Giá trị xét nghiệm triple test cho sàng lọc thai hội chứng down tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện phụ sản tư năm 2014

M CL C
Trang

TV N
................................................................................................ 1
CH NG 1. T NG QUAN .......................................................................... 3
1.1. H i ch ng Down ...................................................................................... 3
1.1.1. Khái ni m ............................................................................................ 3
1.1.2. Nguyên nhân ....................................................................................... 3
1.1.3. Phân lo i h i ch ng Down ................................................................. 4
1.1.4. Các đ c đi m hình thái ....................................................................... 5
1.1.5. Tiên l ng ........................................................................................... 5
1.1.6. M c đích, ý ngh a c a xét nghi m sàng l c tr c sinh ...................... 6
1.2. Các ph ng pháp sƠng l c tr c sinh ..................................................... 6
1.2.1. Ph ng pháp sàng l c b ng đ nh l ng m t s s n ph m c a thai có
trong huy t thanh m .................................................................................... 6
1.2.2. Ph ng pháp sàng l c d a vào tu i m ............................................. 8
1.2.3. Ph ng pháp sàng l c d a vào siêu âm ............................................. 9
1.3. Ch n đoán xác đ nh thai m c b t th ng NST..................................... 12
1.3.1. Ch c hút d ch i ................................................................................ 12
1.3.2. Phân tích NST t bào i nuôi c y .................................................. 13
1.4. M t s nghiên c u đánh giá giá tr c a sƠng l c tr c sinh phát hi n h i
ch ng Down.................................................................................................. 13
CH NG 2.
I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U ........... 15
2.1. i t ng nghiên c u. ......................................................................... 15
2.2. Th i gian vƠ đ a đi m nghiên c u ....................................................... 15
2.3. Thi t k nghiên c u ............................................................................. 15
2.4. C m u vƠ ph ng pháp ch n m u ..................................................... 15
2.5. Ph ng pháp thu th p s li u .............................................................. 15
2.6. Các đánh giá k t qu trong nghiên c u ............................................... 16

2.7. Bi n s nghiên c u .............................................................................. 17
2.8. X lý vƠ phơn tích s li u .................................................................... 17
2.9. Khía c nh đ o đ c c a nghiên c u ...................................................... 17
CH NG 3. K T QU NGHIÊN C U .................................................... 19
3.1. Thông tin chung liên quan đ n test sƠng l c ....................................... 19
3.2. ánh giá giá tr c a triple test cho sƠng l c thai h i ch ng Down ...... 19
3.2.1. Tu n thai làm sàng l c triple test .................................................. 20
3.2.2. Tu i thai ph đ n xét nghi m sàng l c triple test ......................... 21
i


3.2.3.

i chi u k t qu sàng l c v i k t qu phân tích NST thai .......... 21

3.2.4. Giá tr c a xét nghi m triple test trong sàng l c thai h i ch ng
Down v i tu i m đ n đ c ...................................................................... 23
3.2.5. Giá tr c a xét nghi m Triple test trong sàng l c thai HC Down…...24
CH NG 4. BÀN LU N ........................................................................... 25
4.1. Xác đ nh t l thai nguy c cao cho h i ch ng Down c a các thai ph
đ c xét nghi m triple test ......................................................................... 25
4. 2. ánh giá giá tr c a xét nghi m Triple test đ phát hi n thai b h i
ch ng Down ................................................................................................ 26
4.2.1. Tu n thai th c hi n xét nghi m Triple test trong huy t thanh m 26
4.2.2. Tu i thai ph th c hi n xét nghi m Triple test trong huy t thanh m 26
4.2.3. K t qu sàng l c tr

c sinh c a đ i t

ng nghiên c u ................ 27

4.2.4. Giá tr c a xét nghi m Triple test đ phát hi n thai b h i ch ng
Down ....................................................................................................... 28
K T LU N .................................................................................................. 30
KHUY N NGH .......................................................................................... 31
TÀI LI U THAM KH O
PH L C
Ph l c 1. QUY TRỊNH NH L NG AFP, hCG, uE3
Ph l c 2. M U B NH ÁN NGHIÊN C U
Ph l c 3. K THU T VÀ QUY TRỊNH CH C HÚT N C I

ii

Thang Long University Library


DANH M C CÁC B NG, BI U K T QU
Trang
B ng 3. 1. K t qu sàng l c tr

c sinh 6 tháng đ u n m 2014 .................................19

Bi u đ 3.1. Tu n thai th c hi n xét nghi m Triple test ...........................................20
Bi u đ 3.2.

c đi m đ tu i thai ph làm xét nghi m triple test ..........................21

B ng 3.2. K t qu phân tích NST .............................................................................21
B ng 3.3.

i chi u k t qu c a sàng l c v i k t qu NST thai...............................22

B ng 3.4. K t qu c th NST HC Down theo tu i m ............................................23
B ng 3.5. K t qu sàng l c c a các thai m c h i ch ng Down ................................23
B ng 3.6. Giá tr c a triple test trong sàng l c thai HC Down .................................24

DANH M C CÁC HÌNH NH
Trang
Hình 1.1. B NST c a ng

i m c h i ch ng Down………………………………..3

Hình 1.2. V m t chung c a nh ng tr m c h i ch ng Down……………………...5

iii


DANHăM CăCH ăVI T T T
AFP

Alpha-Fetoprotein ADN:
Acid deoxyrybonucleic

DTBS

D t t b m sinh

DTÔTK

D t t ng th n kinh

FISH

Fluorescence In Situ Hybridization
(Lai t i ch hu nh quang)

HC

H i ch ng

hCG

Human chorionic gonandotropin

MoM

B i s c a giá tr trung v

NST

Nhi m s c th

PAPP-A

Pregnancy ậ Associated Plasma Protein A.

PCR

Polymerase chain reaction
(Ph

ng pháp nhơn b n AND)

TT C TS

Trung tâm ch n đoán tr

c sinh

uE3

unconjugated Estriol (Estriol không liên h p)

XN

Xét nghi m

iv

Thang Long University Library


L IăC Mă N
L i đ u tiên tôi xin bày t lòng kính tr ng và bi t n sơu s c đ n PGS.TS. Hoàng
Th Ng c Lan, ng

i đư tr c ti p h

ng d n vƠ giúp đ tôi t n tình, trong su t quá

trình tôi nghiên c u và th c hi n khóa lu n này.
Tôi xin chân thành c m n Ban Giám hi u, B môn
giáo, cô giáo tr

ng

i u d

ng, các th y

i h c Th ng Long đư có nhi u công s c đƠo t o, giúp đ tôi

trong su t quá trình h c t p và nghiên c u.
Tôi xin chân thành c m n Giám đ c trung tơm C TS, PGS.TS. Tr n Danh
C

ng, cùng t p th cán b Trung tơm C TS b nh vi n Ph s n Trung

ng đư t n

tình giúp đ , t o m i đi u ki n t t nh t có th đ tôi hoàn thành khóa lu n.
Sau cùng, tôi xin bày t lòng bi t n sơu s c t i nh ng ng
gia đình, nh ng ng

i thân trong

i b n thân thi t đư cùng tôi chia s nh ng khó kh n vƠ

giành cho tôi nh ng tình c m, s ch m sóc quý báu trong su t quá trình h c t p
và hoàn thành khóa lu n này.

Hà N i, tháng 12 n mă2015

v


TăV Nă
Ch n đoán tr
ngành y t .

c sinh và sàng l c s sinh luôn là nh ng u tiên hƠng đ u c a

ơy lƠ ho t đ ng có ý ngh a vô cùng quan tr ng đ i v i s c kh e, s

phát tri n c a tr nh và ch t l

ng dân s .

D t t b m sinh (DTBS) là t t c các b t th

phân t , có th bi u hi n ngay khi m i sinh ho c
nguyên nhân có t tr

m c đ c th , t bào ho c

ng

giai đo n mu n h n nh ng

c sinh. Nhi u nghiên c u th ng kê cho th y DTBS là m t

trong nh ng nguyên nhân chính gây t vong và b nh t t c a tr trong nh ng n m
đ u c a cu c s ng, trong đó có h i ch ng (HC) Down th
Trên th gi i HC Down đ

ng hay g p nh t.

c nghiên c u t r t s m, m i n m có 220.000 tr

b h i ch ng Down chƠo đ i. Theo th ng kê, trung bình c 1000 thai ph kho ng
30 tu i thì có 2 tr

ng h p mang thai b h i ch ng Down, t l nƠy t ng r t nhanh

theo đ tu i c a m [24]. Tuy nhiên,

Vi t Nam ch a có s li u th ng kê c th

nào v th c tr ng thai nhi b h i ch ng Down. H i ch ng Down là b nh lý ch a có
phác đ tr li u c n nguyên, h u qu đ l i cho gia đình vƠ xư h i r t n ng n . Tr b
h i ch ng Down th

ng ch t s m, trí tu kém phát tri n kèm theo các khi m

khuy t tim m ch và tiêu hóa b m sinh.

Vi t Nam, ch a có trung tơm chuyên bi t

nh m ch m sóc s c kh e, giáo d c trí tu … cho tr b h i ch ng Down. Vì v y, tr
b h i ch ng Down sinh ra tr thành gánh n ng cho gia đình vƠ xư h i.

Trong nh ng n m g n đơy v i s phát tri n c a c a các k thu t sàng l c và
ch n đoán tr

c sinh, t l tr b DTBS đư gi m d n nh ng v i nh ng gánh n ng to

l n mƠ nó gơy ra cho gia đình vƠ xư h i, sàng l c tr

c sinh v n c n đ

c quan tâm

h n n a.
Nh chúng ta đư bi t, đ ch n đoán xác đ nh thai b HC Down hay b t
th

ng nhi m s c th (NST) nào khác c n ph i phân tích di truy n các t bào có

ngu n g c t thai nhi nh t bào i, t bào tua rau, t bào máu cu ng r n. H u h t
các k thu t l y t bào i nƠy đ u xâm ph m t i thai có th gây các tai bi n cho thai,
cho m nh s y thai, thai ch t l u, … Vì v y đ gi m b t nh ng can thi p không
c n thi t, chúng ta nên ti n hành sàng l c đ lo i b t nh ng tr

ng h p thai có nguy

c th p m c DTBS [9].
1

Thang Long University Library

T i Trung tâm ch n đoán tr

c sinh (TTC TS) ậ B nh vi n Ph s n Trung

ng, trung tơm C TS l n nh t t i khu v c mi n B c, hàng ngày có r t nhi u thai
ph đ n đ đ

c t v n và làm xét nghi m sàng l cTriple test [2]. Câu h i đ t ra là:

Th c tr ng nguy c thai Down qua sƠng l c tr

c sinh t i đơy nh th nào? và vi c

s d ng Triple test đ phát hi n HC Down có hi u qu

m c đ nào? . Xu t phát t

nh ng lý do trên chúng tôi ti n hƠnh đ tài:“ ánh giá giá tr c a triple test cho
sàng l c thai h i ch ng Down t i Trung tâm ch n đoán tr
Ph s n Trung

c sinh, B nh vi n

ng n m 2014” nh m các m c tiêu:

1. Xác đ nh t l thai nguy c cao cho h i ch ng Down c a các thai ph đ
xét nghi m t i Trung tâm Ch n đoán tr

c sinh B nh vi n Ph s n Trung

c

ng t

tháng1/2014 đ n h t tháng 6/2014.
2.

ánh giá giá tr c a xét nghi m Triple test đ phát hi n thai b h i ch ng

Down t i Trung tâm ch n đoán tr

c sinh, B nh vi n Ph s n Trung

tháng1/2014 đ n h t tháng 6/2014.

2

ng t


CH

NGă1. T NG QUAN

1.1. H i ch ng Down
1.1.1. Khái ni m:
H i ch ng Down hay còn g i là tam th b i 21 (trisomy 21), đ
miêu t 1 lo t b nh lý liên quan đ n hi n t
nhi m s c th th 21

ng

c dùng đ

ng r i lo n th a 1 ho c m t đo n

i [1].

Hình 1.1. B NST c aăng

i m c h i ch ng Down

1.1.2. Nguyên nhân:
Nguyên nhân c a HC Down phát sinh do r i lo n phân chia nhi m s c th ,
d n đ n th a 1 ho c 1 đo n nhi m s c th th 21 trong b nhi m s c th c a ng

i

[1].Cho đ n hi n nay, ch a có k t lu n nào gi i thích chính xác nguyên nhân d n
3

Thang Long University Library


đ n s r i lo n này. Th ng kê cho th y, h i ch ng Down xu t hi n không ph thu c
mƠu da, tôn giáo, đi u ki n s ng, s c kh e … c a thai ph . Tuy nhiên, có s gia
t ng tuy n tính t l thai nhi b h i ch ng Down
n

nhóm thai ph l n tu i. T l ph

đ tu i 30 sinh con b h i ch ng Down là 0,2%,

lên r t nhanh đ n m c 3,6%

đ tu i 40 lƠ 0,8% vƠ t ng

nhóm thai ph kho ng 45 tu i [4]. Ngoài ra, s li u

th ng kê th c t t i các b nh vi n trên th gi i cho th y, t n su t sinh con h i ch ng
Down t ng m nh

nhóm thai ph nguy c cao khi: Có tr li u b ng hóa ch t, phóng

x các b nh liên quan đ n ung b

u trong vòng 2 n m tr

c ngày mang thai. Ti n

c n s n khoa: s y thai liên ti p, sinh con b d t t b m sinh. Ti n c n b b nh ti u
đ

ng và có s d ng Insulin, nghi n thu c lá. Trong gia đình có ng

i thân b các

b nh liên quan đ n r i lo n v t li u di truy n.
1.1.3. Phân lo i h i ch ng Down:
C n c vào ngu n g c phát sinh, cách th c nhơn dòng trong c th hay s

l

ng 1 ho c 1 đo n nhi m s c th 21 d th a trong t bào, có th phân chia h i

ch ng Down thành 3 lo i: trong đó kho ng 92% tr
thu n (47,XX,+21 ho c 47,XY,+21); kho ng 2 - 3% tr
dòng t bào; kho ng 4 - 5% tr

ng h p là th ba nhi m 21
ng h p là th kh m v i 2

ng h p là chuy n đo n NST 2n [1].

- H i ch ng Down thu n: ơy lƠ tr

ng h p ph bi n nh t, chi m 92% t ng
c th b m bình th

s ca. Nguyên nhân do r i lo n phân chia giao t

đ n t bào tr ng ho c tinh trùng th a 1 nhi m s c th 21. Giao t b t th
h p v i giao t bình th
nhân là do tr ng b t th

ng, d n
ng k t

ng s t o ra h p t th a 1 nhi m s c th (90% nguyên
ng). H p t sau đó phát tri n phơn chia bình th

ng, nên

toàn b t bƠo thai nhi đ u th a 1 nhi m s c th 21.
- H i ch ng Down kh m : Chi m t l 2 - 3%, v i 2 nguyên nhân b nh sinh:
Có th do tr ng ho c tinh trùng th a 1 nhi m s c th 21 k t h p t o h p t b t
th

ng. Sau đó h p t ti p t c phân chia b t th

ng t o thành các dòng t bào có 2

nhi m s c th 21 và các dòng t bào có 3 nhi m s c th 21. Nguyên nhân th 2 là
tr ng vƠ tinh trùng bình th

ng, t o h p t bình th

ng (có 2 nhi m s c th 21)

nh ng do r i lo n không tách c p trong quá trình phơn bƠo sau đó, d n đ n các t
bào có 1, 2 ho c 3 nhi m s c th 21. Tuy nhiên, ch có các t bào có 2 và 3 nhi m
4


s c th 21 ti p t c phơn chia bình th
h p t có 3 NST 21 phân chia b t th

ng, t o thƠnh c th d ng Down kh m. do
ng.

- H i ch ng Down chuy n đo n: R i lo n này chi m t l 4 - 5% t ng s

tr

ng h p m c b nh Down, do Robertson ậ m t nhà khoa h c M , chuyên nghiên

c u gen côn trùng tìm ra n m 1961. Nguyên nhơn do hi n t

ng chuy n đo n trong

phân bào gi m nhi m t o giao t , d n đ n tình tr ng cánh dài c a nhi m s c th 21
chuy n đo n g n vào cánh dài c a nhi m s c th 14.
1.1.4. Các đ c đi m hình thái:
HC Down có nh ng bi u hi n đi n hình d nh n bi t.

Hình 1.2. V m t chung c a nh ng tr m c h i ch ng Down
u nh , ng n, m t tròn, g c m i t t, khe m t x ch, n p qu t, l
hay n t n , c ng n, gáy ph ng, th

ng g p n p ngang duy nh t

ch m phát tri n trí tu . Tr m c HC Down th

i to d y và

lòng bƠn tay…

ng có các d t t n i t ng, th

ng g p

nh t là d t t tim, d t t tiêu hóa [1]. Ch m phát tri n trí tu luôn đ ng hành v i

nh ng ng

i m c h i ch ng Down.

1.1.5. Tiên l
Ng
hóa, th

ng:
i b HC Down th

ng b ch t s m vì t t c a tim ho c t t c a ng tiêu

ng b nhi m khu n, th

ng d c m ng v i b nh b ch c u. Tr

c đơy

5

Thang Long University Library


kho ng 50% ch t trong vòng 5 n m đ u, 8% s ng t i tu i 40 và 2,6% s ng trên 50
tu i [7].
1.1.6. M c đích, ý ngh a c a xét nghi m sàng l c tr

c sinh

M c đích lƠ xác đ nh nguy c các d t t di truy n, xét nghi m này không
kh ng đ nh thai nhi bình th

ng hay b t th

ng v các d t t b m sinh mà ch xác

đ nh nguy c thai nhi m c các d t t này là cao hay th p. M t k t qu nguy c cao
không có ngh a lƠ thai nhi có d t t vƠ ng
kh ng đ nh thai nhi bình th
1.2. Cácăph

-

c l i m t k t qu nguy c th p không

ng [13].

ngăphápăsƠngăl cătr

căsinh

Các ph

ng pháp sàng l c tr

c sinh

Có 3 ph

ng pháp sƠng l c tr

c sinh (SLTS):

Sàng l c lâm sàng ch y u d a vào tu i thai ph và ti n s b t th
nh l

ng m t s s n ph m c a thai có trong huy t thanh m (test sàng l c)

qua đó có th phát hi n nh ng thai ph nguy c cao sinh con b t th
-

Siêu ơm đ phát hi n nh ng b t th

1.2. 1. Ph

ng.

ng.

ng hình thái c a thai.

ng pháp sàng l c b ng đ nh l

ng m t s s n ph m c a thai có trong

huy t thanh m
AFP (Alphafetoprotein)[20]
AFP c a ng

i là m t glycoprotein có tr ng l

ng phân t 69 kDa, ch a 4%

carbonhydrat. Thành ph n protein c a AFP bao g m m t chu i globulin mà trình t
các acid amin đư đ

c bi t có đ c tính sinh h c gi ng albumin. Th i gian bán h y

trong d ch i kho ng t 3-5 ngƠy. AFP đ
thai. Túi noãn hoàng b teo

c s n xu t t túi noãn hoàng và gan c a

cu i giai đo n bào thai; t tu n th 10 ho c tu n th

11, AFP c a thai ch y u do gan s n xu t.
Ng

i ta có th đ nh l

ng AFP trong huy t thanh thai, trong d ch i, trong

huy t thanh m . Nh ng ph bi n lƠ đ nh l

ng AFP trong huy t thanh m vì khi

th c hi n test này không xâm ph m đ n thai nên tránh đ

c nh ng r i ro có th x y

ra v i thai và m .
N ng đ AFP trong huy t thanh m t ng d n t tu n thai th 10 t i tu n thai
30 ậ 32, r i l i gi m. AFP có ngu n g c t thai, ch y u do khu ch tán t huy t
6


thanh thai ho c t d ch i đi qua bánh rau vƠo vòng tu n hoàn c a m . N ng đ
AFP t ng cao trong huy t thanh m t tu n th 12 -14 và n đ nh t tu n th 15-18,
vì v y ng
AFP th

i ta c ng th

ng đ nh l

ng AFP trong kho ng tu n thai này. N ng đ

ng gi m trong nh ng thai HC Down, t ng cao

nh ng thai d t t ng th n

kinh.
hCG (Human chorionic gonadotropin)[20]
hCG là m t sialoglycoprotein v i tr ng l
hCG có c u trúc hóa h c t
có tr ng l

ng phân t x p x 46000 dalton,

ng t gi ng LH, FSH, TSH. G m 2 chu i , . Chu i

ng phân t 18 kDa, chu i

có tr ng l

ng phân t 28 kDa.

hCG do t bào lá nuôi bài ti t ngay sau khi có hi n t
ngày th 8 sau khi th thai có th th y hCG trong n

ng tr ng làm t . Vào

c ti u, hCG t ng nhanh vƠ t i

đa vƠo tu n thai th 8 - 9 sau đó gi m d n đ n tu n thai 11 ậ 12 và duy trì n ng đ
nh v y cho đ n khi g n đ . hCG t ng nhanh trong huy t thanh sau khi th thai là
m t d u hi u t t đ xác đ nh có thai và theo dõi thai. N ng đ hCG t ng r t cao
trong ch a tr ng, đ c bi t trong ung th rau thai.
Nam và n không mang thai n ng đ hCG trong huy t thanh không quá 5
mUI/ml. Nh ng thai Down thì n ng đ hCG trong huy t thanh m cao so v i nh ng
thai bình th

ng cùng tu i. Còn

nh ng thai trisomy 18 thì n ng đ hCG trong

huy t thanh m gi m h n so v i nh ng thai bình th

ng.

uE3 (unconjugated estriol – Estriol không liên h p) [20]
Estriol không liên h p do hoàng th và rau thai bài ti t, t tháng th 4 tr đi
ch còn rau thai bài ti t. N ng đ estriol t ng d n trong máu m trong su t th i k
mang thai, cao nh t vào tháng th 9 (kho ng t 8 ậ 39 ng/ml) đ n g n ngày sinh thì
gi m xu ng. Do có s dao đ ng l n v n ng đ , khi đánh giá giá tr uE3 ngoài vi c
so sánh n ng đ uE3 v i m c bình th

ng, ng

i ta th

ng xét nghi m 2 l n đ

đánh giá quá trình phát tri n c a thai.
N ng đ uE3 gi m ch ng t tình tr ng suy y u c a bánh rau và thai nhi. uE3
đi qua bánh rau vƠo tu n hoàn m . Vì v y có th đ nh l

ng n ng đ uE3 trong máu

m . Th i gian bán h y c a Estriol trong máu m kho ng 30 - 60 phút, đi u này liên
quan t i b o qu n m u đ đ nh l
đ uE3 th

ng estriol.

thai Down và thai trisomy 18 n ng

ng gi m.
7

Thang Long University Library


PAPP A (Pregnancyassociated plasma protein A) [16]
PAPPA là m t glycoprotein có tr ng l

ng phân t là 720 kDa, có ngu n

g c t bánh rau. N ng đ c a nó trong huy t thanh m ti p t c t ng trong quá trình
có thai, nh ng v i thai HC Down th y gi m trong 3 tháng thai đ u. PAPP-A đ
s d ng trong 3 tháng đ u c a thai, đ thay th cho đ nh l

c

ng AFP (AFP s d ng

3 tháng gi a c a thai).
S t ng ho c gi m nh ng ch t trên
v i nh ng b t th

ng c a thai, vì v y ng

nguy c cao b b t th
1.2.2. Ph

huy t thanh m đ u có th liên quan
i ta s d ng chúng đ phát hi n thai

ng b m sinh.

ng pháp sàng l c d a vào tu i m

Trong l ch s , tu i m đ
phát hi n thai nhi b b t th

c xem nh lƠ ph

ng pháp sƠng l c đ u tiên đ

ng NST. N m 1970, trung bình có kho ng 5% s tr

sinh ra do các bà m trên 35 tu i b m c b nh Down, đ n nh ng n m 1990 t l này
lên đ n 10% và nh ng n m g n đơy lƠ 20% [21].
B ng 1.1. M i liên quan gi a tu i m và t n su t sinh con r i lo n NST [6]
Tu i m

47,+21

47,+18

47,+13

47,XXX

47,XXY

33

2,4

0,3

0,4

0,4

0,4

34

3,1

0,8

0,4

0,5

0,5

35

4,0

1,0

0,5

0,6

0,6

36

5,2

1,3

0,6

0,7

0,8

37

6,7

1,8

0,7

0,8

1,0

38

8,7

2,1

0,8

1,0

1,2

39

11,2

2,6

0,9

1,2

1,5

40

14,5

3,3

1,0

1,4

1,9

41

18,7

4,2

1,1

1,7

2,4

42

24,1

5,2

1,3

2,0

3,0

43

31,1

8,4

1,5

2,4

3,8

44

40,1

8,8

1,8

2,9

4,7

45

51,8

10,8

2,0

3,4

5,9

46

68,8

13,3

2,4

4,1

7,4

47

88,2

18,9

2,7

4,9

9,3

48

111,2

21,3

3,1

5,9

11,7

49

143,5

26,9

3,8

7,0

14,8

8


Khi tu i m trên 35 tu i, kh n ng đi u ch nh các quá trình sinh h c có th b
sai l ch, trong đó có quá trình sinh tr ng. T bƠo c th gi m d n kh n ng th c
hi n chính xác các ch c n ng phơn bƠo, nên
tu i thì s phân chia b t th
b l ch b i NST.

nh ng ng

i m l n tu i ho c quá tr

ng c a tr ng hay x y ra h n, vì v y t ng t l sinh con

nh ng bà m trên 45 tu i t l sinh con m c h i ch ng Down là

1/46 [8],[10].
Theo nghiên c u c a Nguy n Th Thúy H ng (2008) tu i m t 36 - 40 có
nguy c sinh con b h i ch ng Down cao g p 4 l n so v i nhóm ch ng. Tu i m
trên 40 tu i, nguy c sinh con b h i ch ng Down cao g p 6 l n [8].
Nh v y, d a vào tu i m ta có th xác đ nh các bà m có nguy c cao sinh
con Down, cho nên ng

i ta coi xác đ nh tu i m là m t ph

ng pháp sƠng l c đ

xác đ nh nh ng thai ph có nguy c cao sinh con h i ch ng Down. Nh ng do t l
d

ng tính gi cao nên c n ph i h p v i các ph

1.2.3. Ph

ng pháp sƠng l c khác.

ng pháp sàng l c d a vào siêu âm

Siêu âm thai
Siêu ơm đ
cƠng đ

c s d ng trong ch n đoán tr

c s d ng r ng rãi. Tu i thai đ

c sinh t n m 1972 [17] và ngày

c đánh giá chính xác nh t

3 tháng thai

đ u khi s phát tri n c a các thai khác nhau r t ít, còn xác đ nh nh ng b t th

ng

gi i ph u thai t t nh t t tu n 18 - 20 tr đi. Các kích th

c c a thai, nh ng b t

th

c phát hi n trong giai

ng n ng c ng nh nh ng b t th

ng nh c ng có th đ

đo n này [24].
M t s l n d t t c a thai đư đ

c siêu âm phát hi n, giúp đi u tr cho thai có

hi u qu . Siêu âm có th phát hi n 50 - 60% thai Down.
phát hi n chính xác nh ng b t th
th hi n c a d t t, ch t l

ng thai thì còn ph thu c vào m c đ

ng c a máy móc s d ng, đ c đi m c a c ng đ ng

nghiên c u, trình đ c a bác s siêu ơm.
Các d u hi u liên quan đ n nh ng b t th

ng di truy n đ

c siêu âm phát

hi n ngƠy cƠng chính xác h n.
Levi và cs (1995), siêu âm 16072 thai ph , trong 381 thai b t th
154 thai đư đ

ng thì có

c phát hi n nh siêu âm. Campbell và Pearce, qua nghiên c u đư

th y t l phát hi n cao nh t là nh ng b t th

ng

c (86%), ti p theo là nh ng b t

9

Thang Long University Library


th

ng

b t th

h th ng th n kinh trung
ng

tim (24%). Ng

m t (20%) và

s ng, não, ti u nưo bình th

ng (79%), ng tiêu hóa (67%), th p nh t là

ng, thì t n th

i ta th y, n u k t qu siêu âm c t
ng

đ u m t không đ

là r t th p. Siêu âm có th phát hi n t i 80% tr

c phát hi n

ng h p n t đ t s ng h , 100%

thai vô s [23].
Nh ng b t th

ng là b t th

ng này. H u h t nh ng tr v i b nh tim m ch đ

không có y u t nguy c b nh. 50% ch n đoán tr
đ

ng tr m tr ng, hay g p

nh ng tr s ng v i t l 4 ậ 5% và g p trên 20% tr ch t b i nh ng b t

nh t
th

ng tim b m sinh th

c phát hi n nh siêu ơm th

c sinh ra t nh ng bà m

c sinh nh ng b nh tim b m sinh

ng xuyên.

Hình nh siêu âm thai 3 tháng đ u
dày kho ng m da gáy đ
da, là chi u dày kho ng không gian

c tính là chi u dày t i đa c a kho ng m d

i

m t sau c a c c a thai (đo trong - trong).

Sàng l c s d ng k t h p tu i c a m v i đ dày kho ng m da gáy c a thai
t tu n thai 10 ậ 13 tu n 6 ngày

nhóm thai ph có nguy c cao đư đ

c th c hi n

vƠo đ u nh ng n m 1990. Kho ng 80% thai trisomy 21 liên quan v i t ng kho ng
m da gáy (> 3mm).
dƠy da gáy t ng lên theo tu i thai (kho ng 17%/tu n), nh ng n u đo
không chính xác có th t o ra s đánh giá không chính xác vƠ gơy nên k t qu
d

ng tính gi .

Hình nh siêu âm 3 tháng gi a
T ng chi u dƠy da gáy c ng lƠ m t d u hi u siêu âm t t đ phát hi n thai b t

th

ng b m sinh (nh t là thai h i ch ng Down). S tích t quá m c bình th

d ch

sau c c a thai đ

c phát hi n

t i t ng chi u dƠy da gáy. Ng

i ta th

ng

3 tháng gi a ho c 3 tháng cu i c a thai d n
ng ch n ng

ng sàng l c cho chi u dày da

gáy ≥ 6mm.
o chi u dƠi x

ng chi: tr s sinh b h i ch ng Down có x

h n nh ng tr s sinh bình th

x

ng cánh tay c ng đ

ng. Vì v y, đo chi u dƠi x

ng chi ng n

ng đùi vƠ chi u dài

c s d ng nh m t d u hi u phát hi n thai h i ch ng

Down.

10


Ngoài ra
quan v i b t th

3 tháng gi a siêu âm còn có th phát hi n các b t th

ng NST nh d t t tim, h p ru t, thoát v r n, phù thai, giãn b

th n... Nh ng b t th

ng NST thai ph thu c không ch t ng s nh ng b t th

mà còn ph thu c vào ki u c a nh ng b t th
NST t ng t 2%

thai v i ch 1 b t th

ng

ng. T l thai m c nh ng b t th òng

ng ho c thai phát tri n ch m, t i 92% v i 8

b t th

ng ho c nhi u h n. H u h t nh ng tr

b t th

ng l n đ u đ

Down có b t th

ng thai liên

ng h p trisomy 13, trisomy 18, các

c phát hi n nh siêu âm [26]. 33- 44% nh ng thai h i ch ng

ng hình thái đ

c xác dinh qua siêu âm [24].

Tóm t t nh ng d u hi u c a siêu âm liên quan t i thai Down[24]:

+ T ng kho ng m sau gáy (đ dày da gáy) (> 3 mm
mm

3 tháng thai đ u, > 6

3 tháng gi a).

+ Ng n x

ng cánh tay vƠ x

chi u dƠi x

ng đùi (< 0.91 c a chi u dƠi mong đ i, t l

ng đùi/dƠi vòng b ng là th p h n mong đ i).

+ Nh ng d t t tim b m sinh (d t t vách ng n tơm th t, vách ng n tơm nh
th

ng hay g p nh t).

+ H p tá tràng (d u hi u qu bóng đôi

3 tháng thai cu i).

+ Giãn b th n (pyelectasis).
+ a i.
+ Gi m s n đ t gi a c a ngón tay út.
+ Thoát v r n.

+ Thoát v não.
+ Nang đám r i m ch m c não th t bên m t ho c c 2 bên.
+ Bàn chân v o.
+X

ng s ng m i ng n.

Nh v y, “Sàng l c” không ph i là ch n đoán xác đ nh mà đ tìm ra thai có
nguy c cao b t th

ng. M t xét nghi m sàng l c c n ph i phân bi t nh ng cá th

có nguy c cao b b nh và cá th có nguy c th p b b nh. S khác bi t này có th
đ

c bi u th qua t l phát hi n và t l d

làm thay đ i t l d

ng tính gi . Thay đ i ng

ng sàng l c

ng tính gi và t l phát hi n.

11

Thang Long University Library

Trong các ph
các đ i t

ng pháp sàng l c trên chúng tôi th c hi n nghiên c u trên

ng làm sàng l c b ng huy t thanh m đó là đ nh l

ng 3 ch t AFP,

hCG, uE3.
1.3. Ch năđoánăxácăđ nhăthaiăm căb tăth

ngăNST

K t qu c a các xét nghi m sàng l c ch lƠ b
nguy c cao b t th

ng, ph i có ph

ng pháp ch n đoán xác đ nh ti p theo thì test

sàng l c m i có hi u qu . Có nhi u ph
th

c kh i đ u xác đ nh thai có

ng pháp ch n đoán xác đ nh thai b t

ng NST nh : phơn tích NST, k thu t FISH, các k thu t nhu m b ng NST,...

T t c các xét nghi m di truy n này ch th c hi n đ
g c t thai. Ng

i ta s d ng các ph

nh ng có hai ph

ng pháp chính đó lƠ [19].

 Ph

c khi có đ

c t bào có ngu n

ng pháp khác nhau đ l y đ

ng pháp l y t bào tr c ti p t thai nhi. T bƠo thai đ

c t bào thai,

c l y ph bi n t

ch c hút d ch i, ch c hút tua rau, ngoài ra còn có th l y t bào thai qua
ch c hút máu dây r n, sinh thi t mô thai, n i soi thai, hút t bào qua c t
cung.
 Ph

ng pháp l y t bào thai gián ti p t máu m .

Trong các ph
đ

ng pháp l y m u trên, ch c hút d ch i lƠ ph

ng pháp hay

c s d ng nh t do đ n gi n, d làm, t l tai bi n th p và hi u qu cao.

1.3. 1. Ch c hút d ch i
Ch c hút d ch i lƠ ph

ng pháp l y t bào thai b ng cách đ a kim vƠo

bu ng i đ hút d ch i. Ch c hút d ch i

tu n thai 15 - 18 lƠ lý t

ng nh t cho

ch n đoán di truy n t bƠo tr

c sinh v i đ chính xác hay cao. Ch c hút d ch i là

m t trong nh ng th thu t tr

c sinh xâm ph m thai, có th gây m t s tai bi n cho

thai nh s y thai, b t đ ng nhóm máu Rh m con, ch y máu bánh rau, nhi m trùng
m ,r

i ho c th m máu ơm đ o.
Siêu ơm ra đ i đư h tr k thu t ch c i đ

ch đáng k nh ng tai bi n c a ph
lƠ ph

ng pháp đ

c thu n l i vƠ an toƠn h n, h n

ng pháp nƠy, vì v y ngày nay ch c hút d ch i

c l a ch n nhi u nh t. T bào i thu đ

c ít có nguy c nhi m

t bào c a m giúp cho ch n đoán di truy n có đ chính xác cao.
M c dù ch c hút d ch i

ba tháng gi a có nhi u thu n l i nh ng c ng có

h n ch do làm th thu t và k t qu t bƠo th
12

ng có sau tu n thai th 18 vì v y n u


thai ph l a ch n lo i b thai do b t th

ng NST có th b t l i h n so v i làm

ba

tháng đ u [27].
* Nh ng ch đ nh cho ch c hút d ch i phân tích NST i là k t qu các sàng
l c tr

c sinh có nguy c cao, c th :

 Tu i m ≥ 35 tu i
 Ti n s s n khoa ho c ti n s gia đình b t th

ng:

o S y thai, thai ch t l u liên ti p ho c ch t khi sinh.
o Có con b d t t.
o

ư có con b trisomy.

o Ch ng ho c v mang NST chuy n đo n.
 K t qu test sàng l c
 Siêu âm th y b t th

huy t thanh m có nguy c cao.
ng hình thái c a thai.

* Quy trình ch c hút d ch i (chi ti t xem ph l c 3).
1.3.2. Phân tích NST t bào i nuôi c y

D

ih

ng d n c a siêu âm, ti n hành ch c hút 15 ậ 20 ml d ch i. Nuôi

c y t bào d ch i trong 7 ậ 10 ngày. Ki m tra d

i kính hi n vi soi ng

c khi th y

hình nh t bƠo đang phơn chia t t (có nhi u t bào hình tròn) thì ti n hành thu
ho ch. Sau đó, tiêu b n NST đ
Giemsa vƠ ph

c nhu m b ng 2 ph

ng pháp: ph

ng pháp

ng pháp nhu m b ng G.

Phân tích NST c a t bào i nuôi c y theo các tiêu chu n c a h i ngh qu c
t v Di truy n ng

i 2005 (ISCN). M i m u xét nghi m đ

c đánh giá 50 c m

NST k gi a, ch p nh 3 c m NST, l p karyotype theo đúng quy
1.4. M t s nghiên c u đánhăgiáăgiáătr c a sàng l cătr

c qu c t .

c sinh phát hi n h i

ch ng Down
Nghiên c u t i B nh vi n a khoa MEDLATEC c a V Công ThƠnh, Nguy n
V n H ng vƠ Nguy n Nghiêm Lu t t 05/2011 cho t i 10/2012 c a các thai ph
đ

c SLTS b ng b ba xét nghi m hóa sinh (AFP, -hCG và uE3). Theo ph n m m

Prisca: Nguy c HC Down theo test b ba ≥ 1/250; Nguy c HC Down theo tu i m
≥ 1/250 [11].

13

Thang Long University Library


K t qu có 3% thai ph có nguy c cao, trong đó HC Down không kèm nguy
c tu i m 20%, HC Down kèm nguy c tu i m 70% và DTỌTK lƠ 10%; nguy c
th p chi m 97%.

ng th i, tu i m cƠng cao thì nguy c v DTBS chi m t l

càng cao: nhóm > 35 tu i có t l nguy c cao nh t (70%) [11].

Nguy n Th Hoa n m 2010 đánh giá giá tr c a các test sàng l c tr
phát hi n thai nhi có b t th

c sinh đ

ng NST [5]. Giá tr c a xét nghi m Triple test trong

vi c phát hi n HC Down d a vào ph n m m Prisca đ i v i: t l phát hi n thai
Down là 77,42%; t l d

ng tính gi 9,05%.

Th Thanh Th y và c ng s (2009) ti n hành sàng l c
thai đ

6193 thai ph đ n

c làm các xét nghi m Triple test t i B nh vi n T D thƠnh ph H Chí

Minh là 1/250 xét nghi m sàng l c phát hi n đ
Down v i t l d

c 88,8% tr

ng h p thai có HC

ng tính gi là 10,3% [14].

Nghiên c u c a tác gi Kwon J. Y. (2011) v i 8085 thai ph tham gia sƠng l c
triple test t i HƠn Qu c có 595 thai ph nguy c cao v i h i ch ng Down chi m t

l 7,36% [22]. N m 2009, Ricky W. J và c ng s đư nghiên c u trên 2231 thai ph
làm xét nghi m b ba v i ng
Down là 87,5% v i t l d

ng sàng l c là 1/250 thì t l phát hi n thai HC

ng tính gi là 9,6% [26]. T l nƠy cao h n k t qu c a

Pan.B và c ng s (2005) t l phát hi n thai HC Down là 79,8% v i t l d

ng

tính gi là 7,2% [25]. Theo Chou CY và c ng s (2009) nghiên c u trên 10811 thai
ph làm xét nghi m sàng l c v i ng
Down là 87,5% v i t l d

ng sàng là 1/250 thì t l phát hi n thai HC

ng tính gi là 5,5% [18].

14


CH

NGă2.ă
iăt

2.1.

NGăVẨăPH

NGăPHÁPăNGHIểNăC U

ng nghiên c u.

it

-

IăT

ng cho sàng l c huy t thanh m g m 7686 thai ph có tu i thai

t 14 tu n ậ 19 tu n 6 ngày.
it

-

ng ch c hút i đ phân tích NST thai: g m 208/7686 thai ph .

Tiêu chu n lo i tr .

- a thai.
a ch không rõ ràng, không liên l c đ

-

c v i thai ph .

2.2. Th iăgianăvƠăđ aăđi m nghiên c u
T i Trung tâm Ch n đoán tr

c sinh ậ B nh vi n Ph s n Trung

ng t

01/01/2014 đ n 30/06/2014.
2.3. Thi t k nghiên c u
Nghiên c u Mô t c t ngang.
2.4. C m uăvƠăph

ngăphápăch n m u

- C m u: Ch n m u toàn b .
it

-

ng ch c hút i ph i đ m b o các tiêu chu n l a ch n:

+ Thai ph đ ng ý ch c i
+ Xét nghi m Triple test nguy c cao làm t i TTC TS
+ Xét nghi m Triple test nguy c th p nh ng có hình nh siêu âm thai b t
th
2.5. Ph

ng, tu i m cao, ho c ti n s s n khoa b t th

ng làm t i TTC TS.

ngăphápăthuăth p s li u

Cách th c nghiên c u

- T p h p h s b nh án thai ph làm xét nghi m Triple test t i TTC TS
- Ch n nh ng b nh án có đ tiêu chu n tham gia nghiên c u, lo i b nh ng
b nh án trong tiêu chu n lo i tr .

- Thu th p thông tin trong b nh án theo m u th ng nh t (ph l c 2).
đơy, chúng tôi tham gia vƠo b

c : l p b nh án cho thai ph l y máu và tách

huy t thanh làm sàng l c, lo i b các b nh án trong tiêu chu n lo i tr ; x lý, phân
tích, đánh giá giá tr c a test sàng l c.
15

Thang Long University Library


Thu th p trong b nh án

- Ph n hành chính: ghi nh n h tên thai ph , tu i, đi n tho i
- Ph n chuyên môn:
L p b nh án cho thai ph (theo m u t i ph l c 2)
Sàng l c: L y 2 ml máu t nh m ch c a thai ph không cho ch ng đông đ

+

tách huy t thanh, sau đó đ nh l

ng AFP, hCG, uE3 b ng h th ng AutoDelfia s

d ng công ngh hu nh quang phân l p th i gian ch m t i Trung tâm sàng l c
ng (quy trình đ nh

C TS c a Trung tơm C TS - B nh Vi n Ph S n Trung
l

ng xem ph l c 1).

Ch n đoán: Nuôi c y TB d ch i đ phân tích NST (k thu t và quy trình ch c
hút n

+

c i xem ph l c 3).
Nuôi c y t bào i và phân tích NST, l p karyotype t i Trung tâm ch n

đoán tr

c sinh- B nh vi n Ph s n Trung

chu n c a h i ngh qu c t v di truy n ng
Trên các b nh án các thông tin đ

+

ng. NST đ

c phân tích theo tiêu

i 2005 ậ ISCN.
c qu n lý m t cách h th ng t khi thai

ph đ n làm triple test, cho t i khi có k t qu phân tích NST, các k t qu này s
đ

c ghi chép l i vào m u b nh án.
K t qu sau sinh đ

+

c đ i chi u l i v i k t qu c a sàng l c, c a phân tích

NST t t bào i nuôi c y, đ đánh giá giá tr c a sàng l c.
2.6. Cácăđánhăgiáăk t qu trong nghiên c u
- S d ng ph n m m LifeCycle 4.0 đ tính toán nguy c cho sàng l c đ i v i
thai h i ch ng Down: Ng

ng phân bi t: 1/320

Nguy c th p khi k t qu nh h n ng

ng phân bi t

Nguy c cao khi
+

HC Down (theo sinh hóa) ≥ 1/320

+

HC Down (theo tu i m ) ≥ 1/320

(Thai ph có xét nghi m sàng l c nguy c cao khi có t m t nguy c cao tr lên.)
- S d ng giá tr MoM (giá tr trung v ) đ tính toán nguy c
MoM

=

B i s c a giá tr trung v

16


- Tu i m có nguy c cao mang thai b h i ch ng Down theo Trung tơm Ch n
đoán tr

c sinh, B nh vi n ph s n Trung

ng lƠ ≥ 35 tu i.

* ánh giá giá tr c a các test sàng l c
ánh giá giá tr c a test sàng l c b ng các thông s : Tính đ nh y (t l phát
hi n), t l d

ng tính gi , giá tr tiên đoán d

ng tính d a vào giá tr MoM và d a

vào ph n m m LifeCycle 4.0.

K t qu NST t bào i
K t qu sàng l c
D



B tăth

ng tính

Bìnhăth

ng

ng

T ng s

a

b

a+b

Âm tính

c

d

c+d

T ng s

a+c

b +d

a+b+c+d

nh y (t l phát hi n): S thai ph có k t qu sàng l c d

nhóm thai b t th

ng tính trong

ng = a/a+c



Giá tr tiên đoán d

d

ng tính = a/(a+b)



T l d

ng tính: s thai b t th

ng trong s nh ng thai sàng l c

ng tính gi là t l nh ng thai không b b nh nh ng có k t qu c a

test sàng l c d

ng tính trong nhóm thai bình th

ng = b/b+d

2.7. Bi n s nghiên c u

- Tu i thai, tu i m .
- Lý do ch c i.
- Ti n s s n khoa.
- K t qu triple test.
- K t qu nhi m s c đ (NST).
2.8. X lý và phân tích s li u
X lý s li u theo ph n m m máy tính SPSS 16.0.
2.9. Khía c nhăđ oăđ c c a nghiên c u

- Ti n hành nghiên c u v i tinh th n trung th c.

17

Thang Long University Library


- T t c các thai ph tham gia nghiên c u đ u đ c t v n rõ m c đích, ý
ngh a, giá tr c a ph
ph

ng pháp ch c hút d ch i l y b nh ph m đ ch n đoán xác đ nh nh ng

thai b t th

-

ng pháp sƠng l c c ng nh các nguy c vƠ tai bi n c a

ng NST.

Nh ng đ i t
gi y cam k t tr

ng tham gia nghiên c u đ u t nguy n đ ng ý ch c i và ký
c khi làm th thu t.

- Các thông tin liên quan đ n đ i t ng nghiên c u đ c gi bí m t, ch ph c
v cho m c đích nghiên c u.

18

CH

NGă3. K T QU NGHIÊN C U

3.1.ăThôngătinăchungăliênăquanăđ n test sàng l c
Trong th i gian nghiên c u t tháng 01/2014 đ n tháng 6/2014 chúng tôi đư
làm xét nghi m sàng l c cho 7.686 thai ph . K t qu đ
B ng 3.1. K t qu sàng l cătr
Tháng

S
l

c chi ti t d

i b ng sau.

căsinhă6ăthángăđ uăn mă2014

Nguyăc ăcaoăDownă

T l

Nguyăc ăcaoăDown

T l

(theo sinh hóa)

(%)

(theo tu i m )

(%)

ng

Tháng 1

989

46

4,65

59

5,97

Tháng 2

1219

61

5,00

65

5,33

Tháng 3

1216

69

5,67

58

4,76

Tháng 4

1512

77

5,09

85

5,62

Tháng 5

1428

73

5,11

72

5,04

Tháng 6

1322

65

4,91

67

5,06

T ng

7686

391

5,08

406

5,28

Nh n xét:
S li u 6 tháng đ u n m 2014 cho th y trong t ng s 7.686 đ i t

ng đ n

lƠm SLTS có: 391 ca có nguy c cao b HC Down theo sinh hóa chi m t l 5,08%,
406 ca có nguy c cao HC Down ch theo tu i m chi m 5,28%.
3.2. ánhăgiá giá tr c a triple test cho sàng l c thai h i ch ng Down
Vì vi c ch c i lƠ không b t bu c, nên trên th c t nh ng đ i t
c cao sinh con b t th

ng di truy n m c dù đư đ

xác đ nh, nh ng ch có 208 đ i t

ng có nguy

c t v n ch c i đ ch n đoán

ng đ ng ý ch c i. Trong đó, có 170 tr

ng h p

ch c i vì có nguy c cao h i ch ng Down do k t qu sƠng l c triple test và 38
tr

ng h p có siêu ơm b t th

ng vƠ ti n s b t th

ng nh ng sƠng l c huy t thanh

m nguy c th p cho thai h i ch ng Down.
Nh v y ch có 208/7686 thai ph đ ng ý ch c hút

i đ phân tích NST thai.

19

Thang Long University Library


Sau đơy, chúng tôi phơn tích chi ti t v 208 đ i t

ng thai ph đ

c ch c

hút i đ xét nghi m NST cho thai.
3.2.1. Tu n thai làm sàng l c triple test

Bi uăđ 3.1. Tu n thai th c hi n xét nghi m Triple test
Nh n xét:
Tu i thai trung bình c a các thai ph trong nhóm nghiên c u có k t qu
triple test là 16 tu n 5 ngày (± 2 tu n), tu i thai cao nh t là 19 tu n 6 ngày, tu i thai
th p nh t là 14 tu n. Nhìn vào b ng trên ta nh n th y: nhóm thai ph ch y u th c
hi n xét nghi m Triple test t tu n thai 16 tu n đ n <18 tu n chi m t l cao nh t
57,7%. Nhóm thai ph có tu i thai d

i 16 tu n chi m t l 28.8%, nhóm thai ph

có tu i thai t 18 tu n đ n 19 tu n 6 ngày chi m t l 13,5%.

20