BENH AN NHI b

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH:
Họ tên BN: TRẦN THỊ THUỲ DƯƠNG
Giới: nữ

Tuổi: 20 tháng

Địa chỉ: An Phú Tây, Bình Chánh, TP.HCM
Phòng: 528

Giường: 18

Ngày nhập viện: 14h55 18/10/2014
Ngày làm bệnh án: 9h 21/10/2014
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Tiêu chảy
III. BỆNH SỬ: bệnh sử ngày thứ 2
Mẹ bé khai bệnh, là người trực tiếp chăm sóc bé
Ngày 1, khoảng 1h sáng, bé đang nằm ngủ yên thì bật dậy rồi ói 1 lần ra một lượng ít dịch thức ăn, không
lẫn đàm máu mủ. Sau đó nửa tiếng, bé bắt đầu đi tiêu lỏng 10 lần trong vòng 24h, mỗi lần cách nhau
khoảng 2 tiếng, lượng phân vừa, tính chất phân: dịch lỏng trong kèm lượng ít phân vàng sệt, phân ít dần
qua từng lần đi, sau đó lỏng như nước, phân không lẫn đàm máu, không mùi khác lạ. Bé không mót rặn,
không khóc lúc đi tiêu. Bé có sốt nhẹ 1 lần, không rõ nhiệt độ, mẹ bé lau mát khoảng 1 tiếng thì hết sốt.
Ngày 2, lúc sáng, bé đi tiêu phân lỏng nhiều lần hơn, 5-6 lần trong vòng 3 giờ, phân lỏng trong như nước,
không đàm máu, không mùi khác lạ, bé không rặn không khóc lúc đi tiêu. Đồng thời, bé sốt cao liên tục
không rõ nhiệt độ nên mẹ bé đưa bé đi khám bác sĩ tư, được chẩn đoán không rõ, và cho thuốc uống
không rõ loại thì giảm sốt, nhưng sau đó khoảng 2 tiếng thì sốt trở lại với tính chất như cũ. Tuy nhiên, bé
vẫn tiếp tục đi tiêu phân lỏng 4 lần trong vòng 2 giờ với tính chất như lúc sáng, không khỏi nên mẹ bé lo
lắng đưa bé đi khám và nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.
Trong suốt quá trình diễn tiến bệnh, bé không ho, không sổ mũi, ăn uống được, không kén ăn, tiểu bình
thường và không ói lần nào thêm.

* Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
- Lúc nhập viện:
Bé tỉnh, tổng trạng trung bình
Sinh hiệu lúc NV: Mạch rõ 130 l/ phút
Huyết áp: không đo

Nhiệt độ 38.8oC

Nhịp thở 32 l/phút


Cân nặng 12.1 kg

Cao 83cm

Sốt, ói, tiêu lỏng không đàm máu
Không có dấu mất nước
Niêm hồng, không sang thương da
Cổ mềm, tim đều, phổi trong
Chẩn đoán lúc nhập viện: Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi tiêu chảy nhiễm trùng
Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn tiêu hoá
Điều trị: 1> Kháng sinh : Gyrablock (Norfloxacin)
2> Hạ sốt : Notazin
3> Bù nước, điện giải : Hydrite và Oresol
4> Men vi sinh: Bioflora
5> Kháng tiết: Hidrasec
Ngày 2, sau khi nhập viện, mẹ bé lau mát, cho uống thuốc khoảng 1 tiếng thì hết sốt, không đi tiêu.
Ngày 3, bé không sốt, chiều tối khoảng 17h còn đi tiêu phân lỏng nước 2 lần cách nhau 15 phút, phân
lỏng nước không nhầy máu, không mùi khác lạ, bé không mót rặn, không khóc lúc đi tiêu.
Đến ngày thứ 4 của bệnh , bé không sốt, chiều tối đi phân vàng sệt 1 lần, hết đi tiêu phân lỏng.

Trong suốt quá trình nằm viện, bé không ho, không sổ mũi, ăn uống được, không ói.
IV. TIỀN CĂN:
1> Bản thân:
Con 1/1, sanh thường đủ tháng, không biến chứng, cân nặng lúc sanh là 3.1 kg
Tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng
Sự phát triển tâm thần, vận động không ghi nhận bất thường
Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn
Tiêu chảy nhiễm trùng (4 tháng trước, điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng, đã khỏi)
Bé không đi nhà trẻ
Ăn dặm và cai sữa mẹ lúc 6 tháng tuổi, chế độ ăn hiện tại: cháo, sữa
Không đổi sửa gần đây


Không uống nước ngọt
2> Thói quen: không ghi nhận gì đặc biệt
3> Gia đình: không ghi nhận bệnh lý di truyền
V. DỊCH TỄ
Đã và đang ở Quận Bình Chánh, TP.HCM từ nhỏ, bệnh lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết, Tay chân
miệng
Nhà dùng nước máy
Gia đình và hàng xóm xung quanh không ghi nhận ai bị tiêu chảy
VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
1. Tổng trạng: trung bình, không sụt cân
2. Da: không loét, không ngứa
3. Tai – mũi – họng: tai không chảy dịch, không sổ mũi
4. Tim mạch: không hồi hộp, không khó thở
5. Hô hấp: không ho, không thở khò khè
6. Tiêu hoá: không quấy khóc khi đi tiêu, không ói, không đau bụng
7. Niệu- sinh dục: nước tiểu vàng trong, không sưng đỏ vùng sinh dục ngoài
8. Cơ – xương – khớp: không sưng đau các khớp, vận động bình thường

9. Thần kinh: bình thường
10. Nội tiết: không ghi nhận bất thường
VII. KHÁM ( 9h 21/10/2014)
1. Tổng quát:
Bé tỉnh, tươi.
Mạch 130 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp không đo

Nhịp thở 30 lần/ phút

Tổng trạng trung bình
Da niêm hồng, không xuất huyết, không phát ban
Dấu véo da mất nhanh, không phù


Môi không khô, mắt không trũng, CRT < 2s
Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Đầu – Mặt – Cổ:
Cân đối, không biến dạng
Họng sạch, amidan không sưng, lưỡi sạch
Tuyến giáp không to
3. Ngực:
Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rì rào phế nang đều rõ 2 bên, không âm bệnh lý
Tim không thấy ổ đập bất thường
T1,T2 đều rõ, không âm bệnh lý
4.Bụng:

Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú, không khối bất thường vùng bụng
Gan lách không sờ chạm
Nhu động ruột 4 lần/phút, âm sắc cao vừa phải
Không âm thổi bệnh lý vùng bụng
5.Tiết niệu- sinh dục:
Không có cầu bàng quang
Không thấy dấu chạm thận hay bập bềnh thận
6.Thần kinh:
Cổ mềm
Tay chân cử động bình thường
Đồng tử 2 bên đều
7.Tứ chi -cơ –xương khớp
Chi ấm, mạch đều rõ 2 bên, không hồng ban
Tứ chi không biến dạng, cử động trong giới hạn bình thường


VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bé nữ 20 tháng tuổi, nhập viện vì tiêu chảy, ngày 5, có các vấn đề sau:
- Tiêu lỏng nước, không đàm máu
- Sốt cao, 38.8oC
- Ói
- Không có dấu mất nước
- Không điểm đau khú trú hay khối bất thường ở vùng bụng
Tiền căn: Không thay đổi loại sữa gần đây
Không uống nước ngọt
Dịch tễ lưu hành địa phương tay chân miệng
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
Bé đi tiêu phân lỏng không thành khuôn 10 lần trong vòng 24h ngày thứ 1, tăng lên 5-6 lần trong vòng 3h
trong ngày thứ 2, cho thấy rằng đây là một tình trạng tiêu chảy cấp tính. Tiêu chảy cấp được chia làm hai
nhóm, cụ thể là: nhóm tiêu chảy nhiễm trùng và nhóm tiêu chảy không nhiễm trùng.

* Với nhóm tiêu chảy không nhiễm trùng, chúng ta thường có các nguyên nhân gây tiêu chảy:
+ Do tăng áp lực thẩm thấu, có thể gặp trong các bệnh cảnh:
. Thiếu men lactose : không nghĩ đến do không có tiền căn thay đổi loại sữa gần đây
. Cho trẻ ăn dặm quá sớm: không nghĩ đến ở bé này, vì bé đã được cho ăn dặm từ 6 tháng tuổi, bệnh cảnh
này thường gặp ở những trẻ dưới 4 tháng tuổi
. Do trẻ uống nước ngọt quá nhiều: cũng không nghĩ đến, vì mẹ bé không cho bé uống nước ngọt
. Do sử dụng thuốc, điển hình là MgSO4: vì bé không có tiền căn sử dụng thuốc gần đây nên cũng không
nghĩ
+ Do tăng nhu động ruột:
Thường gặp ở những bệnh nhân cường giáp, tuy nhiên bệnh cảnh này thường gặp ở lứa tuổi trung niên mà
bé thì còn quá nhỏ. Ngoài ra, trên lâm sàng hoàn toàn không phù hợp vì không thấy bé có những triệu
chứng của cường giáp như nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, run chi, vã mồ hôi, bứt rứt, sụt cân,… khám
cũng không thấy lồi mắt hay tuyến giáp to nên hoàn toàn không nghĩ đến.
+ Do phản ứng nhiễm trùng ngoài ống tiêu hoá: không nghĩ, vì bé không ho, không khó thở, không sổ
mũi, tiểu bình thường, không có sang thương da nên không có các triệu chứng gợi ý ổ nhiễm trùng ngoài
đường tiêu hoá.


+ Do tác dụng của thuốc kháng sinh: không nghĩ vì bé không sử dụng thuốc hay điều trị bệnh lý gần đây
* Với nhóm tiêu chảy nhiễm trùng:
Được nghĩ nhiều nhất ở bệnh nhi này vì bé có tiêu chảy cấp kèm sốt ( sốt là một biểu hiện của hội chứng
nhiễm trùng). Tiêu chảy nhiễm trùng được phân ra thành 2 nhóm: Tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn và tiêu
chảy nhiễm trùng không xâm lấn.
+ Với nhóm tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn: thường do các tác nhân: vi trùng, ký sinh trùng, nấm
. Về mặt nấm: không nghĩ đến vì bé không bị suy dinh dưỡng hay suy giảm miễn dịch, khám họng cũng
không thấy nấm nên không nghĩ đến.
. Về mặt ký sinh trùng: thường gặp nhất là lỵ amib, tuy nhiên bệnh cảnh thường gặp ở những trẻ trên 2
tuổi do ăn uống không hợp vệ sinh, đối với bệnh nhi 20 tháng tuổi, chế độ ăn cháo sữa, hơn nữa bé không
có hội chứng lỵ (bé đi tiêu phân không lẫn đàm máu, mùi không tanh, không đau bụng hay mót rặn,
không quấy khóc khi đi tiêu), bệnh cảnh lại cấp tính nên cũng không nghĩ.

. Về mặt vi trùng: ta ít nghĩ vì bé đi phân không lẫn đàm máu, không đau bụng , không quấy khóc khi đi
tiêu, tuy nhiên không thể loại trừ trường hợp máu vi thể trong phân nên cần soi phân để xác định.
+ Với nhóm tiêu chảy nhiễm trùng không xâm lấn: thường do các tác nhân siêu vi, vi trùng, ký sinh trùng
và nấm
. Do nấm: tương tự như trên, chúng ta cũng không nghĩ đến vì bé không bị suy dinh dưỡng hay suy giảm
miễn dịch, khám họng cũng không thấy có nấm
. Do ký sinh trùng, như Giardia: không nghĩ đến vì bệnh cảnh hiếm gặp, ngoài ra trên lâm sàng bệnh cảnh
kéo dài âm ỉ mạn tính không phù hợp với bệnh nhi này.
. Do vi trùng, thường gặp nhất là tả: thường gây thành dịch, bệnh cảnh mất rất nhiều nước, tính chất phân
đặc trưng: phân trong veo, lợn cợn mảng đục và tanh; không gây sốt. Tuy nhiên, ít nghĩ tới ở bệnh nhi này
vì tả thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn ở trẻ nhỏ; ngoài ra bé không đi phân lợn cợn mảng đục, không có
mùi tanh; kèm sốt; chưa ghi nhận dịch tả ở địa phương cũng như không có dấu mất nước (không có bàn
tay người giặt đồ)
. Do virus, thường gặp nhất là Rotavirus: đây là tác nhân nghĩ đến nhiều nhất ở bệnh nhi này. Bé 20 tháng
tuổi, nằm trong độ tuổi 7 – 24 tháng; ngoài ra, tính chất phân của bé (lỏng trong, không đàm máu, không
tanh), bé đi tiêu không mót rặn, không quấy khóc càng gợi ý rõ tác nhân siêu vi.
Khi nhập viện đến lúc khám chưa ghi nhận các dấu hiệu vật vã, mắt trũng, uống háo nước, khát nước hay
dấu véo da mất chậm chứng tỏ không có dấu mất nước.
X. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy do siêu vi, ngày 5, không biến chứng.
Chẩn đoán phân biệt:


1/ Tiêu chảy do vi trùng không xâm lấn, ngày 5, không biến chứng
2/ Tiêu chảy do vi trùng xâm lấn, ngày 5, không biến chứng
XI. CẬN LÂM SÀNG:
* Cận lâm sàng đề nghị:
Công thức máu, CRP
Ion đồ máu (Na+, K+, Cl-)
Soi phân (tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng đường ruột, nấm)

* Kết quả cận lâm sàng:
1) Công thức máu (18/10/2014)
WBC 11.7 K/uL
NEU% 53.3%
LYM% 33.7%
MONO% 8.7%
RBC 4.70 M/uL
Hgb 11.2 g/dL
Hct 38.0%
PLT 287 k/uL
2) Soi phân (20/10/2014)
Hồng cầu: âm tính
Bạch cầu: âm tính
KST: đường ruột âm tính
Nấm: nấm hạt men (+++)
* Biện luận cận lâm sàng:
Công thức máu cho thấy BC, NEU, LYM đều trong giới hạn bình thường do đó không nghĩ đến một tác
nhân vi trùng, soi phân không thấy hồng cầu, bạch hay ký sinh trùng, củng cố thêm chẩn đoán tiêu chảy
do siêu vi.


Mặc dù soi phân thấy nấm hạt men (+++) tuy nhiên từ đầu ta đã phân tích bé không có cơ địa suy giảm
miễn dịch, cũng không bị suy dinh dưỡng, khám họng cũng không thấy nấm, nên kết quả này không có ý
nghĩa.
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Tiêu chảy do siêu vi, ngày 5, không biến chứng
XIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1) Bù nước điện giải: Oresol (uống)
2) Men vi sinh: Bioflora (uống)
3) Thuốc phụ trợ: Tozinax (bổ sung kẽm)

Theo dõi: Mạch, Nhiệt độ, đi tiêu/ 6 giờ
Chăm sóc cấp III
Dinh dưỡng cháo sữa
XIV. PHÒNG NGỪA:
- Giữ vệ sinh sạch sẽ cho bé và người chăm sóc
- Vệ sinh môi trường sạch sẽ nơi bé chơi, ngủ, vệ sinh đồ dùng của bé, thay quần áo sạch thường xuyên,
xây dựng hố xí/ nhà cầu đúng quy cách.
- Rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh
- Vệ sinh ăn uống: ăn chin, uống nước đun sôi để nguội, đậy thức ăn tránh ruồi nhặn, dùng nước sạch
- Bú mẹ ít nhất 6 tháng kéo dài đến 2 tuổi
- Chủng ngừa: vaccine Rotavirus, vaccine tả (uống)