàm hay kết
quả điều trị

Điều trị dựa trên kết quả xét ngiệm

ETA: hút đàm qua ống NKQ. BAL: rửa phế quản phế nang. PSB: chải đàm có bảo vệ.
PBAL: rửa phế quản phế nang có bảo vệ


IV. Điều trị
1. Các biện pháp chung
. Nâng đỡ cơ thể.
. Giải quyết bệnh cơ bản.
. Sử dụng kháng sinh thích hợp.
2. Chọn lựa kháng sinh: Chọn lựa kháng sinh khởi đầu dựa vào:
. Bệnh sử của bệnh nhân.
. Tính trầm trọng của bệnh cơ bản.
. Thời gian nằm viện.
. Kết quả cấy vi khuẩn trước đó.
. Thông tin về tác nhân gây bệnh tại chỗ và độ nhạy kháng sinh của vi
khuẩn.
. Kháng sinh chọn lựa phải có phổ rộng đủ tiêu diệt được những tác nhân
gây bệnh nghi ngờ. Sau khi có kết quả phân lập vi trùng, đổi kháng sinh phù hợp
với kháng sinh đồ.

Chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo ATS (Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ)

Bệnh

Vi khuẩn nghi ngờ

Kháng sinh khởi đầu

Viêm phổi thở - S.pneumonie

- Cephalosporin thế hệ thứ 3 (như ceftriaxone)

máy nhẹ đến - H.influenza

hay quinolone phổ rộng (levofloxacin).

trung bình

- Enterobacter spp

- Các kháng sinh tương đương khác có thể sử

- E.Coli

dụng được.

Viêm phổi thở * Trực khuẩn gram (-)
máy
trọng

trầm - P.aeruginosa

- Ceftazidime

hay

cefepime

aminoglycoside hay ciprofloxacin

và


- Acinetobacter spp

- Carbapenem (imipenem), ampicillin/
sulbactam

- Klebsiellasp

- Carbapenem

* Cầu khuẩn gram (+)
- S.aureus kháng

- Vancomycin hay Teicoplanin

methicillin

3. Các bướcđiều trị
a. Điều trị xuống thang (de-escalation): trong vài năm trở lại đây, dưới
áp lực gia tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, nhiều tác giả đã đề nghị một giải pháp
mới cho việc điều trị các nhiễm khuẩn nặng đó là liệu pháp xuống thang.
- Gồm hai giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Sử dụng kháng sinh phổ rộng để cải thiện kết quả
điều trị, giúp giảm tử vong, ngừa suy đa cơ quan và giảm thời gian nằm viện.
+ Giai đoạn 2: Điều trị xuống thang. Chuyển sang dùng kháng sinh
phù hợp với kết quả cấy vi trùng nhằm làm giảm kháng thuốc của vi khuẩn và giảm chi
phí điều trị nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.
- Nguyên tắc :
+ Chọn kháng sinh phụ thuộc sự nhạy cảm kháng sinh từng nơi.
+ Lưu ý kháng chéo của kháng sinh.
+ Điều trị phối hợp hợp lý đối với chủng đa kháng thuốc (
P.aeruginosa, A.baumannii…).
- Chỉ định:
+ Nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn.
+ Viêm phổi nặng, tổn thương phổi cấp (ALI), ARDS.
+ Nhiễm trùng bệnh viện: viêm phổi thở máy, nhiễm trùng huyết
bệnh viện.


b. ABC điều trị kháng sinh

Sơ đồ ABC điều trị kháng sinh

Điều trị kháng sinh thích hợp
Appropriate antibiotic therapy guided by PD

Diệt khuẩn

Bacteriological eradication
Giảm: § Thất bại
thuốc

§ Tái phát

§ Chọn lọc vi khuẩn kháng

Khỏi bệnh
Clinical cure

Giảm: § Tỉ lệ bệnh

§ Tỉ lệ tử vong

§ Giá chi phí


Sơ đồ tiếp cận điều trị

Nghi ngờ viêm phổi thở máy
Cấy đàm định lượng

Nguy cơ nhiễm tác
nhân đa kháng? (*)

Không

Có

Ceftriaxone hay
Fluoroquinolone

KS phổ rộng: Cephalosporin thế hệ 3 hay
lactam/ức chế lactamese hay Carbapenem +
AG/Fluoroquinolone + Vancomycin/Teicoplanin

Thu hẹp kháng sinh dựa theo kết quả cấy vi khuẩn
Nếu không có kết quả cấy vi khuẩn: tiếp tục điều trị như ban đầu

Cải thiện lâm sàng sau
3-4 ngày điều trị?
Không
Cấy lại vi khuẩn
Xem xét BAL hay PSB
Tìm ổ nhiễm khuẩn nơi khác hay
Không do nhiễm khuẩn?

Có
Gram âm?
Có

Không

Ngưng KS
sau 8 ngày

Ngưng KS
sau 14 ngày

(*)Có sử dụng kháng sinh hay nằm viện điều trị trong vòng 90 ngày trước đó. Đang nằm
viện ≥ 5 ngày. Thở máy ≥ 7 ngày. Thường vào viện truyền dịch hay chạy thận nhân tạo.
Đang mắc bệnh suy giảm miễn dịch hay điều trị ức chế miễn dịch.


V. Phòng ngừa
Chỉ nên đặt NKQ khi thật sự cần thiết và ngay từ khi đặt NKQ cho bệnh nhân
thì thầy thuốc phải có chiến lược cai máy thở và rút NKQ nhằm làm giảm tối đa thời gian
thở máy, mở KQ nếu phải thở máy dài ngày, kiểm tra áp lực bóng chèn tránh bị vỡ hay
xẹp. Do tác nhân gây bệnh phần lớn là vi khuẩn nên việc phòng ngừa tập trung vào viêm
phổi thở máy do vi khuẩn.
a. Giáo dục nhân viên y tế và theo dõi tình trạng nhiễm trùng
- Giáo dục nhân viên y tế về viêm phổi thở máy và cách kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Hướng dẫn theo dõi giám sát những bệnh nhân có nguy cơ mắc viêm phổi thở máy
tại đơn vị hậu phẫu.
b. Ngăn chặn sự lan truyền của các vi sinh vật
- Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn các trang thiết bị và dung cụ
- Ngăn chặn vi khuẩn lan truyền từ người sang người: Bao gồm :
+ Rửa tay: là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất
+ Mang găng, mang khẩu trang, áo choàng
+ Bố trí cách ly bệnh nhân:
+ Hạn chế lượng người ra vào phòng hậu phẫu.
+ Hút đàm và chăm sóc cho bệnh nhân MKQ theo nguyên tắc vô trùng.
c. Thay đổi yếu tố nguy cơ nhiễm trùng
- Ngăn ngừa viêm phổi nội sinh
+ Ngăn ngừa viêm phổi hít ở những bệnh nhân nuôi ăn qua đường tiêu hóa
nhưng không có chống chỉ định, đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao 30-450 ở những bệnh
nhân nguy cơ cao viêm phổi hít, tránh hiện tượng trào ngược.
+ Ngăn ngừa viêm phổi hít ở bệnh nhân có đặt NKQ: trước khi rút NKQ,
hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng.

+ Ngăn sự tạo khúm (colonization) ở dạ dày: nếu cần dự phòng xuất huyết
tiêu hóa do loét ở những bệnh nhân thở máy, sử dụng thuốc không làm tăng pH dạ dày
(sucralfate).
- Ngăn ngừa viêm phổi ở bệnh nhân hậu phẫu
+ Hướng dẫn bệnh nhân tiền phẫu tập ho, thở sâu, đặc biệt những bệnh
nhân có nguy cơ cao viêm phổi.
+ Bắt buộc bệnh nhân hậu phẫu ho thường xuyên, thở sâu, xoay trở.
- Các biện pháp dự phòng khác
+ Chủng ngừa: Chủng vaccin phế cầu cho các bệnh nhân có nguy cơ cao
bị các biến chứng khi nhiễm phế cầu. Các bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm tuổi

65,

có bệnh phổi hoặc bệnh tim mạch mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, xơ gan, dò dịch
não tủy, miễn dịch suy giảm, cắt lách hoặc lách mất chức năng, nhiễm HIV.
+ Kháng sinh dự phòng: không dùng thường qui kháng sinh toàn thân để
dự phòng viêm phổi thở máy.

Tài liệu tham khảo
1.American Thoracic Society Documents (2005). Guidelines for the Management of
Adults

with

Hospital-acquired,

Ventilator-associated,

and

Healthcare-associated

Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med; 171:p.388–416.

2. Chastre J, Fagon J-Y (2002). Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med; 165:p.867–903.
3. Harshal Wagh and Devaraja Acharya (2009). Ventilator associated pneumonia –
an overview. British journal of med; 2(2):p.16-19.
4. Ilana Porzecanski and David L. Bowton (2006). Diagnosis and Treatment of
Ventilator-Associated Pneumonia. Chest; 130:p.597-604.


PHÁC ĐỒ GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM
ThS.BS. Chu Đình Khang
I. ĐẠI CƯƠNG SUY TIM
1.1. Định nghĩa
Suy tim là biểu hiện của trái tim không có khả năng cung cấp đủ
nhu cầu huyết động cho cơ thể khi gắng sức và ngay cả khi nghỉ ngơi.
1.2. Sinh bệnh của suy tim
- Suy tim là yếu tố nguy cơ chính gây tử vong chu phẫu.
- Có nhiều nguyên nhân dẫn tới suy tim nhưng tiến triển của nó
có 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu cơ tim bị ảnh hưởng của bệnh nguyên phát mà
không có cơ chế thích ứng nào.
+ Giai đoạn 2: thích nghi với các rối loạn ban đầu để đảm bảo bù
trừ.
+ Giai đoạn 3: hiện tượng bù trừ không đủ và các triệu chứng
suy tim xuất hiện, bệnh tiến triển cuối cùng tử vong do sung lượng tim

thấp và loạn nhịp.
II. NGUYÊN NHÂN
Suy tim trái
Suy tim phải
+ Quá tải áp lực (tâm thu): hẹp + Quá tải áp lực (tâm thu):
van ĐMC, hẹp eo ĐMC, bệnh cơ - Tăng áp lực ĐMP nguyên phát
tim tắc nghẽn
trong bệnh phổi tắc nghẽn, thuyên
tắc phổi mạn, bụi phổi, xơ phổi ...
- Tăng áp lực ĐMP thứ phát trong
bệnh lý tim (T) hoặc hẹp van 2 lá
+ Quá tải thể tích: hở van ĐMC, + Quá tải thể tích: hở 3 lá, thông
hở 2 lá
liên nhĩ, thông liên thất
+ Bệnh lý cơ tim: TMCT, NMCT + Bệnh lý cơ tim: TMCT, NMCT
+ Bệnh cơ tim: nhiễm trùng (viêm thất (P)
cơ tim)
+ Các nguyên nhân khác: thiếu + Các nguyên nhân khác: viêm
máu, dò ĐM – TM, cường giáp ... màng tim co thắt mạn tính, dò
ĐM – TM, cường giáp ...
1


III. CHẨN ĐOÁN
Suy tim trái
Tr-chứng: - Khó thở đặc biệt khi
gắng sức
- Khó thở ngay cả khi
nghỉ ngơi
- OAP (có thể)

Khám:
- Tim nhanh, HA hạ
- Nghe có thể thấy bệnh lý van
tim như hở 2 lá, T2 tách đôi ...
- Có thể ran ẩm 2 đáy phổi

Suy tim phải
- Gan to
- Có thể khó thở nếu có bệnh lý về
phổi hoặc suy tim (T) kèm theo

- Tim nhanh
- Gan to, phản hồi gan – TM cổ
(+)
- Phù chi dưới, có thể tràn dịch
màng phổi, bụng
CLS: ECG, XQ, siêu âm, thông ECG, XQ, siêu âm, thông tim
tim
giảm hoặc phì đại thất (P)
giảm hoặc phì đại thất (T)
- Suy tim toàn bộ: suy tim (T) + Suy tim (P)
Phân loại suy tim: có nhiều hình thức phân độ suy tim
Theo hiệp hội tim mạch New York (NYHA) chia ra 4 độ:
I: Không có triệu chứng, không ảnh hưởng đến chức năng
II: Cản trở khi gắng sức nhiều
III: Cản trở khi gắng sức nhẹ
IV: Có triệu chứng ngay cả khi gắng sức nhẹ hoặc nghỉ ngơi
IV. GÂY MÊ BỆNH NHÂN SUY TIM
A). Chuẩn bị bệnh nhân: khi khám tiền mê, BS GM chỉ định
cho bệnh nhân phải ngưng hoặc tiếp tục các thuốc điều trị nội khoa

cho đến sáng ngày mổ.
1). Thuốc ức chế men chuyển
- Việc ngưng đột ngột thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy
tim được điều trị lâu ngày có nguy cơ dẫn đến suy tim mất bù, vì vậy
nên tiếp tục điều trị đến sáng ngày mổ.
2


- Ngoại trừ: tê TS, phẫu thuật kéo dài có nguy cơ hạ thân nhiệt
sau mổ
2). Thuốc lợi tiểu: bệnh nhân suy tim điều trị lợi tiểu lâu ngày có
nguy cơ rối loạn điện giải, rối loạn nhịp tim, tình trạng thiếu nước. Do
tác dụng trung ương của thuốc lợi tiểu nên ngưng thuốc lợi tiểu 24 –
48 giờ trước mổ.
3). Ức chế : nên duy trì đến ngày mổ, nếu liều cao nên giảm
nửa liều.
4). Digoxine: do tác dụng kéo dài, có nguy cơ ngộ độc Digoxine
trong trường hợp rối loạn nước và điện giải, vì vậy nên ngưng 2 – 3
ngày trước mổ.
5). Phương tiện theo dõi:
- Thường quy: ECG, HA, SpO2, EtCO2, t0
- Nếu suy tim nặng, hoặc cuộc mổ có thay đổi huyết động nhiều:
theo dõi HA ĐM xâm lấn, CVP, áp lực động mạch phổi bít (catheter
Swan-Ganz), cung lượng tim.
- Theo dõi nước tiểu, khí máu ĐM.
B). Chọn lựa thuốc mê
+ Thuốc mê TM:
- Benzodiazepine vẫn sử dụng được, không tác dụng ức chế co
bóp cơ tim.
- Etomidate: được chọn lựa vì ít tác dụng lên co bóp cơ tim, ít

làm thay đổi nhịp tim.
- Propofol: có thể sử dụng nếu suy tim còn bù và phải canh liều
hoặc truyền Propofol theo dõi nồng độ đích.
- Barbiturate: tác dụng ức chế co bóp cơ tim mạnh do vậy chỉ có
thể sử dụng ở bệnh nhân suy tim còn bù.
+ Thuốc mê hơi Halogene: Isoflurane, Sevoflurane, Desflurane ít
có tác dụng ức chế cơ tim hơn Halothane.
Tác dụng bảo vệ cơ tim của nhóm Halogene: Isoflurane,
Sevoflurane, Desflurane càng ngày càng được chứng minh.
+ Nhóm Morphinique liều cao là căn bản của gây mê bệnh nhân
suy tim đặc biệt trong phẫu thuật tim mạch.
+ Dãn cơ: không khử cực có thể sử dụng
Chú ý: Pancuromine gây nhịp nhanh, Atracurium phóng thích
histamine.

3


C). Tê vùng
- Gây tê vùng được khuyến khích ở bệnh nhân suy tim
- Tê tùng hoặc tê đám rối được lựa chọn
- Tê tủy sống có thể thay đổi huyết động do ức chế , do vậy
tránh TTS ở bệnh nhân suy tim nặng.
- Tê ngoài màng cứng ít ảnh hưởng huyết động hơn tê tủy sống.
Chú ý: Khi tê vùng thất bại chuyển GM thì có nhiều nguy cơ
hơn cho bệnh nhân suy tim.
D). Hồi tỉnh ở bệnh nhân suy tim
Hồi tỉnh là giai đoạn đặc biệt nguy cơ ở bệnh nhân suy tim, bệnh
nhân phải được theo dõi ở khoa ICU, phải được sưởi ấm, giảm đau tốt
(Naloxone là chống chỉ định ở các bệnh nhân suy tim), cai máy thở,

rút NKQ phải được theo dõi chặt chẽ, cung cấp đủ O2.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dược lý học thuốc mê hô hấp – thuốc mê TM – thuốc giãn cơ.
“Bài giảng GMHS tập 1”, ĐH Y Hà Nội, 424 – 512.
2. Sử dụng lâm sàng thuốc GMHS, Nhà xuất bản Y học, 24 – 38;
83 – 108; 124 – 152; 191 – 198.
3. Nguyễn Thị Thanh: Thuốc thường dùng trong gây mê hồi sức,
“Bài giảng GMHS”, ĐHYD TP.HCM, 209– 227.
4. GS. Nguyễn Thụ: Gây mê để mổ cho những người bệnh tim,
“Bài giảng GMHS tập 2”, ĐH Y Hà Nội, 262 – 274.7

4


CHOÁNG NHIỄM TRÙNG
I. ĐẠI CƯƠNG :
-SIRS (Systemic inflammatory response syndrome): Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gồm hai hay
nhiều dấu chứng sau:
°
°
+Sốt > 38 C hay < 36 C.
+Nhịp tim > 90 lần/p.
+Nhịp thở nhanh > 20/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.
3

3

+BC >12.000/mm , hay < 4000 /mm , hoặc dạng non > 10%.
- SEPSIS: SIRS + nhiễm trùng ( Vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng).

- SEPSIS NẶNG (Severe sepsis): SEPSIS + Rối loạn chức năng cơ quan hoặc giảm tưới máu mô hoặc
hạ huyết áp.
- SEPTIC SHOCK: SEPSIS NẶNG + Tụt HA( HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc HA tụt > 40mmHg so
với trước , hoặc HA trung bình < 60 mmHg).
- MODS: Rối loạn chức năng đa cơ quan. Rối loạn chức năng hai hoặc nhiều cơ quan cần can thiệp
để duy trì hằng định nội mô.
II. ĐIỀU TRỊ:
A. HỒI SỨC BAN ĐẦU: Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu
- CVP : 8 -12 mmHg (12 – 15 mmHg nếu bệnh nhân thở máy).
- HA động mạch trung bình ≥ 65mmHg.
- Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.
- Độ bảo hòa oxy trong máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2 ) ≥ 70% hay độ bảo hòa
oxy trong máu
tĩnh mạch trộn (SvO2) ≥ 65 %. Nếu độ bảo hòa chưa đạt khi đã bù đủ
dịch( CVP 8-12 mmHg): Truyền
hồng cầu lắng để đạt Hct ≥ 30% và/hoặc truyền
Dobutamine (tối đa 20 µg/kg/phút).
B. CHẨN ĐOÁN:
- Cấy máu trước khi cho kháng sinh : Cấy ít nhất 2 mẫu máu, một mẫu rút xuyên da
và một mẫu từ
catheter đặt sẵn trừ khi mới đặt (< 48giờ).
- Cấy những vị trí khác : Nước tiểu, dịch não tuỷ, dịch vết thương, đàm, hoặc những
dịch cơ thể
khác cũng thực hiện trước khi cho kháng sinh.
- Làm ngay các xét nghiệm để xác định ổ nhiễm trùng và vi trùng gây bệnh: Gồm chẩn
đoán bằng
hình ảnh và lấy mẫu cấy(nếu tình trạng bệnh nhân cho phép di chuyển).
Siêu âm tại giường trường hợp bệnh nhân không ổn định không cho phép di chuyển.
C. KHÁNG SINH :
- Cho ngay kháng sinh tĩnh mạch trong giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán choáng nhiễm

trùng sau khi
lấy các mẫu cấy.
- Kháng sinh theo kinh nghiệm gồm một hay nhiều thuốc có hoạt tính chống lại các
tác nhân nghi
ngờ gây bệnh và thấm vào được vị trí nghi ngờ nhiễm trùng. Lựa chọn
kháng sinh dựa vào sự nhạy cảm của tác nhân trong cộng đồng và trong bệnh viện.
- Đánh giá kháng sinh đã cho sau 48-72 giờ kết hợp lâm sàng và kháng sinh đồ hướng
đến kháng
sinh phổ hẹp hơn để phòng ngừa kháng thuốc và chi phí điều trị.
- Thời gian điều trị thường 7 - 10 ngày tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng.
- Cần ngưng ngay kháng sinh nếu nguyên nhân tìm được không do nhiễm trùng.
D. KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM TRÙNG:
- Xác định vị trí ổ nhiễm trùng càng nhanh càng tốt trong vòng 6 giờ đầu và giải
quyết ổ nhiễm trùng
đó( phẫu thuật, thủ thuật…)
1


E.BÙ DỊCH:
- Bằng dung dịch tinh thể hoặc dịch keo, chưa có bằng chúng loại nào tốt hơn. Do dịch
tinh thể có
thể tích phân bố lớn hơn nên cần số lượng nhiều hơn và gây phù nhiều hơn.
- Truyền dịch nhanh khi nghi ngờ có giảm thể tích: 1000mL dịch tinh thể, hoặc 300500mL dịch keo
trong 30 phút. Tiếp tục truyền đến khi cải thiện huyết động (huyết áp,
lượng nước tiểu) và luôn theo
dõi CVP để tránh phù phổi cấp.
G.VẬN MẠCH:
- Khi đã bù đủ dịch mà không nâng được huyết áp bắt đầu dùng thưốc vận mạch.
- Norepinephrine và Dopamin là thuốc được chọn đầu tiên.
- Epinephrine, phenylephrine ít có lợi hơn Norepinephrine và Dopamin.

-Epinephrine là thuốc thay thế khi choáng nhiễm trùng không đáp ứng với Norepinephrine hoặc
Dopamine.
- Vasopressin là thuốc được chọn khi không nâng được huyết áp dù đã bù đủ dịch và
dùng các thuốc
vận mạch liều cao. Liều 0,04 đơn vị/phút ở người lớn.
- Không sử dụng Dopamine liều thấp với mục tiêu bảo vệ thận.
- Những bệnh nhân có sử dụng thuốc vận mạch cần đo huyết áp động mạch xâm lấn.
H. Thuốc Inotrope:
- Dobutamine được dùng để làm tăng cung lượng tim ở những bệnh nhân có cung
lượng tim thấp.
Cần phối hợp với thuốc co mạch khi có tụt huyết áp.
- Không dùng Dobutamine với mục đích tăng cung cấp oxy trên mức bình thường.
I. CORTICOIDS:
- Hydrocortison được khuyến cáo sử dụng trong choáng nhiễm trùng và không sử dụng không quá
300mg/ ngày.
- Không sử dụng corticoids khi không có choáng nhiễm trùng; tuy nhiên dùng duy trì khi bệnh nhân
đang sử dụng corticoids trước đó.
K. PROTEIN C CỦA NGƯỜI HOẠT HÓA (Recombinant human activated protein C:
rhAPC): là
chất kháng đông nội sinh được sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao (APACHE II ≥ 25 hoặc suy
đa cơ quan) và không có chống chỉ định sau:
- Đang xuất huyết nội.
- Xuất huyết não gần đây (trong vòng 03 tháng).
- Phẩu thuật trong sọ não hoặc trong tuỷ sống hoặc chấn thương đầu nặng gần đây
(trong vòng 02
tháng).
- Chấn thương với tăng nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng.
- Đang có catheter ngoài màng cứng.
- Có khối u trong sọ hoặc bằng chứng thoát vị não.
- Tiền căn dị ứng với rhAPC.

- Bệnh nhân sepsis nặng mà nguy cơ tử vong thấp (APCHE II < 20 hoặc suy 01 cơ quan)
không sử
3
dụng rhAPC. Duy trì tiểu cầu ≥ 30.000/mm trong lúc truyền rhAPC.
L. THÔNG KHÍ CƠ HỌC BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP (ALI: acute lung injury)/
HỘI CHỨNG NGUY NGẬP HÔ HẤP CẤP (ARDS: Acute respiratory distress syndrome):
- Thông khí cơ học với chiến lược Vt thấp (Vt ≤ 6mL/Kg) và áp lực thở vào bình nguyên
(plateau
pressure) ≤ 30 cmH2O (Giảm Vt đến 4ml/kg nếu Pplat > 30 cmH20), tăng thán cho phép để giảm áp
lực bình nguyên và Vt. Cài đặt PEEP thích hợp để tránh xẹp phổi quá mức ở cuối thì thở ra.
- Phương thức thông khí: hổ trợ kiểm soát thể tích.
Phối hợp PEEP/FiO2 để duy trì PaO2 = 55 → 80 mmHg hoặc SpO2 = 88 → 95% :
2


FiO2: 0,3-0,4
0,4
0,5
0,5
0,6
0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9
1
PEEP:
5
8
8
10
10
10
12

14
14
16 18 18- 25
0
0
- Thông khí cơ học với đầu cao 30 – 45 ( nếu không chống chỉ định) để hạn chế nguy cơ hít và viêm
phổi liên quan đến thở máy.
M. KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT:
- Sử dụng Insuline tĩnh mạch để kiểm soát tăng đường huyết.
- Điều chỉnh liều Insuline sao cho đường huyết < 150mg/dL (8,3mmol/l).
- Theo dõi đường huyết mỗi 1 -2 giờ đến khi đường huyết ổn định theo dõi mỗi 4 giờ.
N. THAY THẾ THẬN:
- Điều trị thay thế thận liên tục và thận nhân tạo có hiệu quả tương đương.
- Điều trị thay thế thận liên tục cho bệnh nhân huyết động không ổn định.
O. BICARBONATE:
Không sủ dụng Bicarbonate với mục đích cải thiện huyết động và giảm nhu cầu thuốc vận mạch khi
toan chuyển hóa do tăng axid lactic do giảm tưới máu với pH ≥ 7,15.
P. DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TỈNH MẠCH SÂU:
- Dùng liều thấp Heparin không phân đoạn hay Heparin trọng lượng phân tử thấp trừ khi
có chống
chỉ định. Dùng dụng cụ dự phòng cơ học khi chống chỉ định heparine.
- Dùng kết hợp thuốc và dụng cụ cơ học khi có nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch sâu,
- Trên bệnh nhân nguy cơ cao dùng heparin trọng lượng phân tử thấp
Q. DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS:
Sử dụng antiH2 hoặc ức chế bơm proton. Ích lợi của dự phòng chảy máu dạ dày tá tràng phải cân
nhắc với viêm phổi do thở máy.
Tài liệu tham khảo:
1. R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD (2008), “Surviving
Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2008”, Crit Care Med Vol. 36, No. 1,

pp:296–327.
2. Washington’ manual of medical therapeutics (2007), “sepsis”, Chap.13,
pp:366-367. Copyright ©2007 Department of Medicine, Washington
University School of Medicine. Published by Lippincott Williams &
Wilkins.
3. R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD (2004), “Surviving
Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2008”, Crit Care Med Vol. 32,pp:858 –873.
4.Harrison’Principles of internal medicine (2008), “Severe sepsis and septic
shock”, part.11, sect.2, chapt.265. The McGraw-Hill Companies.

3