Bài giảng bệnh lý niệu trong thai kỳ BS nguyễn anh danh

BENH LY NIEU
TRONG THAI KYỉ
I. Thai i ca hiu trong thai k
II. Nhim truứng ng tiu
III. Si h niu


BEÄNH LYÙ NIEÄU TRONG
THAI KYØ
ễ


I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG
THAI KỲ


1. Giải phẫu



2. Chức năng thận



3. Baøng quang


I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG
THAI KỲ


1. Giải Phẫu:

♣ Chiều dài của thận tăng 1-1,5 cm. Dài bể thận
dản ra, thể tích của bể thận tăng 6 lần. Niệu quản
dản ra trên gờ vô danh, bên phải nhiều hơn. Niệu
quản dài ra, rộng hơn và cong hơn. Lượng nước
tiểu tích lại trong phần dản ra của hệ niệu có thể
lên tới 200ml, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm
trùng đường tiểu trênn. Dản hệ niệu mất hoàn
toàn sau sanh 4 ngày


I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG
THAI KỲ
♣ Các yếu tố góp phần:
- Hormone của thai kỳ (Progesteron)
làm giảm trương lực cơ trơn niệu quản
- Phức hợp tĩnh mạch buồng trứng to ra
trong dây chằng phễu vùng chậu có thể
chèn lên niệu quản ở gờ vô danh


CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN
- Tăng sinh của cơ trơn niệu quản ở
đoạn 1/3 xa có thể gây giảm đdường
kính lòng niệu quản dẫn đến dản của
2/3 còn lại
- Đoạn trực tràng Simgma và tử cung
xoay phải có thể chèn lên niệu quản
phải và giảm áp niệu quản trái

I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG
THAI KỲ
2. Chức Năng Của Thận:
♣ Lưu lượng huyết thanh qua thận tăng 50-80% trong nữa
đầu thai kỳ và giảm nhẹ ở giai đoạn cho con bú do giảm
kháng lực mạch máu thận. Tăng tưới máu thận làm tăng
độ lọc cầu thận ở mức 25% ở tuần thứ 2 và đạt đỉnh 4065% ở tháng thứ 6 và không đổi đến lúc sanh
♣ Các Hormones có liên quan là Progesteron và Relaxin.
Thêm vào đó là cung lượng tim tăng. Lượng nước tiểu và
tốc độ thải Natri tăng 2 lần khi nằm nghiêng


I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG
THAI KỲ
2. Chức Năng Của Thận:
♣Thanh thải của Cretinin tăng khi độ lọc
cầu thận tăng (50%), giảm dần sau 30
tuần, làm nồng độ Creatinin hạ thấp
(0,46+/-0,13mg/100ml) và BUN cũng hạ
thấp khi có thai (8,17+/-1,5mg/ml


I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG
THAI KỲ
2. Chức Năng Thận:

♣ Việc tăng lọc cầu thận và việc bảo hòa khả
năng tái hấp thu của ống thận có thể gây ra có

đường trong nước tiểu (50%). Việc này tăng
nguy cơ nhiễm trùng tiểu
♣ Mất đạm trong nước tiểu không quá
300mg/24 giờ, nếu hơn có thể do bệnh lý thận


I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG
THAI KỲ
2. CHỨC NĂNG THẬN:

♣ Hoạt tính Renin tăng sớm trong 3 tháng đầu và tiếp
tục lúc sanh, Enzym này liên quan chặt chẽ đến
việc chuyển đổi Angiotensin thành Angiotensin I và
sau đó thành dạng gây co mạch hơn là Angiotensin
II . Nồng độ Angiotensin II tăng trong thai kỳ nhưng
không gây co mạch và tăng huyết áp, có lẽ do bò
trung hòa bởi sự tăng sản xuất NO và chất dản mạch
khác


I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG
THAI KỲ
2. Chức Năng Thận:
♣ Angiotensin

II kích thích tăng sản xuất
Aldosteron thượng thận, qua liên kết với
Arginin Vasopressin, gây ứ nước và
muối trong thai kỳ. Tác động này làm
giảm nồng đo äNatri huyết và giảm áp

lực thẩm thấu của huyết tương


I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG
THAI KỲ
3. Bàng Quang
♣ Khi tử cung to ra, bàng quang bò đẩy lên
cao và dẹp lại. Một trong các dấu hiệu
sớm của có thai là tiểu nhiều lần. Tưới
máu bàng quang tăng và trương lực cơ
giảm làm thể tích bàng quang có thể lên
tới 1,5l


II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
Thường gặp nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng,
viêm bàng quang cấp, viêm đài bể thận
1. Nhiễm Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng:
♣ Đònh nghóa :Có sự sinh sản của vi khuẩn trong
đường niệu (trừ niệu đạo xa) mà không có
biểu hiện triệu chứng rõ rệt. Tỷ lệ khoảng 210% giống như trước khi có thai


II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
1. Nhiễm Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng:
♣ Các yếu tố nguy cơ là tình trạng kinh tế xã
hội, tiền căn sản khoa, tuổi, sinh hoạt tình
dục, bệnh lý nội khoa (tiểu đường, hồng cầu
liềm)
♣ Nếu không điều trò, 20-30% sẽ thành viêm

đài bể thận cấp, 40% thành nhiễm trùng
đường tiểu cấp. Khi điều trò còn 10%


II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
1. Nhiễm Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng:

♣ Thường gây sanh non, thai chết, tiền sản
giật
♣ Chẩn đoán: Phân lập vi khuẩn có hơn
105/ml nước tiể. Thường gặp E.Coli
(80%), Klebsiella, Staphylococcus,
Enterococcus, Streptococcus B, Proteus


II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
2. Viêm Bàng Quang Cấp:
Hiếm gặp khi có thai (1%) khi vi khuẩn thường
gặp giống nhiễm khuẩn niệu không triệu trứng.
Triệu trứng thường gặp là tiểu nhiều lần, tiểu
khó, tiểu gấp,khó chòu ở vùng trên xương vệ.
Nước tiểu thường đục và có mùi hôi. Nên cấy để
xác đònh chẩn đoán và làm kháng sinh đồ. Việc
điều trò tương tự


II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
3. Viêm Đài Bể Thận Cấp:
♣ Chiếm 1-2% thai kỳ và có nguy cơ cho cả mẹ và

thai
♣ Tác động lên mẹ gồm: Sốt, nhiễm độc, sốc nội
độc tố, giảm tiểu cầu và tăng gián phân Fibrin.
Nếu nặng có thể gây sanh non và chết thai
♣ Yếu tố nguy cơ gây tái phát hoặc bệnh nặng là
tiền căn có viêm đài bể thận, dò dạng hoặc đổi
đường tiểu


II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
3. Viêm Đài Bể Thận Cấp:
♣ Thiếu máu

do ức chế tủy, tăng phá hủy hồng cầu hoặc
giảm sản xuất hồng cầu
♣ nh hưởng lên phổi gồm: Ho, thâm nhiễm phổi, suy hô
hấp cấp
♣ nh hưởng lên thai: thai non tháng,thai nhẹ cân
♣ Biểu hiện lâm sàng: sốt, lạnh run, đau hông, nôn
ói,nhức đầu, tiểu nhiều lần, tiểu khó
♣Xét nghiệm nước tiểu thường thấy nhiễm khuẩn nặng,
mủ, cặn bạch cầu nhiều. Chẩn đoán xác đònh bằng cấy
nước tiểu. Nếu có máu có thể do sỏi kèm theo


II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
4. Điều Trò:
♣ Lần khám thai đầu nên cấy nước tiểu, sau đó có
thể dùng que thử. Nếu có đạm niệu nên làm tổng
phân tích nước tiểu và cấy

♣Sản phụ nên được khuyên uống nhiều nước và đi
tiểu thường xuyên
♣ Kháng sinh nên được chọn lọc kỹ. Do tầng xuất
của mầm bệnh (đa số là E.Coli) nên chọn
Sulfonamides, Nitrofurantoin or Cephalosporin.
Kháng sinh phải an toàn cho mẹ và ít tác dụng
phụ. Liều 5-14 ngày điều trò có thể có hiệu quả
65% nhóm nhiễm khuẩn không triệu chứng


II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
4. Điều Trò:
♣Nên cấy lại nước tiểu sau điều trò 1-2 tuần và đònh

kỳ mỗi tháng. Tỷ lể tái phát là 15%. Nhóm Sulfa
nên tránh dùng cho sản phụ thiếu men G6PD và
tránh dùng cuối thai kỳ do có thể làm tăng tỷ lệ
Bilirubin huyết cao ở trẻ sơ sinh. Tetracyclin
tránh dùng trong thai kỳ vì gây vàng răng trẻ.
Trimethoprim lại kháng Acid Folic nên tránh
dùng trong lúc thai tạo cơ quan. Sản phụ có viêm
đài bể thận nên nhập viện, kháng sinh đường
bàng hệ và điều chỉnh giảm thể tích máu


II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
4. Điều Trò:
♣ Acetaminophen có thể dùng hạ sốt nên theo
dõi sát các dấu hiệu sinh tồn như hô hấp,
lượng nước xuất nhập. Có thể đo nồng độ

Oxy máu. Có thể điều trò với Cephalosporin
1. Nhóm Enterobacteriaceae có thể dùng
Cephalosporin 3. Cấy nước tiểu và kháng
sinh đồ có thể hướng dẫn điều trò. Khi hết
ssốt 2-3 ngày có thể chuyển sang đường uống.
Thời lượng điều trò thường là 2 tuần


II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
4. Điều Trò:
♣ Khi không có đáp ứng điều trò trong 48-72 giờ, có thể
thêm nhóm Aminoglucosiges (Gentamycin). Nguyên
nhân thất bại có thể do sỏi hoặc dò dạng đường tiết
niệu
♣ Abces quanh thận là biến chứng tắt nghẽn do viêm
nên kết hợp mổ dẫn lưu
♣ Sau điều trò tỉ lệ nhiễm khuẩn không triệu chứng tái
phát 28% và viêm đài bể thận tái phát 10%, do đó có
thể duy trì Nitrofurantoin uống suốt thai kỳ và giai
đoạn hậu sản. Nên cấy nước tiểu mỗi tháng để phát
hiện bệnh tái phát


III. SỎI HỆ NIỆU
♣ Suất

độ không thay đổi khi có thai
(0,03-0,05%) tăng dần khi thai càng lớn.
Sỏi dây tắc nghẽn, viêm nhiễm, đau và
tiểu máu. Nguyên Nhân: viêm đường

tiểu trên mãn tính, cường tuyến cận
giáp, tăng canxi máu, Gout (Acid Uric),
tắc nghẽn hệ niệu, di truyền (Cystin
niệu và Oxalat niệu)
♣Tỉ lệ phải – trái giống nhau. Dản niệu
quản sinh lý khi có thai làm tăng khả
năng di chuyển tự phát của sỏi


III. SỎI HỆ NIỆU
1. Dấu Hiệu Lâm Sàng:
♣ Đau quặn thận hoặc niệu quản, đau lưng hoặc đau
bụng lan xuống vùng háng, sốt, nôn và ói. Có
thể có dấu hiệu kèm theo của nhiễm trùng
đường tiểu cao và tiểu ra máu
♣ Sốt, nhiễm khuẩn niệu, đau hông có thể nghi ngờ
viêm đài bể thận kèm theo do tắc nghẽn
♣ Chẩn đoán phân biệt: viêm ruột thừa, đau quặn
or bệnh lý đường cường mật, xoắn phần phụ,
biến chứng của thai kỳ ( nhau bong non, chuyển
dạ sanh non, viêm nhau ối). Thường có tiểu máu
từ vi thể đến đại thể
♣ Chẩn đoán xác đònh: siêu âm, khi khó có thể chụp
hệ niệu có cản quan (0,2 rad)
♣ Khi có nghi viêm đài bể thận phải cấy nước tiểu


III. SỎI HỆ NIỆU
2. Điều Trị:

♣ Nhập viện, bù nước, cấy nước tiểu và nhuộm
Gram, kháng sinh đồ, kháng sinh thích hợp, điều
chỉnh rối loạn điện giải, giảm đau, khi đau nặng
quá có thể gây tê ngoài màng cứng. Hầu hết sỏi
đều di chuyển được tự phát. Phẫu thuật nếu đau
không kiểm soát được, nhiễm trùng không đáp
ứng điều trò hoặc có tắc nghẽn đường niệu.Chống
chỉ đònh tán sỏi trong thai kỳ