Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại trung tâm chăm sóc và điều trị sơ sinh bệnh viện phụ sản tư

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI


BÙI THANH LOAN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM
CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG


KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ






HÀ NỘI - 2015

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI


BÙI THANH LOAN


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM
CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ


Ngƣời hƣớng dẫn:
1. ThS. Cao Thị Bích Thảo
2. ThS. Thân Thị Hải Hà
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng
2. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng


HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian thực hiện đề tài với nhiều nỗ lực và cố gắng, thời điểm hoàn thành
khóa luận là lúc tôi xin phép đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành của mình với những
ngƣời đã dạy dỗ, hƣớng dẫn, dìu dắt và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới
ThS. Cao Thị Bích Thảo và ThS. Thân Thị Hải Hà, những ngƣời thầy đã trực tiếp
hƣớng dẫn, dành nhiều thời gian và tâm huyết, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
thực hiện đề tài.
Tôi xin cảm ơn toàn thể các anh chị khoa Dƣợc và Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh
viện Phụ Sản Trung Ƣơng đã hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập các thông tin tại bệnh viện.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, các
thầy cô giáo, Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá
trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn Tô Xuân Hiếu, Trần Thị Dung,
Nguyễn Thị Lƣơng, Bạch Thúy Anh, Nguyễn Duy Thế, Nguyễn Thị Ngọc Huyền

những ngƣời đã luôn động viên, khích lệ và trợ giúp cho tôi để tôi có đƣợc kết quả nhƣ
ngày hôm nay.


Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2015
Sinh viên
Bùi Thanh Loan







MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn sơ sinh 3
1.1.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 3
1.1.1.1. Nguyên nhân 3
1.1.1.2. Yếu tố nguy cơ 3
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 4
1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 4
1.1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 5
1.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh. 6
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh 6
1.2.2. Cách sử dụng và liều dùng các kháng sinh thƣờng dùng trên trẻ sơ sinh 9
1.2.2.1. Kháng sinh nhóm penicilin 9
1.2.2.2. Kháng sinh nhóm cephalosporin 10

1.2.2.3. Kháng sinh nhóm carbapenem 11
1.2.2.4. Kháng sinh nhóm aminoglycosid 11
1.2.2.5. Một số kháng sinh khác 12
1.3. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên trẻ sơ sinh. 12
1.3.1. Một số nghiên cứu trên thế giới 12
1.3.2. Một số nghiên cứu trong nƣớc 13
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 15
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 15
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu 15
2.2.3. Xử lý số liệu 18
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 15
2.2.4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 15
2.2.4.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh chung 16
2.2.4.3. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ kháng sinh
ban đầu 16
2.2.4.4. Đánh giá việc sử dụng các kháng sinh tại Trung Tâm Chăm Sóc và
Điều Trị Sơ Sinh. 17
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ 19
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 19
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh chung 20
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh 20
3.2.2. Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân 20
3.2.3. Phân bố kháng sinh theo đƣờng dùng 22
3.2.4. Lựa chọn dung môi pha loãng trong sử dụng kháng sinh đƣờng truyền 23
3.2.5. Số kháng sinh sử dụng trong bệnh án 23
3.2.6. Các phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng 24
3.2.7. Thay thế phác đồ 26
3.2.8. Thời gian sử dụng kháng sinh 28

3.2.9. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn 29
3.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu 30
3.3.1. Mục đích sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 30
3.3.2. Các kháng sinh trong phác đồ ban đầu. 33
3.3.3. Số lƣợng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 34
3.3.4. Các phác đồ kháng sinh ban đầu 34
3.3.4.1. Phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị nhiễm khuẩn 34
3.3.4.2. Phác đồ kháng sinh ban đầu dự phòng nhiễm khuẩn sau thủ thuật 35
3.4. Đánh giá sử dụng kháng sinh tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh. . 36
3.4.1. Đánh giá chỉ định kháng sinh 38
3.4.2. Đánh giá đƣờng dùng của kháng sinh. 39
3.4.3. Đánh giá liều dùng của kháng sinh 40
CHƢƠNG 4.BÀN LUẬN 43
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 43
4.2. Tình hình sử dụng kháng sinh chung………………………………………….44
4.2.1. Lựa chọn kháng sinh 44
4.2.2. Lựa chọn đƣờng dùng và dung môi của kháng sinh 46
4.2.3. Số lƣợng kháng sinh trong bệnh án 47
4.2.4. Các phác đồ đƣợc sử dụng. 47
4.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị 47
4.2.6. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 48
4.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu. 48
4.3.1. Lý do chỉ định kháng sinh 48
4.3.2. Các phác đồ kháng sinh ban đầu 49
4.4. Đánh giá sử dụng kháng sinh 49
4.4.1. Đánh giá về chỉ định kháng sinh 49
4.4.2. Đánh giá về đƣờng dùng kháng sinh 49
4.4.3. Đánh giá về liều dùng kháng sinh 50
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 52

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BNFC
Khuyến cáo kê đơn Quốc gia Anh cho trẻ em
DTQG
Dƣợc Thƣ Quốc Gia Việt Nam
ESBL
Beta-lactamase phổ rộng
MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicilin

DANH MỤC BẢNG
STT
Bảng
Tên
Trang
1
Bảng 2.1.
Phƣơng pháp đánh giá
18
2
Bảng 3.1.
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
19
3
Bảng 3.2.
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh
20
4
Bảng 3.3.
Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân
21
5
Bảng 3.4.
Phân bố kháng sinh theo đƣờng dùng
22
6
Bảng 3.5.
Số kháng sinh sử dụng trong bệnh án

23
7
Bảng 3.6.
Các phác đồ kháng sinh
25
8
Bảng 3.7.
Số lƣợt thay thế phác đồ
27
9
Bảng 3.8.
Thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh.
28
10
Bảng 3.9.
Chủng vi khuẩn phân lập và kết quả kháng sinh đồ
30
11
Bảng 3.10.
Số lƣợng thủ thuật trên bệnh nhân khi sử dụng phác
đồ ban đầu
32
12
Bảng 3.11.
Các thủ thuật trong phác đồ kháng sinh ban đầu
32
13
Bảng 3.12.
Các kháng sinh trong phác đồ ban đầu
33

14
Bảng 3.13.
Số lƣợng kháng sinh trong phác đồ ban đầu
34
15
Bảng 3.14.

Số lƣợt kháng sinh đƣợc đánh giá sử dụng theo
từng nội dung
37
16
Bảng 3.15.
Kết quả đánh giá chỉ định kháng sinh
38
17
Bảng 3.16.
Các trƣờng hợp chỉ định ceftriaxon
38
18
Bảng 3.17.
Kết quả đánh giá đƣờng dùng của kháng sinh
39
19
Bảng 3.18.
Kết quả đánh giá liều dùng của các kháng sinh
40
20
Bảng 3.19.
Kết quả đánh giá liều dùng của từng kháng sinh
41

DANH MỤC HÌNH
STT
Hình
Tên
Trang
1
Hình 3.1.
Các kiểu thay thế phác đồ
27
2
Hình 3.2.
Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn trong mẫu nghiên
cứu
29
3
Hình 3.3.
Mục đích sử dụng kháng sinh trong phác đồ đầu
tiên
31
4
Hình 3.4.
Các phác đồ ban đầu sử dụng điều trị bệnh nhiễm
khuẩn
35
5
Hình 3.5.
Các phác đồ ban đầu sử dụng dự phòng nhiễm
khuẩn sau thủ thuật
36

6
Hình 3.6.
Kết quả đánh giá đƣờng dùng của kháng sinh
39



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo một số nghiên cứu, nhiễm khuẩn sơ sinh là một trong các nguyên nhân
chính và chiếm khoảng 25% số ca tử vong ở trẻ sơ sinh trong một tháng đầu tiên
của cuộc sống [20],[36]. Phần lớn nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra ở trẻ có tuổi thai lúc
sinh dƣới 37 tuần, đặc biệt dƣới 32 tuần và cân nặng < 2500 gam [42]. Ở Việt Nam,
nhiễm khuẩn sơ sinh là bệnh lý gây tử vong cao thứ 2 sau hội chứng suy hô hấp [9].
Nhiễm khuẩn sơ sinh có dấu hiệu ban đầu không đặc hiệu nhƣng diễn biến
nặng lên rất nhanh và chiếm một tỷ lệ tử vong cao trong các bệnh lý ở trẻ sơ sinh,
do vậy đƣợc khuyến cáo sử dụng kháng sinh từ rất sớm khi có yếu tố nguy cơ [38].
Trong những năm gần đây rất nhiều báo cáo về thực trạng lạm dụng kháng
sinh dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày một gia tăng. Theo báo cáo về chủng
vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc tại hội thảo chu sinh – sơ sinh bệnh viện Nhi
Đồng 2, một số vi khuẩn Gram (-) kháng thuốc nhƣ Acinetobacter spp, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginoza, Burkhoderia cepacia đã đề kháng với hầu
hết các kháng sinh lựa chọn đầu tay trong nhiễm khuẩn sơ sinh nhƣ ampicilin,
gentamicin và rất nhiều kháng sinh hoạt phổ rộng sử dụng trong các trƣờng hợp
thay thế nhƣ các cephalosporin thế hệ 3, carbapenem [19].
Tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh bệnh viện Phụ Sản Trung
Ƣơng, kháng sinh là một trong những nhóm thuốc chiếm giá trị cao nhất, tổng tiền
sử dụng của nhóm kháng sinh chiếm 7,5% tổng tiền thuốc sử dụng năm 2014. Tuy
nhiên cho đến nay, chƣa có nghiên cứu nào về thực trạng sử dụng kháng sinh ở đây.

Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng
sinh tại Tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh bệnh viện Phụ Sản
Trung Ƣơng” với các mục tiêu sau:

1) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh chung tại Trung Tâm Chăm Sóc và
Điều Trị Sơ Sinh
2

2) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu tại Trung
Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh.
3) Đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ
Sinh.

3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 28
ngày đầu của cuộc sống. Nhiễm khuẩn sơ sinh đƣợc chia thành nhiễm khuẩn sơ sinh
sớm (xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi là nhiễm khuẩn từ mẹ
truyền sang con và nhiễm khuẩn sơ sinh muộn (xảy ra trong những ngày sau).
Nhiễm khuẩn sơ sinh luôn giữ vị trí quan trọng trong tình hình bệnh tật và tử vong ở
trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, cân nặng thấp [5],[20],[36].
Dạng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là nhiễm khuẩn huyết có thể
kèm viêm màng não, viêm phổi và của nhiễm khuẩn sơ sinh muộn có thể là nhiễm
khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm trùng rốn, nhiễm trùng da, viêm phổi, nhiễm
khuẩn tiết niệu… [9]
1.1.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
1.1.1.1. Nguyên nhân
Tác nhân gây nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thƣờng là liên cầu nhóm B, E. coli và
Listeria monocytogenes [3],[5],[21],[28]. Ngoài ra còn có một số tác nhân khác nhƣ
Enterococcus, các trực khuẩn Gram (-), H.influenzae, Klebsiella pneumonia [21].
Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thƣờng là nhiễm khuẩn tại bệnh viện gây ra bởi
các tác nhân trong bệnh viện tùy theo đơn vị chăm sóc trẻ thƣờng là S. epidermidis,
S. aureus, Klebsiella, E.coli [3] và một số tác nhân khác nhƣ Pseudomonas, vi
khuẩn kỵ khí, Candida [21].
1.1.1.2. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh có thể từ mẹ truyền sang, từ con
hoặc từ môi trƣờng.
Các yếu tố nguy cơ từ mẹ gồm có: mẹ sốt, nhiễm trùng ối, ối có mủ, mùi bất

thƣờng, vỡ ối tự nhiên trƣớc 37 tuần tuổi, thời gian chuyển dạ kéo dài > 12 giờ nhất
là > 18 giờ, nhiễm khuẩn bánh rau [4],[5], nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thai không rõ
4

nguyên nhân, can thiệp sản khoa [5] hay viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn âm
đạo [4].
Các yếu tố nguy cơ từ con gồm: sinh non [4],[5], trẻ bị ngạt, suy hô hấp, thấp
cân [4], chỉ số Apgar thấp khi sinh [5].
Các yếu tố nguy cơ từ môi trƣờng gồm: một trong hai trẻ sinh đôi bị nhiễm
khuẩn [5], nhiễm khuẩn chéo khi nằm chung, nhiễm khuẩn sau thực hiện thủ thuật
nhƣ đặt nội khí quản, catheter, thở oxy, truyền tĩnh mạch (trong đó catheter tĩnh
mạch là yếu tố nguy cơ chính của nhiễm khuẩn huyết), chăm sóc vệ sinh tay,
giƣờng bệnh, lồng ấp, phòng bệnh kém [4].
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh thƣờng nghèo nàn, không điển
hình, đặc biệt là ở trẻ đẻ non, thấp cân do đó cần chú ý tiền sử sản khoa để phát hiện
thêm. Các dấu hiệu nhiễm khuẩn sơ sinh bao gồm [5]:
 Rối loạn thân nhiệt: sốt, hạ nhiệt độ, nhiệt độ dao động.
 Biểu hiện trên da và niêm mạc: môi khô, da tái, nổi vân tím, phát ban, xuất
huyết, vàng da sớm, phù cứng bì.
 Biểu hiện tim mạch: nhịp tim nhanh trên 160 lần/ phút, huyết áp động mạch
giảm, lạnh đầu chi, thời gian hồng trở lại của da kéo dài trên 3 giây.
 Biểu hiện hô hấp: tím, thở nhanh, thở rên, ngừng thở, co rút lồng ngực, ran ẩm
hai bên nếu có viêm phổi.
 Biểu hiện thần kinh: tăng hoặc giảm trƣơng lực cơ, kích thích, co giật, thóp
phồng.
 Biểu hiện tiêu hóa: bỏ bú, trƣớng bụng, nôn, ỉa chảy.
 Gan, lách to
 Tiết niệu: trẻ có thể thiểu niệu, vô niệu, đôi khi đái máu.

 Những biểu hiện ổ nhiễm trùng: rốn sung tấy đỏ, có mủ hoặc mùi hôi, mụn mủ
da, viêm hoại tử da lan tỏa.
5

1.1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các triệu chứng cận lâm sàng biểu hiện thông qua các xét nghiệm vi khuẩn,
công thức máu, hóa sinh máu [5].
 Xét nghiệm vi khuẩn:
- Cấy máu làm kháng sinh đồ, kết quả cấy máu (+) là tiêu chuẩn chẩn đoán
xác định nhiễm khuẩn huyết [3].
- Chọc dịch não tủy khi bệnh nhân có triệu chứng thần kinh hoặc nhiễm
khuẩn huyết. Dịch não tủy của trẻ sơ sinh có rối loạn khi nƣớc vẩn đục, tế
bào tăng trên 30/ mm
3
, trên 60% bạch cầu đa nhân trung tính, protein tăng
trên 1,5 g/l, glucose giảm dƣới 0,5 g/l [5]. Sau khi chọc hút, dịch não tủy
đƣợc cấy tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ hoặc, tìm kháng
nguyên hòa tan trong dịch não tủy của liên cầu B, E. Coli [5].
- Nƣớc tiểu: trong trƣờng hợp nhiễm khuẩn tiết niệu soi trực tiếp thấy có
nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, cấy nƣớc tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh, tìm
kháng nguyên hòa tan trong nƣớc tiểu [5].
- Cấy phân nếu trẻ có tiêu chảy.
- Cấy tìm vi khuẩn ở nội khí quản, catheter.
 Công thức máu [5].
- Bạch cầu hạ dƣới 5000/ mm
3
hoặc tăng trên 30 000/ mm
3
.
- Bạch cầu đa nhân trung tính giảm dƣới 1500/ mm

3

- Tỷ lệ bạch cầu trung tính non (không nhân)/ bạch cầu đa nhân trung tính
trƣởng thành > 0,2.
- Thiếu máu nhẹ.
- Tiểu cầu hạ dƣới 150.000 mm
3

 Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu [5].
- Các yếu tố viêm bao gồm: fibrinogen tăng trên 3,5 g/l, CRP tăng trên 15
mg/l, Interleukin 6 tăng trên 100 pg/l tăng trƣớc CRP và rất có ý nghĩa
trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm.
- Toan chuyển hóa
6

- Rối loạn yếu tố đông máu: giảm yếu tố II, V, XI…
1.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
 Với nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Theo hƣớng dẫn của NICE (2012) về điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trẻ sơ
sinh nên đƣợc bắt đầu điều trị bằng kháng sinh càng sớm càng tốt và không cần chờ
kết quả xét nghiệm nếu nhƣ có 1 yếu tố nguy cơ cờ đỏ (mẹ đƣợc dùng kháng sinh
đƣờng tiêm do nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm khuẩn, một trẻ đƣợc xác định
nhiễm khuẩn trong trƣờng hợp sinh đôi, suy hô hấp bắt đầu từ hơn 4 giờ sau sinh,
động kinh, thở máy hoặc trẻ có dấu hiệu của sốc), hoặc trên một yếu tố nguy cơ
không cờ đỏ (vỡ ổi non trƣớc khi chuyển dạ, thời gian chuyển dạ trên 18 tiếng trong
ca đẻ non, sốt trong khi chuyển dạ, nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn ối, dấu
hiệu suy hô hấp, nhịp tim bất thƣờng,…). Trƣờng hợp chỉ có một dấu hiệu nguy cơ
không cờ đỏ vẫn có thể cân nhắc sử dụng kháng sinh. NICE (2012) cũng khuyến
cáo nên tránh sử dụng thƣờng quy kháng sinh ở trẻ và không điều trị kháng sinh cho

trẻ sơ sinh mà không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc các chỉ số lâm sàng hoặc
bằng chứng xét nghiệm nhiễm trùng [39].
NICE (2012) khuyến cáo phác đồ kháng sinh đầu tay là benzylpenicilin 25
mg/kg mỗi 12 giờ (có thể tăng lên mỗi 8 giờ trong trƣờng hợp nặng) phối hợp với
gentamicin 5 mg/kg. Liều thứ 2 của gentamicin nên cách liều đầu 36 giờ, khoảng
cách này có thể đƣợc rút ngắn nếu tình trạng nặng hoặc cấy máu cho kết quả nhiễm
khuẩn Gram (-). Quyết định về liều gentamicin tiếp theo phụ thuộc vào nồng độ
thuốc trong máu. Cần thƣờng xuyên đánh giá lại tình trạng lâm sàng và kết quả
điều trị ở trẻ sơ sinh đã sử dụng kháng sinh, xem xét có nên thay đổi phác đồ kháng
sinh dựa trên tình trạng lâm sàng của trẻ và kết quả kháng sinh đồ. Nếu có bằng
chứng nhiễm vi khuẩn Gram (-), phối hợp thêm một kháng sinh khác (ví dụ
cefotaxim). Nếu nhiễm trùng xác nhận chỉ do vi khuẩn Gram (-), ngừng
benzylpenicillin [39].
7

Một số tài liệu khác hƣớng dẫn phác đồ ban đầu nên sử dụng là ampicilin +
gentamicin do có phổ tác dụng bao quát các tác nhân gây bệnh [3],[21],[28]. Nếu
xác định nguyên nhân do liên cầu nhóm B nên thay thế ampicillin bằng
benzylpenicilin [21]. Nếu nghi ngờ viêm màng não có thể thêm cefotaxim [3],[28].
Amikacin có thể là lựa chọn thay thế gentamicin trong trƣờng hợp sử dụng
gentamicin là không thích hợp [38]. Trong một thử nghiệm lâm sàng so sánh việc
sử dụng amikacin ở mức liều 15 mg/kg/ngày với 2 chế độ liều 1 lần/ngày và 2
lần/ngày, tất cả các trẻ ở cả hai nhóm đều điều trị khỏi và không có trẻ nào phát
triển suy thận hoặc thính giác [34].
Cephalosporin thế hệ 3 cũng đƣợc sử dụng phối hợp với ampicilin trong điều
trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh và viêm màng não sơ sinh sớm. Phổ tác dụng của các
cephalosporin thế hệ 3 bao gồm nhiều vi khuẩn Gram (-) và liên cầu nhóm B tuy
nhiên không có đủ hoạt tính chống Listeria hay liên cầu nhóm D, do đó cần phối
hợp với ampicilin trong điều trị [21]. Trong nhóm này, cefotaxim đƣợc lựa chọn
nhiều hơn do an toàn hơn so với ceftriaxon, ceftriaxon có khả năng đẩy bilirubin

khỏi albumin huyết tƣơng làm tăng nồng độ bilirubin trong máu có thể dẫn đến
nguy cơ nhiễm độc thần kinh do bilirubin, có thể tạo tủa ceftriaxon với calci khi sử
dụng chung với các sản phẩm chứa calci đƣờng tĩnh mạch [21], và đặc biệt trong
trƣờng hợp viêm màng não, cefotaxim là kháng sinh có khả năng thấm qua dịch não
tủy tốt hơn so với ceftriaxon, cefoperazon [31]. Ceftriaxon chống chỉ định trên trẻ
sơ sinh có tăng bilirubin máu [22], trẻ sơ sinh có tuổi thai nhỏ hơn 41 tuần hoặc lớn
hơn 41 tuần bị vàng da, giảm albumin máu hoặc nhiễm toan, điều trị đồng thời với
calci đƣờng tĩnh mạch (bao gồm cả dinh dƣỡng chứa calci) [29].
Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 có ƣu điểm hơn so với aminoglycosid ở
một số khía cạnh nhƣ khả năng xâm nhập vào thần kinh trung ƣơng tốt hơn, không
cần hiệu chỉnh liều bằng nồng độ thuốc trong huyết tƣơng, ít độc với thận. Tuy
nhiên, trong các trƣờng hợp không có viêm màng não, các cephalosporin lại không
cải thiện đáng kể kết quả lâm sàng so với phác đồ ampicilin + gentamicin [21].
Trong thực tế, việc lạm dụng cefotaxim trong những ngày đầu đã đƣợc chỉ ra là có
8

mối liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong [27]. Một nghiên cứu trên nhóm trẻ sơ sinh
nhiễm khuẩn huyết cho thấy chỉ 28/1966 (1,4%) vi khuẩn Gram (-) kháng với phác
đồ penicilin + gentamicin, trong khi 149/1430 (10,4%) vi khuẩn kháng với phác đồ
ampicilin hoặc amoxicilin + cefotaxim [24]. Nhìn chung phác đồ chứa cefotaxim
không vƣợt trội hơn so với phác đồ penicilin + gentamicin nếu không có viêm màng
não. Bên cạnh đó, sử dụng các cephalosporin thế hệ 3 gắn liền với việc làm gia tăng
đề kháng, tăng vi khuẩn tiết ESBL kháng β-lactam [35] hay MRSA [25], và cũng là
một yếu tố nguy cơ cao nhiễm Candida [27].
Trong bản dự thảo hƣớng dẫn điều trị của Bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng, với
nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, kháng sinh khuyến cáo sử dụng là kết hợp β – lactam và
aminoglycosid, có thể chọn penicilin hoặc amoxicilin phối hợp với gentamicin hoặc
amikacin. Nếu mẹ đƣợc dùng kháng sinh trƣớc đó và trẻ bị nghi ngờ nhiễm vi
khuẩn kháng ampicilin, thì chọn cefotaxim, ceftriaxon, imipenem phối hợp với
aminoglycosid [4].

 Với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Lựa chọn kháng sinh nên theo tác nhân gây bệnh tại bệnh viện. Nếu nghi ngờ
S.aureus, có thể lựa chọn nafcilin hoặc oxacilin để thay thế ampicilin [28]. Trƣờng
hợp nghi ngờ Pseudomonas có thể chọn ceftazidim [28].
 Với nhiễm khuẩn sơ sinh do vi khuẩn kháng kháng sinh
Trong trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn Gram (-) kháng aminoglycosid, cơ chế đề
kháng thƣờng là bất hoạt thuốc nhờ các enzym chuyển hóa thuốc, nhƣng có sự
khác biệt giữa các enzym chuyển hóa thuốc của các aminoglycosid khác nhau nên
vi khuẩn đề kháng gentamicin vẫn có thể nhạy cảm với tobramycin và amikacin.
Những kháng sinh có thể thay thế trong trƣờng hợp vi khuẩn kháng aminoglycosid
gồm cefotaxim, piperacilin + tazobactam, carbapenem. Tuy nhiên piperacilin +
tazobactam nên tránh dùng trong trƣờng hợp trẻ có viêm màng não do những lo
ngại rằng liệu tazobactam có thể chống lại các β – lactamase trong dịch não tủy hay
không mặc dù piperacilin + tazobactam đã điều trị thành công viêm màng não trên
động vật [37].
9

Trƣờng hợp vi khuẩn kháng thuốc do sản xuất ESBL, kháng sinh đƣợc lựa
chọn là carbapenem. Trong số các kháng sinh carbapenem, meropenem đƣợc sử
dụng rộng rãi nhất vì những hiệu quả rõ ràng đƣợc ghi nhận đƣợc trên lâm sàng ở
trẻ sơ sinh [37]. Imipenem + cilastatin có nhƣợc điểm là nguy cơ gây tác dụng
không mong muốn trên thần kinh trung ƣơng nên không đƣợc khuyến cáo sử dụng
trong trƣờng hợp viêm màng não [14].
Trƣờng hợp vi khuẩn kháng carbapenem, nên xem xét một số kháng sinh khác
nhƣ ciprofloxacin, colistin, fosfomycin [37].
Theo dự thảo hƣớng dẫn điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng, trƣờng hợp
nhiễm khuẩn sơ sinh mắc phải (nhiễm trùng muộn), nếu nghi ngờ tụ cầu thì sử dụng
cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với vancomycin và aminoglycosid. Trƣờng hợp
nghi ngờ trực khuẩn Gram (-) thì lựa chọn cephalosporin thế hệ 3 phối hợp
imipenem hoặc quinolon phối hợp aminoglycosid hoặc polymyxin. Nếu nghi ngờ vi

khuẩn kỵ khí phối hợp thêm metronidazol [4].
1.2.2. Cách sử dụng và liều dùng các kháng sinh thƣờng dùng trên trẻ sơ sinh
1.2.2.1. Kháng sinh nhóm penicilin
Các penicilin đƣợc khuyến cáo sử dụng trong nhiễm khuẩn sơ sinh gồm
benzylpenicilin, ampicilin [39].
Benzylpenicilin có thể sử dụng theo đƣờng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc
truyền tĩnh mạch. Với trẻ sơ sinh < 7 ngày, liều dùng của thuốc là 25 mg/kg (42 500
đơn vị/kg) mỗi 12 giờ [8],[6],[29], có thể tăng lên 25 mg/kg mỗi 8 giờ [29] hoặc 50
mg/kg mỗi 12 giờ nếu cần thiết [6]. Với trẻ 7-28 ngày, liều lƣợng là 25 mg/kg mỗi 8
giờ, có thể tăng liều gấp đôi nếu nhiễm khuẩn nặng [8],[6],[29]. Trƣờng hợp trẻ bị
suy giảm chức năng thận, nếu dùng liều cao có thể gây nhiễm độc thần kinh nhƣ co
giật [29]. Nếu mức lọc cầu thận ƣớc tính < 10 mL/phút/1,73m
2
thì giãn khoảng
cách liều là mỗi 12 giờ [29].
Ampicilin đƣợc dùng bằng đƣờng tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch với
liều từ 30 – 50 mg/kg mỗi 12 giờ với trẻ sơ sinh < 7 ngày, mỗi 8 giờ với trẻ từ 7 –
10

21 ngày, mỗi 6 giờ với trẻ > 28 ngày có thể tăng gấp đôi liều nếu nhiễm khuẩn
nghiêm trọng [29].
Amoxicilin + acid clavulanic cũng đƣợc khuyến cáo sử dụng cho trẻ sơ sinh
nhƣng không phải là thuốc đƣợc ƣu tiên lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn sơ
sinh. Thuốc đƣợc dùng theo đƣờng uống, tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch.
Thuốc này chống chỉ định trên trẻ có tiền sử vàng da ứ mật hay rối loạn chức năng
gan liên quan đến penicilin hoặc amoxicilin + acid clavulanic [10],[29]. Liều dùng
theo đƣờng tĩnh mạch đƣợc khuyến cáo trong thông tin sản phẩm là 30 mg/kg mỗi
12 giờ. Theo DTQG, liều thuốc theo đƣờng tĩnh mạch là 50 mg/kg mỗi 12 giờ với
trẻ sơ sinh ≤ 7 ngày, có thể tăng liều 50 mg/kg mỗi 8 giờ với trẻ sơ sinh > 7 ngày.
Với trẻ có giảm chức năng thận, sử dụng liều nạp nhƣ trẻ có chức năng thận bình

thƣờng, liều tiếp theo giảm còn nửa liều bình thƣờng mỗi 12 giờ nếu tốc độ lọc cầu
thận ƣớc tính là 10-30 mL/phút / 1,73m
2
, và giảm còn nửa liều bình thƣờng mỗi 24
giờ nếu tốc độ lọc cầu thận ƣớc tính < 10 ml/phút /1,73m
2
. Liều dùng cho trẻ sơ
sinh đƣờng uống đƣợc khuyến cáo theo BNFC là 8 mg/kg × 3 lần mỗi ngày [29].
1.2.2.2. Kháng sinh nhóm cephalosporin
Cefotaxim là thuốc đƣợc sử dụng rộng rãi nhất trong các cephalosporin thế hệ
3 [21], thuốc đƣợc dùng qua đƣờng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch
với liều 25 mg/kg mỗi 12 giờ ở trẻ sơ sinh < 7 ngày, mỗi 8 giờ ở trẻ từ 7 – 21 ngày,
mỗi 6 – 8 giờ ở trẻ > 28 ngày, tăng gấp đôi liều nếu nhiễm khuẩn nghiêm trọng hoặc
viêm màng não [29].
Khi sử dụng ceftriaxon trên đối tƣợng trẻ sơ sinh, cần lƣu ý trƣớc hết đến các
trƣờng hợp chống chỉ định của thuốc này: mẫn cảm với ceftriaxon [2],[6],[29], tiền
sử phản ứng phản vệ với penicilin [6], điều trị đồng thời với calci đƣờng tĩnh mạch
(bao gồm cả dinh dƣỡng chứa calci), trẻ sơ sinh ít hơn 41 tuần thai, trẻ sơ sinh ≥ 41
tuần thai bị vàng da, giảm albumin máu hoặc nhiễm toan [29]. Liều dùng của
ceftriaxon trên trẻ sơ sinh là 20 – 50 mg/kg/ngày [6],[29]. Với trẻ từ 3 tuần tuổi có
thể tăng lên 80 mg/kg/ngày trong trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng [2]. Với bệnh nhân
suy thận nặng liều tối đa là 50 mg/kg × 1 lần/ngày, tối đa 2 g/ngày [29].
11

Nhiều tài liệu không có thông tin về sử dụng cefoperazon + sulbactam cho trẻ
sơ sinh [6],[29]. Tuy nhiên theo thông tin trong tờ hƣớng dẫn sử dụng, thuốc có thể
dùng theo đƣờng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch. Liều dùng trên trẻ
sơ sinh là 40 – 80 mg/kg/ ngày chia 2 lần (tổng lƣợng cefoparezon + sulbactam).
Liều tối đa không vƣợt quá 80 mg/kg/ngày của sulbactam (tƣơng đƣơng 160 mg/kg/
ngày cefoperazon + sulbactam) [15].

Cefepim chƣa đƣợc khuyến cáo sử dụng ở trẻ sơ sinh do tác dụng và tính an
toàn của thuốc trên đối tƣợng sơ sinh và trẻ nhỏ chƣa đƣợc đánh giá đầy đủ [11].
1.2.2.3. Kháng sinh nhóm carbapenem
Trong nhóm carbapenem, meropenem đƣợc ƣu tiên sử dụng hơn trong các
hƣớng dẫn điều trị trong trƣờng hợp vi khuẩn kháng thuốc tuy nhiên trong bản dự
thảo hƣớng dẫn điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh của bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng
imipenem + cilastatin là kháng sinh đƣợc khuyến cáo.
Imipenem + cilastatin đƣợc chỉ định cho nhiễm khuẩn sơ sinh tuy nhiên
không dùng trong trƣờng hợp viêm màng não [14]. Theo khuyến cáo của BNFC,
liều dùng trên trẻ sơ sinh dƣới 7 ngày là 20 mg /kg mỗi 12 giờ, trên trẻ sơ sinh 7-21
ngày là 20 mg/kg mỗi 8 giờ và trên trẻ sơ sinh 21-28 ngày là 20 mg/kg mỗi 6 giờ
[29]. Theo thông tin sản phẩm thì liều thuốc trên trẻ sơ sinh < 1 tuần tuổi là 25
mg/kg mỗi 12 giờ và trên trẻ sơ sinh từ 1-4 tuần tuổi là 25 mg/kg mỗi 8 giờ [14].
1.2.2.4. Kháng sinh nhóm aminoglycosid
Trong nhóm aminoglycosid, gentamicin là lựa chọn đầu tay trong nhiễm
khuẩn sơ sinh sớm, còn amikacin đƣợc khuyến cáo trong trƣờng hợp kháng hoặc sử
dụng gentamicin không thích hợp [21],[38]. Các kháng sinh aminoglycosid nên
đƣợc theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tƣơng để hiệu chỉnh liều [38].
Gentamicin đƣợc dùng bằng đƣờng tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch với
liều khuyến cáo 5 mg/kg mỗi 12 giờ đến 36 giờ [29],[38].
Amikacin có thể đƣợc sử dụng bằng đƣờng truyền tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch
chậm hoặc tiêm bắp. Thuốc có thể đƣợc sử dụng với liều 15 mg/kg × 1 lần/ngày
12

hoặc với chế độ liều 2 lần/ngày bằng cách dùng liều tải ban đầu 10 mg/kg sau đó
7,5 mg/kg mỗi 12 giờ [6],[13].
1.2.2.5. Một số kháng sinh khác
Vancomycin đƣợc sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh mà nguyên nhân
gây bệnh là tụ cầu kháng methicilin [21]. Thuốc đƣợc sử dụng theo đƣờng truyền
tĩnh mạch [7],[6],[29]. Theo khuyến cáo của BNFC, liều dùng của thuốc là 15 mg/kg

mỗi 24 giờ với trẻ sơ sinh có tuổi thai < 29 tuần, mỗi 12 giờ với tuổi thai từ 29 – 35
tuần và mỗi 8 giờ với tuổi thai > 35 tuần. Theo khuyến cáo của DTQG và thông tin
tờ hƣớng dẫn sử dụng, liều đầu tiên dùng 15 mg/kg tiếp theo là 10 mg/kg cứ 12 giờ
trong tuần đầu tuổi và cứ 8 giờ trong các tuần sau cho tới 1 tháng tuổi.
Colistimethat là kháng sinh đƣợc hạn chế kê đơn chỉ sử dụng trong trƣờng hợp
vi khuẩn đã kháng với các thuốc khác [37]. BNFC không có khuyến cáo về liều
dùng cho colistimethat ở trẻ sơ sinh. DTQG chống chỉ định colistimethat cho trẻ sơ
sinh < 2 tháng tuổi, ngƣời bị suy thận hoặc đang dùng thuốc khác độc với thận. Tuy
nhiên theo thông tin tờ hƣớng dẫn sử dụng, colistimethat vẫn có thể đƣợc sử dụng
bằng đƣờng tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp cho trẻ sơ sinh nhƣng
liều dùng cần đƣợc kiểm soát bằng nồng độ thuốc trong máu, nồng độ hiệu quả điều
trị phần lớn các nhiễm khuẩn là 125 – 200 IU/ml [17].
Metronidazol đƣợc dùng trong trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn kỵ khí [4]. Liều
dùng cho trẻ sơ sinh đƣợc khuyến cáo là truyền tĩnh mạch 7,5 mg/kg × 2 lần mỗi
ngày [29].
Trong các fluoroquinolon, ciprofloxacin đƣợc khuyến cáo sử dụng trong
trƣờng hợp vi khuẩn kháng carbapenem nhƣng vẫn nhạy cảm với thuốc này [37],
pefloxacin không có khuyến cáo sử dụng cho trẻ sơ sinh [6],[18],[29].
Azithromycin cũng chƣa có thông tin sử dụng trên đối tƣợng sơ sinh
[6],[16],[29].
1.3. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên trẻ sơ sinh.
1.3.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
13

Các nghiên cứu của B Muller-Pebody (2010) và Đại học Cambridge (2013) đã
chỉ ra các tác nhân gây bệnh chủ yếu trong nhiễm khuẩn sơ sinh sớm bao gồm liên
cầu nhóm B, tụ cầu không sinh coagulase, E. coli, liên cầu không sinh mủ,
Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae và Enterococci. Trong đó liên cầu nhóm
B là vi khuẩn hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. Tụ cầu không sinh
coagulase cũng là tác nhân rất hay gặp ở cả nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và muộn

[24],[26].
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hầu hết các tác nhân vẫn còn nhạy cảm với các
phác đồ thƣờng đƣợc khuyến cáo bao gồm penicilin + gentamicin, amoxicilin +
cefotaxim, tỷ lệ kháng các phác đồ này < 5% và < 2% nếu loại trừ tụ cầu không sinh
coagulase [23],[26].
Nghiên cứu T Metsvaht của M-L Ilmoja và cộng sự (2009) so sánh hiệu quả
của 2 phác đồ benzylpenicilin + gentamicin với ampicilin + gentamicin chỉ ra không
có sự khác biệt về hiệu quả điều trị và tỷ lệ thất bại của 2 phác đồ này [32]
1.3.2. Một số nghiên cứu trong nƣớc
Lƣu Phƣơng Anh (2012) đã nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trong
điều trị nhiễm khuẩn tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản Hà Nội. Nghiên cứu đƣợc
tiến hành theo phƣơng pháp hồi cứu mô tả, đã khảo sát và phân tích tần suất sử
dụng các kháng sinh, đƣa ra đƣợc các phác đồ điều trị tại khoa, phân tích về lựa
chọn kháng sinh, liều dùng, đƣờng dùng và nhịp đƣa thuốc. Nghiên cứu này chỉ ra
những kháng sinh hàng đầu đƣợc sử dụng là ampicilin, tobramycin. Phác đồ đƣợc
sử dụng nhiều nhất là ampicilin đơn độc. Trên 90% số bệnh nhân có chỉ định kháng
sinh phù hợp với khuyến cáo, các chỉ định đƣợc coi là phù hợp với khuyến cáo
trong nghiên cứu này là các trƣờng hợp có triệu chứng của nhiễm khuẩn sơ sinh
hoặc có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn. Tất cả các bệnh án đều thể hiện đƣờng dùng,
cách dùng, nhịp đƣa thuốc và thời gian điều trị phù hợp với khuyến cáo [1].
Phạm Thị Hƣơng Lý (2012) đã triển khai thử nghiệm can thiệp liều dùng
amikacin cho trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung Ƣơng tiến hành ở 2 mức liều 15
mg/kg × 1 lần/ngày và 20 mg/kg × 1 lần/ngày. Trong đó tất cả các bệnh nhân đều là
14

bệnh nhân đủ tháng và có tuổi dao động từ 5 đến 15 ngày, cân nặng trung bình > 3,3
kg. Kết quả cho thấy chế độ liều dùng 15 mg/kg đáp ứng hiệu quả diệt khuẩn trên
61% bệnh nhân với vi khuẩn Gram (-) có MIC = 3 µg/ml và rất ít có đáp ứng (7%)
trong trƣờng hợp vi khuẩn có MIC = 4 µg/ml. Chế độ liều 20 mg/kg cho hiệu quả
diệt khuẩn cao hơn hẳn với tỷ lệ tƣơng ứng 97% và 55%. Các vi khuẩn E. coli, K.

pneumoniae có dải MIC lệch về dƣới 4 µg/ml, Enterobacter có MIC dao động từ 2
– 8 (µg/ml), trực khuẩn mủ xanh có MIC trong khoảng từ 12 – 18 (µg/ml). Tỷ lệ
bệnh nhân đạt nồng độ đáy an toàn ở 2 nhóm là tƣơng đƣơng nhau, ở nhóm sử dụng
liều 15 mg/kg là 75,5% và nhóm sử dụng liều 20 mg/kg là 84,4% (p = 0,152) [12].